UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS DETERMINACIÓN DE T3, T4, TSH, y T4 LIBRE EN PACIENTES DIABÉTICOS FUNDACIÓN DE DAMAS DEL H. CUERPO CONSULAR CENTRO MÉDICO MAPASINGUE

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGÍSTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA.

DRA. QF.KATTY MIRELLA VERNEUILLE GUEVARA.

TUTOR DR. ANGEL ORTIZ ARAUZ M.Sc.

GUAYAQUIL-ECUADOR 2014

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

Esta Tesis cuya autoría corresponde a la Doctora en Química y Farmacia KATTY MIRELLA VERNEUILLE GUEVARA, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito parcial para optar por el grado de MAGISTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA.

Qf. César Muñoz Iturralde M.SC.

Dr. Wilson Pozo Guerrero, PhD

DECANO-PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

DELEGADO VICERRECTORADO ACADEMICO

Dr. Julio Rodríguez Zurita M.SC

Dr. Tomás Rodríguez León M.SC.

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

Ing. Nancy Vivar Cáceres SECRETARIA (E) FAC. CIENCIAS QUÍMICAS

II

DEDICATORIA

A mis padres Dagoberto Verneuille Y Carmen Guevara por haberme enseñado a luchar en la vida.

A mi esposo Damián A mis hijas Alisson e Iriel, Por ser la razón de seguir adelante

V

AGRADECIMIENTOS

 Doy gracias primeramente a Dios, por darme la fuerza y la vida para poder realizar este trabajo.

 A la Universidad de Guayaquil, Facultad de Ciencias Químicas, y a los Sres. docentes de la Maestría en Bioquímica Clínica por los sabios conocimientos.

 Al Dr. Ángel Ortiz Arauz M.Sc tutor de mi tesis, por sus recomendaciones y su acertada y oportuna guía.  A la Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular “Centro Médico Mapasingue” por el apoyo brindado para realizar esta investigación.  A mi familia por su apoyo incondicional para la culminación de la presente investigación.

VI

RESUMEN

El presente trabajo de investigación trata de demostrar la correlación existente entre los valores correspondientes de T3, Triyodotironina, T4 levotiroxina, Tirotropina Sérica (TSH), y T4 libre en pacientes con diabetes. Para ello el análisis se fundamentó en 1658 pruebas de glucosa realizadas a los pacientes que acudieron al centro médico de la Fundación de Damas del Honorable Cuerpo Consular, para control de diabetes en el periodo de junio a diciembre del 2013, de los cuales sólo el 58% revelo índice de glucosa elevado.

El análisis parte de este 58% de pacientes con diabetes a los cuales se los

sometió a pruebas tiroideas de TSH, T4, T3, y de esta manera confirmar que estos pacientes diabéticos manifestaban desórdenes tiroideos asociados a su enfermedad base que es la Diabetes. Los resultados revelaron que la mayoría (aprox. 86%) de los pacientes diabéticos evaluados con los índices TSH y T4 enmarcan dentro de un hipotiroidismo clínico. Por otro lado la determinación de la T3 estableció que existe otro porcentaje de pacientes que presentan cuadro de hipertiroidismo.

En base a este análisis esta

investigación permitió establecer la correlación de los desórdenes tiroideos y la Diabetes Mellitus, debido a que ambas son afecciones endocrinopáticas cuyo correcto funcionamiento depende de la glándula Tiroides. Por lo tanto el paciente Diabético debe ser sometido a pruebas tiroideas como una medida de control para ejercer un mejor tratamiento.

Palabras claves: Correlación, Diabetes, Pruebas tiroideas.

VII

ABSTRACT

This research try to show the correlation between the values of T3, triiodothyronine, T4 levothyroxine Tirotropina Serum (TSH) and free T4 in patients with diabetes. This analysis is based on glucose tests on 1658 patients who attended the Medical Center Foundation Honorable Ladies of the Consular Corps, to control diabetes in the period June to December 2013, of which only 58 % index revealed high glucose. The analysis part of this 58 % of patients with diabetes who were subjected to thyroid tests THS , T4 , T3, and thus confirm that these diabetic patients develop thyroid disorders associated with its base disease is Diabetes . The results revealed that the majority (approx... 86%) of diabetic patients evaluated with TSH and T4 levels fall within a clinical hypothyroidism. Furthermore T3 determination established that another percentage of patients developing hyperthyroidism box. Based on this analysis, this research allowed the correlation of thyroid disorders and diabetes mellitus, because both are endocrinopaticas conditions. Whose correct functioning depends on the thyroid gland. Therefore the diabetic patient should undergo thyroid tests as a measure of control to exercise better treatment.

Keywords: Correlation, Diabetes, thyroid tests.

VIII

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: “DETERMINACIÓN DE T3, T4, TSH, y T4 LIBRE EN PACIENTES DIABÉTICOS

FUNDACIÓN DE DAMAS DEL H. CUERPO CONSULAR CENTRO MÉDICO MAPASINGUE”. AUTOR/ES: DRA.QF. KATTY MIRELLA VERNEUILLE GUEVARA.

TUTOR: DR. ANGEL ORTIZ ARAUZ M.Sc. REVISORES: FACULTAD: CIENCIAS QUÍMICAS

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CARRERA: MAESTRÍA EN BIOQUÍMICA CLÍNICA FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 51 ÁREAS TEMÁTICAS: INMUNOLOGÍA Correlación, Diabetes, Pruebas tiroideas.

RESUMEN: En el presente trabajo de investigación se trata de demostrar la correlación existente entre los valores correspondientes de T3, Triyodotironina, T4 levotiroxina, Tirotropina Sérica (TSH), y T4 libre en pacientes con diabetes. Para ello el análisis se fundamentó en 1658 pruebas de glucosa realizadas a los pacientes que acudieron al centro médico de la Fundación del Honorable Cuerpo Consular, para control de diabetes de los cuales sólo el 58% reveló índice de glucosa elevado. El análisis parte de este 58% de pacientes con diabetes a los cuales se los sometió a pruebas tiroideas de TSH, T4, T3, T4 libre, y de esta manera confirmar que estos pacientes diabéticos manifiestan desórdenes tiroideos asociados a su enfermedad base que es la Diabetes. Los resultados revelaron que la mayoría (aprox. 86%) de los pacientes diabéticos evaluados con los índices TSH y T4 libre pueden enmarcar un hipo e hipertiroidismo sea subclínico como franco. En base a este análisis esta investigación permitió establecer la correlación de los desórdenes tiroideos y la Diabetes Mellitus, debido a que ambas son afecciones endocrinológicas, cuyo correcto funcionamiento depende de la glándula Tiroides. Por lo tanto el paciente Diabético debe ser sometido a pruebas tiroideas como una medida de control para ejercer un mejor tratamiento. No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

x SI NO X Teléfono: 2231709E-mail:[email protected] 0997860884 Nombre: Sra. Rosemery Velastegui. Teléfono: 2293680-0997821581 E-mail: [email protected]

IX

ÍNDICE

pág. 1. INTRODUCCIÓN........................................................................................... 1 1.1. OBJETIVOS............................................................................................... 2 1.2.1. OBJETIVO GENERAL.................................................................... 2 1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................... 2 1.2. HIPÓTESIS................................................................................................ 2 1.3. VARIABLES.............................................................................................. 2 2. MARCO TEÓRICO........................................................................................ 3 2.1. DETERMINACIÓN DE T3, T4, TSH, Y T4 LIBRE EN PACIENTES DIABÉTICOS........................................................................ 3 2.1.1 DETERMINACIÓN DE T3, T4, TSH, T4 LIBRE ……………..….4 2.1.2 MEDICIÓN DE TSH…………………………………………..……..5 2.1.3 MEDICIÓN DE TIROXINA LIBRE……………………….…….… 5 2.1.4 TRIOYODINA LIBRE …………………………………….…….…..6 2.2. HIPOTIROIDISMO Y DIABETES…………………………………….…6 2.2.1 HIPOTIROIDISMO SUB-CLÍNICO ………………………………6 2.2.2 DIAGNÓSTICO DE HIPOTIROIDISMO EN PACIENTES AMBULATORIOS………………………………………………….……..7 2.2.3 FISIOLOGÍA DEL CUERPO TIROIDEO………………………….7 2.2.4 HISTOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES……………….….9 2.2.5 ETIOLOGÍA………………………………………………………..10 2.2.6 EFECTOS METABÓLICOS DE LA HORMONA TIROIDEA…..11

X

pág. 2.3. HIPERTIROIDISMO………..………….........................................

12

2.3.1. CAMBIOS HORMONALES.......................................................... 12 2.3.1.1. EFECTOS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL METABOLISMO RELACIONADO CON LA GLUCOSA...................................................................................

12

2.4 DIABETES Y DISFUNCIÓN TIROIDEA…….……………...…………..14 2.5 METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y PATOLOGÍA TIROIDEA…….14 2.5.1 SECRECIÓN DE INSULINA EN HIPOTIROIDISMO……….……15 2.5.2.

ACCIÓN

DE

LA

INSULINA

A

NIVEL

CELULAR

EN

HIPOTIROIDEOS………………………………………………………....16 2.5.3 ACCIÓN DE T3 A NIVEL NUCLEAR EN DIABÉTICOS…...…...16 2.5.4 DISFUNCIÓN TIROIDEA Y DIABETES…………………………17 2.5.5. FRECUENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES CON DIABETES………………………………………………….……………..17 2.5.6 HIPERTIROIDISMO Y DIABETES…………………..……………17 2.5.7 HIPOTIROIDISMO Y DIABETES…………………………………18 2.6 BIOQUÍMICA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS…………………….18 2.7 DIAGNÓSTICO…………………………………………………………... 19 2.7.1 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO………………………………….

20

2.7.2 TRATAMIENTO………………………………………………..

21

DEFINICION DE PALABRAS CLAVES…………………….……………….. 21 3. MATERIALES Y MÉTODOS....................................................................... 22 3.1. MATERIALES........................................................................................... 22 3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN............................................... 22 3.1.2. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN........................................... 22 3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS............................................................ 22 XI

pág. 3.1.3.1. Talento Humano................................................................. 22 3.1.3.2. Recursos Físicos.................................................................22 3.1.4. UNIVERSO......................................................................................23 3.1.5. MUESTRA.......................................................................................23 3.2. MÉTODOS..................................................................................................23 3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN...........................................................23 3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.....................................................24 3.2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN............................24 3.2.3.1. Criterios de Inclusión........................................................24 3.2.3.2. Criterios de Exclusión.......................................................24 3.2.4. MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN...........................................24 3.2.5. FLUJOGRAMA DE LA INVESTIGACIÓN.................................25 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.......................................................................26 4.1

DETERMINAR

LA

CORRELACIÓN

DE

LOS

VALORES

DE

TRIIODOTIRONINA T3, LEVOTIROXINA T4, TRIOTROPINA TSH Y T4 LIBRE………………………………………………………………………….26 4.1.1 DETERMINACIÓN DE NIVELES DE GLUCOSA EN EL TOTAL DE PACIENTES………………………………………………………………26 4.1.2 DETERMINACIÓN DEL SEXO DE LA MUESTRA ESTUDIADA ……………………………………………………………………..28 4.2 CONTROL DE LOS NIVELES DE TSH, T4, T3, T4 LIBRE……..…......29 4.2.1 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES DE TSH

…….….….…29

4.2.2 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES T4………………………..31 4.2.3 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES DE T4 LIBRE….……….33 4.2.4 DETERMINACIÓN DE T3…………………………………..………36 4.3 DETERMINACIÓN DE TSH, T4, T3, T4 LIBRE PARA PACIENTES CONTROLADOS CON GLUCOSA NORMAL………………………………38 XII

pág. 4.3.1 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES DE TSH…………………..38 4.3.2 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES T4…………………………39 4.3.3 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES DE T4 LIBRE……………..40 4.4 ESTABLECIMIENTO DE LA CORRELACIÓN DE LA GLUCOSA CON VALORES DE TSH, T4, T3 38....................................................................41 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES............................................ 43 5.1. CONCLUSIONES..................................................................................... 43 5.2. RECOMENDACIONES............................................................................47 6. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................. 48 7. ANEXOS........................................................................................................... 51

ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1 DETERMINACIÓN DE GLUCOSA……………………………..26 TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SEXO…………………28 TABLA 3 DISTRIBUCIÓN DE VALORES DE TSH………………………30 TABLA 4 DETERMINACIÓN DE VALORES DE T4…………………….31 TABLA 5 DETERMINACIÓN DE T4 LIBRE……………………………...33 TABLA 6 RELACIÓN TSH Y T4 PARA DIAGNÓSTICO………….….…35 TABLA 7 DISTRIBUCIÓN DE VALORES T3..…………………….….…36 TABLA 10 DISTRIBUCIÓN DE VALORES DE TSH, PARA GLUCOSA NORMAL..........................................................................................................38 TABLA 11 DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4 GLUCOSA NORMAL.…39 TABLA 12 VALORES DE T4 LIBRE………………………………............40

XIII

pág. ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO1 DETERMINACIÓN DE GLUCOSA…………………………26 GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SEXO……………..28 GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN DE VALORES DE TSH…………………..29 GRÁFICO 4 DETERMINACIÓN DE VALORES DE T4…………….…..31 GRÁFICO 5 DETERMINACIÓN DE T4 LIBRE………………………..…33 GRÁFICO 6 DISTRIBUCIÓN DE VALORES T3…………………….…...36 GRÁFICO 9 DISTRIBUCIÓN DE VALORES TSH PARA GLUCOSA NORMAL……………………………………………….….….38 GRÁFICO 10 DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4 GLUCOSA NORMAL39 GRÁFICO 11 VALORES DE T4 LIBRE…………………………………...40

XIV

1. INTRODUCCIÓN

Tanto la Diabetes como las enfermedades tiroideas son trastornos desarrollados debido a alteraciones hormonales, considerándoles enfermedades endócrinas. Cuando alguien que padece diabetes sufre una alteración tiroidea, surgen problemas de control en los niveles adecuados de glucosa, lo que dificulta el tratamiento, no sólo para la Diabetes sino también para el desorden tiroideo. En base a lo anteriormente expuesto el presente trabajo consistió en establecer la correlación existente entre los valores correspondientes de T3 (Triyodotironina), T4 (levotiroxina), Tirotropina sérica (TSH), y T4 libre en pacientes con diabetes, para ello se contó con el registro de los análisis realizados en el Laboratorio de la Fundación de Damas del Honorable Cuerpo Consular, valores que fueron graficados y analizados, alcanzando el objetivo de demostrar que existe una correlación directa entre los pacientes diabéticos y el comportamiento de los índices del control tiroideo lo cual significa que queda técnicamente demostrada la necesidad de incluir en el control diabético las pruebas tiroideas. Siendo así, el presente trabajo consta de una parte introductoria donde se planteó la necesidad de dar solución al problema en estudio, Una parte teórica donde se analizó desde el punto de vista bioquímico los factores involucrados en la diabetes y las enfermedades tiroideas. Una tercera parte metodológica donde se explica los pasos a seguir para realizar el análisis de los resultados de los exámenes, seguido de la parte de discusión y análisis de los resultados. Para finalmente concluir y recomendar.

1

1.1 OBJETIVOS 1.1.1. OBJETIVO GENERAL 

Establecer la correlación de enfermedad tiroidea con pacientes diabéticos mediante análisis de laboratorio para sugerir de acuerdo a los resultados la inclusión de pruebas tiroideas en los diabéticos.

1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Controlar los niveles de T3, T4, TSH y T4 libre, en los pacientes sujetos de muestra y relacionarlos con la prueba de glicemia que se efectuaren. 2. Determinar la prevalencia y filiación de los pacientes diabéticos con valor alterado de marcadores tiroideos. 3. Proponer la inclusión de pruebas tiroides en los diabéticos.

1.2 HIPÓTESIS Proponiendo la inclusión de pruebas tiroideas a pacientes diabéticos podrá el médico tratante diagnosticar a tiempo la enfermedad tiroidea para que puedan tomarse las medidas correctivas pertinentes.

1.3. VARIABLES

Independiente: Pacientes con diabetes y enfermedad tiroidea Dependiente: Propuesta de incluir pruebas tiroideas en pacientes diabéticos. Intervinientes: Niveles de pruebas tiroideas, Prevalencia, Filiación, los Factores de riesgo. 2

2. MARCO TEÓRICO 2.1 DETERMINACIÓN DE T3, T4, TSH, Y T4 LIBRE EN PACIENTES DIABÉTICOS

La enfermedad tiroidea y la Diabetes son enfermedades de alteraciones hormonales, los estudios han demostrado la correlación de estas dos enfermedades ya que se encuentran ambas presentes en los pacientes. La tendencia es que un tercio de los pacientes con diabetes tipo 1 sufren también trastornos de la tiroides y aproximadamente el 25% de pacientes con hipertiroidismo presentan alteración en el metabolismo de los carbohidratos reflejados en la intolerancia de la glucosa, considerada como un estado prediabético o diabético. La tiroides es una glándula ubicada en el cuello que produce la hormona Tiroidea, esta hormona afecta a todas las células del cuerpo y tienen control sobre muchas funciones corporales, como estimular el metabolismo, regular la temperatura corporal, intervenir en el crecimiento así como el uso y almacenamiento de energía. Las alteraciones en la tiroides pueden afectar la regulación de la glucosa, en el caso del hipertiroidismo, al acelerarse el metabolismo los medicamentos no permanecen en el organismo el tiempo necesario para mantener controlados los niveles de glucosa por lo que Éstos tienden a subir. Mientras que en el hipotiroidismo los medicamentos permanecen demasiado tiempo provocando hipoglucemias. Los problemas tiroideos podría entonces producir Diabetes pues, la intolerancia a la glucosa se manifiesta como secundaria al trastorno en el metabolismo, aunque ha habido casos en los que se han presentado en forma simultánea. Para el caso del hipertiroidismo, la rapidez con que se absorben los carbohidratos, sumado a la aceleración del metabolismo generan sobre exigencia al páncreas que elabora más insulina de lo normal y puede derivar en resistencia a la insulina y agotamiento del páncreas debido a esta correlación que existe entre la Diabetes y los trastornos tiroideos que se recomienda someter a los pacientes con Diabetes a prueba de trastornos tiroideos. 3

2.1.1 DETERMINACIÓN DE T3, T4 TSH, T4 LIBRE El estado tiroideo está determinado por la acción de las hormonas tiroideas en los tejidos blancos.

Esta acción se encuentra relacionada con múltiples factores: Control

hipotalámico y pituitario, función tiroidea, concentración periférica de hormonas tiroideas, biodisponibilidad de hormonas tiroideas en tejidos blancos, conversión periférica de tiroxina en Triyodotironina (T3), estado de los receptores nucleares para T3, y finalmente eventos relacionados con la expresión genética de las hormonas tiroideas La prueba ideal para determinar el "estado tiroideo", debería medir la acción de las hormonas tiroideas en los tejidos blancos, cuanto menos, sus concentraciones hormonales. Lamentablemente, ésto no se encuentra disponible en la práctica clínica. Dentro de las pruebas que se pueden emplear en la clínica rutinaria, la medición de la hormona estimulante del tiroides (TSH) es la que más se acerca al ideal. Ésto se debe al control que ejercen las hormonas tiroideas circulantes sobre la secreción de TSH por la pituitaria con una retroalimentación negativa.

Si se supone, que la acción de las

hormonas tiroideas en otros órganos, es paralela a la acción en la pituitaria, la TSH reflejará el estado tiroideo de forma aceptable. Esta prueba es además muy sensible, pues un cambio pequeño en las hormonas tiroideas, particularmente de la tiroxina libre (FT4), provoca un cambio a la inversa, aproximadamente diez veces mayor en la descarga de TSH por la pituitaria. Stockligt J.R. (2000) La segunda prueba clave, en la determinación del “estado tiroideo” es la medición de FT4 sérica, o ya bien su estimación en base al índice de tiroxina libre. Ésto se debe a que esta porción libre penetra en las células, se convierte en T3, se une a los receptores, y es mediadora de varios efectos metabólicos y endócrinos.

Numerosos estudios han

demostrado que esta prueba es mejor indicador que la T4 total, la cual no es un indicador confiable del estado tiroideo, por lo que no se recomienda su uso. (Guarderas, 2005). La medición de T3 total y de la fracción libre de T3 (FT3) son pruebas complementarias de segunda línea y no deben ser usadas rutinariamente en el diagnóstico de hipotiroidismo, ésto es porque al iniciar el fallo tiroideo, la glándula tiroides responde a los niveles de TSH elevados, secreta más T3 que T4, y mantiene niveles eutiroideos de T3 4

por cierto tiempo. Ésto convierte a las mediciones de T3 total y fracción libre en indicadores poco sensibles de hipotiroidismo incipiente. 2.1.2 MEDICIÓN DE TSH Durante los últimos 20 años, las concentraciones séricas de TSH se han medido usando radioinmunoanálisis (RIAS). En los principios de la década de los ochenta, se empezaron a usar técnicas de análisis inmunométricos, más conocidas como pruebas de TSH sensible. Las pruebas convencionales de TSH por radioinmunoanálisis miden concentraciones de TSH correspondientes a pacientes eutiroideos e hipotiroideos, mientras que los pacientes hipertiroideos presentan valores que se traslapan con los de pacientes eutiroideos. El análisis inmunométricos es de diez a cien veces más sensible y es capaz de diferenciar los niveles de TSH bajos que se encuentran en los hipertiroideos.

2.1.3 MEDICIÓN DE TIROXINA LIBRE Es la prueba que mejor correlaciona con la función tiroidea. Pues toda la hormona circulante se produce completamente en la tiroides. Sus niveles son independientes de la concentración de proteínas transportadoras. Esta prueba no detecta las disfunciónes leves o sub-clínicas. Es útil para confirmar disfunción Tiroidea y cuando hay discrepancias entre TSH y T4 libre. En la práctica clínica rutinaria se encuentran disponibles dos métodos para la determinación de FT4: determinación sérica por medio de inmunoanálisis directo, prueba compleja y poco accesible que utiliza un anticuerpo anti-FT4 de gran afinidad, y la estimación por métodos indirectos del índice T4 libre convencional (FT4) (7,8). Existe una correlación lineal con coeficiente de 0.9S entre estos 2 métodos (10). El índice de T4 libre se calcula con base en la concentración de T4 total y a la proporción de hormona tiroidea unida, o al índice de unión de hormona tiroidea. Otro método indirecto es la proporción T4/TBG. (8)

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2.1.4 TRIYODOTIRONINA LIBRE Es una prueba menos específica que la T4 libre para el diagnóstico del hipotiroidismo, ya que se detecta en pacientes eutiroideos con enfermedades sistémicas y que se mantiene en valores normales en el 20-30% del hipotiroidismo. Es útil en el diagnóstico de los hipertiroidismos por T3 que cursa con valores de T4 libre normales y TSH suprimida.

2.2. HIPOTIROIDISMO Y DIABETES El hipotiroidismo es un estado que se caracteriza por la síntesis inadecuada de hormona tiroidea, siendo sus manifestaciones clínicas en el adulto no específicas y de origen insidioso. “La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se ha establecido una prevalencia de 1 a 10% de hipotiroidismo en la población en general, registrándose entre un 3.4 a 6% durante la infancia entre 4-5 años. Esta prevalencia se incrementa en personas de edad avanzada, alcanzando valores de 16% en hombres mayores de 70 años y 20% en mujeres mayores de 60 años. Aproximadamente en el 10% de los pacientes diabéticos tipo 1 se puede desarrollar tiroiditis crónica a lo largo de su vida, en general con un inicio insidioso de hipotiroidismo subclínico. Se deben hacer mediciones periódicas de TSH en Éstos pacientes, especialmente si se presenta bocio u otras enfermedades autoinmunes. 2.2.1. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO El llamado hipotiroidismo subclínico, también conocido como hipotiroidismo compensado e hipotiroidismo pre clínico, se da cuando existe alguna anormalidad estructural o funcional que dificulta la síntesis hormonal y es compensada por una hipersecreción de TSH y subsecuente activación de la tiroides. Por tanto, pese a existir disfunción tiroidea, las hormonas circulantes se mantienen en límites normales y el individuo se encuentra asintomático. Chiriboga M (2002).

6

Si el hallazgo de TSH moderadamente elevada con medición de tiroxina libre normal, en un individuo aparentemente eutiroideo, sugiere la presencia de hipotiroidismo subclínico. Y el T4L en el límite superior de la normalidad.

2.2.2

DIAGNÓSTICO

DE

HIPOTIROIDISMO

EN

PACIENTES

AMBULATORIOS La combinación de TSH elevado con niveles subnormales de tiroxina libre, sérica o determinada por el índice de tiroxina libre, indica de forma inequívoca la existencia de hipotiroidismo primario. Si el aumento de TSH es moderado y la tiroxina libre está normal, es sugestiva la presencia de una compensación y da lugar al llamado hipotiroidismo subclínico. En hipotiroidismo secundario o terciario, la TSH usualmente es normal (algunas veces baja) pero la tiroxina libre es subnormal. El T3 libre no debe usarse rutinariamente para evaluar hipotiroidismo, porque tal como se expuso, frecuentemente es normal. La prueba de captación de yodo radioactivo no es útil pues los valores en hipotiroidismo se traslapan con aquellos encontrados en eutiroidismo y es dependiente de la ingesta previa de iodo.

2.2.3. FISIOLOGÍA DEL CUERPO TIROIDEO La tiroides es una glándula en forma de mariposa ubicada en el cuello, por debajo de la nuez de Adán, justo arriba de la tráquea. Es una glándula endócrina, pesa entre 20 y 25 gr y produce las hormonas T3 y T4. Guilian, P (2005) Las hormonas tiroideas son fundamentales para el funcionamiento adecuado del organismo. Regula el metabolismo la manera en la cual el cuerpo obtiene energía de los alimentos que se ingieren. Se podría comparar a la tiroides como el Director de una Orquesta que logra la armonía entre todos sus miembros, indicándoles el ritmo al que deben funcionar. La glándula tiroides, a su vez, está regulada por otra glándula llamada hipófisis. La hipófisis estimula a la tiroides mediante una hormona llamada TSH (siglas para abreviar, 7

en inglés: “hormona estimulante de la tiroides”). Cuando la tiroides funciona lentamente, la hipófisis aumenta el estímulo enviándole mayores cantidades de TSH. Por el contrario, cuando la tiroides funciona excesivamente, la hipófisis disminuye los niveles de TSH. Las enfermedades tiroideas son más frecuentes en la mujer, pero también pueden padecerla los hombres. Si tiene una enfermedad tiroidea, su cuerpo consume la energía más lentamente o más rápidamente de lo normal. Una glándula tiroides que no sea lo suficientemente activa, (hipotiroidismo), es mucho más común, esta puede provocar que suba de peso, fatiga y dificultad para lidiar con las bajas temperaturas. Cuando la tiroides es demasiado activa, produce más hormona tiroidea que aquella que el cuerpo necesita. Ese cuadro se llama hipertiroidismo. El exceso de hormona tiroidea puede hacerlo bajar de peso, aumentar la frecuencia cardiaca y hacerlo muy sensible al calor. Liberman Guendelman (2009) La producción y almacenamiento de hormonas se lleva a cabo en los folículos, en cuyo interior se encuentra un material denominado coloide, compuésto fundamentalmente por la tiro globulina producida por las células epiteliales que limitan cada folículo. El Yodo es la materia prima necesaria para la formación de las hormonas tiroideas, ingresa al organismo con la dieta, en forma de yoduros y que, una vez incorporados, son oxidados por medio de la peroxidasa, y luego fijados al aminoácido tirosina de la tiro globulina, en un proceso denominado organificación. Cuando la glándula recibe estímulo para secretar sus hormonas, capta el coloide y lo hidroliza para liberar T3 y T4 al plasma. Pero el transporte y el reservorio de éstos productos en sangre depende de proteínas transportadoras, fundamentalmente "la globulina fijadora de tiroxina" (TBG) o proteína transportadora de compuestos yodados (PBI). La mayor parte (99%) de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma ligada (inactiva) y sólo en una proporción muy pequeña en su forma libre (activa).

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La T4 se secreta aproximadamente 10 veces más rápido que la T3, pero esta última es más potente, por lo tanto en hígado, riñón y otros órganos la T4, por monodesyodación, se convierte en T3. La inactivación de los excedentes, se verifica principalmente en el hígado glucoconjugación seguida de eliminación por la bilis, orina, saliva, mucosa gástrica y una parte pequeña, se elimina por la leche materna durante la lactancia. Por tanto, siempre se debe medir la concentración de hormona tiroidea libre (T4L y T3L)). Un 40% de la T4 se transforma a nivel periférico en T3 inversa o reversa (rT3). Esta última apenas tiene efectos metabólicos”. MG Baena, Carral, Roca, Ortega (s.f).

2.2.4. HISTOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES La unidad funcional de la glándula es el folículo, la misma que contiene miles de ellos, cada folículo consiste en una cavidad central llena de coloide revestida de una capa epitelial de células foliculares. El coloide está compuesto en su mayor parte por una glicoproteína yodada, la tiro globulina, una membrana basal rodea cada folículo, y las células C se extienden dentro de esta membrana o están diseminadas entre los folículos, estos folículos miden entre 20 y 900um de diámetro y su aspecto varía de acuerdo con el nivel prevaleciente de actividad de la glándula tiroides, cuando el tiroides es muy activo, los folículos parecen contener poca cantidad de coloide y las células epiteliales foliculares adoptan una forma columnar, sin embargo durante los periodos de inactividad, los folículos están llenos de coloide y las células epiteliales adoptan un aspecto “cuboidal aplanado” Harrison (2001).

2.2.5 ETIOLOGÍA Factores de Riesgo Embarazo.- Del cinco al ocho por ciento de mujeres desarrollan tiroiditis postparto. Esta condición se caracteriza por hipertiroidismo que es seguido por hipotiroidismo. Por lo 9

general resulta mejoría sin tratamiento, pero pueden ocurrir reapariciones y algunas veces se necesita tratamiento. Un historial de otras enfermedades autoinmunes, como: o Anemia perniciosa o Diabetes tipo 1 o Glándulas adrenal o paratiroides poco activas o Artritis reumatoide o Lupus Síndrome de Sjogren o Enfermedad de Addison o Enfermedad celíaca o Miastenia grave

Edad.- Su riesgo de hipotiroidismo incrementa con la edad, especialmente después de los 65 años. Sexo.- Las mujeres son aproximadamente de 4 a 5 veces más propensas que los hombres a desarrollar hipotiroidismo. Factores genéticos.- Si alguno de los miembros de su familia tiene hipotiroidismo, usted tiene mayor riesgo. Raza/Etnicidad.- “El hipotiroidismo ocurre con más frecuencia en personas caucásicas que en personas afroamericanas”. Mecanismos Patógenos Disgenesia tiroidea: es una mal formación genética de las personas 

Mecanismo más frecuente del hipotiroidismo congénito hereditario.



Mecanismo más frecuente del hipotiroidismo congénito esporádico.



Mutaciones de los genes que codifican el transportador del yoduro de sodio, peroxidasa tiroidea y la tiro globulina.



Mutación con pérdida de la función del receptor para TSH. 10

2.2.6 EFECTOS METABÓLICOS DE LA HORMONA TIROIDEA Las hormonas tiroideas ejercen sus efectos en la mayoría de las células del organismo. Una vez que han penetrado en la célula, atraviesan la membrana celular y se unen a receptores nucleares específicos. La Triyodotironina se une con una afinidad 10 veces superior a la tiroxina, y de esta forma regula la trascripción genética y la síntesis del RNA mensajero y de proteínas plasmáticas (hormonas y enzimas). La fracción no unida a proteínas es la que tiene actividad biológica mucho mayor en la Triyodotironina que en la tiroxina. Rodríguez JA (2000). Las hormonas tiroideas ejercen un efecto de estimulación general de los principales procesos metabólicos en el núcleo, la mitocondria y la membrana plasmática, regulando en conjunto la síntesis de los componentes estructurales y funcionales de la célula. Por lo tanto, la acción de las hormonas da lugar a un incremento del consumo energético en los tejidos periféricos. Terán Jurado, Lanata Álava (2008). Complicaciones del hipotiroidismo Cuando el hipotiroidismo es tratado a tiempo no se dan complicaciones, por el contrario al no tratarse oportunamente se pueden ver casos severos de hipotiroidismo (coma hipotiroideo o coma mixedematoso), que es una condición de riesgo mortal que se manifiesta con hipotermia (descenso de la temperatura corporal por bajo 35°C), bradicardia (latido cardiaco muy lento), bradipnea (frecuencia respiratoria muy lenta), hipercapnia (exceso de CO2 en sangre) hipoxia (privación de oxígeno en una parte del cuerpo), hipotensión (descenso de la presión arterial por bajo 90/60), oliguria (disminución notable de orina) y somnolencia. Debe ser tratada con 500mcg de T4 endovenoso, seguido de 100mcg de T4 oral por 10 días. Rodríguez JA (2000). 2.3 HIPERTIROIDISMO El hipertiroidismo es una condición en la cual la glándula tiroides produce demasiada cantidad de hormona tiroxina, lo que puede acelerar el metabolismo del cuerpo.

11

Síntomas 

Pérdida de peso



Taquicardia,



Palpitaciones,



Nerviosismo,



Ansiedad.

Causas Una serie de condiciones, incluyendo enfermedades graves, adenoma tóxico, enfermedad de Plummer y Tiroiditis. Factores de riesgo Tiende a ser hereditario y es más común en mujeres que en hombres.

2.3.1

EFECTOS

DEL

HIPERTIROIDISMO

EN

EL

METABOLISMO

RELACIONADO CON LA GLUCOSA. Las Hormonas Tiroideas a través de la genética

de ciertas enzimas regulan el

metabolismo de carbohidratos y lípidos. Cuando hay un exceso de hormonas tiroideas como la T3, se activan y se inhiben ciertas rutas del metabolismo en el tejido hepático, muscular y adiposo y pueden provocar el desarrollo de la resistencia a la insulina. Devlin, 2008. Define como un fenómeno en la cual los tejidos no responden ante la secreción de insulina, ya sea por una alteración en la unión a través de su receptor en las células o por una tardía señalización del receptor.

Tejido hepático El incremento de los niveles de T3, genera el incremento de la síntesis endógena de glucosa, bien sea a partir de la neoglucogenesis o glucogenolisis. El exceso también incentiva la expresión de los transportadores GLUT-2 en la membrana, esto último junto 12

con la estimulación de las rutas mencionadas genera un incremento de glucosa en sangre. El aumento de la glicemia, posteriormente provoca una resistencia o insensibilidad de este tejido a la insulina. Tejido muscular Ante un exceso de hormonas tiroideas en el tejido muscular se desarrollan las rutas metabólicas que la hormona insulina índice. Así la entrada de la glucosa en la célula muscular se ve incrementada ya que las hormonas tiroideas aumentan la concentración de los transportadores GLUT-4 en la membrana, que permite el paso de glucosa al interior de la célula. Así mismo el exceso de hormona promueve la utilización de la glucosa en este tejido al formar glucosa-6-fosfato. Este proceso genera resistencia a la insulina en este tejido debido a que la glucogénesis, se ve disminuida en el estado de hipertiroidismo. Sin embargo, esta resistencia se ve compensada y cubierta por un incremento en el flujo sanguíneo en este tejido. Al aumentar el flujo utiliza más la glucosa presente en la sangre. Sin glucogénesis se promueve la glucogenolisis y la utilización de la glucosa es redirigida a la glucolisis y formación de lactato. Esta formación de lactato, liberado por el tejido muscular viaja al hígado donde va a ser utilizado para la síntesis de la glucosa hepática a través de la cual se libera glucosa en la sangre. Estudios recientes han demostrado la falta de correlación visible entre el transporte intracelular de glucosa y la abundancia de GLUT-3 y GLUT-4 en pacientes de hipotiroidismo clínico. Debido a los altos niveles de T3, que eleva los niveles en el citosol de calcio. Éste modula la habilidad de la insulina para desfosforilar el GLUT-4 lo que genera la reducción de la actividad propia del transportador y por lo tanto resistencia a la insulina. Maratou, (2010) Tejido adiposo En este tejido el exceso de hormonas tiroides, desencadena de la misma manera la resistencia a la insulina, ya que la lipoproteína Lipasa, que se activa con la acción de esta hormona para facilitar la entrada de ácidos grasos libres de los capilares a los adipocitos se encuentra inactiva. 13

La resistencia a la insulina se puede presenciar con un incremento en la ruta de la lipolisis durante el estado de ayuno, pues el tejido no responde a la hormona y se promueve los efectos de la hormona adrenalina. El glicerol que se libera en este proceso es utilizado por el hígado para la síntesis de la glucosa y los ácidos grasos libres son utilizados por otros tejidos como el muscular para su oxidación y obtención de energía. Siendo así una vez que el cuerpo entra en estado postprandial, se suprime la lipolisis para que el músculo con resistencia a la insulina pueda utilizar mejor la glucosa y dejar los ácidos grasos como reserva. El exceso de las hormonas tiroideas, aumenta la demanda de glucosa por los tejidos periféricos y desarrolla la resistencia a la insulina en el tejido hepático, pues es así como se va a suministrar los niveles de glucosa en sangre que los demás tejidos requieren en este estado de hipertiroidismo.

2.4 DIABETES Y DISFUNCIÓN TIROIDEA El diagnóstico de disfunción tiroidea en pacientes con enfermedades no tiroideas frecuentemente es difícil, debido a que muchas de las manifestaciones clínicas de la enfermedad tiroidea no son específicas y tienden a oscurecerse por las manifestaciones sistémicas de la enfermedad no tiroidea. Guilian P. (2005).

De ésto se deduce la

importancia de un alto índice de sospecha en aquellas enfermedades no tiroideas que muestren mayor prevalencia de enfermedad tiroidea concomitante. Se ha establecido que la prevalencia de fallo tiroideo subclínico en la población no diabética es del 5%; en los diabéticos tipo I es del 12%, y en los diabéticos tipo II, del 6% . En la población de diabéticos tipo I la prevalencia de anticuerpos microsomales es mayor en aquellos que presentan niveles altos de TSH, lo que sugiere que la causa del fallo tiroideo primario puede explicarse por una tiroiditis autoinmune. Además, se han encontrado anticuerpos a antígenos tiroideos en un 30% de niños con Diabetes Mellitus insulino dependiente. Kronenberg H.M.(2008) Respecto de la población de diabéticos tipo II, la prevalencia de fallo tiroideo podría ser mayor, pues diversos estudios han comprobado una resistencia a la insulina para la 14

utilización de glucosa en pacientes con enfermedad tiroidea, (3) la que puede ser subclínico; y se manifiesta solamente la alteración en el metabolismo de los carbohidratos. 2.5 METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y PATOLOGÍA TIROIDEA Son varios los estudios que han investigado la relación entre el metabolismo de la glucosa y los niveles, ya sean altos o bajos de hormona tiroidea circulante. A continuación se presenta una recapitulación de importantes Investigaciones en este tópico. Ya en 1965 Lamberg estudiaba el metabolismo de la glucosa en hipo, e hipertiroideos, encontró que el grupo hipotiroideo presentó un aumento mayor de glucosa sanguínea en respuesta a la infusión glucagón que el grupo control y el de los hipertiroideos. Además, la respuesta de disminución de concentración de glucosa sanguínea, luego de una infusión intravenosa de tolbutamida fue más lenta en hipotiroideos. Finalmente, se encontró que la utilización de glucosa aumentaba en el hipertiroidismo, disminuía en hipotiroideos y se normalizaba en hipotiroideos tratados con reemplazo hormonal. AMIR (2007). 2.5.1 Secreción de insulina en hipotiroidismo El efecto de las hormonas tiroideas en la secreción y metabolismo de la insulina es poco conocido. Diversos estudios han mostrado niveles altos, normales o bajos de esta hormona en pacientes hipotiroideos (13-14). Los estudios más convincentes sugieren que la de privación de hormona tiroidea da lugar a una disminución en la fase temprana de secreción de insulina (13,14), ésto concuerda con el hecho que el índice insulinogénico; glucosa (mg%) luego de una carga intravenosa de glucosa, aumenta más lentamente en el grupo de hipotiroideos que en el grupo control y en el de hipertiroideos, ésto ocurre en los primeros 30 minutos, a los 60 minutos ya no se observa este fenómeno, sino un aumento considerable del índice insulinogénico, que muestra incluso, niveles altos que pueden derivarse de una disminución en el catabolismo de esta hormona. Arderiu (1998)

15

Recientemente se demostraron alteraciones en la secreción de las células beta en páncreas de hipotiroideos. Los niveles de péptido C disminuyeron significativamente antes y después del estímulo de glucosa en hipotiroideos. Además, los niveles de proinsulina, luego de la estimulación con glucosa, fueron más bajos en el grupo de hipotiroideos. 2.5.2. Acción de la insulina a nivel celular en hipotiroideos Al investigar la utilización de glucosa y la síntesis de glicógeno, en respuesta a la insulina en músculo de ratas hipotiroideas, se ha encontrado un aumento en la respuesta de síntesis de glicógeno y disminución en la glicólisis. Rodríguez J.A. (2000).

Además, se han

diseñado estudios que establecen la acción de la insulina en el receptor y en los pasos post unión en adipocitos de pacientes hipotiroideos. Los hallazgos son los siguientes: disminución en la unión al receptor de insulina, aumento en la concentración de insulina necesaria para estimular el transporte de glucosa, y disminución en los índices de conversión de D-glucosa a lípidos. 2.5.3 Acción de T3 a nivel nuclear en diabéticos Se han investigado los niveles plasmáticos de T3 y T4 en ratas diabéticas, y se encontró en ellas, disminución de los mismos. Más específicamente, las Investigaciones muestran que tanto en el hígado como en el riñón de ratas diabéticas, hay disminución en los receptores nucleares para T3, y menor contenido nuclear de T3. Stockligt JR. (2000). El mismo investigador determinó la actividad de dos enzimas dependientes de hormonas tiroideas: la enzima málica y la enzima -g 1 fosfato deshidrogenasa (PGPD), y encontró disminución en la actividad de ambas enzimas en ratas diabéticas. Los mecanismos que produjeron Éstos resultados fueron atribuidos a una disminución de los complejos T3receptor nuclear. La disminución en el contenido nuclear de T3, en la concentración de receptores nucleares de T3, y en la actividad enzimática dependiente de hormonas tiroideas, resultó prevenible con terapia insulínica.

16

2.5.4 Disfunción Tiroidea y Diabetes Los desórdenes tiroideos y la diabetes mellitus son las dos endocrinopatías más comunes encontradas en la práctica. Las dos condiciones coexisten en forma frecuente y la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con diabetes es más alta que en la población general. Diabetes tipo 1 y enfermedad tiroidea autoinmune (AITD tienen susceptibilidad genética. Cuando la disfunción tiroidea no es diagnosticada a tiempo altera el control metabólico en pacientes con diabetes y genera mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. 2.5.5. Frecuencia de disfunción tiroidea en pacientes con diabetes La disfunción tiroidea tiene una prevalencia del 6.6% en la población adulta. La frecuencia de disfunción tiroidea se eleva con la edad, en mujeres y en pacientes con diabetes, siendo más común en pacientes con diabetes tipo 1. Estudios demuestran que un tercio de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan disfunción tiroidea. La tiroiditis postparto ocurre en un 25% de mujeres con diabetes tipo 1. 2.5.6 Hipertiroidismo y diabetes La presencia de hipertiroidismo en pacientes con diabetes es más frecuente con una incidencia de 1.0% comparada con una incidencia estimada de aproximadamente 0.3% en la población general. El exceso de hormonas tiroideas produce hiperglucemia por facilitar la absorción intestinal de glucosa. Las características hipermetabólicas del hipertiroidismo pueden causar confusión diagnóstica con la hiperglucemia a la vez que una diabetes severa puede ser enmascarada en pacientes con tirotóxicosis.

17

2.5.7 Hipotiroidismo y diabetes Es la forma más común de disfunción tiroidea encontrada en pacientes con diabetes con una prevalencia de 5.7% comparada con una prevalencia del 1.1% en la población general. Los efectos del hipotiroidismo sobre el metabolismo de la glucosa son opuéstos al del hipertiroidismo. Éstos efectos incluyen reducción en la producción hepática de glucosa, gluconeogénesis y utilización periférica de glucosa llevando al paciente diabético a una mayor predisposición a la hipoglucemia. 2.6 BIOQUÍMICA DE LAS HORMONAS TIROIDES Importancia biomédica Las enfermedades de la tiroides están entre las afecciones más comunes que involucran al sistema endócrino, el diagnóstico y la terapéutica se basan en los principios de la fisiología y bioquímica de las hormonas tiroideas. La disponibilidad de los radio isotopos del radio ayudado, en gran medida, en la elucidación de Éstos principios. El yodo radioactivo, debido a que se localiza en la glándula, es ampliamente utilizado en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la tiroides. El yodo radioactivo, también tiene un aspecto peligroso debido a una excesiva exposición como sucede en una falla nuclear, es un importante factor de riesgo para cáncer en la tiroides, ésto resulta especialmente cierto en los infantes y adolescentes cuyas células tiroideas están aún en división activa. Es importante contribuir con el mejoramiento del paciente al proporcionar el diagnóstico certero para la elección del tratamiento adecuado.

18

2.7 DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fácil si se piensa en esta posibilidad que puede establecerse por la anamnesis y la exploración física. Para la comprobación biológica del hipotiroidismo primario, las pruebas más utilizadas son la determinación de la TSH basal, que está invariablemente elevada en esta afección, y de la T4 libre que está disminuida. La realización de otras pruebas tiroideas raras veces está indicada. La presencia en el suero de anticuerpos anti tiroideos permite identificar la tiroiditis autoinmune como etiología del hipotiroidismo. La determinación de los anticuerpos anti célula parietal gástrica también está justificada en el hipotiroidismo de origen autoinmune, ya que estos anticuerpos son positivos en un tercio de los casos y pueden acompañar o preceder a la aparición de una anemia perniciosa. El médico debe recordar algunos cambios bioquímicos que pueden aparecer en el hipotiroidismo y que, aunque no tienen valor específico, pueden ayudar a despertar la sospecha de la afección. Entre ellos deben citarse el aumento del colesterol, de la creatinfosfokinasa (CPK), de la ASAT (que son enzimas que se encuentran en el músculo esquelético, riñón, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y hematíes) y de la deshidrogenasa láctica (LDH).

2.7.1 Evolución y Pronóstico El pronóstico ha variado radicalmente desde la introducción de la terapéutica sustitutiva. Antes de ésta los pacientes sobrevivían 10-20 años de manera precaria y solían fallecer por insuficiencia cardíaca, infecciones intercurrentes o coma mixedematoso. En la actualidad, el hipotiroideo adulto correctamente tratado consigue corregir todos los signos y síntomas de la enfermedad y alcanza una supervivencia normal.

19

2.7.2 Tratamiento Consiste en la administración ininterrumpida y con dosis adecuada de hormonas tiroideas. Dado que, con excepción de los casos de hipotiroidismo transitorio, la situación de hipofunción tiroidea es definitiva e irreversible, el inicio del tratamiento debe ir precedido por una amplia explicación al paciente y a sus familiares en la que se precise la necesidad de mantenerlo de forma ininterrumpida durante toda la vida. El inicio del tratamiento debe realizarse con precaución en los casos graves de evolución prolongada, en individuos de edad avanzada y en pacientes afectados de hipertensión arterial, arritmias, insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica. Cuando se suman más de una de las circunstancias citadas, el inicio de la medicación debe ser muy prudente. Otra circunstancia que obliga a extremar la prudencia es que se trate de un hipotiroidismo secundario o terciario con hipocorticismo acompañante. En tal caso, la tiroyodoterapia no debe iniciarse antes de haber instaurado la córtico terapia sustitutiva, ya que de otro modo podría desencadenar una grave crisis adisoniana, que es una hipotensión con vómitos en pacientes previo a tratamiento con cortisona. En adultos jóvenes con corazón sano la dosis inicial de tiroxina puede ser de 50-100ug/d, según sea la intensidad del proceso. En los pacientes mayores de 45 años o afectos de cardiopatía la dosis inicial se sitúa entre 25-50ug/d. En los individuos de edad avanzada afectados de cardiopatía isquémica o arritmias cardíacas, la dosis inicial debe ser especialmente prudente, oscilando entre 12,5-25ug/d. Sólo después de 4-6 semanas de ir incrementar lentamente las dosis se llega a la dosis definitiva que se sitúa entre 100 y 150ug/d de tiroxina. En pacientes cardiópatas o ancianos, se inicia a bajas dosis y se aumenta la dosis de forma progresiva. En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, se debe descartar la insuficiencia suprarrenal asociada, y si está existe, se debe iniciar tratamiento con glucocorticoides antes que con levo tiroxina, con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal aguda.

20

Ajuste de dosis: en hipotiroidismo primario se realiza con TSH (debe ser normal), y en hipotiroidismos secundarios y terciarios, en los que la TSH no es la utilidad, se busca T4L En el límite superior de la normalidad.

DEFINICION DE PALABRAS CLAVES:

CORRELACIÓN: Averiguación de una cosa a partir de las informaciones que se conoce. DIABETES: Enfermedad endocrina que se caracteriza por un exceso de glucosa en la sangre (hiperglucemia) causada por el déficit de insulina. PRUEBAS TIROIDEAS: Los exámenes o pruebas de la función tiroidea se utilizan para determinar si la tiroides está trabajando normalmente. Las pruebas de la función tiroidea más comunes son: •

T4 libre o total (la principal hormona tiroidea en la sangre)

•

TSH (la hormona de la hipófisis que estimula la tiroides para que produzca T4)

•

T3 (también incluida)

21

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1. MATERIALES 3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN El estudio se realizó en el Laboratorio Clínico (Área Inmunología) de la Fundación de Damas del Honorable Cuerpo Consular de la ciudad de Guayaquil. “Centro Médico Norte” 3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN El periodo de investigación fue desde junio a diciembre, 2013 3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS 3.1.3.1. Talento Humano 

La investigadora



Tutor

3.1.3.2. Recursos Físicos 1) Equipos de Laboratorio de Inmunología: 

Inmulite 1000 DPC.



CM 250



Refrigerador.



Kit de determinación de TSH.



Kit de determinación de T4.



Kit de determinación de T3.



Kit de determinación de T4 LIBRE.



Kit de determinación de glucosa.



Centrífuga.

22

2) Material de Oficina: 

Computador Pentium III



Impresora LX-300



Hoja de Encuesta



Hojas de papel bond



Cinta de impresora



Bolígrafos



Cuadernos



Escritorio y silla



Archivadores

3.1.4. UNIVERSO El universo estuvo conformado por 3500 pacientes a los que se les realizó prueba de glucosa, que acudieron al laboratorio clínico desde junio a diciembre del 2013.

3.1.5. MUESTRA La muestra estuvo conformada por 1658 pacientes diabéticos controlados y no controlados y con alteraciones en las pruebas tiroides de laboratorio.

3.2. METODOS 3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN La presente investigación es de tipo aleatoria estratificada.

23

longitudinal, retrospectiva, descriptiva y

3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Para el diseño de la investigación se aplicó un método que es de tipo no experimental de campo cuya fundamentación es la revisión de las historias clínicas y el análisis de datos de laboratorio e interpretación de los valores de T3 – T4 – TSH; el diseño es de tipo Cuali-Cuantitativo, ya que se centra en el marco conceptual como un mapa tentativo del ámbito de la presente investigación. 3.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 3.2.3.1 Criterios de Inclusión 

Pacientes diabéticos controlados.



Pacientes que den azúcar elevada y no tengan control médico diabético.



Ambos sexos.

3.2.3.2 Criterios de Exclusión 

Pacientes no diabéticos



Mujeres embarazadas

3.2.4 MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN La presente investigación tiene la finalidad de establecer la correlación entre los pacientes diabéticos y las enfermedades tiroideas. Para ello se consideró fundamentalmente: Tomar las pruebas de TSH; T4, T4 libre y T3, en pacientes con diabetes y con tratamiento y a los pacientes con diabetes no controlados que acudieron al laboratorio de la Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular durante 6 meses del año 2013. Analizar en forma sistemática los resultados encontrados en la estadística registrada. Detectar en esta población de riesgo la correlación entre la diabetes y las enfermedades tiroideas.

24

3.2.5 FLUJOGRAMA DE LA INVESTIGACIÓN

Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.

25

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1

DETERMINAR

LA

CORRELACIÓN

DE

LOS

VALORES

DE

TRIYODOTIRONINA (T3), LEVOTIROXINA (T4), TIROTROPINA SÉRICA (TSH) Y T4 LIBRE EN PACIENTES DIABÉTICOS. En el presente análisis se evaluó los resultados de los pacientes que durante el último semestre del 2013, fueron sometidos a pruebas de glucosa y al mismo tiempo pruebas de TSH, T3, T4 y T4 libre y así establecer la correlación entre sus valores: 4.1.1 Determinación de los niveles de Glucosa en el total de pacientes al inicio del estudio. En el 2013, se realizó la prueba de glucosa a 1658 pacientes como control de Diabetes. Los resultados obtenidos fueron: Tabla # 1 GLUCOSA RESULTADOS

F

%

ALTO:>110

958

58%

NORMAL: DE 70-110

700

42%

1658

100%

Fuente: Pacientes Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular Gráfico # 1

GLUCOSA 58% 42%

ALTO:>110

NORMAL: DE 70110

Fuente: Pacientes Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular 26

Análisis y Discusión Los resultados de los análisis revelan que el 42% de las muestras están dentro de los rangos considerados como normales debido a una medicación controlada. El 58% de las muestras está por encima de los rangos considerados normales debido a que estos pacientes no se encuentran medicados o controlados pero que se sometieron a análisis bajo sospecha. Se observa que para el caso de la glucosa elevada por encima de los niveles estándares, es debido a que la glucosa no es absorbida por las células, lo cual hace que se acumule en la sangre y genere la elevación de la cantidad de azúcar permitido. Cuando Ésto ocurre, la célula realmente no es alimentada porque no tiene suficiente insulina que ayude a penetrar la glucosa a la célula y genera la diabetes. Ahora bien, la glucosa se correlaciona con el tratamiento eficaz de tiroides debido a que las personas con diabetes o resistencia a la insulina con bajo cortisol o fatiga de adrenales presentan problemas en la conversión de T4 a T3, debido a que entra poca glucosa a la célula. Proceso indispensable para el buen funcionamiento de la tiroides. Las células requieren de un suministro adecuado de glucosa para su correcto funcionamiento ya que la hormona tiroides no puede hacer todo el trabajo. Las siguientes pruebas TSH, T3, T4, fueron realizadas al 58% de los pacientes no controlados con rangos elevados de glucosa y al 42% de pacientes controlados cuyos resultados dieron glucosa normal. El TSH, se conoce como el estimulante de la Tiroides, cuya secreción está regulada por un mecanismo de retroalimentación que depende de los niveles de T4 y T3. La tiroides en un buen funcionamiento fisiológico secreta T4 en menor cantidad que T3y en la periferia del hígado T4 es convertido a T3, que es la hormona activa que liga los receptores celulares.

27

4.1.2 Determinación del sexo de la muestra estudiada. Tabla #2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SEXO RESULTADOS F

%

FEMENINO

1.326

80%

MASCULINO

332

20%

1.658

100%

Fuente: Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular (Pacientes que se practicaron prueba de glucosa)

Gráfico # 2

DISTRIBUCIÓN PACIENTES POR SEXO MASCULI NO 20% FEMENIN O 80%

Fuente: Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular (Pacientes que se practicaron prueba de glucosa)

Se observa claramente que el 80% de los pacientes que acudieron a la Fundación para realizarse la prueba de glucosa de control corresponden al sexo femenino y el 20% al

28

sexo masculino. Es decir que las mujeres están en mayor porcentaje de sospecha de diabetes.

4.2 CONTROL DE LOS NIVELES DE TSH, T4 Y T3 PARA PACIENTES CON GLUCOSA NO CONTROLADOS FUERA DE RANGOS NORMALES >110 Como parte del perfil tiroideo se tiene la medición de TSH, T4 y T3 4.2.1 Determinación de niveles de TSH Este examen es considerado el examen de primera línea de la función tiroidea. Una ventaja de este examen y determinación es que esta hormona circula libre en el plasma y por ende no hay opción a las distorsiones. Tabla # 3 DISTRIBUCIÓN DE VALORES DE TSH RESULTADOS

F

%

ALTO: > 4.0

115

12%

NORMAL: DE 0,4 - 4,0

230

24%

BAJO: 4.0

NORMAL: DE 0,4 - 4,0

BAJO: 12,5

96

10%

NORMAL: DE 4,5-12,5

853

89%

BAJO: 12,5

1% NORMAL: DE 4,5-12,5

BAJO: 1,9

38

4%

NORMAL: DE 0,8-1,9

824

86%

BAJO: 1,9

NORMAL: DE 0,8-1,9

BAJO: 178

192

20%

NORMAL: DE 81-178

728

76%

BAJO: 178

NORMAL: DE 81178

BAJO: 4.0

140

20%

NORMAL: DE 0.4 A 4,0

420

60%

BAJO: 4.0

20%

NORMAL: DE 2.2 A 4,0

BAJO: 12,5

210

30%

NORMAL: DE 4,5-12,5 420

60%

BAJO: 12,5

NORMAL: DE 4,512,5

BAJO: 1,9

217

31%

NORMAL: DE 0,8-1,9

420

60%

BAJO: 1,9

NORMAL: DE 0,8-1,9

BAJO: