UNIFICANDO CRITERIOS EN LOS TRATAMIENTOS REHABILITADORES DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON - ÁREA FISIOTERAPIAAna Rubén. Fisioterapeuta. Coordinadora del seminario de fisioterapia

I.-PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS DESDE LA FISIOTERAPIA A.-OBJETIVOS GENERALES, considerando: 1.-Ámbito Social: 1.1.-Importancia de la CONCIENCIACIÓN SOCIAL, sobre la propia Enfermedad de Parkinson y sus manifestaciones, gracias a la transmisión de información desde el colectivo sanitario (médicos, fisioterapeutas…), las Asociaciones de afectados, y a través de campañas divulgativas que permitan el conocimiento de la enfermedad (medios de comunicación, conferencias, cursos formativos…). 1.2.-Insistir en una FORMACIÓN MAS COMPLETA desde la propia universidad, con el fin de que los profesionales tengan una mejor preparación para llevar a cabo un tratamiento integral de los enfermos de Parkinson. 2.-El propio afectado por la Enfermedad de Parkinson 2.1.-Conseguir una BUENA CALIDAD DE VIDA para los afectados, ayudándoles a mantener la máxima autonomía e independencia para las actividades de la vida diaria, insistiendo en las manifestaciones motoras de la propia enfermedad. Importancia del inicio del tratamiento fisioterápico en fases incipientes de la enfermedad. 2.2.-Ayudarles en lo posible a ACEPTAR LA ENFERMEDAD, así como en la INTEGRACION SOCIAL; reconocer las limitaciones motoras que pueden aparecer, y enseñarles, en lo posible, cómo actuar según cada situación. 2.3.-Conseguir la MOTIVACIÓN de los afectados y familiares, para sentirse parte activa de su propio tratamiento. Potenciar las capacidades existentes, de manera que cada uno pueda sentirse útil según la situación.

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2.4.-ESCUCHAR Y RESPETAR la opinión de los afectados. Es importante conocer la enfermedad y relacionarse con otras personas que también la padezcan, pero cada persona necesita una forma de enfrentarse a la misma y un tiempo de adaptación diferente, por lo que el enfoque del tratamiento ha de ser muy cuidadoso.

3.- Los familiares y/o cuidadores 3.1.-Conseguir que tengan la INFORMACIÓN Y PREPARACIÓN necesaria para abordar las manifestaciones de la enfermedad. Potenciar la comunicación entre familiares y profesionales (reuniones, cursos de formación…), para reforzar técnicas de manejo de los pacientes, orientado especialmente al cuidado físico: técnicas de higiene postural y aprendizaje de estrategias para el manejo del enfermo. 3.2.-EVITAR la SOBREPROTECIÓN o el RECHAZO de la persona afectada. Es importante tener presente las posibilidades y limitaciones del paciente; tratar de mantener la actividad en la medida de lo posible, pero recordar que en ocasiones la ayuda en necesaria.

4.-Los terapeutas 4.1.-Necesidad de estar INFORMADOS Y FORMADOS para poder tratar adecuadamente a los enfermos de Parkinson, asesorar a los familiares y /o cuidadores, y prevenir los malos hábitos posturales asociados. 4.2.-Importancia de llevar a cabo ENCUENTROS ENTRE PROFESIONALES de una misma disciplina para unificar criterios en el enfoque terapéutico de los pacientes de Parkinson. 4.3-Potenciar la COMUNICACIÓN INTERDISCIPLINAR:

Y

EL

TRABAJO

MULTI-

-Necesidad de establecer mayor contacto con los neurólogos para intercambiar información sobre los pacientes; que puedan orientarnos sobre novedades terapéuticas, documentación especializada (investigación, estudios, publicaciones…), y que a su vez conozcan el enfoque terapéutico de otros tratamientos rehabilitadores. -Compartir información entre distintos profesionales de distintas disciplinas para trabajar por y para el enfermo.

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B.-OBJETIVOS ESPECIFICOS Considerando las manifestaciones motoras de la Enfermedad de Parkinson 1.-Mantener y mejorar la amplitud articular, consiguiendo una movilidad adecuada para la ejecución de actividades cotidianas 2.-Reeducar los patrones de la marcha, así como enseñar estrategias para superar los bloqueos. 3.-Incidir en la Higiene Postural: facilitar los cambios posturales 4.-Mantener y mejorar la función respiratoria (mantenimiento de las estructuras óseas y musculares implicadas y afectadas por la restricción de movimiento torácico y la propia rigidez)-Aplicación de técnicas de relajación 5.-Mantener el trofismo muscular y estimular la circulación sanguínea 6.-Mantener el equilibrio, con el fin de mejorar las reacciones automáticas y de enderezamiento, las complicaciones de la marcha, y la aparición de caídas. 7.-Trabajar la postura para evitar deformidades y retracciones asociadas 8.-Aliviar el dolor derivado de las alteraciones posturales, así como de otros síntomas propios de la enfermedad como la rigidez muscular 9.-Reforzar la coordinación de movimientos 10.-Actuar sobre manifestaciones secundarias, derivadas de la propia enfermedad o del propio tratamiento farmacológico. 11.-Mejorar la Psicomotricidad fina, importante para las actividades de la vida diaria. 12.-Fomentar la práctica cotidiana de ejercicios por parte del paciente.

II.-PROTOCOLOS DE VALORACIÓN ENFERMEDAD DE PARKINSON

MOTORA

EN

LA

ESCALAS DE VALORACIÓN DE REFERENCIA MÁS UTILIZADAS ACTUALMENTE EN EL ÁMBITO DE LA FISIOTERAPIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON + UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) + Escala de Webster + EAVD Schwab y England + Índice de Katz ++ Índice de Barthel ++ Escala de Tinetti +++ Otras -Elaboración personalANÁLISIS DE ESCALAS EXISTENTES: VENTAJAS: ¾ Sirven como referencia y orientación para conocer la afectación del paciente

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¾ Están bien estructuradas ¾ Están validadas y reconocidas- Respaldo científico INCONVENIENTES: ¾ Resultan incompletas por si solas a la hora de valorar las diferentes manifestaciones motoras y no motoras del paciente. ¾ Algunas plantean cuestiones a valorar en el paciente propias de otras disciplinas ¾ Suelen ser protocolos largos ¾ No se suelen contemplar los cambios que manifiestan los enfermos ¾ Suelen ser poco objetivas CONCLUSIONES: ¾ En muchos casos se opta por elaborar protocolos personales de valoración motora integrando aspectos contemplados en otras valoraciones ya existentes, e incluyendo datos personales, clínicos, y otros complementarios propios de la capacidad funcional del paciente, con el fin de conseguir un modelo más completo y útil. ¾ En otros casos, se opta por aplicar diferentes protocolos ya existentes, aunque la valoración no resulte tan completa como se desearía

PROPUESTA: ¾ Posibilidad de elaborar un protocolo de valoración común en Fisioterapia, lo que supondría: a) Poner en común el material disponible actualmente a estos efectos para obtener conclusiones b) Validar el protocolo obtenido como resultado final (respaldo universitario, etc.) c) Se obtendría mayor rigor en los resultados, ya que todos trabajaríamos con los mismos criterios de evaluación y resultaría más fácil la comunicación. En base a la propuesta presentada, se realizó un esquema de los contenidos que podrían incluirse en el protocolo mencionado, que se expone a continuación: A-ANAMNESIS: Datos Personales, Patologías Asociadas, Medicación, Fluctuaciones, Autonomía, Predominio de hemicuerpo afectado… B-VALORACION MOTORA: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Postura (cifosis, desviación lateral…) Equilibrio (estático, dinámico, sedestación, bipedestación…) Reacciones de enderezamiento/ Reflejos Movimientos Involuntarios (temblor, discinesias, distonías…) Rigidez Muscular (localización por regiones corporales)

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¾ Marcha (longitud y altura del paso, braceo, base de sustentación, bloqueos, giros, caídas, simetría del paso, utilización de ayudas técnicas/humanas, trayectoria, apoyos plantares, velocidad: festinación, acinesia, propulsión, retropulsión…) ¾ Coordinación de movimientos ¾ Bradicinesia ¾ Actividades de la vida diaria (cambios posturales, habilidades manuales…) ¾ Capacidad Respiratoria ¾ Valoración Complementaria (Balance articular y muscular) Otros aspectos relacionados con la valoración del paciente son: ¾ ¾ ¾ ¾

Frecuencia de valoración (aproximadamente 2 veces/año) Importancia del seguimiento diario y la evaluación continua Registro personal del paciente de su estado (autoevaluación) Información de los resultados de la valoración al paciente y familiares (informes, reuniones…)

III.-ENFOQUE TERAPEUTICO. APLICACIÓN DE TÉCNICAS Y MATERIALES PRINCIPALES MANIFESTACIONES MATERIALES

APLICACIÓN DE TÉCNICAS Y

A.-PACIENTES CON AFECTACIÓN LEVE Los síntomas suelen aparecer de forma unilateral y asimétrica. -Rigidez muscular localizada (cuello, cintura escapular, MMSS, MMII)Aplicación de técnicas de Masoterapia, Estiramientos musculares, Técnica Miofascial, Técnicas de relajación, aplicación de termo-electroterapia (IR, US, TNS…) Tonificar musculatura no afectada. -Temblor leve (unilateral).Aplicación de técnicas de relajación, y estrategias de estabilización de segmentos corporales. -Pérdida leve de equilibrio. Mantenimiento de autonomía, pero existe inseguridad.Trabajo del equilibrio estático, dinámico y post-movimiento, haciendo uso de planos inestables (Ej.: colchonetas), modificando la trayectoria en los desplazamientos (práctica de giros, cambios de sentido…haciendo uso de aros, cuerdas… -Aparición de fatiga precoz asociada a leves alteraciones respiratorias. Ejecución de ejercicios de MMSS y tronco, combinados con patrones respiratorios para facilitar la expansión de la caja torácica. Estiramiento de músculos implicados en la función respiratoria. Combinación de ejercicios respiratorios y propioceptivos (toma de conciencia de los patrones respiratorios funcionales). Aplicación de hidrocinesiterapia,

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tratando de combinar el efecto relajante que provoca la temperatura cálida del agua con ejercicios y patrones respiratorios-

-Flexo de tronco leve. Reeducación postural. Trabajo frente al espejo: toma de conciencia del esquema corporal. Refuerzo de músculos extensores de tronco (trabajo en bipedestación, cuadrupedia, decúbitos prono, lateral y supino, haciendo uso de colchonetas, picas, balones…)- Técnicas de RPG y cadenas musculares. -Bradicinesia poco notable, especialmente en Actividades de la Vida Diaria (AVD).Trabajo de actividades rítmicas y cronometradas: música como material de apoyo. Aplicación de método Perfetti (ejercicio terapéutico cognoscitivo), con el fin de trabajar la propiocepción desde los pies, haciendo uso de materiales de diferentes texturas en contacto directo con los pies del paciente. Trabajo de Psicomotricidad, haciendo uso de balones, picas, aros, cuerdas, material de mayor precisión, con el fin de potenciar los aspectos motores, cognitivos y relacionales del paciente. -Leves dificultades en la práctica de cambios posturales. Aplicación de estrategias y seguimiento de pasos para la ejecución de los mismos.

B.-PACIENTES CON AFECTACIÓN MODERADA- Los síntomas van siendo más acusados, incluso bilaterales, y en algunos casos aparecen manifestaciones secundarias propias del tratamiento farmacológico. -Postura cifótica. Inclinación ventral del tronco más acusada y asociada a desviaciones laterales (escoliosis…). Flexo de extremidades superiores e inferiores. Concienciación del esquema corporal: trabajo frente a espejo; correcciones posturales y actuación sobre la escoliosis. Adecuado mantenimiento de la disociación de cinturas pélvica y escapular. Aplicación de técnicas musculares de contracción-relajación

-Alteración de la marcha, que se manifiesta por arrastre de pies, disminución de la longitud del paso, giros fraccionados, variaciones en la velocidad (lenta, festinante…) así como un braceo lento y /o descoordinado. Trabajo en bipedestación de transferencia de cargas (antero- posterior/ laterales). Adecuado mantenimiento de la movilidad de extremidades inferiores: triple flexión de cadera, rodilla y tobillo realizada en bipedestación con ojos abiertos y cerrados. Coordinación de movimiento de extremidades superiores con miembro inferior contralateral, como refuerzo al braceo de la marcha. Ejecución de marchas sobre talones, sobrepasando obstáculos (aros, tablillas, estímulos visuales…), o contra resistencias suaves que permitan favorecer los reflejos posturales del paciente. Refuerzo de los giros y cambios de sentido de la marcha; trabajo con globos que permite realizar desplazamientos en todas direcciones. -Pérdida de estabilidad y bradicinesia más acusadas, que en ocasiones suelen ser causa de caídas frecuentes.

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Trabajo del equilibrio estático, mediante estabilizaciones rítmicas (balón Bobath), tabla de Freeman ó refuerzo de apoyos unipodales, entre otros. Trabajo del equilibrio dinámico y post- movimiento, a través de modificación de la marcha normal (marcha en tándem, sobre terreno inestable, cambios direccionales, o detenimiento súbito de la marcha con el fin de potenciar las reacciones de protección…) Refuerzo de la higiene postural: práctica pautada de las diferentes transferencias. -Alteraciones significativas en la coordinación de movimientos; dificultad en la ejecución de secuencias de movimientos y /o movimientos simultáneos. Práctica de series de movimiento, variando el orden de las secuencias. Ejercicios de Frenkel. Combinación de movimientos asimétricos. C.-PACIENTES CON AFECTACIÓN SEVERA.- Los síntomas y manifestaciones secundarias son aún más acusados, haciendo al paciente dependiente para la mayoría de actividades cotidianas. Algunos pacientes llegan a estar encamados. -Trastornos posturales severos: actitud cifótica asociada a escoliosis. Disminución general de la movilidad caracterizada por: fijación escapular y rotación interna de hombros, flexo de codos, caderas, rodillas y dedos. Pérdida de disociación entre cintura pélvica y escapular. Deformidad articular, asociada a importantes retracciones musculares, rigidez severa y dolores opresivos. Pérdida del esquema corporal. Dependencia para los cambios posturales (posible aparición de escaras). Estreñimiento acusado. Realización de movilizaciones articulares activas, activo- asistidas, asistidas y /o pasivas según la autonomía del paciente, procurando mantener recorridos articulares funcionales. Estiramientos musculares. Aplicación de masaje, antiálgico y abdominal. Trabajo en bipedestación para refuerzo del esquema corporal, la propiocepción y la evacuación intestinal Educación en higiene postural, especialmente dirigido al cuidador para no dañarse ni dañar al enfermo en la realización de cambios posturales, para la prevención de escaras. -Complicaciones respiratorias propias de la sintomatología y asociadas a la inmovilidad. Disminución de la capacidad pulmonar, y aparición de secreciones en vías respiratorias. Aplicación de técnicas de fisioterapia respiratoria, y drenaje postural, en combinación con otros tratamientos médicos, de enfermería, logopedia...

CONCLUSIONES-DECÁLOGO FISIOTERAPIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON 1.-Mejorar la calidad de vida de los afectados y de su entorno. 2.-Conocimiento a fondo de la enfermedad. Romper falsos mitos 3.-Unificar protocolos de valoración e intervención desde el ámbito de la Fisioterapia. 4.-Apostar por un tratamiento interdisciplinar y multifactorial de los enfermos de Parkinson. 5.-Buscar homogeneidad y evitar la masificación en la aplicación de tratamientos

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en grupo. 6.-Llevar a cabo un seguimiento en la evolución del paciente para poder modificar los objetivos terapéuticos. 7.-Necesidad de llevar a cabo encuentros y /o reuniones entre profesionales relacionados con la Enfermedad de Parkinson 8.- Realizar una intervención integral en Fisioterapia, considerando las principales manifestaciones de la enfermedad. 9.-Concienciación de la realidad. Enfoque del tratamiento, explicando el porqué de lo que hacemos. 10.-Fomentar la investigación.

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