UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LICENCIADA EN ENFERMERÍA

PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES DE 18 A 30 AÑOS, ATENDIDAS EN EL HOSPITAL SANTA TERESITA, SANTA ROSA DE MAYOOCTUBRE DEL 2014 AUTORAS: ESTEFANÍA ALEXANDRA ALBARRACÍN BORJA MIRIAM INÉS PUCHA PUCHA DIRECTOR: DR. LAURO MEJÍA ASESOR: DR. JULIO JARAMILLO OYERVIDE CUENCA – ECUADOR 2014

DEDICATORIA

El presente trabajo va dedicado primeramente a Dios por permitirme el Don de la vida, a mi familia quien de una u otra forma influyeron con su apoyo hacia la superación y de manera especial a mi Madre; quien puso toda su confianza en mí y que día a día me brindó su apoyo incondicional aliento

y sus

para

luchar

palabras de

de

manera

constante y dedicada hasta alcanzar este logro en mi vida. También dedico este esfuerzo a mis amigas

que

siempre

estaban

presentes en los buenos y malos momentos de esta etapa de mi vida. Los amo a todos y siempre los llevare en mi mente y en mi corazón.

Este trabajo va dedicado a Dios por haberme concedido la vida y guiar cada uno de mis pasos, con mucho cariño

a

mis

padres,

Sergio

y

Emperatriz porque gracias a su amor, paciencia

comprensión

y

apoyo

incondicional he alcanzado a terminar Alexandra Albarracín.

mi carrera. A mis hermanos: Soledad y Vinicio por creer y confiar siempre en mí, apoyándome en todas las decisiones que he tomado. A mi tía y primos por incentivarme cada día más y así poder luchar para alcanzar mi meta. A todos ustedes mil gracias, porque han sido una bendición en mi vida.

Miriam Pucha

AGRADECIMIENTO

Nuestro sincero agradecimiento a nuestro director de trabajo de graduación Dr. Lauro Mejía por su apoyo constante, orientación y tiempo brindado durante la realización de este trabajo de graduación, de igual manera al Dr. Julio Jaramillo Oyervide por su apoyo y consejos para el desarrollo de este trabajo de graduación. Expresamos nuestro agradecimiento a la institución que nos dio su apertura para la recolección de la información necesaria para la realización de esta investigación, y en especial a las participantes, ya que sin la colaboración de ellas no hubiera sido posible la elaboración de este trabajo. Agradezco a todos los Docentes y Profesionales que fueron parte de nuestra formación educativa quien con sus conocimientos, tiempo, dedicación, y paciencia nos socorrieron en momentos de dificultad e inexperiencia, nos ayudaron a despejar ciertas dudas que se presentaron a lo largo de la formación. Finalmente agradecer a nuestros padres, hermanos, amigos, compañeros quien de diferente forma ayudaron para que nuestra formación sea correcta y adecuada, teniendo en cuenta los valores morales que serán indispensables en esta profesión.

Alexandra y Miriam

ÍNDICE RESUMEN............................................................................................................... 10 ABSTRACT ............................................................................................................. 11 CAPÍTULO I ............................................................................................................ 12 1.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 12 1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 13 1.2.1. Situación problemática .............................................................................. 13 1.2.2. Formulación del problema ........................................................................ 14 1.3. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 15 CAPÍTULO II ........................................................................................................... 17 2. FUNDAMENTO TEÓRICO ................................................................................. 17 2.1. MARCO DE REFERENCIA DEL PROBLEMA ............................................... 17 2.1.1. Antecedentes .............................................................................................. 17 2.1.2. Descripción geográfica del área de estudio ........................................... 19 2.2. BASES TEÓRICO –CIENTÍFICAS .................................................................. 20 2.2.1. INTRODUCCIÓN DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS .................... 20 2.2.2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO ........... 21 2.2.3. ESTRUCTURA DE LA VÍA EXCRETORA .................................................. 23 2.2.4. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS DEFINICIÓN ....................................... 23 2.2.5. ETIOLOGÍA.................................................................................................. 23 2.2.6. PATOGENIA ................................................................................................ 24 2.2.7. CLASIFICACIÓN ......................................................................................... 25 2.2.7.1. Según el grado de complicación ........................................................... 25 2.2.7.2. Según el nivel anatómico de la infección ............................................. 27 2.2.7.3. Según el Germen infectante .................................................................. 29 2.2.8. FACTORES DE RIESGO ............................................................................ 29 2.2.8.1 Orgánicas .................................................................................................. 29 2.2.8.2. Funcionales ............................................................................................. 30 2.2.8.3. Alteraciones estructurales ..................................................................... 31 2.2.8.4. Procesos predisponentes ...................................................................... 31

2.2.8.5. Catéteres .................................................................................................. 32 2.2.9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ................................................................ 32 2.2.10. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ................... 32 2.2.10.1. Tratamiento Inespecífico ...................................................................... 32 2.2.10.2. Principios del tratamiento con antibiótico ......................................... 33 2.2.10.3. Medidas generales ................................................................................ 35 2.3. Definición de términos básicos ................................................................... 35 2.4. HIPÓTESIS ...................................................................................................... 36 2.4.1. Formulación de la hipótesis...................................................................... 36 CAPITULO III .......................................................................................................... 37 3. OBJETIVOS ........................................................................................................ 37 3.1. Objetivo General............................................................................................ 37 3.2. Objetivos Específicos ................................................................................... 37 CAPÍTULO IV .......................................................................................................... 38 4. DISEÑO METODOLÓGICO ............................................................................... 38 4.1. Diseño general del estudio .......................................................................... 38 4.1.1. Tipo de estudio ........................................................................................... 38 4.1.2. Área de investigación ................................................................................ 38 4.1.3. Universo de estudio ................................................................................... 38 4.1.4. Selección y tamaño de la muestra ........................................................... 38 4.2. Población y muestra. .................................................................................... 39 4.2.2. Tipo y diseño de investigación. ................................................................ 39 4.3. Criterios de inclusión y exclusión ............................................................... 40 4.3.1. Criterios de inclusión ................................................................................ 40 4.3.2. Criterios de exclusión ................................................................................ 40 4.4. Métodos e instrumento para obtener la información ................................ 40 4.4.1. Métodos de procesamiento de la información ....................................... 40 4.4.2. Técnica ........................................................................................................ 41 4.4.3. Procedimiento para la recolección de información y descripción de instrumentos a utilizar ......................................................................................... 41 4.4. Procedimientos para garantizar procesos bioéticos ................................ 41 4.5. Descripción de variables .............................................................................. 42

4.5.1. Operacionalización de las variables ........................................................ 42 CAPÍTULO V ........................................................................................................... 44 5. RESULTADOS .................................................................................................... 44 5.2. Características de la población de estudio ................................................ 44 CAPÍTULO VI .......................................................................................................... 82 6. DISCUSIÓN ........................................................................................................ 82 CAPÍTULO VII ......................................................................................................... 84 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................................... 84 7.1. Conclusiones ................................................................................................. 84 7.2. Recomendaciones......................................................................................... 85 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 87 ANEXOS ................................................................................................................. 91

TÍTULO PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES DE 18 A 30 AÑOS, ATENDIDAS EN EL HOSPITAL SANTA TERESITA, SANTA ROSA DE MAYO-OCTUBRE DEL 2014

RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia y factores asociados de la infección de vías urinarias en mujeres de 18 a 30 años, atendidas en el área de clínica y emergencia del Hospital Santa Teresita, Santa Rosa de Mayo-Octubre del 2014.

Materiales y métodos: Es un trabajo de tipo cuantitativo de corte transversal, el instrumento utilizado fue la encuesta previamente validada, se aplicó a 160 pacientes mujeres atendidas en el Hospital Santa Teresita. Los resultados fueron procesados en el sistema SPSS 15.00 versión evaluación.

Resultados: En el trabajo encontramos que la prevalencia de infección de vías urinarias es del 61,3%, los factores asociados a la infección son: el 91,9% (147) pacientes tienen vida sexual activa, el 69,4%(111) tienen un compañero sexual durante su vida, el 66,9% (107) asean sus genitales de forma correcta de adelante hacia atrás, 66,9% (107) manifiestan que tienen leucorrea, presentan síntomas de infección de vías urinarias continuamente un 58,1%(93) pacientes, un 77,5% (124) pacientes no reciben charlas educativas acerca del tema en el Hospital Santa Teresita por lo tanto hay un cierto grado de desconocimiento acerca de la infección de vías urinarias.

Palabras claves: Factores de riesgo, infección de vías urinarias, mujeres. DeCS: Infección, mujeres, causas, tratamiento.

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TITLE

PREVALENCE AND FACTORS ASSOCIATED OF URINARY TRACT INFECTION IN WOMEN OF 18 TO 30 YEARS, CATERED IN THE HOSPITAL SANTA TERESITA, SANTA ROSA OF MAYO-OCTOBER 2014.

ABSTRACT Objective: Establish the prevalence and factors associated of urinary tract infection in woman of 18 to 30 years, catered in the area of clinical and hospital emery Santa Teresita, Santa Rosa of Mayo-October 2014.

Materials and methods: It is a work quantitative cross-sectional. The instrument used was poll previously validated; this was applied to 160 female patients catered in the Hospital Santa Teresita. The result was processed in the system SPSS 15.00 evaluation version.

Results: At the work we found that the prevalence of urinary tract infection is 61,3 % the factors associated to the infection are : the 91,9 % (147) the patients have a sexually active life , the 69,4% (111) have a sexual partner in their lifetime, the 66,9 % (107) clean their genitals in a good way towards from back , the 66,9 % (107) Manifest that have leucorrhea , present symptoms of infection of urinary tract infection continually to 58,1 %(93) patients, 77,5 %(124) patients do not receive educational chatter about the subject in the Hospital Santa Teresita therefore there is a certain degree of ignorance about the urinary tract infection.

Keywords: Risk Factors, Urinary tract infection, women.

DeCS: Infections, women, causes, treatment.

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CAPÍTULO I 1.1. INTRODUCCIÓN “Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una patología común en las consultas de Atención Primaria, ocupando el segundo lugar de las infecciones. La incidencia de ITU varía con el sexo y la edad. Salvo en los 3 primeros meses de vida y hasta llegar a los 50-65 años, estimándose que un 20% de las mismas la padecerá a lo largo de su vida, siendo la frecuencia doble en el embarazo”. (1) “La importancia de conocer la etiología más probable radica en que la mayoría de ITU adquiridas en la comunidad se trata empíricamente. Mayoritariamente están producidas por un número reducido de gérmenes. Se suele aislar un solo germen en el 95% de las ITU no complicadas, que en el 80%-90% de las veces suele ser Escherichia Coli, seguida de otros gérmenes. Las infecciones polimicrobianas se observan en pacientes con ITU complicadas, presentando mayores resistencias a antibióticos”. (1) “Las recaídas ocurren mayoritariamente en los primeros 3 a 6 meses posteriores al episodio de ITU y generalmente son causadas por la misma cepa del episodio original”. (2)

Según el Ministerio de salud pública (MSP) La infección de Vías Urinarias (IVU) es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por infección de la vejiga o el riñón. Los síntomas que acompañan a una infección de orina varían de acuerdo al sitio de la infección, pero también pueden ser asintomáticas. Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias en: bacteriuria asintomática (orina), cistitis (vejiga), pielonefritis (riñón) (3).

El presente trabajo tiene como objetivo determinar la prevalencia y los factores de riesgo que provoca una infección de vías urinarias en mujeres de 18-30 años de edad.

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1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.2.1. Situación problemática “Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de ITU por año. En EE UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por ITU. Las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con una frecuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por año. Del total de las mujeres afectadas por una ITU, el 25% al 30% desarrollará infecciones recurrentes que no están relacionadas con alguna anormalidad del tracto urinario, ya sea funcional o anatómica”. (4) “La incidencia estimada de ITU en los hombres jóvenes con respecto a las mujeres de la misma edad es significativamente inferior. 5 a 8 infectados por 10000. La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes de la infancia. A los 7 años, aproximadamente, 8% de las niñas y 2% de los varones han tenido al menos un episodio de ITU. El riesgo de que la ITU recurra es de 10% a 30%, en los siguientes 6 a 18 meses”. (4) “En las mujeres la actividad sexual y la alteración de la flora vaginal y uretral por el uso de diafragma y espermicidas, anticonceptivos orales y antibióticos son algunos de los factores favorecedores de infección urinaria”. (5) “Las mujeres jóvenes están involucradas en más de 7.000.000 de casos por año, relacionado con el inicio de la actividad sexual, y en la mayoría ocurren dentro de las 48 horas posteriores al coito. Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres requerirán tratamiento antibiótico por una ITU antes de los 24 años, y el 40-50% tendrán una ITU en algún momento de su vida”. (6) “Adicionalmente hay aproximadamente 250.000 casos de pielonefritis anuales, de los cuales más de 100.000 requieren hospitalización. Los gérmenes llegan al árbol urinario por 3 vías: Ascendente: es la más frecuente, consiste en el ascenso de gérmenes desde la uretra distal; la mayor incidencia de ITU en mujeres demuestra la importancia de esta vía. Hemática: se debe a la localización renal de ciertos procesos generalizados, por ejemplo sepsis. Linfática: muy rara; debido a 13

la existencia de conexiones linfáticas entre la vejiga y los riñones a través del tejido submucoso uretral”. (6) “En Ecuador según el INEC (Instituto Nacional de Estadística en el 2009 las Infecciones de Vías Urinarias son un problema de salud que se ubica en el octavo puesto con una tasa de 10.3% en las mujeres con relación a las diez principales causas de morbi-mortalidad”. (7)

1.2.2. Formulación del problema ¿Los factores de riesgo que influyen en las pacientes mujeres de 18 a 30 años, a padecer infección de vías urinaria, es un problema grave de salud, que pone en riesgo la vida de las pacientes? “Se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parénquima renal y que se refleja en un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria. El espectro de presentación clínica es muy amplio, concordante con la severidad de la enfermedad, la cual puede cursar como infección localizada o evolucionar a una infección severa con los signos clásicos de respuesta inflamatoria sistémica o shock séptico”. (8) “Nefritis aguda focal: caracterizada por el desarrollo de un infiltrado leucocitario confinado a uno o varios lóbulos, previo a la formación de un absceso. Suele observarse en pacientes diabéticos, cursando a menudo con bacteriemia y responde lentamente al tratamiento”. (9) “Absceso intrarrenal: suele producirse en el seno de una pielonefritis aguda, sobretodo en diabéticos o pacientes con alteración de la vía urinaria, aunque también se puede producir por vía hematógena en infecciones sistémicas. Los síntomas son similares a la PNA no complicada pudiendo ser sugestiva la presencia de fiebre, leucocitosis o dolor tras 5 días de tratamiento. El diagnóstico es radiológico (TC o ecografía).El tratamiento es médico aunque en ocasiones es necesario recurrir a cirugía”. (9)

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“Absceso perinefrítico: se puede producir como complicación de PNA, como consecuencia de diseminación hematógena, o por ruptura de un absceso intrarrenal. La instauración de los síntomas suele ser más progresiva y el dolor más superficial que el caso anterior. El diagnóstico se establece mediante TC. Tratamiento con antibióticos y en todos los casos se requiere drenaje”. (9) “Necrosis papilar: puede cursar con la aparición de hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock séptico”. (9) “Pielonefritis enfisematosa: enfermedad infrecuente y de alta mortalidad (100% sin tratamiento). Se da casi de forma exclusiva en diabéticos. Se caracteriza por la aparición de necrosis y gas unilateral en el parénquima renal. Se puede observar en la radiografía de abdomen, pero su diagnóstico se establece mediante TC. El tratamiento se establece con antibióticos y drenaje percutáneo con o sin nefrectomía”. (9)

1.3. JUSTIFICACIÓN “Las infecciones del tracto urinario (ITU) comprenden una gran variedad de cuadros

clínicos,

cuyo

denominador

común

es

la

proliferación

de

microorganismos habitualmente bacterias en el aparato urinario, al que involucran total o parcialmente. Pueden conducir al deterioro de la función renal y ser la puerta de entrada de bacteriemias y sepsis con elevada morbimortalidad”. (6) “La aparición de ITU en el ámbito mundial es variable, debido a la edad, raza, sexo, dieta, hábitos higiénicos y sexuales, factores sociales y patogenicidad del germen. Sin embargo se considera que el sexo más afectado es el femenino, de 20% a 30% de las mujeres, por lo menos una vez a lo largo de la vida presentaran ITU, incrementándose esta probabilidad en 1% en cada década de la vida, pudiendo presentar o no sintomatología”. (10)

Este trabajo de investigación pretende contribuir con nuevos conocimientos que permitan tener una percepción de este contexto patológico, y a su vez utilizar esta nueva información como medidas de prevención con el fin de orientar e informar a 15

la comunidad ayudando a disminuir el índice de pacientes que padecen esta patología, siendo las principales beneficiarias de esta investigación las mujeres, las cuáles son propensas a la adquisición de infecciones en vías urinarias, y de esta manera poder proporcionar una mejor calidad de vida.

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CAPÍTULO II 2. FUNDAMENTO TEÓRICO 2.1. MARCO DE REFERENCIA DEL PROBLEMA 2.1.1. Antecedentes

Las infecciones de vías urinarias son de gran importancia en la patología del aparato urinario por su frecuencia, los factores de riesgo a los que están expuestos, y las consecuencias que produce su cronicidad. “Según, Asscher, en el siglo XIX el médico árabe Arhazi, realizó el primer diagnóstico de pielonefritis en un paciente con padecimiento febril y papilitis necrosante, en Bagdad. En 1881, Roberts notó la presencia de bacterias en la orina de pacientes con sintomatología urinaria, y un año después, Wagner describió cambios histológicos focales en las mujeres con infección de vías urinarias recurrentes”. (11) “En 1894, Escherich cultivó colibacilos" en la orina de niños con IVU, y describió la "pielonefritis", como una enfermedad de la niñez, en 1917, Lohlein reconoció la relación entre IVU recurrente y pielonefritis progresiva con deterioro renal, así como enfermedad renal terminal. Antes de la era de la quimioterapia, se proscribían dietas cotogénicas, mandelato de metenaminas y jugo de arándano, con objeto de modificar el ph urinario y tratar las infecciones de vías urinarias recurrentes sintomáticas” (11). “Durante el decenio de 1930, se describieron en detalle las IVU recurrentes y su tratamiento. En su monografía clásica, Longcope y Winkenwerder describieron a la hipertensión y a la pielonefritis atrófica como complicaciones de infecciones renales recurrentes. Posteriormente Weiss y Parker aclamaron la entidad de la pielonefritis; para ello consideraron a los cambios radiográficos el origen focal de la patología, la inflamación intersticial aguda y la presencia de abscesos en el parénquima.

También

describieron

la

"pielonefritis

lenta"

o

(pielonefritis

asintomática subclínica), enfermedad progresiva predominante en mujeres 17

jóvenes que habitualmente se asocia a hipertensión y que conlleva a una enfermedad renal terminal”. (11) “Estos investigadores iniciaron una época en la que lleva las infecciones bacterianas recurrentes de vías urinarias eran consideradas como conducentes al riesgo de una enfermedad crónica renal, y concluyeron, que la pielonefritis crónica es más frecuente que la glomerulonefritis crónica como causa de enfermedad renal terminal”. (11) “Crabtree y Reid llevaron a cabo el seguimiento de 45 mujeres con pielonefritis durante el embarazo. En 10 años de estudio, 5 de ellas desarrollaron litiasis renal y 3 presentaron alteraciones significativas de la función renal”. (11) “La experiencia que se derivó del seguimiento de pacientes adultos en esa era preantibiótica, se sustentó en la hipótesis de que la destrucción progresiva 4 del parénquima renal podía llevar en forma gradual a incrementos patológicos sostenidos de la presión arterial, o disfunción renal”. (11) “Los factores predisponentes son; Disminución de la ingesta de líquidos, diferir la micción, actividad sexual, manipulación y calidad de la flora vaginal. En la mujer la menor longitud de la uretra y su terminación en el introito facilita su colonización; malformaciones congénitas (especialmente en niños), hiperplasia prostática,

cálculos

o

tumores,

vaciamiento

vesical

incompleto,

reflujo

vesicoureteral, cantidad y calidad de inmunoglobulinas locales, enfermedades intercurrentes, especialmente diabetes mellitus, embarazo y longevidad”. (12) “El no someterse a un tratamiento adecuado puede originar complicaciones irreversibles como lesiones renales progresivas, infecciones recurrentes e incluso puede conllevar a la muerte. “Todas las infecciones de las vías urinarias deben estudiarse a fondo y tratarse enérgicamente”. (13)

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2.1.2. Descripción geográfica del área de estudio

“Machala es la capital de la provincia de El Oro y una de las principales ciudades del Ecuador. Está situada en las tierras bajas próximas al golfo de Guayaquil, en el océano Pacífico. Se encuentra ubicada al sur oeste del país y al noroeste con respecto a la provincia de El Oro. Limita al norte con el cantón El Guabo, al sur con el cantón Santa Rosa, al este con los cantones Pasaje y Santa Rosa y al oeste con el cantón Santa Rosa y el canal de Jambelí. Cuenta con una extensión territorial de 349.9 km2 y está ubicada a una altura de 6 m.s.n.m (Metros sobre el nivel de mar)”. (14) “El cantón Santa Rosa se encuentra ubicada en la parte sur occidental de la provincia de El Oro”. (14) Gráfico # 1

Fuente: Turismo Santa Rosa-Ecuador

“El cantón Santa Rosa, según la dirección provincial de salud, es parte del área de salud Nº 5, su jefatura está ubicada en el Hospital Regional “Santa Teresita” en la cabecera cantonal. Existe déficit de unidades de salud en la mayoría de los centros poblados del cantón. En la zona urbana (cabecera cantonal, Nuevo Santa Rosa, Puerto Jelí, Jumón y Jambelí) existen 21 establecimientos de salud de diversos niveles de complejidad”. (15)

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“EL Hospital en la actualidad es conocida como distrito 07D06 Santa Rosa-Salud, el cual tiene 16 Unidades de Salud en todo el cantón y el Hospital Cantonal que es un Hospital Básico con las atenciones para hospitalizados de 50 camas, con los servicios de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización (cirugía, pediatría, medicina general), Vigilancia Sanitaria, Vigilancia Epidemiológica, Farmacia, ITS, TB, Medicina Interna, Psicología, Vacunación y los técnicos complementarios como: Laboratorio Clínico; Laboratorio de Malaria, Odontología, Radiología, Ecografías, Nutrición, Educación para la Salud, Terapia Respiratoria”. (16) “El cantón Santa Rosa consta con una población total de 71.071 habitantes, en el año 2013 fueron atendidos 2214 en hospitalización y 34523 en emergencia”. (16)

Gráfico # 2

Hospital Santa Teresita, Santa Rosa

Fuente: La Hora Nacional.

2.2. BASES TEÓRICO –CIENTÍFICAS

2.2.1. INTRODUCCIÓN DE LA INFECCIÓN DE VÌAS URINARIAS “En la práctica clínica se considera la segunda causa de todas las infecciones que afectan al ser humano en el medio extrahospitalario, precedida solo por las

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infecciones respiratorias. En el medio intrahospitalario ocupa la primera causa de infección, constituyéndose en un significativo problema de salud pública, no solamente por su alta incidencia de morbilidad sino también por los altos costos financieros asociados a ésta, la

aparición de ITU en el ámbito mundial es

variable, debido a la edad, sexo, raza, dieta, hábitos higiénicos y sexuales, factores sociales y patogenicidad del germen” (10). “Sin embargo, se considera que el sexo más afectado es el femenino, de 20% a 30% de las mujeres, por lo menos una vez a lo largo de la vida presentarán IT U, incrementándose esta probabilidad en 1% en cada década de la vida, pudiendo presentar o no sintomatología, siendo el principal germen causal la Escherichia coli”. (10)

2.2.2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO

Riñón “Los riñones son órganos retroperitoneales localizados a nivel lumbar. En la cara medial del riñón se localiza el hilio renal, lugar por el que discurren los vasos renales (arteria y vena) y la pelvis renal, que a modo de embudo acabará en el uréter”. (17) “En la descripción macroscópica de la estructura renal, se observa una zona externa, la corteza renal, y una interna, la médula renal. La zona medular esta compartimentada por tabiques que salen de la zona cortical, formando las pirámides medulares que tienen una serie de conductos por los que circula la orina, los cuales irán convergiendo en dirección hacia la pelvis renal. De aquí, la orina descenderá por el uréter hasta llegar a la vejiga urinaria” (17) “Las funciones renales son la filtración glomerular de las sustancias a través de la capsula de Bowman, la reabsorción de las mismas a nivel de los túbulos renales, la secreción de hormonas y otras sustancias y la excreción de la orina, con el consiguiente aclaramiento plasmático renal o limpieza de una sustancia del plasma”. (17) 21

Uréteres “Cada uno de los dos uréteres conduce orina desde la pelvis de un riñón a la vejiga urinaria. Las contracciones peristálticas de la paredes musculares de los uréteres impulsan la orina hacia la vejiga urinaria, pero también contribuyen a ello la presión hidrostática y la gravedad. Las ondas peristálticas que pasan desde la pelvis renal a la vejiga urinaria varían en su frecuencia de 1 a 5/min, según la rapidez con la cual se forma la orina. Los uréteres miden entre 25 y 30 cm de largo, sus paredes son gruesas, y su diámetro fluctúa entre 1 y 10mm a lo largo del trayecto que va desde la pelvis hasta la vejiga urinaria. Como los riñones, los uréteres son retroperitoneales”. (18)

Vejiga urinaria “La vejiga urinaria es un órgano hueco, distensible y muscular situado en la cavidad pelviana por detrás de la sínfisis del pubis. En los hombres es directamente anterior al recto; en la mujer, es anterior a la vagina e inferior al útero. Los repliegues peritoneales mantienen a la vejiga en su posición. Cuando se distiende ligeramente por la acumulación de orina, adopta una forma esférica. Cuando está vacía, se colapsa. A medida que el volumen de orina aumenta, toma forma de pera y asciende a la cavidad abdominal. La capacidad de la vejiga urinaria es el promedio de 700-800ml. Es más pequeña en las mujeres porque el útero ocupa el espacio que está por encima de la vejiga”. (18)

Uretra “La uretra es un conducto pequeño que se extiende desde el orificio uretral interno en el piso de la vejiga urinaria hasta el exterior de cuerpo. Tanto en los hombres como en las mujeres, constituye la porción terminal del aparato urinario y por ella pasa la orina. En las mujeres, la uretra está directamente por detrás de la sínfisis del pubis, se dirige en forma oblicua hacia adelante, y mide unos 4 cm de longitud”. (18)

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2.2.3. ESTRUCTURA DE LA VÍA EXCRETORA “Desde los túbulos colectores, la orina drena a través de los conductos papilares hacia los cálices menores, que se unen para constituir los cálices mayores, los cuales a su vez confluyen y forman la pelvis renal. Desde la pelvis Renal, la orina drena primero hacia los uréteres y luego hacia la vejiga urinaria, y finalmente abandonan el cuerpo a través de la uretra”. (18)

2.2.4. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS DEFINICIÓN “Las infecciones del aparato urinario plantean un problema sanitario grave, fundamentalmente debido a la frecuencia con la que se presentan. Las pruebas clínicas y experimentales respaldan la idea de que el mecanismo causal más común de las infecciones del tracto urinario (ITU) es el ascenso por la uretra de microorganismos, especialmente de origen intestinal (es decir, Escherichia coli y otras bacterias intestinales)”. (19)

2.2.5. ETIOLOGÍA “En más del 95% de los casos, un único microorganismo es el responsable de la ITU. El agente etiológico más frecuente de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 75% a 80% de casos; el 20% a 25% restante incluye microorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa. Durante el embarazo los agentes causante de ITU son los mismos en frecuencia que los hallados en las mujeres no embarazadas; sin embargo, es posible detectar en menor medida Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum". (4)

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2.2.6. PATOGENIA “La vía urinaria es estéril desde el glomérulo hasta el tercio medio de la uretra. Desde un punto de vista teórico, las bacterias pueden invadir el tracto urinario empleando tres mecanismos”. (20)

Ruta Ascendente “Es el principal mecanismo de infección y fue demostrado por primera vez por el médico chileno Ennio Vivaldi, profesor de la Universidad de Concepción. El punto de partida es la flora perineal, vaginal y uretral residente, desde donde los gérmenes migran hacia las porciones más proximales de la uretra, vejiga y uréteres. La mayor frecuencia de ITU en la mujer destaca la importancia de este mecanismo: la uretra femenina es más corta y anatómicamente vecina del área vulvar y perineal. Un cateterismo vesical aislado provoca ITU sólo en el 1% de los pacientes ambulatorios, en cambio casi el 100% de los pacientes con sonda vesical a permanencia desarrolla infección 3-4 días después”. (20)

Diseminación Hematógena “Es muchísimo más rara, observándose en pacientes con bacteremia o endocarditis

infecciosa,

los

que

desarrollan

abscesos

múltiples

por

microorganismos como Staphylococcus Aureus”. (20)

Diseminación Linfática. “Aunque no existe evidencia de un papel significativo de esta vía en la patogénesis de la pielonefritis, en animales se ha demostrado la existencia de conexiones linfáticas entre los uréteres y los riñones. También el hecho de que el aumento de la presión vesical pueda causar reflujo linfático hacia los riñones hace pensar que este pueda jugar algún papel”. (21)

24

Virulencia Bacteriana “Sólo algunos serotipos de Escherichia coli, denominados uropatógenos, causan la mayoría de las infecciones. Estos tienen algunos factores de virulencia específica: mayor adherencia al epitelio vaginal y vía urinaria, resistencia a la acción bactericida del suero producción de hemolisina (facilita la invasión tisular), presencia de aerobactina cromosomal (sideróforo) y una mayor cantidad de antígeno K capsular (inhibidor de la fagocitosis). Estos factores están presentes especialmente en las cepas que infectan individuos previamente sanos. En cambio, los pacientes con alteraciones estructurales o funcionales de la vía urinaria (como niños con reflujo vesicouretral), las cepas infectantes pueden carecer de los factores encontrados en las uropatógenas”. (20)

Defensas del Huésped “Pequeñas cantidades de bacterias sueles llegar a la vejiga, pero sólo en algunas ocasiones se establece la infección. Los mecanismos responsables de eliminar en forma efectiva a los microorganismos son el buen vaciamiento vesical y factores que inhiben el crecimiento bacteriano. Estos últimos son la elevada osmolaridad urinaria, la alta concentración de urea y el pH urinario bajo, También participan la actividad inhibitoria de las secreciones de la próstata y la proteína de TammHorsfall. Esta última contiene abundantes residuos de manosa, que se unen (neutralizan) a adhesinas de las enterobacterias, reduciendo su unión a células epiteliales”. (20)“Establecida la infección, el huésped monta una respuesta inflamatoria, con la llegada de macrófagos y polimorfonucleares que fagocitan las bacterias. Esta respuesta es responsable de los síntomas de la cistitis”. (20)

2.2.7. CLASIFICACIÓN

2.2.7.1. Según el grado de complicación

25

Bacteriuria Asintomática “En población normal, se define por la presencia de >100,000 unidades formadoras de colonias de un mismo microorganismo por mililitro (105 UFC/mL) de orina y en ausencia de síntomas”. (22)

Infección de vías urinarias no complicada “Los síntomas característicos del cuadro son disuria, ardor con la micción, polaquiuria/ aumento en la frecuencia de la micción, tenesmo vesical y, ocasionalmente, urgencia, dolor suprapúbico, nicturia y hematuria. Dichos síntomas corresponden habitualmente a infecciones de tracto urinario bajo Se presenta en pacientes que tienen un tracto urinario normal (anatómica y fisiológicamente), que no presentan datos de afección sistémica (fiebre, toxicidad, vómito persistente, deshidratación) y no tienen antecedentes de enfermedades renales o comorbilidades (diabetes, inmunocomprometidos). Es decir, no existen condiciones que predispongan a la IVU ni a la falla de su tratamiento”. (22)

Infección de vías urinarias complicada “Implica la infección recurrente o el involucramiento de la vía urinaria alta con fiebre, náusea, vómito, dolor lumbar y ataque al estado general, también incluye todos los casos en que se presentan personas con alteraciones anatómicas”. (22)

Pielonefritis Aguda “Es una infección del parénquima renal, secundario a una IVU baja. El paciente presenta ataque al estado general, polaquiuria, disuria, hematuria, dolor en región lumbar y en flanco, fiebre >39 °C y que dura más de 48 horas y signo de Giordano positivo”. (22)

26

Reinfección “Dos cuadros de IVU ocasionados por diferentes microorganismos en un lapso menor de 6 meses”. (22)

Infección Recurrente “Más de 3 cuadros de IVU en un lapso de 12 meses o 2 episodios en menos de 6 meses”. (22)

Persistencia Bacteriana “Es la evidencia microbiológica de crecimiento bacteriano a pesar de un tratamiento apropiado”. (22)

2.2.7.2. Según el nivel anatómico de la infección

Cistitis aguda no complicada. “Los síntomas de una cistitis o ITU baja son consecuencia de la inflamación de la mucosa vesical y uretral: Disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical, orinas turbias y de mal olor. Puede haber también dolor suprapúbico y hematuria. Puede haber una relación temporal con actividad sexual, incluyendo el inicio de ésta. Frente a un cuadro clínico típico de cistitis aguda no complicada en una mujer, el urocultivo no es necesario porque los organismos causantes y sus sensibilidades a antibióticos son predecibles”. (23)

Cistitis aguda recurrente. “En la ITU recurrente se distinguen los siguientes términos: Reinfección es la recurrencia después de la erradicación de la bacteria causante de la primera infección y Recaída es la recurrencia cuando la bacteria causante de la primera infección persistió en el tracto urinario pese al tratamiento. La gran mayoría de los casos de recurrencia en mujeres sanas se debe a reinfecciones, a veces por el 27

mismo organismo que persiste en la flora rectal o perineal. Se recomiendan habitualmente medidas conductuales de prevención, como el aseo perineal “de adelante hacia atrás”, la ingesta abundante de agua, o la micción después del coito”. (23)

Pielonefritis aguda. “En la pielonefritis aguda, el típico cuadro clínico incluye fiebre y dolor lumbar. Los síntomas de infección baja pueden o no estar presentes, y estos pueden anteceder a la fiebre. Puede haber nausea y vómitos. En el examen físico hay dolor a la palpación o al puño-percusión lumbar. El urocultivo debe realizarse siempre en estos casos. El tratamiento puede hacerse ambulatorio, típicamente con ciprofloxacino oral, analgesia e hidratación oral, a menos que exista una de las indicaciones para hospitalización. La pielonefritis por enterococo requiere de ampicilina. La duración total del antibiótico es de 10 a 14 días. Pacientes tratados con ciprofloxacino y cuyos síntomas cedieron luego, se tratan por 10 días. No es necesario tomar urocultivos post tratamiento, a menos que síntomas recurran”. (23)

Infecciones urinarias complicadas “ITU complicada se refiere a la existencia de una alteración anatómica, funcional o sistémica que favorece uno o más de los siguientes: Aumenta el riesgo de infección o recurrencia, reduce la efectividad de los antibióticos, aumenta el riesgo de ITU por microorganismos resistentes., aumenta la morbimortalidad de la ITU. ITU complicada requiere de urocultivo, duración más prolongada de antibióticos y consideración de antibióticos de más amplio espectro previo al resultado del cultivo. Algunas de estas requieren hospitalización y/o evaluación por urología u otras especialidades”. (23)

Otras infecciones urinarias “Los abscesos renales se originan por infección ascendente pero también por diseminación hematógena. Algunos pueden perforar la cápsula originando 28

abscesos perirrenales. Los estudios urinarios pueden ser negativos si no hay comunicación entre el absceso y las vías urinarias. El diagnóstico se hace por ecotomografía o tomografía axial computarizada. Además de antibióticos, puede requerirse drenaje o nefrectomía”. (23)

2.2.7.3. Según el Germen infectante

Bacteriuria Asintomática (BA) ”Es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) /ml de orina en ausencia de síntomas”.(7)

Infección Sintomática. “Es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina con presencia de síntomas”. (7)

2.2.8. FACTORES DE RIESGO

2.2.8.1 Orgánicas

Reflujo Vesicoureteral “El RVU estéril no provoca daño renal, pero asociado a ITU comporta un gran poder destructivo, cicatrización renal secundaria y lesión renal progresiva, máximos hasta los 4 años de edad. A su vez el RVU se comporta como factor predisponente para la infección, sobre todo durante la niñez, por ello los menores de 5 años con RVU deben tratarse incluso aquellos con bacteriuria asintomática, para evitar nuevas cicatrices renales o progresión a pielonefritis crónica”. (24)

Instrumentación “Las ITU de este origen deben tratarse siempre; la mejor prevención consistirá en evitar la instrumentación, y en caso de tener que efectuarla, hacerlo con 29

constancia de que la orina sobre el uso de la profilaxis sistemática. Otro debate es el del uso de antimicrobianos para prevenir complicaciones en recambios programados de catéteres, en los que se asume la colonización bacteriana”. (24)

Obstrucción “La obstrucción es el factor más importante de persistencia de ITU en el tracto urinario pues donde el recambio de orina es incompleto existe mayor crecimiento bacteriano. Son sinérgicos los efectos deletéreos de la obstrucción y la infección. Una vez establecida ésta el residuo urinario la perpetúa pues elimina la dilución del inóculo con cada micción y, en el tramo urinario superior, los microorganismos son capaces de ascender en contra del flujo urinario”. (24)

2.2.8.2. Funcionales

Embarazo “La ITU es la primera causa de fiebre y la complicación infecciosa más común durante el embarazo. Salvo que concurran otras patologías urológicas subyacentes

los

gérmenes

más

frecuentemente

implicados

son

las

enterobacterias Gram - clásicas: E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae. La bacteriuria asintomática suele aparecer durante el primer trimestre y, si no se trata, hasta un 40% de gestantes desarrollarán ITU sintomática durante los dos trimestres restantes, de gran morbididad maternofetal”. (24)

Disfunciones vesicales “Los pacientes lesionados medulares con vejiga neurógena suelen presentar obstrucción esfinteriana, vejigas de alta presión y distensión vesical que conducen al RVU, residuos urinarios elevados y litiasis, situaciones que empeoran con el inevitable y frecuente uso de sondas vesicales. Dado que en muchos pacientes es imposible remediar la lesión subyacente habrá que evitar añadir factores de riesgo y procurar el vaciamiento vesical a baja presión, mantener residuos mínimos y practicar higiene local adecuada”. (24) 30

2.2.8.3. Alteraciones estructurales “En casos de alteraciones congénitas o adquiridas de la vía urinaria, en los que existe estasis de orina y/o presencia de gérmenes saprófitos con capacidad de sobrecrecimiento es importante realizar estudios diagnósticos combinados hasta conocer cuál es la anomalía y así tomar medidas paliativas temporales (nefrostomías, cistostomías) hasta poder adoptar una estrategia curativa definitiva que, a su vez, elimine la posibilidad de reinfección: pieloplastias, fistulorrafias, etc.”. (24)

2.2.8.4. Procesos predisponentes

Diabetes Mellitus “La diabetes mellitus predispone a la ITU y a pielonefritis aguda de mayor gravedad, sobre todo en la mujer gestante y ancianas. Muchos diabéticos padecen bacteriuria asintomática pero con grave riesgo de complicarse con bacteriemias, pielonefritis y cistitis enfisematosas, necrosis papilar, absceso perirrenal y sobreinfecciones por hongos”. (24)

Compromiso Inmune “Los pacientes neutropénicos tienen el grave riesgo de sufrir infecciones, tanto más cuanto menor es el recuento de neutrófilos. En un 80% los gérmenes aislados pertenecen a la flora del paciente (piel, orofaringe, tracto intestinal) y con gérmenes muy resistentes: P. aeruginosa, S. aureus, hongos. En los pacientes VIH la ITU más frecuente es la ITU grave por E. coli pero con respuesta habitualmente satisfactoria a un tratamiento de 2 semanas de duración”. (24)

31

2.2.8.5. Catéteres “Hablamos de ITU asociada al catéter cuando existe invasión de los tejidos del huésped y, por lo tanto, una respuesta inflamatoria que se traduce en leucocituria significativa. La colonización polimicrobiana universal de las sondas a partir de las 3-4 semanas de su colocación, junto a la presencia de otros factores de riesgo hacen fácilmente comprensible la potencial gravedad de estas ITU cuando se producen, siendo la fuente más importante de complicaciones infecciosas en los pacientes hospitalizados”. (24)

2.2.9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS “Las ITU tienen un espectro clínico que oscila entre la ausencia de síntomas o un leve síndrome miccional hasta una sepsis grave. Algunos datos, como la presencia de fiebre y una proteína C reactiva (PCR) elevada pueden indicar una afectación del tracto superior. El dolor lumbar intenso de características cólicas irradiado a la ingle indica la presencia de litiasis renal”. (25) “Se produce bacteriemia en el 20-30% de los casos y, en algunos pacientes, shock séptico. Si no hay mejoría clínica (p. ej., persistencia de fiebre > 3 días) se sospecharán complicaciones del tipo absceso renal, nefritis focal aguda, obstrucción con pionefrosis, microorganismos resistentes y, en pacientes diabéticos, necrosis papilar o pielonefritis enfisematosa”. (25)

2.2.10. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS 2.2.10.1. Tratamiento Inespecífico

Hidratación “Se ha recomendado el consumo forzado de líquidos en el tratamiento en el tratamiento de la ITU. La hidratación produce una dilución rápida de las bacterias y la eliminación de la orina infectada por el vaciamiento frecuente de la vejiga, que 32

en presencia de un volumen residual mínimo puede compensar el creciente logarítmico de los bacilos gramnegativos”. (26)

Ph urinario “La actividad antimicrobiana de la orina se debe sobre todo a una concentración de urea y una osmoralidad altas y depende del pH, siendo mayor a un pH más bajo. La actividad que depende del pH puede relacionarse con una concentración alta de varios ácidos orgánicos de ionización débil, como los ácidos hipúricos y ß- hidroxibutíricos. La actividad antimicrobiana de estos ácidos orgánicos se relaciona con la concentración de la medula no disociada, que probablemente penetra mejor que la forma ionizada en las células bacterianas”. (26)

Analgésicos “Los analgésicos urinarios, como el clorhidrato de fenazopiridina, tienen un papel escaso en el tratamiento sistemático de las infecciones sintomáticas. La disuria de la ITU suele responder con rapidez a un tratamiento antibacteriano y no requiere analgesia local. Si el dolor en el flanco o la disuria son intensos puede utilizarse analgésicos sistémicos. Los analgésicos como el como el clorhidrato de fenazopiridina resultan útiles en el tratamiento de ciertos pacientes con disuria, pero sin infección”. (26)

2.2.10.2. Principios del tratamiento con antibiótico “En la mayoría de los casos hay muchos fármacos disponibles que son satisfactorios para el tratamiento de la ITU. Cuando hay dos o más fármacos con una bueno frente al microorganismo infeccioso probable, debe elegirse el que tenga menor toxicidad y menos probabilidad de afectar la microflora normal de la vagina y del tubo digestivo”. (26)

33

TABLA # 1

Tratamiento con antibiótico.

Tipo de infección

Esquema antibiótico

Cistitis no complicada Resistencia local a E. coli< 20% Resistencia local a E. coli