Rev Hematol Mex 2013;14:63-70
Artículo original Veinte años de experiencia con trasplantes de células hematopoyéticas en la Clínica Ruiz de Puebla, México Gabriela Zamora-Ortiz,1,2 Sara Velázquez-Sánchez-De-Cima,1,3 Jesús Hernandez-Reyes,1,4 Jocelyn VargasEspinosa,1,3 Guillermo J Ruiz-Delgado,1,3,5 Guillermo J. Ruiz-Argüelles1,2,3,5
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: hoy día el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas es un recurso terapéutico imprescindible en la práctica moderna de la medicina. Objetivo: describir el tipo y cantidad de trasplantes efectuados en la Clínica Ruiz de Puebla en el periodo 1993-2013. Material y métodos: estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal efectuado con base en la revisión de los expedientes de todos los pacientes trasplantados en la Clínica Ruiz de Puebla, de mayo de 1993 a febrero de 2013. Se elaboró una base de datos según el tipo de trasplante autólogo y alogénico. Criterios de selección: expedientes con información completa del paciente, padecimiento de base, tipo y fecha de trasplante. Criterios de exclusión: expedientes extraviados. Se integró un grupo de trasplantes de células hematopoyéticas autólogas y otro de trasplantes de células hematopoyéticas alogénicas, independientemente de la fuente de células madre. Resultados: entre mayo de 1993 y febrero de 2013 se realizaron 131 trasplantes autólogos y 163 alogénicos. Conclusiones: el programa de trasplantes de la Clínica Ruiz de Puebla, cuyo componente alogénico se ha desarrollado paralelamente al programa de trasplantes del Hospital Universitario de Nuevo León, ha estado funcionando de manera ininterrumpida desde hace 20 años y en él se han trasplantado más de 300 pacientes. Los resultados a largo plazo son similares a los de otros programas de trasplante hematopoyético, pero los costos de los procedimientos son considerablemente menores que los de los trasplantes que emplean esquemas convencionales.
In the Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla, located within the Clínica RUIZ, an hematopoietic stem cell (HSC) transplant program was started on May, 1993. Between that date and February 2013, a total of 301 HSC transplants have been done. Special emphasis has been placed in making affordable the HSC transplantation procedures to patients living in underprivileged circumstances. This program is currently the largest private practice transplant program in the country and, being a “twin” HSC transplant program with that of the Hospital Universitario de Nuevo León in Monterrey, México, more than 100 publications in both domestic and foreign peer-reviewed journal have been produced. The simplification of the grafting procedures has resulted in a substantial decrease of the costs. The median cost of an autograft in the program is 15 000 USD, whereas the median cost of the allograft is 20 000 USD. The program reports to several both domestic and international registries: To the Secretaría de Salud del Estado de Puebla, the Centro Nacional de Trasplantes, the Center for International Blood and Marrow Transplant Registry (CIBMTR), to BMT Infonet and to Worldwide Network for Blood & Marrow Transplantation (WBMT). The long term-results of both the autografts and allografts conducted in this program are similar to those informed from other bone marrow transplantation programs, both in México and abroad.
Palabras clave: Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla, Clínica Ruiz, programa de trasplante de células hematopoyéticas, trasplantes autólogos, trasplantes alogénicos.
Key words: Hematopoietic stem cell (HSC) transplant program, Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla, Clínica Ruiz, autografts, allografts.
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Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla. Universidad de las Américas Puebla. Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Universidad del Valle de México. Villahermosa, Tabasco. Laboratorios Clínicos de Puebla.
Correspondencia: Dr. Guillermo J. Ruiz-Argüelles. Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla. 8B Sur 3710. Puebla 72530, Puebla, México
[email protected]
Revista de Hematología Volumen 14, núm. 2, abril-junio 2013
Recibido: abril 2013 Aceptado: mayo 2013 Este artículo debe citarse como: Zamora-Ortiz G, VelázquezSánchez-De-Cima S, Hernández-Reyes Vargas-Espinosa J, Ruiz-Delgado GJ, Ruiz-Argüelles GJ. Veinte años de experiencia con trasplantes de células hematopoyéticas en la Clínica Ruiz de Puebla, México. Rev Hematol Mex 2013;14:63-70.
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l trasplante de células progenitoras hematopoyéticas es un recurso terapéutico imprescindible en la práctica moderna de la medicina. Edward Donnall Thomas fue quien primero realizó un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en 1956 y en 1980 Ricardo Sosa Sánchez efectuó el primer trasplante de médula ósea en México, apoyado por sus colaboradores del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en la Ciudad de México. El 5 de mayo de 1993 en el Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla, ubicado dentro de la Clínica Ruiz, se inició un programa de trasplantes de células hematopoyéticas; desde entonces y hasta el 28 de febrero de 2013 se habían efectuado 301 trasplantes de células hematopoyéticas autólogas y alogénicas, incluidas las células placentarias y células haploidénticas, lo que convirtió a este programa en el más grande a nivel privado en todo el país. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal efectuado con base en la información asentada en los expedientes de todos los pacientes trasplantados en la Clínica Ruiz de Puebla, de mayo de 1993 a febrero de 2013. Criterios de selección: expedientes con información completa del paciente, padecimiento de base, tipo y fecha de trasplante. Criterios de exclusión: expedientes extraviados. El grupo de estudio se dividió en dos: 1) trasplantes de células hematopoyéticas autólogas y 2) trasplantes de células hematopoyéticas alogénicas, independientemente de la fuente de células madre, pudiendo ser hermano HLA idéntico o compatible, células placentarias o células alogénicas haploidénticas. En la base de datos también se incluyeron: número de identificación, nombre completo, género, edad, padecimiento de base, fecha de trasplante, tipo de trasplante, estado al trasplante, estado actual a la fecha de corte del estudio. Los trasplantes autólogos se hicieron con el método simplificado de células obtenidas de sangre periférica, conservadas sin congelación a 4ºC, y los trasplantes alogénicos se efectuaron con células periféricas alogénicas y el “método mexicano” de acondicionamiento no ablativo. Los detalles de estos métodos están descritos en las publicaciones respectivas.
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RESULTADOS Entre mayo de 1993 y febrero de 2013 en el Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla se efectuaron 301 trasplantes de células hematopoyéticas totipotenciales. a) Trasplantes autólogos
El 5 de mayo de 1993 se efectuó, en la Clínica Ruiz de Puebla, el primer trasplante de células hematopoyéticas autólogas1 siguiendo un método simplificado para obtener y almacenar las células hematopoyéticas sin necesidad de criopreservación.29 Desde entonces y hasta el 28 de febrero de 2013 se habían realizado 131 trasplantes autólogos a enfermos con diversos diagnósticos de base: 52 con mieloma múltiple, 44 con leucemias agudas, 23 con linfomas, 8 con otras neoplasias, 3 con amiloidosis y 1 con esclerosis múltiple. Hubo 35 pacientes con leucemias agudas, 16 con linfomas, 4 con leucemias crónicas, 7 con neoplasias no hematológicas y un caso de esclerosis múltiple. Las características sobresalientes del método aplicado son: la conducción extrahospitalaria de los injertos, el empleo de células hematopoyéticas sin necesidad de congelarlas y el abatimiento de los costos del procedimiento, que en promedio es de 10 mil dólares americanos.29 b) Trasplantes alogénicos
El 1 de marzo de 1996 se llevó a cabo el primer trasplante de células hematopoyéticas alogénicas en la Clínica Ruiz de Puebla, con un esquema de acondicionamiento convencional hasta el 18 de enero de 1999, que se cambió a un método de intensidad reducida, similar al efectuado en el Hospital Universitario de Nuevo León, con la ventaja de no ser mieloablativo.10 Hasta el 28 de febrero de 2013 se habían realizado 163 trasplantes alogénicos, de los que 20 fueron de células placentarias. Los padecimientos de base de este grupo de pacientes trasplantados fueron: 13 síndromes mielodisplásicos, 87 leucemias agudas, 29 leucemias crónicas, 16 linfomas, 6 casos de mieloma múltiple, 1 talasemia beta, 4 neoplasias no hematológicas, 4 mielofibrosis, 1 síndrome de Blackfan-Diamond, 1 hemoglobinuria paroxística nocturna y 1 síndrome de Hunter. Las características sobresalientes del método aplicado son: conducción extrahospitalaria de los trasplantes, esquemas de acondicionamiento de intensidad reducida, baja morbi-
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Veinte años de experiencia con trasplantes de células hematopoyéticas
lidad y mortalidad de los procedimientos, disminución de la incidencia y gravedad de la enfermedad injerto contra huésped y menos transfusiones de hemoderivados y de factores de crecimiento, lo que influye en el abatimiento de los costos del procedimiento a un promedio de 20 mil dólares americanos. La curva de distribución de frecuencias acumuladas de los trasplantes de células totipotenciales hematopoyéticas autólogas y alogénicas se señala en la Figura 1. Es notable el aumento importante en el número de trasplantes alogénicos a partir del año 2003, con una proporción calculada de 1.3 trasplantes alogénicos por cada trasplante autólogo. La Figura 2 muestra, comparativamente, la supervivencia en meses de los pacientes con trasplantes autólogos o alogénicos. En el caso de los trasplantes autólogos la mediana de supervivencia no se ha alcanzado y es mayor de 220 meses, con supervivencia a 220 meses de 60%. En el caso de los trasplantes alogénicos la supervivencia a 161 meses es de 40%. El Cuadro 1 resume las indi-
Supervivencia postrasplante 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0
0
20
40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 Autólogos
Alogénicos
Figura 2. Supervivencia en meses posterior al trasplante de células hematopoyéticas autólogas o alogénicas de los pacientes trasplantados en la Clínica Ruiz de Puebla entre 1993 y 2013
caciones de los trasplantes en esta experiencia, donde queda claro que la indicación más común para trasplantes autólogos es el mieloma múltiple y para trasplantes alogénicos la leucemia aguda. Los resultados a largo plazo
TCPH 300
250
200
150
100
50
Autólogos
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
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1998
1997
1996
1995
1994
1993
0
Alógenicos
Figura 1. Frecuencias acumuladas de los trasplantes autólogos y alogénicos efectuados en la Clínica Ruiz de Puebla entre 1993 y 2013.
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Cuadro 1. Diagnósticos del total de pacientes trasplantados en la Clínica Ruiz de Puebla. TMO ALOGENICOS Diagnóstico Pacientes LAL LAM LGC SMD LNH LH Otros Total
42 40 28 14 10 6 25 165
TMO AUTOLOGOS Diagnóstico Pacientes MM LAL LAM LH LNH Ca Mama Otros Total
53 22 22 14 9 4 12 136
LAL: Leucemia linfoblástica aguda; LAM: Leucemia mieloide aguda; LGC: Leucemia granulocítica crónica; SMD: Síndrome mielodisplásico; LNH: Linfoma no Hodgkin; LH: Linfoma Hodgkin; MM: Mieloma múltiple; Ca Mama: Cáncer de mama.
de este programa de trasplantes dependen, también, del tipo de padecimiento por el que se indican. Los mejores resultados de los trasplantes autólogos se han obtenido en pacientes con mieloma múltiple, en tanto que los mejores resultados de los trasplantes alogénicos se han conseguido en pacientes con leucemia granulocítica crónica o con hipoplasia medular. DISCUSIÓN De acuerdo con el número de trasplantes hematopoyéticos y de habitantes de países desarrollados se calculó que en México se realizan menos de 10% de los trasplantes de células hematopoyéticas que debieran hacerse. Esto significa que, por diversas razones, a más de 90% de los pacientes que requieren un trasplante hematopoyético se les está negando el acceso a este recurso terapéutico. Las modificaciones efectuadas a los métodos para ejecutar trasplantes de células hematopoyéticas autólogas o alogénicas, al abaratar el costo de los procedimientos, han permitido trasplantar a más pacientes en México y, en consecuencia, hacer este recurso terapéutico accesible a mayor número de pacientes en países con economías restringidas. A pesar de que los resultados a largo plazo de nuestro programa de trasplantes son similares a los de programas convencionales, muchos colegas critican negativamente los métodos que hemos desarrollado para trasplantar las células hematopoyéticas autólogas y alogénicas. Esta conducta contrasta con la de quienes han aplicado nuestros
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métodos y reproducido nuestros resultados en diversos sitios del país y en otros países: Egipto, Brasil, Colombia, Cuba, Venezuela. Con el análisis de nuestros resultados hemos podido publicar, in extenso, más de 80 trabajos en revistas con revisión por pares nacionales y extranjeras; esta lista de publicaciones se incluye en las referencias, en las que no aparecen los resúmenes de ponencias publicados en revistas también con revisión por pares. Nuestro programa registra sus procedimientos en la Secretaría de Salud del Estado de Puebla, en el Centro Nacional de Trasplantes, en el Center for International Blood and Marrow Transplant Registry (CIBMTR), en BMT Infonet y en la Worldwide Network for Blood & Marrow Transplantation (WBMT). Los datos del programa han sido útiles para nutrir estas bases de datos y han contribuido a contabilizar los trasplantes hematopoyéticos en todo el mundo, que suman más de un millón. De los hallazgos publicados en 20 años se han obtenido reconocimientos nacionales e internacionales de diversas instituciones mexicanas y extranjeras: la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología (AMEH), la Academia Nacional de Medicina, la Fundación Mexicana para la Salud, el Instituto CARSO, la American Society of Bone Marrow Transplantation, la Clínica Mayo de Rochester y de Jacksonville, la Florida Association of Clinical Oncology, la International Society of Hematology, etc. En el caso de los trasplantes autólogos, las características sobresalientes de nuestro programa son: la reducción de costos porque el procedimiento es extrahospitalario, la no congelación de las células hematopoyéticas antes de reinfundirse a los pacientes, el uso de células periféricas y complicaciones infecciosas menos frecuentes y graves que los trasplantes hospitalarios. Por lo que se refiere a los trasplantes alogénicos, las características sobresalientes de nuestro programa son: menores costos porque el procedimiento es extrahospitalario, uso de células periféricas, acondicionamiento con fármacos accesibles y disponibles en nuestro país, mortalidad a 100 días baja, menor incidencia y gravedad de la enfermedad de injerto contra huésped y menor frecuencia y gravedad de infecciones que los trasplantes en ambiente hospitalario y menor incidencia de segundas neoplasias y de daño renal. En resumen, el programa de trasplantes de la Clínica Ruiz de Puebla, cuyo componente alogénico se ha desarrollado paralelamente al programa de trasplantes del Revista de Hematología Volumen 14, núm. 2, abril-junio 2013
Veinte años de experiencia con trasplantes de células hematopoyéticas
Hospital Universitario de Nuevo León, ha funcionado de manera ininterrumpida desde hace 20 años y se ha trasplantado a más de 300 pacientes. Los resultados a largo plazo son similares a los de otros programas de trasplante hematopoyético, pero los costos de los procedimientos son considerablemente menores que los de los trasplantes que emplean esquemas convencionales. Por ello, ha sido posible trasplantarle células hematopoyéticas a mayor número de pacientes en el país. Además, el programa ha contribuido a la actividad académica de esta rama de la especialidad en nuestro país.
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