Sistemas de Calidad y Mejora Continua

Unidad 2 Mejora continua

Juan Ramón García Mata José Ignacio Barrasa Villar

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2012

Índice 2.1. El ciclo de evaluación y mejora: fases del ciclo ............................................................48 2.1.1. Introducción ................................................................................................................. 48 2.1.2. Identificación y definición de problemas y oportunidades de mejora ................................ 51 2.1.3. Selección de prioridades ................................................................................................ 57 2.1.4. Análisis de problemas ................................................................................................... 60 2.1.5. Medición del problema. Audit médico ............................................................................. 63 2.1.6. Diseño de estudios de evaluación .................................................................................. 71 2.1.7. Análisis de resultados y propuesta de acciones de mejora ............................................... 77 2.1.8. Implantación de las acciones de mejora ......................................................................... 82 2.1.9. Reevaluación y ajuste ................................................................................................... 87 2.2. Sistemas de monitorización de indicadores .................................................................88 2.2.1. Introducción ................................................................................................................. 88 2.2.2. ¿Qué son los indicadores? ............................................................................................. 88 2.2.3. Tipos de indicadores ..................................................................................................... 89 2.2.4. Características de los indicadores ................................................................................... 91 2.2.5. Elaboración y definición de indicadores .......................................................................... 92 2.2.6. Cómo implantar un sistema de monitorización ................................................................ 97 2.3. Gestión por procesos ..................................................................................................100 2.3.1. Introducción .............................................................................................................. 100 2.3.2. ¿Qué es un proceso? .................................................................................................. 102 2.3.3. Repetitividad y variabilidad de un proceso ................................................................... 103 2.3.4. Etapas de la Gestión por Procesos ............................................................................... 103 2.3.5. Finalidad de la Gestión por procesos ............................................................................ 115 2.4. Trabajo en equipo .......................................................................................................117 2.4.1. Introducción ............................................................................................................... 117 2.4.2. Principios y condiciones básicas de los grupos de mejora .............................................. 118 2.4.3. Objetivos operativos de los equipos de mejora ............................................................. 119 2.4.4. Diferencias entre grupo y equipo de trabajo ................................................................. 120 2.4.5. ¿Cómo trabajan los equipos? El equipo eficaz ............................................................... 122 2.4.6. Formación y estructura de los equipos ......................................................................... 123 2.4.7. Organización de reuniones .......................................................................................... 125 2.4.8. ¿Cómo preparar una reunión? ..................................................................................... 126

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2.1. El ciclo de evaluación y mejora: fases del ciclo 2.1.1. Introducción Existen diferentes propuestas metodológicas para poner en marcha actividades de evaluación y mejora de la calidad en el ámbito de las organizaciones. En todas ellas puede identificarse un esquema de desarrollo común con pequeñas variaciones (identificar y seleccionar un problema, medir y analizar la situación, planificar e implantar una solución y comprobar los resultados) y una continuidad cíclica de acciones que ha llevado a denominar a esta fase como CICLO DE LA CALIDAD O CICLO DE LA EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD. Quizá el modelo más conocido de todos es el denominado Ciclo PDCA (del inglés Plan-Do-Check-Act) o también Ciclo de Deming o de Shewhart en honor a estos dos ingenieros, pioneros de la gestión de la calidad. Como componentes fundamentales de cualquiera de esas metodologías de mejora continua estarían: 

Identificar problemas u oportunidades de mejora: Es la fase inicial del ciclo y consiste en la detección de los principales problemas existentes en un determinado ámbito de la organización, en nuestro caso, de la atención sanitaria.



Seleccionar (priorizar) las situaciones mejorables más relevantes: Una vez identificados los diferentes problemas existentes, el siguiente paso consiste en saber elegir por cuál de ellos hay que empezar. Lo habitual es que los sistemas de identificación nos arrojen muchos problemas al mismo tiempo y no todos ellos tengan igual trascendencia o se presten a una solución igualmente factible. En la metodología de la calidad existen también diversas herramientas para ayudarnos a dar prioridad a esos problemas.



Análisis causal: Cuando ya tenemos identificado y seleccionado el problema a tratar hay que hacer un análisis inicial para averiguar las posibles causas que están influyendo en su aparición. La mayor parte de las veces los problemas de calidad tienen un origen múltiple y nos veremos obligados a seleccionar y corregir sólo aquellas causas que tienen una contribución más importante ante la imposibilidad de dar solución a todas a la vez (las “pocas vitales”).



Medición de la situación actual: la medición del problema tiene cuatro objetivos primordiales: determinar cuál es la situación real de partida, comprobar las hipótesis causales que hayan podido generarse en la fase de análisis, identificar nuevas causas que hasta entonces permanecían ocultas y servir de referencia para poder evidenciar las mejoras que se logren. En la fase de medición podemos diferenciar dos grandes apartados: 

Fijación de criterios: Se trata de establecer cuáles son los patrones correctos de actuación que nos van a diferenciar, en el campo de la realidad, una buena práctica de otra que no lo es. Los criterios de práctica son juicios o afirmaciones sobre lo que constituye el modo correcto de desarrollar una determinada actuación y, en definitiva, ayudan a delimitar el parámetro o unidad de medida de lo que queremos estudiar.

 EJEMPLO: Problema detectado: No se informa bien a los pacientes de las intervenciones. Criterio de buena práctica: “Las historias clínicas de los pacientes intervenidos deben contener un documento de consentimiento informado, firmado por el médico y por el paciente antes de la intervención”

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En el ejemplo anterior, el criterio que mediremos y nos servirá como referencia para determinar si estamos informando bien o no a los pacientes sobre las intervenciones a las que son sometidos es la cantidad de ellos que tiene un documento de consentimiento informado, firmado por el médico y por el propio paciente antes de la intervención. 

Diseño de estudios de evaluación: Una vez definidos los criterios de buena práctica hay que planificar y llevar a cabo estudios de evaluación para medir su grado de cumplimiento en nuestro medio y con ello averiguar el nivel de calidad en que nos encontramos. Los estudios de evaluación vendrían a responder a la pregunta de ¿qué está pasando en nuestro entorno en relación con ese criterio de práctica? La epidemiología y la estadística son dos disciplinas de gran ayuda para el diseño de estudios en esta fase.



Propuesta e implantación de acciones de mejora: Tras estudiar y conocer el problema hay que idear, proponer, seleccionar e implantar las medidas más apropiadas para corregirlo o mejorar su situación de partida. En la mayoría de las ocasiones la puesta en marcha de medidas nuevas va a tropezar con dificultades de implantación (resistencia al cambio) más o menos previsibles. Dentro de la estrategia de implantación de las acciones de mejora conviene estudiar de antemano en qué van a consistir estas dificultades y cuál es la mejor forma de prevenirlas y vencerlas para tener preparados mecanismos de contrapeso que faciliten el logro de lo que queremos poner en marcha.



Reevaluación: Pasado algún tiempo desde que hemos implantado las acciones de mejora hay que volver a evaluar la situación para comprobar si realmente hemos conseguido cambiar algo. En este proceso de reevaluación es posible descubrir que algo no está funcionando como habíamos previsto inicialmente y podemos corregirlo para tratar de conseguir lo que nos habíamos propuesto. Tras esta fase de reevaluación el círculo se cerraría entrando el problema con su nueva dimensión a competir otra vez en la fase de selección con el resto de problemas que hemos ido detectando.

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El ciclo completo de evaluación podemos verlo representado de forma gráfica en la siguiente figura:

PROBLEMAS IDENTIFICADOS SITUACIONES MEJORABLES

PRIORIZACIÓN

ANÁLISIS CAUSAL

FIJACIÓN DE CRITERIOS

REEVALUACIÓN Y AJUSTE

MEDICIÓN IMPLANTACIÓN DE ACCIONES

ESTUDIOS DE EVALUACIÓN

ACCIONES DE MEJORA

Figura 1: Ciclo de evaluación y mejora de la calidad

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2.1.2. Identificación y definición de problemas y oportunidades de mejora Existen dos enfoques básicos para llevar a cabo los programas de calidad en los servicios o en las instituciones sanitarias: El enfoque por problemas El enfoque mediante sistemas de monitorización. Ambos enfoques son complementarios y suelen utilizarse de forma simultánea en la mayoría de las ocasiones. El enfoque por problemas (u oportunidades de mejora) consiste básicamente en elaborar una lista de problemas, utilizando cualquiera de las herramientas existentes para ello (brainstorming, Delphi, grupo nominal, etc.), establecer una jerarquía de prioridades y, a partir de aquí, iniciar el ciclo de evaluación y mejora de la calidad (medición, análisis, identificación y aplicación de medidas correctoras y reevaluación de la situación). Viene a responder a la pregunta: ¿Qué podemos mejorar? Este sistema de abordaje de la calidad es fácil de aplicar y requiere una formación metodológica básica, aunque tiene el inconveniente de que no aporta una imagen global del funcionamiento o de la calidad del servicio o institución. Se corre el riesgo además de tener alcances muy limitados con las mejoras, si no somos capaces de priorizar y seleccionar adecuadamente aquellas oportunidades o problemas verdaderamente relevantes. Por su parte, el enfoque mediante sistemas de monitorización consiste en recoger y analizar de forma continuada y sistemática una serie de datos (indicadores) de las principales áreas de actividad de un determinado servicio u organización (es decir, de sus procesos clave), poner en marcha los cambios o las mejoras que se consideren necesarias cuando se identifiquen situaciones problemáticas o susceptibles de mejora y comprobar de forma continuada la efectividad de dichos cambios. En el fondo, se trata de aplicar de una forma sistemática y global la mecánica de la detección de problemas a las actividades principales de un servicio sanitario, lo cual facilita una visión de conjunto. Responde a la pregunta: ¿Estamos haciendo bien lo más importante? En el siguiente capítulo nos detendremos de forma específica en los métodos para la definición de indicadores y sistemas de monitorización. 2.1.2.1. Fuentes de identificación de problemas de calidad De forma genérica, por problema de calidad entendemos “toda situación considerada como deficiente o mejorable por parte del paciente o sus familiares (cliente externo), por parte los profesionales (cliente interno) o por la organización.” También pueden considerarse como problemas aquellas situaciones de riego o puntos críticos que pese a no haber provocado todavía ninguna deficiencia concreta, de no corregirse podrían ocasionarla en el futuro. Se actuaría así de forma preventiva. Por ejemplo, si considerásemos como punto crítico el lavado de manos del personal sanitario entre paciente y paciente y pusiéramos en marcha una acción de mejora para garantizar esta práctica, evitaríamos la aparición futura de infecciones cruzadas entre pacientes y profesionales que, en realidad, es el verdadero problema que tratamos de evitar. Hay quien hace distinción entre “problema” –deficiencia ya manifiesta”- y “oportunidad de mejora”

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–situación mejorable que no se ha traducido todavía en problemas concretos, pero cuya corrección puede suponer un importante beneficio-. La distinción, sin embargo, es más académica que real ya que su abordaje metodológico es el mismo. Nosotros aquí utilizaremos ambos términos de forma indistinta. Las fuentes de información para la detección de posibilidades de mejora y los métodos para obtener esa información pueden ser múltiples: Figura 2: Métodos de identificación de problemas FUENTE MÉTODOS De grupo:

PROFESIONALES

-

PACIENTES Y FAMILIAS

-

Individuales:

Técnica de Brainstorming o lluvia de ideas Técnica del grupo nominal Diagrama de flujo

-

Observación directa Encuestas de opinión Buzón de sugerencias Declaración de incidencias

Grupos focales Grupo nominal Opinión de grupos organizados

-

Estudios o encuestas de opinión o de satisfacción Entrevistas libres o semiestructuradas Escucha activa Reclamaciones y sugerencias Informe de usuario

-

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

-

Estudios de monitorización Estudios de registros clínicos Cuadros de mando Benchmarking

En resumen, se trata de escuchar la voz del “cliente externo”, la voz del “cliente interno” y la “voz del desempeño”, es decir de cómo estamos realizando nuestra actividad. Cada una de las fuentes y métodos tiene sus luces y sombras y no es posible establecer una pauta sencilla de cuál y cuándo utilizar una u otra. Las reclamaciones, sugerencias y las encuestas de opinión son, desde luego, fuentes individuales de primer orden para escuchar la voz de los clientes externos e internos, aunque la lluvia de ideas, el grupo nominal o los grupos focales son técnicas grupales que, por la interacción personal directa que suponen, pueden enriquecer mucho la apreciación de los puntos de vista de los profesionales y pacientes. Los sistemas de información internos propios de la organización sanitaria (cuadros de mando, infección hospitalaria, demoras, listas de espera, etc.) constituyen también una fuente muy accesible para rastrear problemas de calidad y deben consultarse sistemáticamente, sobre todo cuando se quieren determinar mejoras en el funcionamiento interno del servicio sanitario. Una organización sanitaria que quiera avanzar hacia la excelencia debería encauzar proyectos de mejora y, por tanto, identificar oportunidades, en esas tres grandes áreas (cliente externo, cliente interno y desempeño), poniendo quizá un especial énfasis en aquellos que afectan de una manera más directa a los pacientes que, en definitiva, son los destinatarios finales de las actuaciones sanitarias.

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2.1.2.2. Definición de los problemas de calidad Una etapa clave del ciclo de mejora que muchas veces suele pasarse por alto o suele entenderse como un mero formalismo es la definición de los problemas. Los problemas de calidad identificados hay que acotarlos y definirlos con la mayor precisión y operatividad posible para poder entenderlos y comunicarlos con claridad. Todos los miembros del equipo de mejora deben tener una apreciación común y clara de los problemas o de las cuestiones que se están planteando para poder pasar a la siguiente fase, la de priorización, con una idea bastante precisa de lo que se esconde detrás de cada propuesta. Un error frecuente en esta fase es el de formular los problemas, sobre todo si estos son conocidos desde hace tiempo, incluyendo en su enunciado un correlato de causas y soluciones que dan ya por sentado y hecho el análisis de la situación y que limitan el pensamiento creativo y la búsqueda de las soluciones verdaderamente eficaces. Por el contrario, el enunciado de un problema debe dar luz sobre el objetivo exacto de la mejora, indicando con claridad qué es lo deficiente y no por qué y cómo arreglarlo. Algunas consideraciones a tener en cuenta a la hora de definir los problemas son los siguientes: 

Procurar definirlos por los efectos (síntomas) que producen sobre la calidad y las personas a las que afecta: por ejemplo, reclamaciones que se han producido por un determinado hecho.



Describirlos de forma específica, sin mezclarlos con otros problemas



Dar evidencias a ser posible cuantitativas del problema: “en el último mes se han presentado 25 reclamaciones relacionadas con el tiempo de espera para entrar en consulta”.



Formularlo de forma aséptica, sin mencionar causas ni posibles soluciones, ni culpabilizar a nadie.

Algunos ejemplos de definiciones de correctas e incorrectas se muestran en la siguiente tabla: Figura 3: Ejemplos de definiciones de problemas de calidad DEFINICIÓN INCORRECTA La citación de los pacientes es mala

DEFINICIÓN CORRECTA La principal causa de queja de los pacientes en consulta externa son las colas y la larga espera en la ventanilla de citaciones

No hay que poner la profilaxis antibiótica en El 30% de los enfermos reciben la la planta porque pasa mucho tiempo hasta la profilaxis antibiótica con una antelación intervención superior a 2 horas a su operación Los directores tendrían que pasearse más por las plantas

El 75 % del personal se siente alejado de los mandos directivos.

Los cursos de formación continuada hay que hacerlos en jornada de trabajo

El 80% de los encuestados están en desacuerdo con el horario de los cursos

No se informa bien a los pacientes de lo que se les va a hacer

El 65 % de los pacientes manifiesta que no se les informa de las pruebas que les van a hacer

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Además del enunciado correcto, conviene en la fase de definición de problemas elaborar un pequeño cuestionario o ficha en la que se detalle para cada uno de ellos: 

Las consecuencias que el citado problema está ocasionando, sobre todo en cuanto a impacto en los pacientes, en costes, en los empleados, etc.



El objetivo de mejora que perseguiríamos si iniciáramos un proyecto para corregir ese problema.



La justificación de por qué sería conveniente corregir este problema sobre todo en comparación con otros.



Los indicadores que vamos a emplear para describir el problema y poner en evidencia las mejoras conseguidas

La descripción de cada uno de estos apartados sirve para tener una visión general del impacto real de cada problema, de la importancia de cada mejora y de sus posibilidades de medición (todas las mejoras deben poder medirse) por lo que va a jugar un papel muy importante como herramienta de comunicación para transmitir de forma concisa y ordenada el mensaje de lo que se pretende cambiar con un determinado proyecto. A continuación se muestra un ejemplo de una ficha de definición de problemas:

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Figura 4: Ejemplo de ficha de definición de un problema de calidad FICHA DE DEFINICIÓN DE PROBLEMAS Problema u oportunidad de mejora:

“El 65 % de los pacientes manifiesta que no se les informa de las pruebas que se les van a hacer”

Consecuencias del problema (Situación actual):

-

Para los pacientes: aumento de la insatisfacción con la atención, rechazo de pruebas no deseadas, reclamaciones, inadecuada preparación para determinadas pruebas, inasistencia a las citas, mayor demora.

-

Repercusiones en costes: desaprovechamiento del tiempo de las pruebas que se rechazan, repetición de pruebas, mayor gestión de reclamaciones, posibles demandas judiciales

-

Otras repercusiones: desconfianza en el sistema, conflictos entre profesionales y pacientes, aumento de la demora.

Objetivo de la mejora (finalidad del proyecto de mejora):

“Mejorar la información a los pacientes sobre las pruebas que se van a realizar”

Justificación (¿por qué es importante el proyecto?):

La mejora de la información y de la satisfacción de los pacientes es uno de los objetivos estratégicos de la organización sanitaria, la mejora de la información y la participación del paciente en las decisiones clínicas que le afectan impacta de forma positiva en todo el proceso asistencial.

Principales indicadores para medir los cambios y la situación de partida

-

% de pacientes que manifiesta que no se les informa adecuadamente de las pruebas que se le van a hacer (encuesta).

-

% de pacientes a los que se ha realizado una prueba de riesgo y tiene el documento de consentimiento informado adecuadamente cumplimentado en la Historia clínica (auditoría de historias).

-

% de pruebas suspendidas por mala preparación del paciente (de las que requieren preparación previa).

Existen diferentes herramientas o métodos de trabajo que pueden ayudar a los equipos de mejora a identificar y seleccionar las oportunidades de mejora más relevantes de un área determinada. Para mayor información se recomienda revisar el apartado de “Herramientas de Mejora”, en especial la primera tabla que sintetiza los principales usos de las mismas.

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Ejemplo: Para tratar de hacer más comprensible el texto, vamos a seguir todo el ciclo de evaluación con un ejemplo. Comenzaremos con los apartados correspondientes a la identificación y definición de problemas:

EJEMPLO (Parte I): Identificación de oportunidades de mejora en la Comisión de Infecciones: En su primera sesión del año 2011 el Presidente de la Comisión de Infecciones del Hospital incluyó como único punto en el orden del día de la reunión el siguiente texto: “Propuesta de acciones para 2011”. Ninguno de los miembros de la Comisión había recibido más información y todos pensaban que su Presidente, como acostumbraba otras veces, vendría con un plan de trabajo prefijado que expondría de forma más o menos pormenorizada y lo sometería posteriormente a votación para su aprobación. Sin embargo, ese año el Presidente vino sin plan y, al parecer, también sin ideas. Nada más iniciar la sesión lanzó la siguiente cuestión: - ¡Buenos días! Gracias a todos por venir. Este año no hay plan de trabajo concreto y me gustaría que decidiéramos entre todos a qué podríamos dedicarnos. Vamos a exponer cada uno de nosotros un problema concreto en el que consideramos que deberíamos trabajar este año. El Secretario irá anotando todas las sugerencias. Solo hay que exponer una idea por persona y no es preciso argumentarlas de forma muy detallada. Tampoco hay que hacer comentarios ni réplicas a ninguno de los que esté hablando y no vale repetir lo que alguien ha dicho ya. Sin dejarles tiempo a reaccionar miró a quien tenía a su izquierda y dijo: - Comencemos por usted, Dr. Ruiz, en su opinión cuál es el principal problema que tiene el hospital en relación con las funciones que tiene encomendadas la Comisión de Infecciones?. El Dr. Ruiz, que sintió de repente el peso de todas las miradas, se removió un poco en su asiento y contestó de forma un tanto acelerada: -

Los antibióticos, que se consumen mucho y mal indicados…

- ¿Y usted, Dr. Moral – toda la atención del grupo se trasladó al unísono un puesto más allá- cuál cree que es nuestro principal problema? -

.. pues que tenemos muchas infecciones según el último informe de incidencia, sobre todo en los enfermos operados...

- Uno por uno todos fueron respondiendo un tanto inquietos por la tensión de tener que decir algo original cuando veían que los compañeros anteriores agotaban sin miramientos el pozo de las ocurrencias más comunes: -

El personal no se lava las manos entre paciente y paciente, sobre todo los médicos.. Entran muchas visitas en las habitaciones y eso puede ser una fuente de infecciones para los enfermos. Teníamos que hacer algo. No se cumple el protocolo de profilaxis antibiótica que elaboramos el año pasado. Ponen los antibióticos que les da la gana... Tendríamos que usar solo instrumental desechable de un solo uso... El personal no sabe de antibióticos, usa el último que le presentan los representantes y eso acabará creándonos problemas de resistencias.. ...había que adquirir maquinillas eléctricas para el rasurado prequirúrgico porque provocan menos erosión de la piel y los enfermos se infectan menos ..

Siguieron así hasta que sus mentes se quedaron en blanco y ya no sabían nada más que responder. El Presidente dio por terminado el turno de sugerencias.

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EJEMPLO (Parte II) Definición operativa de los problemas Tras consultar algunos informes internos, la Comisión de infecciones redefinió los problemas detectados en los siguientes términos: 1. Existencia de un consumo inadecuado de antibióticos (se desconoce la cifra). 2. En el último año la incidencia de infecciones de herida quirúrgica ha aumentado del 5 al 7,3 %. 3. Cumplimiento inadecuado del protocolo de lavado de manos (se desconoce el grado). 4. Posibles infecciones por el control inadecuado del número de visitas a las habitaciones de los pacientes. 5. Bajo cumplimiento del protocolo de profilaxis antibiótica (se desconoce la cifra) 6. El instrumental quirúrgico del hospital no es de un solo uso 7. Prescripción de antibióticos nuevos de forma poco controlada 8. Rasurado prequirúrgico de tipo mecánico

2.1.3. Selección de prioridades No todos los problemas de calidad detectados tienen igual relevancia ni requieren igual dedicación o esfuerzo. El establecimiento de una jerarquía de prioridades entre ellos es una etapa muy importante que va a determinar el sentido de todas las actuaciones posteriores. En muchas organizaciones, la inadecuada selección de problemas y, por consiguiente, de proyectos de mejora, es una de las causas del fracaso de las iniciativas de mejora de la calidad que se tratan de poner en marcha. Los dos errores más frecuentes en este sentido suelen ser la apuesta por proyectos muy complejos (que algunos autores han calificado como “proyectos tipo hambre en el mundo”), muy atractivos por sus dimensiones, pero inabordables para la mayoría de los equipos de mejora y, en el otro extremo, la selección y puesta en marcha de muchos proyectos pequeños a la vez, que acaban vagando a la deriva y terminan por encallar debido a la falta de dirección, de guía o de apoyo suficientes. En la fase de selección de problemas (o proyectos) podemos distinguir tres subetapas: 1.

Selección previa

2.

Evaluación-Priorización

3.

Selección definitiva

1. Selección previa La ficha de definición de problemas comentada en el apartado anterior puede utilizarse como primera criba para descartar algunos de los proyectos que no cumplen algún requisito mínimo, como aquellos que no tengan un objetivo claro de mejora, o que carezcan de una medida concreta para poder evidenciar los cambios. También deberían eliminarse en un primer descarte aquellos problemas cuya causa o solución son muy evidentes o demasiado obvias. En estos casos no es preciso perder el tiempo siguiendo todos los pasos del ciclo de mejora, basta simplemente con implantar la corrección ya conocida. Por ejemplo, si uno de los problemas es que los pacientes se quejan repetidamente porque no tienen sillas donde sentarse en la sala de espera, el único paso a seguir es trasladar este hecho a la dirección para que tome la decisión de comprar las sillas.

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2. Evaluación/Priorización Una vez hecha esa primera selección, los diferentes problemas que han sido identificados deben ser evaluados para determinar cuál de ellos es el más conveniente para iniciar un proyecto de mejora. Para evaluar y priorizar problemas de calidad pueden emplearse varios métodos como los de clasificación ordenada (escala lineal, comparación por pares, ponderación, asignación directa, etc.) o de consenso (grupo nominal, delphi, etc.), aunque sin duda el método más empleado es el de la parrilla de análisis, de priorización o matriz multicriterio (ver apartado de herramientas para la mejora). Básicamente esta técnica consiste en valorar cada problema sobre la base de una serie de criterios o parámetros, entre los que suelen encontrarse casi siempre los siguientes: 1. Número de pacientes o trabajadores afectados por el problema (magnitud). 2. Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema. 3. Coste diferencial (entre los de la solución prevista y los que está ocasionando el problema). 4. Factibilidad de la solución, es decir disponibilidad de medios y recursos, aceptabilidad de la medida y capacidad del equipo para resolver el problema de forma autónoma. No existe una regla fija sobre el método más adecuado a emplear en cada caso. Más que por la obtención fácil de resultados matemáticos que nos liberen de la responsabilidad de decidir, el método de selección de prioridades debe elegirse por su mayor o menor capacidad para traducir con fidelidad el proceso de reflexión subyacente sobre los problemas de calidad que se están analizando. En este sentido, en dependencia de los temas que se estén tratando pueden incluirse otros criterios adicionales para ayudarnos a matizar más ese proceso de selección, como por ejemplo: -

Impacto del problema en la satisfacción de los pacientes y los familiares.

-

Impacto del problema en la satisfacción de los profesionales.

-

Coste de la "no calidad”.

-

Número de trabajadores y gestores interesados en que se resuelva el problema.

-

Número de profesionales implicados por el problema.

-

Posibles resistencias en el desarrollo del proyecto.

-

Complejidad del problema.

3. Selección definitiva La utilización de matrices de criterios asegura que todos los participantes tienen en cuenta una serie de factores que interesa no pasar por alto a la hora de evaluar las diferentes opciones; pero no deja de ser una valoración parcial, ceñida exclusivamente a las variables utilizadas como criterios, que eclipsa la riqueza de matices que pueden entrar en juego a la hora de tomar una decisión definitiva, por eso es recomendable que una vez terminada de hacer la matriz de priorización, el equipo de mejora repase la congruencia de la selección y de la posición de las diferentes opciones y que aplique el sentido común y cambie éstas de orden si el consenso del grupo así lo decide. Lo mismo puede decirse de cualquier otro método de ordenación que empleemos: todos ellos no son sino simples herramientas de ayuda y, finalmente, debe imponerse siempre el sentido común y el consenso del grupo sobre la frialdad de los números.

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Siguiendo con nuestro ejemplo, a continuación se muestra el resultado de aplicar una matriz de priorización a los diferentes problemas que teníamos identificados. EJEMPLO (Parte 3): Selección de prioridades según una matriz de priorización con criterios explícitos Puntuaciones asignadas por la Comisión de Infecciones (media de todos los miembros) a los problemas identificados. Cada criterio se puntuaba entre un mínimo de 1 y un máximo de 5 puntos.

NÚMERO DE PACIENTES A LOS QUE AFECTA

RIESGO PARA PACIENTES

INDEPENDENCIA EXTERNA

BAJO COSTE DE MEDIDAS CORRECTORAS

FACILIDAD DE MEDICIÓN

TOTAL (SUMA)

PRIORIDAD

Se ha sombreado el problema finalmente seleccionado en primer lugar.

Existencia de un consumo inadecuado de antibióticos (se desconoce la cifra).

4

2,5

2,3

3

3,2

15

4

En el último año la incidencia de infecciones de herida quirúrgica ha aumentado del 5 al 7,3 %.

3,5

3,7

3

3,3

5

18,5

2

Cumplimiento inadecuado del protocolo de lavado de manos (se desconoce el grado).

4

3

3,2

4

1

15,2

3

Posibles infecciones por el control inadecuado del número de visitas a las habitaciones de los pacientes

1,7

2

2

2

1

8,7

8

Bajo cumplimiento del protocolo de profilaxis antibiótica (se desconoce la cifra)

3,5

3,1

4,2

4

4

18,8

1

El instrumental quirúrgico del hospital no es de un solo uso

4

1,2

1

1

4

11,2

7

Prescripción de antibióticos nuevos de forma poco controlada

3,6

3

2,5

2,5

3

14,6

5

Rasurado prequirúrgico de tipo mecánico

3,5

1,2

2

1

4

11,7

6

PROBLEMA DE CALIDAD

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2.1.4. Análisis de problemas Una vez seleccionado y definido el problema, el paso siguiente del ciclo es la realización de un análisis inicial del mismo. Se trata en definitiva de “saber cuál es la situación de partida, descubrir cuáles son los motivos más probables que están originando el problema y de determinar su peso específico (su contribución particular al problema).” Determinar la situación de partida implica medir; es decir, recoger datos y calcular indicadores que nos sirvan de “termómetro” para comprobar la evolución de las mejoras. El trabajo de medición (al que se dedican los dos siguientes apartados del ciclo de mejora) es uno de los más arduos y costosos por lo que conviene planificarlo de forma adecuada para no tener que repetirlo. En este sentido, la elaboración de hipótesis con las posibles causas que están originando el problema puede ayudarnos a identificar las diferentes variables o tipos de datos que tenemos que recoger y tener en cuenta a la hora de realizar esa primera medición. A menudo las personas identifican un problema y deciden sobre la marcha, sin pararse en más reflexiones, que ya saben todo al respecto, incluso la causa, y sacan una conclusión que ya tenían pensada. Esto suele desembocar en que las soluciones que se adoptan fallan y no se consigue solucionar el problema. La resolución correcta de un problema implica no limitar la creatividad con prejuicios o conclusiones previas y hacer un análisis más profundo. Y este paso es crucial para que todo el proceso de mejora se desarrolle correctamente. De forma esquemática, la etapa de análisis de causas se desarrolla en tres pasos: 1.- Exploración de causas Consiste en examinar y analizar todos los datos iniciales que podamos tener sobre el problema para tratar de descubrir pistas sobre las posibles causas ocultas que están actuando sobre el mismo. Las herramientas más útiles en esta fase son el gráfico de Pareto, los histogramas, los gráficos de tendencias o los diagramas de flujo. 2.- Generación de hipótesis Se trata de profundizar bajo los síntomas superficiales del problema y generar ideas sobre las verdaderas causas ocultas que están actuando sobre el mismo y que son responsables de que algunos problemas por más que son “solucionados” una y otra vez sigan manteniéndose como si tal cosa. Las herramientas que podemos utilizar en esta fase son la tormenta de ideas, el diagrama de causa-efecto y el diagrama de flujo. 3.- Comprobación de hipótesis Con las dos fases anteriores del análisis causal, el problema puede quedar perfectamente determinado si su origen es obvio y podremos estar ya en disposición de buscar las soluciones más apropiadas para corregir las causas que hemos descubierto. Sin embargo, la mayoría de las veces se necesitará precisar y comprobar si los factores que se han apuntado como responsables del problema son verdaderamente los causantes del mismo y, si es así, en qué medida está contribuyendo cada uno de ellos. Esta comprobación debe hacerse a partir de datos. Para facilitar la detección de los diferentes factores contribuyente podemos organizarlos utilizando diagramas de dispersión,

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estratificación, o las mismas herramientas que en la fase de exploración (gráfico de Pareto, histograma y gráfico de tendencias). Posiblemente, las tres herramientas más utilizadas para analizar y clasificar las causas son el diagrama de Ishikawa, llamado también de causa-efecto o espina de pescado, el diagrama de flujos y el diagrama de Pareto. Algunas pautas para saber cuando utilizar una u otra se muestran en la figura siguiente: Figura 6: Algunas herramientas para análisis causal HERRAMIENTA Diagrama de flujo

CUÁNDO SE USA Cuando tenemos perfectamente identificado el proceso en el que ocurre el problema y es necesario estudiar los pasos específicos de ese proceso para ver por qué ocurre.

Diagrama causaefecto

Para estructurar y clasificar una lluvia de ideas sobre las posibles causas del problema e identificar aquellos procesos que pueden estar implicados.

Diagrama de Pareto

Cuando tenemos mediciones sobre la frecuencia con la que aparece el problema en relación con diferentes circunstancias

La Comisión de Infecciones de nuestro ejemplo hizo un análisis y clasificación preliminar del problema seleccionado mediante un diagrama causa-efecto:

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2.1.5. Medición del problema. Audit médico Medir es otra de las etapas claves del ciclo de mejora. Con la medición se pretende objetivar cuantitativamente la situación de partida y disponer de una variable principal, la “Y del proyecto”, para orientarnos sobre la evolución de los cambios logrados cuando se introduzcan las mejoras oportunas. La medición suele desarrollarse en las siguientes fases: 1. Identificación de las mediciones a realizar: Ya en la fase de definición y de análisis de problemas habremos identificado, “grosso modo”, cuáles son las mediciones más adecuadas para conocer y estudiar el problema. Es preciso ahora tomar una decisión definitiva al respecto y seleccionar aquellas que nos sean más útiles tomando como base dos elementos de juicio: el valor intrínseco que tienen para analizar el problema y su viabilidad a la hora de recoger los datos. 2. Elaboración de definiciones operativas: Una definición operativa es una descripción clara y comprensible de lo que se pretende observar y medir para que diferentes personas puedan entenderlo de la misma manera. Su objetivo es traducir lo que se quiere saber en algo concreto que se pueda observar o medir de forma consistente. No basta con decir, por ejemplo, que vamos a medir si los pacientes están bien o mal informados, sino que habrá que definir previamente qué entendemos por “bien” o “mal” informados. En el ejemplo siguiente puede entenderse como en función de la diferente definición operativa que adoptemos los resultados de la medición podrían variar sustancialmente: Figura 7: Posibles definiciones operativas de paciente “bien informado”

“ Paciente que en la encuesta de satisfacción contesta que está satisfecho o muy satisfecho con la información recibida” “Paciente a quien se ha realizado un procedimiento quirúrgico y en cuya historia clínica existe un documento de consentimiento informado nominal, fechado y firmado tanto por el médico como por el paciente” “Paciente que responde en una encuesta que no le han realizado ninguna prueba o exploración sin haberle informado previamente del motivo de la misma” La elaboración de definiciones operativas para medir cómo se está llevando a cabo una determinada práctica asistencial nos lleva de plano a lo que, por el carácter tan específico y complejo que tiene la práctica médica, se ha dado en llamar “audit médico” o, de una forma más genérica, “audit clínico”. En el “audit médico”, en lugar de definiciones operativas suele hablarse de “criterios”, “indicadores” y “estándares”. Dada la relevancia que tiene, nos ocuparemos en el apartado siguiente del audit clínico. 3. Planificación del estudio de medición: La recogida de datos es, probablemente, la fase más costosa e ingrata de todo el ciclo de mejora. Hay que dedicar tiempo a la planificación correcta de esta fase (definición del tipo de estudio, variables a recoger, plan de muestreo, fuente de datos, etc.) para asegurar que recogemos de forma adecuada toda la información que vamos a necesitar y tener ciertas garantías de que no vamos a precisar repetir ninguno de los pasos porque los datos son incompletos o poco apropiados. Más adelante profundizaremos un poco más en esta fase.

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4. Recogida de datos: Tras la planificación viene la fase de trabajo de campo en la que tenemos que recoger los datos, utilizando para ello las plantillas de registro que hayamos diseñado al efecto con el objeto de sistematizar esta tarea, reducir en lo posible la posibilidad de errores y facilitar su posterior tratamiento estadístico y análisis. Audit médico Por analogía con los productos, que han de cumplir una serie de especificaciones iniciales para ser considerados de calidad, en el caso de la asistencia sanitaria hay que definir también cuáles son esas especificaciones iniciales que deben satisfacerse para que podamos decir con cierta objetividad que dicha asistencia ha sido de calidad. En el terreno clínicoasistencial, el proceso de evaluación llevado a cabo para comprobar el cumplimiento de esas especificaciones es lo que se denomina “Audit médico”, que de una forma más académica podríamos definir como la evaluación retrospectiva de la práctica asistencial, realizada por los propios profesionales responsables de la asistencia y encaminada a encontrar soluciones prácticas a los déficit que se detectan. Para esta tarea se utilizan los criterios, los indicadores y los estándares. Criterio: Un criterio es una condición, un patrón, que ha de cumplir la práctica asistencial para ser considerada de calidad. Son la expresión objetiva de los diferentes aspectos de la asistencia que tienen una relación clara y directa con que ésta sea de calidad o no. EJEMPLO: Ejemplo de criterio: “las mastectomías por cáncer de mama han de realizarse únicamente previa confirmación anatomopatológica de la existencia de la neoplasia” “A los enfermos diabéticos debe hacérseles un control de su hemoglobina glicada al menos una vez cada 6 meses, que debe, además, registrarse en su historia clínica”

Es decir, según los criterios del ejemplo anterior no se concibe como actuación adecuada, que a una enferma se le realice una mastectomía sin esperar a que el resultado de la biopsia confirme que, efectivamente, tiene una neoplasia de mama, o que a un paciente diabético no se le realice un control de su hemoglobina glicada cada 6 meses.

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Los criterios pueden ser clasificados en función de varias consideraciones: Figura 8: Clases de criterios

Parámetro de clasificación

Clases

Grado de especificación

- Implícitos (subjetivos) - Explícitos (objetivos)

Fuentes de elaboración

- Empíricos - Normativos (ideales)

Aspecto evaluado

Grado de exigencia

- De estructura - De proceso - De resultados - Absolutos o ideales - Óptimos

a) Si nos atenemos a su grado de especificación pueden ser implícitos o explícitos: Los criterios son implícitos cuando se basan en el juicio subjetivo de expertos que emiten su opinión sobre un determinado hecho asistencial en función de su propio conocimiento y experiencia. Por ejemplo, si pidiéramos a uno o varios cardiólogos de prestigio que revisaran todos los casos de dolor torácico atendidos en el servicio de urgencias de un determinado centro durante un mes y les pidiéramos que juzgasen si la atención fue adecuada o no, sin más elementos de consideración ni referencia que su propia valoración personal. Este tipo de criterios no permiten las comparaciones ya que incluso una misma persona puede emitir juicios diferentes sobre los mismos casos revisados en ocasiones diferentes. Ejemplo de criterio implícito: “Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico deben ser atendidos correctamente”. (A juicio del experto que evalúa).

Se dice que los criterios son explícitos cuando se fundamentan en patrones de actuación que se detallan por escrito antes de la evaluación. Estos criterios suelen ser elaborados por profesionales conocedores del proceso evaluado y por la objetividad que comportan pueden llegar a ser aplicados por evaluadores no profesionales. Además, permiten las comparaciones y pueden cuantificarse fácilmente. Ejemplo de criterio explícito: “Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico deben tener un electrocardiograma realizado en los primeros 10 minutos de su entrada en el servicio”

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b) Pero además, en función de las fuentes a partir de las cuales se elaboran esos criterios pueden distinguirse otros dos tipos: 

Empíricos: Se basan en la práctica habitual de un centro o servicio, generalmente considerado excelente. Es decir, se fundamentan en niveles de atención cuyo logro puede demostrarse y por tanto gozan de cierto grado de credibilidad y aceptación.

Ejemplo de criterio empírico: “La estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos con prótesis por fractura de cadera debe ser igual o inferior a los 7 días (media nacional)”

El principal inconveniente de los criterios empíricos es que el nivel de atención que marcan (el de la práctica habitual) podría ser inferior al que podría lograrse con la aplicación de los conocimientos médicos actuales. 

Normativos (ideales): Se elaboran de acuerdo con el conocimiento teórico disponible en las fuentes de información científica habituales (manuales, libros, revistas, etc.). Pueden exigir niveles muy altos (“absolutos”) de atención, representando la mejor atención médica posible, o redactarse de forma menos exigente representando únicamente lo que se considera una atención médica “aceptable” o “adecuada”.

c) Otra forma de clasificar los criterios, de acuerdo con la clásica propuesta de Donabedian,

es por el aspecto de la asistencia en que se centra su función de evaluación: la estructura, los procesos o los resultados. Los criterios de estructura hacen referencia al conjunto de medios materiales, humanos, formativos y organizativos de un servicio o institución que se consideran necesarios para prestar una asistencia en buenas condiciones. Aquí se parte de la hipótesis de que si disponemos de una estructura adecuada estamos en condiciones de realizar una asistencia de calidad Ejemplo de criterio de estructura: “En todas las unidades de enfermería debe haber una nevera para la conservación de medicamentos con sistema de registro de temperaturas máxima y mínima”

Los criterios de proceso hacen referencia al conjunto de actividades que los profesionales hacen para la asistencia del paciente, así como a la interacción y la respuesta de éste a dichas actividades. Se parte de la hipótesis de que si mejoramos el qué y el cómo se hacen las cosas, se mejorará lo que se consigue, los resultados. Los criterios de proceso son los más abundantes en la evaluación sanitaria y la fuente de información más utilizada para su evaluación es la historia clínica.

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Ejemplo de criterio de proceso: “Los pacientes de Atención Primaria deben tener realizado en el año anterior desde su última visita un análisis para determinar su nivel de colesterol total”

Por último, los criterios de resultado se centran en el cambio del grado de salud del paciente y en sus percepciones con respecto a la atención recibida. Los resultados son sin duda el aspecto que más interesa desde el punto de vista de la evaluación sanitaria, aunque tiene también dificultades de interpretación ya que la influencia de los servicios sanitarios sobre el estado de salud no es exclusiva (en muchos casos, ni siquiera la más importante) y muchos resultados son a largo plazo y, por tanto, no pueden medirse cuando se necesitan. Ejemplo de criterio de resultado: “Los pacientes diabéticos crónicos deben tener una Hemoglobina A1c por debajo del 7%”

Para A. Donabedian, los criterios son más o menos idóneos para la evaluación de la calidad asistencial en función de una serie de atributos que se detallan en la figura 9. Considerados de forma aislada, de todos ellos, el más importante es la validez: Figura 9: Principales atributos de los criterios de evaluación

Atributo

Explicación

Validez 1. Científica 2. Consensuada

Tienen que ser capaces de medir aquello que tienen que medir y no otra cosa. Esta validez puede ser científica o consensuada entre los expertos y se deriva del grado de relación de la práctica definida por el criterio y las consecuencias o resultado asistencial.

Importancia

Relevantes desde el punto de vista de ser decisivos a la hora del manejo clínico de los casos o por su relación con los resultados previsibles

Disponibilidad en registros

Deben poder ser contrastados en los registros clínicos

Adaptables a las variaciones entre casos

Deben contemplar las excepciones o las situaciones igualmente aceptables. Por ejemplo, aceptar como bueno los tratamientos alternativos al inicialmente propuesto en el criterio ante situaciones de alergia o intolerancia del paciente

Estabilidad

Deben tener cierta estabilidad en el tiempo para permitir las comparaciones.

Rigor

Deben tener cierto nivel de exigencia en el nivel de calidad que lleva implícito su cumplimiento.

Eficiencia de cribado

Deben ser capaces de detectar el mayor número de casos de mala práctica (sensibilidad) existentes y reducir al mínimo los casos mal etiquetados (especificidad).

Modificado a partir de: Donabedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring QRB 1986; 99-108

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Para la evaluación de una determinada práctica asistencial pueden necesitarse varios criterios, aunque por regla general se aconseja ser bastante restrictivo y centrarse solo en los aspectos más relevantes (“lo poco verdaderamente importante”) procurando no sobrepasar los cuatro o cinco criterios para cada situación y en ningún caso superar los 10 criterios. A continuación se pone un ejemplo de una lista de criterios para evaluar la calidad de la atención hospitalaria a pacientes post-infarto agudo de miocardio (IAM): Figura 10: Criterios para evaluar la calidad de la atención al post-IAM Criterio

Excepción

Criterio 1: Todos los pacientes con IAM deben tener prescrito al alta tratamiento con AAS.

La presencia de intolerancia gastroduodenal,

Criterio 2:Todos los pacientes con IAM anterior o FE < 40% deben tener prescrito al alta tratamiento con IECA

La presencia de intolerancia a los IECA justifica su falta de indicación

antecedentes de úlceras, de plaquetopenia severa o de alergia al AAS justifica su falta de indicación

Criterio 3: Todos los pacientes con IAM que no sea Contraindicación para el uso de betabloquedores de bajo riesgo deben tener prescrito al alta tratamiento con betabloqueadores

Criterio 4: Todos los pacientes con IAM deben tener prescrita una dieta baja en grasas saturadas y colesterol

Ninguna

Criterio 5: Todos los pacientes con dislipemia conocida previa al IAM deben tener prescrito al alta tratamiento farmacológico hipolipemiante

Ninguna

Criterio 6: Todos los pacientes con IAM deben tener estimada una FE previa al alta

Ninguna

Criterio 7: Todos los pacientes con IAM deben realizarse antes del alta un test de evaluación de pronóstico y capacidad funcional

Edad > 75 años. La incapacidad física no debe considerarse una excepción

IAM: infarto agudo de miocardio; AAS: ácido acetilsalicílico; FE: fracción de eyección; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina Tomado de: Cabrera F, et al. Garantía y mejora de la calidad de la atención al paciente con infarto agudo de miocardio. Implantación de un programa de calidad. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 43-48

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Algunas pautas recomendables a la hora de elaborar criterios son las siguientes: 

Manejar criterios sencillos y fácilmente comprensibles



Limitar el número de criterios a un máximo de 10



Usar preferentemente criterios explícitos



Incluir en los criterios únicamente los mínimos parámetros esenciales



Incluir los parámetros o actuaciones de probada efectividad o los basados en el general acuerdo



No incluir requerimientos inefectivos o innecesarios



Permitir su adaptación a los recursos de los profesionales y pacientes



Asegurarse que están actualizados

Indicador El indicador es la expresión, fórmula o ecuación que permite cuantificar el resultado de la comprobación del cumplimiento de los criterios en la práctica asistencial evaluada. Es una medida (tasa, razón, proporción, nº absoluto) que se usa para valorar numéricamente la calidad de los diferentes procesos asistenciales. Lo que hace el indicador es traducirnos en términos objetivos numéricos el resultado de aplicar los criterios a la práctica asistencial evaluada. Ejemplo de indicador Proporción de mujeres mastectomizadas previa confirmación anatomopatológica de la existencia de una neoplasia = (nº de mujeres en las que se ha realizado una mastectomía tras la confirmación histológica de la existencia de una neoplasia, dividido entre el nº total de mujeres con mastectomía evaluadas) x 100

La mayoría de los indicadores suelen construirse en forma de proporciones, contabilizando en el numerador el número de casos examinados que cumplen el criterio que estamos estudiando y en el denominador el total de casos evaluados, expresando el resultado en tantos por cien. En el capítulo de monitorización de indicadores profundizaremos un poco más en las características que estos pueden tener. Estándar El estándar es una medida concreta, el valor numérico que debe alcanzar el indicador para considerar que la práctica evaluada es de calidad. Actúan como límite entre lo aceptable y lo inaceptable. Ejemplo de estándar El 100 % de las mastectomías debe realizarse previa confirmación anatomopatológica de la existencia de un tumor

Al igual que en los criterios, los estándares pueden establecerse de forma normativa (ideal) o de forma empírica. Los ideales pueden también ser a su vez “absolutos” u “óptimos”, en función del grado de exigencia que establezcamos. Los estándares empíricos suelen determinarse a partir de estadísticas o promedios de resultados de otros centros.

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Tanto en unos como en otros, conviene acertar con el grado de exigencia adecuado ya que, en su dos límites extremos, podemos realizar evaluaciones excesivamente conformistas o demasiado frustrantes. En cualquier caso los estándares deben ser aceptados por los clínicos para que la evaluación tenga sentido. Los criterios elaborados por la Comisión de nuestro ejemplo para evaluar la adecuación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica pueden verse a continuación: EJEMPLO (Parte 5) Elaboración de criterios: Criterios elaborados por la Comisión de Infecciones para evaluar el grado de cumplimiento del Protocolo de Profilaxis Antibiótica.

Criterio

Excepciones y alternati- Aclaraciones vas aceptables

Criterio1: Los enfermos intervenidos de cualquier intervención de las señaladas en el protocolo debe haber recibido Profilaxis Antibiótica. El resto de enfermos operados no debe haber recibido antibióticos de forma profiláctica.

Enfermos sin indicación pero que estén en tratamiento antibiótico por cualquier infección previa

Consultar el listado de intervenciones en el protocolo de Profilaxis antibiótica elaborado por la Comisión

Criterio 2: El antibiótico administrado debe ser el indicado en el protocolo

Los enfermos con alergia documentada pueden recibir otro antibiótico alternativo

En el protocolo también se señalan los antibióticos alternativos en caso de alergia

Criterio 3: La dosis del antibiótico debe ser la señalada el protocolo

En enfermos con sobrepeso o con insuficiencia renal la dosis puede ajustarse a sus situaciones particulares

Cualquier motivo de ajuste de dosis debe estar señalado en la historia clínica.

Criterio 4: En antibiótico ha de haberse administrado dentro de la hora previa a la intervención

Por hora de intervención se tomará la señalada en la hoja de quirófano como de “comienzo de intervención”. La hora de administración será la indicada en el registro de enfermería

Criterio 5: La administración de los antibióticos ha de hacerse por vía endovenosa

Preparación previa quirúrgica del colon. Que el fármaco sea de administración IM

Criterio 6: Se administrará una única dosis del antibiótico indicado

Casos debidamente señalados en el protocolo. Cuando la intervención se prolongue más de dos horas o haya habido algún incidente quirúrgico reseñable

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Los incidentes quirúrgicos que motiven nuevas dosis de antibiótico deben estar debidamente reseñados en la historia clínica

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2.1.6. Diseño de estudios de evaluación Una vez definidos los criterios, los indicadores y los estándares hay que proceder a la medición de la práctica asistencial que estemos considerando. Para ello habrá que elegir y diseñar previamente el tipo de estudio más apropiado para los objetivos que persigamos. En calidad, la mayoría de los estudios que se realizan son de tipo observacional descriptivo, aunque también puede hacerse (y de hecho se hacen) cualquier otro tipo de estudios: experimentales, cuasi-experimentales o analíticos (cohortes y casos control), siempre en dependencia de los objetivos planteados. Los pasos esenciales para diseñar los estudios de evaluación de la calidad son similares a los empleados en cualquier otra área de conocimiento científico. El esquema general que hay que seguir es el siguiente: 1. Determinar la pertinencia y la viabilidad del estudio. Principalmente sobre la base de valorar si es importante para la institución, si de sus resultados se van a derivar beneficios que compensen los recursos utilizados y si se dan las condiciones para poder llevarlo a cabo (disponibilidad de fuentes de información, oportunidad, tiempo, colaboración de profesionales, etc.). 2. Revisión bibliográfica: Para conocer el estado actual del conocimiento sobre el tema y observar como han abordado el problema otros investigadores (métodos, instrumentos, variables que han utilizado y problemas que han tenido). 3.

Determinación de objetivos y elección del tipo de estudio más apropiado. Los objetivos deben servir de referencia continua en todas las fases del estudio, por lo que deben redactarse con claridad y concisión, empezando generalmente por un infinitivo que indique acción. Su característica principal es que deben ser cuantificables, realistas y operativos. Ejemplo: OBJETIVO: “determinar el grado de cumplimiento del consentimiento informado escrito en los enfermos intervenidos quirúrgicamente” .

4. Determinación del tiempo del estudio: es decir de la relación entre el momento del estudio y la acción evaluada. Pueden ser retrospectivos, concurrentes o prospectivos. La mayoría de estudios de evaluación de la calidad son retrospectivos (se hacen una vez ha concluido el proceso asistencial evaluado) del tipo pre-post (antes-después); es decir, se evalúan los criterios de forma retrospectiva antes y después de la intervención. 5. Identificación de la población diana (a la que queremos generalizar los resultados), de la población objeto (en la que se va a centrar el estudio, una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión) y del período de estudio. Ejemplo: POBLACIÓN DIANA: “Pacientes intervenidos en el Hospital durante 2004 de cualquier intervención quirúrgica programada o urgente”.

6. Determinación del tamaño de la muestra y técnica de muestreo a utilizar. Una muestra es un conjunto de sujetos u objetos procedente de la población diana y debe ser representativa de esa población.

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Por razones de eficiencia, los estudios de evaluación se realizan generalmente con muestras pequeñas. Al fin y al cabo no se trata de estudios de investigación que buscan la confirmación o rechazo estadístico de una determinada hipótesis. Lo que se pretende es comprobar que un determinado hecho (problema) se produce, más que precisar con total exactitud la cantidad de veces que se produce. Si al examinar 30 historias clínicas tomadas al azar vemos que en 23 de ellas falta la firma del médico que ordena el tratamiento ¿Hace falta examinar muchas más para tener la certeza de que este es un problema que afecta a un número inaceptable de los casos? Un límite admitido generalmente es concretar el estudio sobre el 5 % del total de la población o sobre un mínimo de 30-50 sujetos, siendo imprescindible que el muestreo sea representativo. De cualquier forma, el cálculo posterior de los intervalos de confianza proporciona más información que el simple resultado puntual obtenido en el estudio, ya que permite comprobar el rango de valores entre los que se encuentra el verdadero resultado en la población. Figura 11: Fórmulas para el cálculo del tamaño de la muestra y de los intervalos de confianza para poblaciones infinitas Tipo de variable Tamaño muestra Intervalo de Confianza

CUALITATIVAS (proporciones)

N  z x2

p(1  p) i2

N= tamaño muestra Z= nivel de confianza P = proporción esperada i= precisión deseada

CUANTITATIVAS (medias)

N  z x2

S2 i2

N= tamaño muestra Z = nivel de confianza S = desviación estándar esperada I = precisión deseada

pz

p(1  p) n

p= proporción observada z = Nivel de confianza (para el 95%, z = 1,96) n = tamaño muestra

X  zx

S n

X= media observada Z = Nivel de confianza (z= 1,96 para un nivel del 95%) S = desviación estándar N = tamaño muestra

Es, desde luego, muy importante que la muestra de sujetos elegida para el estudio sea representativa del conjunto de la población que queremos analizar. Las técnicas de muestreo que podemos utilizar son las siguientes: Muestreo probabilístico: es aquel en el que todos los individuos candidatos tienen una probabilidad determinada de ser incluidos en la muestra. Sus tipos más conocidos son: 

Muestreo aleatorio simple: cada unidad de muestreo tienen la misma probabilidad de ser elegida. Se prepara un listado numerando de forma ordenada los diferentes individuos de la población y se selecciona la muestra mediante una tabla de números aleatorios o un programa generador de números aleatorios.



Muestreo sistemático: Consiste en elegir de forma sistemática uno de cada k individuos de la población. Para ello se divide el total de individuos de la población candidata entre el tamaño de la muestra deseado y se calcula el valor k o constante de muestreo. A continuación se extrae el primer individuo al azar entre los primeros k individuos y se va sumando la constante k sucesivamente para ir eligiendo el resto de individuos hasta completar el tamaño de muestra deseado.

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

Muestreo estratificado: Se divide la población en uno o más estratos excluyentes, es decir, subgrupos que comparten alguna característica determinada (sexo, edad, etc.) que se cree muy decisiva y que interesa reproducir con fidelidad en la muestra. A continuación se escoge una muestra al azar en cada estrato, asignando a cada uno de ellos un número de individuos proporcional al observado en la población de referencia.



Muestreo polietápico o por conglomerados: La población se divide en grupos de individuos (conglomerados) que guardan la misma o similar composición (por ejemplo, Equipos de Atención Primaria). Se elige una muestra entre esos conglomerados y en una segunda etapa se elige una nueva muestra dentro de los conglomerados seleccionados (por ejemplo, pacientes diabéticos dentro de cada EAP). Se pueden usar el número de etapas que sean necesarias y en cada una de ellas un método de muestreo diferente: aleatorio simple, sistemático o estratificado. Se utiliza cuando la población de referencia es muy grande y dispersa, como por ejemplo, “pacientes atendidos en hospitales españoles”.

Muestreo no probabilístico: las unidades se escogen utilizando métodos en los que no interviene el azar y se desconoce la probabilidad de cada unidad de ser incluida en la muestra. Los tipos más frecuentes son: 

Muestreo por conveniencia: se seleccionan aquellos casos que están disponibles o que cumplen una determinada condición (por ejemplo, criterios de selección especificados en el protocolo del estudio)



Muestreo por cuotas: Se define la muestra en función de las características que deben cumplir los individuos (edad, sexo, raza, etc.) y se establece el número de individuos que debe tener cada estrato de la muestra. A continuación se van eligiendo individuos que cumplan con las variables definitorias de cada uno de los estratos.



Muestreo intencional: los individuos se seleccionan sobre la base de características que a juicio del responsable del estudio aportan un mayor valor informativo: por ejemplo, selección de casos típicos, de casos extremos, de casos con máxima variación, etc.

7. Definición de variables generales y específicas que deben medirse y de las fuentes de datos. La fuente de información más importante en los estudios de evaluación sanitaria es la Historia Clínica, aunque también pueden utilizarse otro tipo de registros clínicos o administrativos (partes de quirófano, reclamaciones, informes de alta, etc.) u otro tipo de fuentes más específicas como encuestas, entrevistas, etc. 8. Identificación de posibles sesgos y elaboración de las estrategias más adecuadas para su control. 9. Técnica de registro de los datos: Debe diseñarse la hoja donde han de recogerse los datos de cada uno de los sujetos o casos que va a ser evaluado, especificando las variables a registrar y definiendo quién, cómo, cuándo y dónde se recogerán los datos. El proceso de revisión podrá ser externo o interno en función de si son o no las propias personas del equipo implicado las que realizan ese proceso. 10. Cronograma: Hay que establecer un calendario realista con todas las fases del estudio para poder hacer seguimiento del plan de trabajo.

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11. Valoración de necesidades y recursos (humanos y materiales) para la realización del estudio. Esta fase es muy importante y si no se valora adecuadamente puede ser la causa de que muchos estudios no se completen. Hay que valorar las necesidades en todos los niveles del estudio: quién va a recoger los datos, quién los va a meter en el ordenador, quién hará el estudio estadístico, etc. 12. Estrategia del análisis de los datos: Hay que planificar el tratamiento estadístico que va a realizarse con los datos recogidos, si se van a realizar pruebas de significación estadística o no y como se van a presentar los resultados finales para una mejor comprensión de los mismos (tablas, histogramas, diagramas de barras, polígonos de frecuencias, etc.). 13. Presentación y comunicación de los resultados: Es imprescindible en todo estudio de evaluación la retroalimentación de los resultados a todos los profesionales implicados: personal de enfermería, médicos, directivos, etc. y tener previstos los mecanismos para ello.

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Aquí tenemos el diseño del estudio que puso en marcha la Comisión de Infecciones de nuestro ejemplo, y la hoja de recogida de datos que utilizaron EJEMPLO (Parte 6) DISEÑO DEL ESTUDIO: Diseño de estudio realizado por la Comisión de Infecciones para comprobar el grado de implantación del protocolo de Profilaxis Antibiótica y los motivos de inadecuación: Objetivo del estudio: Determinar el grado de adecuación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica al protocolo elaborado por la Comisión de Infecciones, así como averiguar los principales motivos de inadecuación de dicho protocolo. Tipo de estudio: Estudio descriptivo de carácter retrospectivo Fuente de datos: Historia Clínica Fecha del estudio: Febrero-marzo de 2011 Población diana: Pacientes con ingreso intervenidos en cualquier servicio quirúrgico en el Hospital durante 2009. Población de estudio: Pacientes dados de alta en el mes de noviembre de 2010 Criterios de inclusión: Pacientes con GRD’s quirúrgicos y algún procedimiento principal consignado en los datos del CMBD del alta. Criterios de exclusión: El procedimiento principal consignado se corresponde con procedimientos diagnósticos o con técnicas quirúrgicas sin incisión. Tamaño de la muestra: 265 pacientes (p=0,5; confianza= 90%; precisión= 5%) Muestreo: Muestreo sistemático de una de cada dos altas del mes de octubre ordenadas cronológicamente, con procedimiento principal consignado en el CMBD Recogida de datos: Personal MIR en hoja de recogida de datos diseñada al efecto Resultados: Presentación de resultados generales y por servicio en forma de “Proporción de casos con Profilaxis administrada según el protocolo” (estándar de referencia > 90 %), con cálculo de intervalos de confianza al 95%. Principales causas de inadecuación en forma de gráfico de Pareto. Distribución de informe de resultados a Jefes de Servicios y Dirección. Cronograma previsto: Recogida de datos: Febrero-marzo de 2011 Mecanización informática: Febrero-marzo 2011 (concurrente) Análisis estadístico y borrador de informe: 1-15 abril 2011 Informe final (aprobación por la comisión): 15-30 abril Distribución Informe: 1-15 mayo

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EJEMPLO (Parte 7)

Hoja de recogida de datos Hoja de recogida de datos elaborada por la Comisión de Infecciones para la evaluación del grado de cumplimiento del protocolo de Profilaxis Antibiótica

Hoja de recogida de datos: Protocolo de Profilaxis Antibiótica Fecha int:

Evaluador:

Nº HªCª:

Intervención:

Servicio:

Cirujano principal:

Tipo anestesia

Hora:

Grado contaminación

Hora int.

Antibiótico:

Hora AB:

Dosis:

Nº dosis:

Vía administración:

Criterio SI

¿Cumple? NO EXCP

OBSERVACIONES

Criterio1- Indicación: Los enfermos intervenidos de cualquier intervención de las señaladas en el protocolo debe haber recibido Profilaxis Antibiótica. El resto de enfermos operados no debe haber recibido antibióticos de forma profiláctica. Criterio 2-Antibiótico: El antibiótico administrado debe ser el indicado en el protocolo Criterio 3-Dosis: La dosis del antibiótico debe ser la señalada el protocolo Criterio 4-Tiempo de administración: En antibiótico ha de haberse administrado dentro de la hora previa a la intervención Criterio 5-Vía de administración: La administración de los antibióticos ha de hacerse por vía endovenosa Criterio 6-Nº de dosis: Se administrará una única dosis del antibiótico indicado

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2.1.7. Análisis de resultados y propuesta de acciones de mejora Una vez que se han recogido los datos del estudio hay que organizar los resultados, comprobar las hipótesis causales que se habían generado en la fase de análisis inicial de problemas e identificar nuevas causas que podrían ponerse de manifiesto en este momento. En realidad esta etapa se corresponde con la de verificación de hipótesis señalada en la fase de análisis de problemas y a partir de aquí es cuando seguramente necesitaremos iniciar varias rondas de “exploraciónhipótesis-verificación” hasta llegar a descubrir las causas raíz de un determinado problema. La verificación de causas puede hacerse de tres maneras:  Verificación lógica: cuando una determinada hipótesis es capaz de explicar todo lo que podemos ver en los datos recogidos así como todo lo que podríamos esperar que se viese en ellos. Por ejemplo, si suponemos que la causa de un repentino aumento de errores en las solicitudes de determinadas pruebas de laboratorio es la inexperiencia del personal que registra en el sistema informático los análisis pedidos por los médicos, por lógica, debería esperarse que estos errores se dieran por igual en todos los servicios peticionarios y no en uno sólo o unos pocos.  Verificación estadística: consiste en comprobar y confirmar patrones de comportamiento de los diferentes factores causales al estratificar los datos o al correlacionar unos datos con otros, utilizando para ello el análisis estratificado, el gráfico de Pareto, los gráficos de correlación y, en casos muy complejos, los test estadísticos.  Verificación experimental: Se trata de poner en marcha una pequeña prueba piloto suprimiendo el factor que creemos que es la causa de un determinado problema y comprobar si de esa manera desaparece. En el caso del audit médico el análisis de resultados consiste en comprobar si los estándares que se habían definido para los diferentes criterios se han cumplido o no y, si éste es el caso, descubrir los posibles factores causales. Esta fase de la evaluación debe efectuarse siempre que sea posible con los profesionales implicados en el estudio. De este modo se estimulan las relaciones interpersonales dentro de la organización, se profundiza en el conocimiento del centro y sus problemas y se aprovechan las ventajas del trabajo en equipo. La discusión de las causas y posibles soluciones se centrará en el estudio de aquellos criterios en los que se haya obtenido un resultado por debajo del estándar definido. No obstante, antes de calificar un proceso asistencial como insatisfactorio hay que considerar otras posibilidades como posibles fuentes de ese incumplimiento: 

Errores en la recogida de datos o problemas de registro en la fuente de información: Si los datos requeridos para cumplir un criterio no se encuentran en la historia clínica, eso no significa necesariamente que esa actividad no se haya cumplido. Podía haberse hecho pero no registrado. Sin embargo, el fallo en el registro de una determinada actividad podría considerarse como un defecto de calidad en sí mismo (por ejemplo, no anotar la prescripción de un medicamento). Hay que ponerse de acuerdo para establecer cuando estos fallos de registro son considerados como fallos de la atención.

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

Criterios inapropiados: Cuando un determinado criterio se incumple sistemáticamente hay que preguntarse si es verdaderamente apropiado para la evaluación o pese a echar por tierra toda la evaluación hay que mantenerlo por la trascendencia que tiene. Esta decisión es más difícil de tomar a posteriori, cuando ya se tienen los datos en la mano, lo que viene a resaltar la importancia de elaborar bien los criterios desde un primer momento.



Imposibilidad de cumplir un criterio por circunstancias que no dependen de los profesionales: por ejemplo, si no se hubieran hecho las revisiones estipuladas en el criterio durante un proceso asistencial porque el paciente no hubiera acudido a las citas. También aquí hay que sopesar cuidadosamente si pese a todo se justifican o no este tipo de incumplimientos porque, en definitiva, de lo que se trata no es de culpabilizar a nadie en particular sino de definir el nivel de calidad que se presta con independencia del origen en el que estén los fallos.



Criterios inaplicables por especiales características del caso: como pudieran ser, por ejemplo, la urgencia vital de una determinada intervención quirúrgica que impidió el que se obtuviera el consentimiento informado del paciente para la misma, o el cambio en un medicamento señalado como de primera elección por otro ante una situación de intolerancia o alergia del enfermo. A este respecto, en la fase de elaboración de los criterios conviene contemplar y dejar señaladas todas las excepciones y variaciones sobre el patrón definido en el criterio que van a considerarse como igualmente aceptables.

Una vez hechas todas estas salvedades, la pregunta crucial que debemos responder es si la forma en que se presta normalmente la asistencia debe ser cambiada para prevenir en el futuro los casos en que no se cumplen los criterios. Para mejorar el proceso de identificación y selección de las causas que pueden estar detrás de esos incumplimientos de estándares puede utilizarse cualquiera de las técnicas descritas en el apartado de análisis causal (espina de pez, diagrama de Pareto, etc.). De forma genérica, las causas que originan problemas de calidad pueden ser clasificadas en tres grandes grupos: a) Causas organizativas: son las más comunes. Los sistemas no suelen estar organizados alrededor del mejor rendimiento del proceso asistencial y de los intereses del paciente, sino más bien alrededor de los intereses particulares y normas de funcionamiento de cada servicio que interviene en ese proceso. Esto provoca numerosas rupturas del continuo asistencial (información, tiempo de respuesta, etc.) que están en el origen de muchos de los problemas de calidad que vamos a tratar. Las causas organizativas requieren soluciones o cambios en el sistema organizativo: redistribución de tareas, cambios de plantilla, cambios en el sistema de trabajo, cambios en los circuitos, etc. b) Causas de aptitud: Los defectos de formación e información constituyen otro de los grandes capítulos que están en el origen de muchos de los problemas de calidad. Si las personas no saben, no conocen o ni siquiera se les ha comunicado cuál es la forma correcta de hacer las cosas difícilmente pueden llevarlas a cabo como deseamos. Afortunadamente los problemas de aptitud son fácilmente subsanables mediante formación continuada, sesiones informativas, visitas a centros, protocolos, etc. c) Causas de actitud: Son las menos frecuentes pero las más difíciles de contrarrestar y pueden requerir transformaciones profundas en el centro o servicio

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Las propuestas de mejora que se hagan deben estar en relación con el tipo de causa identificado ya que de lo contrario carecerán de efecto. Para identificar todas las posibles soluciones es recomendable utilizar alguna técnica de generación de ideas (braimstorming, grupo nominal, etc.) y posteriormente clasificar las soluciones propuestas mediante alguna técnica de priorización. Los criterios utilizados habitualmente para priorizar soluciones son: 

Eficacia de la solución



Coste de la solución (eficiencia)



Factibilidad



Oportunidad



Aceptabilidad (por dirección, implicados o afectados)

Las conclusiones del estudio llevado a cabo por la Comisión de nuestro ejemplo fueron las que se muestran a continuación. Con esos resultados a la vista, los miembros de la Comisión hicieron una lluvia de ideas para ver que soluciones podían implantar. Las soluciones que pensaron entre todos las sometieron a una matriz de priorización para elegir entre todas ellas cuáles pondrían en marcha. También se muestra el resultado de esa parrilla de priorización:

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EJERCICIO (Parte 8) RESULTADOS GENERALES: ADECUACIÓN DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA AL PROTOCOLO DE LA COMISIÓN DE INFECCIONES:

Nº Pacientes estudiados % Profilaxis adecuada a protocolo Intervalo de confianza al 95 % Estándar:

304 54,3 % 48,7 % - 59,9% >90 %

CAUSAS DE INADECUACIÓN:

100%

100%

90%

90%

80%

80%

70%

70%

60%

60%

50%

50%

40%

40%

30%

30%

20%

20%

10%

10%

0%

0% A

B

C

D

E

F

A: Diferente dosis a la señalada en el protocolo B: Antelación superior a los 60 minutos C: Mayor nº de dosis a la señalada en el protocolo D: Diferente antibiótico E: Dar antibiótico cuando no estaba indicado F: No dar antibióticos cuando estaba indicado

Principales conclusiones: 1. El grado de adecuación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica al protocolo propuesto por la Comisión de infecciones es muy bajo (54, 3 %). 2. El grado de adecuación es más bajo en los casos en los que hay indicación expresa de profilaxis (37,7%) que en los que no están indicados los antibióticos (88,0%). 3. Las causas de inadecuación más importantes son la dosificación diferente a la señalada en el protocolo, la excesiva antelación a la hora de administrar el antibiótico y dar un mayor número de dosis de las indicadas.

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EJEMPLO (Parte 9): Adopción de Medidas Tras el estudio realizado, la Comisión de Infecciones llegó a la conclusión de que en los criterios 3 (dosis), 4 (tiempo de administración y 6 (nº de dosis) estaban las principales causas de inadecuación de la Profilaxis antibiótica (Suprimiendo esa causas se evitaría el 80 % de las inadecuaciones).

PROPUESTA DE MEJORA

EFICACIA DE LA ACCIÓN

EFICIENCIA

INDEPENDENCIA EXTERNA

OPORTUNIDAD ¿es el momento?

ACEPTABILIDAD

TOTAL (producto)

PRIORIDAD

Con esos resultados y el diagrama causa-efecto realizado inicialmente, hicieron una tormenta de ideas para proponer las soluciones más apropiadas para favorecer el cumplimiento de esos tres criterios. Luego aplicaron una matriz de priorización para elegir entre todas ellas. El resultado de esa priorización fue el siguiente (las medidas elegidas sombreadas en gris):

Elaborar un documento de bolsillo, tipo calendario para repartir ente los médicos

2

2

3

3

3

108

4º

Hacer sesiones específicas por servicio para exponer los resultados de la evaluación.

3

4

4

4

4

768

1º

Traer un experto de prestigio para que de una conferencia a los cirujanos

1

1

1

3

3

9

6º

Organizar una jornada sobre infecciones hospitalarias

1

1

1

2

2

4

7º

Difundir el protocolo entre las unidades de enfermería

2

3

4

4

4

384

2º

Hacer evaluaciones periódicas (anuales) del protocolo y enviar el resultado a los servicios

3

2

4

4

3

288

3º

Incluir su cumplimiento como objetivo de los contratos de gestión

3

4

1

2

1

24

5º

Que la profilaxis la administren los anestesistas en el ante quirófano

3

4

1

2

1

24

5º

Formar un grupo con anestesistas, cirujanos y enfermeras de quirófano y planta para estudiar y mejorar el proceso de administración de la profilaxis

2

4

3

4

3

288

3º

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2.1.8. Implantación de las acciones de mejora La puesta en marcha de medidas nuevas representará un cambio hacia el que se opondrá cierta resistencia personal y organizacional. Cualquier propuesta de cambio exige el estudio previo de esas resistencias y la selección de la mejor estrategia para vencerlas. H. Vuori, decía que para que el cambio sea posible y pueda realizarse han de confluir tres factores:



Tiene que existir un grado suficiente de insatisfacción con la situación actual.



Hay que definir claramente cuál es la situación futura deseada.



Deben esclarecerse con nitidez cuáles son las medidas que se van a tomar para conseguir esa situación deseada.

Estos tres factores son los que marcan la probabilidad de éxito de cualquier medida que queramos implantar, por lo que antes de su puesta en marcha conviene tener en cuenta los siguientes aspectos: a) Justificar adecuadamente la necesidad del cambio. Llamar la atención

sobre el problema con los resultados de la evaluación Ejemplo: “Solo el 40 % de los enfermos recibe profilaxis antibiótica de forma adecuada. En un centro de cómo el nuestro deberíamos ser capaces de que esa cifra fuera superior al 90 %”

b) Dar participación al personal afectado por las medidas. Hay que procurar hacer partícipes del equipo de mejora a personas que puedan verse afectadas por las medidas que se van a poner en marcha para que hagan suyas las propuestas y sirvan de cadena de transmisión al resto de afectados. c) Informar de forma comprensible sobre el contenido del cambio, sus ventajas, su secuencia y sus efectos. Hay que informar a todos, no solo a los que consideremos más directamente afectados. La información compartida crea un gran campo de fuerza que favorece la aceptación de las propuestas. d) Asegurar el liderazgo directivo y la dotación de recursos. El apoyo de la dirección es, desde luego, vital para cualquier cambio que se quiera implantar, aunque también hay que valorar si necesitamos recursos nuevos para apoyar la acción y si hay que dar algún soporte formativo a las personas implicadas para que puedan ejecutar los cambios que se propongan. Una forma de planificar de forma sistemática la estrategia para implantar los cambios que queremos llevar a cabo es mediante la realización de un análisis de resistencias. Este análisis básicamente consiste en tratar de anticipar cuáles van a ser las reacciones de las personas que van a verse afectadas por el cambio y clasificar esas reacciones en grupos de motivos o causas subyacentes que nos van a ayudar a definir las diferentes estrategias de actuación.

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Las principales variables situacionales que originan resistencia a los cambios son las siguientes: 1. No percepción de los beneficios del cambio. Ya hemos comentado antes la importancia de informar. (Pero... y esto ¿para qué?, ¿para ponerse ellos una medalla?) 2. Sentimiento de pérdida de poder o autonomía. Decir a alguien que va a dejar de hacer algo puede a veces ser interpretado en este sentido. 3. Percepción de que se está juzgando todo la que uno hace, la globalidad de la práctica profesional. 4. Sentimiento de que algún valor personal esencial está siendo atacado (por ejemplo el prestigio profesional, la honestidad, etc.). 5. Incomodidad de tener que aprender y que trabajar de una forma diferente (¡con lo bien que me lo tenía yo montado!) 6. Miedo al fracaso, a no saber hacerlo (¡a muchas personas les dan miedo los ordenadores¡) 7. Miedo a perder el status profesional. 8. Fracasos anteriores en la implantación de cambios, sobre todo si se han abandonado a la primera (¡Ya vienen éstos con otra idea!). 9. Sentimiento de que quien propone y dirige el cambio es alguien ajeno al que no le corresponde (¡Pero... ¿quién se cree ese?, ¿qué pinta aquí?) Agrupando las probables reacciones de las personas en estos grupos de motivos de resistencia podemos evaluar el impacto global que cada uno de ellos va a tener cuando vayamos a poner en marcha las acciones de mejora, y podremos diseñar adecuadamente la mejor estrategia para contrarrestarlas (formación, información, presión por pares, presentación de datos y resultados, etc.).

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A continuación se exponen las posibles estrategias a llevar a cabo para vencer las resistencias al cambio, en función de las variables situacionales comentadas: Figura 12: Estrategias para afrontar las resistencias al cambio

Variable situacional

Estrategia facilitadota del cambio

Resistencias debidas a desconocimiento, no percepción del beneficio, información incorrecta.

- Comunicación e información

Resistencias por miedo al fracaso o temor a no - Formación saber hacer lo nuevo Resistencias debidas al miedo a la pérdida del - Negociación status profesional (“pérdida de poder”) - Incentivos Resistencias debidas a la incomodidad de tener - Reconocimiento que trabajar de forma diferente - Incentivos Resistencias por liderar el cambio personas - Participación externas Resistencias por fracasos anteriores

- Liderazgo directivo visible - Comunicación - Participación

El cambio es urgente, dada la gravedad del - Imposición problema

Otro factor a tener en cuenta a la hora de implantar los cambios es lo que podríamos denominar como “demografía de la resistencia al cambio”, que consiste en identificar y clasificar a las diferentes personas afectadas en función de dos variables principales: su grado de resistencia al cambio (poca, neutral o mucha) y su grado de influencia (poco o muy influyente) sobre el resto de las personas. Con estas dos variables podemos construir un pequeño gráfico en el que podemos identificar seis tipologías de personas, siendo quizá los grupos 1 (personas muy influyentes y muy resistentes al cambio) y 3 (personas muy influyentes y muy favorables al cambio) los que más interesa identificar principalmente para ensayar estrategias de negociación y amortiguar la acción de los primeros y captar y traer de nuestro lado a los segundos.

Influencia

Figura 13: Tipología de la resistencia al cambio y posibles estrategias de acción: Muy Influyentes

Grupo 1: Negociar

Grupo 2: Convencer

Grupo 3: Participar

Poco Influyentes

Grupo 4: Imponer

Grupo 5: Informar

Grupo 6: Reconocer

Muy resistentes

Neutrales Resistencia al cambio

Favorables

En nuestro ejemplo, la Comisión de Infecciones hizo una evaluación de resistencias antes de implantar su propuesta de mejora y diseñó una estrategia de actuación para tratar de asegurar el éxito de la intervención. Ambos ejemplos se detallan a continuación:

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EJEMPLO (Parte 10) Análisis de resistencias Antes de poner en marcha la primera de las medidas adoptadas (“Hacer sesiones específicas por servicios para exponer los resultados de la evaluación”), la Comisión de Infecciones hizo un análisis de resistencias para ver las dificultades que se podía encontrar y obtuvieron los siguientes resultados: ACCIÓN: “Realizar sesiones específicas por servicios para exponer los resultados de la evaluación” Nº de personas 5

Impacto (suma)

% sobre total

“Vamos gente de una comisión y pueden percibirlo como su fuéramos una especie de tribunal”

3

8

25,0 %

“Se interfiere sobre su poder de decisión clínica”

4

“Ven que otros profesionales opinan sobre su campo de actuación propio”

3

7

21,8 %

Ataque a valores “Algunos profesionales (jefes, personales esenciales catedráticos), pueden sentir atacado su prestigio”

2 2

6,2 %

No percepción de beneficios del cambio

5

12

37,5 %

3

9,4%

Tipo de resistencia

Motivos

Percepción de que se cuestiona la globalidad de la práctica

“Se les dice que están haciendo algo mal”

Pérdida de poder o autonomía

“Algunos profesionales pueden no percibir el beneficio de dar menos nº de dosis de antibiótico” “No perciben la importancia decisiva de dar el antibiótico justo en el momento antes de la intervención” “No perciben que el seguimiento del protocolo se vaya a traducir en un menor nº de infecciones de herida quirúrgica

Proceso liderado por personas externas

En la Comisión de Infecciones sólo hay un cirujano y nos van a ver como agentes externos.

3

4

3

32 100% Nº de personas: nº de personas que van a mostrar esa resistencia por ese motivo (se puntúa de 1 a 5)

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EJEMPLO (Parte 11) Estrategia de actuación Tras realizar el análisis de resistencias, la Comisión las ordenó por orden de impacto (% sobre el total) y elaboró una estrategia de actuación para contrarrestar su efecto en la medida de lo posible:

ACCIÓN: “Realizar sesiones específicas por servicios para exponer los resultados de la evaluación” Tipo de resistencia No percepción de beneficios del cambio

Percepción de que se cuestiona la globalidad de la práctica

Pérdida de poder o autonomía

Proceso liderado por personas externas

Sentimiento de ataque a valores personales esenciales

Impacto Estrategia de actuación 37,5 %

25 %

21,8 %

9,4 %

6,2 %

-

Presentar en la sesión datos del aumento de las infecciones de herida quirúrgica en el hospital

-

Aportar datos de la evidencia científica de cada una de las recomendaciones (criterios) del protocolo

-

Reunir y aportar datos (farmacia) del coste diferencial entre diferente nº de dosis y traducirlo en gasto total año

-

Verbalizar explícitamente esta cuestión al principio de la sesión aclarando los objetivos de la misma

-

Presentar solo los datos generales del hospital y los del servicio en particular sólo si estos lo piden

-

Invitarles a hacer aportaciones al protocolo documentando la evidencia científica.

-

“Vender” la idea de que en realidad el protocolo facilita el trabajo a todos

-

Que sea el Cirujano de la comisión el que exponga las sesiones

-

Buscar “pares” en los diferentes Servicios dispuestos a presentar la sesión.

-

Organizar sesiones las con los Jefes tratando de que sean ellos los que presenten la sesión

-

Resaltar los éxitos que cada servicio pueda tener

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2.1.9. Reevaluación y ajuste Una vez implantadas las estrategias o acciones de mejora que se hayan considerado necesarias y pasado algún tiempo para que surtan el efecto deseado se debe realizar un segundo estudio de evaluación para comparar los resultados con la medición inicial. La comparación de resultados nos permitirá tener una estimación de la efectividad de las intervenciones realizadas. Si estas han tenido algún resultado o no. Esta reevaluación constituye el punto final y la entrada de nuevo al ciclo de evaluación. Puede ser el momento de corregir algún aspecto que no ha funcionado como habíamos pensado o de seleccionar un nuevo problema y dar una nueva vuelta al ciclo.

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2.2. Sistemas de monitorización de indicadores 2.2.1. Introducción La monitorización mediante indicadores es un método de control permanente de la calidad que consiste en recoger y analizar de forma continuada y sistemática una serie de datos (indicadores) para identificar situaciones problemáticas o susceptibles de mejora en las principales áreas de actividad de un determinado servicio u organización asistencial, poner en marcha los cambios o las mejoras que se consideren necesarias y comprobar de forma continuada la efectividad de dichos cambios. En el fondo se trata de aplicar de una forma sistemática, global y continua la mecánica de la detección de problemas a las actividades principales de un servicio sanitario, lo cual facilita una visión de conjunto. Los sistemas de monitorización tratan de responder a dos preguntas relacionadas: 

De todo lo que hacemos, ¿qué es lo más importante?



¿Estamos haciendo bien lo más importante?

2.2.2. ¿Qué son los indicadores? Los indicadores son instrumentos de medida que indican la presencia de un suceso o fenómeno y el grado de intensidad en que aparece. Pueden ser entendidos como signos o señales que identifican o dirigen la atención sobre determinadas actuaciones específicas que podrían ser motivo de problemas dentro de una organización sanitaria. En caso de que el indicador presente unas desviaciones fuera de lo “normal” esas áreas deberían ser objeto de una revisión posterior.

EJEMPLO: Partos mediante cesárea: 22 % Estándar: 17 %

En el ejemplo, la mayor proporción de partos mediante cesárea que la señalada por el estándar no significa que la calidad de la asistencia haya sido necesariamente baja (el indicador no mide directamente la calidad). Habrá que revisar las condiciones e indicaciones de esas cesáreas para poder establecer ese juicio de valor. Los indicadores pueden hacer referencia a cualquiera de los factores o dimensiones que determinan la calidad de la asistencia al paciente (efectividad, accesibilidad, seguridad, satisfacción, etc.) y, por regla general, expresan su información en forma de número de acontecimientos o sucesos que ocurren a un determinado grupo de pacientes en relación con el universo total de pacientes en los que podría haber ocurrido.

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EJEMPLO: Partos mediante cesárea: Nº de partos mediante cesárea en un determinado período

X 100

Nº total de partos registrados en ese mismo período

2.2.3. Tipos de indicadores Hay dos tipos básicos de indicadores: los indicadores de suceso “centinela” y los indicadores basados en un índice. 

Los indicadores de suceso centinela miden o registran resultados o procesos de naturaleza muy grave o indeseable, casi siempre evitable y que acontecen con muy poca frecuencia. Su aparición suele ser tan infrecuente pero de tanta trascendencia que se miden en número absoluto de casos acontecidos. La aparición de un solo caso suele ser suficiente para realizar una investigación de la actividad implicada para tratar de dilucidar si ha podido existir algún problema de calidad asistencial que lo haya provocado y si se pude poner en marcha alguna medida preventiva para que no vuelva a ocurrir.

Ejemplo de indicadores de suceso centinela:    



Pacientes menores de 65 años fallecidos tras intervención de hernia inguinal simple. Pacientes alérgicos a penicilinas con reacción alérgica tras administración de betalactámicos. Muertes maternales Pacientes con “cuerpo extraño” postoperatorio en sitio quirúrgico

Los indicadores basados en un índice son aquellos que, como ya se ha señalado antes, miden el número de acontecimientos sucedidos en relación con el universo de pacientes en los que podría haber sucedido. En los indicadores basados en un índice se sobreentiende que existe un cierto margen de tolerancia con respecto a la aparición del suceso medido. Sólo habría que investigar la actividad asistencial implicada si se observa una cierta tendencia a lo largo del tiempo, se sobrepasan umbrales predeterminados o se detectan grandes diferencias en relación con los resultados de otro centro de similares características.

Ejemplo de indicadores basados en un índice   

Pacientes con infección hospitalaria Pacientes con infarto agudo de miocardio fallecidos en las primeras 72 horas tras el ingreso hospitalario Pacientes hipertensos mal controlados

Otro modo de clasificar los indicadores es teniendo en cuenta el aspecto de la práctica asistencial a la que hacen referencia. Tendremos así los indicadores de estructura, de proceso o de resultado.

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

Los indicadores de estructura hacen referencia al conjunto de medios materiales, humanos, formativos y organizativos de un servicio o institución que se consideran necesarios para prestar una asistencia en buenas condiciones. La hipótesis que subyace bajo los indicadores de estructura es que si disponemos de una estructura adecuada estaremos en disposición de prestar una asistencia de calidad.

Ejemplo de indicadores de estructura   



Médicos por mil habitantes Protocolos existentes en un servicio o unidad Enfermeras por cama instalada

Los indicadores de proceso hacen referencia al conjunto de actividades que los profesionales hacen durante la asistencia al paciente, así como a las interacciones con éste durante dichas actividades. Se parte de la hipótesis de que si mejoramos el cómo se hacen las cosas, se mejorará lo que se consigue, los resultados. Los mejores indicadores de proceso son aquellos que miden algo muy estrechamente ligado a los resultados asistenciales y para los que existe una base científica que demuestra esa vinculación. Los indicadores de proceso son los más abundantes en la evaluación sanitaria.

Ejemplo de indicadores de proceso   



Pacientes de Atención Primaria que en el año anterior desde su última visita tienen al menos un análisis para determinar su nivel de colesterol total Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio a los que se les prescribe tratamiento con antibloqueantes Pacientes con cirugía limpia-contaminada con profilaxis antibiótica adecuada

Los indicadores de resultado se centran en el cambio del grado de salud del paciente y en sus percepciones con respecto a la atención recibida. Miden si ocurre (o no ocurre) algo al paciente después de haberle (o no haberle) hecho algo.

Ejemplo de indicadores de resultado   

“Pacientes con infección de herida quirúrgica” “Pacientes satisfechos con la información recibida” “Pacientes diabéticos insulinodependientes con cifras de hemoglobina glicada inferiores al 7%”

Los indicadores pueden ser también positivos o negativos en función de si miden un aspecto deseable o indeseable de la asistencia. En los tres últimos ejemplos anteriores serían indicadores positivos o deseables los “Pacientes satisfechos con la información recibida” y “Pacientes diabéticos insulinodependientes con hemoglobina glicada menor al 7%”, mientras que sería indicador negativo o indeseable el de “Pacientes con infección de herida quirúrgica”. Por último, otra forma de clasificar los indicadores es teniendo en cuenta la amplitud del campo de información al que hacen referencia. En este sentido podemos distinguir los indicadores globales y los indicadores específicos o parciales.

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

Los indicadores globales aportan información sobre el conjunto de una determinada práctica asistencial, son muy sensibles y sufren variaciones en función de muchas variables incluidas dentro de esa práctica asistencial. Por ello, tienen gran valor como sistemas de alerta para detectar la existencia de problemas, aunque no sirvan para precisar con exactitud qué es lo que está pasando (avisan de que algo pasa, aunque no qué es lo que pasa). En el terreno clínico, la temperatura basal de un enfermo sería un buen ejemplo de indicador global: si sobrepasa ciertos límites es casi seguro que el enfermo tiene algún problema, aunque de momento no podamos saber con certeza qué es lo que le pasa y necesitemos ulteriores exploraciones y pruebas para averiguarlo. La satisfacción general con la atención recibida es otro ejemplo de indicador global en el terreno de la calidad asistencial ya que puede ser influenciada por múltiples variables (trato, información, resultado clínico, esperas, etc.).



En el otro lado, los indicadores específicos o parciales aportan información sobre aspectos mucho más concretos y específicos de la práctica asistencial y, por tanto, es fácil adivinar qué es lo que está fallando cuando se alejan de un determinado estándar establecido. Por ejemplo, el indicador “pacientes post infarto agudo de miocardio a los que se ha prescrito tratamiento con ácido acetil salicílico al alta hospitalaria” es tan específico que solo puede variar en función de si se les da ese tratamiento o no a esos pacientes.

En los sistemas de monitorización generales es más práctico utilizar indicadores globales (que por otra parte suelen ser más fáciles de obtener) reservando los indicadores específicos para investigar aspectos concretos de la práctica asistencial cuando los indicadores globales detecten algún problema. 2.2.4. Características de los indicadores Ya hemos comentado que los indicadores son instrumentos de medida, y como a cualquier otro instrumento de esa naturaleza hay que pedirle que refleje con fiabilidad y precisión la realidad que está midiendo. En este sentido las tres características básicas que debe reunir todo indicador son las siguientes:



Validez: Un indicador es válido cuando cumple con el objetivo para el que se ha diseñado. Esto es, mide lo que tiene que medir y no otra cosa, y es capaz de identificar situaciones en las que la calidad de la asistencia y de los servicios debe mejorarse (por ejemplo, el indicador “estancia media en la Unidad de Cuidados Intensivos” podría ser un indicador poco válido para medir la calidad de los cuidados en esas unidades, pues cuántos más pacientes fallecieran y más rápido, mejor resultaría el indicador). En ocasiones se habla simplemente de “validez aparente” tratando de expresar el grado en que el indicador es inteligible por sí mismo, sin más explicaciones. Se entiende su sentido y su importancia por su enunciado.



Sensibilidad: Grado en que el indicador es capaz de detectar todos los casos en los que existe un problema real de calidad asistencial.



Especificidad: Grado en que es capaz de detectar sólo aquellos casos en los que el problema de calidad existe realmente. No detectar como problema de calidad lo que no es problema.

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2.2.5. Elaboración y definición de indicadores La elaboración y definición de indicadores es un proceso muy importante que debe cubrir una serie de etapas para tratar de asegurar su utilidad práctica y para que todos los usuarios en los diferentes niveles de la organización entiendan el significado de los términos que engloba, su fundamento y su importancia en relación con la calidad asistencial. Los principales pasos que hay que seguir para elaborar un indicador son los siguientes: 

Definir el nombre del indicador: todos los indicadores se refieren a sucesos, y por tanto su enunciado debe tratar de reflejar esos acontecimientos y no la mera fórmula de cálculo. Por ejemplo, nominando al indicador como “Pacientes con ingreso urgente inadecuado” en lugar de “Porcentaje de pacientes con ingreso urgente inadecuado”.



Delimitar el área asistencial a la que hacen referencia: es decir aquel proceso, resultado o componente de la asistencia que el indicador valora y que habría que revisar en caso de que las mediciones superaran ciertos umbrales. En el ejemplo anterior afectaría al proceso de “Decisión clínica de ingresos desde urgencias y a la disponibilidad de camas”



Definir la dimensión de la calidad asistencial evaluada por el indicador: Como ya hemos señalado antes, los indicadores pueden hacer referencia a cualquiera de los factores que determinan la calidad asistencial (efectividad, oportunidad, satisfacción seguridad, eficiencia, accesibilidad, etc.). La identificación de la dimensión evaluada nos servirá para tener una visión general de la variedad de aspectos monitorizados por el sistema de indicadores y para poder agrupar o clasificar los indicadores en familias. Siguiendo el ejemplo de los “Pacientes con ingreso urgente inadecuado”, la dimensión de la calidad evaluada es la “Eficiencia”.



Determinar el criterio o juicio de calidad que encierra el indicador: los sucesos a los que hace referencia el indicador contienen implícito un juicio de valor sobre la calidad asistencial que hay que detallar. La puesta en común de ese juicio de calidad ayuda a poner en claro cuál es la actuación correcta que hay que perseguir. En el ejemplo, el criterio de calidad encerrado es que “los pacientes no deben ingresar en el hospital si el nivel de cuidados que requieren puede serles prestado en otro nivel asistencial inferior con iguales garantías de efectividad”.



Justificar el por qué de la elección del indicador: Explicar por qué es útil el indicador y el proceso específico o resultado que se controlará con él. Por ejemplo: “Los ingresos inadecuados generan aumentos en la lista de espera, retrasos en la atención para los enfermos que realmente lo necesitan, riesgos innecesarios para el enfermo ingresado y una utilización ineficiente de los recursos”.



Detallar su fórmula de cálculo: Cuál es su numerador y su denominador. En el ejemplo, Nº de pacientes con ingreso inadecuado por vía urgente en un período de tiempo determinado X 100 Nº total de pacientes ingresados por vía urgente en ese mismo período de tiempo

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

Definir todos los términos incluidos: Explicar cualquier término que pueda se ambiguo, pueda prestarse a confusión o necesite mayor explicación para objetivos de recopilación. En el ejemplo: “Ingreso inadecuado es todo aquel que cumpla uno de los criterios definidos en el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)”.

Nota El Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) es un instrumento desarrollado en los años 80 en EE.UU. por Gertman y Restuccia para medir la utilización inapropiada de la hospitalización en los hospitales de agudos. Ha sido posteriormente validado en numerosos estudios internacionales europeos, también españoles. El AEP parte del principio de que los cuidados prestados a los pacientes son siempre adecuados y pertinentes desde el punto de vista clínico, aunque pueden no serlo desde el punto de vista del nivel asistencial en el que dichos cuidados se prestan. El concepto de inapropiado se reserva pues para los cuidados no agudos prestados en hospitales de agudos. El AEP consiste en un conjunto de criterios explícitos y objetivos que permiten juzgar la necesidad clínica del ingreso hospitalario y de cada uno de los días de hospitalización a partir de la revisión de las historias clínicas. Un artículo básico para comprender los fundamentos de esta herramienta puede encontrarse en el artículo publicado por S. Peiró y E. Portella en la revista Medicina Clínica : Peiró S, Portella E. Identificación del uso inapropiado de la hospitalización: la búsqueda de la eficiencia. Med Clin (Barc) 1994; 103:65-75. El AEP es una herramienta muy utilizada en el ámbito internacional para monitorizar la utilización inapropiada del recurso cama. Recientemente se ha validado un nuevo instrumento, el “AdeQhos”, que muestra un alto grado de correlación con el AEP y que tiene la ventaja de que puede ser realizado por los propios clínicos durante el pase de visita. Para una mayor profundización en esta nueva herramienta se recomiendan estos dos artículos de Revista de Calidad Asistencial (se han añadido los enlaces donde pueden descargarse estos artículos de forma libre previo registro gratuito): Meneu R: ¿AEP para qué? Rev Calidad Asistencial 2002; 17:589-590 http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/256/256v17n08a13039956pdf001.pdf Antón P, Peiró S, Aranaz JM, Calpena R, Company A. AdeQuos un instrumento para la evaluación de la adecuación de la hospitalización en el pase de visita. Rev Calidad Asistencial 2002; 17:591-599 http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/256/256v17n08a13039955pdf001.pdf



Identificar el tipo de indicador: Señalar si se trata de un indicador de suceso centinela o basado en índice y si se dirige principalmente a un proceso asistencial o a un resultado. En nuestro caso se trataría de un Indicador de Proceso basado en un índice.



Definir los umbrales considerados óptimos (estándares): Es decir, el dato a partir del cual será necesario hacer una valoración de la actividad asistencial implicada. Estos umbrales podemos establecerlos teniendo en cuenta la práctica habitual de un determinado centro considerado excelente o sobre la base del conocimiento teórico disponible. Para el indicador “Pacientes con ingreso inadecuado”, teniendo en cuenta los diversos estudios publicados, el estándar lo fijamos en el 15 %.



Detallar las fuentes de información: es decir los medios de documentación a partir de los cuales se recogerán los datos. Lo ideal es que los indicadores puedan obtenerse automáticamente de los sistemas de información habituales de la organización. En el ejemplo, la fuente de datos es la Historia Cínica.

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

Describir la población a la que hace referencia el indicador: Describir la población de estudio, lo que nos delimitará y dará una idea de a qué sector de pacientes es aplicable ese indicador. La población pueden ser pacientes, visitas, exploraciones, etc. En algunos casos puede ser necesario aplicar criterios de exclusión. En nuestro caso: “Pacientes que ingresan desde el Servicio de Urgencias, excluidas las pacientes obstétricas y los pediátricos”.



Designar un responsable de su medición. Dejar claro quién se va a ocupar de obtener los datos, que no tiene por qué ser la misma persona o grupo que el que vaya a hacer uso de la información. Si no se define responsable (y se comunica) se corre el riego de que llegado el momento no exista la medición correspondiente. En el ejemplo: “Responsable de calidad del Servicio de Urgencias”



Definir la frecuencia de medición: Mensual, trimestral, anual, etc.



Comentarios: Añadir cualquier comentario, referencia bibliográfica, etc. que se considere relevante o que pueda afectar a la valoración o a la definición del indicador.

Todos estos parámetros pueden reflejarse de forma sintética en una ficha o formulario que va a permitir una visión y comprensión rápida del indicador tanto a quien lo define como a quien ha de usarlo. A continuación se detalla cómo sería la ficha del indicador seguido en el ejemplo, así como la de otro referido a otra área asistencial diferente:

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Ejemplo 1 INDICADOR: Pacientes con ingreso urgente inadecuado Área relevante: Decisión clínica de ingresos desde urgencias y a la disponibilidad de camas. Dimensión: Eficiencia Criterio de calidad: Los pacientes no deben ingresar en el hospital si el nivel de cuidados que requieren puede serles prestado en otro nivel asistencial inferior con iguales garantías de efectividad. Justificación: Los ingresos inadecuados generan aumentos en la lista de espera, retrasos en la atención para los enfermos que realmente lo necesitan, riesgos innecesarios para el enfermo ingresado y una utilización ineficiente de los recursos”. Nº de pacientes con ingreso inadecuado por vía urgente Fórmula:

en un período de tiempo determinado X 100 Nº total de pacientes ingresados por vía urgente en ese mismo período de tiempo

Explicación de términos Ingreso inadecuado es todo aquel que cumpla uno de los criterios definidos en el Appropiateness Evaluation Protocol (AEP). Tipo de indicador: Proceso. Basado en un índice Estándar: ≤ 15 % Fuente de datos: Historia Clínica Población: Pacientes que ingresan desde el Servicio de Urgencias, excluidas las pacientes obstétricas y los pediátricos Responsable obtención: Responsable de calidad del Servicio de Urgencias Periodicidad Trimestral Comentarios: -

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Ejemplo 2 INDICADOR: Muestras hemolizadas Área relevante: Fase preanalítica del procesamiento de muestras Dimensión: Efectividad de la extracción Criterio de calidad: La extracción y manipulación de la muestra no debe dar lugar a sueros con signos de hemólisis

Justificación: La hemólisis produce interferencias en la determinación de algunos parámetros analíticos Fórmula:

Nº de muestras de suero con signos de hemólisis X 100 Nº total de muestras de suero recibidas

Explicación de términos Suero hemolizado es aquel cuya coloración torna hacia el rojo y que es apreciado mediante inspección y contrastado con una carta de colores Tipo de indicador: Proceso. Basado en un índice Estándar: ≤ 4 % Fuente de datos: Base de datos informática del laboratorio Población: Muestras extraídas en Laboratorio Responsable obtención: Supervisora del Laboratorio Periodicidad Mensual Comentarios: Descartar las muestras provenientes de pacientes con patología hemolítica.

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2.2.6. Cómo implantar un sistema de monitorización Para llevar a cabo el proceso de monitorización han de seguirse una serie de pasos: 1. Asignar responsabilidades del proyecto: El trabajo a desarrollar es importante tanto en términos de carga de trabajo como en trascendencia, por lo que debe ser compartido y asumido por todo el Servicio o el Centro en el que tratamos de implantar el sistema de monitorización. Conviene formar un grupo específico de trabajo para ello y que todo el proyecto sea dirigido e impulsado por el máximo responsable del servicio o centro. 2. Realizar el inventario de actividades y prestaciones: Hay que determinar cuáles son las actividades clave que realiza el servicio o el centro; es decir, las que justifican la razón de ser de su existencia y están en contacto directo con los pacientes: hospitalización, consultas, actividad quirúrgica, tratamientos, cuidados, solicitudes diagnósticas, etc. Un método extraordinariamente valioso para realizar esta tarea es el de la arquitectura y modelado de procesos del Servicio (ver capítulo siguiente “Gestión por procesos”). 3. Señalar los aspectos más importantes del conjunto de la atención sanitaria del Servicio: por su frecuencia, importancia o por los problemas que de ellos se derivan. 4. Definir indicadores: en la forma en que se ha señalado antes. 5. Establecer umbrales de evaluación: es decir, límites que debe de alcanzar el indicador para que la práctica a la que hace referencia pueda ser considerada como aceptable. 6. Organizar la recogida de datos: la información debe ser fácil de obtener y deben estar fijadas las fuentes de datos y la forma en que van a ser recogidos dichos datos. Probablemente un buen indicador pueden proporcionarlo los Servicios de control de gestión, admisión, documentación clínica, Unidad de Calidad, ya que muchos indicadores se obtienen rutinariamente en el Hospital, aunque escasamente son utilizados para la mejora. 7. Evaluar los resultados: cuando el indicador supera o no llega al umbral establecido (según el tipo de indicador) hay que proceder a analizar el problema mediante el método apropiado para cada caso: audit médico, análisis de circuitos, diagramas causaefecto, etc. Se trata de averiguar el por qué de ese resultado y de identificar los cambios que hay que introducir para que el indicador vuelva a su situación de normalidad. 8. Introducir cambios necesarios: Las mejoras identificadas deben ser implantadas para corregir la desviación detectada. Generalmente son de tipo organizativo: tareas, recursos, personal, equipamiento, circuitos o afectan a la formación continuada del personal que debe realizar esas tareas. 9. Comprobar que los cambios han producido una mejora de la calidad: monitorizando nuevamente el mismo indicador o volviendo a evaluar determinados problemas. 10. Comunicar la información a la organización: Tanto los problemas identificados como los cambios introducidos y las mejoras conseguidas deben ser conocidas por las personas del servicio o institución. Se trata de hacerles partícipes de logros y fracasos e ir creando un clima de transparencia que facilite la implicación de todos en las actividades de mejora continua.

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En definitiva consiste en utilizar el sistema de monitorización como fuente para detectar los problemas de calidad y poner en marcha el ciclo de mejora que ya hemos visto en otro capítulo. En el siguiente diagrama que encontrarás en la página siguiente pueden verse esquematizados los diferentes pasos del proceso. Gráfico: Proceso de monitorización

Asignar responsabilidad del proyecto y formar grupo

Identificar los procesos o áreas relevantes

Identificar los aspectos más importantes de la atención en relación con esos procesos o áreas

Diseñar indicadores para esos aspectos importantes

Establecer umbrales de evaluación (estándares)

RECOGER DATOS

Seleccionar y poner en marcha acciones de mejora

Comparar con estándares

Buscar causas SI N O

¿Objetivo logrado?

REALIZAR EVALUACIÓN

¿Se logra identificar algún problema?

SI SITUACIÓN ACEPTABLE

N O

Figura adaptada de: Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM.ª, Suñol R, Tomás S. Serveis d'urgències: indicadors per mesurar els criteris de l'atenció sanitària. Barcelona: Agencia d'Avaluació de tecnología i recerca médiques. Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya, 2001.

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Algunos ejemplos de indicadores de monitorización Algunas Sociedades Científicas como la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, la Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia o la de Medicina Intensiva han elaborado indicadores de calidad para que sus asociados puedan implantar sistemas de monitorización en sus respectivos Servicios. En estos enlaces pueden consultarse los documentos que contienen esos indicadores: calidadasistencial.es/images/gestion/biblioteca/335.pdf

(acceso 1 septiembre 2012)

gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/pdf/br0101es.pdf

(acceso 1 septiembre 2012)

semes.org/revista/vol13_1/60-65.pdf

(acceso 1 septiembre 2012)

bayerscheringpharma.es/ebbsc/cms/es/_galleries/download/s_mujer/publicaciones/i_c_a_g_o.pdf (acceso 1 septiembre 2012)

semicyuc.org/sites/default/files/actualizacion_indicadores_calidad_2011.pdf (acceso 1 septiembre 2012)

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2.3. Gestión por procesos 2.3.1. Introducción La mayoría de las empresas están organizadas siguiendo una estructura de funciones. En esa estructura funcional, una serie de personas, un departamento, se encarga de llevar a cabo de forma específica unas determinadas tareas o actividades muy especializadas – pruebas radiológicas, análisis, examen endoscópico, etc.- en las que suelen ser muy diestros. Esas tareas se convierten en su objetivo y centro de atención fundamental, perdiendo con ello muchas veces la visión de conjunto y su integración dentro de la gran cadena de actividades sucesivas que componen el proceso de producción de un determinado producto o de dispensación de un servicio. Este tipo de organización, típico del modelo tailorista, al delimitar los campos de acción de cada departamento, facilita la formación, el conocimiento y el dominio técnico de cada área y permite la realización precisa de trabajos altamente especializados. Tiene el inconveniente, sin embargo, de generar áreas estancas de trabajo muy polarizadas por la presión y la exigencia de su propio desempeño, muy centradas en sí mismas y atentas a cualquier amenaza que pueda poner en cuestión la pervivencia de su tarea y poco interesadas en someter su protagonismo individual al rasero del conjunto. Por desgracia, los flujos de trabajo nunca siguen esa dirección vertical definida por las funciones, sino que han de atravesar horizontalmente a varias o a todas ellas, dando origen a muchos problemas de funcionamiento (ver figura 1) Figura 1: Organización funcional y flujos de trabajo

Así, por ejemplo, un paciente para una simple consulta médica, casi seguro que tiene que pasar por el servicio de citaciones, el laboratorio de análisis, el servicio de radiodiagnóstico y por la propia consulta médica. El tránsito por todos esos departamentos, organizados cada uno de ellos muy en función de sus propias necesidades y sin tener apenas en cuenta las necesidades del otro, da lugar a múltiples problemas de coordinación y a defectos en los requerimientos de entrada de cada una de las etapas que se suceden durante la prestación asistencial, de tal forma que es muy difícil que se desarrolle de forma satisfactoria. Falta además una visión de conjunto que centre todas las actividades sobre las necesidades y expectativas del paciente que, indefectiblemente, siempre son globales y de conjunto: a un paciente no le basta con que le traten con mucha amabilidad cuando le hagan la placa radiográfica, quiere también que los resultados estén disponibles cuando vaya a la consulta.

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De modo esquemático, los problemas a los que da lugar el modelo de organización funcional o por departamentos son los siguientes: Problemas relacionados con la organización por funciones - Ineficiencias por descoordinación entre los diferentes departamentos, o funciones: tiempos muertos, demoras, cuellos de botella, bucles, etc. - Defectos en los requisitos de entrada o condiciones para el comienzo de cada etapa de trabajo. - Aparición de actividades innecesarias, que no aportan valor. - Gran variabilidad en la prestación del servicio. - Pérdida de la visión de conjunto. - Pocas posibilidades de controlar y mejorar la prestación del servicio de forma global. - Ausencia de indicadores globales para monitorizar el rendimiento y el resultado del servicio prestado. - Pocas posibilidades de adecuar los servicios a las necesidades y expectativas de los pacientes y a los cambios demandados por el mercado. Frente a la “gestión por funciones” surge la “gestión por procesos”. La gestión por procesos es una metodología de gestión que persigue articular y ordenar las diferentes actuaciones de una organización de acuerdo con la lógica de los flujos de trabajo necesarios para lograr la prestación de un determinado servicio o fabricar un determinado producto según las necesidades y expectativas de los clientes y los requisitos previos establecidos en su diseño, y forzando la coordinación de las diferentes funciones o departamentos que participen en cada caso. Es decir, articulando todo el sistema de trabajo en una secuencia ordenada y lógica de actividades “de transformación” que partiendo de unas determinadas entradas (solicitud de consulta, petición de análisis, etc.) y contando con unos determinados medios (consumibles, personas, equipos, etc.) alcancen unos determinados resultados programados que se entregan a quienes lo han solicitado, los clientes de cada proceso, cumpliendo con las especificaciones y expectativas que éstos tenían. En el ejemplo anterior, desde la perspectiva de la gestión por procesos, la consulta médica en su conjunto podría considerarse como un proceso. Partiría de la demanda del propio enfermo y terminaría con las recomendaciones de tratamiento o el alta del enfermo. Entre medio habría un conjunto de subprocesos y actividades –citaciones, análisis de sangre, exploración de radiodiagnóstico, etc.- perfectamente secuenciadas y articuladas unas con otras de tal forma que los resultados de unas se convertirían en las entradas o punto de comienzo para las otras hasta conseguir ese resultado final deseado. El cambio de enfoque consiste en que en lugar de preguntarnos de forma separada ¿cómo funcionan las citaciones o cómo funcionan las exploraciones radiológicas?, nos estaríamos preguntando –y, por tanto, estaríamos monitorizando- ¿cómo funciona la consulta médica?, y todos los esfuerzos de gestión se volcarían en ajustar los mecanismos para que ésta en su conjunto funcionara correctamente, es decir de acuerdo con las expectativas que los pacientes y otros posibles “clientes” tuvieran de ese proceso.

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2.3.2. ¿Qué es un proceso? La serie 9000 de la norma ISO define el proceso como “un conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados”. Esta definición, aparentemente sencilla, encierra varios matices que merece la pena considerar: El proceso tiene capacidad para transformar unas entradas (input) en unas salidas (output). Entre esos dos momentos se realizan una serie de actividades coordinadas que logran dar un valor añadido apreciable por el cliente al que va dirigido el proceso (ver figura 2). En los procesos asistenciales ese valor añadido puede ser la curación o el alivio del dolor, la información, la continuidad asistencial, etc. En los procesos internos de trabajo, la correcta y completa cumplimentación de un volante de solicitud de análisis por el solicitante, por ejemplo, puede ser el valor añadido apreciable por el laboratorio de análisis que actúa como cliente interno. Figura 2: Diagrama de un proceso

Normas/directrices

Entradas

Valor añadido

Salidas PROCESO

Recursos

Las salidas de un proceso tienen que tratar siempre de cubrir las necesidades y las expectativas de sus clientes. En muchas ocasiones esas salidas se convierten en las entradas de otro proceso. En el ejemplo que estamos siguiendo, el resultado de la exploración radiológica se convierte en una de las entradas para la consulta médica y esa entrada tendrá una serie de requisitos que satisfacer (entrega a tiempo, exploración informada, etc.). Si un proceso no aporta ningún valor añadido apreciable por el cliente al que va dirigido, ese proceso es absolutamente ineficaz y lo más seguro es que sobre. Pero además, para que un proceso funcione correctamente necesita recursos (equipos, personas, consumibles, etc.) que han de ser suficientes y adecuados para desempeñar las diferentes actividades y tareas que entran en juego y precisa normas o procedimientos que establezcan la manera correcta en que han de hacerse las cosas. Las guías y protocolos clínicos no son sino una clase especial de normas que orientan sobre la manera en que debe desarrollarse el proceso clínico.

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2.3.3. Repetitividad y variabilidad de un proceso Los procesos tiene dos características importantes que merece la pena reseñar por su importancia para la gestión de la calidad: la repetitividad y la variabilidad. La repetitividad hace referencia a que los procesos están constituidos por un conjunto de tareas que se ejecutan de forma repetida durante muchas ocasiones a lo largo del tiempo. Esto tiene la ventaja de que si logramos mejorar un proceso su impacto tendrá un efecto multiplicador en toda la organización. La variabilidad quiere decir que todo proceso al ser ejecutado por diferentes personas o por las mismas personas en diferentes ocasiones está sometido a variaciones entre una vez y otra y su resultado final no siempre es el mismo. La variabilidad puede ser de dos tipos: 

Aleatoria: no existe una causa clara que origine las variaciones, las diferentes condiciones en que se ejecuta el proceso (fatiga, condiciones ambientales, personas, desgaste de equipos, etc.) son las causantes de las variaciones aleatorias.



Asignable o sistemática: Existe un causa determinada o un grupo de causas identificables que están originando las variaciones (por ejemplo, inexistencia de un protocolo de actuación).

En la gestión por procesos lo que se persigue es eliminar las fuentes de variabilidad sistemática, con el objetivo de que los resultados sean siempre parecidos y lo más cercanos a los planificados. Cuando la variabilidad de un proceso es exclusivamente de tipo aleatorio, se dice que el proceso está estabilizado. Sólo cuando un proceso es estable podemos empezar a mejorarlo. 2.3.4. Etapas de la Gestión por Procesos Las etapas básicas para implantar un sistema de gestión por procesos en cualquier organización son cuatro: 1. Identificar y establecer la secuencia de los procesos 2. Describir cada proceso 3. Monitorizar los procesos para conocer los resultados que obtienen 4. Controlar y Mejorar los procesos 2.3.4.1. Identificación y secuencia de los procesos: el mapa de procesos Los procesos existen ya de por sí en cualquier organización aunque no se hayan hecho evidentes de forma explícita. Para implantar un sistema de gestión por procesos, lo primero es identificar cuáles son esos procesos y ordenarlos de una forma estructurada para dar coherencia al sistema y facilitar la consecución de los objetivos que se hayan marcado. La identificación de los procesos no es un ejercicio trivial ni sencillo y exige reflexionar sobre las diferentes actividades que la organización hace y la forma en que éstas se organizan o deben organizarse para conseguir los resultados deseados.

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El método más habitual para representar la estructura de procesos de cualquier organización es mediante el llamado mapa de procesos. En el mapa de procesos se distinguen tres clases de procesos: 

Procesos operativos o procesos clave: Los procesos clave son aquellos que constituyen la razón de ser de la organización. Transforman los recursos para obtener el producto o proporcionar el servicio en cuestión y, por tanto, guardan relación directa con los clientes. En un centro sanitario, por ejemplo, la atención domiciliaria, la hospitalización, la atención en urgencias, etc. serían todos ellos procesos calve, ya que la razón de su existencia es, precisamente, prestar esos servicios.



Procesos de apoyo, o de soporte: Proporcionan todos los recursos materiales y humanos y el apoyo logístico necesario para que los procesos operativos puedan llevarse a cabo de forma adecuada. Así, por ejemplo, en un centro sanitario los procesos de admisión, citaciones, suministros, mantenimiento, personal, etc. serían todos ellos procesos de apoyo que existen para garantizar el buen funcionamiento de los procesos clave.



Procesos estratégicos o de gestión: Son aquellos procesos que establecen las bases y el control para el buen funcionamiento de la organización. Estarían aportando información y estableciendo las guías de cómo debe comportarse la organización en la ejecución de sus procesos clave. En los centros sanitarios, los procesos de planificación estratégica, acuerdos de gestión, planes de calidad, etc., serían procesos de este tipo.

Para dibujar los mapas de procesos suele utilizarse el método IDEF (Integration Definition for Function Modelling) que fue desarrollado por la US Air Force y publicado por el National Institut of Standars and Technology de EE.UU. en 1993. Este lenguaje esquematiza cada proceso en forma de una caja que recibe tres tipos de entradas (solicitud de servicio, guías que condicionan la forma en que se presta el servicio y recursos utilizados en el proceso) y una salida que es el servicio facilitado con su valor añadido (ver figura 3):

Guías

Requerimientos de servicio

PROCESO

Servicio prestado

Recursos

Figura 3: Esquema de proceso según el lenguaje IDEF

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Con el lenguaje IDEF el mapa de procesos de una organización puede representarse con diferente grado de detalle, desde su nivel más alto, (Nivel 0) o mapa del centro hasta su nivel más bajo o nivel operativo, en el que cada proceso se va desplegando en los diferentes subprocesos de los que está compuesto y se describen las relaciones que tienen entre sí. En el gráfico de Nivel 0 del mapa de procesos de una organización, los procesos estratégicos se suelen situar en la parte superior, los procesos operativos en el centro y los procesos de soporte en la parte inferior. En la figura siguiente puede verse un ejemplo de un mapa de procesos de Nivel 0 de un hospital:

Política Departamento de Salud – Desarrollo normativo

Gestión del conocimiento

Voz de grupos de interés

Demanda del paciente

PROCESOS OPERATIVOS

Investigación

Gestión de calidad

Docencia

Atención ambulatoria

Atención quirúrgica

Atención urgente

Apoyo diagnóstico (Rx, Laboratorio, etc.) PROCESOS DE APOYO

Plan estratégico

Alta del paciente

Gestión de alianzas

Acuerdo de gestión

HOSPITALIZACIÓN

P. ESTRATÉGICOS

Figura 4: Mapa Nivel 0 de un Centro Hospitalario

Apoyo clínico (Farmacia)

Atención al paciente Transporte sanitario

Gestión de personas

Hostelería

Gestión instalaciones y equipos

Gestión de la información

Comunicación

Admisión

Aprovisionamiento Gestión económica

A partir del Nivel 0, cada macro-proceso debe ir descomponiéndose en los diferentes subprocesos que lo integran. El grado de desagregación debe detenerse en el punto en el que un subproceso pueda ser gestionado de forma eficiente y efectiva; es decir, cuando dispongamos de información (indicadores) fiable de su funcionamiento y tengamos posibilidades de control sobre las diferentes variables que están actuando sobre su variabilidad.

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2.3.4.2. Describir cada proceso Con el mapa de procesos podemos conocer la estructura de los mismos dentro de la organización y cuáles son las interrelaciones de unos con otros, pero no conocemos lo que pasa dentro de cada uno de ellos, ni cómo consiguen transformar las entradas que reciben en unas salidas con valor añadido. Para conocer esto hace falta hacer una descripción más específica de cada uno de ellos. La descripción de un proceso implica conocer cuáles son sus actividades internas y cómo se suceden unas con otras y cuáles son las principales características o elementos que van a permitir el adecuado control de esas actividades y la gestión global del propio proceso. Para describir las características o elementos de un proceso se utiliza: 

La “ficha de proceso” Para describir las características o elementos de un proceso



“diagrama de proceso”: para describir sus actividades

2.3.4.2.1. Ficha de proceso Una ficha de proceso es un soporte informativo que contiene de forma sintética todas aquellas características del proceso que son importantes para comprender cuáles son sus límites, la razón de su existencia y poder controlar de forma adecuada las actividades incluidas dentro del mismo. La información a incluir en una ficha de proceso puede ser diversa y debe decidirla la propia organización. En el cuadro siguiente se detallan algunos de los elementos a tener en cuenta:

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Figura 5: Elementos de un proceso

Elemento

Definición

Misión u objetivo

Razón de la existencia del proceso. Descripción de su propósito haciendo referencia a los resultados que se pretenden conseguir con él

Propietario del proceso

Responsable que va a controlar el proceso y procurar que se consigan los resultados esperados. Debe tener capacidad de actuación sobre el proceso y sus diferentes actores.

Límite de comienzo

Punto o actividad concreta donde comienza un proceso.

Límite final

Punto o actividad concreta donde finaliza un proceso

Proveedores

Personas o grupos que suministran información, materiales o recursos para que pueda dar comienzo el proceso.

Entradas

Información, materiales o recursos que se necesitan para que comience el proceso y que será transformado durante el desarrollo del mismo.

Requisitos de entrada

Condiciones que deben reunir las entradas para que el proceso pueda comenzar correctamente.

Clientes

Personas o grupos que son los destinatarios del proceso (van a hacer uso de las salidas del proceso).

Salidas

Resultado final que se consigue con la ejecución del proceso (pueden constituir las entradas para el proceso siguiente)

Expectativas de los clientes

Condiciones o requisitos que los clientes esperan recibir durante el desarrollo y como resultado final del proceso.

Actividades

Secuencia de tareas que se van a llevar a cabo durante el desarrollo del proceso.

Recursos

Equipos, materiales y personas necesarias para la correcta ejecución del proceso.

Procedimientos

Guías, normas o métodos de trabajo que indican el modo en que deben ejecutarse las diferentes tareas incluidas en el proceso.

Indicadores

Medidas que van a servir para monitorizar el rendimiento y el resultado del proceso.

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En el ejemplo siguiente puede verse lo que podría ser la ficha del “Proceso de Hospitalización” de un hospital. Figura 6: Ficha del proceso “Hospitalización”

Ficha de Proceso Propietario del proceso:

DIRECTOR MÉDICO

Nombre del proceso: HOSPITALIZACIÓN

Fecha de edición: 25/09/2011

Fecha de revisión:

Misión del proceso: Realizar en régimen de hospitalización los diagnósticos y tratamientos médico-quirúrgicos incluidos en la cartera de servicios del centro con garantías de efectividad, eficiencia y satisfacción para pacientes y familias. Límite inicial del proceso: Paciente con orden de ingreso

Límite final del proceso: Paciente dado de alta por mejoría, traslado a otro centro, alta voluntaria o defunción

Proveedores Médicos de Urgencias Médicos especialistas de atención ambulatoria o AE

Condiciones de entrega: - Orden de ingreso correctamente cumplimentada - Tratamiento inicial instaurado - Paciente y familiares informados

Admisión Sistemas de apoyo

- Cama asignada - Unidad de enfermería avisada

Clientes (destinatarios del proceso) Pacientes Familiares o acompañantes

Profesionales de Atención Primaria:

Otros centros sanitarios

Principales expectativas de los clientes: - Admisión en hospitalización rápida y sin esperas - Saber quién es su médico responsable - Información adecuada y continua durante todo el proceso - Trato amable y respetuoso - Respuesta rápida ante necesidades - Resolución de su problema en tiempo adecuado - Intimidad y confidencialidad - Atención efectiva, competente y sin efectos adversos - Control adecuado del dolor - Atención hostelera adecuada - Elección adecuada de compañero - Confort adecuado paciente y visitas - Limpieza e higiene de instalaciones - Información adecuada sobre cuidados y tratamiento a seguir tras el alta - Acceso a médico responsable - Información a tiempo sobre todo el proceso asistencial - Plan de cuidados y tratamiento a seguir con información específica en caso de tratamientos especiales (ej. reservorios) - Asegurar tratamiento y cuidados del paciente hasta primera visita con AP. - Traslado acordado previamente y en condiciones adecuadas. - Documentación clínica y administrativa correctas. - Información sobre plan de cuidados y tratamiento con especificaciones si es preciso.

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Documentos normalizados que afectan al proceso:

Principales actividades 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Acogida al enfermo y familiares Valoración inicial de necesidades clínicas y de cuidados Realizar plan de cuidados y tratamiento iniciales Información a paciente y familiares Realizar las pruebas diagnósticas y aplicar los tratamientos necesarios Seguimiento evolutivo e información continuada a paciente y familiares. Dar el alta e informar del plan de continuidad de cuidados y tratamiento

Diagrama de flujo del proceso:

-

Procedimiento de “Gestión de camas” Documento de acogida a enfermos Procedimiento de “Información a pacientes y familias” Protocolos, guías y vías clínicas del centro Planes de cuidados de enfermería Procedimiento de “Alta de hospitalización”

Ver documento DF-PR-HOSP_01_00

Indicadores de control del proceso: Estancia media por GRD (índice de funcionamiento) Infección hospitalaria e indicadores de otros efectos adversos (caídas, errores de medicación, UPP etc.) % Pacientes con informe de alta % Usuarios satisfechos con información recibida % Historias con constancia de información a usuario % Satisfechos con atención recibida

-

% Usuarios que recomendaría el servicios recibido % Satisfechos con interés de personal enfermería % Satisfechos con interés mostrado por los médicos % Satisfechos con interés de personal auxiliar y admisión % Satisfechos con trato % Satisfechos con capacitación del personal % Satisfechos con atención hostelera Gasto/UCH (Unidad de Complejidad Hospitalaria)

2.3.4.2.2. Diagrama del proceso El diagrama del proceso es una representación gráfica de la secuencia y la lógica de ejecución de las diferentes actividades que forman parte de él. Con el diagrama de proceso se tiene una comprensión visual rápida de los flujos de trabajo dentro del proceso y de cómo cada una de las diferentes actividades va aportando su contribución específica hasta conseguir el resultado final deseado. Uno de los aspectos importantes de estos diagramas es que deben representar tanto lo que se hace (los QUÉS, las actividades), como quiénes son los responsables de hacerlos (los QUIÉN). De esta forma, las diferentes personas y profesionales pueden ver representada su contribución a la tarea y su papel imprescindible dentro del conjunto. La forma de realizar esta representación es mediante un diagrama de flujo tradicional con carriles horizontales (o verticales) en el que cada carril representa a cada una de las categorías profesionales implicadas en el proceso. Dentro del campo de acción de cada una de esas bandas se va representando el flujo de actividades que les corresponden según se van sucediendo dentro del proceso. En el ejemplo siguiente puede verse el diagrama del proceso de atención en una consulta de atención primaria.

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Figura 7: Ejemplo de un diagrama del proceso de atención en consulta de atención primaria

Para dibujar los diagramas de procesos se utiliza una serie de símbolos convencionales que proporcionan un lenguaje común y facilitan la interpretación de los mismos. Algunos de los símbolos más habituales, disponibles en muchos de los procesadores de texto de uso general, se representan en la figura siguiente: Figura 8: Símbolos más habituales de los diagramas de procesos

Inicio o fin de proceso

Este símbolo se utiliza para representar el origen de una entrada o el destino de una salida y sirve para expresar el comienzo o el fin de un conjunto de actividades

Actividad

Se emplea para representar una actividad o un conjunto de actividades

Decisión

Se emplea para representar una decisión. Ha de tener al menos dos salidas opcionales

Representa la línea de flujo o secuencia de las actividades

Documento

Base de datos

Retraso

Representa la presencia de un documento. Suele emplearse para señalar la existencia de algún documento importante en la secuencia de actividades

Representa la presencia de una base de datos y suele utilizarse para expresar la necesidad de introducir o registrar datos en una base informática

Representa la presencia de retrasos o demoras en el flujo de actividades. Se suele utilizar para señalar los cuellos de botella en el desarrollo de trabajo.

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2.3.4.3. Monitorización de procesos La gestión por procesos implica también que las decisiones importantes se deben tomar sobre la base de hechos y de datos. Los procesos deben medirse y ser monitorizados para conocer los resultados conseguidos y evaluar si se aproximan a los previamente planificados. Esta información es la base para discernir la necesidad de introducir mejoras en la forma en que las actividades se están ejecutando o para proponer cambios radicales en el diseño. En la medición de procesos se trata de evaluar principalmente la capacidad que estos tienen para alcanzar los resultados deseados (medidas de resultado) y para describir las condiciones en que están funcionando internamente (medidas de funcionamiento o rendimiento interno). Para el seguimiento y medición de los procesos se utilizan indicadores. Los indicadores son expresiones matemáticas que traducen a magnitudes numéricas las características de un proceso (por ejemplo, % pacientes con informes de alta). A partir de los valores que adopten estos indicadores se puede tener conocimiento objetivo de cómo está funcionando el proceso y se está en condiciones de poder actuar sobre él. Aunque son muchas las características que podemos medir de un proceso, el número de indicadores que debemos utilizar debe ser limitado para poder manejar la información que aportan de forma adecuada y eficiente. A la hora de seleccionar indicadores para un proceso hay que tener en cuenta las siguientes características: 

Relevancia: la característica que estamos midiendo con el indicador es relevante desde el punto de vista de evaluar el funcionamiento del proceso (no medimos características anecdóticas)



Representatividad: la información que aporta el indicador es claramente representativa de la magnitud o característica del proceso que queremos medir. Por ejemplo, el porcentaje de pacientes satisfechos con la información recibida puede ser un indicador representativo del grado de información aportado a los pacientes.



Fiabilidad: los datos en los que está basado y las formas de conseguirlos son objetivas y válidas.



Sensibilidad: que sufra alteraciones apreciables cuando se produzcan cambios en la característica que está midiendo.



Especificidad: que no sufra cambios cuando se modifiquen otras características del proceso que no son las que está midiendo.



Eficiencia: que la información que aporta y, por tanto, el beneficio que se obtiene de su uso compense el esfuerzo y los costes que supone su obtención.

Para un mejor seguimiento y control, todos los procesos deberían contar con tres clases de indicadores principales: 

Indicadores de efectividad: Son medidas que hacen referencia a los resultados finales que tienen que ver directamente con los clientes del proceso. En el caso de los procesos asistenciales serían indicadores de este tipo, por ejemplo, la incidencia de infecciones nosocomiales, la mortalidad, la satisfacción con la atención recibida, la hemoglobina glicada, los años de supervivencia o tasa de curación tras un determinado tratamiento, etc.

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

Indicadores de eficiencia: Son medidas que hacen referencia a los resultados conseguidos en relación con los costes o recursos invertidos para conseguirlos. Ejemplos de este tipo, podrían ser el coste por estancia hospitalaria, el gasto medio por paciente tratado de una determinada enfermedad, etc.



Indicadores de funcionamiento interno: son medidas que hacen referencia a la forma en que se está desarrollando el proceso internamente y que tienen que ver principalmente con tiempos de ejecución, cuellos de botella, interrelaciones con otros departamentos, etc. En el ámbito sanitario, los indicadores de listas de espera y demora serían, por ejemplo, indicadores de este tipo.

La selección de indicadores es una etapa clave de la gestión por procesos ya que la información que obtengamos a partir de ellos va a condicionar nuestra capacidad y posibilidades de comprensión y de control del proceso (de la misma manera que, por ejemplo, el nivel de gasolina o de aceite, la velocidad o la temperatura del motor, entre otros, determinan nuestra capacidad de comprensión y de control del funcionamiento de un vehículo). Por ello, y para tratar de asegurar la utilidad práctica de los indicadores seleccionados y para que todos los usuarios en los diferentes niveles de la organización entiendan el significado de los términos que engloba, su fundamento y su importancia en relación con el proceso que se está midiendo deben elaborarse fichas descriptivas de cada indicador en las que se detallen sus principales características (forma de cálculo, términos, periodicidad de cálculo, fuentes de información, etc.). En el anterior capítulo de “Sistemas de monitorización de indicadores” vimos algunos ejemplos de esas fichas de descripción de indicadores, a continuación se muestra un cuadro con la lista de indicadores relativos al “Proceso de atención en consulta externa”:

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Figura 9: Cuadro de indicadores del proceso Atención en Consulta Externa

IND_PR_ACE_01

Proceso: ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA

Fecha: 24/07/2011

Fórmula

Objetivo

Fuente de datos

Periodicidad

Responsable

Nº de consultas sucesivas / nº primeras visitas

 2,3

Sistema de Información Hospitalario

Mensual

Jefe SIH

Citas reprogramadas

(Nº de citas reprogramadas / nº total de citas )X 100

5%

Sistema de Información Hospitalario

Mensual

Jefe SIH

Demora máxima

Nº de días hasta el que puedo obtener una cita en la agenda de consulta con mayor demora

 20

Sistema de Información Hospitalario

Mensual

Jefe SIH

Nº de pacientes pendientes de ser atendidos dividido entre el promedio de pacientes vistos en un día

 15

Sistema de Información Hospitalario

Mensual

Jefe SIH

Pacientes satisfechos con la atención en consultas

(Nº pacientes satisfechos o muy satisfechos con la atención en consulta/nº pacientes que contestan encuesta) X 100

 95 %

Encuesta de satisfacción en consultas

Semestral

Atención al usuario

Pacientes satisfechos con la información recibida en consultas

(Nº pacientes satisfechos o muy satisfechos con la información en consulta/nº pacientes que contestan encuesta) X 100

 95 %

Encuesta de satisfacción en consultas

Semestral

Atención al usuario

Pacientes satisfechos con el trato recibido en consultas

(Nº pacientes satisfechos o muy satisfechos con el trato en consulta/nº pacientes que contestan encuesta) X 100

 95 %

Encuesta de satisfacción en consultas

Semestral

Atención al usuario

Indicador Índice de sucesivas/primeras

Demora media

2.3.4.4. Control y mejora de procesos El control de los procesos tiene como objetivo mantenerlos en situación estable; es decir, eliminar todas las fuentes de variabilidad sistemática o asignable a causas específicas. La mecánica para el control de procesos es en teoría muy simple (figura 10). A partir de la información suministrada por los indicadores analizamos los resultados del proceso para ver si se ajustan a los previamente planificados o comprobar si sufren variaciones a lo largo del tiempo. Cuando se observan diferencias sustanciales sobre los resultados planificados o variaciones importantes atribuibles a una determinada causa se introducen los cambios oportunos en las variables que influyen en el funcionamiento del proceso (variables de control) para tratar de ajustar de nuevo los resultados del proceso a los objetivos planificados.

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Figura 10: Esquema de control de un proceso

ENTRADAS

PROCESO

SALIDAS

Datos Datos

Datos

CUADRO DE MANDO

Las principales herramientas que se utilizan para el control de procesos son los cuadros de mando y los gráficos de control. Los cuadros de mando son soportes informativos que reúnen la información suministrada por todos los indicadores de un determinado proceso (coste, tiempos, errores, satisfacción, etc.) comparándola con los objetivos planificados o con su comportamiento respecto a períodos precedentes. Los gráficos de control por su parte, muestran el comportamiento cronológico de un determinado indicador enmarcado dentro de los límites máximos de variabilidad (superior e inferior) admitidos, de tal modo que es muy fácil apreciar visualmente si un valor puntual ha sobrepasado esos límites y, por tanto, merece atención (ver capítulo de “Herramientas de mejora”). Las claves principales para que el esquema del “control del proceso” funcione correctamente son: -

los indicadores están bien seleccionados y aportan información fiable y a tiempo de las características fundamentales del proceso.

-

las variables de control, aquellas que influyen en el resultado de los indicadores, están bien identificadas.

-

el propietario del proceso tiene capacidad y atribuciones para modificar las variables de control ante cambios o desviaciones en el resultado de los indicadores.

Una vez estabilizados los procesos, con la misma información suministrada por los indicadores es posible identificar oportunidades para mejorar el desarrollo o ejecución de las actividades y tareas del proceso y conseguir con ello unos resultados que superen a los previamente planificados. Esta es la etapa de la mejora de los procesos. La mejora de los procesos puede ser de dos tipos, mejora continua y mejora radical. La mejora continua consiste en ir introduciendo pequeños cambios en el funcionamiento habitual de los procesos de tal forma que se van consiguiendo unos resultados cada vez mejores sin modificar substancialmente la concepción global del proceso. La mecánica que se sigue para implantar una sistemática de mejora continua de procesos es la del ciclo de evaluación y mejora de la calidad vista en esta misma unidad: se detectan, prio-

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rizan y evalúan oportunidades de mejora, se planifican cambios, se implantan dichos cambios, se verifican los resultados de la implantación y se reajusta, si es preciso, lo que no haya salido bien. Estas etapas del ciclo de mejora se conocen habitualmente como ciclo de Deming o ciclo PDCA, que se corresponden con la letra inicial de las cuatro palabras inglesas Plan (planificar), Do (hacer), Check (verificar) y Act (actuar, ajustar). La forma gráfica de representar esta sistemática de mejora continua es el de la rueda de Deming subiendo por un plano inclinado: Figura 11: Dinámica del ciclo de mejora continua

A

P

C

D

Gestión de la calidad

Por su parte, la mejora radical de procesos consiste en introducir cambios muy significativos –radicales- en el diseño de los procesos, de tal forma que la concepción global o la manera en que se estaba desarrollando hasta ese momento ese proceso cambia de forma substancial y puede que el proceso “rediseñado” se parezca muy poco al anterior. La mejora radical de procesos suele acometerse cuando un proceso funciona de forma muy insatisfactoria de tal forma que es más efectivo plantearse su rediseño de forma general que abordar pequeñas reformas parciales y también cuando surgen innovaciones tecnológicas u organizativas que obligan a introducir importantes cambios en el diseño de l as tareas incluidas en el proceso. En el mundo sanitario, los avances científicos dan lugar en muchas ocasiones a este tipo de mejoras radicales. Piénsese, por ejemplo, en los cambios que ha supuesto tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico el descubrimiento de la responsabilidad etiológica del Champilobacter pilori en la úlcera gastroduodenal. 2.3.5. Finalidad de la Gestión por procesos La gestión por procesos es un medio, una herramienta de gestión para tratar de conseguir que los resultados que consiga una determinada organización se aproximen lo más posible a los planificados y, si es posible, que los superen. Cualquier organización, como principio de gestión, debe explorar cuáles son las necesidades y expectativas de sus clientes y de otros grupos de interés (personal, accionistas, administración, sociedad, etc.). A partir de estas necesidades y expectativas y teniendo en cuenta sus propias limitaciones y posibilidades determinará cuáles son sus metas y objetivos (calidad deseada). Posteriormente, el desempeño de su actividad, de sus procesos, originará unos resultados que podrán aproximarse más o menos a los objetivos planificados (calidad producida). Entre estos dos momentos, objetivos planificados y resultados conseguidos, se encuentran los procesos internos de transformación (ver figura). Figura 12: Marco general de la gestión por procesos

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Lo que el cliente quiere

Lo que el cliente siente

CALIDAD ESPERADA

CALIDAD PERCIBIDA

Capacidad de la organización

Capacidad del cliente

OBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN CALIDAD DESEADA

GESTIÓN POR PROCESOS

RESULTADOS LOGRADOS CALIDAD PRODUCIDA

Capacidad de los procesos

La finalidad, por tanto, de la gestión por procesos no es otra que la de establecer una sistemática que permita alinear toda la organización en función de esos resultados que se pretenden conseguir, ligando los objetivos con los indicadores de los procesos y proporcionando una herramienta para hacer un seguimiento continuado que posibilite la toma de decisiones en el caso de que surjan problemas. Nota En nuestro entorno, el Servicio Andaluz de Salud y el Servicio Vasco de Salud son posiblemente quienes más tiempo llevan tratando de aproximar la gestión por procesos al mundo sanitario. Pueden consultarse monografías sobre la gestión por procesos en los siguientes enlaces: centrosdeexcelencia.com/dotnetnuke/Portals/0/guiagestionprocesos.pdf (acceso 1 septiembre 2012) Euscalit: euskalit.net/pdf/folleto5.pdf (acceso 1 septiembre 2012) Asimismo, Revista de Calidad Asistencial editó un número monográfico dirigido por Susana Lorenzo sobre gestión de procesos: Rev Calidad Asistencial 1999;14 (4):243-32

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2.4. Trabajo en equipo 2.4.1. Introducción Una de las características de las actividades de calidad es el trabajo en equipo. Principalmente porque el trabajo en equipo genera un mayor aporte de conocimientos y de información, determina una mayor riqueza de puntos de vista, las propuestas finales son mejor aceptadas y las decisiones adoptadas son mejor comprendidas por el resto de la plantilla. En la práctica diaria de la asistencia sanitaria pueden existir diferentes formas de trabajo en equipo: a) Comisiones clínicas: Son grupos multidisciplinares de expertos, básicamente clínicos (médicos, farmacéuticos, enfermeras, etc.), que se encargan del estudio y la mejora de un ámbito concreto de la práctica clínica (infecciones, ética asistencial, farmacoterapéutica, etc.). Su función primordial es la de asesorar a la Dirección en los temas relacionados con su ámbito de trabajo específico, aunque también tienen funciones relacionadas con la elaboración de protocolos y normas, evaluación de la práctica clínica o desarrollo de actividades de formación. Las comisiones clínicas son grupos estables en el tiempo y suelen contar con reglamentos de funcionamiento específicos donde se recogen sus funciones y normas de funcionamiento interno (elección y renovación de miembros, elección de presidente, etc.). Su forma de trabajo se suele planificar sobre la base de objetivos anuales con sus actividades correspondientes, sus recursos necesarios y su cronograma. En España, la creación de las Comisiones Clínicas se reguló en el ámbito hospitalario por el Decreto 521/87 que también normalizó la creación de la Comisión Central de Garantía de Calidad, formada por la Dirección Médica y los Presidentes de las diversas Comisiones Clínicas y que tiene como misiones principales la elaboración del Plan de Calidad del Centro y la coordinación y seguimiento de las actividades de las diferentes comisiones clínicas. b) Grupos de trabajo o "task force": Son grupos de profesionales que se constituyen para dar solución a un problema concreto. Suelen estar afectados por ese problema y, por tanto, tienen capacidad para trasladar a la práctica las soluciones que adopten. No son estables en el tiempo sino que se disuelven en cuanto se ha encontrado solución al problema. Ejemplos de este tipo de grupos serían: “Grupo para la elaboración de normas para la prevención de la enfermedad tromboembólica”. “Grupo para la elaboración de recomendaciones sobre analgesia”. “Grupo para la elaboración del protocolo del estudio del reflujo gastroesofágico” , etc. c) Equipos de mejora: En muchos aspectos son similares a los task force pero en este caso, en lugar de encargarse de un objetivo concreto, se encargan del estudio y mejora de un ámbito de la asistencia más amplio (consultas externas, urgencias, quirófano, etc.). Suelen tener una composición multidisciplinar y pueden ser estables o de duración limitada en el tiempo. En este tipo de grupos se encuadrarían los equipos de mejora de los diferentes Servicios o de los Centros de Salud.

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2.4.2. Principios y condiciones básicas de los grupos de mejora Con independencia del nombre o tipo, podemos definir las diferentes formas de trabajo en equipo como “un sistema de participación en la organización mediante el cual los diferentes profesionales se reúnen en grupos más o menos estructurados para analizar, estudiar y tratar de resolver problemas relacionados con diferentes aspectos de sus ámbitos de trabajo.” Los principios básicos sobre los que se sustentan los grupos de mejora son 

El reconocimiento de que nadie conoce mejor una tarea, un trabajo o un proceso que aquel que lo realiza cotidianamente.



El respeto al individuo, a su inteligencia y libertad.



La potenciación de todas las capacidades individuales a través de la interacción y del trabajo de grupo.



Limitación de los temas a tratar al propio trabajo, dejando a un lado las reivindicaciones laborales, salariales, horario, etc.

Existe también una serie de condiciones o requisitos para el funcionamiento de los equipos de mejora: 1. Participación voluntaria: las personas deben involucrarse en los equipos libre y decididamente. Los objetivos de enriquecimiento organizativo, innovación y aporte de ideas nuevas difícilmente puede conseguirse si se obliga a participar a los empleados en los grupos. Además la renuncia a participar nunca puede ser motivo de discriminación negativa. 2. Formación: La formación, tanto en las propias técnicas de trabajo en equipo como en otros aspectos relacionados con los temas a tratar, es uno de los estímulos más poderosos para el buen funcionamiento de los equipos, pues el conocimiento es una de las necesidades y motivaciones básicas del ser humano. Muchas veces será el propio equipo de mejora quien advierta y comunique sus propios déficits de formación al enfrentarse a problemas progresivamente más complejos que superan su nivel de conocimientos actual. Pero la Organización debe contar de antemano con un plan básico de formación de los equipos de mejora para poder aprovechar todo el potencial de las personas que desean participar en estos grupos. 3. Méritos colectivos y nunca individuales: Aunque dentro del grupo pueda haber individuos más brillantes y que aporten más ideas y trabajo que el resto, todas las mejoras y propuestas son patrimonio del grupo y no del individuo. Hay que premiar y reconocer los éxitos a nivel colectivo evitando el personalismo y los lucimientos individuales. La apropiación e identificación del grupo con los proyectos es una de las claves para que éstos salgan adelante y sean implantados con éxito en la organización. 4. Reconocimiento: El trabajo de los grupos debe ser reconocido de manera formal y explícita. Es una de las formas de impedir que el interés de los miembros decaiga paulatinamente y de potenciar el sentimiento de identificación y de pertenencia al grupo.

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5. Elección democrática de líder: Todos estos grupos tienen un líder, presidente, responsable o jefe de grupo que cuenta con el apoyo y reconocimiento de la organización y que es el que sirve de enlace para trasmitir a la Dirección los métodos y sistemas de trabajo del grupo, las propuestas de mejora o el resultado final del trabajo realizado. El grupo debe elegir al líder de forma democrática. Puede coincidir con un mando orgánico de la empresa, pero sólo si los miembros lo aceptan como tal y reconocen su liderazgo natural. 6. Método de trabajo: Los equipos de mejora deben trabajar de acuerdo con unos determinados objetivos y método de trabajo. La forma básica de trabajo es la reunión, que debe desarrollarse en horario de trabajo y que no debe sobrepasar la hora u hora y media de duración. La importancia de la reunión como forma de trabajo del grupo es tan clave que ha generado una abundantísima bibliografía sobre las principales técnicas de dirección y participación en reuniones. En dicha bibliografía, proveniente casi siempre del mundo de la psicología, se estudia principalmente los diferentes tipos de reuniones que pueden tenerse, las condiciones básicas para preparar una reunión, los comportamientos previsibles de las personas y la mejor forma de potenciar unos, contrarrestar otros y conducir de forma eficaz al grupo para que la reunión acabe con éxito. Más adelante nos ocuparemos de cómo debe prepararse una reunión. 2.4.3. Objetivos operativos de los equipos de mejora Aunque el propósito fundamental de los grupos de mejora es aumentar el grado de participación de los empleados en la empresa, con la formación de dichos grupos las organizaciones persiguen también una serie de objetivos operativos que no pueden pasarse por alto: 1. Mejora de la Calidad: Es el gran objetivo de los grupos de mejora. En un entorno cada vez más exigente y competitivo (también en el mundo sanitario), la participación activa de todo el potencial humano de las organizaciones en la mejora de los productos y servicios que ofrece se ha convertido en una de las maneras más fructíferas para adaptarse a esos nuevos niveles de exigencia. Por su parte, las organizaciones sanitarias están compuestas por una gran proporción de personas con un nivel de cualificación profesional muy alto, por lo que es fácilmente comprensible que sin la participación activa de los propios profesionales resulta francamente difícil poder mejorar la calidad de la asistencia que se presta, y no solo en lo que atañe a los aspectos puramente técnicos o científico – técnicos de la prestación, sino tampoco en cualquiera de las otras posibles dimensiones de la calidad (efectividad, percepción, accesibilidad, etc.). 2. Productividad: Tomando como base su experiencia y la repetición de los trabajos, los grupos de mejora pueden colaborar a incrementar la productividad de los centros en su sentido más amplio y en cualquier área de la organización. Si bien en el ámbito sanitario la mejora de la productividad no suele plantearse como objetivo primario a los equipos de mejora, esta suele sobrevenir casi siempre como consecuencia indirecta de las mejoras organizativas que se logran con la acción de los grupos en otras áreas.

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3. Motivación: Los grupos de mejora ofrecen la oportunidad de participar a los diversos profesionales en los objetivos de los centros asistenciales, de sentir que su opinión cuenta a la hora de definir las nuevas formas de trabajo o de reorganizar las tareas establecidas y de sentirse valorados por el trabajo bien hecho. Tanto la participación como el reconocimiento son dos factores de motivación muy importantes que los grupos de mejora contribuyen a extender en todos los ámbitos de la organización, constituyendo en sí mismo uno de lo objetivos operativos más importantes de la creación de estos grupos. 4. Integración y coordinación: En organizaciones como las sanitarias, estructuradas desde muy antiguo sobre departamentos y servicios, o sobre niveles asistenciales (atención primaria-atención especializada), es fácil caer en el “departamentalismo”. Cada trabajador se afana por conservar y por hacer ver a los demás que su puesto de trabajo es muy necesario, sin apenas ocuparse por saber lo que hace el del departamento de al lado. Toda la actividad y los flujos de trabajo se organizan en función de las necesidades y objetivos propios de cada Departamento, Unidad, Servicio o Nivel Asistencial y sólo se cuenta con las unidades de al lado cuando son necesarias para el buen fin de algunos de esos objetivos propios. Los grupos de mejora, en la medida en que pueden dar cabida a personas provenientes de diferentes niveles, unidades o servicios contribuyen a romper esos compartimentos estancos y a mejorar las relaciones entre los diferentes departamentos haciendo que sus integrantes conozcan el trabajo de los demás y comprendan mejor sus necesidades y problemas. 5. Eficiencia: Organizativa y económica. Los equipos de mejora son una alternativa muy buena para abordar la reorganización de las diferentes tareas y circuitos asistenciales que se considere necesario modificar, por el conocimiento que tienen de la realidad cotidiana de esos circuitos y de los problemas que surgen con más frecuencia. Pero además, durante el proceso de reorganización, el estudio y la toma de conciencia por el propio equipo del despilfarro o la mala administración de los recursos que ordinariamente se produce, puede contribuir a una reducción de costes de todo tipo (administrativos, materiales, de tiempo etc.) que al final van a traducirse en una mejora de la eficiencia del proceso redefinido. 2.4.4. Diferencias entre grupo y equipo de trabajo Un “grupo” puede ser definido como un “conjunto de personas que comparten algo en común”, pudiendo ser ese algo en común tan trivial como coger el autobús o estar tomando el sol en la piscina o tan cotidiano como realizar una serie de funciones asistenciales. Así, en el ámbito laboral, un grupo de trabajo es un conjunto de personas que realizan dentro de una organización una labor similar. Suelen estar próximas físicamente, tienen un mismo jefe, realizan el mismo tipo de trabajo pero son autónomos: no dependen del trabajo de sus compañeros, cada uno realiza su trabajo y responde individualmente del mismo. Por ejemplo, en un Centro de Salud los médicos de familia pueden formar un grupo de trabajo: realizan la misma actividad, tienen un jefe común (el Coordinador del Centro) pero cada uno responde de su trabajo (la labor de un médico no depende de la del resto).

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Por “equipo” en su forma más sencilla se entiende “un grupo de personas que realiza una tarea de forma coordinada para alcanzar unos resultados compartidos”. Este hecho de realizar actividades de forma coordinada con vistas a un objetivo común lo diferenciaría del simple grupo. Para que un grupo se transforme en un equipo se necesita que entre sus integrantes se resuelvan diversos aspectos relacionados con: 

La cohesión del grupo: ¿Por qué estamos juntos; qué misión nos une?.



La asignación de roles y normas: ¿Qué nos toca a cada uno y cómo vamos a funcionar?.



La comunicación entre los miembros: ¿Cómo discutimos, decidimos y ponemos en común lo que hacemos?.



La definición de objetivos: ¿Qué tenemos que conseguir?.



La Interdependencia de unos con otros: Nadie es autónomo para el logro del objetivo.

Hay quien ha sintetizado la esencia del trabajo en equipo en el principio de las 5C: 1. Complementariedad: cada miembro domina una parcela del proyecto y todos son necesarios para sacarlo adelante. 2. Coordinación: el grupo debe actuar de forma organizada apoyado por un líder que lo coordine. 3. Comunicación: El trabajo en equipo exige una comunicación abierta entre todos sus miembros para poder coordinar las distintas actuaciones individuales. 4. Confianza: Cada miembro trata de aportar lo mejor de sí mismo porque confía en que los demás harán lo mismo y esta confianza llega a anteponer el éxito del grupo al individual. Un buen ejemplo en el mundo sanitario sería el de los trasplantes, donde todos los profesionales que intervienen lo hacen buscando el éxito de la operación que, en el caso de quienes extraen los órganos, puede desarrollarse a cientos de kilómetros de distancia. 5. Compromiso: Todos los miembros del grupo deben tomar conciencia y comprometerse con el objetivo a realizar y poner su empeño en sacarlo adelante.

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Algunas de las diferencias que se dan entre los grupos de trabajo tradicionales, como pudieran ser los Servicios, Unidades o Departamentos de una Institución Sanitaria y los equipos de trabajo pueden sinterizarse de la siguiente manera: GRUPOS FUNCIONALES TRADICIONALES Poseen un líder fuerte y centrado en la tarea (Jefe de Servicio) Responsabilidad individual y falta de confianza Crea la sensación de no ser escuchado Fomenta el control burocrático del trabajo Reduce las oportunidades de trabajar en asuntos mas importantes No permite que la gente tenga ideas claras acerca de la calidad de su propio trabajo Hace que los jefes se atribuyan todo el mérito por las ideas ajenas Trivializa las tareas hasta privarlas de sentido El producto del trabajo se genera en forma individual. Reuniones solo informativas

EQUIPOS TRABAJO Líder democrático que coordina al equipo Fomenta la responsabilidad compartida y confianza mutua Convierte en imperativo escuchar las ideas y opiniones de todos Permite a los miembros del equipo resolver problemas de forma colectiva Reconoce la importancia de cada cual y proporciona un clima de aliento, apoyo y aprobación Exige claridad en lo referente a los objetivos, las directrices y los resultados finales Brinda retroalimentación sobre los resultados conseguidos a todo el grupo Establece la comunicación bilateral y la interdependencia como parte de la estructura de trabajo Se generan productos que son fruto del trabajo colectivo. Se fomentan las discusiones abiertas y las reuniones; el objetivo es la resolución de problemas de manera activa.

2.4.5. ¿Cómo trabajan los equipos? El equipo eficaz Como ya hemos dicho, una de las características definitorias de los equipos es que tienen un objetivo común que conseguir. Para la consecución de ese objetivo han de desarrollar planes de trabajo que se realizan a dos niveles: 1. Trabajo individual: cada miembro del equipo debe realizar las tareas que se le han encomendado 2. Reuniones de trabajo: donde se hace la puesta en común de las tareas realizadas y se decide por consenso las nuevas acciones a seguir. Ambas fases del trabajo en equipo son igualmente importantes. Si falla el trabajo individual, las reuniones carecerán de contenido y si las reuniones son ineficaces no se aprovechará la riqueza de la interacción individual y el grupo se desmoronará ante la falta de resultados. Un equipo eficaz puede definirse como aquel que consigue coordinar de manera óptima el esfuerzo de sus componentes de tal manera que mediante un funcionamiento fluido alcanza los objetivos propuestos. El éxito de un equipo casi nunca es el resultado de la casualidad sino que detrás de él se encuentran una serie de factores que lo hacen posible: 1. Adecuada selección de los componentes: profesionales con experiencias complementarias, motivados y con ganas. Con disposición a colaborar y a intercambiar conocimientos y destrezas. 2. Buena comunicación interpersonal: En los equipos la comunicación debe ser fluida, que se escuche a los otros y se manifiesten los desacuerdos, que exista respeto entre las personas, que se dé un nivel mínimo de comprensión por el otro y que haya algún grado de empatía entre los integrantes.

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3. Definir la organización del equipo: Deben delimitarse las funciones que cumplirá cada persona, dar a conocer las normas de funcionamiento, cómo va a ser la dirección y quién la ejercerá y establecer un calendario de reuniones. Además, se debe respetar las funciones específicas de cada uno de los miembros. El papel del jefe del equipo es crucial. Debe ser una persona que sepa comunicar, motivar, exigir y que sirva como modelo y se gane la confianza y el respeto del resto del equipo. De él depende que el trabajo se desarrolle con profesionalidad y con método, sin que nada se deje al azar. 4. Establecer la situación, tema o problema a trabajar: Es necesario establecer claramente la situación, tema o problema en el cual se va a trabajar; preparar un plan con una clara y precisa definición de objetivos y con metas alcanzables y con un programa de trabajo concreto que debe ser documentado y evaluado por el propio equipo. 5. Interés por alcanzar el objetivo: Debe haber interés por alcanzar el objetivo común y estar de acuerdo en éste, considerando las motivaciones de cada miembro del grupo. 6. Concentración en la tarea: Se deben generar las condiciones de confianza y motivación para que el equipo se concentre en la tarea y aparezca la creatividad individual, y de todo el grupo, en función de lo programado. La evaluación periódica por el propio equipo del plan previsto es un mecanismo útil para concentrar al equipo en la tarea. 7. Crear un clima democrático: Es importante lograr un clima democrático propicio, en donde cada persona pueda expresarse libremente sin ser juzgado por sus compañeros, y donde cada idea pasa a ser del grupo y, por lo tanto, el rechazar una idea no significa rechazar a la persona. El adecuado control emocional por el jefe del equipo de los diferentes roles que suelen aparecer entre los miembros del equipo (el crítico, el discutidor, el gracioso, el reservado, etc.) es básico para propiciar un adecuado clima de trabajo. 8. Consenso en la toma de decisiones: En la medida que se escuchan las opiniones de todos, se obtiene el máximo de información antes de decidir, y los integrantes se convencen con argumentos más que con votaciones. En cualquier caso los equipos eficaces deben contar con un método establecido para concretar su toma de decisiones. 2.4.6. Formación y estructura de los equipos La gestación de grupos o equipos de mejora debe surgir siempre como consecuencia de una iniciativa institucional. La organización es la que va a beneficiarse de las mejoras que se logren y, por tanto, es ella quien tiene que liderar y priorizar los proyectos de mejora que quiere llevar a cabo y seleccionar entre sus empleados aquellos que bajo su punto de vista son los más idóneos para llevar a buen puerto los proyectos elegidos. Este liderazgo institucional implica varias tareas importantes: 

Conocimiento y autorización de los proyectos de mejora: los responsables de la organización deben conocer y autorizar el trabajo de los grupos en un determinado proyecto de mejora. Desde luego, si los jefes y directivos no están de acuerdo con que su personal trabaje en un proyecto concreto, difícilmente este puede salir adelante. Y si lo desconocen, las posibilidades de éxito también son muy escasa. Más tarde o más temprano el equipo tropezará durante su trabajo con algún jefe o directivo que al no haberse contado con él desde un principio puede convertirse en saboteador de todo lo realizado.

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

Acotar bien los objetivos, el alcance y los plazos de ejecución de los proyectos de mejora: El equipo de mejora tiene que tener bien claro qué es lo que se le encarga, hasta donde puede llegar y hasta donde no y en qué tiempo tiene que tener lista la tarea. Si no se marcan claramente estas reglas de juego se corre el riego de que el equipo se ponga a trabajar en algo completamente diferente a lo que la organización deseaba, que se meta en áreas alejadas del verdadero objetivo de la mejora o que ralentice de manera indefinida todas las tareas al no tener encima la presión de los plazos.



Selección de las personas adecuadas: Los responsables de la organización deben participar también en la selección de los miembros del equipo, que serán elegidos en función de su conocimiento del proceso a mejorar, voluntad de trabajo y cooperación, capacidad de análisis y crédito o influencia personal. La composición del equipo y su objetivo de mejora debe darse a conocer a todas las personas implicadas, empezando por sus propios jefes o mandos más directos.



Liberación de recursos: La organización debe poner los recursos necesarios al equipo para que este pueda funcionar. Entre esos recursos, el más básico y crítico es el tiempo. Sin tiempo para realizar las diferentes tareas que conlleva el desarrollo de un proyecto de mejora, el fracaso es seguro. Los responsables deberán pactar el tiempo (en número de horas semanales, mensuales, etc.) que cada persona del equipo puede dedicar al proyecto de mejora y, lo que es igualmente importante, comunicar ese pacto a sus mandos intermedios más inmediatos para que hagan efectivo ese compromiso y al resto de sus compañeros de trabajo para que sepan que durante esas horas están también trabajando, pero en otro asunto de interés para la organización.



Monitorización de avances: Periódicamente los responsables de la organización deben monitorizar los avances del equipo de mejora principalmente para ver que el objetivo siegue siendo el indicado, no se ha sobrepasado el alcance, se siguen los plazos señalados de forma razonable y aprovechar para reconocer el esfuerzo del grupo y el trabajo que lleven realizado hasta ese momento.



Comunicación organizacional: La institución debe difundir al resto de personas de la organización el contenido de los proyectos que están realizando los diferentes equipos y los avances que van consiguiendo. Eso estimula el compromiso del grupo, facilita su trabajo al no tener que dar explicaciones a cada paso y es una forma de reconocimiento muy simple pero bastante efectiva.

Para que los proyectos de mejora salgan adelante es recomendable que los equipos cuenten con la siguiente estructura mínima: 

Responsable directivo del proyecto: Es un miembro de la dirección de la organización designado para hacer el seguimiento y la supervisión del proyecto. Es el responsable frente a la dirección del éxito o el fracaso del mismo Su principal función es informar al equipo directivo del estado de lo proyecto, de conseguir los recursos necesarios (tiempo, dinero, apoyos), aprobar los avances y cualquier cambio en los objetivos o alcance del proyecto y hacer de enlace entre los miembros del equipo y sus jefes más inmediatos para solucionar cualquier problema organizativo que pudiera existir.

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

Coordinador de calidad o tutor técnico: Una persona con formación en metodología de calidad y habilidades personales de comunicación y para el trabajo en dinámica de grupo. Sus principales funciones son las de facilitar el trabajo de los grupos, dando apoyo metodológico, facilitando la planificación y la documentación adecuada de las diferentes fases del trabajo, ayudando a resolver conflictos fuera y dentro del equipo y sirviendo de enlace entre los equipos y los responsables directivos de cada proyecto para mantener una comunicación fluida sobre el mismo.



Coordinador o líder del equipo: Suele formar parte del proceso que se trata de mejorar y estar muy familiarizado con el trabajo que se está analizando. Es el responsable directo del trabajo diario y de los resultados del proyecto. Convoca y modera las reuniones del equipo y se encarga de mantener la planificación y los plazos de ejecución previstos y de repartir las tareas entre los diferentes miembros del equipo. Identifica las necesidades de recursos e informa formalmente al responsable directivo de los avances y desarrollo actual del proyecto.



Miembros del equipo: De tres a cinco personas, que son seleccionados por su conocimiento e influencia en el proceso que se está mejorando. Casi nunca se dedican al proyecto a tiempo completo aunque debe estar clara y pactada la forma en que van a compaginarlo con su trabajo ordinario. Son los músculos y el cerebro para todas las tareas que se deriven del desarrollo del proyecto.

2.4.7. Organización de reuniones Las reuniones constituyen uno de los distintivos del trabajo en equipo. Es la unidad formal de aprovechamiento colectivo del tiempo. Para que sean eficaces, las reuniones requieren una preparación concienzuda y un conductor capaz de dirigir al grupo hacia los objetivos definidos, manejando con solvencia las diferentes situaciones y circunstancias, a veces de conflicto, que la interacción entre los miembros del equipo suele provocar. Las reuniones que pueden celebrar los equipos de trabajo son básicamente de los siguientes tipos: 

Informativas: se reúne al grupo para informar de un tema o una decisión tomada.



De recogida de información para identificar problemas: Se convoca la reunión para obtener información y datos de los participantes sobre un tema en concreto. El papel de los participantes es ofrecer datos para identificar un problema. Consultivas o de análisis y solución de problemas: Se reúne al grupo para consultarle sobre un problema y analizarlo con ellos. Además de información se buscan opiniones y valoraciones sobre el problema y sus posibles soluciones.





De toma de decisiones: Se reúne al grupo para tomar una decisión de forma conjunta sobre un determinado problema o conflicto. El papel de los participantes es asumir la responsabilidad de tomar una decisión optando entre varias alternativas.



Mixtas: el objetivo de la reunión es una mezcla de cualquiera de los supuestos anteriores.

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2.4.8. ¿Cómo preparar una reunión? Si una reunión no se prepara mínimamente, lo habitual es que sea un fracaso y que los miembros convocados lo interpreten como una pérdida de tiempo y que vayan perdiendo el interés y desistiendo de acudir a otras convocatorias. Algunas consideraciones útiles a la hora de preparar una reunión son las siguientes: 1. Objetivo de la reunión: Toda reunión debe tener un objetivo que deberíamos poder concretar en una frase corta: lo que se desea que los participantes conozcan, hagan o crean como resultado de la reunión. Las reuniones no deben celebrarse para: 

sustituir acciones que pueden ejecutarse personalmente.



dar mensajes que pueden enviarse por correo o telefónicamente.



cumplir con la programación regular de reuniones.

Hay que celebrar una reunión siempre que: 

Interese asegurar la difusión de determinada información.



Solicitar contribuciones en el análisis de un problema o en la toma de decisiones.



Crear un equipo encargado de llevar a cabo una determinada tarea.

2. Selección de participantes: Hay que procurar convocar sólo a la gente apropiada para los objetivos de la reunión. En general una buena prueba para decidir si convocamos a alguien o no es preguntarse si la persona en cuestión es necesaria para alguno de los siguientes propósitos: 

Llevar a cabo las decisiones que puedan adoptarse.



Hacer una contribución singular al tema que se va a tratar.



Aprobar o autorizar la acción que se va a llevar a cabo.



Asumir o representar la responsabilidad oficial sobre un determinado asunto.



Crear un vínculo estratégico para el buen desarrollo de los objetivos que nos propongamos.



Promover una actitud positiva hacia el tema que nos ocupa.

Por otro lado, según aumenta el número del grupo, la duración de la reunión debería disminuir. Las reuniones de tipo consultivo y de toma de decisiones deberían ser las más pequeñas en número (entre 5-7 personas) y las meramente informativas admitirían a un mayor número de convocados (30 o más). 3. Temas a tratar: Hay que determinar un orden del día con los temas esenciales a tratar. Deben estar relacionados y responder directamente a los objetivos de la reunión y han de servir como una herramienta para controlar el desarrollo de la misma, centrándose sólo en los puntos más importantes. Conviene además asignar un tiempo de presentación a cada punto para no perderse en ideas recurrentes o en derivaciones paralelas.

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4. Citación: La reunión debe ser precedida de una cita en la que se notificará quién asistirá, el lugar, la hora y fecha de comienzo, qué temas se tratarán y la hora prevista de finalización. Además se adjuntará toda la documentación que se considere necesaria para el buen desarrollo de la reunión. Cualquier cita debería ser hecha con una antelación mínima de tres días. Ejemplo: A continuación se muestra un modelo que puede servir de ejemplo para realizar una citación:

CONVOCATORIA DE REUNIÓN Nº:... EQUIPO DE MEJORA/ COMISIÓN DE: Dº/ Dª: Miembros convocados:

Fecha de la reunión: Lugar: Hora: de........... a las............... horas

Objetivo de la reunión:

Orden del día

Tiempo aproximado

1.2.3.4.5.Información adicional que se adjunta:

El Secretario,

Fecha de la convocatoria:

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5. Condiciones e infraestructura: Para que la reunión tenga éxito no conviene dejar al azar ni el tiempo, ni el lugar de la reunión, ni los materiales o útiles que vayamos a necesitar durante la misma. Con respecto al lugar hay que tener en cuenta el tamaño, la ventilación, la acústica, la iluminación y el acceso en función del número de personas convocadas. Una sala amplia, bien iluminada, sin ruidos y con la temperatura adecuada facilita mucho la disposición y la concentración de las personas. En relación con el horario, hay que evitar horarios inconvenientes, como los lunes a primera hora, los viernes a última hora o las tardes (sobre todo después de la comida). Conviene también repasar una lista de posibles materiales que nos vayan a hacer falta durante la reunión para no tener que interrumpir la sesión en plena concentración del grupo (sistema de rotulado, folios, transparencias, aparato de retroproyección, etc.). 6. Desarrollo de la reunión: En este momento es cuando el papel del líder y del orden del día se hacen más patentes. El orden del día va marcando el ritmo de los asuntos a tratar que, por regla general se abordarán en tres fases (exposición, debate y conclusiones o tareas a realizar) y en todo momento quien dirige la reunión tendrá que concentrarse en tres tareas básicas: 

Unir al grupo: Durante el debate de los temas puede aflorar cierta agresividad entre los participantes al posicionarse en determinadas posturas contrarias. El director de la reunión debe procurar no tomar partido por nadie, proteger al débil y remitir al grupo a los hechos.



Centrar al grupo: Otro de los peligros frecuentes durante las reuniones es la dispersión (por chistes, gracias o temas paralelos que surgen). El papel de director en estos casos es remitir al grupo al orden del día, controlar el tiempo de cada punto y confirmar la comprensión de los diferentes acuerdos.



Hacer progresar al grupo: Cuando una idea está suficientemente debatida hay que resumir las diferentes aportaciones, construyendo ideas, anotando las sugerencias aportadas y pasando a otro punto si no hay nuevas aportaciones del grupo.

7. Conclusiones: Cuando la reunión termina hay que hacer un pequeño resumen de los acuerdos adoptados antes de que se levanten de la mesa las personas convocadas. Esta es una buena forma de remarcar la eficacia y la utilidad de la reunión y de constatar a los participantes que su tiempo ha sido aprovechado. Además hay que remitir por escrito un acta de la reunión en la que se detallen los acuerdos y las acciones adoptadas, se definan los responsables de cada una de las acciones y se especifique el calendario previsto y la fecha de la próxima reunión. Es a partir de esta acta cuando comienza la fase de trabajo individual hasta la nueva reunión del equipo.

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Ejemplo: Modelo de acta de reunión:

ACTA DE REUNIÓN Nº:... EQUIPO DE MEJORA/ COMISIÓN DE: Miembros asistentes: Fecha de la reunión: Lugar: Excusas de asistencia:

Hora: de........... a las............... horas

Conclusiones sobre el propio desarrollo de la reunión:

Acuerdos / Acciones

Responsable

Plazo

1.2.3.4.5.6.Información adicional que se adjunta:

Próxima reunión:

El Secretario,

Fecha: Hora:

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Fecha:

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8. Evaluación: Una última fase muy descuidada, que no suele hacerse casi nunca, pero de la que se aprende mucho es la evaluación de las reuniones. Esta evaluación puede hacerse tanto desde el punto de vista de quien ha preparado y dirigido la reunión, como desde la perspectiva de los participantes y su desarrollo. Permite criticar al grupo su propio funcionamiento y mejorarlo. Ejemplo: Lista de autoevaluación de un director de reuniones: SI

NO

Regular

1.- ¿He preparado bien la reunión (local, pizarra, documentos, etc.)? 2.- ¿Se ha comenzado a la hora? 3.- ¿Se ha terminado a la hora prevista? 4- ¿Todos los miembros han participado en la discusión? 5.- ¿He preguntado sobre los puntos importantes contrastando los diferentes puntos de vista? 6.- ¿He evitado monopolizar la reunión favoreciendo la presentación de ideas? 7.- ¿He mantenido centrada la discusión, evitando las divagaciones? 8.- ¿Me he abstenido de tomar parte en las controversias? 9.- ¿He asumido y expuesto los puntos de acuerdo y desacuerdo que el grupo ha manifestado? 10.- ¿He controlado mis emociones y mis impulsos ante la reunión? 11.- ¿He llevado al grupo a una conclusión y se ha elaborado un plan de acción en común? 12.- ¿He realizado un resumen final de la reunión y de los acuerdos adoptados?

Esta sencilla parrilla de preguntas realizada tras cada reunión puede ayudar a detectar los puntos en los que estamos fallando y que debemos mejorar para que las próximas reuniones sean más eficaces y productivas.

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