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Trastorno Bipolar Aspectos Psiquiatrico Legales Prof. Manuel Bousoño.

El concepto moderno de trastorno bipolar • En 1851, JeanJean-Pierre Falret (1794(1794-1870) fue el primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente – De la folie circulaire ou forme de maladie

mentale caracterisée par l’alternative réguliere de la manie et de la mélancholié – Caracterizó la folie circulaire como un ciclo continuo de depresión, manía e intervalos asintomáticos Continúa

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El concepto moderno de trastorno bipolar (cont.) • En 1854, Jules Baillarger (1809(1809-1890) presentó su teoría de la folie à double

forme –

Manía y melancolía cambian de una a otra

• Ambos conceptos, folie circulaire y folie à double forme, fueron ampliamente difundidos por Europa –

La folie circulaire tuvo gran aceptación en Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX

Evolución de la distinción unipolar/bipolar Constructo clínico Enfermedad maníaco-depresiva

Bipolar I

D

Trastorno ciclotímico de la personalidad (RDC y CIE-9) (DSM-III-R)

Bipolar

Unipolar

MD

Md

Sistema diagnóstico DSM-I y DSM-II CIE-6 a 9

Bipolar II (Bipolar no especificado) mD

RDC DSM-III-R CIE-10

RDC (DSM-III-R)

md

Síntomas que conllevan hospitalización escritos en mayúsculas (p. ej., D, MD)

Goodwin y Jamison, 1990

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El espectro bipolar Manía

Hipomanía

Normal

Depresión Depresión grave

Variación Personalidad Ciclotimia de ánimo ciclotímica normal

Trastorno bipolar II

Manía unipolar

Trastorno bipolar I

Continúa

Goodwin y cols., 1990

El espectro bipolar (cont.) Manía

Hipomanía

Normal

Depresión

Depresión grave

Depresión mayor

Depresión breve recurrente

Distimia

Personalidad distímica

Ánimo normal

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Trastorno bipolar: fases • Fase maníaca – – – –

Hiperactividad Euforia Conducta desordenada Ideas delirantes

• Fase depresiva – – – –

Apatía Sensación de tristeza o de vacío Deseo de morir Inhibición social Continúa

Trastorno bipolar: fases

(cont.) • Fase mixta – – – –

Hostilidad Cambios rápidos de humor Comportamiento descontrolado Insomnio

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Prevalencia--vida Prevalencia • Trastorno bipolar I – 0 – 1,7%

• Trastornos del espectro bipolar – 2,6 – 6,5%

Angst, 1998

Factores genéticos 14 12 10 8 6 4 2 0 Población general Trastorno bipolar

Trastorno unipolar

Familiares de primer grado con trastorno bipolar Esquizofrenia

Enfermedad de Alzheimer

Fañanás, 2002

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Trastorno bipolar: CIECIE-10 • Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente están alterados – –

Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la energía y la actividad Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la actividad

• Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión

Trastorno bipolar: CIECIE-10

(cont.) • Incluye: – – –

Enfermedad maníacomaníaco-depresiva Psicosis maníacomaníaco-depresiva Reacción maníacomaníaco-depresiva

• Excluye: – –

Episodio maníaco único (F30.(F30.-) Ciclotimia (F34.0)

Continúa

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Trastorno bipolar: CIECIE-10 (cont.) • •

F31.0 F31.1

•

F31.2

• •

F31.3 F31.4

•

F31.5

• • •

F31.6 F31.7 F31.8 – –

•

T. bipolar, episodio actual hipomaníaco T. bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos T. bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos T. bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos T. bipolar, episodio actual mixto T. bipolar, actualmente en remisión Otros trastornos bipolares

T. bipolar II Episodios maníacos recurrentes

F31.8

T. bipolar sin especificación

Trastornos bipolares: DSMDSM-IV • Trastorno bipolar I – –

Al menos un episodio de manía Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos

• Trastorno bipolar II –

Episodios hipomaníacos y depresivos solamente

• Ciclotimia –

Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de manía, mixto o depresivo, durante al menos 2 años

• Trastorno bipolar no especificado – –

No reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico Síntomas depresivos y períodos de elevación del humor

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El espectro bipolar (cont.) • Fases seudounipolares – –

–

Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía secundarios a antidepresivos Bipolar IV: episodios de depresión mayor superpuestos a temperamento hipertímico

• Casos subclínicos –

Ciclotimia, hipertimia

Tipos de episodios y curso longitudinal Bipolar tipo I «clásico»: manía y depresión secuencial

Bipolar I con manía mixta

Bipolar I ciclador rápido

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Manía y manía mixta: síntomas dominantes

Humor y comportamiento maníaco








Euforia Grandiosidad Habla acelerada Impulsividad Libido excesiva Conducta imprudente Necesidad de sueño disminuida

Disforia o humor y comportamiento negativo






Depresión Ansiedad Irritabilidad Hostilidad Violencia o suicidio

Síntomas cognitivos

Síntomas psicóticos • Delirios • Alucinaciones • Hiperactividad sensorial

• Taquipsiquia • Distraibilidad • Escasa conciencia de enfermedad (insight)

• Desorganización • Inatención • Confusión

Eutimizantes Tipo 1

Tipo 2







Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc. Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina, QUETIAPINA

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Problemas personales persistentes 50

Pacientes (%)

40 30 20 10 0

Ocupacional Relaciones familiares

Expresar opiniones

Sentimiento de ridículo

Disfrutar Relaciones de con amigos actividades de ocio

Área de dificultad personal Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n = 1.041) Morselli y Elgie, 2003

Trastorno bipolar: deterioro psicosocial Sheehan Disability Scalea (%)

Puntuaciones ≥8 en la

25 20

***

15

*** ***

10 5 0

Trabajo / estudio

Vida social / ocio

Bipolares (n = 1.167)

Vida familiar

Controles (n = 1.283)

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU. a Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere extremadamente ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003

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Trastorno bipolar: problemas laborales y legales Pacientes con problemas laborales o legales (%)

60

*** ***

50 40 30

***

20 10 0

Despedido alguna vez o en el paro

Supervisor descontento con su trabajo, comportamiento y actitud

Bipolares (n = 1.167)

Encarcelado, arrestado o convicto a

Controles (n = 1.283)

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU. a No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003

Trastorno bipolar: impacto en la familia y el estilo de vida Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar

Pacientes (%)a

Mi relación con mi familia es buena

67

Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar

41

Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito

73

Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo

60

Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo plazo

65

Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos

64

Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance. Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600). a Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo. Hirschfeld y cols., 2003

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Trastorno bipolar y suicidio Ideas de suicidio

50%

Tasa de suicidio

15%

Tentativa suicida

25%

0

10

20

30

40

50

60

Pacientes (%)

Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994

Delitos y trastorno bipolar • En EE.UU. el 6% de los pacientes con • •

trastorno bipolar están en la cárcel, frente al 1% de la población general Los pacientes bipolares tienen el doble de probabilidades de ser arrestados que los pacientes depresivos Los síntomas maníacos (grandiosidad, impulsividad, agitación, psicosis) son los responsables del mayor riesgo de arresto

Quanbeck, 2004

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Trastorno bipolar: aspectos psiquiátricopsiquiátrico-legales • Ante la presencia de: – –

Un hecho anormal, patológico y delictivo Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas)

• Es importante determinar, con la mayor precisión posible, en el momento determinado que corresponda valorar, en relación con uno o más hechos: – –

Tipo de trastorno Estado evolutivo

• Importancia dada en la distinta repercusión psicopatológica que surge desde un episodio con máxima actividad a la nula de período interepisódico

Episodio depresivo: aspectos penales


Conducta suicida frecuente (15%) — Solitaria — Acción violenta homicida en los seres queridos, previa al suicidio. Se denomina de «suicidio ampliado» o de «homicidio por compasión»




Actos de inhibición u omisión, autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar funciones, absentismo laboral sin justificar, despidos por disminución del rendimiento laboral, etc.

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Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos penales • Disminución o abolición de las inhibiciones normales y

• •

frecuente consumo de alcohol → riesgo (p. ej., conductas imprudentes: elevado riesgo de implicación en accidentes de tráfico por conducción temeraria) Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de descanso y sueño → conflictos con familiares, vecinos, viandantes, etc. Ideación de superioridad y grandeza → – –

Suplantación de funciones o identidades Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de seguridad

• Crisis o estados de agresividad → –

Lesiones u homicidios Continúa

Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos penales (cont.)

• Crisis o estados de violencia → – –

Falta de preparación, rapidez en su ejecución, falta de motivación y, en ocasiones, respuestas a provocaciones mínimas Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de descarga de gran tensión patológica

• Aumento de la libido y disminución o pérdida de las inhibiciones → – –

Agresiones sexuales en el hombre Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y comercio sexual en la mujer • Con riesgos de – –

Embarazos Contagio de enfermedades

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Valoración de la imputabilidad • Tanto los episodios depresivos como

•

maníacos han de ser considerados trastornos cuyos cuadros clínicos graves originan profundas perturbaciones psíquicas Hay que plantearse siempre la posible incidencia sobre: – Los elementos cognitivos de percepción y valoración de la realidad – Las respuestas comportamentales

Valoración de la imputabilidad (cont.) •

Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o maníaco), la incidencia de la alteración o anomalía puede ser: – – –

•

Anulación de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento Anulación de la capacidad de consentir

Si el hecho ocurre en un período libre de síntomas, no hay que suponer (salvo en algunos casos de mala evolución y pronóstico) ninguna incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurídica

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Valoración de la imputabilidad (cont.) • En las formas atenuadas (cuadros de hipomanía, trastorno ciclotímico) la valoración debe hacerse atendiendo a: – –

La intensidad del trastorno La relación con un hecho determinado

• El episodio hipomaníaco, derivado de la menor incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia en la imputabilidad, aunque en interacción con consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a perturbar más seriamente el funcionamiento psíquico

Valoración de la imputabilidad (cont.) • En otros tipos de trastornos depresivos, dependiendo de la manifestaciones clínicas, existirá una mayor, menor o nula incidencia de la imputabilidad –

–

Se debe a que la influencia sobre los elementos cognitivos no es tanta como para perder la capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un hecho El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente para que, a pesar de ese conocimiento, no existan los frenos necesarios para evitar conductas anormales

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Jurisprudencia • La jurisprudencia, atendiendo a las características clínicas y evolutivas de estos trastornos, ha estimado desde antiguo (1966, 1970) la concurrencia de – –

Eximente Atenuante

• Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y de diferentes Audiencias Provinciales que la estiman • Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar

Trastorno bipolar: aspectos civiles • En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor trascendencia: – – – – – –

Estafas Emisión de cheques sin fondos Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos Compras exageradas e innecesarias Compromisos o matrimonios precipitados Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio

• Algunos depresivos también pueden cometer estafas •

por DELIRIOS de fracaso económico, etc. Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento – –

Para lograr la incapacitación Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los episodios graves

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Incapacidad civil • La evolución favorable y los períodos libres de síntomas desaconsejan plantear la incapacitación civil plena • Si el curso no es muy favorable, será prudente plantear medidas parciales como: – –

La curatela Otras medidas de prevención para los períodos de actividad, que son realmente los únicos en los que el sujeto y sus bienes precisan protección

Trastorno bipolar: aspectos laborales y sociales • Los trastornos bipolares pueden originar, a consecuencia de las deficiencias psíquicas, situaciones de discapacidad evidente con serias limitaciones de: – –

Actividades personales Relaciones sociales

• Normas generales para la valoración de la discapacidad derivada de los trastornos bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales

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Características Clínicas y Consecuencias Psiquiátrico Legales

1. Carácter Recurrente y 2. 3. 4. 5.

grave de la enfermedad Persistencia de síntomas en los periodos de eutimia Carácter psicótico de las fases de manía Insuficiencia de los tratamientos para el control de los pacientes Diversos subtipos (I, II).

1. Enfermedad altamente 2. 3. 4. 5.

discapacitante Idem. Elevado riesgo incluso con un buen control clínico. Ininputabilidad de los actos durante dichos periodos. Riesgo del trastorno Cada caso debera ser valorado individualmente

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