ACCIÓN INTERNACIONAL POR LA SALUD

BOLETÍN N° 37

JULIO 2008

Sobreviviendo a la avalancha de información médica (2da parte) duce la información y cuál es su proceso editorial (metodología de elaboración, búsqueda y análisis de las evidencias, resumida para poderla aplicarla en nuestro trabajo diario. A continuación les presentamos una propuesta de selección de fuentes de refe-

Es necesario evaluar si la información se basa en pruebas concluyentes o sólo en elementos de poca relevancia (ver artíimportante conocer su fuente (opinión de expertos, datos de la industria farma-

El personal médico necesita constantemente recurrir a información en su trabajo diario, por ejemplo para averiguar un diagnóstico, prescribir un medicamento, responder las preguntas de

Como principio general recomendamos revisar primero información disponible a nivel nacional antes de buscar en fuentes de información internacionales.

y también si está actualizada. Con los constantes descubrimientos médicos los

Necesitamos información

Apropiada al contexto local

de un tratamiento o una intervención determinada, etc. Mantenerse informado es la responsabilidad del personal de salud y en particular el personal médico. Es también respetar a las personas en su derecho fundamental de recibir la mejor atención posible.

al contexto y comparativa

Como se comentó en el boletín # 36, el enorme volumen de información

Es decir que no solamente destaque los

su aprovechamiento, produciendo un fenómeno descrito como “infoxicación” (intoxicación por exceso de información). Un factor agravante es la falta de tiempo del personal de salud para leer y el crítico de la información médica. En pocos años pasamos de una escasez a una verdadera plétora de información.

Una información útil para la toma de decisiones debería tener las siguientes características: Balanceada

intervención sanitaria en particular, sino que también informe sobre sus riesgos y la persona o para el sistema de salud.

desactualizan rápidamente.

tratamiento en una población o condiciones ambientales particulares no son siempre aplicables a otro entorno.

LEA EN ESTE BOLETÍN IECAS en la prevención de la nefropatía diabética ...........p. 6 Excellencis Nº 8 DM tipo 2 (módulo #2) Respuestas.................................p. 7 Excellencis Nº 9 Manejo sindrómico de las ITS. Preguntas.................p. 10

Esta información debería ser independiente de la industria farmacéutica y producida según una metodología apropiada. Por lo tanto, interesa saber quien pro-

HAI/AIS ahora

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1

Por ejemplo, las recomendaciones sobre uso de antibióticos dependen de los patrones de sensibilidad local. La disponibilidad de la tecnología es otro aspecto para medir la densidad ósea es la absorciometría dual de rayos X, sin embargo esta prueba está muy poco accesible en Nicaragua, el uso del urocultivo en el manejo de las infecciones urinarias depende de su disponibilidad en los servicios de salud y de su costo para las personas o la colectividad. Recomendaciones sobre dieta pueden resultar inaplicables también para muchas personas en nuestro contexto. En consecuencia una buena información a nivel internacional, tanto en los aspectos farmacológicos como no farmacológicos, no necesariamente nos ayuda para la toma de decisión a nivel local.

1. Formulario Nacional de Medicamentos ( Está diseñado como una guía de referencia ágil, para encontrar información sobre las pautas de uso adecuado de cada medicamento seleccionado como esencial para Nicaragua. Incluye información sobre las indicaciones terapéuticas, dosis, efectos adversos, precauciones, contraindicaciones, interacciones, uso en embarazo y lactancia y costos de 136 medicamentos de la lista de medicamentos esenciales de Nicaragua. Además, a partir de

sustentan las indicaciones recomendadas para cada fármaco. Se puede consultar

caz contra el dolor, lo que nos interesa es si es más efectivo o más seguro que los AINEs ya conocidos. También nos interesa comparar el costo de medicamentos -

Es decir que esté disponible en el momento en que se la necesite, no siempre, ni en todas partes, por ejemplo está disponible el acceso a internet o bien éste solamente se puede usar en lugares públicos como cibercafé. Sigue siendo necesario acceder a información de calidad en formato impreso. A. Buscando información sobre un medicamento Si se busca información sobre un mediciones adversas, toxicidad en embarazo las siguientes fuentes: Boletín AIS-COIME Nº 37 p

org. Estas fuentes están en inglés, son de acceso gratuito después de un procedimiento de registro sencillo. Está producido por la British Medical Association y la Royal Pharmaceutical Society en coordinación con los Departamentos de Salud del gobierno de Inglaterra. 4. Guía de Prescripción Terapéutica Es una adaptación del British National Formulary al contexto y a la oferta de medicamentos de España Se puede con-

la Agencia Española de Medicamentos y

2. Buscando remedio y Vademécum

les Salud Humana. Guía de Prescripción Terapéutica.

La nueva edición de Buscando Remedio dicamentos y vacunas de uso frecuente en atención primaria. El manual Medicamentos de atención primaria Vademésobre 40 medicamentos adicionales. Estos documentos fueron elaborados tomando en cuenta la información publicada en documentos internacionales (Formulario de Medicamentos Esenciales de farmacopea Martindale, formulario de la American Society of Health Systems de Medicamentos de Nicaragua. Ambos documentos se pueden consulaisnicaragua.org. Para conseguir los documentos impresos comunicarse con AISNicaragua. Si no encuentra la información que busca en estos sitios, puede consultar las siguientes fuentes: 3. British National Formulary Contiene información autorizada y práctica sobre la selección y uso clínico de

2

Existe una versión especial para medica-

formulario.html. Para conseguir la versión impresa comunicarse con el Departamento de Información en Medicina en

Comparativa En los ensayos clínicos es muy frecuente que los nuevos medicamentos sean comparados contra placebo y no contra otros medicamentos ya conocidos, situación que limita mucho el interés de los

medicamentos de los medicamentos registrados en el Reino Unido de forma clara y concisa. Se actualiza cada 6 me-

5. Lista de medicamentos esenciales y Formulario Modelo de la OMS Este sitio proporciona información sobre todos los medicamentos incluidos en la versión más reciente de la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS. Para cada medicamento, se presentan vínculos con fuentes de evidencia de calidad terapéuticas de la OMS o de otras instituciones. Para medicamentos que han sido retirados de la lista modelo, existe una cación de esta decisión. La información del formulario modelo de la OMS esta organizada de la misma manera que en el BNF. Su principal ventaja sobre el BNF es que incluye algunos medicamentos usados en enfermedades tropicales (leisque no están en el BNF, por ejemplo antimoniato de meglumina, artemisina . Se puede descargar en ba disponible una versión en español al momento de escribir este artículo (junio

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Necesitamos información independiente y de calidad El derecho de las personas a recibir una atención de calidad depende de las decisiones que tomen a diario los profesionales de la salud, y por lo tanto de la información que estos utilizan para guiar sus decisiones. Como lo planteamos en el boletín anterior esta situación nos pone frente a un gran reto porque el volumen de información producido en el mundo es cada día más importante e inabarcable, la calidad de esta información es muy variable y a menudo sesgada por intereses comerciales. Además de controlar los efectos negativos de la promoción farmacéutica con una regulación más efectiva, (saludamos los avances de la división de farmacia en este campo, ver p.14) es necesario que el personal de salud tengamos acceso ágil a información independiente y de calidad sobre salud y medicamentos. Si bien es cierto que el internet ofrece una oportunidad de acceder a información médica sobre cualquier tema, si no se dispone de herramientas y habilidades para la búsqueda, nuestras decisiones en este tipo de información plantea un problema ético porque expone a las personas a recibir cuidados de salud subóptimos. En el presente boletín se presenta una revisión crítica de los documentos nacionales disponibles sobre medicamentos y terapéutica al igual que documentos o sitios de referencias en internet para que todo profesional pueda organizar sus “favoritos” y encontrar rápidamente la información que necesita. Agradecemos al grupo de especialistas de la ISDB (Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos) por su contribución a esta propuesta. Se recalca en ella la importancia de contar con guías nacionales de calidad y adaptadas al contexto de salud del país. En este sentido Nicaragua tiene la fortaleza de contar con varias instituciones o organizaciones así como una red de profesionales con experiencia en la producción de información, en el MINSA, Universidad, y ONGs. Por lo tanto existe la oportunidad de fortalecer la complementariedad de estos grupos para atender las necesidades de información del personal de salud de Nicaragua con información de calidad.

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6. Fichas técnicas de los medicamentos comercializados en el país. Desafortunadamente, y a excepción de los medicamentos esenciales del FNM, toridades nacionales reguladoras sobre los demás medicamentos comercializados en Nicaragua. Una opción es recurrir a los sitios de agencias reguladoras de medicamentos de otros países, en particular la Agencia Española de Medicay la Agencia Reguladora de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA La AEMPS tiene disponible en línea registrados en España. Incluye la información esencial para cada producto. Se

Medicamentos autorizados En el sitio de la FDA se tiene acceso a la información básica sobre los productos

B. Información sobre abordaje de un problema de salud Si se busca información sobre el abordaje de una patología en particular (por ejemplo el manejo de la neumonía en menores de 5 años o el manejo de la amenaza de

1. Guías terapéuticas, normas y protocolos del Ministerio de Salud Estas guías tienen la ventaja de estar generalmente disponibles en las unidades de salud, abordan temas frecuentes en atención primaria y atención secundaria, están adaptadas al contexto local y proponen un abordaje sencillo y rápido. Tienen el inconveniente que su actualización toma mucho tiempo, no siempre citan las referencias que sustentan sus recomendaciones y que algunos aspectos puntales de esquemas terapéuticos pueden ser objeto de controversia* (ver selección de documentos de referencia del

Principales problemas de salud abordados en normas protocolos, guías y manuales del MINSAa.

7. Boletines de la ISDB Si busca información crítica sobre un medicamento nuevo (indicaciones, se-

-

una evaluación del mismo por uno de los boletines de la Sociedad Internacional de

-

La ISDB agrupa a boletines farmacoterapéuticos, independientes de la industria farmacéutica, que trabajan de acuerdo a una metodología que favorece la ca-

-

que producen. En estos boletines se publican revisiones críticas de la evidencia los medicamentos, análisis de guías de práctica clínica, propuestas de abordaje de problemas más frecuentes en atención primaria y secundaria. La mayoría de estos boletines se puede consultar en

a.

php. Más de 10 de estos se publican en español. En la página principal del sitio formación que estamos buscando ha sido abordada por uno o varios de estos boletines. Boletín AIS-COIME Nº 37 p

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Prevención, detección y atención del cáncer de mama. Atención del cáncer cérvico–uterino Atención de las complicaciones obstétricas. Planificación familiar Atención a la niñez (AIN/AIEPI) primer nivel y hospitalario Norma de atención prenatal, parto, puerperio de bajo riesgo y recién nacido sin complicaciones Climaterio, menopausia y andropausia Enfermedades crónicas no transmisibles Salud mental en atención primaria Norma de Atención de Salud Mental en Situaciones de Emergencias y Desastres Atención a Personas con Conducta Suicida Manejo de dengue pediátrico y persona adulta Hipertensión arterial y diabetes Manejo del neonato Cáncer de próstata Embarazo de alto riesgo Normas y procedimientos del programa de control de tuberculosis Guía para el abordaje de la violencia de pareja Norma de Atención a Usuarios de Sustancias Psicoactivas Norma de violencia intrafamiliar Manual de Salud Bucal Alimentación y Nutrición para < 5 años Estos documentos se encuentran en diferentes fases de actualización y autorización por instancias superiores del MINSA.

Por ejemplo se ha tardado más de 10 años para que sean incorporadas las recomendaciones de la OMS de usar esquemas acortados para el tratamiento de la neumonía en < 5 años y para la aplicación de oxitocina para la prevención de la hemorragia post parto en APS. *

En el texto Buscando remedio, se presenta información esencial sobre las principales guías de atención del MINSA para problemas de atención primaria en Nicaragua. Está disponible la quinta edición actualizada en 2008 en versión impresa 2. Las guías terapéuticas del Instituto de Seguro Social Como en otros países, el INSS elabora guías de práctica clínica para sus servicios de salud. Habitualmente estas guías **

.

Nota: para toda la información sobre medicamentos y terapéutica producida a nivel nacional el personal de salud tiene la posibilidad de comunicarse fácilmente con los autores para pedir aclaraciones, realizar sugerencias, y contribuir así al mejoramiento continuo de la calidad de estos documentos de referencia.

3. Buscadores de guías clínicas de otros países Tripdatabase Si no existe guía terapéutica nacional, recomendamos buscar guías de otros países utilizando el metabuscador Tripdatabase. Es un buscador que explora las principales fuentes de evidencia de alta calidad, por ejemplo la Colaboración Cochrane, Clinical Evidence, centros de preguntas y respuestas…etc) y presenta la información en forma de revisiones sistemáticas, resúmenes basados en evidencia, guías de práctica clínica y respuestas a preguntas clínicas. Por ejemplo para buscar información sobre el manejo del cólico nefrítico, se pone las palabras clave “renal colic” o “urolithiasis”, y en el cuadrito azul de guías clínicas o otras guías, se encontra. El Ministerio de Sanidad y Consumo de España está preparando una versión en español de esta herramienta, que además de los datos del tripdatabase en ingles, buscará información en Cochrane plus, la Guía de Prescripción Terapéutica, Guíasalud y Fisterra. Sin embargo al momento de escribir este artículo no estaban disponibles en el sitio del INSS.

**

Se puede también encontrar guías terapéuticas en el sitio de la Organización

existen algunas en español, la mayoría está en inglés. Tomar en cuenta los límites de guías elaboradas en otro contexto Se deben tomar en cuenta dos aspectos importantes cuando se consultan guías de otros países: En primer lugar, la de la guía. No todas las guías dan las mismas recomendaciones, aún usando las mismas evidencias. En algunos casos se pueden encontrar recomendaciones controvertidas. Por ejemplo, en la guía clínica de abordaje de la diabetes de la se recomienda el uso de glitazonas, mientras que otros expertos (por desaconsejan su uso. Tampoco hay que olvidar que las recomendaciones de algunas guías pueden estar sesgadas expertos con la industria farmacéutica. En consecuencia, dado que es muy difícil las guías fueran evaluadas por grupos independientes. En segundo lugar, la de sus recomendaciones. Por ejemplo, los parámetros para calcular el riesgo cardiovascular usando las tablas de Framingham recomendadas en varías guías clínicas internacionales, no son aplicables en países como Nicaragua porque se basan en estudios realizados en países con características diferentes al nuestro, igualmente recomendaciones sobre manejo de la osteoporosis, etc.

contrar información en la sección de revisiones sistemáticas y resúmenes basados en evidencia. A través del Tripdatabase, se puede consultar la Colaboración Cochrane que es la principal fuente de revisiones sistemáticas de numerosos temas terapéuticos a nivel mundial. Incluye revisiones sistemáticas a texto completo, además de ensayos clínicos, estudios de evaluaciones económicas en salud, informes de evaluación de tecnologías sanitarias y revisiones sistemáticas resumidas críticamente. Se puede consultar

cochrane.bvsalud.org.

Departamento de Información en Medicina del Ministerio de Salud (antes llamado CIprincipal.php Centro Nicaragüense de Farmacoepidemiolo-

como centro de información pero atiende algunas solicitudes puntuales de información. Se remitan las demás solicitudes al CIMED.

D. Información para la población Medline plus (en español) Este es un portal de Internet de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos que provee información de salud para la población.

La información que necesitamos debe reunir características mínimas para ser útil en la toma de decisiones

Existen opciones de información a nivel nacional como las guías terapéuticas, normas y protocolos, los formularios de medicamentos y los centros de información. Tenemos que contribuir a la mejoría de estos documentos comunicando a los autores cualquier comentario sobre el texto. Existen alternativas a nivel internacional en caso de no encontrarse la información a nivel local, sin embargo se recomienda valorar si aplica a nuestro entorno. Es preferible utilizar información evaluada por grupos independientes.

Necesidad de información

Opciones Formulario Nacional de Medicamentos Vademécum medicamentos de APS Buscando remedio

de un medicamento o una intervención B. Información sobre abordaje de un problema de salud

vitamina C en la prevención de la gripe de un medicamento o intervención

usando el Tripdatabase, se puede en-

En conclusión

Centros de información de medicamentos

Si no se logra encontrar la información en las fuentes arriba mencionadas, existe la opción de consultar a un centro de información donde trabaja personal entrenado en búsqueda e interpretación de información médica. En Nicaragua están disponibles los siguientes centros:

A. Información sobre un medicamento

un medicamento o una intervención en

Ha recopilado la información proveniente de fuentes autorizadas tales como la Biblioteca Nacional de Medicina y los Institutos Nacionales de la Salud, así como otras agencias gubernamentales y organizaciones de servicios para la salud. También ofrece mucha información sobre medicamentos, una enciclopedia médica ilustrada, programas interactivos para pacientes y las más recientes noticias acerca de la salud. La versión en español

D. Información para la población

British National Formulary Guía de Prescripción Terapéutica Formulario de la OMS AEMPS, FDA ISDB Guías terapéuticas MINSA/INSS Buscando remedio Tripdatabase Guías OMS ISDB Tripdatabase Cochraneplus Boletines independientes (ISDB) Medline plus

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FARMACOTERAPEÚTICO

IECAs en la prevención de la nefropatía diabética En este artículo presentamos un resumen de la evidencia disponible sobre el tema y algunas recomendaciones para la IECAs indicados en personas con diabetes tipo 1 con microalbuminuria incluso si son normotensas

de micro o macroalbuminuria en personas con diabetes, se presenta en 25% a 40% de las personas con diabetes tipo 1 y 2 después de 20 o 25 años del inicio de la diabetes. Probablemente, ambos tipos de personas comparten los mismos estadios clínicos y patogénicos de daño renal, incipiente (microalbuminuria: excreción urinaria de albúmina de 30-300 mg/d), la nefropatía franca (macroalbuminuria: > 300 mg/d) y, por último, la presencia

terminal 1. El fumado, el pobre control de la glicemia, el sexo masculino y la edad avanzada son factores de riesgo adicionales para desarrollarla 2.

la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son de elección para tratar la hipertensión arterial en personas utilidad en personas normotensas. En un estudio de utilización de medicamentos realizada en el SILAIS León, se encontró tenían prescrito enalapril como parte del manejo de la diabetes. De allí surgió la duda sobre el papel de IECA en la prevención de la nefropatía diabética y de la necesidad de prescribirlo en personas diabéticas tipo 2 sin hipertensión.

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que comparó IECAs contra placebo, se encontró que los IECAs reducen la progresión a macroalbuminuria e incrementan la regresión a normoalbuminuria en personas normotensas con diabetes tipo 1 y microalbuminuria 2. En estas personas se debería determinar primero si tienen microalbuminuria. En caso positivo, es recomendable que reciban tratamiento con un IECA a dosis baja y luego aumentarse a la dosis máxima tolerada. Se debería monitorear la función renal al iniciar el tratamiento y durante el aumento de dosis. Algunos expertos recomiendan mantener el tratamiento con IECA a menos que la creatinina sérica incremente un 30 % de la medida inicial 2. No hay pruebas concluyentes para usar IECA en personas con DM tipo 2 normotensas En una RS se encontró que los IECA reducen la progresión de la nefropatía tardía en personas con diabetes y microalbuminuria a los 3 años comparados con placebo. Sin embargo, en

interpretación. Los autores también mencionan que no se conoce si los IECA son útiles en la nefropatía tardía ya establecida 3. Los autores de una guía clínica norteamericana4 recomiendan considerar el tratamiento con un IECA en personas normotensas con diabetes y microalbuminuria para evitar la progresión a

macroalbuminuria. Sin embargo, reconocen que esta recomendación se basa en evidencias débiles o en consenso de expertos lo cual debilita su fortaleza (nivel En nuestra búsqueda no encontramos estudios que evalúen el uso de IECAs en personas diabéticas sin microalbuminuria. Controlar apropiadamente la glicemia y otros factores de riesgo para nefropatía antes de agregar un IECA al tratamiento Aunque existen evidencias para recomendar el uso de un IECA en personas con diabetes 1 con microalbuminuria, un aspecto clave es garantizar primero el control adecuado de la glicemia. Sin un buen control es muy probable que el objetivo terapéutico de agregar un IECA al tratamiento no se cumpla. Además se debe considerar que agregar un nuevo fármaco en una persona que ya toma dos o más medicamentos, puede suponer añadir un problema extra de cumplimiento, costo y reacciones adversas. En una sección de las normas vigentes de manejo de la hipertensión arterial y diabetes mellitus del MINSA5 se recomienda el uso de IECAS desde etapas tempranas del diagnóstico de diabetes en personas mayores de 55 años con algún factor de riesgo asociado, aún sin microalbuminuria ni hipertensión. Sin los IECA son de elección en la nefropatía progresión de la nefropatía, pero que no han demostrado prevenir la aparición de nefropatía en no nefrópatas. Estas dos informaciones parecen contradictorias y podrían incidir en la deseable que se revise esta información prescriptores y lograr un abordaje racional en el uso de estos medicamentos.

En la práctica Valorar añadir un IECA en personas con diabetes tipo 1 y microalbuminuria cuales existe un control adecuado de la glicemia y otros factores de riesgo de cumplir el nuevo medicamento de manera permanente. Dado que el papel de los IECA en

las personas con diabetes tipo 2 sin hipertensión no es concluyente, convendría concentrarse en lograr un control adecuado de la glicemia y de Referencias 1. Strippoli GFM, Bonifati C, Craig M, Navaneethan SD, Craig JC. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II para prevenir la progresión de

2. BMJ Publishing Group. Clinical Evidence. Type 1

3. BMJ Publishing Group. Clinical Evidence. Type 2

4. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations

id=10828&nbr=5653&ss=6&xl=999 5. Ministerio de Salud. Protocolo de atención de hipertensión arterial y diabetes mellitus. 2004.

Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2007. Oxford:

Tema # 9. Diabetes mellitus tipo 2 (2do módulo) Respuestas La diabetes mellitus es una de las en la población en general. La adopuso juicioso de los medicamentos contribuyen a la reducción de la morbimortalidad por complicaciones agudas o crónicas. Este segundo módulo de formación sobre diabetes se enfoca en la utilidad de las glitazonas y de la insulina en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM 2), en el manejo de situaciones particulares como son la diabetes durante el 1. Papel de las glitazonas en el manejo

embarazo, el pié diabético y algunas complicaciones agudas de la diabetes. Los comentarios siguientes responden las 10 preguntas planteadas en el boletín # 36. Este artículo complementa los comentarios publicados en el boletín AIS – COIME # esenciales sobre el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 2 en personas adultas no embarazadas. El módulo, los comentarios y el acceso a sus referencias enlace: www.aisnicaragua.org

numerosos artículos sobre los riesgos asociados a su uso, principalmente

Respuesta correcta c cardiaca (mejor documentada con la rosiSe ha observado que las glitazonas o combinadas (con sulfonilureas o bi-

distales en mujeres, cáncer de vejiga y leiomiosarcoma con pioglitazona y lipomas con rosiglitazona.3,4

2. Indicaciones de la insulina en el manejo de la DM 2 Respuesta correcta: d En personas con diabetes mellitus tipo 2 debe considerarse iniciar una terapia intensiva con insulina cuando persiste un deterioro del control glucémico

glucemia y las cifras de hemoglobina glupero sin superar a los medicamentos orales ya conocidos. Sin embargo al contrario de las biguánidas y sulfanilureas no han demostrado reducir la morbimortalidad micro y macrovascular a largo plazo. Por otro lado, las glitazonas combinadas al compararse con la combinación de una sulfonilurea con biguanida aumentan el no observado en el uso de sulfonilureas combinadas con metformina.1 Si bien es cierto que la Asociación Asociación Europea para el estudio de la diabetes consensuaron un algoritmo para el tratamiento de la hiperglucemia que contempla el uso de las glitazonas en casos especiales2, se han publicado en los meses posteriores a este consenso

A la luz de esta nueva evidencia sobre toxicidad y tomando en cuenta la plazo, equipos editoriales de la ISDB (Sociedad internacional de boletines in-

favorable y por lo tanto no aconsejan su uso 3,4. Referencias 1. Centro Vasco de Información de Medicamentos.

2. Management of hyperglycemia in Type 2 diabetes. A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes care 2006:29: 1963-72. 3. La revue Prescrire. Diabète de type 2 Ni seules, ni associées: pas de glitazones pour les patients 4. Fundació Institut Català de Farmacologia. Glitazonas en la diabetes de tipo 2: ¿una 5.

estilo de vida y de haber recibido una terapia correcta con dosis máximas de metformina o de hipoglucemiantes orales combinados.1 Grupos de expertos recomiendan concada 2-3 meses o en cualquier momento que no se alcance la meta glucémica. 1 Se recomienda también instaurar la terapia insulínica: 2,3,4 si existen reacciones adversas a los hipoglucemiantes orales, como terapia inicial de hiperglucemias >10%, cetonuria o personas muy

Vol. 20, n.º 4, julio – septiembre 2007

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durante el período perioperatorio (en en el embarazo, en complicaciones crónicas severas de la diabetes, en estados agudos de hiperglucemia secundarias a infecciones severas o a complicaciones agudas (ej. 4

Referencias 1. Management of hyperglycemia in Type 2 diabetes. A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes care 2006:29: 1963-72. 2. Management of type 2 diabetes. Best Practice Group 2003. 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes–2007. 4. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. Vol. 27, Supplement 2. December 2003

3. Uso de la insulina en la DM tipo 2 Respuesta correcta: e Cuando es necesario instaurar una terapia con insulina en la diabetes mellitus 2 el esquema más recomendable es de dos

2. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. Vol. 27, Supplement 2. December 2003 3. Management of hyperglycemia in Type 2 diabetes. A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes care 2006:29: 1963-72.

4. Los análogos de la insulina en el manejo de la DM tipo 2? Respuesta correcta: e Los análogos de la insulina son productos creados por recombinación genética. En personas con diabetes mellitus tipo 2 han convencionales.1,2 A largo plazo, aún no se ha establecido el efecto de los análogos de la insulina sobre la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares asociadas a la diabetes y la mortalidad. También se necesitan más estudios que aporten datos análogos, así como más información acerca de su uso en la niñez,personas ancianas y mujeres embarazadas.1 Los análogos de acción lenta (glarginaa

1,2

El esquema de una sola dosis matutina combinada o no con insulina regular, ríodos de tiempo. La insulinoterapia agregada como insulina NPH basal nocturna puede usarse en personas diabéticas tratadas con metformina o con hipoglucemiantes orales combinados y que aún mantienen HbA1c mayor o igual a 7%.3 Los esquemas de 3 y 4 dosis se utilizan cuando se quiere obtener un control metabólico estricto y son reservados a los casos de descompensación grave. Sin embargo estos esquemas aumentan el riesgo de hipoglucemia.1 Cuando se inicia el uso de insulina de acción rápida o muy rápida junto con un régimen de tratamiento que incluye está recomendado suspender este último fármaco por no considerarse sinérgico con la insulina inyectada.3 Referencias 1. Ministerio de salud. Protocolo de atención de hipertensión y diabetes mellitus. Nicaragua. Diciembre 2004

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menos incidencia de hipoglucemia nocturna pero son mucho más caros que las insulinas convencionales.1,2 Se debe tomar en cuenta además que los episodios de hipoglucemia nocturna son menos frecuentes en la diabetes tipo 2 1

Cabe mencionar que los análogos de la insulina son mucho más caros que la insulina convencional. En la práctica las insulinas convencionales son las más recomendables en los casos de diabetes mellitus tipo 2 que la requieren. Referencias 1. Centro Vasco de Información de Medicamentos. Actualización de insulinas. Infac 2005 2. Fundació Institut Català de Farmacologia. Análogos de la insulina. Butlletí groc

ovario poliquístico1. Se debe medir la glucosa plasmática en de alto riesgo en ocasión de su primer

con una segunda prueba. Si el valor es < semanas de gestación.1 El control de la diabetes gestacional usualmente se obtiene con la dieta. Sin embargo debe tomarse en cuenta que la demanda calórica del embarazo es mayor que en la mujer no embarazada 2. Es esencial monitorear la glucemia para adecuar la dosis de insulina. Se considera como meta valores de glucemia 2,3 . Si se obtienen valores mayores debe instaurarse la terapia con insulina en esquema idéntico al utilizado en la diabetes mellitus del tipo 1, porque los antidiabéticos orales están contraindicados.2, 3 Después del embarazo, la mujer deberá

semanas después del parto. 1 Referencias 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes–2007 2. Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: World Health Organization Department of Non Communicable Disease Surveillance, Geneva, 1999 3. Therapeutic guidelines. Endocrinology. Version 3, 2004. Therapeutic guidelines limited. North Melbourne, Australia

6. Hipoglucemia: signos y síntomas, manejo inicial. Respuesta correcta: a La hipoglucemia puede manifestarse con síntomas adrenérgicos como la palidez, sudoración, temblor, palpitaciones y ansiedad. En algunos casos la hipo-

2006.

gestacional. Respuesta correcta: e Los factores de alto riesgo para desarrollar diabetes gestacional incluyen: obesidad marcada, historia familiar de diabetes mellitus, historia personal de diabetes gestacional o antecedente de

deterioro de las funciones intelectuales, confusión y comportamiento inadecuado, coma y convulsiones. Idealmente la laboratorio, sin embargo, puede posponerse para establecer el tratamiento de inmediato.1

Los casos de hipoglucemia leve a moderada en los cuales la persona está consciente y coopera, pueden resolverse con alimentos azucarados (ej. bocadillo que provea abundantes carde rutina no debe suspenderse, sin embargo, debe establecerse la causa de la hipoglucemia y de ser necesario mo-

diabetes mellitus tipo 1, puede también ocurrir con la diabetes tipo 2. Puede ser el signo inicial de diabetes mellitus en 15%-25% de los casos. Se caracteriza por hiperglucemia, poliuria, polidipsia, hiperventilación, deshidratación y hasta un 30 % por coma. Los factores desencadenantes incluyen situaciones retiro

inadecuado

de

la

insulina

circunstancia establecidas que llevaron a la hipoglucemia (poca ingesta, pérdida

traumas, gastroenteritis, pancreatitis y menos frecuentemente medicamentos

cardíaca,

bloqueadores, difenilhidantoina1,2. En adolescentes, la omisión de la insulina es una causa común.1

detección de nefropatía 1 Las personas con hipoglucemia severa deben ser referidas urgentemente al hospital. 1,2 La hipoglucemia puede ocurrir en cualquier momento del día o la noche, tanto con el uso de insulina como de los hipoglucemiantes orales.1, 2 Sin embargo la hipoglucemia es más frecuente con el uso de insulina.3 Entre hipoglucemiantes orales, la hipoglucemia es más frecuente con las sulfonilureas que la metformina. Los casos de hipoglucemia asociados con la metformina aumentan cuando esta se asocia con alcohol o con otro antidiabético oral. 4 Los factores que incrementan el riesgo de hipoglucemia incluyen: dosis inapropiadamente altas de insulina o hipoglucemiantes orales, olvido o postergación de un tiempo de comida, dratos en la dieta, ejercicio físico desacostumbrado o no 1

Referencias 1. Therapeutic guidelines. Endocrinology. Version 3, 2004. Therapeutic guidelines limited. North Melbourne, Australia 2. Ministerio de salud de Nicaragua. Protocolo de atención de hipertensión y diabetes mellitus. Diciembre 2004 3. Department of Health, UK. PRODIGY Guidance. Diabetes Type 2 — blood glucose management.

La CAD es una emergencia que requiere manejo especializado en hospital, sin embargo, es importante iniciar lo más rápidamente la rehidratación intravenosa usando solución salina normal (SSN

2005.

y síntomas, tratamiento inicial. Respuesta correcta: d es principalmente una complicación de la

ayuda antes que el caso sea grave. El tabaquismo contribuye al desarrollo de la enfermedad vascular periférica y a un peor pronóstico. La evaluación de los pies en las personas diabéticas es fundamental para evitar una evolución hacia una situación de irreversibilidad que lleva a amputaciones progresivamente mas graves (desde los factores de riesgo son: neuropatía enfermedad arterial periférica (asociada amputación previa (asociada con un 68%

1

previa (precede en un 85% a los casos entre 3.5-7 L. En las primeras 2 horas debe suministrarse a una tasa de 15-30

y después se modula en función de la gravedad del estado clínico. 1 Para tratar la CAD debe utilizarse solamente insulina de acción rápida, preferiblemente por vía intravenosa, con una tasa inicial de infusión intravenosa de 2 a 5 UI por hora 2. La vía intramuscular puede ser igualmente exitosa en un régimen de 8-10 UI por hora.1 Referencias 1. Therapeutic guidelines. Endocrinology. Version 3, 2004. Therapeutic guidelines limited. North Melbourne, Australia 2. Ministerio de salud de Nicaragua. Protocolo de atención de hipertensión y diabetes mellitus . Diciembre 2004

y prevención. Respuesta correcta:

4. Reference. London. Pharmaceutical Press. Edición

en un proceso ulceroso que puede evolucionar hasta la necesidad de una amputación especialmente en caso de infección grave. Es frecuente que las lesiones del pie diabético trascurran sin

El denominado pie diabético agrupa todas las dolencias en los pies de las personas con diabetes. La neuropatía, causada por enfermedad microvascular diabética, puede llevar a la persona a no sentir una cortadura, ampolla o llaga. Además la isquemia frecuentemente asociada hace que los pies no reciben

callosidades plantares.1, 2, 3 La educación es muy importante para prevenir la aparición y luego las complicaciones del pie diabético. A estas personas y en especial las de alto riesgo se deben recomendar:

do cuidadoso en especial entre los dedos, la revisión diaria de los pies utilizando un espejo para revisar las plantas, los zapatos deben ajustar bien (sin espacio para que los dedos descansen en su posición natural, no usar vendajes ni calcetines apreevitar temperaturas extremas, no expono caminar descalzo, buscar a alguien que le ayude a cortar las uñas o tratar los callos o cuernos cutáneos, no usar ninguna sustancia química o remedio casero, ni objetos cortantes para tratar las callosidades, uso de cremas o lociones hidratantes o

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acudir inmediatamente a la unidad de salud si presenta lesión o cualquier nuevo problema en los pies. 1,2,3 Referencias 1. Dirección de medicamentos y terapéutica. Caja costarricense del seguro social. Tratamiento de diabetes mellitus tipo 2. Criterios técnicos y recomendaciones basadas en evidencia para la construcción de guías de práctica clínica. Boletín No 12, 2005. 2. Ministerio de Salud. Protocolo de atención de hipertensión y diabetes mellitus. Nicaragua, Diciembre 2004 3. Prodigy. Diabetes Type 1 and 2, foot disease. National

9. Tratamiento de la úlcera

mantenerla húmeda y libre de presión que pueda perpetuarla. En úlceras profundas con signos de isquemia (palidez, falta

necesidad de tratar con antibióticos una úlcera sin signos de infección.1 Debe considerarse la existencia de infección ante la presencia de signos

talización urgente y el reposo.1

y eritema y manifestaciones sistémicas

Advertir a la persona que busque ayuda inmediata si la úlcera aumenta de tamaño, cambia de color, si supura o se vuelve más húmeda, si aparecen nuevas úlceras,

malestar general.1

si se siente mal.1

de hueso o articulación, sin síntomas de toxicidad sistémica e isquemia no

Las infecciones del pie diabético se

Referencias

Respuesta correcta: a

1. Prodigy. Diabetes Type 1 and 2, foot disease. National

El objetivo de tratar las úlceras del pie diabético es curarlas lo más rápidamente posible para reducir la posibilidad de recurrencia, infección y amputación.1 Los puntos claves en el manejo de la úlcera del pie diabético son: 1, 2 control mecánico, liberar la presión a nivel de la úlcera tratando de redistribuir el peso sobre el resto del pie control de la herida, remover callosidades o tejido desvitalizado y cubrirla con una venda estéril, absorbente, no adherente, que permita caminar y facilite la inspección del área, control vascular, intervenciones para mejorar la irrigación sanguínea, control de infecciones y, estricto control de la glucemia.

2. Dirección de medicamentos y terapéutica. Caja costarricense del seguro social. Tratamiento de diabetes mellitus tipo 2. Criterios técnicos y recomendaciones basadas en evidencia para la construcción de guías de práctica clínica. Boletín No 12, 2005.

10. Recomendaciones para el tratamiento de las infecciones en el Respuesta correcta: c Las infecciones del pie diabético representan un riesgo de pérdida del miembro y deben ser tratadas rápida e intensivamente. En el Reino Unido estas infecciones son la mayor causa de hospitalización en personas con diabetes mellitus tipo 2.1 Las úlceras se infectan con gran facilidad, sin embargo no existe evidencia de la

estreptococos beta hemolíticos y algunos anaerobios, y las de alto riesgo de amputación.1 En caso de una infección de bajo riesgo, se puede manejarse empíricamente con un antibiótico oral de amplio espectro 2 En los casos de infecciones de alto riesgo, el manejo es hospitalario y la selección del antibiótico se establecerá al ingreso en el hospital. El manejo quirúrgico se reserva para los casos de infección severa, especialmente gangrena y osteomielitis.1 Referencias 1. Prodigy. Diabetes Type 1 and 2, foot disease. National

2. Ministerio de Salud. Formulario nacional de medicamentos. Nicaragua. 6ta edición, 2005.

Tema # 10. Manejo sindrómico de las ITS Preguntas Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son enfermedades muy comunes. futuro módulo-. incidencia es superada sólo por las enfermedades diarreicas, la malaria y las infecciones respiratorias. Tienen grandes consecuencias sanitarias, económicas y sociales. Asimismo existe del VIH aumenta cuando hay presencia de otra ITS. Tratar todas las ITS es una estrategia efectiva de lucha contra el Sida. Desde hace casi diez años se ha introducido el manejo sindrómico en todos los servicios públicos de salud representando un gran avance en el manejo de las ITS.

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Les deseamos pasar un momento interesante con esta herramienta

manejo sindrómico de las ITS. Les invitamos a responder y comentar las posibles respuestas con sus colegas. Puede encontrar las respuestas realizando en ejercicio en el sitio COIME.

Manejo sindrómico de las ITS Las respuestas a estas preguntas están disponibles en Internet suscribiéndose en www.excellencis.org 1.

6.

c.

En relación al manejo sindrómico de las ITS es cierto que: un síndrome es un conjunto de síntomas causado por una ITS, con el manejo sindrómico se administra tratamiento antibiótico de amplio espectro para tratar todas las ITS posibles a la vez, el manejo sindrómico se realiza en dos pasos: persona enferma, todas las respuestas anteriores son correctas, ninguna respuesta es correcta.

7.

d. e.

a. b.

2. a. b. c. d. e. 3.

Entre las ventajas de usar el manejo sindrómico están: que la persona puede cumplir mejor su tratamiento, no hay necesidad de examinar al paciente, no es tan necesario recibir capacitación para su aplicación todas las respuestas anteriores son correctas, ninguna respuesta es correcta.

a. b. c. d. e.

a. b. c. d. e.

¿cuál o cuáles elementos hacen sospechar una infección por gonococo o clamidia? tiene sangrado durante la relación sexual, su pareja siente ardor al orinar, tiene múltiples parejas sexuales, todas las respuestas anteriores son correctas, ninguna respuesta es correcta. blanquecino (tipo leche cuajada), abundante, con bastante picazón, edema vulvar y un poco de mal olor. La evaluación de riesgo para cervicitis es negativa. ¿Cuál es la actitud a seguir según el manejo sindrómico?: tratar como vaginitis por candida, tratar como tricomoniasis, tratar como vaginosis bacteriana, todas las respuestas anteriores son correctas, ninguna respuesta es correcta.

8. sospechoso de vaginosis bacteriana o tricomoniasis, ¿cuál o cuáles de las siguientes pautas terapéuticas se recomiendan?: metronidazol 500 mg PO, tres veces al día durante 7 días,

c.

¿Cuáles son las limitaciones encontradas en el uso del manejo sindrómico? la reinfección del paciente por la pareja, el problema de decir a alguien que posiblemente tiene una ITS sin estar seguro al 100%, la necesidad constante de tener a disposición los

a. b. c.

d. e.

todas las respuestas anteriores son correctas, ninguna respuesta es correcta.

d. e.

metronidazol 2 g DU PO si la mujer se encuentra en su primer trimestre de embarazo, todas las respuestas anteriores son correctas, ninguna respuesta es correcta.

4.

Ramón de 18 años tiene un cuadro clínico de gonorrea. Según las normas del manejo sindrómico, ¿cuál o cuáles de los tratamientos siguientes es (o son) de elección?: penicilina procaínica IM + probenecid PO, ceftriaxone IM,

9.

Según la OMS en el manejo ambulatorio de la

todas las respuestas anteriores son correctas, ninguna respuesta es correcta.

c.

a. b.

a. b. c. d. e. 5.

a. b. c. d. e.

Ramón vuelve a los 7 días, la secreción continúa, él no ha tenido contacto sexual. ¿Cómo actuaría?: repetir mismo tratamiento pero con 5 días de tratamiento para gonococo, dar ceftriaxona, dar metronidazol, todas las respuestas anteriores son correctas, ninguna respuesta es correcta.

Próximos temas a abordar en Excellencis: Complicaciones obstétricas I “sígnos generales de peligro y hemorragías” Complicaciones obstétricas II “Infecciones en el embarazo”. Complicaciones obstétricas III “síndrome hipertensivo en el embarazo” Si deseas que abordemos algún tema de tu interés sugiérelo a través de nuestro correo electrónico [email protected]

siguientes alternativas terapéuticas es apropiada?: a. b.

d. e.

BID por 14 días, ceftriaxona 500mg IM DU + doxiciclina 100 mg PO BID por 14 días, ceftriaxona 125mg IM DU + doxiciclina 100mg PO BID por 14 días + metronidazol 500mg PO BID por 14 días, todas las respuestas anteriores son correctas, ninguna respuesta es correcta.

10. En el manejo sindrómico de una úlcera genital está recomendado: a. incluir tratamiento contra chancroide con eritromicina 500 mg PO 4 veces al día por 7 días, b. como alternativa, c. tratar a todas las parejas sexuales que haya tenido en las últimas 3 semanas, d. todas las respuestas anteriores son correctas, e. ninguna respuesta es correcta.

Inscribiéndote a Excellencis participas en una red de profesionales interesados por la medicina basada en la evidencia a nivel nacional. Te podremos mantener informado /a más facilmente sobre actividades relacionadas con medicina basada en evidencias y uso racional de medicamentos.

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NOTICIAS

Vitamina C: inútil para prevenir o tratar el resfriado común El papel de la vitamina C para prevenir el resfriado común ha sido controversial desde su descubrimiento en 1930. Su uso regular se popularizó en los años 70 gracias a estudios del químico Linus Pauling. Sin embargo, estudios posteriores aportaron evidencias que respaldaran su revisión Cochrane resolvió en parte la evidencias que demuestren que los suplementos de vitamina C reduzcan la incidencia de resfriados.

vs placebo en 11,350 participantes. El análisis expone que la ingesta regular de vitamina C en la población promedio duración y la gravedad de los síntomas del resfriado común, pero no tenía efecto sobre su incidencia. Las estimaciones sugieren que la vitamina C tan sólo reduciría la duración del resfriado de 12

menores de 12 años, que los padecen más a menudo.

El objetivo de esta revisión era conocer

a condiciones extremas de estrés físico, frío o ambos (corredores de maratón, vitamina C reducía el riesgo del resfriado común a la mitad. Los autores de la revisión concluyeron que la vitamina C no tiene efecto sobre la incidencia del resfriado común en poblaciones no expuestas a ejercicios físicos intensos (maratón, esquiadores utilidad de esta amplia práctica. Referencias

El análisis también reveló que la vitamina reducía la incidencia, duración o severidad del resfriado común al usarse en dosis año o como terapia desde el inicio de los síntomas. La revisión incluyó 30 ensayos

1. Isabel F. Lantigua,. El falso mito de la vitamina

inicio de los síntomas del resfriado, no sobre la duración o la gravedad de los síntomas. Sin embargo, el análisis de seis ECC (en tres de ellos se usaron dosis

Una investigación del Ministerio de sanidad nigeriano encontró que no

éticas en la realización de un experimento “humanitario”, que consistía en sustituir los fármacos intravenosos para tratar la meningitis por el antibiótico rimento se llevó a cabo en 1996 en el Hospital Universitario del estado de Kano al norte de Nigeria, durante una epidemia de meningitis que mató a unos 12,000 menores. Este medicamento fue asociado con la muerte de 11 niños y la perdida de la audición, ceguera, parálisis o daño cerebral en otros 200 niños. Boletín AIS-COIME Nº 37 p 12

a los padres y niños que formaban parte de un ensayo clínico y que la carta de aprobación del comité de ética había sido escrita después de terminado el experimento. También se señala que las dosis del antibiótico inyectable eran peligrosamente bajas, lo que pudo provocar muertes, probablemente para que

nigerianas, la Declaración de Helsinki y la Convención internacional de derechos de los niños. En diciembre 2007 se

no responder a las citaciones judiciales. Las autoridades de Kano demandaron a la multinacional una indemnización de unos

18 de julio de 2007, 2. Douglas RM, Hemilä H, Chalker E, Treacy B. Vitamina C para la prevención y el tratamiento del resfriado común (Revisión Cochrane

2,000 millones de dólares y el Gobierno de Nigeria exigió una compensación adicional de 6,500 millones de dólares. Trovan® fue aprobado por la FDA en 1997 para su uso en adultos, nunca en niños. Fue uno de los medicamentos recetas por mes y generó 160 millones en ganancias en el primer año de ventas. En 1999 la asociación de Trovan® con muerte y daños hepáticos llevaron a la FDA a imponer estrictas restricciones a su uso. Referencias 1. acusados. Número 73. Del 6 al 19 marzo 2008. 2. Boletín Fármacos. Nigeria: Extienden la demanda número 5, noviembre de 2007. 3. The Washington Post, December 17, 2000.

En enero 2008 el Consejo Ejecutivo de

de la OMS. Este nuevo estatus ha sido negociado con el secretariado de la OMS tomando en cuenta la larga trayectoria

a nivel internacional, regional y local y los cambios recientes en la estructura organizativa de la red, que fortalece su

del papel de la sociedad civil para la aplicación de la nueva resolución de la OMS sobre uso racional de medicamentos

AIS ha colaborado con el Programa de Medicamentos Esenciales de la OMS, desde su creación en 1981 y en

Nicaragua ha colaborado históricamente

promoción de políticas farmacéuticas nacionales, incluyendo políticas de genéricos, generación de evidencias de precios de medicamentos como base para alentar políticas de precios, y en la aplicación de criterios éticos para la promoción farmacéutica. Actualmente HAI seguirá trabajando en dos proyectos con la OMS (monitoreo de precios y

y regional en la promoción del uso racional de medicamentos con personal de salud y más recientemente con la comunidad. Esta nueva relación con la OMS a nivel internacional permitirá fortalecer el trabajo conjunto a nivel regional y nacional, y permite también como AIS-Nicaragua en la Asamblea Mundial de la Salud y en reuniones correspondientes de la Organización

papel de liderazgo en el fortalecimiento

Fortaleciendo la implementación del nuevo modelo de atención del MINSA.

Centro de salud Mantica - SILAIS León

Entre los meses de abril y junio de este año se realizaron encuentros de presentación de la nueva edición del libro Buscando remedio en cada uno de los 17 SILAIS del país y las escuelas de enfermería de Ocotal, La Trinidad, RAAN, RAAS, León, Juigalpa y el Polisal Managua. Aún queda una segunda fase con las escuelas de Jinotepe-Carazo y la UPOLI Managua.

La nueva edición fue recibida con gran entusiasmo por los responsables municipales y de SILAIS, por ser un instrumento ya bien conocido que incluye información esencial y actualizada de las principales normas del MINSA, viene acompañado de un módulo de autoaprendizaje que servirá para fortalecer la aplicación de las normas de atención por personal médico y de enfermería de los equipos básicos de atención, y por lo tanto viene a fortalecer la implementación del nuevo modelo de atención familiar y comunitario que implementa del Ministerio de Salud.

Escuela de enfermería - La Trinidad

Se distribuyó un libro para cada equipo básico de atención a nivel nacional (1,800 libros por un valor de 18,000 Encuentro con docentes - Montelimar

adquisición individual del libro a todo el personal de salud que desea adquirirlo a nivel personal. La distribución de los libros y las actividades de capacitación en los SILAIS tuvo un costo aproximado de

Encuentro con personal de salud - SILAIS Carazo

organización CICBATA de España con fondos de Caja Madrid.

Encuentro con docentes - SILAIS Managua

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La mayoría de los medicamentos naturales vendidos sin receta médica son inocuos, pero algunos pueden ser dañinos, en particular cuando no existe Los productos Herbalife® son considerados suplementos nutritivos “ciencontrolar el peso, la nutrición integral y mejorar el estado de salud. En Nicaragua son ofrecidos como productos de venta libre a través de promotores.

en información sobre las bondades de estos productos, sin embargo no cita para las indicaciones promocionadas y no advierte sobre los riesgos hepáticos de su consumo como lo demuestran recientes publicaciones de la revista Journal of Hepatology.1, 2, 3

Entre 1992 y 2007 se han documentado 52 casos de lesión hepática asociados al en Suiza entre 1998 y 2004, 16 en Israel en el 2004, 15 en la Unión Europea y 6 en Islandia entre 1992 y 2006, y 9 casos ocurridos entre 2003 y 2007 en España 2-5 . El seguimiento a estas personas reveló que 5 de ellas presentaron un nuevo episodio de daño hepático al reiniciar el consumo de estos productos. 2,3 Aunque la relación de causalidad no ha sido fácil de establecer, algunas agencias de regulación5 consideran que existe evidencia de una asociación entre el daño hepático y los productos Herbalife®, También plantean la necesidad de una evaluación exhaustiva del riesgo de estos productos y recomiendan precaución en el consumo, especialmente en aquellas personas que padecen alguna enfermedad hepática de base.

La dudosa inocuidad de los productos herbales o naturales que se ofertan

sobre la salud de las personas alerta a los organismos reguladores a asumir un papel proactivo sobre la evaluación y autorización de estos productos. Referencias 1.

Stickel F. Slimming at all costs: Herbalife® - induced

2. of Herbalife® nutritional supplements and acute 3.

Schoepfer AM. Et al. Herbal does not mean innocuous: diateary supplements from Herbalife® products. J

4.

Duque JM. Et al. Hepatotoxicidad relacionada con el consumo de productos adelgazantes a base de plantas.

5.

Posibles alteraciones hepáticas asociadas al consumo de productos herbalife®. Comunicado de las Agencias Españolas AESAN y AEMPS. Madrid, 21 abril de 2008.

MINSA presenta propuesta de normativas para regular promoción farmacéutica El 4 de marzo del 2008 fue presentada a los representantes de la industria nacional e internacional y distribuidores de medicamentos, la propuesta de Manual de normas y procedimiento para regular material promocional y publicitario de productos farmacéuticos elaborado por la División de farmacia del MINSA. Esta presentación estuvo a cargo de la

División de Farmacia, a través de su titular Licda. Martha Rosales y la Licda. Ma. Cristina Trejos, responsable del Departamento de Promoción y Publicidad Farmacéutica. Durante el encuentro la Dra. Ma. Elena Berríos representante de la OPS presentó los “Criterios Éticos de la OMS que fueron incorporados en la ley de medicamentos”.

Las personas participantes recibieron copia del manual de normas y procedimientos y solicitaron aclaraciones y ajustes al contenido de dicho manual. Para mayor información llamar a la División de Farmacia del MINSA.

¿Cómo y dónde conseguir los boletines AIS-COIME? Este boletín se publica trimestralmente en 9,000 ejemplares. Está destinado a prescriptores/as, farmacéuticos y otras personas interesadas en la promoción del uso adecuado de los medicamentos. Se distribuye gratuitamente a través del CIMED, de los coordinadores CURIM o docentes de los SILAIS, en las Facultades de Medicina y Farmacia (Managua y León), responsables docentes de Hospitales y las oficinas de AIS-Nicaragua. Si está interesado/a en recibir el boletín AIS-COIME por correo, contáctese a la siguiente dirección; AIS-Nicaragua Banco UNO 2 c ½ al este. Apdo. Matagalpa, Nicaragua 184.Tel. (505) 772-7356. Telefax. (505) 772-2458. E-mail: [email protected] Sitio web: www.aisnicaragua.org

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INVESTIGACIONES

Estudio sobre promoción farmacéutica en Nicaragua información promocional. A continuación presentamos un resumen sobre los resultados del estudio. Una ley que poco se ha implementado hasta ahora

Se evaluó el contenido de la Ley de medicamentos y farmacias (Ley 292, formación sobre las actividades de regulación sobre la promoción farmacéutica que realizan instituciones civiles y gubernamentales. En Nicaragua el control, monitoreo y vigilancia de la promoción farmacéutica son atribuciones del MINSA a través de la División de farmacia.

los requisitos básicos a cumplir para la promoción de medicamentos de venta libre, promoción de medicamentos

Sin embargo, existen algunos vacíos relacionados al mecanismo para la evaluación y autorización de la publicidad farmacéutica y al procedimiento para sanciones. Además no se contempla los requisitos que deben cumplir otras formas a programas de educación continua o

Ilegalidad y desinformación, una constante en la promoción farmacéutica

en el 27% de los casos y omisión de información sobre la seguridad y toxicidad del producto en el 73%.

Para evaluar la calidad de la información promocional se recogieron 159 muestras de publicidad en unidades de salud

Un grave problema observado en la publicidad obtenida en farmacias privadas es que un 80% de los medicamentos promocionados eran de venta bajo prescripción e incluían publicidad dirigida

en consultorios médicos privados. Se analizaron 30 publicidades (15 obtenidas en clínicas y otras 15 en se evaluó tomando como referencia los criterios éticos de la OMS y fuentes independientes de información sobre medicamentos (ej. Martindale, la FDA y

Aunque el nombre genérico o DCI siempre se menciona, se observó la promoción de

tendencia a ocultar la información sobre la seguridad y toxicidad del producto a tal grado que las contraindicaciones se mencionaban en el 46% de los casos, precauciones-advertencias en el 40% y las RAM sólo en el 33%.

revistas médicas promocionales, o la publicidad radial o televisiva.

La información publicitaria además de dar mensajes ambiguos respaldaba sus

Aunque el marco actual permite controlar en gran parte la promoción farmacéutica, se considera que este control es todavía muy débil, por la limitación de recursos técnicos y económicos para poner en práctica las acciones de control orientadas por la ley.

de pobre calidad. Sólo el 33% de la publicidad mostraban referencias biblio-

Hasta octubre del 2007 en el MINSA no existía una dependencia que evaluará y autorizará el material publicitario y no existía un reglamento, normativa o código actividades de promoción farmacéutica.

citaba un ensayo clínico controlado. el máximo grado de ilegalidad, la evaluación de los anuncios obtenidos

población. Aunque en gran parte de los movidas eran claras y estaban acordes con fuentes independientes, se observó ampliación del rango de indicaciones

situaciones son prohibidas por la Ley de medicamentos y farmacias. Oportunidades para el cambio

Estos resultados demuestran el irrespeto a la ley de medicamentos y farmacias y criterios éticos de la OMS por las empresas farmacéuticas y el pobre control que en los últimos años ha ejercido el gobierno para hacer cumplirla. También ponen en evidencia la necesidad de fortalecer el sistema de regulación de la promoción farmacéutica. El MINSA ya ha dado dos pasos importante para subsanar esta situación: la creación del departamento de análisis y control de la promoción farmacéutica y la formulación de una norma administrativa que regirá el proceso de regis-tro y autorización de la publicidad farmacéutica a difundirse en el país (ver notiesta dependencia ya ha realizado sus primeras acciones para hacer cumplir la Ley rechazando solicitudes de autorización de publicidad farmacéutica y sancionando otras que circulan ilegalmente, por ejemplo, la sanción a la publicidad de Bonviva® de Roche (ver Otra importante necesidad para contrarrestar la promoción farmacéutica es que el MINSA haga pública la información del registro sanitario, para que los profesionales de la salud tengan una nica de los medicamentos disponibles en el mercado. Boletín AIS-COIME Nº 37 p

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PUBLICACIONES

Plataforma NOGRACIAS.EU Una iniciativa por la transparencia en las relaciones con la industria y la promoción del uso apropiado de los medicamentos Gracias”. Un sitio Web creado por iniciativa de la Federación de asociaciones para la defensa de

cambiar las actuales relaciones con la industria farmacéutica. Los objetivos de esta iniciativa son promover la independencia y ética profesional, fomentar la

y establecer un compromiso sobre el uso racional de los medicamentos y la prescripción de genéricos.

La penetración de la Industria farmacéutica en la salud ha conformado un complejo entramado de intereses y connivencias que interactúa con todo el sector. La Industria financia la formación profesional, un espacio “abandonado” frívolamente por la administración pública, con cursos, congresos, viajes, comidas, ponentes... y evidentemente no a coste cero. Los centros sanitarios abren sus puertas a los visitadores que con obsequios, de mayor o menor cuantía (presentados como “oportunidades educativas”) generan una cultura de patrocinio que afecta a la autonomía profesional y a la racionalidad de la prescripción. El Informe 2006 de “Transparencia Internacional” denuncia la “vulnerabilidad de los sistemas sanitarios” por su “complejidad” y en especial la Farmacia (con un gasto global de 500.000$ millones al año) por el “gran número de actores involucrados en la cadena del medicamento”. El “marketing agresivo” de las farmacéuticas es identificado como el primer responsable. Una realidad inaceptable cuando la población del tercer mundo tiene difícil el acceso a los medicamentos esenciales. La inversión de la Industria en Marketing es enorme (31% del total) comparada con el 14% que dedica a investigación. La industria paga más del 90% de la formación continuada: establece la agenda, paga a los ponentes... y esto es, sin duda, marketing. Los pacientes también son parte del entramado con subvenciones a sus asociaciones y a la edición de revistas y libros. Además, buena parte del marketing es información “sobrevalorada” de nuevos medicamentos que son más caros al estar protegidos por patentes (sin versiones genéricas) aunque el 80% de estos medicamentos no aporten nada nuevo, son los llamados “me too”, por similitud con los ya existentes. Mientras, el gasto farmacéutico crece por encima de otros capítulos, superando el 30%, sumada atención primaria y hospitalaria, del total del gasto sanitario público. Si se mantiene esta tendencia en pocos años se equipara a los costes de personal de todo el SNS. Somos conscientes, a la hora de hacer público este manifiesto, que las prácticas irregulares y su persistencia en el tiempo, tienen para la mayoría de los profesionales una consideración de “normalidad”, de poco valor ético. Pero hay suficientes pruebas de que la intervención de la Industria interfiere en la adhesión a las guías de práctica clínica y en la calidad de la atención farmacéutica. La plataforma no tiene una vocación testimonial, su intención es incluir a los profesionales en la buena práctica, y no la condena o la confrontación, es recabar apoyos, dentro y fuera del ámbito sanitario, contando lo que ocurre con rigor y sin sensacionalismos. La situación ha tocado fondo y queremos objetar estas “ayudas” que lo son a corto plazo, pero que a la larga representan un elevado coste intelectual y económico, para una sociedad que quiere mantener y mejorar su estado del bienestar. para Nicaragua a comunicarse con nosotros. Boletín AIS-COIME Nº 37 p

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