Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 284

formación continuada

Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG M. CORONADO POGGIO, R.M. COUTO CARO, S. RODADO MARINA Y L.M. MARTÍN CURTO Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

INTRODUCCIÓN

mo en condiciones de ayuno. La distribución de la F-FDG en la corteza cerebral debe ser homogénea. La detección de áreas hipometabólicas puede revelar la existencia de atrofia, patología isquémica, lesiones ocupantes de espacio, etc. La TAC sin contraste ayuda a definir la morfología, el tamaño y la densidad de las lesiones, así como a valorar la repercusión sobre estructuras adyacentes: componente de edema, desplazamiento de estructuras intracraneales, etc. Los focos con mayor intensidad de captación que aparecen en la corteza cerebral sana pueden indicar la existencia de procesos malignos, generalmente metástasis. El depósito focal de 18F-FDG en la glándula hipofisaria debe hacernos pensar en la existencia de un tumor intraselar, siendo el más frecuente el macroadenoma (funcionante o no). La distribución fisiológica de 18F-FDG en el tejido linfático a nivel del anillo de Waldeyer sigue un patrón simétrico y fácilmente reconocible en condiciones normales (fig. 2). El incremento metabólico de 18F-FDG en esta localización puede llegar a ser muy intenso, especialmente en los niños, debido a la gran actividad linfocítica y de los macrófagos o a la existencia de procesos inflamatorios, muy frecuentes en esta región. En la zona de la nasofaringe es habitual visualizar captación de grado variable en la amígdala faríngea (vegetaciones), las amígdalas tubáricas, el paladar blando y la úvula. En la región orofaríngea suelen distinguirse fácilmente las tonsilas palatinas (o amígdalas orofaríngeas) y la amígdala lingual. Además, existe tejido linfoepitelial distribuido por la mucosa de toda la superficie faríngea que puede explicar la existencia de focos hipercaptantes a otros niveles. Las glándulas salivales suelen mostrar una captación leve-moderada y simétrica de 18F-FDG (fig. 3). Las glándulas salivales mayores (parótidas, submandibulares o submaxilares y sublinguales) suelen distinguirse fácilmente: las dos primeras son reconocibles en la PET/TAC dado su tamaño; las glándulas sublinguales presentan una mayor dificultad, al ser 18

La correcta interpretación de estudios con tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizada (PET/TAC) con 18F-FDG requiere conocer la distribución fisiológica de este radiotrazador en el organismo sano y estar familiarizado con las variantes de la normalidad y con los patrones de captación en patología benigna, en procesos de inflamación, infección y cicatrización, así como en aquellos pacientes con alteraciones anatómicas postratamiento (cirugía, radioterapia, etc.). El objetivo de este trabajo ha sido ilustrar y explicar los hallazgos normales y la patología benigna más frecuente en la PET/TAC recogidos de nuestra experiencia (todos los hallazgos de patología que se muestran han sido confirmados histológicamente o mediante seguimiento clínico). Para ello se han realizado los siguientes apartados: a) cabeza y cuello; b) tórax; c) abdomen y pelvis; d) sistema vascular, y e) sistema osteoarticular. No se han incluido los aspectos de la preparación del paciente y los artefactos específicos de la PET/TAC, ambos de gran importancia para la interpretación de las imágenes pero motivo de otros trabajos.

CABEZA Y CUELLO

La corteza cerebral y los ganglios basales (fig. 1) muestran, en condiciones normales, una gran intensidad de captación debido a que la glucosa es su único sustrato energético. La captación en el cerebro es relativamente constante y representa hasta el 20-25 % de todo el consumo glucídico del organisCorrespondencia: M. CORONADO POGGIO Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario la Paz Paseo de la Castellana, 261 28046 Madrid. España Correo electrónico: [email protected]

284

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 285

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

FIG. 1.—Hallazgos de la PET/TAC en la corteza cerebral. A: lesión temporal izquierda fotopénica en la PET y de bajo valor de atenuación en la TAC, correspondiente a una lesión metastásica tratada. Se observa un componente de edema perilesional. B: nódulo temporal izquierdo con captación de 18 F-FDG más intensa que la de la corteza circundante, correspondiente a una metástasis de carcinoma de pulmón no microcítico. C: hallazgo casual de adenoma hipofisario no funcionante.

C

más pequeñas y estar situadas en íntima relación con la musculatura del suelo de la boca (músculos milohioideos), que también puede mostrar captación fisiológica de 18F-FDG. Los depósitos focales de intraglandulares de 18F-FDG, más frecuentes en las parótidas, pueden deberse a la existencia de adenopatías patológicas, a procesos benignos (por ejemplo, tumor de Whartin) y, más raramente, a patología maligna. Glándula tiroidea (fig. 4). Aunque en pacientes asintomáticos y eutiroideos no suele detectarse captación de 18F-FDG en la glándula tiroidea (o visualizar un depósito difuso de leve intensidad), con relativa frecuencia encontramos hipercaptaciones difusas o focales del radiotrazador a este nivel. El incremento metabólico difuso y simétrico de 18F-FDG puede ser secundario a tiroiditis crónica (generalmente asociada a hipotiroidismo o eutiroidismo), a enfermedad de Graves (asociada a hipertiroidismo) o a bocio mul-

tinodular; este último presenta una captación más heterogénea de 18F-FDG, por lo que es posible distinguir múltiples nódulos hipercaptantes. Hasta en el 4 % de los estudios oncológicos de pacientes sin patología tiroidea conocida encontramos captaciones focales de 18F-FDG a nivel tiroideo de manera incidental. La importancia de este hallazgo radica en el riesgo de malignidad, que oscila entre el 14 y el 47 %. Si bien los focos hipermetabólicos tiroideos pueden corresponder a nódulos hiperfuncionantes autónomos causantes de hipertiroidismo subclínico, adenomas hiperfuncionantes (o adenomas tóxicos) o a tumores benignos como el adenoma de células de Hürthle y el adenoma folicular, es importante descartar la patología maligna primaria y, con menor frecuencia, metástasis de otras neoplasias (principalmente pulmón y mama). En la PET/TAC, la TAC ayuda a definir los incidentalomas tiroideos gracias a la localización anatómica precisa de los focos de captación cervica-

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

285

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 286

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

D

FIG. 2.—Distribución fisiológica de 18F-FDG en el anillo linfático de Waldeyer. A: amígdalas faríngeas y tubáricas. B: paladar blando. C: amígdalas palatinas u orofaríngeas. D: amígdala lingual.

les. Además, las características de la TAC pueden ayudar a orientar sobre la naturaleza de las lesiones: los nódulos múltiples o de bajo valor de atenuación (características quísticas) sugieren procesos benignos. La confirmación diagnóstica de aquellos nódulos de tamaño superior al centímetro de diámetro o con gran intensidad de captación, así como de aquellos focos hipermetabólicos en el seno de un aumento difuso de la captación, es imprescindible debido al potencial maligno de este tipo de lesiones. 286

Punto clave 1 La detección de incidentalomas tiroideos en PET/TAC debe ser seguida de un estudio histológico.

Tejido graso (fig. 5). En aproximadamente el 3-5 % de los estudios oncológicos con PET se observa un patrón característico de captación de 18F-FDG muy intenso, de carácter simétrico y bilateral, a nivel cervical, en las fosas claviculares (en-

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 287

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

D FIG. 3.—Distribución fisiológica de 18F-FDG y patología benigna en las glándulas salivales. A: glándulas sublinguales. B: glándulas submandibulares. C: glándulas parótidas. D: tumor de Whartin en la glándula parótida izquierda.

tre los músculos escalenos y deltoides-trapecio), en los planos grasos paravertebrales y ocasionalmente en los planos grasos mediastínicos, axilares e infradiafragmáticos. Este hallazgo es más común en las mujeres jóvenes delgadas, y se ha atribuido a la grasa metabólicamente activa (grasa parda) encargada de la termorregulación y activada por el sistema nervioso simpático. La administración de sedantes o relajantes musculares no ha demostrado disminuir con eficacia la captación fisiológica de 18F-FDG en la grasa parda. La glucolisis es el principal mecanismo de aporte energético de la musculatura estriada. La captación

fisiológica de 18F-FDG por la musculatura facial y del cuello sigue normalmente un patrón simétrico y lineal (fig. 6). Con frecuencia podemos visualizar un incremento de captación en la musculatura ocular extrínseca (con forma típica de V, cuyo vértice coincide con el de la fosa orbitaria), la musculatura de la lengua y del suelo de la boca: músculos milohioideos (que siguen los bordes de las ramas mandibulares) y genioglosos (de situación más central), las cuerdas vocales y los músculos de la fonación (músculos cricoaritenoideos posteriores o constrictores de la laringe). En situaciones de tensión o en pacientes con estrés podemos visualizar un incremento

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

287

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 288

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

FIG. 4.—Hallazgos de la PET/TAC en la glándula tiroidea. A: nódulo subcentimétrico de bajo valor de atenuación en el lóbulo tiroideo derecho, con captación intensa de 18 F-FDG, correspondiente a un nódulo hiperfuncionante. B: captación difusa e intensa de 18F-FDG en la glándula tiroidea en un paciente con tiroiditis. C: bocio multinodular. Se aprecia un incremento de 18F-FDG heterogéneo en la PET, así como múltiples nódulos de distinta densidad en la TAC, algunos calcificados. D: nódulo milimétrico de bajo valor de atenuación en el lóbulo tiroideo derecho con captación patológica de 18 F-FDG, correspondiente a adenoma de células de Hürthle.

C

D

FIG. 5.—Patrón de captación de 18F-FDG característico de la grasa parda.

288

simétrico de la captación en la musculatura de la masticación, músculos pterigoideos, largos del cuello y paraespinales, escalenos y esternocleidomastoideos, así como en la musculatura de la expresión facial. Los patrones asimétricos o focales de captación a nivel de la cabeza y el cuello representan a veces una gran dificultad diagnóstica en esta zona tan compleja desde el punto de vista anatómico. Las asimetrías debidas a malposición o mala colocación del paciente, cirugía o radioterapia unilateral pueden inducir a errores en la interpretación de los estudios. En estos casos, la TAC puede ayudar a diferenciar las captaciones fisiológicas de las patológicas (fig. 7). También la respuesta inflamatoria a intervenciones o procedimientos terapéuticos puede reflejarse como hipercaptación de 18F-FDG: xerostomía y gingivitis postradioterapia, traqueotomías, etc.

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 289

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

D

E

F

FIG. 6.—Distribución fisiológica de 18F-FDG en la musculatura facial y cervical. A: musculatura ocular extrínseca. B: músculos milohioideos. C: cuerdas vocales y músculos cricoaritenoideos posteriores. D: músculos maseteros. E: músculos largos del cuello. F: músculos escalenos. G: músculos esternocleidomastoideos.

G

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

289

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 290

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

Punto clave 2 La TAC ofrece una gran ayuda en la valoración de depósitos de 18F-FDG asimétricos en la región cervical, permitiendo distinguir las captaciones fisiológicas de aquellas patológicas.

B TÓRAX

Mediastino (fig. 8). La actividad metabólica encontrada en el mediastino (intensidad leve-moderada) se debe fundamentalmente al contenido de los grandes vasos y las cavidades cardíacas (pool vascular). El miocardio puede presentar una captación muy variable en cada paciente e incluso en un mismo paciente en distintas exploraciones. En estado de ayuno prolongado, el miocardio depende fundamentalmente de los ácidos grasos para la producción de energía, por lo que es frecuente encontrar una baja intensidad de captación de 18F-FDG. En estados postprandiales (o tras infusión intravenosa de sueros glucosados) la captación miocárdica suele ser intensa debido al alto consumo de glucosa. Sin embargo, y a pesar del estado de ayuno, es habitual detectar grandes variaciones en el grado de captación miocárdica, especialmente en el ventrículo izquierdo. La distribución heterogénea del radiotrazador no debe confundirse con patología miocárdica (por ejemplo, infarto). En algunas situaciones patológicas podemos visualizar el ventrículo derecho y las aurículas (hipertrofia ventricular o sobrecarga derecha). El esófago no suele identificarse en las imágenes de PET con 18F-FDG. No obstante, los cambios inflamatorios secundarios a esofagitis por reflujo, antecedente de radioterapia, etc., son relativamente frecuentes y pueden causar un incremento metabólico difuso de intensidad leve-moderada en el esófago torácico. La glándula tímica suele mostrar captación fisiológica de 18F-FDG en niños y jóvenes. También podemos encontrar un incremento metabólico de 18F-FDG de carácter fisiológico en adultos con hiperplasia reactiva tras tratamiento quimioterápico. La visualización de focos de captación en el mediastino más intensos que el pool vascular obliga a valorar la existencia de adenopatías patológicas. 290

C

D

E

F

G

FIG. 7.—Focos asimétricos de 18F-FDG en la cabeza y el cuello. A: patología intraocular (melanoma coroideo izquierdo). B: patología de la fosa orbitaria (linfoma en glándula lacrimal derecha). C: captación fisiológica en el músculo masetero derecho en un paciente con patología en la articulación temporomandibular contralateral. D: proceso inflamatorio dental. E: patología en la musculatura del suelo de la boca (carcinoma escamoso). F: captación fisiológica en la amígdala izquierda tras la administración de radioterapia externa laterocervical derecha. G: parálisis recurrencial izquierda en un paciente intervenido de carcinoma de tiroides.

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 291

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

FIG. 8.—Hallazgos de la PET/TAC en las estructuras mediastínicas. A: captación fisiológica miocárdica en el mismo paciente, en dos exploraciones distintas, en las mismas condiciones de ayuno. B: captación de gran intensidad en los ventrículos izquierdo y derecho, y de menor intensidad en las aurículas, en un paciente con insuficiencia cardíaca. C) distribución fisiológica de 18F-FDG en la glándula tímica de un niño. D: incremento metabólico difuso en el tercio inferior del esófago, debido a los cambios inflamatorios producidos en una paciente con hernia de hiato.

C

D

Aquellas adenopatías múltiples con distribución bilateral y componente de calcificación sugieren procesos granulomatosos, muy frecuentes en algunas regiones geográficas (sarcoidosis, histiocitosis, etc.). El parénquima pulmonar normal presenta una captación de 18F-FDG muy discreta. En pacientes fumadores es frecuente encontrar focos de captación bilaterales de leve-moderada intensidad en los hilios pulmonares. Los procesos inflamatorios, las enfermedades granulomatosas y las infecciones son extremadamente frecuentes y variados en esta localización (fig. 9), y pueden presentar un gran incremento metabólico de 18F-FDG. Las características morfológicas de la TAC (tamaño, bordes, densidad, existencia de cavitación, etc.) ayudan a determinar la naturaleza de las lesiones pulmonares. Además, la TAC permite detectar procesos no valorables en la PET por su pequeño tamaño o por sus características histológicas (baja avidez por la 18F-FDG).

Punto clave 3 En el parénquima pulmonar, la gran variedad de procesos inflamatorios e infecciosos causantes de incrementos metabólicos de 18F-FDG hace imprescindible la correlación de imagen metabólica y morfológica para determinar la naturaleza de los mismos.

Las glándulas mamarias sanas muestran una captación difusa y homogénea de 18F-FDG (fig. 10). El grado de captación de la glándula está relacionado con la fase del ciclo menstrual: en mujeres en edad fértil en la fase ovulatoria o secretora es frecuente encontrar una captación moderada, mientras que en la fase proliferativa o en mujeres menopáusicas sin tratamiento hormonal lo normal es una captación leve. Las mamas densas muestran mayor intensidad de captación que aquellas con parénquima escaso. Los pezones, tanto en hombres como en mujeres, suelen distinguirse en la PET como hipercaptaciones focales con mayor intensidad que el resto de la glándula.

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

291

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 292

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

D

FIG. 9.—Hallazgos de la PET/TAC en el parénquima pulmonar. A: moderado incremento metabólico difuso en infiltrado paramediastínico bilateral en un paciente con enfermedad de Hodgkin tratado con RT (neumonitis actínica). B: bronquiectasia quística en el lóbulo inferior izquierdo en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. C: nódulo cavitado en LII con intensa captación de 18F-FDG (enfermedad de Castleman pulmonar). D: nódulo con cola pleural en el lóbulo medio con intensa captación de 18 F-FDG (infección por micobacteria atípica). E: nódulo cavitado subpleural en el lóbulo inferior derecho con intensa captación de 18F-FDG (infección fúngica). F: infiltrado con broncograma aéreo en el lóbulo medio con captación leve de 18F-FDG (neumonía en paciente neutropénico).

E

F

292

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 293

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

D FIG. 10.—Hallazgos de la PET/TAC en las glándulas mamarias. A: patrón normal de captación de 18F-FDG en una mujer con mamas densas en la segunda fase del ciclo menstrual. B: glándulas mamarias de mujer durante la lactancia (la asimetría es debida a un antecedente quirúrgico en la mama izquierda). C: captación glandular fisiológica en un varón con ginecomastia. D: prótesis mamaria bilateral (discreto componente inflamatorio en la izquierda). E: detección casual de un nódulo mamario izquierdo hipermetabólico, correspondiente a un carcinoma ductal infiltrante.

E

Algunas situaciones en las que encontramos captación fisiológica de 18F-FDG merecen una mención especial. En la lactancia, la proliferación glandular que tiene lugar bajo el estímulo hormonal de la prolactina se acompaña de cambios enzimáticos desencadenados por la succión, que explican la gran intensidad de captación de 18F-FDG en las mamas. La proliferación patológica de la glándula mamaria en el varón (ginecomastia) también puede ser causante de captación de 18F-FDG. El aumento metabólico difuso de 18F-FDG en las mamas puede asociarse a procesos inflamatorios,

mientras que las hipercaptaciones focales deben seguirse de un estudio histológico para descartar procesos malignos primarios. Al igual que en la región cervical, en el tórax es frecuente encontrar captaciones de 18F-FDG difusas en grupos musculares determinados en estado de contracción (musculatura intercostal, diafragma, etc.) así como incrementos de captación relacionados con la respuesta inflamatoria a procedimientos diagnósticos o terapéuticos (fig. 11) como puntos de biopsia, entrada de porthacath, reservorios de quimioterapia, drenajes postoracocentesis, esternotomías, etc.

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

293

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 294

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

D

FIG. 11.—Musculatura y procesos inflamatorios torácicos. A: sobrecarga postural con captación intensa de 18F-FDG en los músculos pectorales menores, serratos y dorsales anchos. B: incremento metabólico asimétrico en la crura diafragmática derecha en un paciente con daño del nervio frénico contralateral. C: absceso cutáneo paraesternal derecho. D: cambios inflamatorios en el músculo pectoral mayor derecho adyacente a un reservorio de quimioterapia.

ABDOMEN Y PELVIS

Las paredes gástricas y el duodeno (fig. 12) pueden mostrar una captación de 18F-FDG de carácter difuso e intensidad de variable, hecho atribuible a la actividad de la musculatura lisa o a la inflamación de la mucosa. En la zona del cardias y del antro podemos encontrar una mayor intensidad de captación en pacientes con inflamación secundaria a reflujo gastroesofágico, infección subclínica por Helicobacter pylori o por efecto secundario de agentes quimioterápicos. La TAC 294

ayuda a identificar la cámara gástrica en aquellos casos de captación focal en estómagos contraídos o en remanentes gástricos tras una gastrectomía subtotal. Hígado y bazo (fig. 13). El parénquima hepático sano muestra en la PET una captación de 18F-FDG homogénea de grado moderado. La visualización de áreas fotopénicas en su interior puede deberse a distintas causas. La vesícula biliar es fácil de reconocer en la PET como un defecto fotopénico bien definido (ya que la FDG no se excreta por la bilis) adyacente al borde medial del lóbulo izquierdo, y en la TAC

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 295

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

FIG. 12.—Captación fisiológica de 18F-FDG en las paredes gástricas.

como una imagen redondeada de bajo valor de atenuación (llena en condiciones de ayunas). Los quistes no complicados y algunas lesiones metastásicas tratadas y con gran componente necrótico también aparecen en la PET como defectos fotopénicos, y en la TAC sin contraste como imágenes de bordes bien definidos y bajo valor de atenuación. También podemos detectar lesiones en la TAC que muestran en la PET la misma intensidad de captación que el parénquima circundante, como los angiomas hepáticos, que muestran en la TAC sin contraste valores de atenuación menores que el parénquima hepático e iguales a las estructuras vasculares (por ejemplo, la vena porta). La visualización de focos con mayor intensidad de captación que el parénquima hepático sano debe hacernos sospechar la existencia de una patología maligna (con frecuencia, metástasis). El parénquima esplénico muestra habitualmente una captación de 18F-FDG homogénea y de intensidad similar o menor al parénquima hepático. La gran actividad hematopoyética extramedular del bazo puede explicar el aumento de la captación de 18F-FDG tras la administración de eritropoyetina o factores de estimulación de colonias eritropoyéticas, así como en algunos procesos hematológicos como la talasemia o en infecciones sistémicas. Intestino (fig. 14). La distribución fisiológica de 18F-FDG en el colon es muy variable y es posible encontrar patrones muy diversos. No se conoce con seguridad si el depósito de 18F-FDG en el trayecto intestinal es debido a la actividad peristáltica, a la concentración de glóbulos blancos en la pared o a la existencia de células secretoras. Las asas del intestino delgado suelen mostrar menor intensidad de captación que el marco cólico, y dentro de éste es frecuente encontrar un depósito del radiotrazador más intenso en el ciego y el colon ascendente.

Los procesos inflamatorios agudos (diverticulitis, enterocolitis y proctitis tras quimioterapia o radioterapia, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) suelen captar 18F-FDG de modo difuso y muy intenso en el trayecto intestinal y en el recto. En estos casos la TAC puede revelar engrosamiento circunferencial de la pared. En aquellos casos de captaciones focales de 18F-FDG en el trayecto teórico intestinal, la TAC permite localizar con precisión dichas captaciones en las paredes del tracto intestinal o en estructuras adyacentes (mesenterio, retroperitoneo, páncreas, etc.) La detección incidental de focos hipermetabólicos en estudios de pacientes sin patología intestinal conocida, al igual que se ha descrito en la glándula tiroidea, debe seguirse de estudio histológico, dado el alto riesgo de asociarse a lesiones cancerosas o precancerosas subyacentes. Es conocida la alta probabilidad de transformación maligna de los adenomas con tamaño superior al centímetro, con histología vellosa o tubulovellosa, o con displasia de alto grado. La TAC es de gran ayuda para localizar con precisión los focos incidentales de 18F-FDG con gran intensidad de captación en el trayecto intestinal. Riñones y tracto urinario (figs. 15 y 16). La filtración glomerular de la 18F-FDG sin reabsorción tubular (a diferencia de la glucosa) explica la eliminación fisiológica urinaria de la 18F-FDG por el sistema excretor renal, facilitando así la visualización del sistema colector intrarrenal (cálices), la pelvis, los uréteres, la vejiga y en ocasiones la uretra. La TAC tiene un papel fundamental en la diferenciación de captaciones fisiológicas de aquellas patológicas en casos de acumulaciones focales en los cálices (frecuente en pacientes tratados con quimioterapia) o en los uréteres (distinguiéndolos de adenopatías patológicas retroperitoneales o en cadenas ilíacas), y ayuda a identificar anomalías anatómicas o captaciones fisio-

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

295

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 296

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

D

E

F

FIG. 13.—Hallazgos de la PET/TAC en el hígado y el bazo. A: vesícula biliar. B: quiste simple. C: quiste hidatídico. D: angioma hepático. E: metástasis hepáticas de tumor del estroma gastrointestinal tras tratamiento quimioterápico (se aprecia un importante componente necrótico). F: metástasis de carcinoma de recto en el lóbulo hepático izquierdo. G: incremento metabólico difuso de gran intensidad en el parénquima esplénico, secundario a la administración de factor estimulante de colonias eritropoyéticas en un paciente con linfoma.

G

296

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 297

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

D

A

B

C

D

FIG. 14.—Hallazgos de la PET/TAC en el intestino. A: depósito fisiológico de 18F-FDG en ciego y colon ascendente. B: distribución parcheada del radiotrazador en el marco cólico en un paciente sin clínica ni patología intestinal conocida. C: incremento metabólico difuso de 18F-FDG muy intenso en colon ascendente y transverso, y de menor intensidad en colon descendente y rectosigma, observándose un engrosamiento circunferencial de la pared en la TAC (colitis secundaria a administración de quimioterapia). D: foco hipermetabólico incidental en sigma correspondiente a carcinoma sobre pólipo adenomatoso. Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

297

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 298

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

A

B

C

D

E

FIG. 15.—Hallazgos de la PET/TAC en el sistema urinario (riñones y uréteres). A: riñón en herradura. B: riñón pélvico derecho. C: trasplante renal funcionante en la fosa ilíaca izquierda. D: depósito fisiológico de 18F-FDG en uréteres. E: dilatación ureteral derecha en paciente con anulación funcional renal de ese lado; depósito fisiológico en el uréter izquierdo (con catéter ureteral).

298

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 299

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

FIG. 16.—Hallazgos de la PET/TAC en el sistema urinario (vejiga y uretra). A: divertículos vesicales. B: eliminación fisiológica urinaria en un paciente con ureteroileostomía. C: depósito fisiológico urinario de 18F-FDG (hernia inguinal izquierda con contenido vesical). D: lesión maligna en la pared lateral izquierda vesical (nótese el engrosamiento de la pared en la TAC). E: eliminación fisiológica urinaria en la uretra en un paciente sometido a resección transuretral prostática. Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

299

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 300

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C FIG. 17.—Glándulas suprarrenales. A: glándulas suprarrenales sanas. B: adenoma suprarrenal derecho. C: metástasis suprarrenal izquierda de carcinoma no microcítico de pulmón.

lógicas en pacientes tras intervenciones quirúrgicas. Además, la TAC puede ayudar a detectar alteraciones morfológicas secundarias a patología maligna, aunque no sea posible visualizar en la PET un incremento patológico del metabolismo de 18F-FDG (por ejemplo, lesiones en la corteza renal y en la vejiga). Punto clave 4 La TAC es de gran utilidad en la localización precisa de los focos hipermetabólicos abdominales, ayudando a diferenciar las captaciones fisiológicas de las patológicas en el tracto urinario e intestinal.

A pesar de que las glándulas suprarrenales sanas no suelen visualizarse en los estudios PET (fig. 17), la detección de un incremento metabólico de 18F-FDG en las mismas puede representar una gran dificultad de interpretación (especialmente en la estadificación de pacientes con carcinoma de pulmón), dada la intensidad variable de captación tanto de las glándulas sanas como de procesos benignos, algunos muy frecuentes como los adenomas y otros menos frecuentes como las hemorragias suprarrenales y las enfermedades granulomatosas. No obstante, es importante reseñar que la mayoría de las lesiones adrenales 300

malignas muestran una intensidad de captación superior a la del parénquima hepático. La TAC ayuda a definir la probabilidad de malignidad de las lesiones suprarrenales mediante el estudio del tamaño, la morfología y los valores de atenuación. Aparato genital (fig. 18). En mujeres premenopáusicas, podemos encontrar captaciones fisiológicas de 18 F-FDG de intensidad variable en la pelvis menor según la fase del ciclo hormonal en el momento de la realización del estudio. Así, es normal visualizar una captación de 18F-FDG de intensidad leve-moderada en el endometrio durante la menstruación (captación característica supravesical en los cortes coronales de la PET). La captación de 18F-FDG en ovarios es frecuente durante la fase ovárica folicular tardía o lútea temprana debida a la reacción inflamatoria que acompaña a los quistes foliculares durante la ovulación. Aunque en la TAC es difícil visualizar los ovarios en condiciones normales, esta técnica es de gran utilidad para diferenciar las captaciones focales en anexos de aquellas situadas en intestino, cadenas ganglionares ilíacas o uréter. En mujeres postmenopáusicas sin tratamiento hormonal sustitutivo la captación en el útero y los ovarios obliga a descartar patología ginecológica.

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 301

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

Los miomas no complicados suelen presentar el mismo grado de captación de 18F-FDG que el miometrio, mientras que los miomas complicados pueden mostrar una gran intensidad de captación. La TAC nos ayuda a definir la localización intramural o submucosa de los mismos, y en este último caso a dife-

A

B

renciarlos de las masas intrapélvicas de origen extrauterino. Algunos leiomiomas y los leiomiosarcomas pueden presentar una captación muy intensa de 18F-FDG. Los úteros miomatosos en mujeres premenopáusicas pueden constituir una fuente de falsos positivos en la PET.

C

A

B

C

D

FIG. 18.—Hallazgos de la PET/TAC en el aparato genital. A: captación fisiológica endometrial durante la menstruación. B: folículo ovárico derecho. C: gran incremento metabólico de 18F-FDG en una masa dependiente de la pared posterior del útero (leiomioma uterino). D: masa de densidad heterogénea dependiente de la pared anterior uterina, sin incremento patológico del metabolismo de 18F-FDG (mioma subseroso). Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

301

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 302

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

D

E

C

D FIG. 19.—Hallazgos de la PET/TAC en el sistema vascular. A: pool vascular normal en el cayado aórtico. B: incremento metabólico difuso de 18F-FDG en la pared aórtica en una paciente con vasculitis. C: depósito de 18F-FDG de leve intensidad en el trayecto de prótesis vascular axilobifemoral. D: trombosis venosa profunda (venas ilíaca común, ilíaca externa y femoral derechas) en un paciente en tratamiento quimioterápico. E: trombosis tumoral en la vena cava inferior en un paciente con carcinoma de recto.

E

302

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 303

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

A

B

C

D

FIG. 20.—Hallazgos de la PET/TAC en el sistema osteoarticular. A: metástasis de características líticas en la pala ilíaca derecha en un paciente con carcinoma diferenciado de tiroides. B: metástasis de características blásticas en la pala ilíaca izquierda en un paciente con carcinoma no microcítico de pulmón. C: cambios esclerosos difusos en la pala ilíaca derecha en un paciente con enfermedad de Paget. D: lesión lítica en la pala ilíaca izquierda en un paciente con mieloma múltiple. E: cambios degenerativos en articulaciones esternoclaviculares. F: cambios degenerativos en las inserciones tendinosas en las tuberosidades isquiáticas.

E

F

En varones jóvenes, los testículos pueden mostrar una captación moderada-intensa de 18F-FDG de carácter fisiológico. La glándula prostática sana no se distingue en estudios PET con 18F-FDG. Al igual que se ha descrito a nivel torácico, las hipercaptaciones de 18F-FDG debidas a procesos inflamatorios son muy frecuentes en la zona abdominopélvica. Es de especial interés el nombrar la reacción

inflamatoria tras procedimientos o dispositivos quirúrgicos: colostomías, mallas en la pared abdominal, drenajes y derivaciones, etc.

SISTEMA VASCULAR

En general, la actividad en el árbol vascular puede estar aumentada como resultado de la adquisición

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

303

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 304

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

temprana, con un tiempo de reposo insuficiente tras la inyección de 18F-FDG. Algunos procesos inflamatorios en las paredes arteriales pueden dar lugar a una captación patológica de 18F-FDG (fig. 19). Así, la inflamación asociada a la formación de placas ateroscleróticas (con una intensa actividad de los macrófagos) y la inflamación en fase activa de las paredes de los vasos que tiene lugar en las vasculitis (especialmente de las grandes arterias) pueden reflejarse en la PET como un incremento de captación de 18F-FDG, en el primer caso focal y en el segundo difuso, con un grado de intensidad variable. Los fenómenos trombóticos también pueden causar un incremento de captación en las paredes de los vasos. La intensidad de captación de 18F-FDG puede ayudar a diferenciar trombosis venosas sanguíneas o tromboflebitis de las trombosis tumorales. El grado de captación de 18F-FDG permite diagnosticar con alta fiabilidad la infección de las prótesis vasculares. La TAC ayuda a discernir el componente de infección (injerto o partes blandas).

SISTEMA ESQUELÉTICO Y ARTICULAR

La captación de 18F-FDG en el hueso es muy leve en condiciones normales (fig. 20). El componente cortical prácticamente carece de actividad metabólica de 18F-FDG, y la médula ósea con tejido hematopoyético normal suele visualizarse como una captación difusa de grado leve, mostrando una mayor intensidad de captación en condiciones de reactividad tras estados de anemia crónica severa o en la proliferación que tiene lugar en las semanas posteriores a la aplasia postquimioterapia o a la administración de factores

304

de crecimiento hematopoyético, estimulantes de colonias, eritopoyetina, etc. (fig. 19D). La disminución de actividad metabólica en la médula ósea puede ser debida a la fibrosis secundaria a administración de radioterapia externa, infartos óseos, etc. La actividad reparadora del hueso tras procesos traumáticos puede dar lugar a captaciones focales del radiotrazador. La TAC aporta gran información acerca de las alteraciones de la estructura del hueso: líneas de fractura, lesiones de características esclerosas o líticas, y en muchos casos es útil para guiar la biopsia. También puede ayudar a detectar alteraciones de la matriz ósea en numerosos procesos que suelen cursar con baja captación de 18F-FDG, como la enfermedad de Paget y el mieloma múltiple. Las articulaciones pueden visualizarse en la PET con un grado de 18F-FDG de intensidad variable, relacionado con la edad y el grado de inflamación crónica asociada a los cambios degenerativos. Procesos articulares como las sinovitis y la artritis pueden llegar a presentar una gran intensidad de captación. En los niños es normal visualizar un depósito del radiotrazador en los cartílagos de crecimiento.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Metser U, Even-Sapir E. Increased (18)F-fluorodeoxyglucose uptake in benign, nonphysiologic lesions found on whole-body positron emission tomography/computed tomography (PET/CT): accumulated data from four years of experience with PET/CT. Semin Nucl Med. 2007;37:206-22. Von Schulthess GK. Normal PET and PET/CT body scans: imaging pitfalls and artifacts. Clinical molecular anatomic imaging. Philadelphia, PA, USA: Lippicott Williams & Wilkins; 2003.

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 305

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

Autoevaluación de la Formación Continuada

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA NUCLEAR Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

1.

En la siguiente figura se identifica:

2.

En el siguiente corte transaxial de tomografía por emisión de positrones (PET) a nivel del macizo facial, el foco hipermetabólico señalado corresponde a:

ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ

ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ

3.

A. B. C. D. E.

A. B. C. D. E.

Captación fisiológica de 18F-FDG en la amígdala faríngea Captación fisiológica de 18F-FDG en las amígdalas tubáricas Captación fisiológica de 18F-FDG en las glándulas parótidas Todas son ciertas Ninguna es cierta

Una lesión en la fosa orbitaria izquierda Una lesión en el seno maxilar izquierdo Una lesión en el hueso esfenoidal Probablemente sea una captación fisiológica Es necesaria la correlación con una imagen anatómica para precisar la localización

¿Cuál sería la actitud más correcta ante el siguiente hallazgo incidental a nivel tiroideo en un paciente sin patología tiroidea conocida? ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ

A. B. C. D. E.

Seguimiento Estudio histológico Repetir estudio con PET/TAC Ignorarlo, pues probablemente sea benigno Ninguna de las anteriores

4.

La imagen que se muestra es representativa de:

5.

¿Cómo interpretaría el incremento metabólico de 18F-FDG en el pulmón derecho que se muestra en la siguiente figura?

ⵧ A. Captación fisiológica en la musculatura paravertebral y supraclavicular ⵧ B. Afectación ganglionar supradiafragmática en un paciente con linfoma no Hodgkin ⵧ C. Captación fisiológica de 18F-FDG en relación con la grasa parda ⵧ D. Un estudio de mala calidad debido a la preparación inadecuada del paciente ⵧ E. Ninguna de las anteriores

ⵧ A. Probablemente se trate de un derrame pleural maligno ⵧ B. Probablemente corresponda a un proceso infeccioso en actividad

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306

305

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

11 FORMACION (284-306).QXP

3/7/08

11:07

Página 306

Coronado Poggio M et al. Semiología de la PET/TAC con 18F-FDG

ⵧ C. El corte correspondiente de tomografía computarizada ayudaría a definir la naturaleza de la lesión ⵧ D. Es necesario conocer datos clínicos del paciente para una correcta interpretación ⵧ E. C y D son ciertas

6.

El incremento metabólico de 18F-FDG que se observa en la siguiente figura podría interpretarse como: ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ

Maligno, dada la gran intensidad de captación Benigno, dado su carácter simétrico y su localización Probables paquetes adenopáticos axilares bilaterales Probable captación fisiológica en la musculatura subescapular por ejercicio previo a la inyección de 18F-FDG ⵧ E. B y D son ciertas

7.

El foco hipermetabólico que se señala en la siguiente figura:

8.

La lesión señalada en el cuerpo vertebral de L5:

9.

La lesión señalada en el tejido celular subcutáneo de la región glútea izquierda podría corresponder a:

ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ

ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ

ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ

10.

306

A. B. C. D.

A. B. C. D. E.

A. B. C. D. E.

A. B. C. D. E.

Parece estar localizado en el lóbulo hepático izquierdo Parece estar localizado en la grasa peripancreática Podría corresponder a un incidentaloma intestinal Es necesaria la correlación anatómica para su correcta localización Probablemente sea una lesión maligna, dada la gran intensidad de captación

Muestra características esclerosas Podría corresponder a una metástasis blástica No presenta incremento metabólico de 18F-FDG Todas las anteriores son ciertas Ninguna de las anteriores es cierta

Captación fisiológica Lesión maligna Reacción inflamatoria de causa iatrogénica Ninguna de las anteriores Todas las anteriores

El detalle que se señala en la siguiente figura podría corresponder a: ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ ⵧ

A. B. C. D. E.

Cambios inflamatorios de etiología iatrogénica Adenopatía patológica inguinal derecha Cambios inflamatorios en hernia inguinal derecha Captación fisiológica de 18F-FDG en los vasos femorales Ninguna de las anteriores

Rev Esp Med Nucl. 2008;27(4):284-306