VENTILACIÓN MECANICA INVASIVA ¿Que necesitamos saber? Klgo Alvaro Reyes UPC Clí Clínica INDISA

ANTES DE LA VM…. ► Nuestra

intervenció intervención debe ser con:


Eficacia y eficiencia.
Seguridad ► La

practica continua de cualquier nueva estrategia terapé terapéutica debe sustentarse en los avances basados en la evidencia. ► El

uso de Vt bajos v/s Vt tradicional reduce el riesgo de mortalidad absoluta en SDRA y ALI, ademá además de disminuir los días de uso de VM. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Network. N Engl J Med 2000

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¿Qué pasa entonces con la nuevas estrategias? ► No

basta con sólo publicar sino que se necesita educar:
Se ha encontrado falta de conocimiento en los beneficios de la ventilació ventilación protectora
Falta de conocimiento de la hipercapnea permisiva
Calculo del Vt
Optimizació Optimización de la sedació sedación.

Crit Care Med 2004; 32:1289– 32:1289–1293

¿Por qué necesitamos saber de VM? ► Cientos

y miles de personas requieren vm anualmente.

Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. injury. N Engl J

Med 2005; 353:1685– 353:1685–1693

►

La VM hoy en dí día es la 2° 2° intervenció intervención terapé terapéutica mas usada en UCI despué después de los tratamientos para las arritmias. AHCPR. Hospital Inpatient Statistics, Statistics, 1996. Rockville, Rockville, Md: Md: AHCPR; September 1999. Healthcare Cost and Utilization Project HCUP Research Note. Publication No. 9999-0034.

►

Evidencias de estudios clí clínicos controlados y randomizados, randomizados, han mostrado que el uso de estrategias especificas en el manejo de la VM reduce la mortalidad, días de UCI, costos y complicaciones asociadas a la VM. ARDSNet. ARDSNet. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. syndrome. N Engl J Med. Med. 2000;342:1301– 2000;342:1301–1308

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Objetivos Fisiológicos VM Consenso de ventilació ventilación mecá mecánica, Illinois, USA (1993)

►

MANEJO O APOYO DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR: PULMONAR:
VENTILACIÓ VENTILACIÓN ALVEOLAR. (PaCO2 (PaCO2,, pH) pH)
OXIGENACIÓ OXIGENACIÓN ARTERIAL. (PaO2 (PaO2,, CaO2, CaO2, SatO2) SatO2)

►

AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR:
INFLACIÓ INFLACIÓN PULMONAR INSPIRATORIA.
CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (Peep ). (Peep).

►

MANEJO O DISMINUCIÓ DISMINUCIÓN DEL TRABAJO RESPIRATORIO:
SOBRECARGA VENTILATORIA.

Intensive Care Med 1994; 20: 64 - 79

Objetivos Clínicos VM ►

Revertir la hipoxemia

►

Disminuir el consumo de oxigeno

►

Mejorar la ventilació ventilación

►

Revertir la acidosis

►

Manejo del distress respiratorio

►

Prevenir y revertir atelectasias

►

Revertir la fatiga muscular

►

Permitir la sedació sedación

►

Prevenir complicaciones Intensive Care Med 1994; 20: 64 – 79 Tobin MJ, Jubran A, Laghi F. Patient– Patient–ventilator interaction. interaction. Am J Respir Crit Care Med. Med. 2001;163:1059– 2001;163:1059–1063. Fontes M. Progress in mechanical ventilation. ventilation. Curr Opin Anesth. Anesth. 2002;15:45– 2002;15:45–5

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Diseño de una pantalla de VM ► 1.1.-

Programació Programación del ventilador

► 2.2.-

Datos del paciente

► 3.3.-

Alarmas

► 4.4.-

Otras ( silencio, prepre-oxigenació oxigenación, pausa insp, insp, pausa esp, esp, ventilaciones manuales, etc..)

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¿Que necesitamos saber antes de programar el ventilador? ►

1° saber que el ciclo ventilatorio en VM se divide en 4 fases, de acuerdo a esto, se programara:


Trigger o gatillaje: gatillaje: determina la apertura de la vá válvula inspiratoria. inspiratoria. ► ► ► ►

P° (paciente) Flujo (paciente) Tiempo (VM) Manual


Limitació Limitación (fase inspiratoria): inspiratoria): Es la variable que permanecerá permanecerá continua durante la fase inspiratoria. inspiratoria. ► ►

P° Volumen o flujo


Ciclaje: Ciclaje: determina la apertura de la vá válvula espiratoria y el cese de la inspiració inspiración: ► ► ► ►

P° Flujo Volumen Tiempo


Base: Nivel basal que se mantiene durante la espiració espiración. ►

PEEP

PROGRAMACION INICIAL ► Modo ► FiO2 ► FR ► VT

o P° ► PEEP ► Peak Flow ► Sensibilidad ► Ti (relació (relación I:E) I:E) ► Alarmas

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Modos ventilatorios ► El

modo nos indicará indicará el tipo de soporte ventilatorio que vamos a entregar. ► Soporte

total


VMC
A/C Esteban A. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? unit? Am J Respir Crit Care Med. Med. 2000;161:1450– 2000;161:1450–1458.

VM con relació relación I:E inversa
VM diferencial


► Soporte







parcial

SIMV PS VS APRV

Presìón (cmH2O)

Ventilación Mandatoria Controlada CMV

Tiempo (seg.)

•Toda la energía para ventilar es gastada por la máquina

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Presìón (cmH2O)

Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada SIMV

Tiempo (seg.)

•Se intercalan ciclos efectuados por la máquina (mandatorios), con ciclos espontáneos del paciente

Presión de Soporte PS

•Nivel predeterminado de presión positiva durante las respiraciones espontáneas

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FiO2 ¿Cómo programarla y controlarla?
FiO2 de 100% ► SIEMPRE

al inicio de la VM (recomendable tomar gases arteriales a los 30´ away: old sting, sting, new setting. setting. 30´) Tobin MJ, Jubran A. Oxygen takes the breath away: Mayo Clin Proc. Proc. 1995;70:403– 1995;70:403–404

► Previo

a maniobras como la intubació intubación o succió succión endotraqueal.

Burton G, ed. ed. Respiratory Care: Care: A Guide to Clinical Practice. Practice. 4th ed. ed. Philadephia, Philadephia, Pa: Pa: Lippincott; Lippincott; 1997

►

Luego se debe ir bajando gradualmente hasta lograr obtener PaO2> PaO2> 60 mmHg o SatO2 > ó = 92%

►

Si no hay shunt, shunt, se estima que una disminució disminución de 10% de la FiO2 determina una caí caída entre 5 y 7 mmHg en la PaO2

Burton G, ed. ed. Respiratory Care: Care: A Guide to Clinical Practice. Practice. 4th ed. ed. Philadephia, Philadephia, Pa: Pa: Lippincott; Lippincott; 1997

Frecuencia respiratoria Normal: 12 - 16 Resp/min ► En modalidades asistidas
FR mandatoria < FR espontanea ► Patologías

restrictivas: Requieren frecuencias altas (ej SDRA) ► Patologías obstructivas: Requieren frecuencias bajas (EPOC) ► Influenciada por:
Ti, VT y PFR

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Volumen Corriente (Vt) contribuir junto a la FR a la movilizació movilización de Vol MIN

► Funció Función:

► ¿Cuá Cuánto

VT programar?

► Hasta

los añ años 70´ 70´ se utilizaban tradicionalmente entre 12 y 15 ml/ ml/Kg

► Actualmente

se recomienda utilizar entre 6 y 10 ml/ ml/kg dependiendo de los valores de la P° platau. syndrome: a platau. Marini JJ, Gattinoni L. Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: consensus of two. two. Crit Care Med. Med. 2004;32:250– 2004;32:250–255

►

En la dé década del 80´ 80´ empiezan a aparecer conceptos nuevos.

►

“BABY LUNG” LUNG”

►

“Ventilació Ventilación Protectora” Protectora”

►

En la misma lílínea nace el enfoque terapé terapéutico denominado pulmó pulmón abierto ("open lung approach") Gattinoni L, Masheroni D, Torresin

A, et al: al: Morphological response to positive end expiratory pressure in acute respiratory failure. failure.

Computerized tomography study. study. Intensive Care Med 1986; 12: 137137-42

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Injuria pulmonar inducida por la VM (VILI)

Imai Y, et al Crit Care Med 2005; 33:S12933:S129-134

Biotrauma

Ranieri M, Giunta F, Suter PM, Slutsky A: Mechanical ventilation as a mediator of multisystem organ failure in acute

.

respiratory distress syndrome. syndrome. JAMA 2000; 284: 4343-4

Slutsky AS: VentilatorVentilator-induced lung injury: injury: From barotrauma to biotrauma. biotrauma. Respiratory Care 2005; 50: 646646-59.

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PEAK FLOW ► Peak ► Se

flow = velocidad

programa só sólo en modos volumetricos

► Normalmente

se comienza con un flujo aprox de 60

Lt/min. Lt/min. ► Pat.

restrictivas (SDRA)

Flujos bajos

Pat. obstructiva Flujos altos

Patrones de Flujo

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Tiempo inspiratorio (relación I:E) ► Representa

el tiempo del ciclo que se demora la inspiración ► Puede expresarse en seg o en % del ciclo total (I:E) ► Valores normales aprox = entre 1.0 y 1.5 seg. ► A > Ti > posibilidad de absorción de O2 ► Relaciones I:E mayores 3:1 AutoPEEP

PEEP ► Mejora

la oxigenació oxigenación ► Evita el cizalle

CRF

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Nuestra experiencia Privilegiar los modos asistidos Optimización de la sedonalgesia Mantener la ventilación espontánea. Weaning precoz

Optimización de la sedoanalgesia ►

Ojala en un nivel de RAMSAY 22-3

►

Beneficios de una buena sedoanalgesia: sedoanalgesia:
Permite una mejor evaluació evaluación neuroló neurológica
Permite mantener la ventilació ventilación espontá espontánea.

►

Desventajas de una mala sedoanalgesia
La infusió infusión continua de sedació sedación puede aumentar los dí días de VM, los dí días de UCI y dí días de hospitalizació hospitalización. New England Journal of Medicine. 342(20):1471342(20):1471-1477, May 18, 2000.


Atrofia muscular.

Am J Respir Crit Care Med 2004;169:3362004;169:336-41. Crit Care Med 2005;33:28042005;33:2804-9.

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Respiración espontánea en VM ►

Efectos fisioló fisiológicos:
Respiratorios ► Mejora

la ventilació ventilación en las zonas dependientes.


Mejora el reclutamiento de las zonas dependientes.
Previene la formació formación de atelectasias. atelectasias. ► Mejora ► Mejora

la perfusió perfusión. el intercambio gaseoso pulmonar.


Mejora la relació relación V/Q
Disminuye el shunt
Mejora la oxigenació oxigenación arterial.


Cardiovasculares ► Mejora

el retorno venoso


Mejora IC Putensen, Putensen, Christian; Christian; Muders, Muders, Thomas; Varelmann, Varelmann, Dirk; Dirk; Wrigge, Wrigge, Hermann The impact of spontaneous breathing during mechanical ventilation. ventilation. Current Opinion in Critical Care. Care. 12(1):1312(1):13-18, February 2006.

Ventilación con liberación de presión APRV

“El

APRV proporciona periodos largos de insuflación intercalados con breves periodos de deflación pulmonar”. Critical Care 2001,5:221-226

Su

indicación se basa en datos clínicos (SDRA, ALI, atelectasia post cirugía mayor)

Putensen

C, Mutz NJ, Putensen-Himmer G, et al. Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilation–perfusion

distributions in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1241–1248

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Programación del APRV ►2

niveles de CPAP


PEEP low > Pto de inflexió inflexión inf de la curva P/V
PEEP high < Pto de inflexió inflexión sup de la curva P/V ► Tiempos:


PEEP High = permitir insuflació insuflación completa y respiraciones espontá espontáneas.
PEEP low = permitir la completa espiració espiración. ► PS P

PEE PH

PEEPHigh + PS Pressure Support PEEPL

Putensen, Putensen, Christian; Christian; Muders, Muders, Thomas; Varelmann, Varelmann, Dirk; Dirk; Wrigge, Wrigge, Hermann The impact of spontaneous breathing during mechanical ventilation. ventilation. Current Opinion in Critical Care. Care. 12(1):1312(1):13-18, February 2006.

Ventajas del APRV ► APRV

se asocia con < días de VM

► Extubaciones ► Acorta

precoces

la estadía en UCI

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¿Cuando dejamos de preocuparnos de la VM? ►

¿Cuando logramos adaptar el paciente al VM?

►

¿Cuando la evaluació evaluación clí clínica es satisfactoria?

►

¿Cuando los exá exámenes de laboratorio han mejorado (hemograma (hemograma,, gases arteriales, etc)? etc)?

►

¿Cuando los Rx muestran pulmones bien ventilados?

►

¿Cuando el paciente esta ventilando en una modalidad espontá espontánea?

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GRACIAS…

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