VARIACIONES REFLEJAS DE LOS NIVELES PLASMATICOS DE RENINA PROVOCADA POR ALTERACION AGUDA DEL VOLUMEN CARDIACO, EN SUJETOS SANOS. Carlos José Vásquez y Mariela Martínez de Morales Profesores Agregados de la Facultad de Odontología U.C. Resumen El sistema nervioso autónomo (SNA) desempeña un importante papel en el mantenimiento de los mecanismos encargados de regular las diversas funciones del aparato cardiovascular. Gran número de pruebas tendientes a comprender a cabalidad la función del SNA, se han realizado en diferentes laboratorios. Nuestro objetivo con el presente trabajo fue probar y demostrar una metodología útil con la que se pueda variar el grado de estimulación a nivel de los mecano receptores utilizando como indicador de volemia central el propio diámetro de las cavidades cardíacas de forma no invasiva (eco cardiograma). Se seleccionaron 20 individuos sanos entre los 18 y 55 años de edad, se estableció el protocolo de estudio de estos sujetos en tres fases o momentos secuenciales denominados reposo, comprensión y elevación de miembros inferiores (momento A, B y C, respectivamente). En cada fase o momento se determinaron: Electrocardiograma, presión arterial, eco cardiograma modo M y bidimensional, muestra de sangre para determinar los niveles plasmáticos de renina expresados en nanogramos/mililítros/hora. Con la presente metodología propuesta no se presentó ningún inconveniente que obligará la suspensión del protocolo, no hubo cambios electrocardiográficos, la frecuencia cardiaca no se vio afectada en forma significativa, apreciando que tanto en comprensión como elevación de miembros inferiores esta variable se mantuvo estable. Las variaciones de las cavidades cardíacas izquierdas al realizar la comprensión (momento B) demostró una disminución del retorno venoso, tanto de la aurícula como del ventrículo izquierdo (p< 0,005 y p< 0,001, respectivamente). La elevación de miembros provocó variaciones significativas en los diámetros auriculares izquierdos (p< 0,001), sin cambios significativos en los diámetros del ventrículo izquierdo. La actividad de renina plasmática se incrementó en forma significativa con la comprensión de muslos al comparar con el momento A o reposo (p< 0,05), sin apreciar cambios con la elevación de miembros inferiores (momento C). La presente metodología permitirá establecer comparaciones entre sujetos sanos con cardiópatas en diferentes estadios de la enfermedad con respecto al compromiso de la activación refleja de renina medida por los mecano receptores. Palabras Claves: Renina, Cavidades Cardiacas, Volumen Cardiaco. Presión Arterial. Abstract The autonomous nervous system (SNA) redeems an important role into the maintenance of the mechanisms in charge of regulating the diverse functions of the cardiovascular system. Great number of tests, used to understand the function of the SNA, has been carried out in different laboratories. Our goal with the present work was to prove and demonstrate a useful methodology with which one could vary the rank of stimulation level of the mechanoreceptor, utilizing central volemia as indicator, the own diameter of the heart cavities through a non invasive form (echocardiogram). 20 healthy individuals between the 18 to 55 years old were selected; the protocol of study stablism three phases or instants called rest, compression and raising of lower limbs (instant, B and C, respectively). At every phase or instant was determined: Electrocardiogram, blood pressure, echocardiogram M mode and bidimensional, sample of blood in order to determine the plasmatic rennin activity levels, expressed in nanograms/mililiters/hour. There were no inconvenient that forces the

suspension of the protocol and any electrocardiographical changes were reported. The heart rate was not altered neither in compression, nor lifting lower limbs. The variations of the left heart cavities with compression (instant B) show a decrease of the vein return on left atrium and left ventricle (p< 0,005 and p< 0,001, respectively). The lifting of lower limbs provoked significant variations in the left atrium diameters (p< 0,001), without significant changes in the diameter of the left ventricle. Plasmtic rennin activity was incremented in significant form with compression of thighs upon comparing with the instant of the rest (p< 0,05), without appreciating changes with the lifting of lower limbs (instant C). This methodology will allow to establish comparisons between healthful subjects and people with cardiovascular disease at different stages of the illness, with reference of the activation reflects of rennin measure for the mechanoreceptor. Key Words: Rennin, Heart Cavities, Blood Pressure 1. INTRODUCCION El sistema nervioso autónomo (SNA) desempeña un importante papel en el mantenimiento de los mecanismos encargados de regular las diversas funciones del aparato cardiovascular. Gran número de pruebas tendientes a comprender a cabalidad la función del SNA, se han realizado en diferentes laboratorios en la última mitad del siglo (1,3,10). Estas pruebas han incluido las tradicionales intervenciones neurofisiológicas y farmacológicas de los arcos reflejos cardiovasculares (1,2), medición de la síntesis y liberación de neurotransmisores y/o sustancias neurohumorales que modulan la función cardiovascular (3), medición bioquímica directa de receptores y - en forma reciente - actividad neuronal detectada y medida directamente en nervios de músculo y piel. El interés del estudio del SNA y sus controles reflejos se ha incrementado al demostrar la sensibilidad de los mecano receptores - ubicados preferentemente en el ventrículo izquierdo bis) - y el compromiso y consecuente desequilibrio del mencionado sistema en enfermedades que involucran al aparato cardiovascular tales como Hipertensión Arterial, Arritmias Cardíacas y diferentes tipos de cardiopatía (5,7,10,16). Por otra parte estudios recientes indican que las alteraciones que ocurren en el SNA pueden ser corregidas al mejorar o desaparecer la enfermedad o daño cardíaco (10). Hoy día se conoce que los cambios provocados a nivel de los mecano receptores cardiopulmonares inducen significativas variaciones a nivel de la actividad de renina plasmática y los niveles de norepinefrina circulante (17,18>. Este comportamiento reflejo se altera en diferentes tipos de enfermedad cardiaca, por lo que en la actualidad se especula si existe la posibilidad de utilizar con fines diagnósticos o pronósticos tales cambios. Actualmente, entre los principales inconvenientes para evaluar las variaciones de la actividad de renina plasmática como consecuencia refleja (provocada por la modulación o estiramiento) de la activación de los mecano receptores cardiopulmonares, está la de no disponer de un método directo y práctico para cuantificar el grado de activación de dichos receptores. Nos propusimos modificar y conocer la actividad de renina plasmática, a través de un protocolo que permitiese variar, en forma secuencial, el grado de distensión de las cámaras cardíacas, y de esta manera comprender su comportamiento fisiológico. Es por esto que nos interesó la realización del presente trabajo. Se han utilizado algunos protocolos en la investigación clínica para modificar el volumen de sangre a nivel de la circulación central (15,18), entre los que se han usado para incrementarla: elevación de miembros inferiores y comprensión neumática de miembros inferiores; y para reducirla: Torniquetes en miembros (sangría blanca) y campana de vacío para crear presión negativa (o sub-atmosférica) y secuestro sanguíneo venoso en miembros inferiores. Todos estos métodos pueden utilizarse con el propósito de alterar el grado de activación de los mecano receptores cardiopulmonares, pero no se ha estandarizado hasta la fecha ningún protocolo en forma secuencial. Es nuestro objetivo con el presente trabajo probar y demostrar una metodología útil con la que se pueda variar el grado de estimulación a nivel de los mecano receptores utilizando como indicador de volemia central el propio diámetro de las cavidades cardíacas de forma no invasiva (eco cardiograma m-modo y bidimensional).

2. OBJETIVOS a.- Determinar la renina plasmática (útil como indicador del grado de activación del sistema renina angiotensina aldosterona) y relacionar su probable variación a maniobras que modifiquen las cavidades cardíacas, bien sea incrementando o reduciendo el retorno de sangre al corazón. b.- Demostrar que los cambios en los volúmenes y diámetros de las cavidades cardíacas con maniobras de comprensión y de elevación de miembros inferiores en sujetos sanos, provocar variaciones en la modulación de los mecano receptores, y variaciones por mecanismos reflejos de la actividad de renina plasmática. c.- Establecer un patrón de respuesta normal del sistema RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA utilizando como indicador los niveles de renina plasmática luego de realizar maniobras de comprensión y elevación de miembros inferiores en sujetos sano sin recurrir a métodos invasivos. d.- Diseñar una prueba sencilla, reproducible, estandarizada y fácil de aplicar, que tenga potencial valor o utilidad diagnóstico en aquellas afecciones que cursen con alteración o afectación del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA). 3. MATERIAL Y METODOS Estudiamos las variaciones reflejas que se producen en los niveles de actividad de renina plasmática condicionados por la modificación de la presión venosa central y los cambios de las dimensiones cardíacas, a través del diseño de una metodología secuencial que permitió evaluar cambios inmediatos de presión volumen a nivel de las cámaras cardíacas. Las maniobras utilizadas fueron: a.- Comprensión de miembros inferiores a nivel de muslos, para provocar una reducción aguda del volumen de retorno cardíaco (sangría blanca). b.- Elevación de miembros inferiores a 60° para incrementar la volemia central en forma aguda. Para el estudio se seleccionaron de la consulta de Cardiología del Hospital Universitario "Angel Larralde" (IVSS-Carabobo 20 individuos sanos entre los 18 y 55 años de edad en los que se había descartado cualquier tipo de afección o enfermedad, con particular énfasis en las enfermedades de tipo crónico - degenerativas. Se les explicó suficientemente el procedimiento al que serían sometidos, y una vez obtenida su autorización por escrito se procedió a realizar: ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒

Electrocardiograma de reposo Determinación de la Presión arterial Determinación de peso y talla para calcular superficie corporal Eco cardiograma modo M y bidimensional de reposo Obtención de muestra de sangre para determinar los niveles plasmáticos de renina expresados en nanogramos/mililitros/hora

Se estableció el protocolo de estudio de estos sujetos en tres fases o momentos secuenciales denominados: Momento A o REPOSO; donde se reclinó al individuo en decúbito dorsal, se le colocó un catéter de tres válvulas, posicionado en vena mediana derecha (brazo derecho). Se le colocó en el brazo izquierdo el brazalete para determinar presión arterial. Una vez realizado lo antes descrito, mantuvo en reposo treinta minutos para llegar a un estado basal en el minuto treinta se tomó muestra de sangre, presión arterial, electrocardiograma y eco cardiograma modo M y modo B.

Momento B o COMPRENSION; inmediatamente luego de obtenido el eco cardiograma del sujeto en el momento A ó REPOSO, se comprimieron los miembros inferiores a nivel de los muslos, con manguitos con un ancho proporcional a dos tercios (2/3) el ancho del muslo del paciente. A fin de estandarizar el método se tomó en cuenta la variación de la presión arterial entre un sujeto y otro; los muslos se comprimieron a una presión de 15 mmHg por debajo de la tensión arterial diastólica obtenida en cada sujeto en el momento A, esto con el propósito de realizar un "secuestro sanguíneo" en miembros inferiores (sangría blanca) y reducir el retorno venoso central. Se aguardaron treinta minutos los por la contados a partir del momento en que se inflaron los manguitos, se realizó en el minuto treinta de esta etapa una nueva determinación de muestra de sangre, presión arterial, electrocardiograma y eco cardiograma. Se retiraron los manguitos de los muslos y se dejó al sujeto acostado (decúbito dorsal) durante los treinta minutos subsiguientes para llegar nuevamente a los valores basales. Momento C o ELEVACION: manteniendo el tronco en decúbito dorsal se le elevaron los miembros inferiores del sujeto en una rampa con una inclinación de 60°. El individuo se mantuvo en esta posición durante treinta minutos, y se tomó nuevamente muestra de sangre, presión arterial, electrocardiograma y eco cardiograma modo B y modo M.

Se utilizaron esfigmomanómetros de tipo aneroide para la toma de la presión arterial y para la comprensión de miembros inferiores. Se tomó como criterio para determinar la presión arterial los niveles de presión sistólica y diastólica correspondientes a las obtenidas por el método ausculta torio a nivel braquial izquierdo, en la primera

y quinta fase de los ruidos Korotkoff (8). Se utilizó un equipo de ecocardiografía con capacidad de registro de eco cardiograma modo M y bidimensional (ATL Ultramark 9). Para las mediciones de los diámetros cardíacos por ecocardiografía se utilizaron los criterios recomendados por la Sociedad Americana de Cardiología (9,13). Se midió el diámetro de la aurícula y el ventrículo izquierdo en la vista paresternal izquierda por ecocardiografía modo M, orientándose previamente en el eje largo paresternal izquierdo por ecocardiografía bidimensional (ver figuras #1,2 y 3). Las muestras de sangre obtenidas se procesaron y se midió los niveles de renina plasmática por radioinmunoensayo expresando sus valores en ng/ml/hr. El procesamiento estadístico de los datos fue realizado por un paquete estadístico (STATGRHAPHICS). Las diferencias se analizaron estadísticamente por medio de prueba de student y análisis de varianza (ANOVA). Se estableció como confiable un valor alfa (p) de 0,05 y límites de confianza de 95%. Los resultados se expresaron como la media ± la desviación atípica. 4. RESULTADOS Todos los sujetos fueron de sexo masculino con un promedio de edad de 33,15 años (SD ± 9,73). No se presentó ningún inconveniente (como hipotensión, bradi o taquiarritmias, disnea, mareos u otros) que obligará la suspensión del protocolo al cual fueron sometidos los sujetos. No hubo cambios electrocardiográficos sugerentes de arritmias o isquemia miocárdica. La frecuencia cardiaca no se vio afectada en forma significativa en los diferentes momentos, apreciando que tanto en comprensión como elevación de miembros inferiores esta variable se mantuve estable (Tabla # 1).

La presión arterial sistólica se mantuvo con valores estables en las tres etapas. En el caso de la presión diastólica se apreció un incremento con respecto al reposo, que llegó a ser más notorio en la etapa de elevación de miembros (momento C), sin llegar a ser estadísticamente significativo (tabla # 3). Las variaciones de las cavidades cardíacas izquierdas al realizar la comprensión (momento B) demostró una disminución del retorno venoso, denotado por la reducción de los diámetros. Al comparar los diámetros diastólicos (tabla #2), tanto de la aurícula como del ventrículo izquierdo, el momento A versus momento B guardan diferencias estadísticas significativas (Tabla # 3).

En la comparación de reposo versus elevación de miembros (momento C) no se aprecian cambios significativos a nivel del ventrículo izquierdo, aunque si hubo diferencias estadísticas en el aumento del diámetro auricular izquierdo (p