UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA TEMA: “COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS EN PACIENTES DE PARTO EUTOCICO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL ENRIQUE C SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE DEL 2012 A FEBRERO DEL 2013.”

TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE OBSTETRA

AUTORA: AGUIRRE LEÓN LIN KAROL

TUTORA: Obst. ADRIANA INTRIAGO GUAYAQUIL – GUAYAS - ECUADOR 2013 I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA Esta tesis cuya autoría corresponde a la Sta. AGUIRRE LEON LIN KAROL, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Obstetricia como requisito parcial para la obtención del título de Obstetra.

APROBADO POR:

--------------------------------

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Dr. Freddy Ortega León Msc.

Obst. Delia Crespo Antepara Msc.

-------------------------------Obst. Mercy Limones Gonzales

II

CERTIFICACIÓN

Obstetra Adriana Intriago, en mi calidad de tutor del trabajo de investigación de tesis para optar el titulo de OBSTETRA de la UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.

CERTIFICO QUE: He dirigido y revisado la tesis de grado presentada por la Srta. Aguirre León Lin Karol con C.I. # 1311224172. CUYO TEMA DE TESIS es “COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS EN PACIENTES DE PARTO EUTOCICO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL ENRIQUE C SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE DEL 2012 A FEBRERO DEL 2013”. El mismo que se encuentra apto para la presentación y sustentación respectiva.

Obst. Adriana Intriago de Olivo TUTORA

III

IV

AUTORÍA Lin Karol Aguirre León, autora del presente Proyecto

“COMPLICACIONES

PUERPERALES INMEDIATAS EN PACIENTES DE PARTO EUTOCICO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL ENRIQUE C SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE DEL 2012 A FEBRERO DEL 2013”, declaro que esta investigación es de mi exclusiva responsabilidad y autoría.

---------------------------------------------------------------------------------------Egda. Aguirre León Lin Karol.

V

DEDICATORIA A Dios Todo poderoso, quien me ha dado la bendición de mantener con salud a mis padres y hermanas. Además me ha dado la oportunidad de culminar esta feliz etapa de mi vida.

A mis padres: Narcisa y Antonio a quienes amo y admiro. Los mismos que han sido un pilar fundamental en todos los aspectos de mi vida, en especial a mi madre a la cual considero una guerrera, que ha tenido que enfrentarse a muchos obstáculos en la vida: como es, estar separada de lo que ella más quiere que somos nosotras sus hijas, todo por darnos un mejor porvenir. Por esta razón quiero desde el fondo de mi alma darle las gracias por este invalorable regalo que me ha dado como es la educación, y por estar siempre a mi lado, apoyándome, protegiéndome y guiándome por el camino correcto

A mis queridas hermanas: Karen y Kareli: quienes me han dado ánimo para continuar y no dejarme vencer por las dificultades, y a quienes prometo dar mi apoyo y protección. Espero que siempre nos mantengamos unidas como hasta ahora lo hemos hecho.

Hoy recuerdo el día que salí de casa con un solo objetivo que era regresar siendo una profesional. Fueron años de lucha y arduo esfuerzo que creí inalcanzable pero nunca decaí, cada mañana empezaba un nuevo día con más ganas de conseguir lo que me había propuesto. Ahora veo mi sueño hecho realidad y doy gracias a Dios.

VI

AGRADECIMIENTO Ante todo a DIOS por darme la vida, perseverancia y sabiduría para continuar.

Agradezco a la Administración del Hospital Gineco - Obstétrico Enrique C Sotomayor que me permitió realizar la recopilación de datos estadísticos acerca de Complicaciones Puerperales en pacientes de partos eutócicos

Un

especial agradecimiento a mi tutora, la obstetra Adriana Intriago, quien con su

paciencia, entusiasmo y conocimientos, me guió durante la larga trayectoria

de esta

investigación.

A mis padres y familiares, por su amor apoyo y confianza que me brindaron en el trayecto de mi carrera.

A la Ing. Karen Aguirre mi hermana querida quien me ha brindado sus conocimientos en investigación, lo cual ha permitido fortalecer este proyecto previo a la obtención de mi título.

VII

ÍNDICE CARATULA ........................................................................................................................... I CERTIFICACIÓN DEL JURADO ........................................................................................ II CERTIFICACIÓN ............................................................................................................... III FICHA DE REGISTRO DE TESIS ..................................................................................... IV AUTORÍA ..............................................................................................................................V DEDICATORIA .................................................................................................................. VI AGRADECIMIENTO ........................................................................................................ VII RESUMEN.........................................................................................................................VIII SUMARY...........................................................................................................................XIII 1.

INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................... 2 1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................... 2 1.1.2. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 3 1.1.3. VIABILIDAD ............................................................................................................. 4 1.2. OBJETIVOS ................................................................................................................... 4 1.2.1.OBJETIVO GENERAL ................................................................................................ 4 1.2.2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 4 1.2.3.HIPÓTESIS ................................................................................................................... 4 1.3. VARIABLES .................................................................................................................. 5 1.3.1.VARIABLE DEPENDIENTES .................................................................................... 5 1.3.2.VARIABLES INDEPENDIENTES ............................................................................. 5 2.

MARCO TEÓRICO ....................................................................................................... 6

ANTECEDENTES ................................................................................................................. 6 Datos y cifras.......................................................................................................................... 6 Causas de mortalidad materna ............................................................................................... 6 Mortalidad materna en el Ecuador ......................................................................................... 7 COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS ...................................................... 7 CAUSAS DE COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS ............................... 7 Hemorragias post-parto .......................................................................................................... 7 ATONÍA UTERINA .............................................................................................................. 8 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA ..................................................... 9 INVERSIÓN UTERINA ........................................................................................................ 9 VIII

DESGARROS OBSTÉTRICOS ............................................................................................ 9 RETENCIÓN DE LA PLACENTA .................................................................................... 10 RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS .................................................................. 10 INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA ...................................................................... 10 VULVITIS PUERPERAL ................................................................................................... 10 VAGINITIS PUERPERAL.................................................................................................. 11 CERVICITIS PUERPERAL ................................................................................................ 11 ENDOMETRITIS PUERPERAL ........................................................................................ 11 SEPTICEMIA PUERPERAL .............................................................................................. 11 SHOCK SÉPTICO ............................................................................................................... 12 HEMATOMAS PARAGENITALES .................................................................................. 12 PATOLOGÍA PUERPERAL MAMARIA NO INFECCIOSA ........................................... 13 ALTERACIONES FUNCIONALES ................................................................................... 13 PROBLEMAS PSICOLÓGICOS EN EL PUERPERIO ..................................................... 13 TRISTEZA PUERPERAL ................................................................................................... 13 DEPRESIÓN POST-PARTO .............................................................................................. 13 PSICOSIS PUERPERAL ..................................................................................................... 14 INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ................................................................................. 14 Factores de riesgo ................................................................................................................. 14 Clasificaciones ..................................................................................................................... 15 Manifestaciones clínicas ...................................................................................................... 15 Complicaciones .................................................................................................................... 15 SÍNDROME HIPERTENSIÓN GESTACIONAL .............................................................. 16 Factores de riesgo ................................................................................................................. 16 HIPERTENSIÓN CRÓNICA .............................................................................................. 17 HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBRE AGREGADA ................ 17 HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO ...................................................... 17 PREECLAMPSIA ................................................................................................................ 17 ECLAMPSIA ....................................................................................................................... 18 3.

MATERIALES Y METODOS ..................................................................................... 19

3.1. MATERIALES ............................................................................................................. 19 3.1.1.LOCALIZACIÓN ....................................................................................................... 19 3.1.2.PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................. 19 IX

3.1.3.RECURSOS EMPLEADOS ....................................................................................... 19 3.1.3.1.FÍSICOS ................................................................................................................... 19 3.1.3.2.HUMANOS ............................................................................................................. 19 3.1.4.UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................................ 20 3.1.4.1.UNIVERSO ............................................................................................................. 20 3.1.4.2.MUESTRA............................................................................................................... 20 3.2. MÉTODOS ................................................................................................................... 20 3.2.1.TIPO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 20 3.2.2.DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................ 20 3.2.3.PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN .............................................................. 20 3.2.4.ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ......................................................................... 21 3.2.5.CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN .......................................................... 21 3.2.5.1.CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................ 21 3.2.5.2.CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................... 21 4.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................. 22

5.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................... 34

5.1. CONCLUSIONES ........................................................................................................ 34 5.2. RECOMENDACIONES ............................................................................................... 35 6.

BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 36

LINKOGRAFIA .................................................................................................................. 37 FICHAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................................. 37 7.

ANEXOS ...................................................................................................................... 38

PROPUESTA Y VALIDACIÓN ......................................................................................... 38 Título .................................................................................................................................... 38 Justificación.......................................................................................................................... 38 Objetivos .............................................................................................................................. 39 Factibilidad de aplicación .................................................................................................... 39 Metas .................................................................................................................................... 39 Procedimientos ..................................................................................................................... 39 RESPONSABLES ............................................................................................................... 40 CONTROL Y EVALUACIÓN ............................................................................................ 40 Formulario del control del parto y puerperio para prevenir complicaciones. ..................... 41 # de H-C: .............................................................................................................................. 41 X

Anexo #2 .............................................................................................................................. 42 MARCO ADMINISTRATIVO ........................................................................................... 42 Económicos .......................................................................................................................... 42 Presupuesto .......................................................................................................................... 42 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................. 43 Anexo #3 .............................................................................................................................. 44 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS ........................................................................... 44 Anexo#4 ............................................................................................................................... 47 NORMAS DE MANEJO EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR .................................................................................................................... 47

XI

RESUMEN Las causas que conllevan a una complicación puerperal inmediata, están directamente relacionadas con el embarazo y el parto, conduciendo a situaciones verdaderamente peligrosas durante las primeras 24 horas. Según la OMS las muertes maternas ocurren de forma súbita e imprevisible. Entre el 11% y 17% se producen durante el parto, y entre el 50% y el 71% durante el puerperio. La presente tesis se realizó en el Hospital Enrique C Sotomayor durante el periodo de septiembre del 2012 a febrero del 2013. El desarrollo del marco teórico se orientó en base a la investigación para obtener conceptos generales con la participación de autores, que a través de sus definiciones se puede conocer e interpretar que en alumbramiento podrían

producirse

diversas complicaciones ocasionadas por

múltiples factores biológicos y socioculturales, que influyen de

manera directa

constituyendo una de las causas que afectan a la puérpera. La investigación fue de tipo descriptivo, retrospectivo no experimental. El objetivo del presente estudió es determinar la frecuencia de las complicaciones puerperales inmediatas; mediante la observación de expedientes clínicos. Obteniendo los siguientes resultados: la complicación más frecuente fue el hematoma vaginal que representa el 21% de la muestra; es importante señalar que constan aquí pacientes atendidas en el Hospital donde se realizó el estudio y aquellas que fueron referidas de otras áreas de salud.

PALABRAS CLAVES: Parto, Puerperio, Complicaciones, Shock, Histerectomía.

XII

SUMARY

The causes which lead to immediate postpartum complications are directly related to pregnancy and childbirth, leading to truly dangerous situations during the first 24 hours. According to WHO maternal deaths occur suddenly and unpredictably. Between 11% and 17% occur during labor, and between 50% and 71% during the postpartum period. This thesis was performed at the Enrique C. Sotomayor Hospital during the period September 2012 to February 2013. The development of the theoretical framework was oriented research based on general concepts for the participation of authors, who through their definitions can understand and interpret that delivery could result various complications caused by multiple biological and sociocultural factors that influence directly constitute a cause affecting the puerperal. The research was descriptive, retrospective non-experimental. The aim of this study is to determine the frequency of immediate postpartum complications, by observing clinical records. With the following results: the most frequent complication was vaginal hematoma, which represents 21% of the sample, it is important to note here that consist patients treated at the hospital where the study was conducted and those who were referred from other health areas.

KEY WORDS: Childbirth, Postpartum, Complications, Shock, hysterectomy.

XIII

1. INTRODUCCIÓN

Las complicaciones puerperales inmediatas se desarrollan fuera de los parámetros normales durante las primeras 24 horas posteriores al alumbramiento y estas son ocasionadas por múltiples factores biológicos y socioculturales que influyen de una manera directa o indirecta constituyendo una de las causas principales que afectan a la puérpera.

Las causas que conllevan a una complicación puerperal inmediata están directamente relacionadas con el embarazo y el parto. En la actualidad el estado de shock secundario a hemorragia post – parto, en el caso de una atonía uterina o de trastornos placentarios que suelen terminar en una histerectomía de urgencia, la sepsia puerperal, que constituye una amenaza para la vida de las pacientes.(4)

Las tasas de mortalidad materna en el Ecuador continúan a un nivel inaceptablemente alto. A pesar de que las cifras de mortalidad materna varían en gran cantidad según su procedencia. Los cálculos en el Ecuador indican que aproximadamente entre unas 500 y 700 mujeres mueren cada año a causa de complicaciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. Además cada años de unas 10.000 a 21.000 mujeres ecuatorianas sufrirían trastornos a consecuencia de las complicaciones del embarazo y el parto. (5)

En Guayaquil en los últimos años se presenta con mayor frecuencia casos de lesiones en el aparato reproductor femenino, secundaria a la atención del parto, debido a una manipulación inadecuada del canal de parto y el lugar donde son atendidas, este factor aumenta la Morbi –Mortalidad Materna.

Según la OMS las muertes maternas ocurren de forma súbita e imprevisible. Entre el 11% y 17% se producen durante el parto, y entre el 50% y el 71% durante el puerperio. (1) 1

Las Hemorragias Post Parto se presentan en el período del alumbramiento y Puerperio Inmediato, cuando no se pueden controlar o tratarse adecuadamente puede conllevar rápidamente al shock y a la muerte materna.

Muchos factores influyen en que esta urgencia obstétrica

sea fatal, como es la Anemia,

desnutrición, obesidad, enfermedades crónicas debilitantes, condiciones sanitarias e higiénicas deficientes, pobreza

partos domiciliares debido a preferencias culturales,

religiosas, servicios de salud de baja calidad o difícil acceso a estos.

1.1.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Las complicaciones puerperales inmediatas son un problema social, económico y de salud pública de mayor magnitud, sobre todo en países que se encuentran en vías de desarrollo donde las tasas de fecundidad son muy altas. El Hospital Gineco –Obstetrico ENRIQUE C SOTOMAYOR siendo una institución de mayor complejidad en la ciudad de Guayaquil, donde transfieren pacientes de otras áreas de salud; y a pesar de los esfuerzos realizados por el personal médico, obstetra, etc.;

para

tratar de disminuir las complicaciones puerperales inmediatas en beneficio de la puérpera y su entorno familiar estas persisten en gran magnitud.

Los factores asociados a las complicaciones puerperales inmediatas, afectan a las mujeres en todas las edades, especialmente a aquellas que tienen inaccesibilidad de servicios de salud.

2

1.1.2. JUSTIFICACIÓN Las complicaciones puerperales inmediatas son unas de las principales causas de morbimortalidad materna. Todo profesional de la salud debe

tener presente que cualquier

práctica médica no establecida en mujeres gestantes pone en riesgo su vida y la del producto de la concepción, es necesario tener un mayor control en las primeras 24 horas de puerperio, etapa donde empieza

la involución uterina hasta alcanzar un estado pre-

gravídico .

Las complicaciones puerperales inmediatas al no ser detectadas a tiempo, conllevan un elevado riesgo materno. Si determinamos la frecuencia y los factores que las desencadenan lograremos la prevención oportuna y la asistencia correcta ante la presencia de una patología.

Justificándose la presente investigación para realizar este análisis en el Hospital Gineco Obstétrico Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil a través del tema “COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS EN PACIENTES DE PARTO EUTÓCICO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL ENRIQUE C SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE DEL 2012 A FEBRERO DEL 2013.”

Durante el embarazo y parto, es donde se debe realizar una tarea de prevención primaria constituyendo una línea de análisis del aspecto clínico y calidad de atención dentro del área de atención del parto y puerperio dentro de la unidad hospitalaria.

3

1.1.3. VIABILIDAD

Este estudio fue factible porque conté con la autorización del Director del Hospital GinecoObstetrico ENRIQUE C SOTOMAYOR y del jefe del departamento de estadística.

1.2.

OBJETIVOS

1.2.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar la frecuencia de complicaciones que se presentan en el puerperio inmediato en pacientes de parto eutócico, mediante la revisión de expedientes clínicos.

1.2.2.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS



Determinar el grupo etario más frecuentes en que ocurren las complicaciones puerperales inmediatas



Identificar las complicaciones puerperales inmediatas más frecuentes.



Determinar el manejo terapéutico aplicado en la institución para corregir las complicaciones encontradas.



Diseñar una propuesta para disminuir las complicaciones puerperales.

1.2.3. HIPÓTESIS Las complicaciones puerperales inmediatas son las que se presentan con mayor frecuencia, siendo la causa más común de morbimortalidad materna. 4

1.3.

VARIABLES

1.3.1. VARIABLE DEPENDIENTES

Frecuencia de complicaciones puerperales inmediatas en pacientes de parto eutócico

1.3.2. VARIABLES INDEPENDIENTES 

Multiparidad



Edad



Factor Biológico



Factor Social



Lugar de atención del parto

5

2. MARCO TEÓRICO

ANTECEDENTES

La mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada día mueren en todo el mundo unas 800 mujeres por complicaciones relacionadas al embarazo, parto y puerperio. En el 2010 murieron 287.000 mujeres durante el embarazo, parto y puerperio. Prácticamente todas estas muertes se produjeron en países de ingresos bajos y la mayoría de ellas podrían haberse evitado.

Datos y cifras 

cada día mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo, parto y puerperio.



Un 99% de la mortalidad materna corresponde a los países en desarrollo.



La mortalidad materna es mayor en las zonas rurales y en las comunidades más pobres.



En comparación con las mujeres de más edad, las adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muertes a consecuencia del embarazo, parto y puerperio.



La atención especializada antes, durante y después del parto pueden salvarle la vida a las embarazadas.



La mortalidad materna mundial se ha reducido en casi la mitad entre 1990 y 2010. (2)

Causas de mortalidad materna Hay numerosas causas directas e indirectas de muertes maternas durante el embarazo, parto y puerperio. A nivel mundial aproximadamente un 80% de las muertes maternas son debidas a causas directas. Las cuatro causas principales son las hemorragias intensas (generalmente puerperales), las infecciones (septicemia en la mayoría de los casos), los trastornos hipertensivos (generalmente la eclampsia) y el parto obstruido. (3)

6

Mortalidad materna en el Ecuador

Las tasas de mortalidad materna en el Ecuador continúan a un nivel inaceptablemente alto. A pesar de que las cifras de mortalidad materna varían en gran cantidad según su procedencia. Los cálculos en el ecuador indican que aproximadamente entre unas 500 y 700 mujeres mueren cada año a causa de complicaciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. Además cada años de unas 10.000 a 21.000 mujeres ecuatorianas sufrirían trastornos a consecuencia de las complicaciones del embarazo y el parto. (5)

COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS

Se considera complicaciones puerperales inmediatas del parto eutócico a toda alteración patológica que se presente después de la expulsión placentaria hasta las primeras 24 horas del puerperio. Para lo que se hace necesario definir lo que es un puerperio fisiológico inmediato que comprende las primeras 24 horas pos-parto y se ponen en juego los mecanismos hemostáticos uterinos. Para una eficaz hemostasia actúan dos mecanismos:

La retractilidad fenómeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina.

La contractilidad fenómeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento y temporario de la fibra muscular uterina. Con una pérdida sanguínea de 300 ml.

CAUSAS DE COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS

Hemorragias post-parto

Normalmente existe una pérdida sanguínea de 300 ml. Se considera hemorragia post- parto cuando esta pérdida sanguínea sobrepasa los 500 ml en las primeras 24 horas, o la presencia 7

de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámicas. Cuando esta pérdida sobrepasa los 1000 ml se considera severa y es la complicación puerperal más grave. Las principales causas de hemorragia post-parto son las Atonías Uterinas, la retención de la placenta, fragmentos placentarios, inversión uterina y los desgarros del canal del parto: cuello, vagina o periné.

Por lo general la pérdida sanguínea es más cuantiosa en las multíparas que en las primigestas. La cantidad de sangre que puede perder una paciente de parto eutócico sin alterar su equilibrio hemodinámica es variable; de pende de la cantidad y velocidad de sangre extravasada, el nivel de hemoglobina y el estado de hidratación previo al parto. El riego de shock hipovolémico predomina sobre todo en las mujeres con anemia ferropénica que no fue corregida durante su embarazo.

La hemorragias post- parto puede ser externa lo que facilita el diagnostico oportuno. Pero también puede ser interna, es decir se colecciona en el interior del útero que se deja distender hasta adquirir un volumen mayor de lo normal, esta puede salir al exterior en forma líquida o de grandes coágulos.

Generalmente cuando la paciente se encuentra en estado de shock hemorrágico presenta palidez, sudoración y polipnea, a lo que se asume los dos signos más importantes la hipotensión y taquicardia, los que pueden causar grados extremos.

ATONÍA UTERINA

Es la ausencia o deficiencia de contracciones uterinas posterior al alumbramiento, que provoca hemorragias activa en el post - parto con riesgo de shock hipovolémico y muerte materna. Los factores asociados a la atonía uterina son: Trabajo de partos prolongados, embarazos múltiples, placenta previa, hipertensión, preeclampsia, polihidramnios, macrosomia fetal, multiparidad, mal manejo del tercer periodo del parto, es decir no controlado con oxitócicos. 8

Clínicamente se observa que el útero luego de la salida del feto y la placenta, sigue teniendo un tamaño, mayor de lo normal, palpándose el fondo uterino por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se ha afectado el globo de seguridad de Pinard. Al realizarse masaje uterino se logra sentir como se contrae, disminuye su tamaño y aumenta su consistencia, pero rápidamente vuelve a su estado anterior.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

El organismo materno sufre cambios de la sangre y coagulación para adaptarse a las necesidades gestacionales y a la inevitable pérdida sanguínea durante parto y puerperio. En raras ocasiones debido a procesos patológicos subyacentes se desencadena la coagulación intravascular diseminada. En estos casos se altera el equilibrio fisiológico de la hemostasia en estos casos hacia situaciones de hipercoagulabilidad, con mayor riesgo de accidentes tromboembólicos, como hacia la incoagulabilidad, con mayor riesgo de hemorragia severa, o ambas. Clínicamente se manifiesta con hemorragia de déficit control y falla orgánica múltiple, constituyendo una de las causas importantes de muerte materna.

INVERSIÓN UTERINA

Es una complicación poco frecuente que se relaciona con el manejo inadecuado del tercer periodo del parto, es la salida de la cara endometrial ya sea anterior o posterior del útero hacia la vagina o al exterior de la vulva, puede tener o no adherida una parte o toda la placenta. Ocurre cuando se ha fraccionado excesivamente el cordón o por la presión uterina excesiva ante una hipotonía y atonía uterina.

DESGARROS OBSTÉTRICOS Constituyen la segunda causa de hemorragia post – parto exclusivo en partos traumáticos en el cual

lesionan el canal blando del parto; el sangrado suele ser constantemente,

comienza luego de la expulsión del feto y antes del alumbramiento de la placenta. 9

RETENCIÓN DE LA PLACENTA

La ausencia de alumbramiento tras un período de 15 a 30 minutos significa la adherencia de la placenta. Placenta normalmente adherida está se da por la decidua basal por lo que la placenta se adhiere directamente al miometrio. Hay distintos grados de adherencia como son: Ácreta: Que llega al miometrio. Íncreta: Que invade el miometrio. Percreta: Llega al peritoneo visceral y a las estructuras vecinas.

RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

La retención de tejidos placentarios y de membranas ovulares, después de la retención de la placenta es la causa del 5 al 10 % de las hemorragias post – parto se manifiesta por una hemorragia no muy abundante pero persistente, que procede de la cavidad uterina con útero contraído o no responde a la administración de oxitócicos.

INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA

Se denomina infección puerperal a los estados mórbidos originados por la invasión de microorganismos a los órganos genitales como consecuencia del parto, la rotura prematura de membranas, el trabajo de parto prolongado, las hemorragias profusas y la deshidratación son causas predisponentes a la infección.

VULVITIS PUERPERAL

Suelen ser a consecuencia de los traumatismos en dicha región debido a desgarros, episiotomía etc. Se observa con frecuencia dolor local, rubor, tumefacción y al final supuración, acompañada del malestar general o cuadro febril. 10

VAGINITIS PUERPERAL

Es excepcional y se asemeja a vulvitis puerperal en sus caracteres clínicos.la sutura de las heridas vaginales es la principal causa aunque se debe mencionar el olvido en que incurre, a veces el tapón de gasas que se coloca a veces en la vagina para facilitar la sutura.

CERVICITIS PUERPERAL

Se produce por lo general como consecuencia de los desgarros de cuello y no constituyen, un proceso importante para la puérpera.

ENDOMETRITIS PUERPERAL

Es la causa más común de reacciones térmicas y dolorosas del puerperio; puede asentarse en el lugar de inserción de la placenta o extenderse hacia la cavidad uterina. La sintomatología generalmente empieza con escalofríos acompañados de temperatura que oscila entre 39° y 40°C y taquicardia. El útero se encuentra subinvolucionado, blando y doloroso, los loquios suelen ser achocolatados y fétidos.

SEPTICEMIA PUERPERAL

La septicemia puerperal primaria se debe, en la mayoría de los casos a la rápida invasión por el torrente sanguíneo en las primeras 24 horas post- parto. El estado general desmejora rápidamente, las facies se alteran mostrando un rostro pálido; la lengua está seca y los labios trémulos. Las extremidades se ponen cianóticas. La septicemia puerperal secundaria sobreviene a menudo en la evolución grave de la endometritis o tromboflebitis supurada. La transición entre la infección localizada y su generalización septicemia es habitualmente de difícil apreciación clínica.

11

SHOCK SÉPTICO

La tasa de mortalidad del shock séptico es del 40 al 60 %.

Es definido como la

hipoperfusión de los tejidos con disminución de la respiración celular. En el shock la reducción del consumo de oxigeno celular es causada por la disminución del flujo sanguíneo por la gran cantidad de sangre o de liquido intravascular, en situaciones donde no hay hemorragias.

HEMATOMAS PARAGENITALES

Los derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo, que según su localización pueden ser paracervical, perivaginal o perivulvar. También pueden aparecer después de lesión de un vaso sanguíneo sin desgarros de los tejidos superficiales. Estos pueden ocurrir en partos espontáneos u operatorios; la primípara, la episiotomía y el parto traumático son los factores de riesgo con mayor frecuencia. También favorecen la gran vascularización de todo el aparato genital y el estancamiento venoso por la dificultad en la circulación del retorno.

La sangre derramada se infiltra en el tejido celular y queda allí localizada, o se extiende hacia el espesor del labio mayor de allí al periné, al ano hasta el agujero isquiorrectal, o bien ascienden hasta el ligamento ancho.

Sintomatología

La presencia o sensación de cuerpo extraño y ardor en la región vulvoperineal; en ocasiones dolor irradiado al muslo. Si el hematoma asienta en la vagina, puede pasar inadvertido hasta que los síntomas de compresión, traducidos por la dificultad en la micción, defecación y hasta la retención de loquios.

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PATOLOGÍA PUERPERAL MAMARIA NO INFECCIOSA

ALTERACIONES FUNCIONALES

Hipogalactia: La disminución de la secreción láctea es el fenómeno más frecuente y puede ocurrir desde el principio o a continuación de un periodo más o menos breve de la lactancia normal.

Hipergalactia: La secreción excesiva de leche apenas puede ser considerada como un defecto molestoso para la puérpera mientras está asegurada su adecuada excreción del pezón. La hipergalactia en el periodo normal de amamantamiento se debería probablemente a un aumento de la prolactina.

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS EN EL PUERPERIO

TRISTEZA PUERPERAL

Está caracterizado por ser transitorio, comenzando después del parto, sobre todo en primíparas. Presenta episodios de llantos, inquietud, insomnio, confusión, sensación de agotamiento, alteraciones del apetito y muchas veces cefaleas.

DEPRESIÓN POST-PARTO

Síndrome caracterizado por depresión, delirios y pensamientos de hacerse daño ella y al recién nacido.

Generalmente ocasionado por alteraciones orgánicas, hormonales, clínicas, o psicológicas, con una duración de meses hasta 1 año según la evolución al tratamiento.

13

Su etiología se desconoce pero se presenta por lo general en pacientes con hijos no deseados, embarazos productos de una violación, madres con fetos con malformaciones, o muerte fetal, primigesta adolescente. Es posible que esta patología sea desapercibida por los familiares y profesionales de la salud.

PSICOSIS PUERPERAL

Es el trastorno mental más grave que puede ocurrir

durante el puerperio. Las más

susceptibles parecerían ser las mujeres que tienen episodios de trastornos depresivos o esquizofrénicos previos y antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas. Se caracteriza con la pérdida del contacto con la realidad, agitación, confusión, alucinaciones vividas delirios paranoicos y comportamientos violentos.

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

Es la colonización del tracto urinario por microorganismos patógenos detectadas por el examen de orina, a través de una cinta reactiva esterasa – nitrato. Se confirma el diagnostico cuando el urocultivó se encuentra más de 100,000 colonias de bacterias por mililitro. La frecuencia de bacteriuria asintomática aumenta con la edad materna, la paridad y el nivel socioeconómico bajo. Se presenta entre el 2% y el 10% de todas las embarazadas .Los gérmenes infectantes pueden ser de distintos tipos, en el 80% y 90% predomina la Escherichia Coli puede encontrarse también Staphilococcus aureus, proteus, aerobacter y chlamydia trachomatis.

Factores de riesgo

Antecedentes de infecciones previas. Antecedentes de cateterismo vesical. 14

Antecedentes de partos prematuros. Síndrome hipertensivo gestacional. Higiene perineal insuficiente o incorrecta, Reflujo urinario vesicouretral durante la micción. Aumento del reflujo sanguíneo renal. Procesos patológicos renales. La constipación.

Clasificaciones

Bacteriuria asintomática. Uretritis, cistitis. Pielonefritis aguda y crónica.

Manifestaciones clínicas

Bacteriuria asintomática: Desarrollar una hipertensión durante la gestación, y el doble riesgo de tener un bebé de bajo peso. Uretritis y cistitis: Urocultivo positivo y se acompaña además con disuria, polaquiuria y urgencia. Píelonefritis: La pielonefritis aguda, urocultivo positivo, fiebre, escalofríos, dolor de puntos uretrales, dolor lumbar, náuseas y vómitos.

Complicaciones

Parto prematuro. Infecciones de vías urinarias después del parto en la madre. Síndrome séptico. Necrosis tubular y glomerular. Insuficiencia renal. Uremia. Amenaza de aborto y aborto. 15

Sepsis peri - natal. Muerte fetal y neonatal. Retardo del crecimiento intrauterino.

SÍNDROME HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Es el aumento en la tensión arterial en una mujer embarazada que cursa con más de 20 semanas de gestación, acompañada de proteinuria y puede durar hasta la finalización del puerperio y en algunos casos convulsión.

La etiología se desconoce, se aducen factores múltiples que se asocian con la preeclampsia y eclampsia, por alteraciones renales, isquemia útero placentaria, factores inmunológicos como:

incompatibilidad sanguínea, reacción

inmunológica a los

anfígenos de

histocompatibilidad aportadas por la unidad feto placentaria, similitud notable entre varios antígenos de origen placentario con antígenos renales capaces de inducir alteraciones glomerulares, anomalías de la placentación, deficiencias de prostaciclina, síntesis aumentada de endotelina, activación del sistema hemostático, vaso espasmo.

Factores de riesgo

Edad (menor de 20 y mayor de 35 años.) Ganancia exagerada de peso materno: mayor de dos kilogramo por mes. Bajo nivel socioeconómico. Nuliparidad. Antecedentes familiares de diabetes. Embarazos múltiples. Edema patológico del embarazo. Enfermedad renal previa. Polihidramnios. Lupus eritematoso. 16

Antecedentes de preeclampsia, se incrementa en 10 veces en comparación con la población en general. Antecedentes de hipertensión crónica. Síndrome antifosfolípidos. Incompatibilidad al Rh.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Es la elevación de la presión arterial antes de las 20 semanas de gestación o antes de estar embarazada y que persiste luego de las 12 semanas post-parto. En el caso de presión arterial crónica se obtiene la presión diastólica de 140/90 mm/hg o más en dos lecturas consecutivas tomadas con un intervalo de cuatro a más horas con proteinuria en tirilla reactiva NEGATIVA.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBRE AGREGADA

Es la aparición de presión arterial mayor a 140/90mm/hg. Antes de las 20 semanas de gestación o previo al embarazo con proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++ pasadas las 20 semanas de gestación.

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Se presenta después de las 20 semanas de embarazo o durante el trabajo de parto en las ó a las 48 horas que siguen al parto. La presión arterial es mayor o igual a 140/90 mm /hg (presión arterial diastólica de 90mm /hg). No hay proteinuria.

PREECLAMPSIA

Se presenta después de las 20 semanas de gestación en mujeres previamente normotensa con tensión arterial mayor o igual a 140/90 mm /hg en posición sentada, luego en reposo 17

por 10 minutos en dos oportunidades con intervalos de 4 horas y proteinuria en 24 horas mayor o igual a 300 mg/ tirilla reactiva positiva ++. Que puede ser leve o grave.

ECLAMPSIA

Se presenta en pacientes después de las 20 semanas de gestación, con tensión arterial mayor o igual a 140/90 mm/hg y con proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++ en 24 horas menor a 300mg. Acompañada de convulsiones tónicas-clónicas o el coma.

18

3. MATERIALES Y METODOS

MATERIALES

3.1.

3.1.1. LOCALIZACIÓN

La presente investigación se realizó

en el Hospital gineco- obstetrico Enrique C

Sotomayor, ubicada en las calles Pedro Pablo Gomes y 6 de marzo, En la ciudad Guayaquil, provincia del Guayas, región costa, país Ecuador.

3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN La presente tesis se realizó en el periodo de estudio que corresponde desede septiembre del 2012 a febrero del 2013

3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS

3.1.3.1. FÍSICOS  Hospital Gineco - Obstétrico Enrique C. Sotomayor.  Universidad Estatal de Guayaquil. 3.1.3.2.

HUMANOS

 Autora  Tutora de Tesis.  Recurso Humano del Hospital Gineco - Obstétrico Enrique C. Sotomayor (Personal del área estadística).  Personas que de una u otra manera aportaron con el desarrollo de esta tesis. 19

3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.4.1.

UNIVERSO

Todas las pacientes atendidas por parto eutócico que fueron de 3905 durante el periodo de estudio de septiembre del 2012 a febrero del 2013 en el hospital ENRIQUE C SOTOMAYOR.

3.1.4.2.

MUESTRA

Pacientes de parto eutócico que en el periodo de estudio presentaron complicaciones puerperales inmediatas, que fueron un TOTAL DE 90.

3.2.

MÉTODOS

3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Descriptiva- retrospectiva -no experimental

3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Esta

investigación se obtuvo de

forma

estadística,

es un trabajo retrospectivo no

experimental, es decir no mantuvimos bajo control a la muestra investigada.

3.2.3. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN

Luego de presentar la solicitud a en el Hospital ENRIQUE C SOTOMAYOR, la cual fue aprobada se procedió a revisar expedientes clínicos de pacientes atendidos en el Hospital Gineco – Obstétrico Enrique C. Sotomayor desde septiembre del 2012 a febrero del 2013. 20

3.2.4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Para analizar la información obtenida se utilizaron medios manuales, mecánicos y el programa Micro Excel para realizar las tabulaciones de los datos obtenidos.

3.2.5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN

3.2.5.1.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se incluyeron a las pacientes que aunque no hayan sido atendidas durante su parto en el periodo de estudio en el Hospital ENRIQUE C SOTOMAYOR, fueron transferidas de otra unidad Hospitalaria con diagnostico de complicación puerperal inmediata.

3.2.5.2.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Se excluyeron a las pacientes que no presentaban las historias clínicas completas, pacientes con complicaciones pero que habían presentado aborto.

21

4.

RESULTADOS Y ANALISIS Cuadro # 1

COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS SEGÚN GRUPO DE EDADES HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

DATOS

FRECUENCIAS

PORCENTAJE

14 - 19 años

35

39%

20 - 25 años

17

19%

26 - 31 años

18

20%

32 - 37 años

19

21%

38 - 43 años

1

1%

TOTAL

90

100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora.

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

GRUPO DE EDADES 39%

14 - 19 años 20 - 25 años 19%

20%

21%

26 - 31 años 32 - 37 años 1%

38 - 43 años

PORCENTAJE

Análisis: las complicaciones puerperales inmediatas se presentan con más frecuencias en adolescentes de 14-19 años con un 39%, seguidas de las pacientes de 32 -37 años con un 21%, mientas que las de 26 a 31 años con un 20%, el 19% en edades de 20 a 25 años y en menor porcentaje las de 38 a 43 años con el 1%. 22

Cuadro # 2 CAUSAS DE COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS MÁS FRECUENTES HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

CAUSAS

FRECUENCIAS PORCENTAJE

Hemorragias post-parto Desgarro obstétricos Atonía uterina Hematomas Vaginal Retención de resto placentarios Preeclampsia TOTAL

14 16 6 19 17 18 90

16% 18% 7% 21% 19% 20% 100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora.

CAUSAS DE COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS 25% 21% 20%

19%

18% 16%

20%

Hemorragias postparto Desgarro obstétricos Atonía uterina

15%

Retención placentaria 10% 7% 5%

Retencion de resto placentarios Preeclampcia

0% PORCENTAJE CAUSAS DE COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS

Análisis: Como se observa, el 21% de las pacientes presentaron Hematomas, el 20% preeclampsia, el 19% retención de resto placentarios, el 18% desgarro obstétricos, el 16% hemorragias post-parto y el 7% atonía uterina. 23

Cuadro # 3 MANEJO TERAPEUTICO APLICADO PARA CORREGIR LAS COMPLICACIONES ENCONTRADAS HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

MANEJO TERAPEUTICO

FRECUENCIAS

Farmacológico Legrado uterino instrumental Drenaje de hematomas Episiorrafia Histerectomía TOTAL

18 36 19 15 2 90

PORCENTAJE 20% 40% 21% 17% 2% 100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora.

45%

MANEJO TERAPEUTICO PARA CORREGIR COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS 40%

farmacológico

40% 35%

Legrado uterino instrumental Drenaje de hematomas

30% 25%

20%

20%

21% 17%

15%

Episiorrafia

10% 2%

5% 0%

Histerectomía PORCENTAJE DE MANEJO TERAPEUTICO PARA CORREGIR COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS

Análisis: Como se observa en la figura 3, el 40% de las pacientes se les realizó legrado uterino instrumental, al 21% le realizaron drenaje de hematomas, al 20% de las pacientes tratada farmacológicamente, al 17% de las pacientes se les realizo episiorrafia y el 2% terminaron en histerectomía. 24

Cuadro # 4 COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS Y ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

FRECUENCIAS PORCENTAJE

Tuberculosis Diabetes Hipertensión arterial Preeclampsia Ninguno TOTAL

0 0

0% 0%

0 1 89 90

0% 1% 99% 100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES 120% 99%

100%

Tuberculosis Diabetes

80% 60%

Hipertensión arterial

40%

Preeclampsia

20% 0%

Ninguno 0%

0%

0%

1%

PORCENTAJE DE PATOLOGÍAS PERSONALES

Análisis: Como se observa en la figura 5 tenemos un mayor porcentaje que el 99% de las pacientes no tienen antecedentes patológicos personal. 25

Cuadro # 5 COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS YANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FRECUENCIAS FAMILIARES

Tuberculosis Diabetes Hipertensión arterial Preeclampsia Ninguno TOTAL

PORCENTAJE

0 4

0% 4%

9 2 75 90

10% 2% 83% 100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES 90%

83%

Tuberculosis

80% 70%

Diabetes

60% 50% 40%

Hipertensión arterial

30%

Preeclampsia

20% 10% 10% 0%

4%

2%

Ninguno

0%

PORCENTAJE DE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Análisis: Como se observa en la figura 6 tenemos un mayor porcentaje que es el 83% de las pacientes no tienen antecedentes patológicos familiares, el 10% presentaron Hipertensión arterial familiar, el 4% diabetes y el 2% preeclampsia. 26

Cuadro # 6 COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS EN RELACIÓN AL ESTADO CIVIL DE LA PACIENTE HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

ESTADO CIVIL FRECUENCIAS PORCENTAJE Casada Soltera Viuda Unión estable Divorciada

20 1 0 68 1

22% 1% 0% 76% 1%

TOTAL

90

100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora.

ESTADO CIVIL ACTUAL 80%

76% Casada

70% 60%

Soltera

50% 40% 30%

Viuda 22%

20% 10%

1%

0%

Unión estable

0% PORCENTAJE DE ESTADO CIVIL ACTUAL

Análisis: Como se observa en la figura 7 que el 76% de las pacientes presentaron unión estable, mientras que el 22% están casada.

27

Cuadro # 7 COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS EN RELACIÓN AL NIVEL DE INSTRUCCIÓN HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

INSTRUCCIÓN FRECUENCIAS PORCENTAJE

Primaria Secundaria Superior Ninguna TOTAL

27 52 8 3 90

30% 58% 9% 3% 100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora.

NIVEL DE INSTRUCCIÓN 70% 58%

60%

Primaria

50%

Secundaria

40% 30% 30%

Superior

20% 10%

9%

3%

Ninguna

0%

PORCENTAJE DE INSTRUCCIÓN

Análisis: Como se observa en la figura 8 que el 58% de las pacientes tiene un nivel de instrucción secundario, el 30% primaria, el 9% superior y el 3% no tienen nivel de instrucción.

28

Cuadro # 8 COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS SEGÚN LUGAR DE ATENCIÓN DE PARTO HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

INSTITUCIÓN

FRECUENCIAS PORCENTAJE

Hospital Enrique C. Sotomayor Ministerio Salud Publica Otros TOTAL

68

76%

21 1 90

23% 1% 100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora.

LUGAR DE ATENCIÓN DE PARTO 80%

76%

70% 60%

H. ENRIQUE C. SOTOMAYOR

50%

MSP

40% 30%

23% OTROS

20% 10%

1%

0% PORCENTAJE DE LUGAR DE ATENCIÓN DE PARTO

Análisis: Como se observa en la figura 9, tenemos un mayor porcentaje el 76% de las pacientes fueron atendidas en el hospital Enrique C. Sotomayor, el 23% fueron referidas del ministerio de salud pública, el 1 % fueron en otros. 29

Cuadro # 9 COMPLICACIONES PUERPERALES Y PERSIONAL QUE ATENDIÓ EL PARTO HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

PROFESIONAL FRECUENCIAS Medico Obstetras Enfermera Estudiantes Otros TOTAL

PORCENTAJE

62 27 0 0 1 90

69% 30% 0% 0% 1% 100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora.

PROFESIONAL QUE ATENDIÓ EL PARTO 80% 70%

69%

Medico

60%

Obstetras

50% 40%

Enfermera 30%

30%

Estudiantes

20% 10%

0%

0%

1%

Otros

0% PORCENTAJE DE PROFESIONAL QUE ATENDIÓ EL PARTO

Análisis: Como se observa en la figura 10, tenemos un mayor porcentaje el 69% de las pacientes fueron atendidas durante el parto por médicos, el 30% de las pacientes fueron atendidas por obstetras, el 1% por otros no especificados.

30

Cuadro # 10 COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDIATAS Y DERRAME LOQUIAL HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

LOQUIOS

FRECIENCIAS

PORCENTAJE

MENOS DE 300 cc ENTRE 400 y 500 cc MÁS DE 600 cc

58

64%

23 9

26% 10%

TOTAL

90

100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora.

DERRAME LOQUIAL POST-PARTO 70%

64%

60% MENOS DE 300 cc

50% 40% 30%

ENTRE 400 y 500 cc

26%

20% 10%

MÁS DE 600 cc

10% 0% PORCENTAJE DE DERRAME LOQUIAL POST-PARTO

Análisis: Como se observa en la figura 11, el 64% de las pacientes la cantidad de loquios es menos de 300 cc post-parto, el 26% de la pacientes tienen entre 400 y 500 cc, el 10% de las pacientes tienen más de 600 cc en cantidad de loquios observados post-parto.12.Principales antecedentes gineco-obstétricos. 31

Cuadro # 11 COMPLICACIONES PUERPERALES INMEDITAS EN RELACIÓN A LA PARIDAD HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

PARIDAD

Nulípara Multípara Gran multípara TOTAL

FRECUENCIAS

PORCENTAJE

36 50 4 90

40% 56% 4% 100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora.

PARIDAD 56%

60% 50% 40%

NULIPARA

40%

MULTÍPARA

30% 20% 10%

4%

GRAN MULTÍPARA

0% PORCENTAJE DE PARIDAD

Análisis: Como se observa en la figura 12, tenemos un mayor porcentaje que el 56% de las pacientes eran primigesta, el 40% de la pacientes multípara, el 4% de las pacientes gran multípara.

32

Cuadro # 12 DIAGNÓSTICOS DE INGRESOS Y REINGRESOS DE LAS PACIENTES HOSPITAL GINECO- OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR SEPTIEMBRE DEL 2012- FEBRERO DEL 2013

DIAGNOSTICO Embarazo Pretermino

FRECUENCIAS

PORCENTAJE

17

19%

Embarazo a Termino

41

46%

Puerperio TOTAL

32 90

36% 100%

Fuente: Guía de Expedientes Clínicos Elaborado: Autora.

PRINCIPALES DIAGNOSTICOS INGRESARON O REINGRESARON LAS PACIENTES 50% 46%

45% 40% 36% 35%

EMBARAZO PRETERMINO

30%

25% 20%

19%

15%

EMBARAZO A TERMINO

PUERPERIO

10% 5%

0% PORCENTAJE DE PRINCIPALES DIAGNOSTICOS INGRESARON O REINGRESARON LAS PACIENTES

Análisis: Como se observa en la figura 13, tenemos un mayor porcentaje que el 46% de las pacientes ingresaron por embarazo a término, el 36% reingresaron durante el puerperio, 19% tuvieron un embarazo pretérmino.

33

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1.

CONCLUSIONES

Al finalizar las tabulaciones se llegó a la conclusión que de las complicaciones que se presentan en el puerperio fisiológico inmediato son: con

un porcentaje elevado los

hematomas vaginales con el 21%, seguido de preeclampsia con 20%, el 19 % con retención de restos placentarios, desgarros placentarios con un 18 % otras hemorragias no especificas el 16 % y con un nivel inferior las atonías uterinas con un 7%.

Esta complicaciones fueron manejadas terapéuticamente con las siguientes técnicas la más utilizada fue con un 40 % el legrado uterino instrumental; ya que es la técnica que se utiliza para corregir tres de las complicaciones encontradas, el drenaje de hematomas él 21%, 20% farmacológicamente, episiorrafia el 17% y terminaron en histerectomía el 2%.

Estas complicaciones se presentaron en mujeres adolescentes entre los 14 a 19 años con un él 39 %, muy seguidas de pacientes de 32 a 37 años con un 21 % y con él 20% pacientes de 26 a 31 años, edades de 20 a 25 años con el 19% y en menor porcentajes mujeres con edad comprendida entre 38 a 43 años con el 1%. Con respecto al grado de instrucción de las pacientes, el mayor porcentaje obtuvo la educación secundaria con un 58 %, mientras que el 30 % de ellas solo habían alcanzado la educación primaria, el 9% tenían un nivel superior y el 3 % no contaban con un nivel de educación.

En cuanto al estado civil se logró identificar que las afectadas en su mayoría tenían compañeros estables. Asociamos que un 76 % tenían unión libre y el 22% eran casadas mientras que solo el 1% no tenían parejas estables. Los antecedentes tanto familiares como personales casi no tuvieron mayor relevancia.

34

5.2.

RECOMENDACIONES

En base a los resultados obtenidos en esta investigación retrospectiva formulamos las siguientes recomendaciones:

Detectar oportunamente cualquier patología agregada durante el proceso del parto para dar un tratamiento oportuno y evitar complicaciones puerperales.

Realizar un buen control las 2 primeras horas de puerperio inmediato

para

evitar

complicaciones.

Se recomienda que el personal de salud deba estar en constante actualización, sobre los últimos avances médicos para la atención del embarazo, parto y puerperio.

Se recomienda concientizar a las pacientes sobre los principales factores de riesgo y las complicaciones que pueden presentar si no son atendidas en una unidad de salud.

Con las recomendaciones impartidas con seguridad mejoraremos la calidad de vida de la madre, hijo y de su entorno familiar.

35

6. BIBLIOGRAFIA

1. CABERO ROURA Luis Tratado de Ginecología - Obstetricia y Medicina de la Reproducción–tomo 1; año 2003

2.

DAVI E. y CABERO L. 2003 Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de

la Reproducción, Madrid; pp 813-816.

3.

HARRISON. Principios de Medicina Interna, 12ava edición pág. 218-228

4. NACER EN EL SIGLO XXI, DE VUELTA A LO HUMANO. 2001 Humanización del proceso reproductivo mujer-niño-familia, editado por la universidad de chile, cap. 16

5. NORMA Y PROTOCOLO MATERNO INFANTIL, 2008 Ministerio de Salud Pública del Ecuador.

6. SCHWARCZ. Obstetricia, sexta edición año 2005

7. SERVICIO NAVARRO OSASUNBIDEA Y FERNANDO RAMOS 2005, Matronas, primera edición.

36

LINKOGRAFIA

http://www.imbiomed.chttp://perinatal.bvsalud.org/E/temas_perinatales/hemorragia.htmom /1/1/articulos.php?method=showDetail&id_revista=26&id_seccion=511&id_ejemplar=524 &id_articulo=4801

http://www.msal.gov.ar/ahtm/Site/promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/0

www.zotero.ec

http://perinatal.bvsalud.org/E/temas_pernatales/hemorragia.htm

http://groups.msn.com/partoslactanciamaterna/general.msnw?action=getmessage&mview= 1&ID_Message=335

http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/E177359F-EFE0-49EF-A08482749A497BFA/0/rm04209eritrocitos222.pd

FICHAS BIBLIOGRAFICAS

1. http://who.int/whr/2005/.../index1.html.

2. www.shideshare.net/beljunin/documento-mortalidad-materna-oms.

3. www.who.int/maternal.../index.html.

4. www.ministeriodesalud.go.

5. www.prenatal.tv/.../ecuador/1.%20plannacionaldereduccionaceleradadelamorbimort

alidadmaterna. 37

7. ANEXOS PROPUESTA Y VALIDACIÓN Título

Debido a los resultados obtenidos de las frecuencias de

complicaciones puerperales

inmediatas, se demuestra que estas están relacionadas con la atención del parto, por lo que promuevo un programa de salud sobre el “MANEJO DEL CONTROL DE PARTO Y PUERPERIO

PARA

PREVENIR

COMPLICACIONES

PUERPERALES

INMEDIATAS”, haciendo énfasis en que las pacientes referidas de otros hospitales o centros de salud debe de contar con su respectiva epicrisis para lograr una atención oportuna y eficiente.

Justificación

El puerperio se ha convertido en un problema de salud pública de mayor importancia, a causa de la inadecuada atención del parto y las prácticas medica, lo que ha determinado un aumento de la prevalencia de complicaciones puerperales inmediatas en relación a los factores clínicos, socioculturales y biológicos de la paciente.

El grado de vulnerabilidad de una paciente en etapa de puerperio depende de los factores ya mencionados, sumada a las causas que desarrollan una complicación durante este periodo, están directamente relacionadas con la evolución de las etapas del parto. Todo esto influye en el estado de salud de la paciente.

Las complicaciones puerperales inmediatas constituyen un problema social, económico y de salud pública de mayor magnitud, sobre todo en países que se encuentran en vías de desarrollo donde las tasas de fecundidad son muy altas 38

Objetivos

1.

Permitir que los médicos u obstetras realicen un formulario de la evolución del parto y puerperio.

2.

Implementar algún método de cuidados exhaustivos a las pacientes del área de toco- quirúrgico.

Factibilidad de aplicación

Existen los recursos físicos, materiales, intelectuales y humanos suficientes para llevar a cabo estas acciones para promover los cuidados con métodos temporales o definitivos.

Metas

1. Realizar un buen control durante la labor de parto hasta la finalización del mismo, para prevenir complicaciones en el puerperio.

2. Administrar con rigor científico la cantidad de oxitócico cuando sea necesario a la paciente.

3. Realizar un control estricto sobre todo en las dos primeras horas del puerperio.

Procedimientos

1.

Durante el programa se brindará orientación al personal médico en el área de tocoquirúrgico para que no realicen tactos innecesarios, se verificará que el partograma sea llenado acorde vaya evolucionando la labor de parto. 39

2.

Se procederá a registrar en un formulario el cual se adjuntará al partograma donde se incluya la administración de oxitócicos según el protocolo de atención de parto.

3.

Al ingresar la paciente a labor de parto se le dará preparación física y sicológica, para que así ella colabore y poder evitar complicaciones posteriores.

RESPONSABLES 

Medico, Obstetra, interno rotativo que pueda colaborar con el desarrollo del programa

CONTROL Y EVALUACIÓN 

Se tendrá un registro de formularios y asistencias de las mismas.



Se graficará mensualmente el desarrollo del programa.

40

Formulario del control del parto y puerperio inmediato para prevenir complicaciones. # de H-C: Hora de inicio

paciente

Actividad uterina

oxitócicos

N° de

Observación

tactos

de la evolución

Puerperio

Cantidad de loquios x

Signos vitales

paños c/5 m

del parto

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Anexo #2 MARCO ADMINISTRATIVO Económicos

Para el desarrollo de esta tesis, se necesitó la suma de $655,40 (Seiscientos cincuenta y cinco con 40/100 dólares), que serán financiados con recursos propios.

Presupuesto

CONCEPTO

CANTIDAD

P.U

V. TOTAL

10 meses

10

100,00

flash Memory (2gb)

1

18,00

18,00

Resma de papel (A4)

4

5,00

20,00

Anillados

7

1,00

7,00

Fotocopias

500

0,02

10,00

Consumo de Internet

240h

0,50

Especies Valoradas

10

0,35

3,50

Empastado

5

10,00

50,00

Tóners de Tinta

1

36,00

36,00

Consumo de celular

10 meses

3,00

30,00

Cámara fotográfica

1

260,00

Lapiceros

3

0,30

Viáticos

TOTAL

120,00

260,00 0,90 655,40

Elaborado por: Autora

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES MESES Sep-15 ACTIVIDAD SEMANAS Selección Tema Revisión de textos bibliográficos Entrega del diseño Aceptación del tema de investigación Elaboración del Anteproyecto Revisión de textos bibliográficos Aceptación del Anteproyecto Elaboración de tesis Entrevista con la tutora Elaboración del Marco Teórico Elaboración de metodología Recolección de datos Estadísticos Análisis y discusión de resultados Análisis del Borrador de la Tesis Entrevista con tutora de la Tesis Primera Revisión Corrección del borrador de tesis Segunda Revisión Corrección del borrador de tesis Cuarta Revisión Revisión Final Entrega de Tesis Sustentación de Tesis

Nov-15

Dic-15

Ene-15

feb-15

Mar-15

Abr-15

May-15

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

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Anexo #3 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS Grupo de edades 14-19 años 20-25 años 26-31 años 32-37 años 38-43 años Estado civil actual de la paciente Casada Soltera Viuda Unión estable Divorciada Nivel de instrucción Primaria Secundaria Superior Ninguna Principales antecedentes patológicos personales Tuberculosis Diabetes Hipertensión Arterial Preeclampsia Ninguno Principales antecedentes patológicos familiares Tuberculosis Diabetes 44

Hipertensión Arterial Preeclampsia Ninguno Lugar de atención del parto Hospital Enrique C Sotomayor Ministerio de Salud Pública Otros Persona que realizó la atención del parto Medico Obstetras Enfermera Estudiantes Otros Cantidad de loquios que se observa post-parto Menos 300 cc Entre 500 cc Más 600 cc Principales complicaciones puerperales Hemorragias post-parto Desgarro obstétricos Atonía uterina Hematomas Vaginales Retención de resto placentarios Preeclampsia

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Principales antecedentes gineco-obstetricos Nulípara Multípara Gran multípara Principales diagnósticos con los que ingresaron o reingresaron las pacientes Embarazo pretermino Embarazo a término Puerperio Tratamiento que se realizó para corregir las complicaciones encontradas Farmacológico Legrado uterino instrumental Drenaje de hematomas Episiorrafia Histerectomía

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Anexo#4

JUNTA DE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO “ENRIQUE C. SOTOMAYOR” DIRECCIÓN TECNICA

NORMAS DE MANEJO EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR

Estas normas fueron elaboradas en Julio 18 del año 2006 y han sido actualizadas con las innovaciones efectuadas hasta Enero del 2008; no tienen otro objeto que brindar un esquema de manejo cuyos resultados han sido exitosos en la mayoría de las pacientes en que fueron aplicados y ratificar la convicción que siempre he tenido acerca de que la normatización, al margen de si ésta es perfecta o no, es la mejor manera de institucionalizar el orden y la disciplina en un plantel hospitalario, más aún si este es docente.

NORMAS DE MANEJO EN EL AREA TOCOQUIRURGICO: PREPARTO Y EMERGENCIA

NORMA DE ATENCION PARA LA PACIENTE EN LABOR DE PARTO (BAJO RIESGO)

1. Ingreso de la paciente al área de pre-parto. 2. Paciente es recibida por el Médico residente (R-3). 3. Se dispone la toma de signos vitales. 4. Se elabora su historia clínica (R-1). 5. Solicitar exámenes de laboratorio. 47

6. Practicar Maniobras de Leopold. 7. Tacto vaginal diagnóstico (R-3). 8. Evaluación Obstétrica (frecuencia cardiaca fetal-contracciones, etc.). 9. Abrir el partograma. 10. Tacto vaginal cada 2 horas (cuando sea posible determinar variedad de posición). 11. Practicar registro de ser necesario. 12. Oxcitocina de ser necesario (conducción). 13. Interconsulta Jefe de Área de ser necesario. 14. Cuando dilatación completa y cuarto plano. 15. Pase a sala de partos.

NORMA PARA LA ATENCION DEL PARTO NORMAL O EUTOCICO 1. Ingreso de la paciente a sala de partos en expulsivo. 2. Colocación de la paciente en posición de parto. 3. Colocación inmediata del equipo (ropa e instrumental). 4. Vestir a la paciente en forma adecuada. 5. Asepsia y antisepsia de la vulva y periné. 6. Atención del parto por Obstetriz de turno o Residente de Guardia. 7. Episiotomía si el caso lo amerita. 8. Luego del parto evaluar posibles desgarros de vulva o vagina.

NORMA

PARA LA ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL PARTO O

ALUMBRAMIENTO

Definición El tercer periodo de labor también denominado alumbramiento comienza inmediatamente luego de nacer el feto hasta la expulsión de la placenta.

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Duración Varía de 5 minutos hasta 2 horas. Para fines prácticos si una placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos se la considera retenida. Aunque últimos estudios reportan 18 minutos como valor corte de expulsión de placenta por encima del cual se presentan con mayor frecuencia hemorragias posparto y muertes maternas

Manejo Activo Objetivo 1. Disminuir la mortalidad por sangrado posparto. PROTOCOLO DEL MANEJO ACTIVO 1. Aplicar 10 Unidades de Oxcitocina intramuscular inmediatamente después de la salida del feto. 2. Esperar una contracción uterina. 3. Colocar la mano izquierda sobre el pubis empujando el cuerpo uterino en sentido cefálico (Maniobra de Brandt Andrews). 4. Tirar del cordón umbilical en forma continua sin retirar la mano del cuerpo uterino hasta conseguir que la placenta se desprenda. 5. Revisar la placenta (membranas y cotiledones). 6. Observar detenidamente que el útero tiene una contracción sostenida (globo de seguridad de Pinard). De ser necesario aumentar la dosis de uterotónicos (oxcitocina, methergin o misoprostol). 7. Verificar si existen sangrado transvaginal activo (ver siguiente protocolo). 8. Una vez suturada la episiotomía, expulsado la placenta, revisado la integridad del canal vaginal, y constatado que la paciente no sangre activamente, esta pasará a posparto. 9. Sí, y solo sí se identifica que ha habido un alumbramiento incompleto se procederá a realizar un legrado posparto. En estos casos se podrá usar una dosis STAT de antibiótico.

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10. Completar el partograma (papel y en el sistema de computación), hacer una pequeña evolución que describa lo que se ha efectuado, la prescripción y el pase a posparto. ESTA DEBERÄ SER HECHO por el profesional que atendió el parto.

* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma será dispuesto por el jefe de área y en su ausencia o por delegación de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Dirección Técnica.

PROTOCOLO PARA EL USO DE OXITOCINA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Esquema propuesto En esta norma se utilizará los esquemas propuestos por el ACOG y solo contempla su uso durante el primer y segundo estadio de labor.

Indicaciones 1. Inducción del trabajo de parto en pacientes con cérvix desfavorable (Bishop ≤ 5) que requieren interrupción del embarazo por razones materno-fetales (Ver indicaciones del misoprostol)*. 2. Fase latente prolongada. 3. Fase activa prolongada (Disfunción primaria, detención secundaria de la dilatación).** 4. Descenso prolongado**.

*

En este tipo de categoría se preferirá

el

misoprostol salvo que tenga absoluta

contraindicación al uso de la misma. ** Las definiciones de cada uno de estos desórdenes no se contemplan en este protocolo.

Contraindicaciones Absolutas · Paciente con Bishop favorable o desfavorable pero que muestre gran actividad uterina. 50

· Placenta previa oclusiva total o sangrado transvaginal de origen no conocido.

Relativas No disponibilidad de monitor fetal.

Técnica 1. Identificación de la necesidad del uso de oxitocina. 2. Valoración exhaustiva de la paciente en busca de contraindicaciones absolutas al uso de oxitocina, valoración del puntaje Bishop (incluye variedad de presentación, estado de las membranas etc) y el patrón de actividad uterina (AU). 3. La valoración inicial de la paciente podrá

hacerla el R1 pero la prescripción y

seguimiento será responsabilidad del R2, R3 y/o Jefe de Área. 4. Explicar a la paciente el procedimiento que se va realizar y los beneficios que se desea obtener del mismo. 5. Realizar un registro cardiotocográfico (RGCT) basal para constatar patrón tranquilizante (si no lo es, manejar de acuerdo al protocolo correspondiente y no optar por el uso de oxitocina). Se repetirá un RGCT cada 2 horas o de manera continua según el caso. 6. Decidir esquema de utilización de oxitocina (Esquemas A, B o C) de acuerdo a la Tabla 1 que se muestra al final. 7. Transcribir en la hoja de evolución médica la fecha, hora de prescripción y el esquema aplicado

así como el Puntaje Bishop, el patrón de actividad uterina basal (expresado en

Unidades Montevideo UM) y demás parámetros de valoración obstétrica (estado de las membranas, valoración de la calidad del líquido etc). 8. Registrar en el partograma cada hora las valoraciones obstétricas, patrón de AU, dosis que está siendo infundida en ese momento, así como adjuntar un trazado corto de RCGT rotulado de acuerdo a la hora de realizado. 9. Durante cada valoración observar y registrar signos que alerten el desarrollo de complicaciones y manejar de acuerdo al protocolo correspondiente.

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Efectos secundarios Mas relacionados a la dosis aplicada: 1. Nausea; 2. Vómitos

Riesgos Aunque el riesgo del desarrollo de complicaciones se reduce al mínimo si se sigue este protocolo de manera estricta, no obstante a continuación se señalan los siguientes: 1. Taquisistolia (6 contracciones en 10 min en 2 periodos de 10 min). 2. Hipertonía (contracción uterina de 2 o más min de duración). 3. Síndrome de hiperestimulación (Taquisistolia mas alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal). 4. Sufrimiento fetal (Tinción meconial, RGCT anómalo, ph de cuero cabelludo o cordón umbilical < 7.2). 5. Apgar bajo al nacer. 6. Rotura uterina. 7. Desprendimiento placentario.

* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma será dispuesto por el jefe del servicio o de área y en su ausencia o por delegación de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Dirección Técnica.

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO VAGINAL 1. Si ya tiene vía infundir líquido a mayor velocidad, sino colocar una vía periférica. 2. Verificar la existencia de globo vesical. 3. Determinar cuantos minutos tiene de 3er periodo. 4. Determinar la condición de la paciente, buscando signos de descompensación: piel fría, sudorosa, palidez etc 5. Pedir hematocrito de control. 6. Determinar el origen del sangrado 

Primero constatar la integridad del canal vaginal: Si hay una laceración (perineal, vaginal o cervical) repararla a la brevedad. 52



Llamar al anestesiólogo de turno para que asista en la valoración de la paciente así como para anestesiarla en caso de ser necesario.



Si la placenta ya fue expulsada verificar si está completa, solo si se sospecha de un alumbramiento incompleto se realizará un legrado instrumentado.



Si la paciente no expulsado la placenta y tiene mas de 18 minutos de 3er periodo, realizar tracción controlada y/o aplicación de mas oxitócicos.



Si la causa es una atonía uterina: 1. realizar compresión bimanual 2. añadir mas oxitócicos a la vía 3. Utilizará 0.2 mg de ergometrina, 4. Tener listo un quirófano y 5. Aplicar 1,000 mcg rectal de misoprostol.

1.Si aun así no cede el sangrado y sigue siendo profuso, este flujograma ha tomado aproximadamente 15 minutos, tiene mas de 18 minutos de 3er periodo y mas aun si existen signos de descompensación, hematocrito reporta < 28%, pasar la paciente para realizar una histerectomía sub-total y o total de acuerdo al caso. 2. El manejo de las hemorragias transoperatorias o poscesárea serán delineados en otra sección.

* Cualquier otro aspecto no contemplado en la presente norma será dispuesto por el jefe del servicio o de área y en su ausencia o por delegación de este por el jefe de guardia y comunicado al jefe del Departamento respectivo y a la Dirección Técnica.

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IMAGENES

HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C SOTOMAYOR

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