Trastornos de conducta y personalidad Introducción Se supone que la niñez es una época feliz y para la mayoría de los niños lo es. Pero, para algunos niños, la vida parece estar en estado constante de agitación. Están en conflicto, con frecuencia grave, con los otros y consigo mismo. O son tan tímidos y están tan ensimismados que parecen vivir sus propios mundos. En cualquier caso, es extremadamente difícil para estos niños jugar con otros, tener amigos y aprender todo lo que un niño debe aprender. Estos niños son con desórdenes de conducta. Se utiliza gran variedad de términos para denominarlos: perturbado emocional, inadaptado social, con desórdenes psicológicos, con deficiencias emocionales e incluso psicótico o autista si su conducta es muy anormal o extraña. Los niños con desórdenes de conducta son muy pocas veces realmente apreciados por alguien. Más triste aún, en general ni ellos mismos se aprecian. Es difícil estar cerca de ellos y los intentos de trabar amistad puede conducir solo al rechazo, a los insultos y en el peor de los casos a la agresión física. Con algunos niños emocionalmente perturbados, todas las propuestas parecen caer en oídos sordos y sin embargo, estos niños no son sordos. A pesar de que los niños con trastornos de conducta no son físicamente deficientes, con conducta perniciosa o ensimismada puede ser una deficiencia seria en su desarrollo y aprendizaje, al igual que la lentitud en aprender de los niños con retraso mental. Los niños con trastorno de conducta constituyen una parte significativa de los que necesitan una educación especial. Definición de los trastornos de conducta En la actualidad no existe una definición de los desórdenes de conducta que sea aceptada en términos generales. Hay varias razones que justifican la falta de definición clara: • Hay problemas en la medición • No hay acuerdo claro sobre lo que constituye tener una buenas salud mental. • Las diferentes teorías de las perturbaciones emocionales utilizan su propia terminología y definiciones. La influencia cultural es otro problema. Las expectativas y las normas de las conductas adecuadas son con frecuencia muy diferentes en los diversos grupos culturales y étnicos. Además, la frecuencia es un aspecto muy importante; todos los niños que se comportan de forma inadecuada en algunos momentos. Y por último, postrastornos de conducta se presentan a veces conjuntamente con otras condiciones de deficiencia y es difícil saber si una condición es causa o consecuencia de la otra. A pesar de, o tal vez a causa de estos problemas, se han realizado muchos esfuerzos para definir las perturbaciones emocionales en los niños. Según Hewett y Taylor( 1980), una definición de las perturbaciones emocionales debería idealmente ayudarnos a identificar con precisión el tipo de niño para que pueda diagnosticar el problema, facilitar la comunicación con los individuos e instituciones que determinan las políticas de educación, administrativas y de fondo para los niños con trastornos de conducta, y ayudar a los investigadores, describiendo de forma precisa y detallada las características de los niños con perturbaciones, de tal manera que los estudios pueden ser replicados y los resultados generalizados. A pesar de que se han propuesto numerosas investigaciones, la más impactante en educación especial fue la presentada por Eli Bower. El departamento de educación de EE.UU. la adoptó, con sólo unos pequeños cambios, como definición de los niños con perturbaciones emocionales graves, una de las categorías de 1

deficiencia cubiertas por la ley 94−142. Los niños con perturbaciones emocionales graves se definen como sigue: • Una incapacidad de aprendizaje que no se puede explicar por factores intelectuales, sensoriales o de salud • Una incapacidad para construir o mantener relaciones interpersonales satisfactorias con compañeros o maestros • Tipos de conducta o sentimientos inadecuados bajo circunstancias normales • Un permanente estado de ánimo de infelicidad o depresión • Una tendencia a relacionar síntomas físicos o miedos con problemas de la escuela o personales A pesar de que la definición especifica el tipo de características de conducta que se encuentra en los niños con perturbaciones, es vaga y deja un amplio espacio a la opinión subjetiva de las autoridades que rodean al niño. ¿Cómo que pueden ser operativos términos como satisfactorio, normal e inapropiado? ¿Y cómo se debe determinar cuando los problemas de conducta representan una mala adaptación social y cuando indican una verdadera perturbación emocional? Esta determinación es importante porque los niños con problemas de adaptación social no se consideran deficientes y por consiguiente no tienen derecho a los servicios de educación especial según la ley 94−142. Obsérvese que en la definición original de Bower no hace ninguna mención a la mala adaptación social y él y los otros han criticado la inclusión en la definición de este criterio aparentemente ilógico. Es difícil concebir que un niño que tiene bastantes problemas de adaptación social se lo denomine de estas características incluidas en la definición citada. A pesar de que la ley 94−142 ordena con claridad que todos los niños con deficiencia deben recibir servicios de educación especial individualizados, la definición incluida en la ley puede ser en parte responsable de la gran disparidad entre la frecuencia estimada de los niños con trastornos de conducta y la cantidad de niño que reciben educación especial. El dudoso significado de muchos aspectos de la ley permite que la determinación sobre si un niño tiene o no trastornos de conducta está en función de los recursos disponibles en un distrito escolar que en función de la s verdaderas necesidades del niño de estos servicios. Aun así, la definición de Bower es útil para la educación especial porque describe los problemas más importantes de los escolares. La educación especial de los niños con trastornos de conducta es más eficaz cuando se centra en lo que realmente hacen y en las condiciones ambientales en donde realizan las conductas, más que intentar definir y clasificar algunas perturbaciones más profundas. Se han propuesto otras definiciones de trastorno de conducta, como por ejemplo Kauffman o Ross. A pesar de que cada definición es algo diferente, todas tienen en común el hecho de considerar que un niño tiene trastornos de conducta cuando ésta es crónica y difiere de forma muy marcada de las normas culturales y sociales actuales. Tal vez la forma más funcional de contemplar los trastornos de conducta es describiendo cómo actúan de verdad los niños denominados perturbados emocionales. ¿Hasta qué punto su conducta es diferente de la de sus compañeros normales? Podemos analizar o medir diferentes aspectos de la conducta de un niño: su frecuencia, duración topografía y magnitud. La frecuencia nos remite al número de veces que se ejecuta una conducta. Casi todos los niños lloran, se pelean con otros niños y se enfadan de vez en cuando; por consiguiente no es acertado denominarlos perturbados emocionales. La diferencia más importante entre los niños con trastornos de conducta y los niños normales es la frecuencia con que este tipo de actividades no deseables. A pesar de que con frecuencia muchos niños con trastornos de no hacen nada que no hagan sus pares normales, lo hacen mucho más a menudo.

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Muy estrechamente relacionada con la frecuencia está la duración. La duración es la medida de que el niño está ocupado en una actividad dada. Si bien los niños con trastornos de conducta y los niños normales suelen hacer las mismas cosas, el lapso de tiempo que el niño con trastorno de conducta dedica a ciertas actividades es, con frecuencia, notablemente diferente del utilizado por el niño normal−tanto si es mayor como si es menor−. Por ejemplo, muchos niños pequeños tienen rabietas, pero en general no duran más de cinco o diez minutos. Un niño con trastornos de conducta puede llegar a tener una rabieta durante una hora o más. Algunas veces el problema está relacionado con una duración muy corta, como trabajar de forma independiente o prestar atención. Algunos niños con trastornos de conducta no pueden concentrarse en una tarea durante más de varios segundos cada vez. La topografía se refiere a la forma física de una acción. Por ejemplo, tirar una pelota en la canasta o hacer rodar una pelota de bolos implica topografías diferentes. A pesar de que en ambas se utiliza el brazo, las dos actividades requieren movimientos diferentes. Estas respuestas emitidas por un niño con trastorno de aprendizaje rara vez pueden ser topografía, si alguna vez se han visto en un niño normal. Con frecuencia, estas conductas son peligrosas para el niño o para los otros. Por último, la conducta a veces se caracteriza por su magnitud o fuerza. Puede ser o muy suave o demasiado fuerte. Los niños con trastorno de conducta también tiene dificultades en discriminar cuándo y dónde son apropiadas algunas conductas. El aprendizaje de este tipo de control de estímulos es una tarea importante del crecimiento y la mayoría de niños lo dominan de forma natural a través de la socialización. Lo aprenden de sus amigos, hermano, padres u otros adultos. Sin embargo, con frecuencia, algunos niños con trastornos de conducta parecen no tener conciencia de su medio ambiente. No aprenden el lugar no el momento adecuado para realizar muchas acciones sin ser cuidadosamente instruidos. Hay otros dos aspectos importantes de los niños con trastornos de conducta. Primero, estos niños presentan generalmente una variedad de problemas en varias áreas diferentes de funcionamiento. Hewett y Taylor se refieren a esto como una agrupación, o sea, la presentación de 2 o más tipos de problemas de conducta que aumenta la posibilidad que la conducta del niño exceda el nivel de tolerancia del maestro. Los autores ilustraron el agrupamiento con la conducta de Hobby, el niño que en una odisea mañana destruyó objetos de la escuela, le robó el dinero de la comida a un compañero de clase y le pegó un puñetazo, desafió al maestro y utilizó un lenguaje obsceno. Otro aspecto importante es que los problemas de conducta de un niño son de larga duración y requieren un tratamiento excesivo más que una intervención breve. La ventaja de definir los trastornos de conducta en función de estas dimensiones es que la identificación, la evaluación, las estrategias de enseñanza y la evaluación de los defectos del tratamiento pueden girar alrededor de la medición objetiva de estas dimensiones. Este enfoque nos conduce a encarar de forma directa el problema del niño−la conducta inadecuada− y las formas de enfrentarse a la misma, en contraste a la postura de concentrarse en algunos problemas internos del niño. Si el niño puede aprender formas de conducta nuevas y socialmente aceptadas, no necesitarán más ser denominado niños con trastorno de conducta. El papel de la tolerancia del maestro al definir los trastornos de conducta A pesar de que ninguna de las definiciones de la perturbación emocional propuesta hasta ahora han suministrado un estándar universalmente aceptado y consistente, que sirva al mismo tiempo para la identificación, diagnóstico, comunicación e investigación, todo sitúan el concepto de trastornos de conducta en un estado conceptual. Y el jugador clave en este estadio parece ser la tolerancia del maestro. Numerosas investigaciones han demostrado que la identificación de los alumnos como niños con trastornos de conducta está sobre todo en función de la idea del maestro sobre las conductas aceptables o esperadas de los niños. En un estudio longitudinal, Rubin y Balow encontraron que el 59% de los niños que habían recibido tres o más clasificaciones anuales habían sido identificadas como niños entre el parvulario y 0º de EGB. Por supuesto, 3

este estudio sugiere también otra conclusión importante: hay un gran número de niños que experimentan algún tipo de trastorno de conducta durante los primeros años de escolaridad. A pesar de que éstos desaparecen, los maestros identifican estos problemas, en su momento, como señal de trastornos emocionales. El papel de la tolerancia del maestro en la identificación de los niños con perturbaciones emocionales es significativo. Algozzine encontró que, como grupo maestros de las escuelas normales clasifican algunas conductas como más perturbadas que le grande comparación formado por maestros de educación especial. En un estudio posterior, Curran y Algozzine encontraron que el nivel de tolerancia de los maestros con conductas desafiantes e inmaduras variaba y que evaluaban de forma diferente las posibilidades hipotéticas de éxito de un niño en una clase normal. Estas investigaciones sugieren que la perturbación emocional está en función de la persona que percibe... Lo que es una perturbación para un maestro puede no serlo para otro Frecuencia A causa de la falta de una definición operativa que pueda ser aplicada de forma uniformen en todos los casos, las estimaciones sobre la cantidad de niños que padecen trastornos de conducta varía mucho. El departamento de Educación de las EE.UU. ha utilizado tradicionalmente la cifra de 2% en sus estimaciones para establecer los fondos y las necesidades de personal de los niños con trastornos de conducta. Durante el año escolar 1984−85, informó que 373.207 niños con perturbaciones emocionales comprendidos entre los 3 y los 21 años recibieran educación especial bajo la ley 94−142. A pesar de que esta cifra representa el mayor número de niños con trastornos de conducta atendidos y clasifica a la perturbación emocional como la cuarta categoría en magnitud de educación especial, representa mucho menos que la mitad del 2% estimado, Kauffman (1985) cree que la política social y los factores económicos están relacionados con el hecho de que el Gobierno ha reducido a la mitad su estimación de la frecuencia de los trastornos de conducta de un 2% a un 1,2%. El Gobierno prefería, por razones obvias, no permitir que existan discrepancias muy amplias entre las frecuencias estimadas y el número real de niños atendidos. Es más fácil bajar las estimaciones de frecuencia a la mitad que duplicar el número de niños atendidos. Morse (1975) revisó varios informes y encontró que la población escolar considerada como trastorno de conducta se situaba en cualquier lugar entre el 0,1% al 30%. Con estas estimaciones, que varían considerablemente, es obvio que se están utilizando diferentes criterios para decidir si un niño tiene o no trastorno de conducta. Kelly, Bullock y Dykes (1977) informaron que los maestros identifican a un 20% de sus alumnos como niños con algún tipo de perturbación emocional. Basado en su estudio sobre las escuelas de California, Bower (1981) llegó a la conclusión de que se puede esperar que de una clase media, dos o tres niños muestran signos de perturbación emocional. En la investigación longitudinal de Rubin y Balow (1978), todos los maestros consideran que el 7,4% de todos los niños de su muestra tenían trastornos de conducta. Wood y Zabel (1978) sugieren que la diferencia de las cifras de frecuencia son tanto el resultado de la forma en que se recogen esas cifras como de la utilización de definiciones diferentes. Muchas encuestas solicitan a los maestros que identifiquen los alumnos que en ese momento tienen problemas de conducta. Muchos niños presentan conductas inadecuadas durante cortos lapsos de tiempo y con ese tipo de procedimientos se les identifica como alumnos con trastornos de aprendizaje, como ocurre en la identificación de Rubin y Balow (1978), en la que se identificaba a más de la mitad de los alumnos como con problemas de conducta por lo menos un maestro en algún momento durante la escuela elemental. Como observaron Hewett y Taylor (1980): Nuestra experiencia nos ha demostrado que, que cuando entras en una clase de EGB puedes en general distinguir de dos o tres niños que <> y que son lo suficientemente visibles para destacarse de los demás miembros de la clase por sus problemas de conducta. Y si te quedas lo suficiente, puedes determinar en general si encajan dentro del nivel de tolerancia del maestro con respecto a las conductas diferentes. Es discutible si estos serán los mismos niños una semana o un semestre después. Por consiguiente, para nosotros no tienen demasiado sentido las cifras de frecuencia. El porcentaje del 2% de la Oficina de 4

Educación de EE.UU. es sin lugar a dudas muy conservadora y puede ser más exacta con respecto al porcentaje de perturbaciones emocionales graves y leves. En general cuanto más grave sea el trastorno de conducta presentado por el niño, más probabilidades existen de obtener estimaciones exactas, estables y fiables. Sea cual sea el estudio de frecuencia que utilicemos, es evidente que hay varios miles de escolares cuyo trastorno de conducta está provocando deficiencias en el progreso educacional y que en la actualidad no están recibiendo la educación espacial que necesitan. Sexo Es mucho más probable que se identifiquen a los varones como niños con trastorno de conducta que a las mujeres (Morse, Cutler & Fink, 1964; Rubin & Balow, 1971; Werry & Quay, 1971. Es una investigación realizada en un gran distrito escolar metropolitano, el 8,2% de los niños remitidos para ser evaluados por sus problemas de conducta eran varones. Los varones denominados perturbados tienen en general una conducta agresiva y actúan, mientras que las niñas son habitualmente tímidas, ansiosas y ensimismadas. Entre los niños con perturbaciones graves ( por ejemplo, autistas o esquizofrénicos) los varones son más numerosos que las mujeres en todos los lugares en una proporción que oscila entre 2:1 a 5:1. Edad Hay una frecuencia relativamente pequeña de trastornos emocionales durante los primeros cursos, un considerable aumento durante los cursos medios y un declive de la frecuencia cada vez mayor al comenzar el instituto y durante los primeros años universitarios (Morse y otros, 1964. Este modelo probablemente refleje tanto el gran daño que los adolescentes pueden causar a la sociedad como consecuencias de sus conductas inapropiadas y el hecho de que, con frecuencia, los niños mas jóvenes no son arrestados ( y por consiguiente no aparecen en los registros) por cometer los mismos actos por los cuales un niño mayor puede serlo. Sin embargo, en la actualidad, hay cada vez niños de mas corta edad que cometen crímenes serios y violentos (Cavan & Ferdinand, 1975. Delincuencia juvenil A pesar de que la palabra delincuente es un término legal, los delitos y crímenes que deben cometer los adolescentes para ser llamados delincuentes constituyen un trastorno de conducta. La frecuencia y gravedad de los crímenes cometidos por los jóvenes ha aumentado de forma significativa (Cohen, 1973. A pesar de que, en general, los crímenes cometidos por muchachos suelen implicar agresiones (tales como asalto o robos) y los de las muchachas estar relacionados con crímenes sexuales, cada vez hay más mujeres que cometen crímenes sexuales, cada vez hay más mujeres que cometen crímenes violentos (Cavan & ferdinand, 1975. Durante las últimas dos décadas han aumentado de forma considerable los crímenes que implican la utilización de drogas ilegales. Niños perturbados graves La asociación nacional para la salud mental a estimulado que más de 500.000 niños de los EE.UU. tienen perturbaciones emocionales graves. Con frecuencia, a estos niños se los diagnostica como autistas, psicóticos y esquizofrénico. La Sociedad Nacional de Niños Autistas a estimado que el autismo ocurre en aproximadamente 5 de cada 10.000 niños. A pesar de que el autismo es raro, en la actualidad es más frecuente en los niños que la ceguera (Lotter, 1966; Rutter, 1965. Kauffman (1980) observa que el 0,5% de todos los niños son atendidos como con trastornos de conducta severos. Clasificación de los niños con trastornos de conducta.

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La clasificación de los puntos de los fenómenos observados dentro de un campo dado en diferentes categorías es una tarea científica importante. En el área de los trastornos de conducta, un sistema de clasificación fiable y válido favorecerá una comunicación más exacta entre los investigadores, especialistas en diagnósticos y maestros. Lo más importante es que una mejor comunicación podría tener como consecuencia la adecuada ubicación del niño y la elección del tratamiento que se haya demostrado más eficaz para un problema de conducta de terminado. Por desgracia, todavía estamos muy lejos de tener un sistema de clasificación funcional. Un sistema de clasificación de los trastornos de conducta es el <> (DSM−III), desarrollado por la Asociación de Psiquiatría Americana (1980. El DSM−III es un amplio y elaborado sistema de clasificación compuesto por 230 categorías de diagnostico separados o denominaciones, utilizando para identificar los diferentes tipos de trastornos de conducta observados en la práctica clínica. Gracias a su lenguaje más exacto, a la utilización de más ejemplos y a la gran cantidad de información solicitada sobre la persona que va a ser diagnosticada, el DSM−III representa una mejora en la representación clínica con respecto a las versiones anteriores (DSM−I, 1952; DSM−II, 1968. Sin embargo aunque el sistema de clasificación DSM−II es utilizado con mucha regularidad por profesionales de la salud mental, no es muy útil para fines educacionales. Uno de sus problemas es su falta de fiabilidad. Incluso con un lenguaje más exacto, es bastante habitual que un psiquiatra o psicólogo clasifique a un niño dentro de una categoría Y otro examinador sitúe al mismo niño en una categoría completamente diferente (Epstein, Detwiler & Reitz, 1985. Pero existe todavía un problema más grave: el situar aun niño dentro de una categoría no suministra ninguna pauta para su tratamiento. El saber que las características de un niño corresponden a determinada categoría, no le suministra el maestro casi ninguna información sobre que instrucción o terapia necesita el niño. Quay y sus colaboradores desarrollaron otro sistema de clasificación muy conocido. Quay recogió un amplio abanico de información en donde se incluía frecuencias de las conductas por padres y maestros, anamnesis y respuesta de los mismos niños a cuestionarios de cientos de niños con trastornos de conducta. Analizando estadísticas toda esta información, los investigadores llegaron a la conclusión que los trastornos de conducta de los niños suelen aparecer en grupo o agrupamientos. Los niños que presentaban alguna de las conductas en un agrupamiento dado tenían probabilidades altas de presentar también otros riesgos o conductas de este agrupamiento. Quay describió cuatro tipos de problemas: trastornos de conducta, trastornos de personalidad, inmadurez y agresión a la sociedad. Los niños con trastornos de conducta y personalidad obedientes, meterse en peleas, mandones y tener rabietas. Las características de los niños con trastornos de personalidad son ansiedad, depresión, ensimismamiento, sentimiento de inferioridad, culpa, timidez e infelicidad. La madurez se caracteriza por poca capacidad de concentración, una gran pasividad, ensoñaciones, preferencia por compañeros de juego menores y torpeza. La cuarta dimensión, la agresividad social, se distingue por el robo, la pertenencia a pandillas y el sentimiento de orgullo por pertenecer a una subcultura delincuente. A pesar de que el sistema de Quay ha demostrado ser bastante fiable se han encontrado los mismos cuatro agrupamientos de características de personalidad y conducta en varias muestras de niños con trastornos de conducta, no suministra información sobre tratamiento. Por consiguiente, su utilidad se limita principalmente a la descripción de los tipos más importantes de trastornos de conducta de los niños. Hewett y sus colaboradores han desarrollado un esquema de clasificación basado en <>. Hewett y Taylor, describen un episodio real que los llevó a buscar mejores formas de clasificar trastornos de conductas. Donald, un niño de 11 años, estaba totalmente inmovilizado− no podía hablar, caminar, comer o cuidarse por sí mismo−. Primero era alimentado por el tubo estomacal, pero 6

después comenzó a tragar jugos− su única respuesta observable−. En ese momento, el psiquiatra de Donald le apreció que el hacho de ir a la escuela podría ayudar. Lo presentó al maestro diciendo: <> tal descripción era algo inquietante para el maestro y es un excelente ejemplo de la inútil contribución que hacen las denominaciones y estos diagnósticos a la educación. Mientras que el maestro se sintiera intimado por este pequeño y patético muchacho en estado de <>, es difícil que la escuela le pudiera suministrar algún programa válido. Pero las cosa comenzaron a mejorar cuando dejó de lado esta jerga psiquiátrica y se dedicó a observar con atención a Donald. Aquí se encontraba el alumno inmovilizado. Habían escuchado cual era su problema psiquiátrico. Pero, ¿cuál era su problema educativo?. La respuesta es muy simple utilizando términos de aprendizaje y educacionales, Donald era un problema grave de falta de respuesta. No se movía. Para aprender hay que responder. Donald necesitaba un programa de respuestas. Había dejado de ser extraño misterioso con una esquizofrenia caótica. Ahora era un alumno y, el papel de la escuela, como tarea inicial educacional, era enseñarle a responder. El sistema de clasificación de Hewett se compone de seis niveles de competencia de aprendizaje. El nivel de atención tiene que ver con la toma de contacto de los niños con su ambiente; el nivel de respuesta, con la participación motora activa y la verbal; el nivel de órdenes esta relacionado con la enseñanza de rutinas y el seguimiento de instrucciones; el nivel exploratorio, con la investigación minuciosa de los niños de su ambiente; el nivel social se centra en las interacciones con los otros; y el nivel de dominio implica aptitudes relacionadas con el cuidado de sí mismo y los intereses vocacionales y académicos. Hewett Taylor (1980) sostienen que este sistema de clasificación es tanto descriptivo como funcional, que clasificar un problema de conducta de un niño con este sistema <>. En el caso de Donald, por ejemplo, la casi total falta de respuesta era la tarea prioritaria del maestro. El sistema de clasificación de Hewett es un avance considerable con respecto a los sistemas que sólo suministran denominaciones descriptivas que etiquetan al niño sin relacionarlo con estrategias de educación útil. Es mucho más fácil clasificar conductas de forma objetiva que clasificar niños. Además, hay un creciente número de investigaciones que indican que algunas estrategias tienen con frecuencia éxito en el cambio de algunos tipos de conducta. Por consiguiente, la determinación precisa y objetiva de las conductas inapropiadas específicas de un niño perturbado puede conducir a estrategias de tratamiento. Y el etiquetar conductas a niños es un acto optimista; implica que un niño será normal cuando aprenda acciones adaptadas socialmente en sustitución de las conductas perturbadas. Esta actitud podría ayudar a aliviar alguno de los estigmas permanentes que con frecuencia produce el hecho de etiquetar a un niño. Otro método de clasificación de los trastornos de conducta de los niños es por su grado de gravedad. A pesar de que los niños con trastorno emocionales han sido denominados algunas veces como niños que presentaban trastornos de conducta leve, moderados o graves existen al menos un estudio en donde se afirma que estos tres niveles de distinción no se corroboran con la práctica. Olson, Algozzine y Schmid (1980) encontraron que habitualmente los maestros de los niños con trastornos emocionales identificaban sólo dos niveles o grados de perturbación de conducta: leve o grave. Consideraban niños con trastornos emocionales leves a aquellos que podían responder a las intervenciones suministradas en una clase normal con maestros normales que tenían el apoyo de maestros especialistas; y niños con trastornos emocionales graves a los que necesitaban programas de tratamientos intensos y ubicaciones en instituciones. La mayoría de los niños con trastornos de conducta tienen problemas leves o moderados que se presentan en general durante un corto período de tiempo y que pueden ser tratados de forma eficaz en la clase normal y en casa si padres y maestros están adecuadamente informados. Los niños con trastornos graves − denominados 7

en general psicóticos esquizofrénicos o autistas − necesitan programas intensivos diseñados especialmente y que habitualmente se deben aplicar en medios muy supervisados o en centros de tratamientos residenciales. No obstante, la clasificación por grado de gravedad se realiza principalmente después de haber recogido datos objetivos. Las decisiones importantes como el tipo de programas que un niño necesita y el medio en donde este se debe suministrar debe basarse en una evaluación objetivas de las necesidades individuales del niño, mas que en ala opinión de alguien sobre si el niño tiene trastorno graves o leves. Características de los niños con trastornos de conducta. Ya hemos realizado una descripción sobre las características de los niños con trastornos de conductas. En este apartado analizaremos la actitud intelectual y el rendimiento académico de estos niños, así como los dos tipos habituales de conducta que presentan − agresivas o ensimismamiento social. • Inteligencia y rendimiento. En contra del mito popular, la mayoría de niños con trastornos emocionales no son niños brillantes, con una inteligencia por encima de la media y que se aburren en su ambiente. Encontramos más niños con trastornos de conducta que niños normales en los test de CI que están en la categoría de alumnos lentos o retrasados leves. El promedio de situación de los niños con trastorno de conducta es alrededor de 90. A muchos niños con perturbaciones graves no se le puede examinar; la puntuación media del CI de aquellos en el que es posible hacerlo es de 50. Muy de vez en cuando, las puntuaciones de un niño con trastornos graves son muy altas en un test de CI, pero esto es excepcional. Es difícil decir si es verdadero o no que los niños con trastornos de conducta son menos inteligentes que los niños normales. Un test de CI mide sólo el nivel de corrección de un niño al ejecutar ciertas tareas. Es posible que las conductas inapropiadas de un niño con trastornos haya interferido en ocasiones anteriores para aprender las tareas incluidas en el test y que el niño tenga, en realidad, la inteligencia necesaria para aprenderlas. En cualquier caso, los test de CI son buenos indicadores del rendimiento escolar y los niños con trastornos de conducta se destacan por sus problemas con el aprendizaje y el rendimiento académico. De cualquier manera, incluso cuando se toma en cuenta las puntuaciones del CI, los niños con trastornos de conducta alcanzan un nivel menor del que deberían según sus puntuaciones sobre 130 niños con trastornos de conducta, encontraron que el 81% no alcanzan el nivel esperado en lectura y un 72% en matemáticas. Los datos obtenidos en un estado de Florida sobre un total de 193 alumnos de tercero de BUP clasificados como perturbados emocionales o inadaptados sociales indican que casi el 50% de los estudiantes no podían leer lo suficientemente bien para pasar un test literario funcional. Aproximadamente el 75% de la muestra no tenían las aptitudes necesarias para el diploma de bachiller. Una investigación de las instituciones correccionales encontró que el 34% de los delincuentes eran iletrados funcionales. Oliver (1974), en una investigación sobre los alumnos de 12 a 17 años de las escuelas públicas encontró que cerca del 80% de niños que necesitaban castigos frecuentes tenían un bajo rendimiento académico. Con frecuencia, el niño con trastornos de conducta desorganizada permanentemente la clase, desafía de forma constante las instrucciones del maestro y las reglas y procedimientos de la clase. Walker y Buckley (1974) han sugerido que las deficiencias académicas del niño con trastornos de conducta se pueden, al menos, en parte, explicar por la gran cantidad de tiempo que el niño pasa en asuntos no académicos (como correr por la clase o pelearse) a expensas del aprendizaje. Hops, Beickel y Walker (1976) confeccionaron una lista de conducta como característica del comportamiento del niño en clase. • Está fuera de su asiento. • Grita • Corre por la clase. 8

• Molesta a sus compañeros. • Pega o pelea. • Ignora al maestro. • Se queja. • Pelea excesivamente. • Roba. • Destruye cosas. • No cumple las órdenes o directrices de los adultos. • Discute (contesta con impertinencia. • Ignora a los maestros. • Distorsiona la verdad. • Tiene rabietas. • Sus compañeros lo excluyen de las actividades. • No sigue las directrices. • No completa las tareas. Muchos educadores han observado la estrecha relación entre los trastornos de aprendizaje y los desordenes de conducta. Muchos niños con trastornos de conducta también tienen problema con el aprendizaje. • Conducta agresiva Las características más habituales de los niños con trastornos de conducta son la agresión. A pesar de que todos los niños algunas veces gritan, se pelean con otros y se niegan a cumplir las órdenes de sus padres y maestros, los niños perturbados lo hacen a menudo. Además, la conducta agresiva de los niños con trastornos de conducta ocurre con frecuencia con muy poca o casi sin provocación. La agresión puede tomar diversas formas (insultos a adultos u otros niños, destructividad y vandalismo, ataques físicos a los otros. Estos niños parecen estar en conflicto continuo con los que le rodean. Sus propios estallidos de agresividad provocan con frecuencia que los otros desenvuelvan el golpe en un intento de castigarlos. No es de extrañar que estos niños no sean apreciados por los otros o que tengan pocos amigos. Patterson y sus colaboradores han dirigido una importante investigación sobre la agresión en la niñez (Patterson, Reid, Jones & Conger, 1975. A Través De la observación intensiva en la escuela y en el hogar de muchos niños agresivos, han identificado 14 clases diferentes de conductas perjudiciales que suelen presentar estos niños. El cuadro muestra la frecuencia de conductas inapropiadas emitidas por los niños normales y niños con trastornos de conducta. Los datos del cuadro que fueron extraídos de observaciones realizadas en el hogar de niños agresivos o no agresivos. Las observaciones en la clase indican modelos similares. A medida que estos niños con trastornos de conducta crecen, su conducta agresiva empieza a crear conflictos en la comunidad, llegando a ser detenidos o arrestados por las autoridades. Hoy en día, la delincuencia juvenil es un problema serio. Todos los años, hay jóvenes menores de 18 años responsables de un gran número de arrestos por actos criminales (Arnold & Brungardt, 1983. Mucha gente cree que la mayoría de los niños que presentan modelos de conducta extravagantes podrán superarlos con el tiempo y que se convertirán en adultos con un funcionamiento normal. Aunque esta sabiduría popular pueda ser verdad para muchos niños con problemas emocionales como ensimismamientos, miedos y deficiencias del habla (Rutter, 1976), la investigación indica que no sucede lo mismo con los niños que exhiben modelos consistentes de agresividad, coerción, antisociabilidad y/o conductas delictivas (Robins, 1979; Wahler & Dumas, 1986. Robins (1966) dirigió una investigación de seguimiento de 500 adultos que durante la niñez habían sido revisados por un clínico a causa de sus problemas de conducta. Robins utilizó entrevistas estructuradas para reunir información sobre la historia laboral, la ingestión de alcohol y el uso de 9

drogas, actuación en el servicio militar, arrestos, relaciones sociales e historial marital. Se utilizó como grupo de comparación a un grupo de 100 adultos que habían crecido en la misma comunidad. Robins encontró que aquellos niños que habían sido enviados a un clínico por conductas antisociales (robo, peleas, problemas de disciplina en la escuela o por circunstancias similares) eran los que tenían más dificultad para adaptarse a la vida adulta. Incluso, aquellos niños, de adultos solían criar niños cuya frecuencia de trastornos de conducta era más alto de lo normal, y de esta manera continuaba el círculo. • Conducta Algunos niños con trastornos de conducta son toso menos agresivos. Este problema es el opuesto: demasiado poca interacción con los otros. Aunque los niños que actúan de forma inmadura o ensimismada no son una amenaza para los otros, su conducta es un serio obstáculo para su desarrollo. Estos niños juegan rara vez con niños de su misma edad. En general, no tienen las aptitudes sociales necesarias para hacer amigos y divertirse y con frecuencia permanecen ensimismados en sus propias fantasías y sueños. Algunos tienen miedo de cosas sin rezón y se quejan con asiduidad de estar enfermos o lastimados y caen en profundas crisis depresivas. Es obvio, que sus patrones de conducta limitan las posibilidades del niño de tomar parte y aprender de las actividades tanto académicas como de las de ocio o de la escuela en las que participan los niños normales. Por fortuna, si el niño con trastornos leves o moderados cuya conducta es inmadura tiene la suerte de tener maestros competentes y otros profesionales responsables de su desarrollo, las perspectivas son bastantes buenas. Con frecuencia, cuando se ha perfilado con cuidado las aptitudes sociales que el niño debería aprender, se ha planeado de forma sistemática y gradual la adquisición de las mismas a la vez que se ha premiado las conductas deseadas, se ha tenido éxito. • Autismo El autismo es un término que se refiere a un conjunto de conductas características comunes a muchos niños con graves perturbaciones. En general, a los niños con desórdenes de conductas leves y moderados no se los considera niños con problemas durante los años preescolares; a muchos, se los comienza a denominar de esta manera al alcanzar la mitad de la escuela elemental. Con frecuencia, un niño autista parece diferente a los niños normales incluso durante los dos primeros años. Lovaas y Newson han descrito seis características comunes de los niños autistas: • Aparente deficiencia sensorial. Podemos movernos junto enfrente del niño, sonreírle y hablarle y sin embargo actuará como si no estuviésemos allí. Podemos llegar a tener la sensación de que no es que el niño nos ignore, sino que simplemente parece no ver ni oír. También la madre nos puede hablar sobre esa sospecha errónea de que es ciego o mudo... A medida que conocemos más al niño nos damos cuenta de la gran variabilidad de la inconsciencia del niño ante el estímulo. • Grave aislamiento afectivo. Otra característica que observamos con frecuencia es que los intentos de abrazar al niño y mostrar afecto o amor se enfrentan a una profunda falta de interés por parte del niño. Otra vez, los padres comentan que pareciera que el niño no sabe o no le da importancia al hecho de estar solo o en compañía de otros. • Autoestimación. Otra conducta llamativa de estos niños son los llamados actos estereotipados y muy repetitivos. Los padres relatan que con frecuencia sus hijos han pasado días enteros mirando la luz, sus manos ahuecadas, haciendo rotar objetos, etc. • Rabietas y conductas automutilatorias. Loa padres cuentan que con frecuencia los niños se muerden a sí mismo tan fuerte que sangra, que golpea su cabeza contra la pared o muebles... Algunas veces la agresión puede dirigirse hacia los padres o maestros en la forma más primitiva de arañar, morder o patalear. Algunos de estos niños tiranizan a sus padres por completo permaneciendo toda la noche despiertos y haciendo ruido y los padres no saben como enfrentarse a esas conductas. • Habla ecolálica o psicótica. La mayoría de estos niños son mudos, no hablan, pero pueden tararear y de vez en cuando emitir sonidos simples. El habla de aquellos que hablan puede ser una repetición de los intentos 10

de la gente de hablarle. Otras veces la ecolalia no es inmediata sino retardada, el niño puede repetir lo que ha escuchado esta mañana o el día anterior o puede repetir cosas de la televisión. • Deficiencia de conductas. Aunque la presencia de conductas caracterizadas anteriormente es bastante sorprendente, es igual de llamativa la observación de las conductas que el niño autista no tiene. A la edad de 5 ó 10 años, puede de diversas maneras tener el repertorio de conductas de un niño de un año de edad. Tienen muy pocas o ninguna de las aptitudes de autoayuda y necesitan que lo alimenten y lo vistan. Posiblemente no juegue con juguetes, pero se los pone en la boca y tamborilea con sus dedos sobre ellos de forma repetitiva. No presenta signos de comprensión de los peligros normales. Es evidente que los niños que actúan así son perturbados profundos. Con frecuencia el control y tratamiento requiere un programa conductista intensivo cuyo objetivo es la reducción de las conductas automutilatorias y autoestimulativas. Incluso después de años de una larga intervención se lograron progresos sustanciales, a menos que se realice un programa sistemático para mantenerlos, algunos de los niños vuelven a sus antiguas formas de conductas. No obstante, las prometedoras e importantes investigaciones que se están llevando a cabo pueden preparar el terreno para que los niños autistas tengan un futuro mejor. Ciertos investigadores están descubriendo procedimientos eficaces utilizando la estimulación sensorial para reducir la autoestimulación y reforzar las respuestas deseadas. También se ha demostrado la efectividad de forma experimental de otros métodos de programación de los aspectos importantes de la instrucción de los niños autistas como la planificación de las tareas a aprender y la variación de refuerzos. Otros enseñan a los autistas a comunicarse a través del lenguaje de signos y a usar actitudes sociales de interacción con sus compañeros sanos. La investigación de Russo y Koegel es importante porque descubrieron al menos algunas de las variables que podían controlarse para ayudar al niño a funcionar en una clase normal y porque los resultados positivos ofrecen una esperanza y estímulo real para aquellos maestros y padres que trabajan para aprender más sobre con ayudarlos. Causas de los trastornos de conducta. Diversas teorías y modelos han sido propuestos para explicar la conducta anormal. Sin tomar en cuenta el modelo conceptual utilizado para considerar los desordenes de conducta, se pueden agrupar las causas sugeridas de los desordenes de conducta en dos importantes categorías: psicológica y fisiológica. • Factores fisiológicos. En la gran mayoría de los niños con trastornos de conducta no hay pruebas de enfermedad o lesión orgánica, es decir, parecen estar biológicamente sanos. Algunos especialistas creen que todos los niños nacen con un temperamento determinado biológicamente, aunque el temperamento innato del niño posiblemente no cause por sí mismo el problema de conducta. Por consiguiente, algunos hechos que no producirían una conducta anormal en un niño con temperamento fácil pueden provocar un trastorno de conducta en un niño con un temperamento difícil. Las posibles causas biológicas son más evidentes en niños con trastornos severos o profundos. Muchos niños autistas muestran signos de desequilibrio neuroquímico y se ha sospechado la existencia de otras causas fisiológicas de autismo, en donde se incluyen infecciones pre y postnatales, trastornos cromosómicos, deficiencias auditivas y disfunciones del SNC. Se ha demostrado que la genética juega un papel en la esquizofrenia infantil. No obstante, incluso cuando existe una clara deficiencia biológica, nadie ha podido afirmar con certeza si la anormalidad fisiológica es la causante del problema de conducta o si simplemente se relaciona con esta de alguna manera desconocida. 11

• Factores psicológicos Los factores psicológicos implican la existencia de hechos en la vida del niño que afectan su forma de actuar. Los factores psicológicos se consideran importantes en el desarrollo del trastorno de conducta en todos los modelos conceptuales (excepto en la postura estrictamente fisiológica, que tiene muy pocos defensores. Sin embargo, el tipo de hechos considerados importantes y la forma en que son analizados son considerados de forma diferente por los profesionales con diferentes enfoques (por ejemplo, un psicoanalista y un analista conductual. Los dos entornos importantes en que tienen lugar estos hechos son la casa y la escuela. Sabemos que la relación de los niños con sus padres ejerce una gran influencia en las diferentes formas en que el niño aprende a actuar, en particular durante los primeros años. La observación y el análisis de los modelos de interacción de padres −niño muestra que los padres que tratan a sus niños con amor, son sensibles a las necesidades del mismo, y alaban y prestan atención a las conductas deseadas suelen tener niños normales con características de conducta positiva (Becker, 1964; Martín, 1975. Con frecuencia, los niños agresivos y con trastornos de conducta vienen de hogares cuyos padres imponen una disciplina poco consecuente, aplican castigos excesivos y violentos y demuestran poco aprecio por la buena conducta (Becker, 1964; Martín, 1975. A causa de la investigación sobre la relación entre prácticas parentales de crianza de los niños y los problemas de conducta, muchos profesionales de la salud mental se han apresurado en causar a los padres de ser los responsables de los problemas de conducta de sus hijos. Pero la relación entre padre e hijo es dinámica y recíproca. En otras palabras, la conducta del niño puede afectar la conducta del padre en la misma medida que ésta puede afectar la conducta del niño. (Patterson, 1980; Sameroff & Chadler, 1975). Por consiguiente, no es práctico, como mínimo y en el peor de los casos es equivocado culpar a los padres de las conductas anormales de los niños. En cambio, los profesionales deberían trabajar con los padres para ayudarlos a cambiar de forma sistemática algunos aspectos de la relación padre−hijo en un intento de prevenir y modificar estos problemas (Heward, Dardig & Rosset, 1979. La escuela es el lugar en donde los niños pasan la mayor parte del tiempo aparte de su casa. Por consiguiente, es útil observar con cuidado qué sucede en la escuela, con la intención de identificar otros hechos que sean susceptibles de causar un problema de conducta. También, debido a que en la escuela se identifican a muchos niños con trastornos de conducta, parece razonable preguntarse si la escuela contribuye en realidad a aumentar la incidencia de los desórdenes de conducta. Algunos profesionales han ido más allá del simple cuestionamiento: piensan que las escuelas son la causa más importante de los trastornos de conducta. Sin embargo, no existe ninguna prueba que apoye esta afirmación. Al igual que con las causas psicológicas o familiares, no se puede decir con seguridad si las experiencias escolares de los niños son la única causa de los trastornos de conducta, pero podemos identificar formas en que la escuela puede influir o contribuir a la perturbación emocional del niño (por ejemplo, con expectativas inadecuadas, dirección no consecuente. Algunas investigaciones han demostrado que lo que sucede en la clase puede mantener y hasta reforzar modelos de conducta perjudiciales, incluso en algunos momentos en que el maestro está intentando ayudar al niño (Bostow & Bailey, 1996; Thomas, Becker & Armstrong, 1968; Walker & Buckley, 1973. Walker (1979) llega a la siguiente conclusión: No es evidente que el modelo de conducta de un niño en la escuela sea el resultado de una interacción compleja de: • El modelo de conducta que el niño ha aprendido en la escuela, incluyendo las actividades hacia la escuela. • Las experiencias que el niño ha tenido con los diferentes maestros en el medio escolar. • La relación entre el niño y su(s) maestro(s) actuales. Intentar determinar en qué proporción se puede atribuir el modelo de conducta del niño a cada una de estas fuentes de aprendizaje es una tarea imposible e innecesaria. La conducta problemática de un niño se puede cambiar de forma eficaz sin 12

conocer las causas que la originaron y su desarrollo. Kauffman (1981) sugiere cinco formas de actuación en la escuela con el objetivo de ayudar a prevenir el desarrollo de trastornos de conducta: • Tener una actitud justa hacia los diferentes intereses y aptitudes individuales; no forzar a los niños a ajustarse a moldes estrechos. • Tener expectativas promedio adecuadas de conducta y rendimiento académico. Si son muy bajas, las expectativas se convierten en profecías de la realización de ambiciones; si son demasiado elevadas, las expectativas frustran a los niños. • Dirigir la conducta del niño de forma consecuente; al igual que cuando los padres son demasiado permisivos o demasiado rígidos estimulan los trastornos de conducta, una disciplina escolar inconsecuente puede tener las mismas consecuencias negativas. • Incluir áreas de estudio que sean importantes para el niño; el no hacerlo invita a la mala conducta. • Recompensar las conductas deseadas y no reforzar las conductas inadecuadas; desde el punto de vista de la psicología conductista, el no hacerlo contribuye a la perturbación. Diagnóstico diferencial y evaluación Muy pocos distritos escolares utilizan un método sistemático para identificar a los niños con trastornos. Algunas personas han especulado que las escuelas no utilizan los métodos de identificación sistemáticos porque identificarían muchos más niños de los que podrían suministrarle servicios de educación especial. Otra de las razones posibles es que no sea necesario. Si sólo se puede atender a una parte de los niños con problemas de conducta, recibirían atención los niños con trastornos más obvios o severos, que se pueden identificar claramente sin métodos formales. De hecho, la mayoría de niños con trastornos de conducta se pueden identificar con facilidad. Saltan a la vista. No obstante, esto no significa que la identificación sea siempre algo seguro. La identificación de los trastornos emocionales de los niños más pequeños es más fácil porque la conducta de todos los niños cambia rápidamente y con frecuencia. También, a veces no se detecta a niños con problemas de introversión porque su problema no llama la atención a los padres y a los maestros. Los niños agresivos, por otro lado, muy pocas veces pasan inadvertidos. La investigación ha demostrado que las clasificaciones informales del maestro son relativamente fiables y válidas a la hora de seleccionar los niños con trastornos de conducta (Bower, 1981; Cosper & Erickson, 1984; Nelson, 1971. Aunque no existen test fiables para determinar las perturbaciones emocionales, se han desarrollado varios instrumentos de reconocimiento. A los niños identificados se los vigila más de cerca con el objeto de encontrar otros síntomas o se les realiza un examen más exhaustivo. El test de reconocimiento de trastornos de conducta más utilizado es A Process for In−School Screening of Children wiht Emotional Handicaps (Bower & Lambert, 1962). Este instrumento utiliza clasificaciones de las conductas de los niños otorgadas por el maestro, sus padres y el niño mismo. Si el niño es clasificado negativamente por el maestro, sus padres o por él mismo, se sugiere una evaluación más exhaustiva. Este instrumento tiene tres formas diferentes: una con una escala de clasificaciones y preguntas adecuadas para niños desde parvulario hasta tercer grado, otra desde cuarto hasta séptimo y la última desde octavo hasta el doceavo curso. Simpson (1981) sugiere que un concienzudo proceso de reconocimiento/identificación de los estudiantes con trastornos de conducta debería incluir: • Una entrevista con los padres o tutor del niño. • Al menos una escala de clasificación de conductas. • Observación directa en clase. • Evaluación de sus padres. • Una auto−evaluación. 13

Tradicionalmente, la evaluación de los niños con trastornos de conducta se apoyaba sobre todo en los resultados de los test psicológicos y entrevistas. Sin embargo, se ha demostrado que los resultados de los test proyectivos (por ejemplo Rorschach Ink Blot, Draw A Man Test) tienen muy poco valor a la hora de prescribir una intervención adecuada. Con frecuencia, los niños no reaccionan de la misma manera en una situación de test o de entrevista que en la escuela o en casa. Además, este tipo de procedimientos de evaluación examinan sólo una muestra limitada de la conducta del niño y, lo que es más importante, no evalúan la forma de actuación habitual del niños en un período prolongado de tiempo. Como base para suministrar un tratamiento no es suficiente contar con los resultados de una sola vez. En los últimos años la medición continua se ha convertido en un método cada vez más utilizado de evaluación de los niños con trastornos de conducta. Con este método, las mismas conductas que hacen que sea considerado como un niños con trastornos de conducta, se puede observar y definir con claridad en el medio (por ejemplo, la clase) en que ocurren normalmente cada día. De esta forma, se pueden hacer afirmaciones exactas sobre cuáles son las conductas que deben debilitarse y qué conductas adaptativas se deberían ejecutar con más frecuencia. Además de suministrar información específica sobre la frecuencia de la presencia del problema, las mediciones directas y continuas también permiten al maestro observar de forma sistemática y tomar nota de los hechos que normalmente rodean la conducta en cuestión − tanto antes como después de la misma−. El objetivo más importante de la evaluación no es determinar si un niño tiene algo llamado trastorno de conducta, sino ver si la conducta de un niño es lo suficientemente diferente como para necesitar servicios especiales y, en se caso, indicar cuáles son los más adecuados. Kauffman (1985) argumenta de forma consistente la medición directa y continua de los niños con trastornos de aprendizaje. Se considera que los niños perturbados necesitan ayuda principalmente porque presentan excesos o deficiencias de conducta. Por consiguiente, no definir con exactitud ni medir estos excesos y deficiencias es un error fundamental; se parece a la práctica errónea de una enfermera que decide no medir las constantes vitales (ritmo cardiaco, ritmo respiratorio, temperatura y presión de la sangre), tal vez argumentando que ella está muy ocupada, que las mediciones subjetivas de las constantes vitales son muy adecuadas, que las constantes vitales son solo medidas superficiales de la salud del paciente o que no indican la naturaleza de la enfermedad subyacente. La tarea de la enseñanza es cambiar la conducta −cambiarla por una conducta mejor que sea demostrable−. ¿ Qué se puede decir entonces de la práctica educacional que, incluida por la metodología del maestro, no incluye una medición directa y fiable del cambio de conducta? Los educadores con orientación conductista están preocupados por el significado social del cambio de conducta (Baer, Wolf & Risley, 1968). Es suficiente con sólo demostrar que uno puede alterar la conducta de un niño; los maestros deben mostrar que los cambios que consiguen tienen una validez social (Van Houten, 1979; Wolf, 1978). Una forma de medir la validez social de las nuevas conductas adquiridas es ver si realmente son útiles para el niño; es decir, hasta que punto la nueva conducta será considerada como significativa por los otros, por aquellas personas que tratan con el niño. Walker y Hops (1976) describen un enfoque para evaluar los efectos de un tratamiento de la conducta en clase de los alumnos de una escuela, comparados con una clase experimental a causa de su conducta inadecuada. Los alumnos especiales recibieron un programa de tratamiento que consistía en un refuerzo sistemático de vales y social en clase. Las conductas producidas eran realmente mejores que la de los otros alumnos durante el mismo período de tiempo en la clase normal. La observación continuada de los alumnos durante un período de seguimiento de doce semanas después del regreso a la clase normal revelaron que mantenían la conducta apropiada dentro de los límites normales definidos por la conducta de sus padres. Walker y Hops demostraron no sólo que el programa de tratamiento mejoraba las conductas perjudiciales de los alumnos, sino además que estas mejoras eran socialmente válidas (por ejemplo, en la actualidad los alumnos especiales se comportaban también como sus pares normales) y que se conservaron durante los tres meses de seguimiento.

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k Introducción Los trastornos de eliminación se caracterizan por la emisión de heces u orina en lugares inapropiados por un niño cuyo nivel de desarrollo le proporciona la capacidad de poseer control del intestino, vejiga y esfínteres. Este control de hábitos higiénicos está afectado por muchos factores: capacidad intelectual, madurez social e interacciones sociales entre el niño, sus familiares y ámbito educativo. La secuencia normal de desarrollo de continencia fecal y urinaria implica tanto el control diurno como nocturno y ambos. Dentro de los trastornos de eliminación, vamos a hablar de: • Enuresis. • Encopresis. Definición La enuresis se define como el vaciado repetido de orina en lugares inapropiados, tanto si el vaciado es involuntario como intencionado. Como un fenómeno evolutivo normal, el niño pequeño puede observar su incontinencia urinaria, y ocasionalmente en niños más mayores después de la conclusión de entrenamiento en el control de esfínteres. La enuresis funcional se diagnostica cuando la frecuencia de la incontinencia urinaria, sin explicación médica, sobre pasa las pautas evolutivas, es molesta o interfiere con las actividades cotidianas. El control de la vejiga de la orina se alcanza normalmente a los 3 ó 4 años. La fijación de la edad a partir de la cual se puede decir que un niño es enurético no se puede determinar con exactitud. Si un niño de 4 años no se le ha entrenado a hacer pipí y lleva todavía pañales, entonces puede decirse que el problema es de aprendizaje, el niño no ha aprendido a utilizar el WC; en este caso no puede hablarse de enuresis sino de falta de entrenamiento. Ahora bien, el problema se presenta en aquellos niños y niñas que, habiendo aprendido a hacer pipí por su propia cuenta son incapaces de contener la orina o de notar la necesidad de hacer pis. Que los niños se hagan pipí en la cama es una circunstancia bastante frecuente, son muchos los niños que a pesar de saber utilizar correctamente el WC, por las noches mojan la cama constituyendo un verdadero problema para los padres que ven cómo se repite día tras día sin lograr ninguna mejoría. La edad de los niños que se hacen pipí en la cama es muy variable, los hay desde los 5 hasta bien mayores, de 11 y 12 años aunque la edad en que suelen existir más casos es la comprendida entre los 5 y 10 años con lagunas variaciones. Este problema afecta tanto a los niños como a las niñas, aunque suele incidir más en los niños. En el problema de la enuresis existen gran variedad de casos, no todos los niños manifiestan los mismos síntomas. Hay niños que solamente se hacen pipí en la cama en determinadas temporadas, cuando están nervioso por los motivos que fuere; otros que se hacen pipí en la cama casi todos los días; otros se hacen pipí durante la noche sólo y otros incluso durante el día sin darse cuenta. Existen, por tanto, un multitud de casos en torno a este problema. Suelen seguir un tratamiento común, pero adecuado y personalizado a cada caso particular par así lograr una mayor eficacia en el resultado. El niño no suele darse cuenta de que expulsa la orina y moja la cama , en algunas ocasiones suele darse cuenta después de haberse hecho pipí o al levantarse por la mañana. Cuando el niño está dormido, éste no se da cuenta como su orina presiona a su vejiga y expulsa la misma de modo inconsciente sin haber hecho ninguna acción para contenerse. Este problema crea bastante ansiedad a los padres y al propio niño al ver ala imposibilidad, tanto de unos como de otros, de ponerle remedio al problema. Diagnóstico diferencial 15

El diagnóstico diferencial se establece ante la incontinencia urinaria, que hace suponer la existencia de una lesión orgánica concreta, mecánica, nerviosa por una inflamación. Hay enuresis cuando la emisión es involuntaria e inconsciente, y hay incontinencia cuando la emisión de la orina es involuntaria pero consciente, cuando todos los intentos del paciente por retener resultan inútiles y las micciones son anormales. Por incontinencia de orina se entiende enuresis diurna. Puede pasar por incontinencia la polaquiuriasi ocurre de día, confundiéndose con una enuresis cuando se manifiesta por la noche. Según Launay, la mayor parte de la polaquiurias que coinciden con una enuresis nocturna son independientes de cualquier lesión orgánica o metabólica y no tienden sino con intervención del sistema nervioso. Sea lo que sea, cuando la polaquiuria y la enuresis nocturna e imperiosa necesidad de orinar durante el día van unidas, es indispensable un profundo examen para eliminar los posibles inicios de una afección urológica. Las causas de incontinencia son varias, cuando aparecen sin llamar la atención puede confundirse con la enuresis( por lo menos en algunos casos). Entre otros: • Poliurias de afecciones del metabolismo: entre las que sobresalen la diabetes mellitas, rara antes de los 5 años; la diabetes insípida; el síndrome poliuria_polidipsia, distinto de la potomanía, o hábitos de ingerir una cantidad anormal de líquido. • Afecciones urológicas o renales: producidas por una irritación o una afección o malformación congénita. Para Lagrue y Milliez, los niños que han sido vistos por urólogos y que presentar una enuresis, incluso si se presenta aislada, más allá de los 5 años de edad deben buscar una anomalía orgánica o funcional de las vías urinarias del niño. • Trastorno neuromusculares: relacionados con lesiones adquiridas de la médula espinal o con afecciones congénitas. Es el caso de las lesiones adquiridas, no hay ninguna confusión, ya que la malformación no resiste a un simple examen. Clases de enuresis Se distinguen distintas clases de enuresis que a continuación serán descritas: • Enuresis primaria no complicada Son aquellos niños que al dejar los pañales continúan orinándose durante la noche, nunca permanecieron secos por periodos mayores de 6 meses. El único síntoma es el escape de orina durante la noche, no hay antecedentes de infecciones urinarias, incontinencia diurna, urgencia miccional ni otros síntomas de inestabilidad. Es la más común, luego de un interrogatorio y examen físico minucioso, lo conveniente es realizar análisis de sedimento de orina, ecografía renal y vesical, y finalmente radiografías de columna lumbosacra. Si no surgen otras patologías asociadas, el tratamiento con hormona antidiurética sintética, combinada con una adecuada administración de líquidos es lo recomendado. La terapia psicológica simultánea en algunos caos logra la desaparición de este síntoma en forma más temprana. La terapia `psicológica no debe hacerse de forma aislada ni debe ser el único tratamiento en este tipo de enuresis. • Enuresis primaria complicada A diferencia de las no complicadas, esta se asocia a otros síntomas, infecciones urinarias, inestabilidad vesical, incontinencia de orina y otras alteraciones que surgen de un examen físico completo y/o exámenes 16

complementarios. Todos estos pacientes requieren de una atención por parte de especialistas para un estudia y tratamiento adecuado. Es recomendable visitar al pediatra. • Enuresis secundaria no complicada Muchos niño, después de transcurridos 6 meses o más desde haberse hecho un correcto control esfinteriano, comienzan con enuresis. Una vez que se ha descartado una patología asociada, se debe hace un psicodiagnóstico realizado por terapeutas infantiles con experiencia. El comienzo de la sintomatología coincide generalmente con situaciones límites en la vida de los niños que sufren esto, nacimiento de un hermano, separación de los padres, muerte de un familiar cercano, mudanzas, cambios de colegio,... • Enuresis complicada A diferencia de la secundaria no complicada, se asocia con otros síntomas y signo importantes, es recomendable ir a un especialista. Estos niños y niñas deben luchar diariamente con el vergonzoso tormento que esto significa, despertar cada mañana todo mojado y con el desconcierto de no poder modificarlo voluntariamente. Ellos saben que no importa lo que hagan, que si tienen que mojar invariablemente se mojarán. • Enuresis diurna: Ocurre solamente durante el día. Causas Se cree que la enuresis puede ser producida por múltiples etiologías. Las enuresis no funcionales pueden producirse por: • Factores urológicos: infección de la vía urinaria, especialmente en el caso de la enuresis secundaria en chicas, u obstrucción. • Factores anatómicos: enfermedad espinal, vejiga o musculatura secundaria débil. • Factores fisiológicos: umbral anormalmente bajo de presión de la vejiga, lo que conduce a un vaciado anticipado. • Factores metabólicos (diabetes) o mecanismos neurológicos (trastornos convulsivos. En las familias pueden observarse algunas formas de enuresis funcional especialmente en los varones. Aproximadamente el 70% de estos niños tiene un familiar en primer grado con enuresis funcional. La probabilidad de que un niño padezca enuresis es del 77% si ambos progenitores presentan una historia de enuresis, y del 44% si sólo la presenta uno de ellos. Para muchos niños y adultos con enuresis nocturna la causa puede hallarse en factores hormonales o de ritmos biológicos. Algunos niños con enuresis nocturna no tienen una liberación normal de vasopresina durante la noche y pueden no tener la habitual disminución nocturna de producción de orina. Este hecho es el fundamento del tratamiento farmacológico con desmopresina, un análogo de la vasopresina. Un trastorno del sueño puede ser un factor etiológico de la enuresis funcional para una minoría de casos. Todavía se debaten los hallazgos del EEG; parece ser que al menos algunos episodios de enuresis aparecen en cualquier fase del EEG, pero es posible que exista una concentración de episodios durante el sueño delta (fase 3 y 4; no REM) o durante el arousal post−delta (la transición de delta hacia el sueño REM.

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En algunos casos se ha sugerido que se trata de un trastorno madurativo debido a los hallazgos del pequeño volumen de las evacuaciones, la corta estatura, la edad ósea media baja comparada con la edad cronológica y, en la adolescencia, un retraso de la maduración sexual. Aproximadamente la mitad de los niños con enuresis funcional presentan síntomas emocionales o conductuales, pero está poco claro si esto representa una causa, un efecto o un hallazgo asociado (por ejemplo, limitación del entorno poco clara por parte de los padres. La enuresis funcional puede estar también relacionada con el estrés, los traumas, o las crisis psicosociales como el nacimiento de hermanos, comienzo de la escuela, traslados, hospitalización, pérdida, ausencia paterna o crisis de desarrollo. En estos casos de enuresis secundaria inducida por el estrés, existe igual prevalencia en chicos que en chicas. La enuresis intencional puede implicar psicopatología, pero puede ser difícil de identificar en casos individuales o en acontecimientos aislados (especialmente si los episodios voluntarios son utilizados para camuflar o encubrir acontecimientos no intencionales). La enuresis funcional tiene una tasa de remisión espontánea del 15% anual. Aproximadamente el 1% de los chicos (menos en las chicas) presentan todavía este estado a los 18 años, generalmente con poca psicopatología asociada. Sin embargo, la enuresis que se inicia en la adolescencia puede significar una mayor psicopatología y un resultado menos favorable. A menudo los padres encuentran falsas causas para justificar el hecho de que sus hijos se hagan pipí. Estas causas son por ejemplo problemas de inadaptación escolar, la peculiar forma de ser del niño, las costumbres que tiene, la cantidad de agua que bebe, lo perezoso que es,... estas circunstancias o situaciones ayudan al niño a que se haga pipí en la cama, pero no son la causa única y exclusiva. Porque un niño beba mucho agua durante el día, no se puede decir que el niño sea enurético por eso. El que el niño tenga problemas de adaptación al colegio por la causa que sea, puede experimentar un elevado grado de ansiedad, estará muy nervioso y es precisamente este estado emocional el que provoca que los riñones fabriquen mayor cantidad de orina. Al fabricar los riñones más orina, la vejiga y su mecanismo de músculos que la controlan no están lo suficientemente entrenados para su control de y aparece entonces la enuresis con mayor o menor persistencia según la duración del periodo de tiempo de la ansiedad del niño. Esto suele ocurrir en aquellos niños que ya saben controlar su pipí pero su mecanismo muscular de la vejiga no lo han entrenado suficientemente y en momentos o periodos de tiempo excesiva afluencia de orina a la vejiga no funciona como antes al no estar acostumbrado el detrusor (músculo entro de la vejiga) a tolerar tal cantidad de orina. Otra de las causas que los padres exponen es que sus hijos son muy vagos y dormilones. Con frecuencia, los padres lo que hacen es levantar al niño de la cama por las noches para que vayan hacer pipí. Pero esta no es una causa. Otra cosa que se suele decir es que los niños que son muy retraídos, tímidos callados, introvertidos suelen ser enuréticos, pero no es así. Normalmente el niño se vuelve a sí de retraído , tímido por su temor a que los demás se enteren de su problema. La personalidad del niño Los niños que se hacen pipí encima manifiestan una serie de comportamientos bastantes diferentes y dispares unos de otros. Existen niños enuréticos que son muy traviesos y otros, por el contrario, muy tranquilos, otros son muy llorones, otros extrovertidos, etc... es decir, existen diferentes tipos de personalidad del niño enurético.

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Se han hecho algunos estudios sobre la personalidad del niño enurético. Kanner y Doumic, señalan dos polos caracterológicos. Kannner distingue, entre otros, los agitados hiperactivos excitables, los llorones gruñones irritables y los desvergonzadamente rencorosos, tozudos. Doumic en su estudio de la enuresis femenina, habla de enuréticas pasivas, asténicas, perezosas, muelles, a las que tiene rasgos semejantes a los masculinos. Estos dos autores coinciden en decir que no se puede describir la personalidad enurética. Por otra parte, Gerard, describe diversas personalidades enuréticas según el sexo. Los chicos son más pasivos, retraídos, autodesvalorizadores, temerosos, dependientes; las chicas se acercarían a la normalidad en su conducta externa, pero se caracteriza por su necesidad de independencia, de competencia con los chicos, por su ambición. En ambos sexos, se advierte la ansiedad, las pesadillas y los temores nocturnos. Otro autor, Duché no ve una unidad en las diversas descripciones caracterológicas de la enuresis y piensa que es ilusorio establecer un perfil psicológico válido para todos los enuréticos. Launay considera que es un intento vano. Papel de los padres El papel de los padres en el origen de la enuresis se puede ver de dos formas: • Un comportamiento erróneo en la cuanto al adiestramiento de los esfínteres infantil • Algo más general en el plano de su desarrollo Una conducta irrazonable o neurótica por parte de los padres dificulta la formación del control de esfínteres en su momento normal, tanto por coaccionar excesivamente al niño, como si obran blandamente, con lo que se llega a formar el control de la micción. A veces la intervención de los padres es provocada por el comportamiento entre hermanos, cuando hay celos hacia el hermano menor, sobretodo si ha nacido en el momento en que está aprendiendo a controlar el esfínter, lo que hace que la regresión sea más frecuente en niños superprotegidos., en otras ocasiones la rivalidad con le hermano mayor, la enuresis obliga a las madres a ocuparse más del pequeño y abandonar al mayor. Evaluación Es necesaria una valoración médica para descartar las diversas formas no funcionales u orgánicas de la enuresis. Las manifestaciones orgánicas están relacionadas con patología genitourinaria: estructural, neurológica e infecciosa, como uropatía obstructiva, espina bífida oculta y cistitis. Otros trastornos orgánicos que pueden cursar con poliuria y enuresis son: diabetes mellitus, diabetes insípida, trastornos de conciencia y del sueño, intoxicación, sonambulismo y como efecto secundario de antipsicóticos, por ejemplo tioridacina. Puede ser útil una evaluación del sueño, si bien no se requiere un EEG de forma rutinaria. Puede ser útil la medida de determinados índices madurativos para identificar la evolución del desarrollo. La evaluación psiquiátrica del niño y de la familia incluye una valoración de la psicopatología asociada, de los estresares psicosociales recientes, y una evaluación de la preocupación de la familia y del manejo de los síntomas. Tratamiento • Antes de poner en práctica un tratamiento.

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Existen varios procedimientos para eliminar el problema y no es que dichas técnicas sean contrarias o hayan de utilizarse separadamente unas de otras o elegir algunas determinadas sino que todas las que describimos son beneficiosas y no excluyentes, es decir, pueden utilizarse conjuntamente y con ello pueden ganarse la eficacia total del tratamiento. Los tratamientos que existen actualmente para eliminar el pipí nocturno suelen ser bastante comunes y generales para todos los niños que tienen tales problema pero uno de los aspectos importantes a tener en cuenta es conocer exacta o aproximadamente las verdaderas causas q provocan que el niño moje la cama; de ese modo, conociendo bien las causas, las circunstancias, situaciones, etc, podremos aplicar mucho mejor, bajo el asesoramiento del psicólogo, las indicaciones y tratamientos mas adecuados para el propio niño. A pesar de que los tratamientos que se suelen utilizar actualmente para eliminar la enuresis son beneficiosos en general, es muy importante saber exactamente cual es el motivo por el que el niño moja la cama. Conocer dichas causas de modo exacto viene a ser muy difícil pero cuanta más información poseamos sobre cómo se comporta el niño al hacerse pipí, como reaccionan los padres, que cantidad de líquido bebe, cuantas veces orina, etc, mejor podremos aplicar la técnica o los procedimientos para entrenar aquellos aspectos que sean verdaderos causantes del problema. Para que podamos conocer mejor la naturaleza de la enuresis de nuestro niño ofrecemos un cuestionario de recogida de información que deberá cumplimentar con la mayor sinceridad posible. Para ello deberá reflexionar sobre algunos aspectos en determinadas preguntas en las que se planteen cuestiones en las que posiblemente no se haya separado nunca o hayan pasado desapercibidas. En otras se necesitará observar al niño durante algunos días para poderlas contestar. Cuando ya las hayas contestado dedíquele un tiempo a examinar con detalles cada una de las preguntas y las contestaciones que Ud. (conjuntamente el padre y la madre y en algunas también el niño/a) ha dado al cuestionario. Se dará cuenta después del estudio de que ya conoce muchísimos más datos sobre el problema que antes posiblemente no los había tenido en cuenta y que, ahora son muy necesarios para aplicar bien un tratamiento para su hijo. • Cuestionario de comportamiento de la enuresis • Frecuencia de la orina. • ¿Cuántos días a al semana suele hacerse pipí el niño? • ¿Se hace pipí a temporadas o permanentemente? • ¿En que época del año el niño deja de hacerse pipí? • Cuándo moja la cama ¿Suele ser una sola vez o dos veces en la misma noche? • ¿Cuantas veces se despierta espontáneamente por la noche para orinar? • Posibles causas orgánicas. • ¿Has llevado al niño al médico especialista? • ¿Le han practicado análisis de orina, sangre u otras pruebas? • ¿Tiene alguna infección en las vías urinarias? • ¿Tiene algún otro problema manifiesto causante de mojar la cama? • ¿Come muchas proteínas? • ¿Tiene algún problema hormonal? • Funcionamiento de la vejiga. • ¿Cuántas veces hace el niño pipí durante el día? • Indique la cantidad aproximada, si es posible, de pipí que hace cada vez (unas gotas−poco−bastante...) • ¿Se aguanta el niño antes de hacer pipí? • ¿Se hace pipí durante el día? • ¿Se da cuenta el niño de que se hace pipí encima durante el día? • ¿Se da cuenta el niño de que se ha hecho pipí en la cama durante la noche? 20

• ¿Qué cantidad de líquido bebe al día? • ¿Procura que beba el niño? SI−NO • ¿Hace pipí antes de acostarse? • ¿Si se le obliga hacer pipí lo hace? • ¿Es capaz de aguantarse antes de hacer pipí? • ¿Ha puesto en practica alguna vez el interrumpir el flujo de la orina cuando hace pipí? • ¿Si el niño se propone <> el pipí lo consigue, aunque sea sólo unos instantes? • Actitud del niño. • ¿Le afecta al niño el problema de mojar la cama? • ¿Influye en el comportamiento del niño el hecho de mojar la cama? • ¿Sigue las instrucciones que le dan los padres para eliminar su problema? • ¿Se despreocupa de su problema y no hace caso? • ¿Se relaciona con amigos? • ¿Rechaza ir a campamentos y excursiones debido a su problema? • Cuándo se le indica alguna norma para solucionar su problema ¿ manifiesta una actitud favorable? • ¿Qué situaciones familiares, escolares o sociales afectan mucho al niño que se relacionen con su problema del pipí? • Si alguna vez se le ha castigado por haberse mojado en la cama ¿Cuál ha sido el castigo si lo ha habido? • ¿Cómo ha reaccionado ante el castigo? • Cuándo se le premia por no haber mojado la cama ¿qué premios se utilizan? • ¿Cómo ha reaccionado el niño ante el premio? • Cuándo ha iniciado un tratamiento para eliminar el pipí nocturno y no ha obtenido resultados positivos ¿cuáles cree Ud. que son los motivos? • Actitud de los padres. • ¿Cómo reacciona la madre ante el problema del niño? • ¿Cómo reacciona el padre ante el problema del niño? • ¿Cómo reaccionan los hermanos ante el problema del niño? • ¿Cómo reaccionan otros familiares ante el problema del niño? • ¿Son tolerantes o inflexibles si su hijo moja la cama? • ¿Qué comentarios positivos y agradables son los que utilizan para dirigirse al niño cuando no moja la cama? • ¿Qué comentarios negativos y de reprimenda son los que le dirigen al niño cuando moja la cama? • Los padres, ¿tienen una actitud favorable para seguir las instrucciones de un tratamiento aplicado al niño? • ¿Qué aspectos de su comportamiento como padre que debería eliminar porque no beneficia en nada al problema de su hijo? • La manera de actuar de los padres sobre el problema ¿es única y conjunta? Al haber cumplimentado el cuestionario es muy probable que ya tenga mucha información sobre el comportamiento enurético de su hijo y que se haya dado cuenta si los aspectos que mayormente influyen en el pipí nocturno es la escasa motivación que tiene el niño para cambiar, o su escaso entrenamiento de la vejiga o sus débiles reflejos nerviosos que proporcionan los nervios de la vejiga al celebro o... cualquier otro de los aspectos contemplados en el cuestionario. ♦ Algunas técnicas existentes actualmente para eliminar la enuresis. Muchos han sido los intentos de solución que frecuentemente los padres han puesto en prácticas para eliminar el problema del pipí nocturno del niño. Y en otras tantas ha habido fracasos por no haber continuado el tratamiento indicado al abandonarlo demasiado pronto o porque el tratamiento no estuviese lo debidamente bien aplicado. Todo esto no bebe inducir a los padres al desánimo, al contrario; asesorados por el especialista deben ponerse en práctica el tratamiento más adecuado y, en 21

general, todas las técnicas que se exponen en este libro puesto que todas le proporcionan un verdadero entrenamiento al niño para que controle su pipí. ♦ Entrenamiento de la vejiga urinaria. Las actividades o ejercicios que pueden lograr un verdadero control de la vejiga son: ♦ Retención de la orina: cada vez que el niño acude al cuarto de baño a hacer pipí debe practicar la retención de la orina en la vejiga, es decir, debe aguantarse para que su vejiga aprenda a tolerar mayor cantidad de líquido en su interior, de este modo el niño necesitará de menos número de veces de hacer pipí. Conseguir esto puede resultar en ocasiones, difícil, en este caso, los padres se las habrán de ingeniar para que el lapso de tiempo en el que el niño debe retener sus ganas sea lo más agradable para él, se distraiga y no esté excesivamente necesitado de abandonar lo que esta haciendo y acudir al servicio. Los tiempos de registro habrán de ser al principio necesariamente muy cortos, algunos segundos, después algunos minutos. Si los padres premian este comportamiento del niño éste tenderá a poner en prácticas el método con el entusiasmo y así poder controlar los movimientos musculares de la vejiga. ♦ Parar y continuar el flujo de la orina: debe enseñársele al niño que, cuando comience a hacer pipí en el cuarto de baño interrumpa su flujo de orina conteniéndola y luego reanudándola, repitiendo esta misma operación varias veces. El propósito de esta técnica es el de favorecer los esfínteres; de este modo el niño aprenderá a abrir y cerrar dichos músculos a voluntad pudiendo ejercer un control sobre ellos. Poner en practica esta técnica es bastante fácil y los niños suelen aceptarlo con cierto entusiasmo. ♦ Ensayo: este método denominado de ensayo consiste en dramatizar a modo de representación lo que debería ocurrir realmente por las noches. Durante el día, cuando el niño tenga ganas de hacer pipí y se le haya entrenado en la retención debe acudir a la cama, acostarse como si fuese real y, al tener la sensación de ganas de orinar, levantarse y acudir al servicio.Para complementar las instrucciones que se le dan al niño cómo realizar el ensayo se le puede explicar la comparación que existe entre la vejiga y un globo que se hincha poco a poco. El niño debe hinchar el globo y explicarle que su vejiga se llena de la misma forma pero de orina. Si suelta el globo el aire se saldrá que es lo mismo que ocurriría si se llenase la vejiga y no se aguantase sus ganas de orinar.Respecto a la situación de ensayo, una vez practicada durante el día, es aconsejable realizarlo también durante las noches al acostarse. El niño se acuesta, se le dan instrucciones de que nota como su vejiga se va agrandando, se aguanta durante unos instante y se levanta y acude al servicio. ♦ Aparatos (pipí−stop): una técnica que suele utilizarse con mucha frecuencia y que suele dar muy buenos resultados si se utiliza bien es la de los aparatos antienuréticos o pipí−stop. Según la forma que adoptan, unos están formados por rejilla a modo de pequeñas sábanas y otros formando una especie de pinza que se coloca en las braguitas o calzoncillos de los niños. Desde el punto de vista técnico, todos constan de una pila, un circuito, un sensor de humedad y un timbre de alarma. El funcionamiento es muy sencillo: a las primeras gotas de pipí se moja el aparato la orina como es conductora cierra el circuito impreso y al cerrarse suena una señal que hace despertar al niño produciéndose la interrupción de la orina, el niño se despierta y para la alarma acudiendo entonces al servicio a terminar de hacer pis. ¿Cuándo debe utilizarse un aparato de este tipo? Suelen ir bien en la mayoría de los casos pero está especialmente indicados para aquellos niños en los que el especialista ha podido detectar que la vejiga urinaria no envía señales nerviosas a los centros cerebrales al despertar o que la señal que envía es tan débil que no llega a estimular dichos centros nerviosos. En los primeros días el niño se despierta ante las primeras gotas de pipí. A medida que transcurren los días y se realiza un correcto uso del aparato llega a despertarse ante la sola presión de la orina contra la vejiga creándose entonces un automatismo.

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Los especialistas aconsejan beber bastante líquido; zumos, leche, etc. durante el día o incluso antes de acostarse, a pesar de que esto a primera vista pudiera resultar contradictorio. No es así, se aconseja beber más líquido porque en realidad lo que se va hacer con el aparato es entrenar la vejiga del niño y para ello necesita que exista líquido que la llene y presione sus paredes interiores. Por lo tanto, el niño deberá ingerir líquido para que sus riñones fabriquen orina. Para utilizar el aparato antienurético se produce del siguiente modo: se coloca en la cama o en el propio calzón o braguita del niño o la niña al acostarse. Por la noche cuando el niño empiece hacerse pipí, a las primeras gotas de orina sonará el timbre o alarma situada en la mesita de noche y dicho ruido despertará al niño y de forma automática cesará la emisión de orina, el niño se contendrá. En ese momento debe levantarse y terminar de hacer pipí en el cuarto de baño. Al acostarse debe volverse a colocar la pinza o rejilla por si el accidente ocurriera por dos veces consecutivas durante la misma noche, en cuyo caso debería de actuarse del mismo modo que la primera vez. Utilizar este aparato, denominado también pipí−stop, lleva parejo una serie de inconvenientes o <> que los padres deben de conocer para poderlos solucionar y lograr una mayor comodidad en su utilización y una mayor eficacia en su resultado. Alguno de los pequeños inconvenientes que pueden presentar su utilización son los siguientes: ♦ Que el timbre o alarma que suena sea demasiado ruidoso y moleste a los padres o familiares que conviven con el niño en la casa. Realmente puede ocurrir esto, entonces debe procederse a cambiar algunas situaciones o circunstancias para que esto no ocurra como, por ejemplo: cerrar la puerta de la habitación, cambiar de habitación a los hermanos, reducir el volumen del niño, etc. Deben tomarse cuantas medidas sean asequible para que la molestia sea lo menos posible. En realidad es molesto, pero los padres deben saber que el niño está aprendiendo y el aprender necesita de una práctica necesaria y si no, no hay aprendizaje. En el caso de nuestro hijo que moja la cama ocurre lo mismo, está aprendiendo a dominar su vejiga y aunque resulte algo engorroso para todos debe de existir un poco de tolerancia y flexibilidad por parte de la familia. ♦ Otro problema que puede ocurrir es que el niño no coloque adecuadamente el aparato y no funcione. En este caso los padres deben revisar todas las noches si está o no bien instalado el aparato. ♦ Los problemas derivados del <> de nuestro hijo que no pone nada de su parte para utilizar correctamente el aparato, lo debemos de resolver a base de comprensión y ayuda dándole ánimos y dialogando con el niño acerca de lo importante que es que pueda controlar su pipí utilizando el aparato, es decir debemos motivarlo para que participe, para ello dispondremos de todos los recursos disponible para hacerle ver lo que va consiguiendo y lo importante que es, reforzarlo, premiarlo cada vez que ha utilizado correctamente el aparato. Existe un procedimiento alternativo al sonido del timbre para despertar al niño y consiste en sustituir el mismo por un aparato de cassette el cual se conecta y el niño, en lugar del ruido o sonido que puede serle molesto y desagradable escuche una cinta grabada con su propia voz con unas autoinstrucciones que previamente ha grabado, como por ejemplo: <>. <> y... otras instrucciones agradables para él que realmente lo animen y motiven y le hagan menos penoso el levantarse por las noches. Cuando el niño aprende a despertarse ante el sonido del timbre o de la voz del cassette debe reducirse el volumen del mismo para que pueda ir aprendiendo a despertarse ante poca señal ruidosa y al mismo tiempo pueda molestar menos al resto de la familia. ¿Qué hacer después de un cierto tiempo de uso y funcionamiento del aparato? Cuando el niño lleve algún tiempo poniendo en práctica correctamente el sistema y no moje la cama, es decir, que 23

transcurra una semana aproximadamente sin que moje la cama debe procederse a ir retirando gradualmente el aparato, es decir, el niño lo debe utilizar un día y otro no, o un día si y dos no, o un día no y dos si, etc. , de modo que la retirada del aparato no sea brusca, de golpe, sino gradual y progresivo y debemos tener en cuenta que, a pesar del buen entrenamiento conseguido será normal que algunos días aparezcan pequeños accidentes de mojar la cama pero que no constituyen en menor problema ya que forman parte del propio aprendizaje a que esta sometida la vejiga. Esto pequeños accidentes no deben desmoralizar a los padres e interrumpir el tratamiento por ello, sino que debe proseguirse gradualmente como antes. Cuando ya se haya retirado de un modo total el aparato y apareciesen nuevas recaídas, los padres no deben dudar en volver a utilizar durante el tiempo necesario para volver a reentrenar al niño aunque las recaídas suelen ser transitorias, de escasos días y por motivos circunstanciales que, con el seguimiento de las instrucciones ya conocidas, desaparece rápidamente. No deben olvidar los padres los avances que hacen los niños, este se sentirá querido, estimado y aprenderá a asociar que le dirige su atención, su cariño en aquellos momentos en el que esta consiguiendo pequeñas metas: levantarse un día sin haber mojado la cama y así sucesivamente. Así pues, la técnica de la utilización de aparatos pipí−stop es muy efectiva pero conviene utilizar otras medidas para complementar el efecto del mismo. Todas son beneficiosas y pueden complementarse unas con otras porque, si el aparato entrena la vejiga de niño, el ensayo de la situación de levantarse y hacer pipí hace que el niño aprenda, los refuerzos de los padres le motivan a proseguir en su entrenamiento, etc. , es decir, todas las técnicas le están ayudando a eliminar su problema de mojar la cama por la noche. ♦ Refuerzo y motivación. Estas técnicas consisten en administrar adecuadamente los refuerzos para motivar al niño a hacerse participe y autoresponsable del proceso del tratamiento en colaboración con los padres y psicólogo. 1. Apoyo a los padres: más que una técnica específica de tratamiento, el apoyo de los padres consiste en una actitud y una manera de actuar positiva y adecuada ante el problema del niño. Es práctica muy habitual de los padres que se alteren emocionalmente ante el problema en cuestión, que regañen al niño por haber mojado la cama, dirigiéndole comentarios y <> que realmente poco ayudan a resolver el problema. Si se repiten a menudo estas actitudes de los padres el niño llega a aprender a obtener atención de ese peculiar modo. La actitud adecuada que deben adoptar los padres es la contraria, es decir, prestarle mucha atención al niño el día que se haya levantado seco y no alterarse emocionalmente cuando ocurra lo contrario. El niño debe aprender a obtener atención de los padres (sonrisas, caricias, gratificaciones, premios, refuerzos, etc.) cuando ha hecho algo valioso (levantarse seco, aunque sea un solo día. La repetición de esta actitud de los padres anima y estimula al niño a hacer un esfuerzo personal por no mojar la cama.. Es obvio que la puesta en práctica de estas orientaciones por parte de los padres no resuelve por sí solas el problema de la enuresis pero es muy importante adoptar esta actitud positiva y favorable para que, al utilizar alguna de las demás técnicas antienuresis, puedan conseguirse unos buenos y rápidos resultados positivos Desde el punto de vista práctico el apoyo de los padres debe concentrarse en la realización de algunas de estas acciones: ♦ Prestar atención al niño cuando esté hable de su problema y animarle a solucionarlo. ♦ Cada vez que acuda al servicio a hacer pipí se le tiene que reforzar. ♦ El niño tiene que colaborar en la tarea de cambio de sábanas, pijama, etc. Cuando moje la 24

cama. ♦ Si el niño ha sido capaz de retener un instante la orina es un buen momento para dirigirle un comentario gratificante: <>; o <>. ♦ Recompensar al niño cuando no haya mojado la cama. ♦ Todas aquellas situaciones o comportamientos que realice el niño que se consideren adecuadas y tendentes a controlar su pipí son un buen momento para reforzarlo. Resumiendo pues, diremos que, un apoyo por parte de los padres hacia el niño consiste en adoptar una actitud no permisiva pero tampoco rígida, es decir, sin alteraciones emocionales pero con una actitud de firmeza de modo tal que el niño comprenda que mojar la cama no es una conducta adecuada. 2. Contratos de conducta: los contratos de conductas consisten en unos acuerdos realizados por escrito entre los padres y el propio hijo sobre su comportamiento de mojar la cama. Más que una técnica en si que elimine la enuresis consiste más bien en una técnica complementaria de motivación que hace que el niño, al poner en funcionamiento el contrato se sienta autor y protagonista de la <> de cambiar su comportamiento. Es un auténtico sistema de motivación para el niño mediante el cual obtiene unos puntos por su comportamiento, que puede cambiar por golosinas, objetos, chucherías, premios... preferidos. Ambas partes deben confeccionar el contrato de conducta. Los padres junto con el hijo elaborarán las normas que deben formar parte del acuerdo o contrato de modo tal que satisfagan a ambas partes. Ambos, padres e hijo, deben acordar cuales son las conductas a realizar que le beneficiarán q él, le ayudaran a controlar su pipí y cual serán los puntos que obtengan por la realización de tales conductas adaptadas. Del mismo modo se ha de acordar cuáles son los puntos que perderá por no haber realizado la conducta. Se debe especificar también en el contrato de conducta una relación de objetos, situaciones, privilegios, etc. que el niño puede conseguir al cambiar los puntos obtenidos por la realización de las conductas acordadas. Debe especificarse también el valor de cada premio. Finalmente debe firmarlo ambas partes: el niño y los padres y el psicólogo en aquellos casos en que intervenga en la dirección, confección o control del problema. Conforme vaya funcionando el contracto de conducta deben tenerse en cuenta aquellos aspectos que van apareciendo como más problemáticos y que necesitarán de una mayor revisión. Periódicamente deben revisarse el contrato de común acuerdo para modificar los aspectos que convengan a ambas partes, respetando siempre la necesidad de que se trate de un sistema de motivación para el niño y de que las exigencias y gratificaciones deben estar armonizadas. Veamos un ejemplo de un contrato de conducta realizado entre un niño y sus padres: Contrato de conducta. <
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Levantarme al día siguiente si mojar la cama........................................................................................8 Por el contrario si no hago tales conductas perderé el mismo número de puntos, es decir: ♦ Si no realizo la retención de pipí durante el día perderé 5 puntos. ♦ Si no practico la interrupción del flujo de la orina al hacer pipí pierdo 3 puntos. ♦ Si pongo alguna pega y dificultades y no obedezco a mis padres al ponerme los calzoncillos pierdo 1 punto. ♦ Si no le hago caso al timbre de la alarma del aparato para despertarme y sigo durmiendo pierdo 6 puntos. ♦ Si mojo la cama SOLO pierdo 1 punto. Los padres darán los puntos que gane y el niño tendrá que darles los que pierda por no haber realizado las conductas. Un día a la semana, que será el sábado, podré cambiar los puntos que tenga por las siguientes cosas: Premios Puntos necesarios Ir de excursión con los amigos........................................................................................................40 Una golosina....................................................................................................................................20 Una camiseta de deporte..................................................................................................................60 Ver una hora más la televisión los sábados.....................................................................................30 Este contrato de conducta lo revisaremos mis padres y yo cada semana para comprobar su buen funcionamiento. y, como estoy conforme y decidido a cumplirlo, firmo el contrato junto con mis padres: Firma de los padres Firma del niño. Éste es, únicamente un ejemplo de un modo de confeccionar un contrato de conducta. La aplicación de este sistema de motivación está muy indicada en aquellos niños y niñas que sepan leer y que comprendan bien el significado de todo ello. Para ponerlo en funcionamiento, los padres deben controlar los puntos que va ganando y perdiendo el hijo, realizando el intercambio de puntos sin necesidad de tener que discutir y beligerar por el merecimiento o no de los puntos. Si se observa que al principio de la puesta en funcionamiento del contrato le cuesta al niño ganar puntos, pueden darse algunos extras para animarle, no exigirle demasiado al principio para evitar el desánimo y el abandono del contrato. Cada semana a cada período de tiempo que se establezca, el contrato debe someterse a una revisión por si los padres y el niño consideran que deben introducir algunas modificaciones en el mismo que beneficien su buen funcionamiento. La técnica de contrato de conducta, es una técnica de apoyo y motivación para que el niño asuma la importancia que tiene poder solucionar su problema y de este y de este modo involucrarlo activamente en la realización de aquellas conductas que debe poner en práctica para controlar su pipí. ♦ Entrenamiento en cama seca. Este entrenamiento constituye una combinación de otros técnicas ya existentes. Para su aplicación deben tenerse en cuenta las siguientes: utilización del aparato antienurético (pipí−stop. Ensayo de la conducta adecuada. Entrenamiento de retención. Autolimpieza y utilización del refuerzo positivo o 26

negativo. El procedimiento en sí consiste en: • Entrenamiento intensivo durante toda una noche despertando al niño a cada hora. • Postentrenamiento que debe iniciarse al día siguiente del entrenamiento intensivo y debe durar hasta que el niño logre siete noches consecutivas sin mojar la cama. • Rutina normal. Se retira el pipí−stop y se continua sin él hasta que se alcanzan otras siete noches sin mojar la cama. Durante la fase 1º, que dura toda una noche, se le despierta al niño y se le pregunta si tiene necesidad de hacer pipí. En caso afirmativo debe levantarse y acudir al W. C. En caso de no tener ganas continua durmiendo hasta la próxima hora en la que se repite el procedimiento. A partir de la 2º el niño debe poner en práctica las técnicas que ya conoce, es decir, retardar gradualmente la emisión del pipí cada vez unos segundos, de modo que vaya aumentando el tiempo de retención a la vez que es propuesto por el propio niño con la ayuda del psicólogo y posteriormente registrarlo en una tarjetita para su control. Asimismo los padres deberán refuerzo positivo al niño por sus logros y expresarle su disgusto por los comportamientos ineficaces. Simultáneamente el niño se encargará de las limpiezas de sus prendas que haya mojado. Durante esta 2º fase deberá continuar utilizando el pipí−stop todas las noches. Una vez obtenidas siete noches sin mojar la cama se pasa a la 3º fase en la que se continúan con las técnicas descritas pero retirando el pipí−stop y prescindiendo de su utilización. El entrenamiento en cama seca suele tener muy buenos resultados debido a que pone en juego muchos de los factores que intervienen en la problemática de la enuresis. Tales factores son: nivel de motivación que pose el niño a cerca de su curación, grado de control voluntario sobre la vejiga urinaria, actitud de los padres ante la cuestión, nivel de aprendizaje de las instrucciones, respuestas alternativas con las que se cuentan, etc... ♦ La mediación en los niños que mojan la cama. El primer paso que deben tomar los padres cuando observan el problema es acudir al médico especialista, en este caso el urólogo, el cual, mediante los análisis pertinentes determinará si existe algún tipo de problema orgánico o no. En la mayoría de los casos no suelen existir causas orgánicas y es frecuente que los médicos tranquilicen a los padres indicándoles que el problema desaparecerá conforme se hagan mayores, y, efectivamente así ocurre. Está comprobado que el problema no suele persistir cuando los niños se desarrollan y llegan a la juventud. Pero la problemática es muy otra. El niño moja la cama y debe ponérsele una solución puesto que repercute negativamente su propio comportamiento personal y social, en su rendimiento escolar, en la relación con los padres, etc. En algunos casos los médicos suelen recetar algún tipo de medicación a instancia de los propios padres. Los fármacos más habituales que se recetan son: belladona, barbital, algunos diuréticos, en raras ocasiones anfetaminas, dexidrina, metedrina o algún compuesto vitamínico. Se ha podido comprobar que el efecto de estos medicamentos sobre la enuresis es prácticamente escaso o nulo, es decir, no obtienen resultados satisfactorios incluso pueden aparecer algunos síntomas secundarios no demasiados beneficiosos para el niño tales como: somnolencia, irritabilidad, pérdida de atención, etc. Todos estos medicamentos suelen actuar sobre los músculos de la vejiga y sobre las terminaciones nerviosas pero, repetimos una vez más, el éxito obtenido ha sido escaso si bien el algunos casos la 27

medicación ha dado algún buen resultado mientras el niño ha estado sometido a ella, recayendo posteriormente al retirársele la medicación. De todos modo la visita al urólogo está muy indicada porque él nos dirá hasta que punto existe o no causa orgánica o si el niño necesita algún tipo de medicación no exclusiva para el tratamiento automático pero sí reforzante del desarrollo, de determinados músculos del aparato excretor. ♦ Algunas recomendaciones importantes. Cuando ya los padres tengan la certeza de que no existe ninguna causa orgánica diagnosticada por el médico, deben proceder a poner en práctica el tratamiento indicado por el psicólogo aplicando las técnicas adecuadas al caso. Destacan una serie de recomendaciones o sugerencias muy útiles que facilitan la aplicación del tratamiento antienurético y que contribuyen a mejorar la eficacia del mismo. ♦ Observa y registre la información antes de comenzar en tratamiento. En esta primera fase los padres deben anotarse todos aquellos aspectos, características, incidencia, etc. sobre el comportamiento del niño, sus reacciones, la frecuencia de mojar la cama, el número de veces que lo hace por las noches, las circunstancias en que ocurren, los acontecimientos que rodea su vida, ... Todos aquellos datos que nos proporcionen una información firme y clara de modo que podemos afirmar con total seguridad: nuestro hijo es y se comporta así y hace esto ante de iniciar el tratamiento. Como se habrá podido comprobar el registro nos ayudará a opinar correctamente sobre cómo funciona el tratamiento que estamos aplicando. Para recoger la información necesaria utilícese el cuestionario de comportamiento de la enuresis y la observación y reflexión sobre lo que cada día hace nuestro hijo. ♦ Instruya bien al niño. El niño debe saber bien cual es el problema de mojar la cama. Debe explicársele para que logre entender que es una cuestión que ha de solucionarse y que el va a ser el protagonista y sus padres le van a ayudar en todo lo que necesite para que pueda lograr la eliminación del problema. El niño, pues, debe estar motivado para que haga todo lo posible de su parte y cumpla las instrucciones que le den. Los padres deben explicarle cuáles son las instrucciones que debe seguir, las cosas que debe hacer cada día. Debe explicársele con detalle de modo tal que lo comprenda utilizando ejemplo si es necesario. Resumiendo, cerciorémonos de que el niño comprende bien las instrucciones que les hemos dado para que las cumpla sin dificultades y ayudándole a lograrlo. ♦ Instruya a los familiares. Es importantísimo que los familiares que conviven con el niño: los abuelos, hermanos, etc. , conozcan bien el plan e llevar a cabo para solucionar el problema de la enuresis del niño. Debe explicársele que deben colaborar a que el niño se sienta a gusto y sin ningún tipo de ansiedad provocada por comentarios negativos o por actitudes de los familiares que entorpezcan el tratamiento. Se le indicará a los familiares que no le dirijan ningún comentario desagradable al niño acerca del problema ni le pongan en evidencia delante de los demás. El comportamiento de los familiares debe caracterizarse por la adopción de la cautela necesaria que garantice un buen funcionamiento del tratamiento. Los comentarios reforzantes por parte de los familiares refuerzan y ayudan al niño. Los comentarios negativos tales como: <> son tan extremadamente perjudiciales que hacen un mal favor al niño. Los padres deben tener en cuenta, también, un peligro contrario cual es el exceso de refuerzo por parte de los demás familiares. No deben adoptar éstos una actitud caracterizada por estar siempre dirigiéndole comentarios agradables al niño sino que lo deben hacer en aquellos momentos y 28

situaciones en que se tercie y convenga que no observe el niño un exceso de adulación continua por el hecho de estar llevando a cabo un tratamiento. Sin embargo, el refuerzo importante y principal lo debe recibir el niño de los padres. ♦ Controle como funciona el tratamiento. Es esencial que los padres lleven un control sobre como se desarrolla el tratamiento que se lleva a cabo, pero téngase muy en cuenta que la palera control, en este caso, no debe significar una exagerada abrumación al niño. No debe manifestársele una exagerada preocupación. El control se refiere más bien a que los padres, interiormente, deben tener presente y analizar en todo momento cómo funciona, contrastar opiniones e informaciones entre ambos para que el tratamiento no se convierta en algo rutinario y despreocupado. Un buen control consiste en preguntarle al niño qué tal van las instrucciones que se le han dado, cómo las cumple, cómo las registra, revisar como funciona todo lo acordado en el contrato de conducta, etc. ♦ No sea impaciente. Los tratamientos antienureticos son bastante prolongados ya que a la vejiga no se le puede entrenar de la noche a la mañana y las circunstancias psicológicas adversas que influyen en ello suelen llevar un tiempo para desaparecer. Quiere decir todo aquello que los padres no deben perder la paciencia si el tratamiento no produce efectos rápidos normalmente suelen durar alrededor de treinta o cuarenta días e incluso más, dependiendo de cada caso en particular. Se dan caso también de recuperación muy rápida pero lo más frecuente es que se necesiten del período entes indicado para lograr un entrenamiento normalizado de la vejiga. En numerosas ocasiones se han mal logrado avances obtenidos en el tratamiento al abandonarlo antes de un tiempo prudencial y como consecuencia pensar que todas las cosas que ponían en práctica el niño o los padres no servían de nada. ♦ Adopte una actitud favorable La actitud que adopten los padres entre el problema del hijo de mojar la cama es vital para la solución del niño. El mal genio, los excesivos enfados, las despreocupaciones sobre el caso, etc., no solucionan el problema sino que lo agravan todavía más. Podría argumentarse que los padres tienen excesivos problemas y preocupaciones de tipo económico, laboral, de salud, etc. y por ello no pueden prestar la suficiente atención al problema del niño. Todo esto puede ser cierto pero reflexionando serenamente sobre la cuestión: ¿no vale mucho más conseguir la salud psicológica de nuestro hijo que cualquiera de las preocupaciones de los padres? o en todo caso ¿ no podríamos dedicar <> pequeño tiempo diario para atender al problema del niño? Indudablemente si. Nuestros hijos se lo merecen y ello nos debe exigir a nosotros mismos una actitud reflexiva y como consecuencia un comportamiento de participación y ayuda al problema del niño. Cuando esto ocurre repercute felizmente sobre él y la efectividad del tratamiento aumenta. ♦ Algunas normas generales de carácter práctico. Cada niño es un mundo y hace de su problema algo muy personal y generalmente algo distinto al problema de otros niños. Pero a pesar de todo ello, existen unas series de ejercicios−actividades, al margen de la utilización o no de aparatos antienuréticos, que, son aplicables a todos los casos en general. Su efecto es beneficioso e independientemente del caso particular de cada niño. Dichos ejercicios−actividades de entrenamiento específico son aquellos que a modo de normas generales de carácter práctico las resumimos en: ♦ Deje que el niño beba normalmente e incluso en poco más de lo habitual a pesar de parecerle lo contrario. Si el niño está entrenando su vejiga y sus músculos necesitan una mayor producción de orina para llevar a cabo eficazmente su entrenamiento. ♦ No le recrimine al niño haber mojado la cama. No le castigue por ello. Intente utilizar comentarios que no hieran la sensibilidad del niño. 29

♦ Refuerce cada pequeño paso o logro que va consiguiendo el pequeño. Aunque el logro sea mínimo debe reforzársele, el niño lo agradecerá. Reforzar quiere decir: premiar, alabar, gratificar, dirigible la atención, etc. Definición de encopresis No es fácil definir esta pregunta porque ni los investigadores ni los clínicos se ponen de acuerdo a la hora de definirla. el término encopresis se utiliza para designar una pauta de defecación inadecuada, consistente en que el niño evacua su intestino en lugares socialmente inapropiados cuando ya tiene una edad suficiente para defecar en el sitio correcto y no padece ninguna enfermedad orgánica que pueda explicar esta conducta. de modo que, en el sentido más amplio del término, un niño con encopresis es aquel que tiene dificultad para controlar correctamente la evacuación intestinal. Así tenemos algunas definiciones de encopresis y términos afines. ♦ Encopresis: El tránsito repetido e involuntario del material fecal en la ropa sin que exista una causa orgánica que pueda explicar el síntoma(Bellman, 1996, Pág. 20. ♦ Encopresis: Deposiciones repetidas de heces formadas, semiformadas(o líquidas) en la ropa interior(u otros lugares poco ortodoxos), después de la edad de 4 años, sin una etiología orgánica primaria aparente(Levine, 1975, Pág. 412; 1982, pág. 315. ♦ Encopresis o incontinencia fecal funcional: Emisión de material fecal de cierta cantidad y consistencia en la ropa y en otros lugares generalmente inaceptables en ausencia de alguna patología orgánica después de los 3 años. La definición incluye "incontinencia por rebosamiento", resultado de estreñimiento o retención intestinal (Doleys, 1978, Pág. 164. ♦ Encopresis funcional: Ensuciamiento involuntario del niño en su ropa después de la edad de que el entrenamiento en el uso del retrete debería haber ocurrido y en ausencia de patología orgánica (Walker, 1978, Pág. 164. ♦ Encopresis psicogénica o funcional: Defecación repetida e involuntaria en la ropa(o en otros lugares inaceptables) que ocurre en niños de 4 años o mayores, durante al menos un mes, sin causas orgánicas aparentes (Schaefer, 1979, pág. 4. ♦ Encopresis infantil: Incontinencia fecal en ausencia de defectos orgánicos conocidos (Klapan, 1985, pág. 47. ♦ Encopresis: Un tipo de incontinencia fecal, donde el ensuciamiento ocurre en asociación con estreñimiento crónico (Handen, 1987, Pág. 47. ♦ Encopresis: Emisión de heces normales en lugares socialmente inapropiados (incluyendo la ropa) (Clayden y Agnarsson, 1991, Pág. 1. ♦ Encopresis: Incontinencia fecal persistente sin anormalidades anatómicas asociadas (Bernard−Bonnin, Haley, Bélanger y Nadeau, 1993, pág397. ♦ Encopresis: Evacuación involuntaria de materias fecales, en ausencia de lesión orgánica rectoesfinteriana (Valancogne, 1995, Pág. 83. ♦ Encopresis: Ensuciamiento fecal por pérdida involuntaria de heces formadas, semiformadas y líquidas en la ropa interior, en presencia de estreñimiento funcional(no debido a causas orgánicas, anatómicas o ingesta de medicación) después de que el niño ha alcanzado los 4 años de edad (Loening−Baucke, 1996a, Pág. 279. ♦ Incontinencia fecal: Evacuación de materiales rectales líquidas, sólidas y gaseosas, debida al deterioro muscular anoperianeal(incontinencia anal) o alteraciones viscoelásticas del reservorio rectal(incontinencia rectal) (Valancogne, 1995, Pág. 29, 49. ♦ Incontinencia fecal: Ensuciamiento fecal en presencia de una lesión orgánica o anatómica como malformaciones anales, cirugía o trauma anal, mielomeningocele y algunas enfermedades musculares (Loening−Baucke, 1996a, Pág. 279. ♦ Ensuciamiento: Emisión involuntaria del material fluido o semisólido en la ropa (normalmente como resultado de rebosamiento de un recto repleto de heces) (Clayden y Agnarsson, 1991, Pág. 1. 30

♦ Ensuciamiento: Cualquier cantidad de material fecal depositada en la ropa interior, independientemente de que exista una lesión orgánica o anatómica (Loening−Baucke, 1996a, Pág. 279. El DSM−IV define la encopresis como un trastorno de eliminación, cuya característica esencial consiste en la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados(por ejemplo, ropa o suelo) cuando el niño ha superado los 4 años de edad o un nivel de desarrollo equivalente. indica que lo normal es que la defecación se produzca de forma involuntaria, aunque puede haber veces en que el niño defeque en su ropa intencionadamente. la consistencia de las heces puede variar de unos sujetos a otros, en algunos son de consistencia normal, en algunos son de consistencia normal o casi normal, pero en otros son líquidas, concretamente cuando existe incontinencia por rebosamiento, secundaria a una retención fecal. Como criterio de exclusión, se establece que la incontinencia no debe ser únicamente consecuencia del efecto ocasionado por la ingestión de ciertas sustancias(laxantes) o por la presencia de una enfermedad médica, o excepto por algún mecanismo que implique estreñimiento, y añade con la incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades, como la diarrea crónica, no justifica un diagnóstico de encopresis. El problema debe suceder como mínimo una vez al mes durante un periodo continuado de tres meses. La Clasificación Internacional de las Enfermedades(ICD−10) de la Organización Mundial de la Salud(OMS) coincide básicamente con el DSM−IV en lo referente al concepto de encopresis, aunque difiere en la duración mínima requerida para su diagnóstico(6 meses) y en la denominación del trastorno(encopresis no orgánica. ♦ Encopresis y términos afines Existe una amplia variedad de términos usados para describir este fenómeno: ensuciamiento, incontinencia, megacolon psicológico, encopresis funcional, encopresis no orgánica o encopresis a secas compiten entre sí, con diferencias a veces muy sutiles entre ellos, pero poniendo de relieve la disparidad de criterios que existen entre los expertos para entender el trastorno. ♦ Ensuciamiento. Tránsito involuntario de heces líquidas o semisólidas en la ropa interior, normalmente ocasionado por el rebosamiento de heces almacenadas en el recto. ♦ Incontinencia fecal. Se admite que existe incontinencia fecal cuando el niño posee las siguientes habilidades: es capaz de reconocer cuando la ampolla rectal está llena, puede discriminar si el contenido fecal se refiere a heces formadas, a heces líquidas o a gas, y puede retener dicho contenido hasta que el vaciado es socialmente conveniente. Por tanto, la incontinencia fecal vendría determinada por la imposibilidad de poner en marcha alguna de estas habilidades, independientemente de la causa que lo provoca. ♦ Megacolon psicológico. Se ha empleado como sinónimo de encopresis retentiva, una forma de encopresis asociada con estreñimiento funcional y retención de heces que puede llegar a provocar un ensanchamiento exagerado del colon, fenómeno conocido como megacolon, que normalmente conlleva una alteración de su tono muscular. ♦ ¿Encopresis funcional, encopresis no orgánica o encopresis? El término funcional hace referencia a la presencia de ciertas alteraciones en cuya etiología no se pueden identificar causas orgánicas no conocidas. En este sentido encopresis funcional y encopresis no orgánica son equiparables. Hay quien entiende que si las causas de la encopresis no son orgánicas tienen que ser necesariamente psicológicas, cada vez con más frecuencia se tiende a considerar la encopresis como un trastorno de naturaleza compleja ocasionado y/o mantenido por la actuación conjunta de factores fisiológicos y psicosociales. Para evitar polémicas en torno al significado de 31

funcional, el DSM−IV ha optado por eliminarlo. Tipos de encopresis Los intentos por identificar distintas clases de encopresis se han organizado en función de alguno de los siguiente parámetros: inicio o curso del problema, adecuación del entranamiento recibido en la infancia, presencia o ausencia de estreñimiento y rechazo a utilizar el orinal o el retrete, dando lugar a una variedad de tipos: ♦ Encopresis primaria(continua) y secundaria(discontinua. La distinción entre encopresis primaria y secundaria es una de las más aceptadas. En el primer caso, el niño no ha manifestado un control intestinal adecuado desde que nació, mientras que en el segundo la encopresis aparece precedida de un período de continencia de por lo menos un año. La encopresis continua es consecuencia de la falta de entrenamiento o de un entrenamiento excesivamente laxo, en tanto que la encopresis discontinua estaba relacionada con un entrenamiento demasiado rígido o coercitivo, iniciado a una edad muy temprana. ♦ Encopresis retentiva y encopresis no retentiva. La distinción entre encopresis retentiva y encopresis no retentiva se determina en virtud de la presencia o ausencia de estreñimiento. esta diferenciación es fundamental para explicar la génesis del problema y seleccionar el tratamiento más adecuado. La encopresis retentiva se caracteriza por el siguiente patrón: existencia de estreñimiento crónico, deposiciones poco frecuentes, retención fecal y múltiples episodios de ensuciamiento con heces pobremente estructuradas. El ensuciamiento se encuentra en gran parte determinado por las alteraciones fisiológicas que provoca el estreñimiento en el funcionamiento anorrectal: dilatación del recto, pérdida del tono muscular, deterioro de la sensación de distensión rectal ante la presencia de heces y disminución de la contractilidad para conseguir una evacuación intestinal eficaz. En la encopresis no retentiva no existe ninguna evidencia de estreñimiento, pero la existencia de otros rasgos clínicos diferenciales están mucho menos estudiados. El problema puede ser consecuencia de un entrenamiento inadecuado, una reacción fisiológica ante el estrés ambiental o una forma de evidenciar conductas de oposición ante las normas establecidas. Todos los niños con encopresis sufren periodos intermitentes de retención intestinal que pueden pasar desapercibidos. Es frecuente que estos niños hayan desarrollado un patrón oculto de estreñimiento que puede resultar asintomático o manifestarse en dolores abdominales recurrentes. De hecho, muchos de ellos suelen defecar a diario, pero la evacuación es incompleta. Algunos padecen solamente estreñimiento rectal. En los dos tipos de encopresis se observó que un elevado porcentaje de niños con disinergia del suelo pélvico, un fenómeno consistente en que en el momento de la defecación se produce una respuesta de contracción paradójica del esfínter anal externo y del músculo puborrectal, en vez de una respuesta de relajación para permitir la evacuación de las heces. ♦ Tipos de encopresis en los sistemas de clasificación de los trastornos mentales. El DSM−IV distinguen entre encopresis retentiva y no retentiva, aunque utiliza una terminología más descriptiva: "encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento" y "encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento". En el primer caso se puede apreciar un "rezumar" fecal continuo, por lo que es relativamente frecuente que los niños manchen su ropa, tanto de día como de noche, mientras que en el segundo, los episodios de incontinencia son más irregulares y las heces tienden a ser de consistencia normal. Los dos tipos de encopresis descritos pueden ser de origen primario o secundario. 32

En contraste, la OMS confiere más relevancia al hecho de que el niño sea capaza de controlar voluntariamente la defecación y recomienda diferenciar entre tres tipos de encopresis: "encopresis con fracaso en la adquisición del control esfinteriano", equivalente a la categoría primaria−continua, en la que la encopresis es consecuencia de una enseñanza inadecuada o de un fallo en el aprendizaje de dicha enseñanza; "encopresis con un control de esfínteres normal"(secundaria), en este caso existe un control fisiológico de la función intestinal, pero por algún motivo, se produce un rechazo, resistencia o fracaso para aceptar las normas sociales sobre cual es el lugar apropiado para defecar, y "encopresis con deposiciones líquidas por rebosamiento secundario a retencción" (equiparable a la encopresis retentiva. ♦ Otras clasificaciones. Las otras clasificaciones mencionadas combinan de algún modo las dimensiones anteriores. Eason proponía cuatro tipos de encopresis que denominaba: encopresis infantil primaria(sin estreñimiento y sin entrenamiento), encopresis infantil secundaria(sin estreñimiento, entrenado), encopresis reactiva primaria(con estreñimiento y sin entrenamiento) y encopresis reactiva secundaria(con estreñimiento, entrenado. Berg y Jones indicaron: ♦ Problemas de entrenamiento sin estreñimiento grave: Estos niños no utilizan el baño para defecar. Son niños apacibles, procedentes de familias acomodadas y seguras, pero que fracasaban en establecer hábitos rutinarios de higiene. El proceso de entrenamiento había estado interferido por episodios de diarrea y/o el ingreso en un hospital. ♦ Síndrome retentivo de rechazo al orinal: Los niños se oponen activamente a sentarse en el orinal, al tiempo que retienen sus heces con tenacidad, cruzando sus piernas con fuerza y poniéndose rígidos. Los niños manifiestan también otras conductas de negativismo, mientras que sus padres muestran actitudes excesivamente punitivas, intentando sentarlos en el orinal o en el retrete por la fuerza y castigándolos cuando se ensucian. Algunos niños pueden haber desarrollado una pauta de retención intestinal y una conducta de rechazo al orinal como consecuencia de un intenso miedo más que como una forma de oposición a los padres. ♦ Estreñimiento progresivo con rebosamiento: Los niños padecen un acusado estreñimiento desde la infancia, sugiriendo la existencia de un trastorno fisiológico exacerbado por algunos factores psicológicos como separarse de sus madres. ♦ Incontinencia funcional no complicada: Los niños han aprendido buenos hábitos higiénicos y no padecen estreñimiento. Se pueden diferenciar dos condiciones que parecen responsables del problema: "Incontinencia por estrés" e "Incontinencia por distracción". En el primer caso, la presencia de encopresis aparece asociada con problemas emocionales, mientras que en el segundo se observa que el ensuciamiento tiende a suceder cuando el niño se encuentra inmerso en algún juego, estos niños se quejan de que no consiguen llegar a tiempo al baño. Walker proponía clasificar la encopresis en encopresis manipulativa, el síndrome del intestino irritable o diarrea crónica y encopresis retentiva. La primera es muy poco frecuente e incluye aquellos casos en que la encopresis parece mantenida por contingencias ambientales. En el síndrome de intestino irritable, la incontinencia se encuentra asociada a problemas emocionales y a acontecimientos estresantes. La última categoría incluye todos los casos en que la encopresis se acompaña de estreñimiento o retención intestinal. La conclusión más clara respecto a los diversos tipos de encopresis comentados es que todos ellos pueden ser ubicados en las dos categorías iniciales: primaria−secundaria, retentiva−no retentiva, que se sitúan de este modo como dos ejes fundamentales para identificar todos los casos de encopresis. Diagnóstico diferencial 33

Existe un acuerdo general acerca de que le diagnóstico de la encopresis requiere descartar la presencia de cuadros orgánicos o la ingestión de ciertas sustancias que sean causa suficiente para explicar la incontinencia. Ocasionalmente también puede ser necesario distinguir entre encopresis y el ensuciamiento provocado por la expulsión de gases con pérdidas de heces líquidas que manchan la ropa interior, o entre encopresis y el ensuciamiento como consecuencia de la inhabilidad del niño para limpiarse adecuadamente después de defecar. El ensuciamiento sin retención fecal puede estar provocado por ciertos trastornos del tracto gastrointestinal que cursan con diarrea, como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la intolerancia a la lactosa o la insuficiencia pancreática. En estos casos, la incontinencia parece ser resultado de la fatiga de los músculos del suelo pélvico y del esfínter externo, después de que la persona los haya contraído al máximo y de forma continuada para preservar la continencia. Prácticamente la totalidad de los niños con encopresis retentiva padecen estreñimiento de origen funcional. El estreñimiento de origen orgánico es poco frecuente. En estos casos, el problema está ocasionado por algún trastorno de tipo anatómico, neurológico, metabólico o endocrino. Tampoco son frecuentes los trastornos neurológicos que provocan incontinencia y se ven con cuentagotas en las clínicas especializadas en la encopresis. Es una práctica extendida diferenciar entre encopresis y la enfermedad de Hirschsprung o megacolon agangliónico congénito. En conclusión, siguiendo una actitud conservadora y prudente, se recomienda que siempre que un niño mayor de 4 años padezca un cuadro grave de estreñimiento se lleve a cabo un examen médico apropiado para descartar la existencia de un Hirschsprung. Otra enfermedad que suele ir acompañada de un estreñimiento pertinaz y muy difícil de tratar es el síndrome de pseudoobstrucion intestinal; es un trastorno de inicio temprano que incluye varias anomalías, cuyo nexo común consiste en un fallo progresivo de la motilidad intestinal. El estreñimiento y la incontinencia son bastante habituales en niños con lesiones de médula espinal como el mielomeningocele. Recomiendan también excluir del diagnóstico de encopresis la presencia de prolapso rectal, en el que la mucosa rectal se extiende fuera del ano y secreta un moco fecal casi líquido que mancha la ropa interior. El hecho de excluir estos casos de incontinencia del diagnóstico de encopresis no significa que no puedan ser tratados con métodos conductuales. De hecho, muchos de estos niños, mejoran cuando siguen u tratamiento de corte conductual, como el entrenamiento en hábitos regulares de defecación o técnicas de biofeedback. Datos epidemiológicos. Los datos epidemiológicos se pueden concluir en lo siguiente: ♦ La fluctuaciones observadas en la prevalencia de la encopresis pueden ser atribuidas a los siguientes factores: definición de encopresis, edad o capacidad intelectual de los sujetos y extracción de muestras. ♦ La encopresis afecta en una proporción similar a todos los grupos sociales. La encopresis es un trastorno predominante masculino y que en un porcentaje importante de los encopréticos padecen también enuresis. ♦ La encopresis secundaria iguala o supera ligeramente a la primaria. Los episodios de 34

encopresis son más frecuentes durante el día que durante las noche. La encopresis retentiva es claramente más prevalente que la no retentiva. ♦ Llama la atención el hecho de que el estreñimiento sin incontinencia tenga una distribución similar entre los dos sexos. ♦ La encopresis declina con la edad en un porcentaje elevado (28%) y es prácticamente inexistente al finalizar la adolescencia y la pubertad. Problemas asociados y rasgos clínicos. A diferencia de la enuresis, es muy raro que la encopresis ocurra de forma aislada sin ir acompañada de otros problemas psicológicos, que pueden ser previos, concomitantes o secundarios al desarrollo de la incontinencia. El DSM−IV hace notar que el niño encoprético puede sentirse avergonzado y evitar aquellas situaciones de interacción que le puedan producir embarazo, la importancia de la evitación social dependerá de la autoestima del niño, del comportamiento de los iguales y del rechazo o castigo empleado por sus cuidadores. Cuando la incontinencia es deliberada(situación muy poco frecuente) se pueden observar algunos rasgos del trastorno del negativismo desafiante o del trastorno disocial. La encopresis es un trastorno difícil de ocultar, el olor característico de las heces alerta casi de inmediato a las personas que rodean al niño, quien reaccionan como mínimo con miradas de reprobación ante un comportamiento muy censurado socialmente. Si el niño se ensucia en el colegio, la reacción esperada de sus compañeros pasa invariablemente por el insulto, las burlas, la humillación y la marginación. No es de extrañar que una reacción semejante repercuta negativamente en el medio familiar, escolar y en el propio niño. Es difícil convencer a los padres de que sus hijos no son directamente responsables del problema; la mayoría piensan que son desobedientes y que se ensucian encima porque son perezosos, descuidados y poco aseados. Los adultos no entienden cono el niño puede permanecer jugando tan tranquilo sin ir rápidamente al baño ante la necesidad de defecar, y tampoco comprenden que después del incidente pueda seguir jugando, sin correr a cambiarse inmediatamente, y también parecen insensibles ante la respuesta del niño:"no me he dado cuenta de lo que pasaba". Los padres, no suelen reconocer que el sentido del olfato se acomoda a un olor que permanece durante cierto tiempo y que las personas tenemos una conciencia limitada acerca de nuestro propio olor corporal, por lo que no es tan raro que un niño con encopresis se vuelva insensible ante el olor de sus propias heces. El mayor problema asociado con la encopresis se deriva del dolor y el impacto psicológico que puede ocasionar en el niño el hecho de ser ridiculizado, avergonzado y culpabilizado por una situación sobre la que tiene escaso o ningún control. Bellman indicaba que le perfil clínico de los encopréticos de 7−8 años respondían a la siguiente caracterización: en comparación con sus iguales no encopréticos, son niños más propensos a exhibir reacciones de ansiedad, menos asertivos, menos tolerantes con los contratiempos, ante los que responden con agresividad y de un modo inmaduro e infantil, se muestran más dependientes de sus madres, tienen menos contacto con sus padres y se divierten menos en actividades comunes y les cuesta mucho esfuerzo entablar relaciones con sus compañeros. Se ha observado que obtienen mayor puntuaciones que los grupos normativos en déficit de atención, hiperactividad, conductas agresivas, de oposición o asociales, ansiedad, retraimiento social y quejas somáticas y que los compartimientos agresivos y el retraimiento muestran una tendencia a aumentar en el curso del trastorno. no obstante, también se ha constatado que dichos problemas son menos graves entre los encopréticos que entre otros niños remitidos a Salud Mental. Parece también demostrado que tienen serios problemas de autoestima comparados con controles de sus misma edad y estado socioeconómico. Se definen a sí mismo como que "están haciendo algo malo" y piensan que son "un problema para su familia", se sienten infelices, poco satisfechos con sus vidas y gozan de esa escasa popularidad entre sus compañeros. Sin embargo, no tienen una mala 35

imagen acerca de sus apariencia física. Todos estos problemas mejoran significativamente cuando se soluciona la encopresis. Continencia y defecación: aspectos evolutivos ♦ Adquisición del control intestinal en el curso del desarrollo. Existe bastante acuerdo al admitir que en la adquisición del control de esfínteres interviene tanto el desarrollo neuromuscular del niño como el entrenamiento en hábitos de eliminación. La secuencia evolutiva normal se inicia con el control intestinal durante la noche, seguido del control diurno; casi de inmediato emerge el control diurno de orina y cierto tiempo más tarde el control nocturno. La adquisición de la continencia urinaria sin que haya logrado el control intestinal es un hecho realmente excepcional. Hasta aproximadamente los 12 meses el niño no ejerce ningún control sobre le esfínter externo o los músculos pélvicos, de modo que la defecación ocurre de forma refleja en cuanto se relaja el esfínter interno. Los recién nacidos experimentan el reflejo gastrocólico prácticamente después de cada toma de alimento, lo que provoca varias deposiciones diarias con heces de escasa consistencia. Durante la primera semana de vida los bebés suelen defecar una media de 4−7 veces diarias, dependiendo del número de tomas. A medida que crecen, la frecuencia disminuye paulatinamente y las heces se vuelven más estructuradas. Hacia los 7 meses el número de deposiciones alcanza una media de 2,3, pero, a los 12, la norma es de una o dos defecaciones diarias. La dieta juega un papel importante respecto a la frecuencia y consistencia de las heces. Se ha observado que los niños alimentados con leche materna tienden a tener deposiciones más sueltas y frecuentes que los alimentados con leche artificial. La incorporación de alimentos sólidos en el régimen alimentario, lo que suele suceder entre los 5−7 meses, contribuye a incrementar el tiempo de tránsito intestinal, reduciendo el número de defecaciones y mejorando la estructura de las heces. La emergencia de pautas regulares de defecación, alrededor del año, coincide en buena medida con el hecho de que la alimentación infantil se va ajustando a un horario predominantemente diurno, por lo que los movimientos intestinales nocturnos se vuelven menos frecuentes y la posibilidad de que el niño permanezca limpio durante las noches se incrementa. Gradualmente comienza a ser conscientes de los estímulos rectales que señalan la necesidad de defecar. El inicio de la marcha marca un nuevo avance en su desarrollo neuromuscular, ya que puede controlar voluntariamente la musculatura estriada, de manera que empieza a ser capaz de contraer el esfínter externo y los músculos del suelo pélvico, lo que permite retener las heces y posponer la defecación. Alrededor de los 18 meses la mayoría de estos niños poseen ya estas habilidades. Es el momento apropiado para iniciar el entrenamiento diurno en hábitos sociales de eliminación. Además, en estas edades gran parte de las madres pueden predecir con cierta exactitud el momento en que su hijo va a defecar, lo que facilita considerablemente la tarea a enseñar. No obstante, es preciso tener presente que la función intestinal es un proceso complejo en el que intervienen actos voluntarios e involuntarios, por lo que cabe esperar un período de control parcial antes de que el niño adquiera el control definitivo. A la edad de 4 años, prácticamente la totalidad de los niños han aprendido a controlar la defecación, y respecto a que, independientemente del método de entrenamiento seguido, la mayoría es entrenada con éxito entre los 2 y los 3 años. Las niñas adquieren esta habilidad ante que los niños, ya que el 90% es capaz de controlar la defecación a los 2 años y 7 meses, mientras que los niños requieren 6 meses más para alcanzar una proporción similar ♦ Cuando y cómo hay que iniciar el entrenamiento en hábitos de eliminación. Los padres empiezan a iniciar a sus hijos en los hábitos de eliminación cuando el niño tiene entre 18−24 meses. 36

Parece más útil determinar cuales son las condiciones más acertadas para comenzar con éxito el entrenamiento que proponer una edad concreta. Se sabe que los centros corticales, que regulan las funciones de eliminación no comienzan a funcionar antes de los 6 meses, por lo que tratar de enseñar al niño a controlar la defecación antes de esa edad sería inútil. Acorde con las pautas evolutivas, se sugiere que el niño esté listo para ser entrenado cuando concurren al menos los siguientes requisitos básicos: ♦ Las deposiciones siguen un curso relativamente regular. ♦ El pequeño permanece continente durante la noche. ♦ Es capaz de controlar voluntariamente los músculos del esfínter externo. El pensamiento más generalizado es que alrededor delos 18−24 meses, la mayoría de los niños reúnen estos requisitos. La actitud parental es fundamental para que el entrenamiento tenga éxito. Los padres deben ser conscientes de que están enseñando una habilidad difícil para el hijo, la paciencia y una buena disposición emocional son dos aspectos claves para lograr el objetivo. Es igualmente necesario promover una rutina regular, sin alterar arbitrariamente el momento elegido para sentar al niño en el orinal. El reflejo gastrocólico y los movimientos de masa son más intensos después de desayunar, por consiguiente, este es el momento propicio para establecer una pauta de defecación saludable. De todos modos, al comienzo del entrenamiento conviene prestar atención al nivel basal de deposiciones para poder programar una escala individualizada, ya que algunos niños pueden hacer caca más de una vez al día. También conviene estar atento a las señales que indican que el niño necesita defecar: gemidos, esfuerzos, rubor o lágrimas en el rostro, para conducirlo al baño a tiempo de defecar en el sitio correcto. El tiempo que debe permanecer sentado no deberá exceder los 10−15 minutos. Una duración mayor no garantiza la defecación y puede provocar malestar y aburrimiento. Es mejor intentarlo nuevamente después de la próxima comida o esperar al día siguiente. Para que todo funcione, es importante establecer hábitos regulares en otras áreas como las de sueño, ejercicio físico, etc. Una rutina generalizada asegura un mejor funcionamiento intestinal. Pero, la regularidad no está reñida con la flexibilidad, no es aconsejable ser extremadamente rígido o imperativo al tratar de establecer estas pautas. Por otro lado, procurar un entorno agradable para que el niño haga sus necesidades previene miedos y aversividad. El recipiente elegido para el entrenamiento debe proporcionar seguridad, de modo que pueda estar cómodo y firmemente sentado, sin vencerse hacia los lados ante cualquier movimiento. En el mercado existen algunos modelos de sillas infantiles que permiten acoplar algún orinal, este es el medio idóneo para el entrenamiento. Especial atención requiere el momento de sentar al niño en la taza del váter, dado que este hecho puede disparar múltiples miedos como el temor a ser tragado por el agujero, a caerse dentro o a que salga algún ser inesperado de su interior. Es aconsejable buscar un adaptador apropiado al tamaño del niño y procurar que esté tranquilo y entretenido. Permanecer con el niño mientras se realiza el entrenamiento es fundamental, no es recomendable olvidarlo para dedicarse a otras cosas. La atención y el reforzamiento social es un ingrediente inexcusable, dado que precisamente deseamos establecer hábitos socialmente aceptables. Una sonrisa, un halago o un abrazo cuando el niño ha hecho caca constituyen el eslabón final de la cadena y garantizan su mantenimiento, hasta conseguir el grado de autonomía requerido. Factores etiológicos: las causas de la encopresis ♦ Una explicación multicasual. Resulta imposible identificar con nitidez la etiología primaria de la encopresis. La intervención conduce a una explicación multicasual sobre el origen y mantenimiento del problema. Entre ellos se ha mencionado la influencia de factores fisiológicos asociados al ciclo estreñimiento−ensuciamiento; anomalías dietéticas; problemas del desarrollo; factores de predisposición; factores de aprendizaje 37

relacionados con la inadecuación del entrenamiento intestinal, con hábitos defecatorios inapropiados o con el temor a defecar; experiencia o sucesos estresantes; condiciones situacionales que perturban el acto de la defecación; problemas de conducta; etc. El resultado final puede ser diferente en cada caso, Esto conlleva a la necesidad de efectuar un estudio individualizado. En líneas generales, las investigaciones médicas se han centrado fundamentalmente en el estudio de los factores fisiológicos, con el propósito de averiguar si existe algún tipo de disfunción en los mecanismos responsables de la defecación y la continencia que puedan dar cuenta de la encopresis funcional. Los resultados obtenidos hasta ahora permiten tener una visión más claras sobre las anomalías fisiológicas detectadas en los encopréticos. Las explicaciones conductuales otorgan un valor causal fundamental a los factores de aprendizaje que intervienen en la adquisición y mantenimiento del control intestinal. En general, el modelo conductual contempla la adquisición del control intestinal como una habilidad compleja de coordinación muscular que se puede aprender cuando el niño ha alcanzado cierto grado de madurez. No obstante el proceso de enseñanza implicado en el entrenamiento del control intestinal es algo diferente del que se emplea habitualmente para entrenar otras respuestas de esta índole como comer, escribir, etc. Muchas de las respuestas implicadas en el funcionamiento intestinal son poco asequibles a la enseñanza directa, de modo que el entrenamiento se centra básicamente en adiestrar conductas requisitos que son las que permitirán que la secuencia fisiológica de la defecación transcurra correctamente. Las conductas así consideradas incluyen entre otras: ♦ Discriminar las señales corporales que conducen a la defecación. ♦ Retener las heces y encontrar el lugar adecuado para defecar. ♦ Saber desvestirse para evacuar. ♦ Sentarse en el orinal y adoptar la postura más apropiada. ♦ Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de las heces. ♦ Conductas de higiene. El reforzamiento positivo de esta cadena conductual es, en última instancia, el elemento responsable de su aprendizaje. La encopresis se produce cuando la cadena anterior se interrumpe en algún eslabón como consecuencias de experiencias erróneas de aprendizaje. Se sugiere que la encopresis primaria no retentiva se debe a que el niño no ha adquirido todas las habilidades requisito que facilitan la integración de los reflejos defecatorios o a que los hábitos de aseo no han sido suficientemente reforzados para garantizar su mantenimiento. La encopresis retentiva se suele explicar basándose en los principios del aprendizaje por evitación. El niño aprende a retener las heces por reforzamiento negativo, para eludir la ocurrencia de ciertos eventos aversivos relacionados con el dolor, el miedo o la ansiedad. Una vez aprendida, esta pauta de respuesta puede convertirse en habitual, aunque las condiciones responsables de su aparición ya no están presentes; ante la necesidad de defecar el niño contrae automáticamente los músculos del suelo pélvico sin ser realmente consciente de que lo hace, impidiendo de este modo un funcionamiento intestinal apropiado y manteniendo el ciclo estreñimiento−ensuciamiento. Se supone que estas y otras condiciones, como la presencia de acontecimientos estresantes, contribuyen al desarrollo de la encopresis secundaria. ♦ Concepto y tipos de estreñimiento. El estreñimiento se define como loa dificultad o la demora en el tránsito de las heces en algún tramo de su recorrido. Sus rasgos clínicos característicos aluden a defecaciones poco frecuentes, heces duras y difíciles de expulsar, esfuerzos excesivos para defecar y sensación de evacuación incompleta. La presencia de estreñimiento se suele objetivizar atendiendo a alguno de los siguientes criterios: 38

menos de tres deposiciones diarias por semana; defecaciones dolorosas por la presencia de heces duras; expulsión periódica de una gran cantidad de heces (una vez cada 7−30 días); masa fecal palpable en recto o abdomen y, cualquier oreo indicio que revele retención intestinal. Se asume que la retención fecal se desarrolla después de varios días sin defecar. ♦ Factores relacionados con le estreñimiento funcional. Las causas concretas que conducen al estreñimiento funcional son: ♦ Una dieta pobre en fibra. ♦ Abuso de una dieta blanda.− ♦ Insuficiente ingestión de líquidos. ♦ Pautas retentivas, provocadas por diversas situaciones estimulares. ♦ Retención secundaria a la ingestión de ciertos fármacos, utilizados para paliar otros problemas. ♦ El estado emocional del niño. Los síntomas de estreñimiento pueden comenzar en la primera infancia y seguir un curso gradual o sobrevenir súbitamente a consecuencia de un estado febril, un cambio brusco de dieta o un episodio de deshidratación. El inicio de los síntomas puede ir asociado con la presencia de una enfermedad transitoria que reduce las ganas de comer y de beber, lo que disminuye el aporte de fibra y líquidos necesarios para un funcionamiento intestinal adecuado. Normalmente, cuando los padres observan que sus hijos están estreñidos, intentan mejorar la situación con supositorios, enemas o manipulaciones digitales que normalmente aumentan el malestar infantil en la zona anal y que, a menudo, contribuyen a agravar los síntomas de estreñimiento. Las condiciones ambientales que rodean al niño en el colegio, en la valle o en los parques no son precisamente las más adecuadas para establecer una rutina defecatoria fisiológicamente apropiada. En ocasiones, simplemente no existen baños disponibles o, si los hay, están excesivamente sucios, no tiene papel, etc. El abuso sexual con penetración anal también se ha mencionado como un factor asociado a pautas retentivas y estreñimiento. La presencia de estreñimiento tiene un alto componente familiar. ♦ Entrenamiento defectuoso y encopresis. Muchas de las alteraciones fisiológicas encontradas en los encopréticos se atribuyen precisamente a deficiencias en el aprendizaje de los hábitos defecatorios. Determinadas prácticas parentales empleadas en el procesos de entrenamiento pueden interferir seriamente con el aprendizaje efectivo del control intestinal. Una enseñanza excesivamente rígida, coercitiva o iniciada a una edad inapropiada pueden ocasionar experiencias desagradables que el niño tratará de evitar, oponiéndose al entrenamiento y aprendiendo pautas retentivas inadecuadas que pueden ocasionar estreñimiento. Por el contrario, un entrenamiento demasiado permisivo o inconsistente impide la discriminación y la integración de los reflejos fisiológicos, retrasando el aprendizaje. Un entrenamiento inadecuado o prematuro perturba el proceso de aprendizaje, dando lugar a pautas de defecación fisiológica y socialmente incorrectas, y que otros factores, además del entrenamiento pueden intervenir en el desarrollo de un tipo concreto de encopresis. El acto de defecar requiere un esfuerzo más consciente y sostenido que el de orinar. Una vejiga llena 39

no puede esperar, cuando alcanza su nivel funcional fuerza al niño a orinar en cualquier lugar. Sin embargo, el recto es un órgano mucho más acomodaticio que la vejiga, puede almacenar su contenido durante muchas horas. Cuando se inhibe la defecación, las heces vuelven al sigmoideo, mediante retroperistalsis, o permanecen en el recto que se dilata para darles cabida. El deseo de defecar disminuye para retornar unas cuantas horas más tarde. Esta cualidad rectal se aprende enseguida y el niño se da cuenta de que puede posponer la defecación, evitando vaciar el intestino en situaciones socialmente embarazosas. El momento idóneo para entrenar al intestino a funcionar regularmente es después de desayunar, precisamente cuando el reflejo gastrocólico es más intenso. Pero para ello es preciso establecer unas condiciones ambientales que hagan posible que la secuencia defecatoria se desarrolle de un modo fisiológicamente adecuado. En este punto es en donde padres y niños suelen fracasar. Los padres tienden a levantar a sus hijos con el tiempo justo y salir de casa, al trabajo unos y al colegio otros. Los adultos presionan al niño para que se vista y desayune rápidamente, porque el autobús escolar se escapa, porque no llegan a tiempo al trabajo, etc. Estas circunstancias no son las más propicias para establecer una pauta regular de defecación. Es imprescindible tomarse tiempo para desayunar, tomarse un desayuno suficiente, preferiblemente con cereales, y responder a la llamada del intestino. La mayoría de las veces los niños toman un desayuno demasiado liviano y rápido. Lo más probable es que el reflejo gastrocólico se produzca del camino al colegio, en el autobús o nada más entrar en el aula, situaciones todas ellas que impiden defecar en el momento fisiológicamente pertinente. La situación escolar tampoco favorece que los niños practiquen las pautas aprendidas. Los aseos no reúnen las condiciones de privacidad imprescindibles para llevar a cabo una actividad de este tipo, el niño puede sentir vergüenza para pedir permiso y salir del aula, y cuando se atreve a pedirlo, intenta darse prisa para volver enseguida. Algunos autores aseguran que el desencadenante más común de la encopresis secundaria es precisamente el comienzo de la escuela y la evitación de los baños escolares. ♦ Sucesos estresantes. La relación existente entre ciertos estados emocionales y las funciones de eliminación está ampliamente documentada en la literatura. No en vano se ha mencionado que el intestino gruesos es uno de los órganos del cuerpo más sensibles a la tensión nerviosa. La presencia de acontecimientos estresantes como el comienzo de la escuela, el nacimiento de un hermano y el divorcio o la separación de los padres parecen precipitar el inicio de la encopresis. No debería interpretarse en el sentido de que existe una relación de causalidad entre ambos hechos. Necesariamente tienen que estar implicados otros factores ya que todos los niños comienzan en algún momento de su vida la escolarización, muchos de ellos asisten al nacimiento de un hermano o a la separación de sus padres y nunca han sido encopréticos. ♦ Otros factores Se ha postulado que puede existir cierta predisposición genética para desarrollar un trastorno encoprético. Otros factores conductuales a los que se ha otorgado cierta influencia en la etiología del trastorno incluyen la presencia de comportamientos infantiles que pueden intervenir o interferir en el proceso de adquisición y/o mantenimiento de hábitos defecatorios regulares, tales como conductas de oposición o negativismo excesivo para seguir las indicaciones paternas, el déficit de atención y la hiperactividad. ♦ Factores de riesgo y etapas evolutivas: la propuesta de Levine(1982). Levine analiza en función de tres períodos evolutivos que considera críticos en la génesis de la 40

encopresis: experiencia temprana y predisposición, cubre los dos primeros años de vida, entrenamiento y autonomía, abarca desde los 2 a los 5 años y función extramural relativa a los priemro años de escuela. ♦ Primer estadio: Experiencia temprana y predisposición (0−2 años) ♦ Estreñimiento simple. ♦ Inercia cólica. ♦ Problemas congénitos anorrectales. ♦ Otras condiciones anorrectales. ♦ Reacción excesiva de los padres(enemas, supositorios, etc.). ♦ Intervenciones médicas coercitivas o invasivas. • Segundo estadio: Entrenamiento y autonomía (2−5 años). • Estrés psicosocial durante el entrenamiento. • Entrenamiento excesivamente indulgente o coercitivo. • Miedos idiosincrásicos relativos al inodoro. • Defecaciones difíciles o dolorosas. • Tercer estadio: Funcionamiento extramural(primeros años de escolarización). • Evitación de los baños escolares. • Gastroenteritis aguda o duradera. • Déficit de atención con inconsistencia en las tareas. • Intolerancia alimenticia. • Estilo de vida agitado. • Estrés psicosocial. El proceso de evaluación. El proceso de evaluación está destinado a obtener toda la información relevante que permita clarificar el tipo de encopresis e identificar los factores relacionados con el origen y el mantenimiento del problema, con el propósito final de diseñar el tratamiento más adecuado al caso individual. Puesto que la encopresis es un trastorno psicofisiológico y multicausado, un estudio comprensivo conlleva necesariamente la realización de una exploración médica y psicológica. • Evaluación médica. La evaluación médica tiene como principal objetivo descartar la existencia de cuadros orgánicos que pueden ser responsables de la incontinencia. El protocolo de evaluación sigue una secuencia de decisión con un orden similar a este: Historia médica, Exploración física que incluye la exploración abdominal, la inspección perianal y el tacto anorrectal; Análisis de sangre específicos; Cultivo de orina; Estudios radiológicos; Manometría anorrectal; y Estudios histológicos o histoquímicos, realizados a partir de una biopsia rectal. • Historia médica: presta especial atención a los hábitos de defecación, problemas urinarios, hábitos dietéticos, intolerancia a ciertos alimentos, ingestión de fármacos y la presencia de otros síntomas indicativos de una posible organicidad, tales como la existencia de vómitos, distensión y dolor abdominal. • Exploración física: permite conocer la presencia de retención fecal en abdomen y recto, observar el emplazamiento del ano, explorar su tono muscular, valorar el aspecto de la región sacra, así como el estado neurológico de la zona perianal, glútea y extremidades inferiores. • Pruebas radiológicas: la utilización de estas pruebas se reserva para aquellos casos que padecen estreñimiento grave y duradero y cuando existe alguna sospecha de lesiones orgánicas o el 41

diagnóstico está dudoso. Como pauta, se recomienda el uso de estas técnicas en los siguientes supuestos: obstrucción intestinal, valoración del megarrecto, exclusión de otras causas, evaluación postoperatoria y dolor abdominal. Los métodos de diagnóstico radiológicos más utilizados con los encopréticos son: • Radiografía abdominal: ofrece información sobre el grado y extensión de la retención y detecta la existencia de anomalías en la parte baja de la columna vertebral. • Enema de bario: es una radiografía de contraste que permite observar todo el colon. • Marcadores radiopacos: permiten averiguar el tiemp invertido por los marcadores en recorrer el tracto intestinal y decidir si existen o no problemas de motilidad en algún segmento del colon. • Defecografía: tiene como fin explorar el aspecto morfológico de la ampolla rectal y del conducto anal, en condiciones de reposo, empuje y retención. Normalmente se emplea para evaluara el estreñimiento por obstrucción de salida. ◊ Manometría anorrectal: se ha convertido en una prueba casi estándar para investigar los trastornos funcionales del área anorrectal, a través de registros de las presiones existentes en el canal anal y en el recto. NO obstante, la mayoría de los autores coinciden en señalar que su práctica debería restringirse a los siguientes supuestos: Presencia de estreñimiento grave, indicios de lesiones neuromusculares obtenidos a partir de la historia clínica o la exploración física y fracaso del tratamiento médico convencional. ◊ Electromiografía(EMG): es un método especialmente indicado para evaluar la actividad eléctrica del esfínter externo. ◊ Biopsia rectal: se realiza para poder estudiar la composición química y la estructura anatómica de los tejidos. • Evaluación conductual. La evaluación conductual de la encopresis centra su foco de atención en averiguar si se han aprendido buenos hábitos de defecación e higiene y en determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que puedan estar interfiriendo con sus aprendizaje o con su mantenimiento. Los métodos habitualmente empleados para conseguir los objetivos anteriores son: la entrevista, los registros de observación y en menor medida las escalas de conducta. • Entrevista clínica: tiene una especial y trascendencia en el procesos de intervención dado que marca el inicio de la relación clínica entre el terapeuta y las personas implicadas en el proceso: padres y niños. Con ella se pueden conseguir varios objetivos a la vez: obtener información relevante, crear un clima emocional positivo, propiciar expectativas favorables para el cambio y motivar a las partes a participara activamente en todo el proceso. Lo ideal es entrevistar por separados a padres y a niños para luego tener una entrevista conjunta. La entrevista clínica debería explorar: ♦ Historia de la encopresis: a) Identificar el tipo de encopresis: 1. Primaria−secundaria: • Inicio de la encopresis. • Deficiencias de aprendizaje. 42

• Retraso en otras áreas del desarrollo. • Eventos precipitantes y factores de mantenimiento. 2. Retentiva−no retentiva: • Frecuencia de deposiciones y otros datos que revelen estreñimiento. • Condiciones estimulares que generen pautas de retención. • Dieta y ejercicio físico. b) Delimitar la conducta problema: • Frecuencia de episodios de encopresis. • Consistencia, cantidad y tamaño de las heces. • Episodios diurnos o nocturnos. • Ensuciamiento fuera de la ropa interior. • Donde se producen los accidentes. • Conciencia del ensuciamiento. • Circunstancias que modifican la frecuencia. • Duración del problema. ♦ Hábitos higiénicos: repertorio conductual y condiciones ambientales. Defecación espontánea en el retrete: • Frecuencia, consistencia, cantidad y tamaño de las heces. • Tiempo que dedica a esta actividad. • Evitación total o parcial del uso del retrete. • Condiciones ambientales para acceder al baño. • Rutinas matinales antes de ir al colegio. • Hábitos de aseo personal y grado de autonomía. • Problemas concurrentes. ♦ Enuresis. ♦ Signos de ansiedad o depresión. ♦ Déficit de atención/ Hiperactividad. ♦ Conductas de oposición y desobediencia. ♦ Dificultades en el rendimiento académico. ◊ Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento. ⋅ Reacción parental ante el problema. ⋅ Reacción del niño: ocultas ropa sucia, coopera. ⋅ Reacción de los iguales: rechazo, burla, marginación. • Tratamientos anteriores. • Factores motivacionales. ♦ Registros de observación: es imprescindible obtener datos objetivos sobre las pautas de defecación actuales a fin de establecer una línea de base. Es la única forma de conseguir un criterio que permita comparar ye interpretar los efectos del tratamiento sobre las conductas objeto de modificación. Los registros conductuales deberían recoger información tanto sobre los episodios de encopresis como sobre los 43

intentos de defecación apropiados. Un registro de observación prototipo tendría que incluir por lo menos los siguientes parámetros: frecuencia de deposiciones apropiadas e inadecuadas, cuando y donde tiene lugar, consistencia, cantidad y tamaño de las heces, presencia o ausencia de las sensaciones de distensión rectal, molestias al defecar y las consecuencias sociales consiguientes. ♦ Escalas de conducta: suelen recurrir a este método bien porque desea evaluar de un modo más preciso los problemas concurrentes con la encopresis, para valorar el efecto del tratamiento sobre ellos y poder determinar si efectivamente se han corregido o si se requieren un tratamiento diferencial o bien con fines de investigación. ♦ Integración final, el análisis funcional: La integración final de todos los datos obtenidos a lo largo del proceso de evaluación permite al terapeuta realizar un análisis funcional cuidadoso que le ayude a formular hipótesis explicativas acerca de los proceso de aprendizaje implicados en la génesis y el mantenimiento del problema, sentando las bases para establecer objetivos terapéuticos mensurables y específicos al caso concreto. El paso siguiente consistirá en valorar la información disponible a fin de decidir que técnicas concretas se van a emplear para conseguir los objetivos propuestos y como se llevarán a cabo y quien se encargará de su puesta en práctica en el hogar. Se ha confeccionado un modelo de análisis funcional que recoge buena parte de los factores etiológicos y de mantenimiento comentados e implicados en los distintos tipos de encopresis. Tratamiento medico El tratamiento de la encopresis funcional reproduce la mayoría de las veces la mixtura médico conductual descrita en su etiología. Intervenciones médicas y técnicas conductuales se entremezclan, de modo que, a simple vista, resulta difícil determinar cuando se está empleando un tratamiento estrictamente médico o conductual. ⋅ Métodos y objetivos del tratamiento médico El tratamiento médico estándar incluye como elementos propios el uso combinado de laxantes y enemas, modificaciones dietéticas e ingestión de líquidos, a los que se añade la recomendación se seguir una rutina regular para defecar. Lamentablemente, la mayor parte de las veces este componente conductual se encuentre pobremente diseñado, ya que no se proporcionan instrucciones detalladas para enseñar, reforzar y mantener las conductas objetivo. Probablemente , como hacen notar Lyman, Schierberl y Roberts (1988) ésta puede ser una de las razones de que los resultados obtenidos con este programa hayan sido inconsistentes. Gabel (1981) concreta los objetivos terapéuticos en los siguientes puntos: eliminar la retención fecal; promover una defecación regular sin dolor ni molestias, para vencer la tendencia del niño a retener las heces; propiciar hábitos intestinales regulares, y atender a las dificultades psicológicas 44

asociadas con la encopresis. ⋅ Laxantes y enemas Como pauta general, el tratamiento médico se desarrolla en dos fases: una fase inicial de desimpactación o limpieza fecal y una fase de mantenimiento. El objetivo fundamental de la primera es conseguir una completa evacuación de las heces retenidas, a fin de que el recto comience a recuperar su tamaño y tono muscular. Normalmente, la desimpactación se realiza por vía rectal, mediante la administración de una serie de enemas de acción enérgica. Sólo cuando los enemas resultan ineficaces o cuando el niño manifiesta un fuerte rechazo ante ellos se recurre a los laxantes orales en dosis elevadas, hasta conseguir una limpieza fecal efectiva. La duración de este período y la cantidad de enemas o laxantes empleados varía en función del grado de retención, pero no suele exceder de las dos semanas. Una vez vaciado el colon, comienza la fase de mantenimiento, durante la cual se recomienda la ingesta diaria de laxantes para promover una evacuación intestinal regular, por lo menos una vez al día, y prevenir así la reacumulación fecal y la formación de heces duras. Su duración oscila entre los tres y los seis meses, aunque en los casos de estreñimiento pertinaz esta fase puede prolongarse hasta un año. La mayoría de los médicos proporcionan también ciertas pautas dietéticas. Finalmente, gran parte de los protocolos de tratamiento incorporan instrucciones sobre hábitos de defecación, con la recomendación de que el niño se siente en el retrete una o dos veces por día, después de las comidas. ⋅ Tipos de laxantes Se han descrito cuatro tipos básicos de laxantes: laxantes de masa, lubricantes y emolientes, laxantes osmóticos y laxantes estimulantes. Los laxantes de masa son compuestos generalmente elaborados a base de sustancias coloideas de gran poder hidrófilo y no digeribles que propician la formación de heces voluminosas, aunque blandas, y de fácil evacuación. No estimulan la motilidad intestinal, ni irritan la mucosa. Se obtienen a partir de macromoléculas vegetales: las fibras alimentarias (celulosa, pectina y lignina), las algas marinas (agar), la acacia y el tragacanto (gomas) o las plantas mucilaginosas (mucílagos). Estos últimos representan muy bien a los laxantes de masa, el mucílago es una sustancia vegetal viscosa, semejante a la goma, que se encuentra en las raíces de la malva y el malvavisco, y en las semillas de lino, membrillo, liquen, salep y otras. Los niños con megarrecto e hiposensibilidad pueden verse beneficiados con los laxantes de masa, ya que al aumentar el volumen fecal que entra en el recto es más probable que se activen los reflejos rectoanales y se potencie la sensibilidad rectal. Su mayor inconveniente estriba en que algunas veces producen distensión cólica. Los laxantes de masa pueden resultar eficaces para corregir el estreñimiento moderado durante la fase de manifiesto, pero en la fase inicial lo normal es recurrir a laxantes o enemas más potentes para asegurar una total evacuación de las heces retenidas y conseguir que el colon y el resto queden limpios de residuos fecales. Los denominados lubricantes y emolientes, como el aceite de parafina, vaselina o glicerina, son laxantes digeribles. Su acción consiste en retrasar el 45

proceso de absorción de agua, favoreciendo la hidratación y reblandecimiento de las heces en mayor medida que los laxantes de masa, al tiempo que facilitan el paso del bolo fecal debido a su efecto lubricante. El aceite mineral (líquido de parafina, Hodernal) ha sido y sigue siendo rutinariamente recomendado para ablandar las heces almacenadas y prevenir su endurecimiento futuro, a pesar de los efectos secundarios mencionados por algunos autores. Tanto Clayden y Agnarsson (1991) como Valancogne (1995) advierten que el uso continuado de este preparado puede conducir a una mala absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), lo que obligaría a un aporte suplementario de estas sustancias. Sin embargo también se ha documentado lo contrario, que el producto es inocuo a largo plazo (Baucke,1996). Otro efecto indeseable sobre el que no existe controversia estriba en el riesgo de flujos fecales grasientos que manchan la ropa y son especialmente molestos para los escolares. Los laxantes lubricantes se pueden administrar por vía oral o rectal. La administración rectal se realiza a base de enemas (aceite de oliva o mineral) y supositorios (de glicerina). Por su acción humidificante y reblandeciente, Valancogne (1995) incluye en este grupo a la antraquinona, producto de oxidación del antraceno que, a su vez, da origen a los denominados laxantes antraquinónicos, preparados a base de ruibardo, sen, áloe y cáscara. Los catárticos salinos y azucarados configuran el grupo de los laxantes osmóticos. Se caracterizan porque son escasamente absorbidos en el tracto intestinal y retienen el agua en el colon. Entre los primeros se encuentran las sales de sodio, magnesio y potasio, que, además de retener el agua en la luz del colon, aumentan el peristaltismo y la presión basal. Por sus efectos se consideran purgantes de acción intermedia, a medio camino entre los laxantes y los drásticos (purgantes enérgicos). Clayden y Agnarsson (1991) consideran que el picosulfato de sodio, comercializado en España como Gutalax o Lubricax, es más sano y menos violento que otros compuestos. El Gutalax, por ejemplo, resulta muy fácil de administrar a niños pequeños ( a partir de dos años), ya que se puede mezclar con el alimento, agua o zumos. La lactulosa (galactosa + fructosa: Duphalac), el manitol y el sorbitol pertenecen a los laxantes azucarados. La lactulosa es un carbohidrato no absorbible que llega intacta al colon donde el hidrolizada por la flora bacteriana, incrementando el contenido de agua. La leche de magnesio y la lactuloso son los laxantes osmóticos más citados en los estudios sobre estreñimiento infantil. Por último, los laxantes estimulantes o irritantes actúan directamente sobre la células de la mucosa intestinal. Aumentan el peristaltismo, modifican el transporte del agua y los electrólitos, con disminución de la absorción y aumento de la secreciones, y estimulan la defecación. Los más comunes son: el aceite de ricino o de castor, el fenolftaleína y el bisacodilo (derivados del difenilmetano), las antraquinonas (productos de síntesis vegetal como el arraclán o el sen), diversas sales biliares y colagogos. Y ciertos medicamentos, como la prostigmina, que aumenta la motilidad cólica al inhibir la colinesterasa. El abuso de estas sustancias puede llegar a dañar el plexo mientérico. A pesar de sus riesgos, es preciso recurrir a estos agentes en caso de estreñimiento grave o cuando los laxantes más suaves no 46

funcionan. El bisacodilo (Dulco−laxo, en grageas o supositorios) y en especial el sen (en jarabe) son los más recomendados en la literatura pediátrico. Clayden y Agnarson (1991) aseguran que el sen es un método muy útil para corregir el estreñimiento, siempre que se adopten las siguientes precauciones: • Administrar el laxante después de haber conseguido una evacuación completa de las heces retenidas. En caso contrario, se puede producir un cólico abdominal y un aumento del ensuciamiento por rebosamiento. • Ingerir únicamente una dosis diaria o en días alternos. • Utilizar el laxante durante el tiempo necesario para que el intestino se habitúe a funcionar regularmente y el niño adquiera confianza. Advertir a los padres de que el tratamiento puede dura por lo menos un año. • Procurar emplear al mismo tiempo celulosa de metilo o lactulosa para propiciar la formación de heces blandas pero con volumen. ⋅ Enemas y supositorios A diferencia de los laxantes, cuyos efectos se observan una horas después de haberlos ingerido, los enemas estimulan la defecación casi de forma inmediata. Cuando el líquido penetra en el conducto rectal se produce una súbita distensión que da lugar a fuertes contracciones y a la relajación de los esfínteres, lo que provoca una necesidad urgente de defecar. Schaefer (1979) distingue entre los enemas de limpieza, destinados a vaciar el recto y en ocasiones también el colon descendente, y los enemas lubricantes, a los que se hace mención en el apartado anterior. Entre los primeros, destacan por su eficacia los enemas fostados (hipertónicos); uno o dos enemas de esta solución pueden ser suficientes para lograr una limpieza efectiva. También pueden usarse enemas salinos normales (isotónicos), aunque parecen menos eficaces que los primeros y es preciso emplear un volumen mayor de esta solución. Para uso pediátrico se recomiendan los microenemas (Micralax), de efecto rápido y eficaz. Loening−Baucke aconseja utilizar un enema con una solución hiperosmolar de leche de melaza para desimpactar a los niños con megarrecto o megacolon que no respondan a los anteriores. Como los laxantes orales, los enemas lubricantes están preparados a bese de aceite mineral o aceite de oliva, pero a menudo tienen que acompañarse de enemas de limpieza. Los supositorios de glicerina poseen los mismos efectos que los enemas y son más sencillos de administrar, pero tienen un éxito restringido. Una alternativa utilizada por algunos investigadores ha sido emplear supositorios de bisacodilo (Dulco−laxo) durante una escala temporal prefijada. El bisacidilo ejerce una acción más rápida que los enemas lubricantes, aproximadamente a la media hora después de que se han insertado en el recto; este hecho permite preparar al niño para que anticipe la defecación con tiempo, sin la precipitación que ocasionan los enemas (Schaefer, 1979). La administración de enemas o supositorios no siempre finaliza con la fase de limpieza, numerosos protocolos médicos y paquetes de tratamiento de corte 47

conductual enfatizan el uso de enemas y/o supositorios en el curso del tratamiento por razones y fines diversos: incrementar las sensaciones rectales, asegurar la defecación si no se produce a diario, etc. Varios autores han manifestado su desacuerdo con este tipo de estrategias. ⋅ ¿Enemas o laxantes? No existe una opinión unánime respecto a la necesidad de emplear enemas para evacuar el colon o propiciar una defecación regular. La administración de enemas y supositorios por parte de padres y cuidadores conlleva una serie de problemas de orden práctico y psicológico, en ocasiones difíciles de soslayar. Como ya se comentó anteriormente, los niños son pocos proclives a admitir sumisamente la manipulación e invasión anal que implica el uso de estos fármacos. Persuadir al niño no siempre es un método eficaz, sobre todo con los más pequeños, de modo que los padres se ven obligados a emplear algo más que el simple convencimiento, situación que puede llegar a ser altamente aversiva para todos y que termina por provocar el abandono del tratamiento. La postura de los expertos sobre el tema refleja opiniones claramente enfrentadas entre los defensores y los detractores de los enemas. Los primeros suelen argumentar que los enemas son más inofensivos para el organismo que los laxantes orales, dado que no afectan al proceso digestivo, su acción es más rápida y permiten que el niño discrimine mejor las señales de distensión que preceden a la defecación. En contraste, sus detractores consideran que el malestar físico (irritación anal, escozor, prurito, etc.) y el coste psicológico que causan en el niño supera a los posibles beneficios. Los comentarios de Seth y Heyman (1994) ilustran esta última posición. Estos autores consideran que existen suficientes razones médicas y psicológicas que desaconsejan el uso de los enemas y el ataque anal que conllevan. En primer lugar, hacen notar la contradicción existente entre sus fines y sus efectos; razonan los autores que dilatar el colon reiteradamente con un fluido de gran volumen no es la mejor manera de conseguir la descompresión de sus paredes para restaurar el tono muscular perdido, teniendo en cuenta, además, lo difícil que resulta que la infusión rectal alcance a todo el trayecto cólico para provocar una total evacuación de las heces almacenadas en él. Llaman la atención acerca de que el uso de enemas puede perturbar el vínculo entre padres e hijos, así como la relación médico− paciente, porque el niño se enfrenta a una experiencia muy aversiva. Seth y Heyman informan de muy buenos resultados empleando aceite mineral en dosis elevadas para eliminar la retención fecal del colon y recto en la fase de limpieza, sin tener que recurrir a los enemas. En marcado contraste con los argumentos anteriores, Becker (1994) apoya toda su estrategia terapéutica en el empleo de enemas. Según Becker, el tratamiento se fundamenta en el lema de que un intestino vacío no puede manchar, noción que el médico pretende infundir en padres y niños. Siguiendo este criterio, la fase de desimpactación se lleva a cabo mediante enemas hasta conseguir el objetivo, también se emplea un purgante, una sola vez, para asegurar que el colon proximal queda limpio de heces. Una vez vaciado el colon, se inicia una fase que tiene por objetivo instaurar una pauta 48

de defecación cotidiana, para lo cual, cada día, después del desayuno, uno de los padres administra un enema de fosfato que garantiza la evacuación, coincidiendo con el reflejo gastrocólico. Los padres tienen que observar la cantidad de heces expulsada; obtener tal información es de sumo interés a la hora de retirar los enemas. Esta rutina matinal se mantiene durante unas pocas semanas o meses, dependiendo de la respuesta. Becker señala que con los enemas no existe riesgo de habituación como ocurre con los laxantes. A diferencia de Seth y Heyman, afirma que con este régimen el intestino recupera su tamaño y tono muscular; poco a poco, se restaura la sensibilidad y el niño adquiere confianza. Cuando esto se logra, comienza un período de retirada gradual, proceso que se inicia cuando el niño defeca espontáneamente alguna vez a lo largo del día. A partir de este momento, se retrasa la administración matinal 15−30 minutos; si el niño defeca por sí mismo en la cantidad habitual, no hace falta enema, pero, si no lo hace o la cantidad es mucho menor, es preciso colocar uno. Becker asegura que el programa es altamente eficaz para corregir la encopresis, y muy bien tolerado por niños y padres. La tasa de recaídas es insignificante, alrededor del 2,85% sobre un total de 175 casos tratados. Únicamente en dos sujetos la fase de retirada se prolongó más de un año. Durante este tiempo, los niños recibieron un total de 5.755 enemas sin ninguna complicación. Únicamente una niña se negó a aceptar el procedimiento porque rechazaba la manipulación anal. El autor considera que el apoyo psicológico en un ingrediente fundamental del programa. El psicólogo dirige la intervención desde el comienza cuando la encopresis es secundaria a problemas psicológicos y colabora, si es necesario, para manejar los problemas que son consecuencia del ensuciamiento. Con todo, la tendencia más extendida en el ámbito médico consiste en restringir el uso de enemas a la fase de limpieza fecal. Posteriormente, sólo se recomiendan cuando los laxantes orales fracasan en promover una defecación diaria. Todos coinciden en que la administración de enemas y supositorios requiere una delicadeza extrema por parte de la persona encargada de colocarlos. Schaefer (1979) enumera una serie de consejos para evitar que la experiencia resulte desagradable: • Colocar al niño inclinado sobre la taza del retrete o echado encima de la cama con las rodillas levantadas (en decúbito supino). Lubricar ligeramente la punta de la cánula y el ano con vaselina. Dejar salir una gota de Micralax es suficiente para lubricar la canuleta. • Insertar el enemas con suavidad e introducir el fluido lentamente. Muchos padres realizan esta operación demasiado deprisa porque piensan que cuanto antes terminen mejor; pero, lo cierto es que, si el líquido entra en el recto súbitamente, se experimenta casi de inmediato un deseo urgente de defecar que impide que el niño pueda retener el contenido del enema el tiempo suficiente para que penetre dentro de las heces. • Interrumpir la administración cuando el niño comunica malestar o dolor; dejarlo reposar y no reanudar el proceso hasta que el malestar haya cesado. • Administrar el enema con calma, sin manifestar ansiedad, impaciencia o angustia por la tares. Instruir al niño para que respire 49

profundamente y se relaje. Una vez colocado el enema, intentar que permanezca en la posición señalada hasta que surja la necesidad de defecar, lo que suele suceder entre uno y cinco minutos más tarde. • Antes de comenzar, es conveniente preparar al niño para que la experiencia, describiendo de manera sencilla el objetivo, el procedimiento y las sensaciones que puede experimentar (por ejemplo, vergüenza). Todo ello, tratando de infundirle confianza y seguridad, y evitando que esté asustado o temeroso. Es mejor que orine antes, con el fin de reducir la presión en la cavidad abdominal. Finalmente, no conviene olvidar que la utilización de laxantes y enemas no debería quedar al arbitrio de los padres. Un uso prolongado requiere un control cuidadoso por parte del profesional competente, no sólo por los problemas que se han ido comentando, sino también, como advierten Houts, Mellon y Whelan (1998), porque puede dar lugar a un proceso de defecación pasiva, en el que el niño no aprende a defecar espontáneamente en repuesta a la estimulación fisiológica natural, sino que espera pasivamente a que se produzca la urgencia de defecar inducida artificialmente. ⋅ Manipulación de la dieta Una dieta rica en fibra contribuye a regular el tiempo de tránsito intestinal y mejora la calidad de las heces, al aumentar su contenido en agua. Por otro lado, una alimentación inadecuada se ha relacionado causalmente con el estreñimiento. Por ambas razones, la mayoría de los autores recomiendan a los padres modificar los hábitos de alimentación, mediante dos indicaciones básicas: incrementar el consumo de fibra y aumentar a ingestión de agua. Las frutas, verduras y cereales son alimentos que contienen fibra. Beber agua en cantidad ayuda a prevenir la formación de heces duras. Schaefer (1979) comenta que algunos médicos aconsejan tomar un vaso de agua caliente con unas gotas de zumo de limón al levantarse para estimular el reflejo gastrocólico. Según Clayden y Agnarson (1991), en la práctica puede resultar más útil introducir pequeñas variaciones en la dieta, añadir ciertas frutas y preparados infantiles a base de cereales o reducir el consumo de productos azucarados, que añadir dosis elevadas de salvado, alimento de alto contenido en fibra. Este aspecto es especialmente complicado en niños que comen mal o tienen poco apetito. ⋅ Otros fármacos La utilización de otros fármacos como la imipramina (Tofranil) es una práctica casi inexistente entre los pediatras y gastroenterólogos; la prescripción de este fármaco, cuando se usa, se encuentra vinculada al campo de la psiquiatría. La imipramina se ha recomendado por sus supuestas propiedades antiespasmódicas y suponiendo que tiene algún efecto inhibidor sobre la actividad del esfínter interno, lo que podría reducir la frecuencia de los movimientos intestinales y disminuir los episodios de ensuciamiento (Doleys, 1986). Sin embargo, se ha señalado que la imipramina sólo debería utilizarse cuando no existe estreñimiento (encopresis no retentiva), ya que, si efectivamente disminuyera la frecuencia de los movimientos intestinales, se estaría potenciando la retención fecal, con lo que el problema se agravaría. Esta recomendación es concordante con los efectos secundarios atribuidos a la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, grupo al que pertenece la 50

imipramina, entre los que se señala precisamente el estreñimiento (Gadow, 1991). ⋅ Un plan comprensivo: el protocolo de Levine Levine (1976, 1981, 1982) ha desarrollado un plan de tratamiento comprensivo que introduce importantes modificaciones en el procedimiento médico convencional. El énfasis en los aspectos educativos, el tiempo de dedicación invertido por el pediatra en la explicación del procedimiento, la atención a los problemas psicológicos, el interés por establecer una alianza terapéutica entre médico−paciente, o la recomendación de utilizar incentivos con los más pequeños, aproxima su forma de actuar al quehacer del terapeuta de conducta y convierte esta propuesta en un régimen de tratamiento mixto (médico−psicológico), mas que en tratamiento médico puro. No obstante, como hacen notar Lyman y otros (1988), el protocolo de Levine permanece firmemente enraizado en el modelo médico tradicional, al conferir al niño el rol de enfermo, a quien de debe cuidar y aliviar de una serie de responsabilidades, normalmente atribuidas a niños que padecen otros trastornos. El objetivo central del tratamiento consiste en disminuir los síntomas del ensuciamiento; el programa se lleva a cabo en cuatro fases: orientación y consejo inicial (desmitificación y educación), desimpactación, mantenimiento y seguimiento. Levine concede una gran importancia a la primera fase del procedimiento que marca el inicio de la relación médico−paciente. El objetivo primordial en ese momento consiste en desmitificar el problema e informar sobre el funcionamiento intestinal. Una característica típica de los encopréticos y sus familiares es que no conocen a nadie con un problema similar; el hecho de que el médico les comente que existen otros muchos niños que tienen los mismos síntomas contribuye a disminuir la sensación de soledad y aislamiento que han venido experimentando en el curso del trastorno. Se anima al niño para que no se avergüence de lo que le ocurre y hable de ello abiertamente, discutiendo con el pediatra sus dudas, temores y sentimientos. Para tranquilizarlo y darle confianza, el pediatra le explica que un problema intestinal no es muy diferente de un dolor de garganta o un catarro de nariz. La sesión debe desarrollarse en un tono positivo, evitando acusaciones encubiertas; Levine aconseje incluso que el médico manifieste su admiración por el valor que ha demostrado el niño al no compartir este problema con sus amigos y tener que soportarlo en solitario. Mediante dibujos, diagramas o fotografías, explica con un lenguaje asequible para niños y padres como funciona el intestino, la importancia que tienen los músculos para propulsar las heces fuera del cuerpo y las consecuencias que conlleva el hecho de retenerlas dentro: el intestino se dilata y pierde su fuerza muscular porque está lleno, se deterioran las sensaciones que proceden de su interior y que informan al niño cuándo debe ir al baño. Levine hace mucho hincapié en esta parte de la explicación, a fin de que comprendan la importancia que tiene vaciar el intestino cada día. Con igual sencillez aborda el concepto de rebosamiento y el tema del ensuciamiento en la ropa interior.

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Sólo cuando padres y niños han comprendido los mecanismos que han dado lugar a la encopresis, se procede a explicar como se puede solucionar el problema. ⋅ Predictores de fracaso La resistencia al tratamiento y la elevada tasa de recaídas, situada alrededor del 30% (Houts y Abramson, 1990), son los dos problemas más serios del tratamiento médico de la encopresis. Algunos investigadores han intentado averiguar cuáles son los factores que se encuentran relacionados con el éxito o el fracaso terapéutico. Con tal propósito se han analizado una serie de variables relativas a la historia de la encopresis, problemas de conducta concurrentes y ciertas características paternas. Por el momento, no existen resultados concluyentes al respecto, a excepción de que el tipo de encopresis, la edad, el sexo y la duración del trastorno no parecen conectados con los resultados del tratamiento médico. Los factores que se han encontrado asociados con el fracaso se pueden concretar en los siguientes: • Retención fecal grave, frecuencia elevada de episodios de ensuciamiento, accidentes en el contexto escolar, dificultades académicas, problemas de conducta (desobediencia, hiperactividad y temeridad) y falta de cooperación con el tratamiento (Levine y Bacón, 1976). Sin embargo, el aislamiento social y otros signos de depresión parecen más relacionados con el éxito que con los fracasos. • Retención fecal leve, accidentes en cualquier momento del día, dificultades académicas y el hecho de que los padres atribuyan la encopresis a problemas emocionales, en vez de físicos (Landman, Levine y Rappaport, 1983). Pero no se confirman los datos del estudio anterior respecto a los problemas psicológicos: los sujetos curados o mejorados no diferían de los que fracasaron en este aspecto. Este trabajo demuestra también que el éxito o el fracaso inicial obtenido en la fase de desimpactación no predice los resultados finales. • Anomalías en el proceso de defecación: dificultad para defecar balones manométricos y la incapacidad de relajar el esfínter externo en los sucesivos intentos defecatorios, pero no se encontró relación con la falta de competencia social o las puntuaciones obtenidas en la CBCL (Child Behavior Checklist) (Loening−Bauke, Cruikshank y Savage, 1987). En este caso el factor responsable del fracaso apunta a la ineficacia del tratamiento, que no está diseñado para corregir las deficiencias mencionadas. • Puntuaciones muy elevadas o muy bajas (al inicio del tratamiento) en las escalas que integran las dimensiones internalizantes y externalizantes de la CBCL (Gabel, Chandra y Shindledecker, 1988). El éxito se encontraba estrechamente relacionado con la obtención de puntuaciones moderadas en ambas dimensiones. A pesar de los sorprendente del hallazgo, los resultados fueron consistentes en los tres momentos de la evaluación, a los 3, a los 6 y a los 12 meses posteriores al inicio de la terapia. En este trabajo se documenta una elevada tasa de abandono en el curso del tratamiento (44,7%). Se demuestra también que no había diferencias en los porcentajes de éxito o fracaso entre los niños tratados con el procedimiento médico convencional y los tratados con técnicas de biofeedback. 52

• Problemas de conducta y dificultades económicas (Stark, Spirito, Lewis y Hart, 1990). Estos últimos autores estudiaron a 50 encopréticos (40 varones y 10 mujeres) con una edad media de 7,9 años, distribuidos en tres grupos: éxitos (13), fracasos (27) y abandonos (10), para averiguar si existían diferencias entre ellos respecto a las siguientes variables (dependientes): historia de encopresis, estrategias parentales para manejar los episodios encopréticos, nivel de autoestima en el niño, problemas de conducta en el hogar, dificultades académicas y estilo de afrontamiento de los padres (cognitivo, conductual y evitativo). Incluyeron un grupo de control integrado por pacientes ambulatorios de psiquiatría, 30 varones y 9 mujeres con edades comprendidas entre los 4 y los 14 años (media, 8,6), con problemas psicológicos distintos de la encopresis. Todos los encopréticos habían sido tratados siguiendo un protocolo convencional: limpieza fecal (un enema cada 24 horas, durante 3 días seguidos), mantenimiento (entre una y tres cucharadas de aceite mineral durante 9 semanas) con la instrucción de sentarse en el váter durante 10 minutos, después de las comidas, y aumentar la ingestión de fibra y líquidos. Los resultados mostraron que los tres grupos de encopresis no diferían entre si en relación a las variables históricas: sexo, edad, frecuencia de accidentes/día, frecuencia de deposiciones en el váter, duración del problema o tipo de encopresis (primaria−secundaria). Tampoco se encontraron diferencias respecto al estilo de afrontamiento parental o las estrategias seguidas para manejar los episodios de encopresis, ni respecto a las dificultades académicas. Las tres únicas variables discriminativas fueron: tener problemas económicos (recibir ayuda social), la presencia de problemas conductuales en el hogar y el nivel de autoestima. Ningún niño de los que componían el grupo de éxito recibía ayuda económica, mientras que 8 de los 27 que fracasaron se encontraban en esta situación. El porcentaje de padres que informó sobre la existencia de problemas de conducta fue significativamente menor (25%) en le grupo de éxito que en el grupo de fracaso (80%) o en el de abandono (80%). En cuanto a la autoestima, se observó que, a diferencia de otros, los sujetos curados habían incrementado significativamente su grado de autoestima respecto a la puntuación obtenida en la línea base, donde no había diferencia entre los tres grupos. Sin embargo, esto sólo ocurrió atendiendo a la información de los niños, pero no según los padres. • Conclusión La tendencia más extendida para tratar la encopresis funcional consiste en utilizar programas de tratamiento en los que se combinan técnicas conductuales y procedimientos médicos. Específicamente, el tratamiento médico se ha centrado prioritariamente en corregir el estreñimiento con el fin de restaurar el tamaño y tono muscular del recto y promover defecaciones regulares no dolorosas. El uso de laxantes, enemas y supositorios, junto con ciertas orientaciones dietéticas y la recomendación de defecar en períodos prefijados, después de la ingestión de alimentos, son los componentes terapéuticos habitualmente empleados en el manejo de la encopresis retentiva. Los normal es que el plan terapéutico se lleve a cabo en dos fases: desimpactación y mantenimiento. La primera está destinada a evacuar el material fecal acumulado en el colon y resto, mientras que la segunda tiene 53

por objeto prevenir la reacumulación fecal y promover la evacuación del intestino por lo menos una vez al día. Por el momento no existe un acuerdo unánime sobre si es mejor utilizar agentes rectales (enemas o supositorios) o laxantes orales, por lo que respectan a este punto las opiniones de los expertos permanecen enfrentadas. Tratamiento conductual A diferencia del tratamiento médico, el tratamiento conductual de la encopresis pone mucho empeño en identificar las conductas objeto de modificación. La defecación en el retrete es el último eslabón de una cadena conductual compleja: discriminar las señales fisiológicas que preceden a la defecación, retener las heces en respuestas a esta estimulación hasta localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete, y una vez sentado relajar el esfínter externo afín de permitir que las heces salgan al exterior. De modo que es preciso determinar si el niño ha aprendido la secuencia completa para poder decidir qué conductas deben enseñarse, cuáles necesitan incrementar su frecuencia y cuáles deben disminuir. El exceso o el déficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio conductual puede conducir a los episodios de encopresis; contraer el esfínter con el tiempo necesario para llegar al baño es la respuesta pertinente, pero si esta acción se prolonga más de lo necesario, la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a una serie de problemas ya conocidos: retención fecal, estreñimiento, deterioro muscular o sensorial y, finalmente, ensuciamiento. El terapeuta de conducta tiene que tener claro cuáles son las conductas objeto de cambio para poder diseñar un plan terapéutico individual. La terapia de conducta se ha centrado básicamente en enseñar conductas requisito para la defecación, en instaurar hábitos rutinarios y en organizar las condiciones ambientales (antecedentes y consecuentes) a fin de promover, mantener o disminuir las conductas seleccionadas. El fin último de la terapia consiste en que el niño aprenda una pauta defecatoria regular que le permita funcionar con autonomía sin ensuciarse. Mientras que el condicionamiento clásico ha jugado un papel determinante en la resolución de la enuresis, en el caso de la encopresis los procedimientos empleados se apoyan casi exclusivamente en los principios del condicionamiento operante. Esto es así, como hace notar Neale (1963), porque la incontinencia de orina y la incontinencia fecal son fisiológica y conductualmente diferentes. En la enuresis se persigue que el niño aprenda a inhibir la micción y que su vejiga se adapte progresivamente a un volumen de orina y presión intravesical creciente, mientras que en la encopresis se busca sobre todo fomentar el acto de la defecación para que el recto permanezca vacío de residuos fecales, que es su estado fisiológico normal. Las estrategias empleadas incluyen prioritariamente el uso de las siguientes técnicas: reforzamiento positivo, castigo, reforzamiento negativo, control de estímulos y biofeedback. Aunque la práctica habitual consiste en utilizar paquetes de tratamiento multicomponentes, a los que se suele incorporar algún elemento médico (enemas, supositorios o laxantes). • Técnicas de reforzamiento positivo El reforzamiento positivo es sin duda el método más extendido para abordar 54

el problema de la encopresis. Se ha dirigido fundamentalmente a incrementar tres tipos de conducta: sentarse en el inodoro en momentos predefinidos (después de algunas comidas), defecar en retrete y permanecer limpio. Lo más apropiado sería reservar este tipo de reforzamiento para los niños que tienen un elevado número de accidentes, más de una deposición al día, y, en cualquier caso, combinarlo con el reforzamiento por defecar en el váter. Muchos autores(Doleys, McWhorter, Williams y Gentry, 1997; Steege y Harper, 1989; Fireman y Koplewicz, 1992; etc.) adoptan esta última postura y refuerzan ambas conductas. El modo habitual de proceder consiste en utilizar algún sistema de economía de fichas, en el que una amplia gama de reforzadores de segundo orden (estrellas, cupones, puntos...) son canjeados posteriormente por reforzadores de apoyo (juguetes, chucherías, privilegios...), cuyo valor se determina atendiendo al caso individual. El uso del reforzamiento en la práctica clínica se observa en el trabajo de Neale (1963) que sienta las pautas del entrenamiento en hábitos defecatorios, y cuyos aspectos claves se resumen en: sentar al niño en el retrete cuatro veces diarias, después de las tres comidas principales y antes de irse a la cama, hasta que se produce la defecación o hasta que transcurren cinco minutos; si el niño defeca es reforzado social y materialmente. Cuando el niño se ensucia, se le proporcionan unos calzoncillos limpios sin ningún comentario adicional. No se emplea ningún castigo ni reproches por estar sucio, pero tampoco se alaba o recompensa el hecho de estar limpio. Puesto que la falta de cooperación con el régimen terapéutico es una de las causas más frecuentes de fracaso, varios autores han utilizado el reforzamiento positivo para potenciar la adherencia al tratamiento. Houts, Mellon y Whelan (1988),reforzaron explícitamente el consumo de fibra con un sistema de economía de fichas. Kolko (1989) utilizó el elogio y dos bonos extra por cooperar con la instrucción de ir al baño después de cada comida principal y permanecer sentado durante un minuto; si en esos periodos tenía lugar una deposición se otorgaban cuatro bonos más. Se entendía que existía cooperación cuando el niño acompañaba al supervisor sin necesidad de pedírselo más de dos veces. Bragado (1990) reforzó con vales adicionales la ingesta de una cucharada de laxante (Duphalac) y el hecho de que el niño colaborara en lavar los calzoncillos sucios. Por último, Ronen (1993) empleó reforzamiento social y fichas por practicar una amplia gama de conductas requisito y de conductas de higiene: bajarse los pantalones, sentarse en el váter, intentar defecar, usar papel para limpiarse y tirar de la cadena. Todos estos ejemplos tienen en común la circunstancia de tratar un conjunto de niños que habían fracasado anteriormente con otros procedimientos y que siguen una estrategia de reforzamiento diferencial. Curioso resulta el método seguido por Piazza, Fisher, Chinn y Bowman (1991), quienes en la primera fase del tratamiento reforzaban tanto los episodios de encopresis como la defecación en el retrete, a fin de incrementar los movimientos intestinales de dos niños que padecían un fuerte estreñimiento. El tratamiento integrado por un paquete que incluía laxantes, enemas, ingestión de fibra, entrenamiento en le uso de baño y sobrecorrección no había lograr establecer una pauta regular de defecación ni aumentar la frecuencia de las deposiciones. Los autores idearon un plan en el 55

que los dos niños eran cuidadosamente observados para detectar cualquier indicio de defecación, además se inspeccionaba su ropa interior a intervalos regulares con el propósito de reforzar la conducta lo antes posible. En el momento que se ensuciaban eran reforzados verbalmente, con sus objetos favoritos y con comida. Cada hora eran conducidos al baño para defecar en el inodoro, si esto ocurría también recibían reforzamiento. Una vez conseguido el objetivo inicial, aumentar el número de deposiciones, se instauró un método de entrenamiento discriminativo que se llevó a cabo del siguiente modo: inmediatamente después de un accidente, los niños eran conducidos al baño donde observaban cómo se tiraban las heces dentro de la taza del váter, después se sentaban en él durante treinta segundos y, una vez de pie, eran enfáticamente reforzados, física y verbalmente, por las heces que estaban dentro. En ambos casos se consiguió aumentar el número global de deposiciones, así como las defecaciones en el retrete. • Técnicas de castigo Existe cierta controversia respecto a la pertinencia de emplear procedimientos aversivos para suprimir la encopresis. Teóricamente, el castigo es un método ideado para reducir los excesos conductuales, por tanto, el uso de procedimientos aversivos implica concebir el ensuciamiento como un exceso de conducta. Ross (1987) dice que la encopresis casi siempre desborda el contexto familiar ya que es un problema predominantemente diurno que, por sus características, no tarda en llamar la atención de las personas que rodean al niño, provocando consecuencia sociales muy negativas (insultos, rechazos...). Ross pone de manifiesto que el problema no se debe a un exceso conductual, sino a una deficiencia que tiene que ser subsanada mediante el aprendizaje, lo que en modo alguno se puede lograr solamente con el castigo, ya que este método no sirve para instaurar hábitos inexistentes. Lo único que puede hacer el castigo es enseñar al niño alguna estrategia que le permita evitar o engañar a los agentes punitivos. Este autor hace hincapié en usar los métodos aversivos conjuntamente con las técnicas de reforzamiento positivo. Autores como Levine, 1982; Parkinson y Kelly, 1989; Boon y Singh, 1991; Piazza y otros, 1991, entre otros han mencionado que el castigo suscita reacciones emocionales (miedo y ansiedad) que tienden a agravar el ensuciamiento; provoca respuestas de evitación inapropiadas, tales como retener las heces o esconder la ropa sucia para tratar de eludirlo; perturba la relación padres−hijos, y genera sentimientos de hostilidad y resentimiento en el niño que interfieren con el seguimiento de instrucciones. Entre otros métodos más citados destacan: la expresión verbal de disgusto, el entrenamiento en limpieza, alguna forma de coste de respuesta como la retirada de privilegios o la pérdida de fichas y el tiempo fuera de reforzamiento. Todas ellas son consideradas por los autores que las usan como formas moderadas de castigo. El entrenamiento en limpieza resulta el método más conflictivo a la hora de aplicarlo en el hogar, ya que adopta la forma de <>, cuya característica esencial consiste en que el niño repare el daño que ha ocasionado con su conducta, a fin de restablecer las condiciones ambientales preexistentes a la comisión del acto: ensuciarse. Fue ideado por Foxx y Azrin (1973) para entrenar a sujetos retrasados en el control de 56

esfínteres. Tiene como meta que le niño tome conciencia de los inconvenientes que lleva emparejados el hecho de ensuciarse; cada vez que ocurre un incidente de este tipo tiene la obligación de lavarse o bañarse, así como la de lavar toda la ropa que ha manchado. El entrenamiento cumple dos funciones: enseña un comportamiento responsable y motiva negativamente a realizar adecuada (defecar en el retrete). Lo verdaderamente difícil es que el niño ejecute todas las tareas que se le imponen sin rechistar, es bastante frecuente que proteste, que llore o que se resista a hacerlas. El supervisor tiene que repetir la orden con firmeza, conducirlo al baño para realizar la tarea y, en caso necesario, guiarlo físicamente durante su ejecución. Algunos autores añaden todavía más aversividad al procedimiento al imponer ciertas condiciones adicionales. Tanto Ronen (1993) como Doleys y otros (1977) exigían a sus sujetos que se bañaran y lavaran su ropa con agua fría. Doleys y otros incluían además un nuevo requisito, los niños tenían que invertir al menos 20 minutos en lavar cada prenda (calzoncillo, pantalón...) y otros 20 minutos en bañarse. Doleys (1988) suavizó ligeramente el procedimiento con un varón de 9 años, al eliminar las exigencias anteriores: duración y temperatura del agua, pero a cambio introdujo otro elemento punitivo. Si el niño se negaba a cooperar, se le retiraban ciertos privilegios; por ejemplo, no podía ver la televisión hasta que no finalizara el trabajo. Por último, O'Brioen, Ross y Christophersen (1986) utilizaron varias técnicas de castigo a la vez, incorporando al entrenamiento en limpieza que aquí debía efectuarse de manera rápida, diez ensayos de práctica positiva, 5 minutos de tiempo fuera de reforzamiento, sentados en una silla in hacer nada, y sentarse en el retrete durante 5 minutos, seis veces en un ahora. La práctica positiva es una forma de sobrecorrección, desarrollada también por Azrin y su grupo, que consiste precisamente en repetir la conducta apropiada cierto número de veces, en este caso sentarse en el váter para defecar, con el propósito final de que dicha conducta acabe sustituyendo a la que se pretende disminuir, defecar en el calzoncillo. Los problemas que se presentaron consistieron fundamentalmente en signos de alteración emocional y confrontación física y verbal con los padres. Estos problemas ocurrieron sobre todo al inicio del tratamiento y resultaron más llamativos en el primer trabajo que en el segundo, en el que hubo mas cooperación, lo que sugiere que el hecho de usar agua fría o prolongar el castigo no parece un aspecto fundamental para el éxito del procedimiento. • Reforzamiento negativo El reforzamiento negativo implica retirar un estímulo reforzador negativo contingentemente a la emisión de la conducta que se desea incrementar, de modo que se establezca un vínculo consistente entre la ejecución de la conducta y la desaparición de un suceso aversivo que tendría lugar si la conducta no se emitiera. Por ejemplo, el niño puede evitar la inserción de un supositorio haciendo caca en el váter en el momento prefijado, o puede eludir el entrenamiento en limpieza si no se ensucia. Siempre que se emplean técnicas de castigo cabe la posibilidad de que el niño incremente las respuestas inadecuadas como esconder la ropa sucia para no tener que lavarla o retener las heces para no ensuciarse. Por tanto, la aplicación del reforzamiento negativo requiere que el terapeuta programe específicamente la 57

situación, seleccionando las circunstancias aversivas y las conductas objetivo mediante las cuales puede escapar de ellas. El trabajo de Rolider y Van Hounten (1985) ofrece evidencia sobre la eficacia diferencial del reforzamiento negativo, comparado con el reforzamiento positivo por permanecer limpio y con una estrategia combinada de reforzamiento y sobrecorrección, ya que los autores siguen un diseño experimental de línea de base múltiple y retirada. Estos tres métodos se emplearon con una niña de 12 años que tenía encopresis retentiva desde los 7, conforme a la siguiente secuencia: ABCADAD, donde A indica línea de base, B reforzamiento positivo, C reforzamiento positivo más castigo y D reforzamiento negativo. La conducta que pone fin al suceso aversivo (permanecer sentada un tiempo excesivo) o que previene uno mayor es precisamente la que se desea incrementar y no otra. Los resultados, recogidos en la tabla, demuestran que el reforzamiento negativo resultó más eficaz que las otras dos condiciones, no sólo para aumentar el número de defecaciones apropiadas, sino también para reducir los episodios de ensuciamiento. La encopresis se corrigió en un tiempo récord, a partir del día 25 del comienzo del estudio la niña dejó de ensuciarse y, lo más interesante, defecaba por propia iniciativa una vez al día. Los efectos se mantuvieron estables durante el seguimiento. No obstante, Rolider y Van Hounten mencionan que la niña protestaba en las primeras sesiones de reforzamiento negativo, aunque los padres pudieron manejar la situación. Por el contrario, el castigo no sólo resultó menos eficaz que el reforzamiento negativo, sino que los padres tuvieron que involucrarse mucho más para conseguir que su hija realizara el entrenamiento en limpieza. • Entrenamiento en hábito de defecación: uso del retrete y control de estímulos Esta técnica tiene como fin organizar las condiciones ambientales y fisiológicas que anteceden a la defecación, lo que constituye un paso necesario para lograr instaurar una rutina defecatoria cotidiana. No hay forma de reforzar la conducta de defecar en el retrete si no concurren al menos dos condiciones previas: sentarse en él y que se produzca la defecación. Una forma de lograrlo consiste en asociar la conducta de sentarse con los reflejos gastroileal y gastrocólico que generan un incremento de los movimientos propulsivos en el intestino delgado y en el grueso. Estos reflejos se activan con la ingestión de alimento. Por esta razón se instruye al niño para que se siente en el váter después de cada comida principal y, en especial, después del desayuno, ya que en este momento los movimientos en masa son muy poderosos. El objetivo final consiste en conseguir que la conducta de sentarse quede bajo el control de los estímulos fisiológicos pertinentes (Ed) que preceden a la defecación: movimientos intestinales y sensación de distensión rectal cuyo resultado final sería la presencia de una defecación regular. En este proceso la contigüidad temporal entre los distintos elementos de la cadena juega un papel muy importante, por lo que es preciso que se desarrolle conforme a la siguiente pauta: levantarse por la mañana− ingerir líquido y alimento− dejar transcurrir unos 15−20 minutos− sentarse en el baño durante 5−10 minutos aproximadamente− defecación (reforzamiento)− no defecación (ausencia de reforzamiento). En las primeras fases del 58

procedimiento puede ser conveniente repetir esta secuencia después de cada comida principal, pero una vez determinado el momento propicio para cada caso individual, lo correcto sería seleccionar ese periodo para proseguir el entrenamiento. Antes de comenzar el entrenamiento el terapeuta tiene que estar seguro de que se puede llevar a cabo en el hogar. Lo más frecuente es que para poder ponerlo en marcha haya que modificar aquellas condiciones ambientales que puedan inferir con el plan propuesto. Para inducir la defecación e intensificar las sensaciones que le preceden muchos autores recurren a los laxantes, enemas o supositorios. Desde el punto de vista del procedimiento, el uso de estos agentes tiene la ventaja de ayudar al niño a discriminar mejor las señales fisiológicas, al tiempo que garantizan la evacuación intestinal y previenen la acumulación de la heces. Por otro lado, en los casos de estreñimiento puede existir una motilidad intestinal disminuida (inercia cólica), de modo que los reflejos citados resultarían paco eficaces si no se indujeran por algún medio. Siempre que se utilizan o incitadores para promover una determinada conducta, posteriormente es necesario proceder a su retirada gradual a fin de que los hábitos que se pretenden instalar no dependan de estímulos artificiales, sino de los estímulos fisiológicos naturales. Antes de utilizarlos el terapeuta debería consultar con el pediatra el tipo, la dosis e incluso el tiempo máximo de aplicación. Conviene tener en cuenta el tipo de encopresis; en la encopresis no retentiva, la ingesta de un vaso de agua templada al levantarse y un desayuno a base de un compuesto de cereales de salvado, pueden ser suficientes para conseguir el objetivo. La ventaja de incorporar fibra a la dieta es que no estamos usando un estímulo artificial, sino un hábito de alimentación que debería evitar en lo posible métodos anales (supositorios y enemas) con aquellos niños que viven la inserción de algo en el recto como un castigo. El trabajo de Young (1973) sobre el tratamiento de la encopresis mediante lo que denominó condicionamiento de reflejo gastroileal es considerado como uno de los pioneros en utilizar esta forma de entrenamiento. Según el autor, los de una serie de encopréticos no percibían las sensaciones fisiológicas provocadas por los reflejos gastroileal y gastrocólico y, por tanto, no podían ejercer ningún control sobre la actividad intestinal (defecación). El objetivo del tratamiento consistía precisamente en asociar estos reflejos con la situación de sentarse en el baño para defecar. Con el fin de inducir los reflejos intestinales y estimular la defecación Young instruyó a todos los sujetos, excepto a 4, para que antes de ir a ala cama ingirieran una dosis de un laxante (Senokot: concentrado de sen y dioctilsulfatosuccinato sódico) que activa el peristaltismo y ablanda las heces. N da más levantarse por la mañana, los niños tomaban una bebida caliente y/o algún alimento; 20−30 minutos más tarde se les ordenaba sentarse en el baño por un tiempo máximo de 10 minutos, si el niño defecaba era reforzado por ello. Se recomendaba repetir la secuencia después de otras comidas, siempre que fuera posible. 59

Un aspecto en el que no se ha incidido mucho es el decidir si el reforzamiento por defecar debe otorgarse siempre que ocurre este evento, siendo inducido por medios artificiales o si, por el contrario, sólo debería aplicarse cuando ocurre de modo natural. Finalmente el desvanecimiento de los agentes artificiales deben ser retirados después de haber conseguido un periodo determinado sin ensuciamiento, dos semanas consecutivas sin encopresis es el criterio más frecuente para empezar a eliminar los enemas o supositorios. Otra forma de proceder, propuesta por Becker (1994), consiste en comenzar el proceso de retirada cuando el niño defeca espontáneamente en algún momento del día. • Técnicas de biofeedback (BF) El biofeedback es un procedimiento destinado a ofrecer información acerca de determinadas respuestas fisiológicas, a fin de que el sujeto tome conciencia de ellas, las reconozca y pueda llegar a controlarlas de forma voluntaria. Por lo que respecta a la encopresis, el BF ha ido primordialmente dirigido a enseñar al niño a relajar el esfínter externo durante el proceso de la defecación. Un elevado porcentaje de encopréticos estreñidos y no estreñidos presentan una contracción paradójica del esfínter en el momento de la defecación, lo que obstruye el canal anal impidiendo la expulsión de las haces o dando lugar a defecaciones dolorosas. A pesar de que la musculatura de esfínter se encuentra sometida al control voluntario, el sujeto no es consciente de esa anomalía, por lo que es difícil que llegue a corregirla por sí mismo pero si se le brinda la oportunidad de observar lo que sucede y se le entrena para que trate de reproducir la respuesta apropiada (relajación) es posible que la aprenda con cierta rapidez. El entrenamiento se suele llevar a cabo mediante alguno de los siguientes métodos: con retroalimentación de las presiones existentes en el canal anal (BF manométrico), con retroalimentación de la actividad electromiográfica del esfínter (EMG) o combinado ambos tipos de información. El BF comenzó a utilizarse inicialmente con niños que sufrían incontinencia como consecuencia de alteraciones neurológicas (espina bífida) y trastornos anatómicos estructurales o postquirurgicos, logrando unos resultados no demasiado satisfactorios. El trabajo de Wald, Chandra, Gabel y Chiponis (1987) es la primera investigación controlada sobre la aplicación del BF a la encopresis retentiva. Cincuenta encopréticos con una media de edad de 8,4 años fueron asignados aleatoriamente a dos condiciones de tratamiento: biofeedback manométrico (24 sujetos) y tratamiento convencional (26 sujetos), consistente en la ingesta de aceite mineral e instrucciones para sentarse en el baño después del desayuno y la cena. En cada grupo había 9 niños con disinergia del suelo pélvico. No se encontraron diferencias entre grupos a los 3,6 y 12 meses, posteriores al tratamiento, respecto a la mayoría de los síntomas, determinada por las siguientes variables: frecuencia de defecación, episodios de ensuciamiento y valoración paterna del estado clínico. Sin embargo, la diferencia entre ambos grupos no llegó a ser estadísticamente significativa, lo que se atribuyó al escaso número de sujetos con disinergia en cada condición 60

experimental. Se hicieron más trabajos basados en el anterior como por ejemplo Loening−Baucke con 43 encopréticos estreñidos con contracción paradójica del esfínter durante la evacuación. Cox, Sutphen, Borowitz, Dickens, Singles y Whitehead (1994) siguieron un esquema similar al estudio del autor anterior, pero utilizando exclusivamente feedback electromiográfico simple sin balón rectal). Un último estudio a resaltar es el de Benninga, Büller y Taminiau (1993), quienes siguiendo una pauta tradicional en este grupo de trabajo y a diferencia de los anteriores, exploraron la eficacia de cinco sesiones de BF manométrico en tres grupos de sujetos: estreñidos sin encopresis (n=5), encopréticos con estreñimiento (n=13) y encopréticos sin estreñimiento (n=11). Los sujetos con contracción paradójica corrigieron esta anomalía después del entrenamiento; se produjo un aumento significativo de la frecuencia de deposiciones en los dos grupos con estreñimiento; los episodios de encopresis se redujeron significativamente en los dos grupos que tenían este problema; y se apreció un incremento de la sensibilidad rectal en los tres grupos. Entre las razones aducidas para explicar los fracasos se señalan: falta de motivación, incapacidad para relajar totalmente el esfínter o sensibilidad rectal disminuida. Loening−Baucke dice que el BF parece un método bastante útil para enseñar a los niños a relajar el esfínter durante la defecación. Los efectos beneficiosos pueden ser debidos a la atención prestada por el terapeuta durante el entrenamiento, ya que la interacción que se establece con el niño en esta situación es más estrecha que la que tiene lugar con el procedimiento médico convencional. Los resultados logrados con la aplicación del BF a los niños que sufren estreñimiento y/o encopresis son decepcionantes. • Otras técnicas Con el fin de eliminar el ensuciamiento, muchos autores incluyen en el tratamiento una forma de extinción, consistente en instruir a los padres para que ignoren o no presten atención a los episodios de encopresis, evitando cualquier tipo de comentario que implique comprensión, enfado o riñas. Se supone que tales circunstancias podrían estar contribuyendo al mantenimiento del problema. El uso de técnicas cognitivas utilizado por Propp (1985) o lo que él denomina una estrategia de autocontrol con instrucciones paradójicas. Ronen (1993) empleó reestructuración cognitiva y autoinstrucciones positivas dentro de un amplio paquete de tratamiento. Eficacia comparativa: ¿tratamiento médico, conductual o mixto? El conocimiento existente sobre el tratamiento de la encopresis funcional se encuentra sobre el tratamiento de la enuresis. Desde una perspectiva experimental, se desconoce casi todo, porque simplemente no se han 61

efectuado estudios comparativos o de desmantelamiento que permitan avanzar alguna hipótesis sobre cual es e método más apropiado o sobre cuáles son los componentes activos de un determinado paquete de tratamiento. Desde el punto de vista teórico la encopresis se suele interpretar como un déficit de conducta y no como un exceso que deba ser suprimido, pues las técnicas de castigo se utilizan de forma sistemática y, sin embargo, no se ha demostrado cuál es su contribución específica, comparándolas con otros procedimientos alternativos como el reforzamiento positivo. Algo parecido sucede respecto a la hora de decidir si es mejor utilizar laxantes o enemas, porque a pesar de que existen opiniones enfrentadas sobre la materia, no se ha investigado sobre ello. En realidad no se sabe que tratamiento es mejor, pero una explicación sencilla a todo esto es que la encopresis es un problema que genera mucha más perturbación en el entono próximo del niño que la enuresis y no hay excusas para llevar a cabo comprobaciones empíricas. Los padres suelen aceptar de buen grado que se les recomiende esperar un tiempo cuando su hijo se hace pis en la cama para ver si se corrige con la edad, pero, quizá, un argumento similar resulte poco apropiado para justificar la espera sin tratamiento de un niño que se hace caca, aunque, por otro lado, esta idea podría argumentarse con mayor fundamento, ya que curiosamente, la tasa de remisión espontánea es más elevada en el caso de la encopresis que en el de la enuresis. • El análisis de Huots y Abramson permite extraer algunas conclusiones tentativas de carácter general. • El porcentaje de sujetos que consigue el éxito mediante los tratamientos conductuales un componente es comparable al obtenido con el tratamiento médico, sin embargo, las tasas de recaída son más elevadas en este último procedimiento. • Los programas conductuales multicomponentes obtienen mejores resultados respecto al porcentaje de éxito que los que emplean un solo componente. Los tratamientos mixtos que combinan elementos conductuales y médicos son los que consiguen una tasa de éxito más elevada, seguidos por los componentes conductuales, aunque con un porcentaje de recaídas notablemente superior. Con todo, la proporción de sujetos que fracasan por alguna razón sigue siendo muy elevada. Los sujetos que cooperan con el tratamiento conductual tienen mucha probabilidad de corregir la encopresis sin necesidad de someterse a una terapia de laxantes y que el objetivo terapéutico principal sigue siendo conseguir que los encopréticos de cualquier tipo practiquen una rutina defecatoria apropiada. De hecho, los autores terminan concluyendo que quizá los laxantes no aporten ningún beneficio adicional a los niños que son capaces de llevar a cabo las indicaciones de sentarse regularmente en el váter. TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN ENURESIS ENCOPRESIS 62