Hematomas subdurales crónicos unilaterales 11.Presentación de 3 casos tratados médicamente. Control de la postura durante el sueño. Académico

Palabras Claves: Hematoma Subdural Crónico.

Dr. Eduardo Jaramillo Carling'

proponer un estudio randomizado,

para obtener una

Recidivas Hematoma Subdural Crónico. Tratamiento

información fiable de los resultados a partir de esta

Médico del Hematoma Subdural Crónico. Tratamiento

observación

no quirúrgico del hematoma

subdural crónico

sición de la cabeza en los hematomas

Po-

subdurales

crónicos unilaterales.

Metodologia:

se describe la historia clínica de

los 3 pacientes con hematomas subdurales crónicos unilaterales,

Resumen: se presentan 3 paciente con hema-

clínica.

se muestran

las de seguimiento

las imágenes

iniciales y

radiológico, donde se observa la

toma subdural crónico que fueron tratados no quirúr-

absorción progresiva de los hematomas subdurales.

glcamente por el autor, se controló la posición de la

Básicamente el tratamiento instaurado fue el control

cabeza durante el sueño solicitándole a los pacientes:

de la postura durante el sueño: "dormir del lado del

"dormir del lado del hematoma".

hematoma".

En una serie de 36 pacientes operados

por el

autor durante los últimos 20 años se observó que se presentaba

una incidencia del hematoma

crónico unilateral preferencialmente

subdural

1. INTRODUCCiÓN

del lado opuesto

del lado del cual duermen los pacientes, por lo cual,

Antecedentes

parte del tratamiento fue controlar la postura durante el sueño en el postoperatorio,

a los

Durante 20 años se realizó en el postoperatorio

Se observó, una

de 36 pacientes operados por hematomas subdura-

solicitándole

pacientes, dormir del lado operado

ausencia de recidivas postoperatorias

en los segui-

les crónicos unilaterales

por el autor, control de la

mientos de estos pacientes A partir de estos datos, se

posición de la cabeza durante el sueño, pidiéndole

seleccionaron y trataron médicamente los 3 pacientes

a los pacientes dormir del lado donde presentaron el

con hematomas subdurales crónicos, cuyas historias

hematoma subdural crónico, lo que signifícaba del lado

clínicas e imágenes radiológicas iniciales y finales al

operado. En los datos obtenidos llamó la atención,

tratamiento se muestran en este artículo, donde se

que los pacientes dormían usualmente sobre el lado

resalta la absorción total de los hematomas.

opuesto al cual presentaron

Objetivos: presentar la historia clínica de 3 pacientes con hematomas subdurales crónicos unilaterales, tratados médicamente

controlando la posición

de la cabeza durante el sueño. Igualmente, buscamos

el hematoma subdural

crónico unilateral. Al analizar los casos, se observó de recidivas hemáticas subdurales

la ausencia

postoperatorias,

cuando en la literatura médica están descritas recolec-

Neurocirujano Clínica de Marly, Bogotá. Neurocirujano Clínica Universitaria Teletón.

Revista MEDICINA - Vol. 29 No. 1 (76) - Marzo 2007

25

ciones subdurales, con un promedio que varia entre un 3 a un 30%, en las diferentes series publicadas a partir de 1950[16].

estadistico,

numeroso

se describen

DE CASOS

Se describe la historia clínica de los 3 pacientes,

no

los cuales, presentaron hematomas subdurales cróni-

para tener un valor

cos unilaterales, y fueron tratados médicamente con-

Si bien, el número de pacientes es suficientemente

111.PRESENTACiÓN

operados

como una "observación

c1inica". Observación, no publicada anteriormente

en

trolando la posición de la cabeza durante el sueño. En 2 de ellos se aplicó betametasona

1M., por

la literatura médica. Y, es a partir de esta observación

los síntomas neurológicos transitorios por los cuales

clínica, hecha en los pacientes

consultaron.

trataron médicamente tomas subdurales

operados,

que se

estos 3 pacientes con hema-

crónicos unilaterales

controlando

la posición de la cabeza durante el sueño.

La clínica que presentaban

a cuadros de insuficiencia

era similar

vascular transitoria, y los

cuales se interpretaron como causados por irritación cortical producida

por los hematomas

irritación

en la literatura

descrita

subdurales,

médica[146]. Los

pacientes sintieron alivio de los síntomas a las pocas

11. RECUENTO HISTÓRICO

horas de aplicada esa única dosis. Se ilustra cada historia c1inica con las imágenes

Los tratamientos

médicos para los hematomas

de Tomografía computarizada

o de Resonancia Mag-

subdurales crónicos propuestos en la literatura médi-

nética, tomadas respectivamente

ca han sido pocos. En la actualidad, son desconocidos

de seguimiento de los pacientes.

por muchos neurocirujanos Los tratamientos

y proscritos por otros.

descritos,

básicamente

Los controles c1inicos periódicos no mostraron se

han basado en la teoria osmótica de la formación y crecimiento consistido

del hematoma

subdural crónico, y han

en la administración

tancias hiperosmolares, que teóricamente,

en ningún momento deterioro neurológico,

y por el

contrario se observó una mejoria progresiva de los sintomas focales y generales.

de sus-

Los pacientes y sus familiares, fueron informados

el manitol,

en forma estricta de los riesgos de este tratamiento

parenteral

especialmente

durante el proceso

tienden a reducir por absorción el

medico, pero controlados permanentemente

en forma

ambulatoria y con imágenes radiológicas.

volumen del hematoma subdural crónico. Susuki y Takau en 1970, informaron de la resolución de 21 de 22 hematomas subdurales crónicos

Caso 1

usando una dosis promedio de 100 a 200 gr. / dia endovenosa

de manitoIi2].

1974, recomendaron

Bender

y Chrisstoffen

reposo, esteroides y aplicación

de manitol endovenoso.

Publicaron una serie de 97

Paciente masculino de 76 años de edad, ~ipertenso y anticoagulado accidente

con warfarina oral por historia de

cerebrovascular

causado

casos tratados de esta forma, de los cuales 75 casos

originadas en una valvulopatia

evolucionaron satisfactoriamente

Presenta

con la resolución del

hematoma y 22 necesitaron cirugia. Ningún paciente en coma recibió tratamiento

medico, todos fueron

un hematoma

por embolias,

aórtica 3 años antes.

subdural

agudo izquierdo

espontáneo. Ingresa al servicio

de urgencias

con un INR

intervenidos

quirúrgicamente[2]. En ambas series se

de 3.8 y un Glasgow de 5/15. Se toma un TAC de

describieron

hospitalizaciones

cráneo

prolongadasl1

2blOl.

Igualmente, encontramos en los diferentes articulos relacionados hematomas

a tratamientos

subdurales

quirúrgicos

de los

crónicos, recomendaciones

simple

subdural

craneotomía cuación

donde

se observa

agudo (imagen frontoparietal

del hematoma

un hematoma

No. 1). Se practicó izquierda

subdural.

manejado

inicialmente

mas subdurales crónicos presentan pocos sintomas

Intensivos

y desde el postoperatorio

neurológicos, y recomiendan hacer a estos pacientes

observan

un seguimiento con tomografías periódicasI1.26.1015].

desorientación,

computadorizadas

alteraciones

cognitivas, apráxicos

inmediato

consistentes

se en

y alteraciones

de la palabra hablada. Al tercer

día del postoperatorio

26

es

en la Unidad de Cuidados

cuadros

en la comprensión

con la eva-

El paciente

de manejo medico, cuando los pacientes con hemato-

una

Revista MEDICINA - Vol. 29 No. 1 (76) - Marzo 2007

presenta cuadro neurológico

compatible

con isquemia

cerebral,

consistente

hemiparesia

derecha de predominio

hemiparesia

que mejora lenta y progresivamente

en

braquiofacial,

neurológico,

presentó mejoría rápida de la cefalea,

por lo cual se mantuvo bajo observación

médica y la

solicitud de mantener la misma postura durante el sue-

El paciente progresivamente manifiesta sintomas

ño. Se realizó nueva Tomografía Computadorizada

de

se realiza un

cráneo simple a la 2 y a la 4 semanas de la inicial,

nuevo control radiológico al mes del cuadro agudo

en la primera se observó una resolución parcial del

subdural, y se observa en las imágenes, la formación

hematoma, yen la ultima un absorción completa del

de un hematoma subdural crónico izquierdo (imagen

mismo (imagen No 6)

persistentes de cefalea holocraneana,

No 2). Los familiares refieren que el paciente duerme preferencialmente

Caso 3

sobre el lado derecho

Por las condiciones clinicas del paciente, es tratado solamente controlando la posición de la cabeza durante el sueño, solicitando

que duerma del lado

Los controles radiológicos muestran la absorción (imagen No. 3), hasta el

último control 3 meses después

con la absorción

completa, se visualiza también en las imágenes la encefalomalacia

producida por la lesión vascular en

el territorio frontoparietal

por presentar

en varias oportunidades

y

durante los últimos 3 dias cuadros súbitos de paresia

donde presenta el hematoma, del lado izquierdo. progresiva del hematoma

Paciente masculino de 75 años de edad, quien consulta

en miembro superior derecho, transitorios, duración

de más o menos 60 minutos, asociados

a una alteración

sensitiva difícil de describir por el

paciente. Tiene el antecedente de haber sido operado por un meningioma

izquierdo (imagen No 4)

con una

esfenoidal

derecho

10 años atrás.

No refiere traumas craneanos recientes o antiguos,

Caso 2

pero relata haber presentado crisis severas de tos un mes antes de la consulta; éstas asociadas a proceso

Paciente femenina de 42 años de edad, quien consulta por cefalea permanente de 3 días de evolución

bronconeumónico Al examen

viral. físico

se encuentra

paresia

leve

y cuadros de afasias súbitas, transitorias, que duran

proximal del miembro superior derecho con aumento

más o menos 30 minutos, y se han repetido en varias

de los reflejos bicipital, radial y tricipital derechos, sin

oportunidades

alteraciones

durante los 2 últimos dias.

La paciente tiene historia de trauma craneano leve 10 días antes de la consulta, y no presenta otros antecedentes clínicos importantes. En el interrogatorio refiere dormir siempre

sobre el lado derecho

El

sensitivas.

El examen

neurológico

es

normal, se observa cicatriz quirúrgica frontotemporal derecha. Las imágenes de resonancia

magnética mues-

tran un hematoma subdural crónico izquierdo (imagen

examen general y neurológico es totalmente normal,

No. 7). El paciente refiere dormir siempre sobre el

observando solamente en el Fondo del Ojo, ausen-

lado derecho.

cia del pulso venoso. Las imágenes de Resonancia

Se aplicó una ampolla intramuscular de Celesto-

magnética cerebral muestran un hematoma subdural

ne Cronodose® (3 mgrs. de betametasona como fos-

crónico izquierdo (imagen No. 5).

fato disódico de betametasona y 3 mgrs. de acetato de

Se aplica intramuscular tone Cronodose®

una ampolla de Celes-

(3 mgrs. de betametasona

fosfato disódico de betametasona tato de betametasona

como

y 3 mgrs. de ace-

para uso 1M., medicamento

esteroideo de acción lenta con un efecto sistémico máximo de 10 días postaplicación).

Y se solicita a

betametasona para uso 1M., medícamento esteroideo de acción lenta con efecto sistémico máximo de 10 días postaplicación).

Y se solicita al paciente dormir

del lado del hematoma, del lado izquierdo. Los controles neurológicos

periódicos no mues-

tran signos clínicos de deterioro neurológico, desapa-

la paciente dormir del lado del hematoma, o sea del

recen totalmente las crisis de paresias en el miembro

lado izquierdo.

superior derecho. Las imágenes de resonancía mag-

A las 24 horas la paciente refíere mejoría de la ce-

nética realizada al mes, muestran absorción parcial

falea y ausencia de las crisis de afasia. Los controles

del hematoma

(imagen No. 8), y a los 3 meses la

periódicos no mostraron signos clínicos de deterioro

absorción total del hematoma (imagen No. 9).

Revista MEDICINA - Vol. 29 No 1 (76) - Marzo 2007

27

Imagen No. l. TAC

de cráneo

Imagen No. 2.

Resononcio

Se ohsen'o

lo ohslJrcirín

28

1(/.1'

illlágenes

cerehrol

sl/hdl/rol

de cráneo

progresil'o

Imagen No . ..J. TAC Se IJlOdi/icorolJ

Mognélico

Iln helJllIloJl/o

Imagen No. 3. TAC Se ohsen'o

silJl/J/e COIJ helJllIlOlJ1lI

siJl/ple

sil/l/Jle

¡){{m ('Iilllinor

ogudo

i::.quierdo.

.f seJl/(/IIlIS deslJllés.

crlíniclJ

del helJllIlIJlJ1lI

de gmn('o

subduml

i::.ql/ierdo.

2 lIIeses después. sl/hdl/ml

cránico

i::.quierdo.

silJ ¡1('ln/I/OIIIO sl/hdl/m/.

elnlJlJlhre

r los dolos

del¡){{cienle.

Revista MEDICINA - Vol. 29 No. 1 (76) - Marzo 2007

Imagen

No. 5. Resonancia

/1/(/gnélica

cerebral

Imagen

No. 6. Reso/1ancia

/1/agnética

cerebral

los nOlllbres

Imagen

i¡~icial.

Se obsen'a

a las 4 se/l/(//I({s.

y

los datos

No. 7. Re.lOnoncio

el he/1/atollla

Se lIIodificaro/l

s;¡bdural

crónico

las illlágenes

para

i::.quierdo.

elimillar

de la !Jociente.

/I/(/gnético

cerebral

iniciol.

Imagen No. 8. Re.WI/lIII/cicl IIl11gllétim cerehml ({ los'¡ sell{({lIos.

Revista MEDICINA - Vol. 29 No. 1 (76) - Marzo 2007

29

flllaRl'1I

NII.

1). Rl'.Io//(//wi"

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dcll)¡/(·ic//fC.

tribuyó a tratar el edema o la irritación cortical local

IV. ANÁLISIS Se presentan 3 pacientes con hematomas subdu-

que produce el hematoma subdural sobre la corteza cerebrali1.1 "l.

rales crónicos unilaterales, con poco efecto de masa

Durante los últimos 40 años no hay estudios nue-

sobre el cerebro, pues no se observan en las imágenes

vos sobre la fisiopatología

del hematoma subdural y

radiológicas desvíos de la línea media Los 3 pacientes

reproducirlos

fueron principalmente tratados controlando la posición

diendo una mayor comprensión

de la cabeza durante el sueño, y los 3 presentaron

de los mismos.

absorción de los hematomas, como se muestra en las

en animales ha sido infructuoso, impi-

En el actual artículo

de la fisiopatología

se reseñan estos pocos

pacientes, porque pienso que pueden ser relevantes

imágenes radiologicas que ilustran los casos Este tratamiento, se propuso a partir de la observa-

y complementan

la serie de los pacientes operados

ción de los pacientes operados por el autor, en los cua-

donde se controló la postura en el postoperatorio del

les se controló la posición de la cabeza durante el sueño

drenaje de los hematomas.

en el postoperatorio

de estos pacientes, sin que se

presentaran recidivas de las colecciones subdurales. La observación de la postura durante el sueño y la

Igualmente, al intentar explicar los efectos de la postura sobre los hematomas subdurales, me atrevo a pensar: "que probablemente

durante el sueño, mo-

relación con la presencia o la absorción de hematomas

mento en el cual aumenta la presión intracraneana

subdurales crónicos unilaterales, no está descrita en

por la disminución

de la frecuencia

respiratoria y la

la literatura medica. Si bien, están informados casos

retención del dióxido de carbono con vasodilatación

esporádicos de absorción espontánea o resolución de

cerebral, la posición de la cabeza debe afectar de

hematomas subdurales crónicos, no se han realizado

alguna manera las consecuencias

estudios fisiopatologicos

sobre el cerebro y sus pulsaciones;

Están descritos

que las expliquenl11lil.

en la literatura,

médicos para los hematomas

tratamientos

subdurales

crónicos,

hoy abolidos de la práctica neuroquirúrgica

por la

de la gravedad especialmente

en los individuos que duermen frecuentemente el mismo lado". Esto explicaría

sobre

los resultados

del

tratamiento médico en los pacientes descritos, pues,

morbilidad y los riesgos que presentanl14GI.

el hábito de mantener una sola postura durante el

Un trabajo randomizado de Nakajima y colaboradoresl1lil, hace referencia a la posición de los paciente

sueño podría facilitar en las personas

durante los 3 días posteriores

subdural crónico.

al drenaje quirúrgico

hemorragias

que sufren

subdurales la formación del hematoma

de hematomas, no observando ninguna influencia en la evolución a largo tiempo de ellos, ni en la recidiva de los mismos. La aplicación

del esteroide

de depósito

intra-

muscular, en mi concepto personal, solamente con-

30

VI. CONCLUSiÓN Se presentan diagnosticó

3 pacientes

a los cuales se les

la presencia de un hematoma subdural

Revista MEDICINA - Vol. 29 No. 1 (76) - Marzo 2007

crónico unilateral, que fueron tratados médicamente

VI. BIBLIOGRAFíA

controlando la postura durante el sueño. Los 3 pacientes

presentaron

hematomas

Liau L.M. Bergneider

sub-

phislology

durales crónicos del lado opuesto al cual siempre dormían, a los 3 pacientes se les solicitó dormir del

2.

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méaico controlando la posición de la cabeza du-

8.

ResolUCión espontánea

de un hematoma

rante el sueño. Para ello se propone, que, inicial-

9.

Parlato C, GuarracinoA,

MoraciA. Spontaneous

mente, deben seleccionarse

aquellos pacientes

chronic subdural hematoma. 10.

Gabarrós

A. Aceves

quirúrgico del hematoma

aquellos donde no se observe en la imágenes de

2 técnicas:

riesgos de lesiones vasculares

isquémicas,

en la fisiopatología

11.

Markwalder Neurosurg

12.

minitrépano

y drenaje cerrado continúo

de

versus

Markwalder

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