Tema 27. Restricción del crecimiento intrauterino Crecimiento fetal normal El crecimiento fetal humano es caracterizado por una secuencia específica de patrones de los tejidos y los órganos, además de diferenciación y maduración. El desarrollo es determinado por la provisión materna de sustrato, por la transferencia de sustancias por la placenta y por el potencial genético, es decir por factores maternos, placentarios y fetales. La habilidad de restringir el crecimiento es más una adaptación que una patología.

Factores que influyen en el crecimiento fetal Maternos Raza

Placentarios Implantación

Fetales Carga genética

Edad, talla Paridad e intervalo intergésico Estado de salud y nutrición  Hipertensión  Enfermedad renal  Enfermedad pulmonar restrictiva  Diabetes (microangiopatía)  Enfermedades cardiacas cianóticas  Síndrome antifosfolípido  Colagenopatías  Hemoglobinopatías Infecciones

Flujoutero-placentario Permeabilidad Mx. transporte Area de intercambio

Insulina, EGE, NGF Asimilación de nutrientes Defectos congénitos Embarazo múltiple

Función y metabolismo

Infecciones

Ambientales Altitud sobre el nivel del mar Control prenatal Estrés Tabaco o alcohol Teratógenos

El crecimiento se ha dividido en: 1. Fase inicial: Ocurre una hiperplasia en las primeras 16 semanas, hay un incremento rápido del número celular. 2. Segunda Fase: se extiende hasta la semana 32, incluye hiperplasia e hipertrofia celular. 3. Tercera Fase: Después de la semana 32, el crecimiento celular es por hipertrofia y durante esta fase se dan los depósitos de grasa fetal y glicógeno.

Definiciones: Pequeño para edad gestacional: →RN con peso menor al 10 percentil esperado para la edad gestacional (ACOG, 2010). Retraso en el crecimiento intrauterino (Intrauterine Growth Restriction) → Es cuando el peso del feto es menor al esperado, usualmente es menor del 10 percentil. Este término incluye (ACOG, 2010):  Un feto normal en el límite inferior del espectro de crecimiento.  También aquellos con una condición clínica específica en la cual el crecimiento no logra completar el potencial inherente como consecuencia de la influencia extrínseca de una patología (tabaquismo materno) o defectos genéticos (aneuploidía). Parámetro clásico: Peso fetal estimado para E.G. Rango no normativo: Percentiles 2.5 , 5 o 10 Rango normativo: - 2 DS

Fisiopatología Tipo de restricción depende de las características de la noxa

Alteración en la adquisición materna de sustrato

Alteración de la capacidad fetal para utilizar sustrato

Alteración en el transporte materno hacia la placenta

•Tiempo de aparición •Severidad •Progresión

Alteración en el transporte transplacentario

Feto compensa y sigue un patrón de crecimiento normal

Feto compensa y establece patrón de restricción

Evolución natural a la noxa Feto claudica y desarrolla un estado metabólico hemodinámico crítico

Muerte fetal

Factores de riesgo Madres constitucionalmente pequeñas Desnutrición materna

Deprivación social Infecciones maternas y fetales

Malformaciones congénitas Aneuploidias

Drogas y teratógenos

Control prenatal insuficiente Patología materna

-Bajo IMC, o poca ganancia de peso durante el embarazo (especialmente en el II trimestre). -Dieta materna insuficiente en < 1500 Kcal afecta mínimamente -Mayor depravación social materna se relaciona con menor peso fetal -Analfabetismo Virales, bacterianas, protozoos. -CMV: citolisis y pérdida de células funcionales -Rubeola: insuficiencia vascular por daño endotelial de vasos pequeños, limita la división celular -Hep A y B: parto pretérmino -Tuberculosis, sífilis, listeriosis. -Toxoplasma -Malaria congénita -Trisomías: tienen menos número de pequeñas arterias musculares en la vellosidad, en la 21 es leve, en la 18 es marcada -Turner (45 X0) y Klinefelter (47 XXY): no se asocian con RCIU Tabaquismo: 10 cigarros/día -Anticonvulsivantes -Antineoplásicos -Inmunosupresores -Menos de 3 consultas prenatales. -Consultar por primera vez en el III trimestre -Vasculares: preclampsia

Anormalidades del cordón o la placenta

Feto extrauterino

-Síndrome antifosfolipídico -Anemia -Hipoxia crónica -Enfermedad renal -Placenta abruptio -Infarto placentario -Corioangioma -Placenta previa -Trombosis de la arteria umbilical -Relacionado con malformaciones uterinas, implantación de placenta extrauterina

Múltiples fetos

Morbi-mortalidad de RCIU Relación entre la mortalidad / morbilidad con el percentilo de peso al nacer. Debido a que la pendiente se hace pronunciada en el percentilo 5, algunos consideran que es ese el punto en que se debe definir. La velocidad de crecimiento fetal puede estimarse por antropometría sonográfica, una velocidad disminuida se ha relacionado con morbilidad perinatal.

Morbi-mortalidad neonatal Las complicaciones neonatales incluyen policitemia, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, hipotermina, episodios de apnea, bajo Apgar, pH < de 7,0 en sangre de arteria umbilical, necesidad de intubación, convulsiones, Sepsis, muerte neonatal.

Aceleración de la maduración Se reporta que en embarazos complicados y asociados a RCIU hay una aceleración de la madurez pulmonar, esto por la respuesta del feto ante un ambiente estresante que incrementa la secreción adrenal de glucocorticoides. Sin embargo, en los nacimientos pretérmino por RPM y los que han tenido hipertensión materna [factor estresante], se observó que haber tenido un factor estresante no confería una ventaja en la supervivencia.

Restricción del crecimiento simétrica & asimétrico. Campbell y Thoms (1997) emplearon la razón entre la circunferencia de la cabeza y la circunferencia del abdomen (HC/AC) para diferenciar la restricción del crecimiento fetal. Y los diferenciaron en Simétricosa los que eran pequeños proporcionalmente, y Asimétricosa los que eran desproporcionados.

Sin embargo la ACOG (2010) no hace referencia a la diferencia entre simétrico y asimétrico debido a qué no es claro si la distinción es muy importante en la identificación de la etiología del RCIU. RCIU Características Causas Tipo 1 Simétrico, armónico, intrínseco, precoz Fetales: genéticas, infecciones intrauterinas, Inicial teratógenos, enfermedad hipóxica materna** Tipo 2 Asimétrico, desarmónico, extrínseco, tardío Extrafetales: Tardía - Maternas: complicaciones médicas y obstétricas. - Placentarias: malformaciones, anomalías de implantación, alteraciones del metabolismo. Tipo 3 Semiasimétrico, extrínseco, carencial, Medio ambientales: desnutrición, Intermedia semiprecoz drogadicción. ** Recordar que cuando ocurre un defecto congénito por teratógenos o por causas uterinas es por una disrupción y no por un proceso intrínseco del feto. A pesar de esto, como son causas que generalmente afectan en el periodo inicial del embarazo se consideran causas de Tipo 1 o inicial.

Identificación de restricción del crecimiento intrauterino Se debe establecer una atención prenatal temprana en dónde se determine: La edad gestacional La ganancia de peso materna Medidas del crecimiento del fondo uterino [altura uterina] En mujeres de riesgo (con RCIU anterior) se debe realizar evaluación sonográfica seriada, que tan frecuente deben ser las examinaciones varía dependiendo de la indicación inicial. A pesar de que se sospeche el diagnóstico definitivo frecuentemente no se hace hasta el nacimiento. La ACOG (2010): recomienda seguir la siguiente valoración

1. Valoración de factores de riesgo y medida de la altura del fondo uterino

2. Valoración ultrasonográfica

Identificación de RCIU Altura del fondo uterino

Medidas sonográficas

Medida de líquido amniótico

-Detecta el 40% de RCIU, se deben hacer mediciones seriadas. -Se mide en cm desde la parte superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo del útero. -Entre la semana 18 y 30 se espera que coincida con las semanas de edad gestacional. EG = Altura uterina +/- 2 Para estimar el peso fetal se emplean múltiples medidas biométricas fetales: - Longitud del fémur (FL) - Diámetro biparietal (BPD) - Circunferencia de la cabeza (HC) - Circunferencia abdominal (AC):