Rev Cubana Med Milit 2005;34(1)

Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"

Vagotomía altamente selectiva en la úlcera duodenal complicada 1 Tte. Cor. Ibrahím Rodríguez Rodríguez

Resumen Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo de los pacientes operados de úlcera duodenal complicada por la técnica de vagotomía altamente selectiva, en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", en el período comprendido entre 1984-2001. El objetivo principal fue presentar los resultados obtenidos en 2 variantes de esta técnica. Se operaron un total de 211 pacientes, de los cuales pudieron ser evaluados 192. El 31,2 % (60 pacientes) tenían estenosis que necesitaron de un proceder de drenaje (duodenoplastia o piloroplastia). Se realizó la técnica de Hill-Barker en 116 pacientes y la de JohnstonWilkinson en 76 pacientes. El tiempo quirúrgico promedio por operación fue de 134,5 min. Se presentaron complicaciones posoperatorias tempranas en el 36,7 % de los pacientes a predominio de las diarreas. La mayoría de estas complicaciones cesaron en los 3 primeros meses del posoperatorio. Hubo recidivas en el 6,8 % de los casos. Los resultados según evaluación clínica de Visick fueron satisfactorios en el 90,6 % de los pacientes. Palabras clave: Vagotomía altamente selectiva/métodos, úlcera duodenal/cirugía, úlcera duodenal/ complicaciones, proceder de drenaje/cirugía. A pesar de los cambios registrados en la historia natural de la enfermedad ulcero-péptica y de los avances obtenidos en su tratamiento médico (erradicación del Helicobacter pylori con el uso de bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones y antibióticos), algunos pacientes desarrollan complicaciones que requieren una intervención quirúrgica.1-3 A partir de la década de los 90, la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que la vagoctomía altamente selectiva (VAS), es el procedimiento de elección para tratar la úlcera duodenal que no responde al tratamiento médico o presenta complicaciones. Sin embargo, muchos de los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico, tienen estenosis que necesitan una operación de drenaje, lo que es considerado como un proceder que anula la ventaja de la VAS. Actualmente está demostrado que este punto de vista, aunque es un razonamiento lógico, es incorrecto. La preservación de la innervación antral permite que ocurra un efectivo vaciamiento gástrico y no permite la entrada en el estómago de la mezcla de ácidos biliares; además, el síndrome de vaciamiento rápido precoz es ligero y con frecuencia transitorio. Por tanto, las ventajas de la VAS son mantenidas, aun cuando esta técnica quirúrgica se realice en conjunto con la duodenoplastia o la piloroplastia.3, 4

El propósito de este trabajo consiste en evaluar los resultados de la VAS en la úlcera duodenal, en pacientes sin estenosis y sin drenaje, y con estenosis que requieran un proceder de drenaje.

Métodos En un período comprendido entre mayo de 1984 hasta mayo de 2001, se operaron en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" 211 pacientes con diagnóstico de úlcera duodenal por la técnica de VAS y se evaluaron 192 pacientes que constituyeron la muestra de este estudio. El criterio de inclusión para la cirugía electiva se estableció para aquellos pacientes mayores de 15 años de edad de uno y otro sexos, con más de un año de evolución y sin mejoría clínica y/o endoscópica a pesar del tratamiento médico, y aquellos pacientes con estenosis cicatrizal compensada que expresaron el deseo de ser operados. Fueron excluidos del estudio los pacientes con úlcera gástrica (Tipo I, II y III de Johnson), los que presentaban estenosis piloroduodenal descompensada, los pacientes con enfermedades crónicas descompensadas y 19 pacientes en los cuales no fue posible su seguimiento. En relación con los procederes quirúrgicos empleados, a 116 pacientes se les realizó la técnica de Hill y Barker (VASA + VTP) y a los otros 76 la técnica de Johnson-Wilkinson (VASA y P). El seguimiento posoperatorio se programó al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y anualmente. Se evaluaron clínicamente según la clasificación de Visik modificada por Goligher. Los datos se procesaron en Microsoft Excel. Se presentan los resultados en tablas y porcentajes.

Resultados Los pacientes tuvieron un tiempo de seguimiento promedio de 8,4 años con una fluctuación de 1 a 18 años. Las características generales de los pacientes estudiados (tabla 1) fueron: una edad promedio de 42,6 años con una fluctuación de 19 a 72 años; predominó el sexo masculino (80,7 % hombres y 19,3 % mujeres) para una relación de 4,2:1; una historia previa de úlcera de 10,7 años como promedio, con una fluctuación de 1 a 47 años; 71 pacientes (37 %) habían sangrado, 21 (11 %) se habían perforado y 60 (31,2 %) tenían estenosis. TABLA 1. Distribución de los pacientes según características generales

Edad promedio Años No. de Proceder pacientes (Rango)

Historia previa úlcera Promedio Años (Rango)

Sexo

M %

F %

Complicaciones

Sang %

Perf. %

Est. %

VASA +VPT

116

40,3 (20-66)

90 26 (77,6) (22,4)

8,9 (1-47)

40 14 47 (34,5) (12,1) (40,5)

VAS A y P

76

44,0 (19-72)

65 11 (85,5) (14,5)

11,4 (1-40)

31 (40,8)

Total

192

42,6 (19-72)

155 37 (80,7) (19,3)

10,7 (1-47)

71 21 60 (37,0) (11,0) (31,2)

7 13 (9,2) (17,1)

Fuente: Cuestionario. El tiempo quirúrgico promedio para cada operación en esta serie (tabla 2) fue de 134,5 min. En 132 pacientes (68,7 %) no fue necesario realizar proceder de drenaje, en tanto que en 60 (31,3 %) con estenosis piloroduodenal les fue realizada una duodenoplastia o una piloroplastia. No se presentaron complicaciones transoperatorias. TABLA 2. Distribución de los pacientes operados según procederes quirúrgicos empleados

Técnicas

Tiempo quirúrgico promedio (min)

No.

%

Proceder sin drenaje VASA y P

63

148,8

32,8

VASA + VTP

69

104,3

35,9

Subtotal

132

126,5

68,7

Proceder con drenaje VASA y P + D

13

157,0

6,8

VASA + VTP + D

47

126,6

24,5

Subtotal

60

141,8

31,3

Total

192

134,5

100,0

Se mostraron complicaciones posoperatorias tempranas (tabla 3) en 59 pacientes (30,7 %). Las más frecuentes fueron las diarreas en 40 pacientes (20,8 %), seguidas de las disfagias (11,4 %), el retardo en la evacuación gástrica (8,8 %) y el síndrome de dumping (2,1 %). Más del 90 % de estas desaparecieron en los 3 primeros meses del posoperatorio. TABLA 3. Complicaciones posoperatorias tempranas

Proceder

No.

Disfagia No.

%

Diarreas No.

%

Retardo en evacuación No.

%

Dumping No.

%

VASA y P

63

7

11,1

4

6,3

4

6,3

-

-

VASA + VTP

69

11 15,9 17 24,6

6

8,7

1

1,4

Subtotal

132 18 13,6 21 15,9

10

7,6

1

0,7

VASA y P +D

13

1

7,7

3

23,1

-

-

1

7,7

VASA + VTP + D 47

3

6,4

16 34,0

7

14,9

2

4,2

Subtotal

60

4

6,7

19 31,7

7

11,7

3

5,0

Total

192 22 11,4 40 20,8

17

8,8

4

2,1

En el posoperatorio tardío se presentaron 13 recidivas ulcerosas para el 6,8 % y 3 estenosis para el 1,6 % (tabla 4). Los procederes con drenaje tuvieron una recidiva para 1,7 % y ninguna estenosis, y los procederes sin drenaje tuvieron 12 recidivas para el 9,1 % y 3 estenosis para el 2,3 %. TABLA 4. Distribución de los pacientes operados según recidivas y estenosis posoperatorias Proceder

No.

Recidiva ulcerosa

Estenosis posopertorias

No.

%

No.

%

VASAP

63

7

11,1

2

3,2

VASA + VTP

69

5

7,2

1

1,4

Subtotal

132

12

9,1

3

2,3

VASAP + D

13

-

-

-

-

VASA + VPT + D

47

1

2,1

-

-

Subtotal

60

1

1,7

-

-

Total

192

13

6,8

3

1,6

La evaluación clínica según Visick (tabla 5), mostró resultados satisfactorios (gradación Visick I y II) en el 90,6 % de los pacientes. Además de las recidivas, hubo resultados insatisfactorios en 5 pacientes (2,6 %): 2 con estenosis, 2 con dumping y diarreas y 1 con retardo en la evacuación gástrica con más de 3 meses de evolución. TABLA 5. Evaluación clínica según Visick Tipo de VAS No.

Visick I

Visick II

Visick III

Visick IV

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

VASAP

63

46

73,0

9

14,3

1

1,6

7

11,1

VASA + VTP

69

40

58,0

22

31,9

2

2,9

5

7,2

Subtotal

132

86

65,1

31

23,5

3

2,3

12

9,1

VASA + P + D

13

10

76,9

3

23,1

-

-

-

-

VASA+VTP+D

47

31

66,0

13

27,7

2

4,2

1

2,1

Sub-total

60

41

68,3

16

26,7

2

3,3

1

1,7

Total

192

127

66,1

47

24,5

5

2,6

13

6,8

Discusión La VAS proporciona un acercamiento altamente fisiológico para proteger las funciones digestivas del estómago, mientras se cura la úlcera y se mantiene una buena calidad de vida posoperatoria.5 Con esta técnica pueden beneficiarse todos los pacientes complicados que requieran de operación, incluyendo aquellos con estenosis del canal piloroduodenal, pues actualmente hay amplia evidencia clínica que demuestra que la preservación de la inervación antral permite un efectivo vaciamiento gástrico y no la mezcla de ácidos biliares en el estómago. Por tanto, las ventajas de la VAS se mantienen aun cuando se le asocien un proceder de drenaje.3 Las características generales de los pacientes estudiados no varía mucho con lo reportado por autores cubanos y extranjeros. En la literatura revisada6-9 se reportan edades entre 14 y 76 años con predominio del sexo masculino en cifras que fluctúan de 1,2:1 hasta 4,2:1; historia previa de úlcera entre 2 y 40 años y complicaciones previas de sangramiento en el 45 %, de perforación en el 5 % y de estenosis en el 10 %. Los procederes utilizados fueron la técnica de Johnston y Willkinson10 en 76 pacientes y la de Hill y Barker11 en 116 pacientes. El 31,3 % tenían estenosis y se le realizó proceder de drenaje. El tiempo quirúrgico promedio para cada operación fue de 134,5 min. Las operaciones con menor tiempo fueron la técnica de Hill y Barker y cuando no se asoció un proceder de drenaje. Se señala por Hooks9 que cuando se adiciona un proceder de drenaje se alarga el tiempo quirúrgico en 30 min. No hubo complicaciones transoperatorias en estos pacientes. Algunos autores9,12 reportan lesiones esplénicas entre el 2,5 y el 5 %. Estas pueden evitarse si se practica una adecuada exposición del campo operatorio, una manipulación delicada de las vísceras y una disección cuidadosa. Se presentaron complicaciones posoperatorias en un 30,7 %. La más frecuente fue la diarrea, con la técnica de Hill y Barker y cuando se asoció un proceder de drenaje. El 90 % de estas complicaciones desaparecieron en los 3 primeros meses. Estévez Trujillo13 reportó el 27,08 % de los casos en pacientes que no presentaban estenosis piloroduodenal. Las complicaciones que se mantuvieron por más de 3 meses fueron las diarreas en el 1,5 %, retardo en la evacuación en el 0,5 % y dumping en el 1 %. Estos resultados son comparables a los reportados por Jordan y Thornby14 con la vagotomía gástrica proximal con el 3 % de diarreas moderadas y el 1 % de dumping moderado.

Las recidivas ulcerosas se presentaron en 13 pacientes para el 6,8 % y las estenosis en 3 pacientes para el 1,6 %. Otras cifras reportadas3 son muy variables del 1 al 30 %. Estévez Trujillo reportó el 12,5 % y Rodríguez Rodríguez15 en 38 pacientes con estenosis a los que se le asoció un proceder de drenaje no tuvo recidivas ulcerosas ni estenosis. Los resultados satisfactorios (gradación Visick I y II) fueron del 90,6 %. Gorey8 informa el 94 % con la duodenoplastia. Otros autores7-9, 12, 13 señalan resultados del 80 al 100 %. El estudio demostró que con la técnica de Hill y Barker es menor el tiempo quirúrgico y aporta con mayor frecuencia las complicaciones posoperatorias tempranas como las diarreas y el retardo en la evacuación. El 70 % de las recidivas curaron con tratamiento médico y fueron menos frecuentes cuando se asoció un proceder de drenaje. Con la VAS se obtienen buenos resultados cuando se utiliza un proceder de drenaje en la úlcera duodenal estenosante.

Summary A retrospective and descriptive study of the patients operated on of complicated duodenal ulcer by Highly Selective Vagotomy (HSA) at "Dr. Carlos J. Finlay" Hospital was condcuted from 1984 to 2002. The main purpose was to show the results obtained in two variants of this technique. 211 patients were operated on and 192 of them were evaluated. 31.2 % (60 patients) that had stenosis needed a drainage procedure (duodenoplasty or pyloroplasty). Hill-Baker technique was applied to 116 patients, whereas Johnston-Wilkinson was used in 76. The average surgical time by operation was 134.5 minutes. Early postoperative complications were observed in 36.7 % of the patients with predominance of diarrheas. There were relapses in 6.8 % of the cases. The results according to Visaick were satisfactory in 90.6 % of the patients. Key words: Highly Selective Vagotomy/methods; duodenal ulcer/surgery; duodenal ulcer/complications; drainage procedure/surgery.

Referencias bibliográficas 1. Freston JW. Management of peptic ulcer: emerging issues. World J Surg 2000; 24:250-5. 2. Jamieson GG. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease. World J Surg 2000;24:256-8. 3. Donahue PH. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrectomy: ulcer surgery in the modern era. World J Surg 2000;24:264-9. 4. Donahue PE, Griffish C, Richter HM. A 50 year Perspective upon selective gastric vagotomy. Am J Surg 1996;172:9-12. 5. Aoki T. Current status of and problems in the treatment of gastric and duodenal ulcer disease : Introduction. World J Surg 2000;24:249-50.

6. Mulholland MW, Debas HT. Úlcera duodenal y gástrica crónicas. En: Enfermedades gastrointestinales no malignas. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1987. p.513-30. (Traducido de: Clin Quir Norteam). 7. Dittrich K, Blaunensteiiner W, Schrutkakolbl CH, Armsbruster C, Vavirck J. Highly selective vagotomy plus Jabulay: a possible alternative in patients with bening stenosis secondary to duodenal ulceration. J Am Coll Surg 1995;180(6):654-8. 8. Gorey TF, Lennon F, Heffernan SJ. Highly selective vagotomy in duodenal ulceration and its complications. A 12 year review. Ann Surg 1984;200(2):181-4. 9. Hooks VH, Bouden TA, Sisley JF, Mausberger AR. Highly selective vagotomy with dilation or duodenoplasty. A surgical alternative for the estenotic duodenal ulcer. Ann Surg 1986;203 (5):545-7. 10. Johnston D, Wilkinson AR. Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of duodenal ulcer. Br J Surg 1970:57:289-90. 11. Hill GL, Barker HCJ. Anterior. Highly selective vagotomy with posterior truncal vagotomy. A simple technique for denervating the parietal cell mass. Br J Surg 1978;65:702-5. 12. Ihaz M, Batorfi J, Balint A. Proximal selective vagotomy for the management of the complication (bleeding, perforation stenosis) of duodenal ulcer. Acta Chir Hung 1987;28(2):6777. 13. Estévez Trujillo NM, Aguirre Fernández R, Hernández Almeida E, Céspedes Gamboa L. Experiencia en 11 años con el empleo de la vagotomía de células parietales. Multimed 1998;3 (1):1-7. 14. Jonson AG. Proximal gastric vagotomy: does it have a place in the future management of peptic ulcer? World J Surg 2000;24:259-63. 15. Rodríguez Rodríguez I, Solís Chávez SL, Rodríguez López-Callejas CA, Martínez Portuondo AI. Vagotomía altamente selectiva en la úlcera duodenal estenosante. Rev Cubana Cir 2002;41(1):1622. Recibido: 25 de septiembre de 2004. Aprobado: 29 de octubre de 2004. Tte. Cor. Ibrahim Rodríguez Rodríguez. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay." Avenida 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. 1

Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Titular. Profesor Consultante.