ORIGINALES

Síndrome disejecutivo y sintomatología esquizofrénica: implicaciones en rehabilitación psicosocial M.L. Vargasa, J.C. Sanzb, V. Merinoa, M.J. Viñasa, S. López Lorenzoa y J.J. Marínb aServicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial de Zamora. Zamora. bHospital Psiquiátrico Provincial de Mérida. Badajoz.

Introducción. El efecto más importante a evaluar en rehabilitación psicosocial es la autonomía del paciente, que en gran medida viene condicionada por su capacidad de funcionamiento en actividades laborales y por su grado de participación social. Este resultado depende de múltiples factores que interaccionan entre sí. El objetivo del presente estudio es conocer la asociación existente entre la disfunción ejecutiva y el parkinsonismo medicamentoso con la sintomatología psicótica en la esquizofrenia ambulatoria susceptible de rehabilitación psicosocial. Métodos. Se ha realizado un estudio transversal, tomando una muestra de 30 pacientes ambulatorios con el diagnóstico de esquizofrenia y un grupo control de 15 sujetos sanos. Se aplicó una batería neuropsicológica de instrumentos relacionados con la memoria operativa y con la función ejecutiva: trail making test A y B, test de Stroop, color trails, Wisconsin card sorting test (WCST), índice de memoria de trabajo del WAIS-III y BADS (behavioural assessment of the dysexecutive syndrome). Se evaluó la sintomatología psicótica mediante la escala PANSS y el extrapiramidalismo con la escala de Simpson–Angus. Se realizó un estudio correlacional y mediante regresión lineal. Resultados. Los esquizofrénicos rindieron peor que los controles sanos en las pruebas de función ejecutiva. La puntuación en la batería BADS y en el WCST, junto con el extrapiramidalismo permiten explicar el 63% de la variancia de la puntuación PANSS negativa y el 62% en el caso de la dimensión desorganizada. Conclusiones. El síndrome disejecutivo se relaciona con las dimensiones sintomatológicas negativa y desorganizada de la esquizofrenia. Podría ser un síndrome neurocognitivo nuclear que ayude a comprender los déficit funcionales en la enfermedad. Palabras clave:

Introduction. The most important effect to evaluate in psycho-social rehabilitation is the autonomy of the patient, which to a great extent is determined by his functioning capacity in vocational activities and by his degree of social participation. This result depends of multiple factors that interact to each other. The objective of the present study is to research the association between executive dysfunction and drug induced parkinsonism with psychotic symptoms in schizophrenia outpatients susceptible to psycho-social rehabilitation. Methods. A cross-sectional study was carried out, taking a sample of 30 schizophrenia outpatients and a control group of 15 healthy subjects. A neuropsychological battery of instruments related with working memory and executive functioning was applied: trail making test A and B, Stroop test, color trails, Wisconsin card sorting test (WCST), index of working memory of WAIS-III and BADS. Psychotic symptoms were assessed by means of the Scale PANSS and the extrapyramidalism with the scale of Simpson-Angus. Correlational and linear regression study were made. Results. Schizophrenics performed worse than the healthy controls in the tests of executive function. The score in BADS battery and WCST along with the extrapyramidalism explain 63% of the variance of PANSS negative score and 62 % of that in the disorganized dimension. Conclusions. The dysexecutive syndrome is related to the symptom dimensions of schizophrenia negative and disorganized. It could be a nuclear neurocognitive syndrome that contributes to understand functional deficits in the disease. Key words: Schizophrenia, neumopsychology, parkinsonism, rehabilitation.

Esquizofrenia, neuropsicología, parkinsonismo, rehabilitación

Introducción

Correspondencia: M.L. Vargas. Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial de Zamora. Avda/ Hernán Cortés, 40. 49021 Zamora. Correo electrónico: [email protected]

El efecto más importante a evaluar en rehabilitación psicosocial es la autonomía del paciente, que en gran medida viene condicionada por su capacidad de funcionamiento en actividades laborales y por su grado de participación social. La autonomía de las personas con enfermedad mental graRehabilitación psicosocial. 2006; 3(2):19-24

19

Vargas ML, et al. Síndrome disejecutivo y sintomatología esquizofrénica: implicaciones en rehabilitación psicosocial

ve está limitada, de hecho entre el 60 y el 100% de las personas con trastorno mental grave están desempleadas1. La esquizofrenia es la enfermedad más discapacitante de este grupo. Pero posiblemente, más que por el diagnóstico de esquizofrenia, en sí, el pronóstico laboral depende de diversos factores asociados a la gravedad de cada caso individual como es la intensidad de los síntomas, especialmente los negativos. En la esquizofrenia, el desempeño funcional es peor cuando existen más síntomas, cuanto mayor es el tiempo de hospitalización y cuanto mayor es la necesidad de cuidados2. La consecución y el mantenimiento del empleo también se asocian negativamente de manera específica con la presencia de sintomatología psicótica3. Algunos efectos secundarios de la medicación antipsicótica tales como la acatisia o el parkinsonismo igualmente pueden dificultar el desempeño laboral. El bloqueo dopaminérgico en los ganglios basales, además de ocasionar parkinsonismo, puede inducir déficit en la capacidad de aprendizaje implícito4. Este efecto adverso es especialmente perjudicial si consideramos que precisamente el aprendizaje implícito es uno de los principales procesos cognitivos subyacentes en las técnicas de rehabilitación psicosocial5. Por ejemplo, la metodología de rehabilitación propuesta por Liberman6, se basa en el desarrollo de estrategias para la compensación de habilidades sociales y laborales mediante aprendizaje procedimental, implícito. Los déficits neurocognitivos existentes en la esquizofrenia7,8 también limitan la independencia del paciente, especialmente los déficits de atención, memoria y función ejecutiva. De la misma manera, un buen funcionamiento cognitivo predice un mejor pronóstico laboral9,10, especialmente cuando existe un funcionamiento neuropsicológico general adecuado11. Uno de los procesos cognitivos de mayor relevancia es la función ejecutiva, que se puede definir como «la habilidad para resolver problemas, para utilizar conceptos abstractos y para coordinar y gestionar las habilidades y recursos cognitivos»8. Se relaciona con el funcionamiento cognitivo molar o global, siendo la función que, en último término, permite la interacción adaptativa de los procesos cognitivos con el entorno social de la persona. En la esquizofrenia la función ejecutiva puede verse limitada por déficit en procesos cognitivos básicos subyacentes, como el control atencional de la memoria operativa12, o puede ser intrínsicamente deficitaria13 ocasionando un peor funcionamiento social14. En estrecha relación con la capacidad ejecutiva, el grado de esfuerzo con que el paciente afronta las tareas ha demostrado también su importancia como variable de control al estudiar el rendimiento cognitivo en la esquizofrenia15. La disfunción ejecutiva, la sintomatología psicótica y el parkinsonismo inducido por la medicación antipsicótica son todos ellos factores que inciden en el resultado de la rehabilitación psicosocial. Pero la relación existente entre estos tres factores aún ha sido insuficientemente estudia20

Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(2):19-24

da y es posible que interaccionen unos con otros. Por ello, y como paso previo a su utilización como predictores pronósticos, es importante conocer cómo se asocian tales factores entre sí. El objetivo del presente estudio es conocer la asociación existente entre la disfunción ejecutiva y el parkinsonismo medicamentoso con la sintomatología psicótica en la esquizofrenia ambulatoria susceptible de rehabilitación psicosocial.

Material y método Participantes Se ha realizado un estudio transversal, tomando una muestra de 30 pacientes ambulatorios con el diagnóstico de esquizofrenia según criterios CIE-10 procedentes de la Unidad de Salud Mental Santa Elena de Zamora. Para confirmar la existencia de déficits ejecutivos en la muestra de esquizofrénicos, su rendimiento neuropsicológico se ha comparado con un grupo control de 15 sujetos sanos procedentes de la misma zona de referencia. Se consideraron los siguientes criterios de exclusión: retraso mental, analfabetismo, abuso de alcohol o drogas y enfermedad médica grave concomitante. Entre ambos grupos no se presentaron diferencias estadísticamente significativas respecto a la edad (esquizofrenia: media 36,0 años intervalo de confianza [IC] 95% 27,6 a 44,3; control: media 32,8 años IC 95 % 30,1 a 35,4; t = 0,37; 21 gl), género (esquizofrenia 63,3 % varones; control 46,7 % varones; ji cuadrado = 1,14; 1 gl) o años de educación (esquizofrenia: media 10,0 años IC 95 % 8,7 a 11,3; control: media 11,3 años IC 95 % 2,2 a 13,3; t = 1,28; 43 gl). Los pacientes esquizofrénicos eran en su mayoría del tipo paranoide (17 sujetos, 56,7 %), seguidos de los tipos residual (6 sujetos, 20,0 %), simple (5 sujetos, 16,7 %), hebefrénico (1 sujeto, 3,3 %) y trastorno psicótico agudo transitorio (1 sujeto, 3,3 %). Todos los pacientes seguían tratamiento antipsicótico. Se solicitó el consentimiento verbal a los participantes tras explicar el objetivo de las exploraciones clínicas.

Procedimiento En una o dos sesiones consecutivas se aplicaron a los sujetos de ambos grupos las siguientes pruebas: 1. Una batería neuropsicológica de instrumentos relacionados con la memoria operativa y con la función ejecutiva: trail making test A y B16, test de Stroop17,18, color trails19, Wisconsin card sorting test (WCST) (se usó la variable porcentaje de errores)20, índice de memoria de trabajo del WAIS-III21. Todos ellos son instrumentos de uso habitual en neuropsicología. Se aplicó también nuestra

Vargas ML, et al. Síndrome disejecutivo y sintomatología esquizofrénica: implicaciones en rehabilitación psicosocial

traducción española del BADS (Wilson et al 1996)22 (se usó la puntuación global corregida para la edad). La batería BADS permite predecir problemas diarios relacionados con el síndrome disejecutivo. Se compone de 6 tests que se detallan en la tabla 1. El BADS se acompaña de un cuestionario (cuestionario DEX) que recoge síntomas disejecutivos percibidos por el propio paciente o por la familia. 2. Síntomas. Escala PANSS de síntomas positivos y negativos23, que fue puntuada considerando la puntuación total de síntomas negativos y de síntomas positivos, así como las cinco dimensiones sintomatológicas definidas por Marder et al24: negativa, positiva, hostilidad-excitación, ansiedad-depresión y desorganización. 3. Extrapiramidalismo. Escala de Simpson–Angus25.

Análisis estadístico Las diferencias entre ambos grupos se evaluaron mediante el test U de Mann-Withney, dado que la mayoría de las variables no se ajustaban a una distribución normal. La asociación entre variables clínicas y neuropsicológicas se evaluó mediante el coeficiente de correlación Rho de Spearman en la muestra total de 45 sujetos. En todos los casos se aceptó un nivel de significación estadística de p < 0,05, test bilateral. Para determinar la combinación TABLA 1. Test de la batería BADS Test de tarjetas con cambio de norma Test de programación de una acción Test de la búsqueda de llaves Test de estimación de tiempo Test del mapa del zoo Test de los seis elementos modificado BADS: behavioural assessment of the dysexecutive syndrome.

más simple de pruebas neuropsicológicas que explican la sintomatología esquizofrénica se utilizaron varios análisis de regresión lineal (procedimiento por pasos, criterio de entrada probabilidad de F p0,10). Como variables predictoras se introdujeron en el modelo aquellas pruebas neuropsicológicas que correlacionaban al menos con tres de las dimensiones de la PANSS (incluida la puntuación total). Como variables efecto se estudió sucesivamente la sintomatología en sus diversas dimensiones: PANSS total, PANSS negativa, PANSS positiva, y las dimensiones negativa, positiva, hostilidad-excitación, ansiedad-depresión y desorganización. Se aceptaron solamente los modelos que explicaran al menos un 50 % de la variancia. Posteriormente se valoró la influencia de introducir en los modelos aceptados el extrapiramidalismo como variable de control. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS 12.01.

Resultados El índice de memoria de trabajo del WAIS-III, trail making B, BADS (corregido para la edad) y WCST (porcentaje de errores) fueron los tests asociados con al menos tres dimensiones de esquizofrenia (incluida la puntuación total) en la muestra de pacientes (tabla 2). El grupo de esquizofrénicos muestra una peor ejecución que el grupo control en todas estas pruebas (fig. 1), diferencias que resultaron ser estadísticamente significativas en todos los casos (test U de Mann-Withney: WAIS-III-IMT U = 94,0; trail making B U = 114,5; BADS corregido para la edad U = 59,5; WCST % errores U = 84,5). Tomando solamente el grupo de esquizofrénicos, para cada una de las variables de respuesta se introdujeron en sucesivos modelos de regresión lineal los predictores arriba referidos: índice de memoria de trabajo del WAIS-III, trail making B, BADS corregido

TABLA 2. Correlaciones entre las variables neuropsicológicas y clínicas

WAIS-III-IMT Stroop TMA TMB Color trails BADS WCST

PANSS Total

Dimensión negativa

Dimensión positiva

Dimensión hostilidad excitado

Dimensión ansiedad depresión

Dimensión desorganizada

-0,433** -0,015 0,297* 0,414** 0,087 -0,698** 0,589**

-0,474** -0,114 0,262 0,461** 0,168 -0,730** 0,649**

-0,347* -0,012 0,324* 0,402** -0,056 -0,636** 0,517**

-0,188 0,070 0,184 0,142 -0,111 -0,448** 0,396**

-0,206 0,055 0,254 0,246 0,162 -0,518** 0,233

-0,456** -0,083 0,253 0,446 0,117 -0,718** 0,666**

Parkinsonismo

-0,231 0,131 0,254 0,344* 0,110 -0,481** 0,547**

Coeficiente de correlación Rho de Spearman. *p < 0,05 test bilateral; ** p< 0,01 test bilateral. WAIS-III-IMT: índice de memoria de trabajo del WAIS-III; Stroop: test de Stroop (interferencia); TMA: trail making test A (segundos); TMB: trail making test B (segundos); Color trails: índice de interferencia, puntuación directa; BADS: puntuación estandarizada corregida por edad; WCST: porcentaje de errores, puntuación directa. Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(2):19-24

21

Vargas ML, et al. Síndrome disejecutivo y sintomatología esquizofrénica: implicaciones en rehabilitación psicosocial

para la edad y WCST porcentaje de errores. De esta manera se seleccionaron dos modelos en los que el rendimiento neuropsicológico predecía al menos el 5 % de la variancia de la sintomatología. Posteriormente se evaluó el efecto del extrapiramidalismo, manteniéndose esta variable como predictor, pues modificaba en más de un 10 % el valor del coeficiente b del WCST en ambos modelos y se incre-

mentaba la variancia explicada por encima del 60% (tabla 3). En la figura 2 se muestran los diagramas de dispersión correspondientes al efecto del BADS como único predictor sobre la sintomatología negativa (el BADS explica el 43% de la variancia) y desorganizada (el BADS explica el 48% de la variancia). Se muestra también la recta de regresión ajus-

WAIS-III IMT

TMB S

120

400

300

100

200

A A

80

p = 0,006 p = 0,001

60

A

100 A

Sanos

Esquizofrénicos

Sanos

BADS

Esquizofrénicos WCST

120 60

100

p = 0,0004

A

80 40 S

60

p = 0,00007 20

40

Sanos

Esquizofrénicos

Sanos

Esquizofrénicos

Fig. 1. Rendimiento neuropsicológico en ambos grupos. WAIS-III-IMT: índice de memoria de trabajo del WAIS-III; TMB: trail making test B (segundos); BADS: puntuación estandarizada corregida por edad; WCST: porcentaje de errores, puntuación directa. En WAIS-III IMT y en BADS una puntuación más alta es mejor. En TMB y en WCST una puntuación más baja es mejor. TABLA 3. Modelos de predicción de la sintomatología Predictores

WCST, BADS WCST, BADS, SA

Efecto PANSS síndrome negativo

Dimensión desorganizada

PANSSNEG = 21,63 + 0,17 WCST – 0,14 BADS R2 = 0,57; F = 17,21; 28 gl; p = 0,00002 PANSSNEG = 20,38 + 0,15 WCST – 0,13 BADS + 0,50 SA R2 = 0,63; F = 14,19; 28 gl; p = 0,00001

DESORG = 2,32 + 0,010 WCST – 0,013 BADS R2 = 0,58; F = 17,64; 28 gl; p = 0,00001 DESORG = 2,23 + 0,009 WCST – 0,012 BADS + 0,033 SA R2 = 0,62; F = 13,62; 28 gl; p = 0,00002

WCST: porcentaje de errores, puntuación directa; BADS: puntuación estandarizada corregida por edad; SA: extrapiramidalismo evaluado con la escala de Simpson-Angus (puntuación total).

22

Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(2):19-24

Vargas ML, et al. Síndrome disejecutivo y sintomatología esquizofrénica: implicaciones en rehabilitación psicosocial

Conclusiones 35

R2 lineal = 0,428

PANSS SD. NEGATIVO

30

25

20

15

10

5 20

40

60

80

100

120

140

BADS (estandarizado para la edad)

Dimensión desorganizada

3,5

R2 lineal = 0,481

3

2,5

2

1,5

1 20

40

60

80

100

120

140

BADS (estandarizado para la edad)

Fig. 2. El síndrome disejecutivo (BADS) como predictor de la sintomatología esquizofrénica (PANSS).

tada y su intervalo de confianza del 95%. En esta figura se observa cómo un peor funcionamiento ejecutivo (puntuación BADS menor) se asocia con mayor gravedad del síndrome negativo y de la dimensión desorganizada (puntuación más alta en ambos casos). Por último, se confirmó el cumplimiento de las condiciones de aplicación de los dos modelos de regresión lineal propuestos. En ninguno de los casos se observaron valores alejados influyentes. En ambos casos se comprobaron los supuestos de normalidad, linealidad, homocedasticidad, independencia y ausencia de colinealidad.

Mediante un diseño transversal en enfermos esquizofrénicos ambulatorios se ha observado que la intensidad de la sintomatología disejecutiva se asocia positivamente con la intensidad de la sintomatología esquizofrénica negativa y de la desorganizada. El WCST es un instrumento de probada validez en el estudio del síndrome disejecutivo en la esquizofrenia, lo cual se corrobora en nuestro estudio. La batería BADS, menos utilizada hasta el momento, ha resultado ser también válida para evaluar la relación existente entre el síndrome disejecutivo y los síntomas de esquizofrenia, asociándose de manera moderada-alta con las principales dimensiones sintomatológicas: positiva, negativa y desorganizada. La intensidad de la sintomatología extrapiramidal ha resultado ser una variable de control a tener en cuenta en esta asociación. Por otra parte, en nuestro estudio se confirma un hallazgo ya descrito en estudios previos8,26, como es el peor rendimiento ejecutivo en esquizofrénicos comparados con sujetos sanos. El síndrome disejecutivo es posiblemente el déficit cognitivo más sensible, con lo cual puede ser el único síndrome neurocognitivo presente en enfermos bien conservados cognitivamente 9. Es interesante observar en nuestros resultados la asociación del síndrome disejecutivo con los síndromes negativo y desorganizado, pero también con el positivo. No obstante, mediante los modelos de regresión propuestos, nuestros datos apoyan la relación del síndrome disejecutivo, especialmente con los síndromes negativo y desorganizado27. De estos resultados se desprende que en rehabilitación psicosocial, al evaluar clínicamente a enfermos con una escasa independencia y una baja capacidad de autodeterminación, no será suficiente con valorar la sintomatología fenomenológica y conductual. Será recomendable valorar también aspectos cognitivos para conocer en qué grado la sintomatología y la discapacidad pueden estar condicionadas por dificultades ejecutivas para planificar y para controlar conductas complejas. Igualmente, habrá que estimar en qué medida los síntomas negativos se deben al parkinsonismo farmacológico. Profundizando en el estudio de los déficit ejecutivos del enfermo se podrían realizar intervenciones más ajustadas e individualizadas. Así, Chan et al27 proponen la existencia de tres factores en el síndrome disejecutivo: «factor de inhibición semántica», «factor de inhibición de la acción / atención» y «factor de generación de respuestas». El análisis detallado de estos elementos neurocognitivos podría permitir intervenciones más precisas a la hora de programar la rehabilitación laboral y social del enfermo según los problemas predominantes. Por ejemplo, si existen intrusiones semánticas que dificultan la evaluación de la realidad o la comunicación se podrían entrenar habilidades para una mejor codificación semántica. Si predomina el inadecuado Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(2):19-24

23

Vargas ML, et al. Síndrome disejecutivo y sintomatología esquizofrénica: implicaciones en rehabilitación psicosocial

filtraje de objetivos o de etapas intermedias en las conductas complejas se pueden mejorar los hábitos cognitivos de planificación y el análisis de tareas complejas o se puede entrenar al paciente para el uso de agendas de apoyo. Si predominan las dificultades en el inicio de tareas con esfuerzo podría ser prioritario el minimizar los efectos parkinsonizantes de la medicación o valorar la indicación de fármacos antidepresivos. En cualquier caso, la incorporación de pruebas neurocognitivas, y específicamente de función ejecutiva, podría mejorar sustancialmente nuestra capacidad para establecer objetivos realistas y para diseñar programas individualizados de intervención en rehabilitación psicosocial. La batería BADS parece ser un instrumento prometedor en este sentido. No obstante, aún debe validarse más ampliamente en español. Para confirmar la asociación del síndrome disejecutivo con las tres principales dimensiones sintomatológicas de la esquizofrenia serían necesarias replicaciones de estos resultados en estudios más amplios. Los modelos de regresión propuestos, que explican una proporción importante de la variabilidad del síndrome negativo y del desorganizado, podrían ser inestables debido al escaso tamaño muestral de nuestro estudio. Otra de las limitaciones del presente estudio es su naturaleza transversal, con lo que no pueden establecerse relaciones de causalidad entre los déficits ejecutivos y la sintomatología psicótica. En conclusión, el síndrome disejecutivo evaluado con la batería BADS y con el WCST puede ser una variable importante para la evaluación integral de la esquizofrenia en rehabilitación psicosocial. Junto con el parkinsonismo farmacológico, predice el 63% de la variancia asociada a la sintomatología esquizofrénica negativa y el 62% de la sintomatología desorganizada. Además, se relaciona también con el síndrome positivo, perfilándose por ello como un déficit neurocognitivo nuclear que podría ayudar a comprender mejor los síntomas y discapacidades que sufren los enfermos esquizofrénicos.

Bibliografía 1. Craig T, Liberman R, Browne M, Robertson M, O´Flynn D. Psychiatric rehabilitation. En: Weinberger D, editor. Schizophrenia. 2nd. Malden, Mass.: Blackwell Science; 2003. 2. Ruggeri M, Lasalvia A, Tansella M, Bonetto C, Abate M, Thornicroft G, et al. Heterogeneity of outcomes in schizophrenia. 3-year followup of treated prevalent cases. Br J Psychiatry. 2004;184:48-57. 3. Cook JA, Razzano L. Vocational rehabilitation for persons with schizophrenia: recent research and implications for practice. Schizophr Bull. 2000;26(1):87-103.

24

Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(2):19-24

4. Bedard MA, Scherer H, Stip E, Cohen H, Rodríguez JP, Richer F. Procedural learning in schizophrenia: further consideration on the deleterious effect of neuroleptics. Brain Cogn. 2000;43(1-3):31-9. 5. Vargas ML. The possibilities of neurocognitive rehabilitation in schizophrenia. Rev Neurol. 2004;38(5):473-82. 6. Liberman RP. Keynote lecture: cognitive remediation in schizophrenia. En: Kashima H, Falloon I, Mizuno M, Asai M, editores. Comprehensive treatment of schizophrenia. Tokyo: Springer-Verlag; 2002. p. 254-75. 7. Heinrichs RW, Zakzanis KK. Neurocognitive deficit in schizophrenia: a quantitative review of the evidence. Neuropsychology.1998; 12(3):426-45. 8. Harvey PD, Sharma T. Understanding and treating cognition in schizophrenia. A Clinician’s Handbook. London: Martin Dunitz; 2002. 9. Green MF. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry. 1996;153(3):321-30. 10. Robinson DG, Woerner MG, McMeniman M, Mendelowitz A, Bilder RM. Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry. 2004;161(3):473-9. 11. Gold JM, Goldberg RW, McNary SW, Dixon LB, Lehman AF. Cognitive correlates of job tenure among patients with severe mental illness. Am J Psychiatry. 2002;159(8):1395-402. 12. Vargas Aragón M, Jimeno Bulnes N. Esquizofrenia e insuficiencia atencional: escala ESEA para la evaluación subjetiva de errores atencionales. Valladolid: Universidad de Valladolid. Secretariado de Publicaciones e Intercambio Editorial; 2002. 13. Kern RS, Green MF, Nuechterlein KH, Deng BH. NIMH-MATRICS survey on assessment of neurocognition in schizophrenia. Schizophr Res. 2004;72(1):11-9. 14. Jaeger J, Douglas E. Neuropsychiatric rehabilitation for persistent mental illness. Psychiatr Q. 1992;63(1):71-94. 15. Gorissen M, Sanz JC, Schmand B. Effort and cognition in schizophrenia patients. Schizophr Res. 2005;78(2-3):199-208. 16. Reitan R. Manual for administration of neuropsychological tests batteries for adults and children. Tucson AZ: Neuropsychology Press; 1979. 17. Golden C. Stroop color and word test manual for clinical and experimental uses. Wood Dale: Stoelting Company; 1978. 18. Golden C. Stroop. Test de colores y palabras. Madrid: TEA Ediciones, S.A.; 1993. 19. D’Elia LF, Satz P. Color trails 1 and 2. Odessa, FL: Psychological Assessment Resouces; 1989. 20. Heaton R. Wisconsin card sorting test. Manual. Odessa, Florida: Psychological Assessment Resources (PAR); 1981. 21. Wechsler D. Escala de inteligencia de Wechsler para adultos - III. Manual técnico. Madrid: TEA Ediciones, SA; 1999. 22. Wilson B, N A, Burgess P, Emslie H, Evans J. Behavioural assessment of the dysexecutive syndrome. Bury St. Edmuns: Thames Valley Test Company; 1996. 23. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull. 1987;13(2):261-76. 24. Marder SR, Davis JM, Chouinard G. The effects of risperidone on the five dimensions of schizophrenia derived by factor analysis: combined results of the North American trials. J Clin Psychiatry. 1997;58(12):538-46. 25. Simpson GM, Angus JW. A rating scale for extrapyramidal side effects. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1970;212:11-9. 26. Evans JJ, Chua SE, McKenna PJ, Wilson BA. Assessment of the dysexecutive syndrome in schizophrenia. Psychol Med. 1997;27(3):63546. 27. Chan RC, Chen EY, Cheung EF, Cheung HK. Executive dysfunctions in schizophrenia. Relationships to clinical manifestation. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2004;254(4):256-62.