TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP

•Faringoamigdalitis aguda •Otitis media aguda •Sinusitis •Bronquitis aguda •Exacerbaciones de EPOC •Neumonía adquirida en la comunidad

Datos de sensibilidad locales 2006

% cepas sensibles

Streptococcus pyogenes (H.Galdakao) penicilina

100%

eritromicina

77%

Streptococcus pneumoniae (CAPV 2003-2005) penicilina

70-75% (87% de alto nivel)

amoxicilina a dosis altas

96%

cefuroxima axetilo

68%

eritromicina

71%

Haemophilus influenzae (H.Galdakao) amoxilina

73%

amoxicilina-clavulánico

97%

claritromicina

75%

TRATAMIENTO DEDE LAS INFECCIONES MÁS TRATAMIENTO LAS INFECCIONES FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP ¿Qué buscamos al tratar una infección con antibióticos? • ….. • ….. • ….. • …..

TRATAMIENTO DEDE LAS INFECCIONES MÁS TRATAMIENTO LAS INFECCIONES FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP

• La mayoría de las infecciones en AP son VÍRICAS • Gran parte de las infecciones bacterianas son leves y autolimitadas • En las infecciones bacterianas autolimitadas, los antibióticos: - disminuyen “algo” la duración y gravedad del cuadro - aumentan el riesgo de efectos adversos - aumenta la exposición a los antibióticos (resistencias)

Faringoamigdalitis aguda

• Etiología: virus, St. pyogenes (15-30% niños, 5-10% adultos) • Portadores sanos de St. pyogenes (6-40% población) (GuíaProdigy) • Proceso autolimitado (40% en 3 días; 85% en 1 semana) • Fiebre reumática, glomerulonefritis: baja frecuencia en nuestro medio •RS Cochrane (Del Mar CB. 2005): - N= 12.688 (mayoría adultos) - AB: acortan 1 día la enfermedad, en niños algo menos - Si cultivo positivo: beneficio algo mayor - NNT 50 para prevenir un abceso periamigdalino - NNT 71 para prevenir otitis media

Faringoamigdalitis aguda

ANÁLGESICOS: Revisión sistemática (Br J Gen Pract 2000;50:817-20) y diversos ECA: • Paracetamol y AINE reducen síntomas

INFAC 2005;13(9)

INFAC 2005;13(9)

Test antigénico rápido (si Centor 2-3): Sensibilidad: 76%-85% Especificidad: 99% VP(-): >90-94% (según prevalencia: rango 10-40%) CP (+): 76 CP (-): 0,24

Faringoamigdalitis aguda Tto de ELECCIÓN Penicilina V: adultos: 500 mg/12 h, 7-10 días niños: 250 mg/12 h, 7-10 días Amoxicilina: adultos: 500 mg/8-12 h, 7-10 días niños: 40 mg/kg/día, 2 tomas, 7-10 días Las pautas cortas (3 días) son menos eficaces que las de 7 días No cumplidores: Bencilpenicilina-benzatina IM: 1.200.000 UI adultos, 600.000 UI niños

Tto ALTERNATIVO si ALERGIA A PENICILINA: macrólido Amoxi-clavulánico (vs amoxicilina), no mejora la actividad (100% sensible a penicilina)

Faringoamigdalitis aguda

• Etiología: virus, St. pyogenes (15-30% niños, 5-10% adultos) • Portadores sanos de St. pyogenes (6-40% población) (GuíaProdigy) • Proceso autolimitado (40% en 3 días; 85% en 1 semana) • Fiebre reumática, glomerulonefritis: baja frecuencia en nuestro medio •RS Cochrane (Del Mar CB. 2005): - N= 12.688 (mayoría adultos) - AB: acortan 1 día la enfermedad, en niños algo menos - Si cultivo positivo: beneficio algo mayor - NNT 50 para prevenir un abceso periamigdalino - NNT 71 para prevenir otitis media

Matthys J. Ann Fam Med 2007;5:436-43

Matthys J. Ann Fam Med 2007;5:436-43

Matthys J. Ann Fam Med 2007;5:436-43

Matthys J. Ann Fam Med 2007;5:436-43

Matthys J. Ann Fam Med 2007;5:436-43

Matthys J. Ann Fam Med 2007;5:436-43

Matthys J. Ann Fam Med 2007;5:436-43

BMJ 2005;331:328-9

BMJ 2005;331:328-9

BMJ 2005;331:328-9

Faringoamigdalitis aguda

CONCLUSIONES: • Etiología: virus, St. Pyogenes (15-30% niños, 5-10% adultos) • Proceso autolimitado • Las complicaciones graves son raras • AB: acortan 1 día enfermedad, en niños algo menos • 2 abordajes posibles: AB si St. pyogenes AB si sintomatología severa

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP

•Faringoamigdalitis aguda •Otitis media aguda •Sinusitis •Bronquitis aguda •Exacerbaciones de EPOC •Neumonía adquirida en la comunidad

Otitis Media Aguda

• Muy frecuente en niños • Etiología: Virus, St. pneumoniae, H.influenzae • 60% se recuperan en 1día sin antibiótico • 80% se recuperan en 3 días sin antibiótico

¿Qué aporta el tratamiento farmacológico?

Otitis Media Aguda

ANALGÉSICOS: ECA (n=219 niños de 1-6 años) Se compara paracetamol o ibuprofeno vs placebo en el alivio del dolor a los 2 días: • Ibuprofeno: RR 0,28; NNT 5 • Paracetamol: RR 0,38; NNT 6

Clinical Evidence; Fundam Clin Pharmacol 1996;10:387–392

Otitis Media Aguda ANTIBIÓTICOS: RS Cochrane (8 ECA, n=2.287)

Alivio de los síntomas •80% de los niños que recibieron placebo no tuvieron dolor a los 2-7 días •NNT 15 para evitar el dolor a los 2-7 días •NNH 17 para efectos adversos: vómitos, diarreas, rash

Prevención de complicaciones •Complicaciones graves: 1 niño que recibió AB sufrió mastoiditis Glasziou PP. RS Cochrane 2004

Otitis Media Aguda ANTIBIÓTICOS: 2001, Holanda: prescripción diferida. Comparativa internacional mastoiditis

Prevención de mastoiditis Holanda, prescripción diferida: 31% OMA con AB Noruega, Dinamarca: 75% OMA con AB Resto de países de la comparativa: >90% OMA con AB

Van Zuijlen. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:140-4

Comparison of the 1991 to 1998 incidence rates of acute mastoiditis in children age 14 years and younger (bars, 95% CI) across several countries with different antibiotic (Ab) prescription rates for acute otitis media

Van Zuijlen. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:140-4

En Holanda, por cada 100.000 niños: + 2 casos de mastoiditis - 1.600 RAM por AB NNT >2500 para prevenir un caso de mastoiditis

Comparison of the 1991 to 1998 incidence rates of acute mastoiditis in children age 14 years and younger (bars, 95% CI) across several countries with different antibiotic (Ab) prescription rates for acute otitis media

Van Zuijlen. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:140-4

BMJ 2005;331:328-9

Otitis Media Aguda

9 Muy frecuente en niños 9 80% se recuperan en 3 días sin necesidad de antibiótico 9 Analgésicos: disminuyen “algo” el dolor 9 Antibióticos: • Disminuyen el dolor “algo” • Aumentan el riesgo de vómitos, diarrea, rash • Riesgo de complicaciones muy pequeño

Otitis Media Aguda

9 Muy frecuente en niños 9 80% se recuperan en 3 días sin necesidad de antibiótico 9 Analgésicos: disminuyen “algo” el dolor 9 Antibióticos:

Los antibióticos beneficiarán a:(“algo”) • Disminuyen el dolor en ciertamás medida • Aumentan el riesgo de vómitos, diarrea, rash 9 niños < 2 años con infección bilateral 9 En general: prescripción diferida

9 otorrea

9 con afectación sistémica (fiebre, vómitos) 9 infecciones recurrentes

MA. Lancet 2006;368:1429-35

Otitis Media Aguda Niños sin fiebre ni vómitos: • Actitud de espera

• Análgésicos • Antibióticos: diferidos si persiste cuadro 48-72 horas

Amoxicilina 80 mg/kg/día en 3 tomas: 9 durante 5 días en >2 años 9 durante 8-10 días en niños 3 años) ATB inmediato vs ATB diferido vs no ATB • El uso diferido o inmediato de ATB no mejoró la tos ni acortó su duración (variables principales del estudio) • Los pacientes con esputo purulento y los ancianos tampoco se beneficiaron. • En promedio, los pacientes tosieron durante 9 días antes de acudir al médico y continuaron 12 días más, independientemente de que recibieran o no ATB. • En 25% de los casos la tos duró alrededor de un mes.

BRONQUITIS AGUDA En base a estos datos, se recomienda: • No utilizar ATB en pacientes sin enfermedad de base, explicando el carácter autolimitado de la bronquitis aguda, el limitado valor de los ATB e indicando que la tos puede durar hasta 4 semanas independientemente del uso o no del ATB • Reservar el tratamiento ATB para pacientes con comorbilidad importante o personas con deterioro clínico. • Los datos provenientes de los ECA no apoyan el uso de un tipo de ATB frente a otro. Los ATB indicados en este caso son: amoxicilina o un macrólido

Infac 2005, Guía CKS, Merec Bulletin 2006, Guia ICS

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP

•Faringoamigdalitis aguda •Otitis media aguda •Sinusitis •Bronquitis aguda •Exacerbaciones de EPOC •Neumonía adquirida en la comunidad

REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA EPOC Etiología (poco estudiada en atención primaria): • S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, virus, micoplasma. • Poco frecuentes: Gram negativos ECA: El tratamiento antibiótico produce un modesto pero significativo beneficio tanto en el estado clínico como en las pruebas de función respiratoria (FEV-1). RS Cochrane: beneficios en paciente EPOC moderadagrave. Deben presentar los siguientes síntomas: • Aumento en la purulencia del esputo y aumento de la disnea o aumento del volumen del esputo • Pacientes con exacerbaciones graves

REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA EPOC Tto de ELECCIÓN Amoxi-clavulánico: 875/125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12h, 7-10 días

Tto. ALTERNATIVO •Intolerancia digestiva al clavulánico: Cefuroxima axetilo: 500 mg /8-12 h o 1g/12h, 7-10 días Cefalosporina de 3ª G: cefixima, cefpodoxima •Alergia a penicilina: levofloxacino, macrólidos •Tercera línea: telitromicina, moxifloxacino

REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA EPOC

ATB de reserva: Levofloxacino, moxifloxacino: EPOC graves o que no han respondido al Tto - En pacientes con EPOC, neumococo puede desarrollar resistencia de alto nivel durante el Tto. - Resistencia del 9% a levofloxacino y moxifloxacino en pacientes con EPOC

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP

•Faringoamigdalitis aguda •Otitis media aguda •Sinusitis •Bronquitis aguda •Exacerbaciones de EPOC •Neumonía adquirida en la comunidad

NAC etiología en Europa Etilología de NAC en Europa: ambulatoria frente hospitalaria

Adaptado de SEPAR 2005

NAC etiología según gravedad Estudio extrahospitalario evalúa correlación entre gravedad NAC (valoradas según la escala FINE*) y el patógeno causal:

Grupo I – III presentan mortalidad 0,1-2,8%

*Clasificación pronóstica (FINE) estratifica al paciente con Neumonía en 5 categorías según riesgo de muerte a los 30 días, combinando 20 variables y asignando puntuación.

NAC etiología según gravedad

Inf T SNS 2003

NAC etiología según condiciones del paciente Relación epidemiológica y gérmenes más frecuentes

FMC 2007

NAC tratada ambulatoriamente Etiología: S. pneumoniae y M. pneumoniae Paciente sin criterios de gravedad tiene bajo riesgo de complicaciones y presentan una letalidad del 1-2%. Inicio precoz del tratamiento empírico ha demostrado reducir la mortalidad y la duración de la estancias hospitalaria La mortalidad se relacionada más con la gravedad y comorbilidad asociada que con el fracaso ATB RS Cochrane 2004: datos prevenientes de ECA son insuficientes para detectar superioridad de un tipo de fármaco sobre otro.

Elección del fármaco: probable etiología, datos resistencias locales, ECA, características del paciente y tolerabilidad individual.

Datos de sensibilidad locales 2006

% cepas sensibles

Streptococcus pneumoniae (CAPV) penicilina

70-75% (87% de alto nivel)

amoxicilina a dosis altas

96%

cefuroxima axetilo

68%

eritromicina

71%

Haemophilus influenzae amoxilina

73%

amoxicilina-clavulánico

97%

claritromicina

75%

Tratamiento NAC sin criterios de ingreso TIPO DE NAC

1ª elección

< 65 años y sin enfermedad subyacente

Amoxicilina 1g/ 8h 7-10 días

>65 años o con enfermedad subyacente crónica

Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/ 8h 7-10 días

Probablemente atípica

Paciente jóvenes, en brotes …

Claritromicina 500mg/ 12 h 7-10 días Azitromicina 500 mg/ 24h 3 días

Indeterminada, sin orientación etiológica

Tratamiento como si fuese neumocócica

Amoxicilina 1g/8h 7-10 días

Probablemente típica

Mills GD. BMJ 2005 Metaanálisis βlactámicos vs activos atípicos

Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/ 8h 7-10 días

2ª elección Si alergia, intolerancia a 1ª elección Levofloxacino 500 mg/ 24 h 7-10 días

MOXIFLOXACINO TELITROMICINA Levofloxacino 500 mg/ 24 h 7-10 días Levofloxacino 500 mg/ 24 h 7-10 días

NAC sin criterios de ingreso: NAC comentarios al tratamiento Alerta Telitromicina (NI 30 marzo 2007 AEMPS): -Uso restringido en bronquitis, sinusitis, faringoamigdalitis si resistencia / intolerancia a betalactámicos, macrólidos. - neumonía: no restricción - uso se ha asociado a mayor riesgo de empeoramiento de miastenia gravis (contraindicado), pérdida transitoria de la conciencia, y alteraciones temporales de la visión. Alerta Moxifloxacino (NI 21 febrero 2008 AEMPS): Uso asociado con: -hepatitis fulminante que puede dar lugar a insuficiencia hepática -reacciones cutáneas ampollosas tipo síndrome Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica.

Neumonías en niños Etiología de la NAC •Incidencia en población pediátrica de 30 casos por 1.000 habitantes •Las tres cuartas partes de los casos se pueden tratar de manera ambulatoria • tratamiento antibiótico es empírico,

basado en la etiología más probable en función de la edad y en la clínica •La etiología de la NAC varía según la edad: •El neumococo es la bacteria predominante en niños < 5 años •En niños > 5 años, predominan los micoplasmas y clamidias •En edades intermedias, H. influenzae también es un agente causal importante

An Esp Pediatr 2002; 56 (supl 1): 2-8.

Neumonías en niños ¿la gravedad del cuadro permite el tratamiento ambulatorio? Criterios de ingreso hospitalario de los niños con NAC

•

Edad inferior a los 6-12 meses.

•

Existencia de enfermedades subyacentes: inmunodeficiencias, malnutrición, fibrosis quística, cardiopatías.

•

Signos evidentes de gravedad: convulsiones, inestabilidad hemodinámica, distrés respiratorio, hipoxia, aspecto séptico.

•

Deshidratación, vómitos, intolerancia a la ingesta oral.

•

Complicaciones pioneumotórax.

•

Ambiente familiar incapaz de colaborar en el tratamiento (cuidados generales, cumplimiento terapéutico) o con problemática socioeconómica.

•

Falta de respuesta al tratamiento antibiótico oral a las 48-72 horas.

pulmonares:

afección

multilobar,

derrame

pleural,

absceso

pulmonar,

Neumonías en niños NAC en niños desde los 6 meses hasta los 5 años o mayores de 5 años con sospecha de cuadro típico Tratamiento de elección

alternativa

Cuadro leve a moderado (tratamiento ambulatorio)

Amoxicilina (vía oral) durante 10 días: 80 mg/kg/día en 3 tomas diarias

Alergia a penicilina

Claritromicina (vía oral) durante 10 días: 15 mg/kg/día en dos tomas diarias

Amoxicilina-clavulánico (vía oral) durante 10 días: 80-10 mg/kg/día en 3 tomas diarias

Azitromicina (vía oral), durante tres días: 10 mg/kg en una sola toma diaria

NAC en niños entre 5 y 15 años de edad con sospecha de cuadro atípico o neumonía no bien clasificada Tratamiento de elección

alternativa

Cuadro atípico leve a moderado (tratamiento ambulatorio)

Claritromicina (vía oral) durante 10-14 días: 15 mg/kg en dos tomas diarias

Cuadro sin clasificar

Amoxicilina (vía oral) durante 10 días: 80-90 mg/kg/día en 2-3 tomas diarias

Azitromicina (vía oral), durante tres días: 10 mg/kg en una sola toma diaria + Claritromicina (vía oral) durante 10-14 días: 15 mg/kg en dos tomas diaria ó Azitromicina (vía oral), durante tres días: 10 mg/kg en una sola toma diaria

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA Los pacientes que más se beneficiarán de los antibióticos: Sospecha clara de infección bacteriana y además encuentren en estas situaciones: • infección normalmente autolimitada que no se resuelve en pocos días • necesidad de antibiótico para acortar o aliviar significativamente el proceso • con alto riesgo de complicaciones (afectación sistémica) ATB de espectro reducido