VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO Modalidades especiales de tratamiento en las infecciones respiratorias agudas bajas con broncobstruccion y/o sindrome broncobstructivo . Hosp. Policial. Junio 2013

TRATAMIENTO

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Para tratamiento de la IRAB y el SBOL se utiliza el score de TAL

SCORE DE TAL

TRATAMIENTO Formas Leves (Score de Tal menor o igual 4),el tto es ambulatorio.  Formas Moderadas ( Score de Tal entre 5 – 8),según el centro se hace : Salbutamol, Adrenalina y suero salino hipertónico + salbutamol.  Formas Severas (Score de Tal mayor o igual a 9),ingresa a la unidad de cuidados moderados 

TRATAMIENTO 

También ingresan a la unidad los pacientes que en cualquier momento del tto, presenten criterios de severidad : Clínicos (apneas, depresión de conciencia,fallo hemodinamico,mala dinámica respiratoria,o que mantienen un score de Tal entre 6-8 a pesar del tto). Laboratorio ( acidosis respiratoria o mixta, pH menor a 7,20 y pCO2 en ascenso progresivo)

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VNI) La técnica mas utilizada es la VNI con presión positiva.  Se utiliza mediante una Interfase (nasal,buconasal o facial),sujetada por arneses.  Ofrece al paciente un Soporte Ventilatorio,sin necesidad de IOT. 

VNI - VENTAJAS  

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Técnica sencilla, Menor morbilidad(menor riesgo de barotrauma,menor incidencia de neumonías, evita la intubación), Menor duración de la estadía a UCI. (al evitar la sedacion profunda y la relajación muscular) Disminución del uso de antibióticos, Permite hablar y comer.

VNI - INCONVENIENTES No protege la vía aérea  Menos eficaz en mejorar el intercambio de gases  Menor monitorización  Acceso limitado a las secreciones respiratorias 

VNI – EFECTOS SOBRE LA VIA AEREA Y EL PULMON 

Sobre la vía aérea :

El efecto CPAP actúa abriendo las partes blandas de la vía aérea superior

VNI – EFECTOS SOBRE LA VIA AEREA Y EL PULMON 

Sobre el pulmón : - Recluta alvéolos colapsados o no ventilados. - Aumenta la capacidad residual funcional. - Mejora la relación ventilación – percusión. - Mejora la dinámica pulmonar. - Disminuye el trabajo respiratorio

VNI - INDICACIONES 

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA : - Enfermedades del SNC (apneas del prematuro,apneas del lactante) - Enfermedades obstructivas de la vía aérea superior( laringitis, laringotraqueitis,etc)

VNI - INDICACIONES - Enfermedades pulmoares : Asma, bronquiolitis,neumonia, atelectasias, edema agudo de pulmón. - Otras situaciones : postoperatorios de cirugía cardiaca, cirugías ortopédicas ( escoliosis), apoyo en procedimientos con sedacion, extubación en pacientes con avm prolongada.

VNI - INDICACIONES 

En Insuficiencia Respiratoria Crónica - Trastornos respiratorios durante el sueño, síndrome de apneas obstructivas,hipoventilacion alveolar central. - Enfermedades neuromusculares - Enfermedades de las vía respiratoria superior: traqueomalacia

VNI - INDICACIONES - Enfermedades del tracto inferior y del parénquima : displacia broncopulmonar,fibrosis quística, bronquiectasias.

VNI CONTRAINDICACIONES 1) Neurológicas : Incapacidad de protección de la vía aérea.  2) Alteraciones craneofaciales ( trauma facial,quemaduras,cirugia facial)  3) Gastrointestinales (cirugía digestiva alta, esofágicas o gastrointestinales, vómitos profusos, hemorragia digestiva activa, oclusión intestinal) 

VNI CONTRAINDICACIONES 

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4) Respiratorias : Insuficiencia respiratoria grave, neumotórax no drenado, obstrucción fija de la vía aérea, secreciones abundantes y espesas, SDRA con PO2/Fio2 menor de 150. 5) Generales : Grave compromiso general, inestabilidad hemodinámica, arritmias en el postoperatorio cardiaco, cardiopatías congénitas flujo pulmonar dependientes, enfermedades de la piel.

VNI - INTERFASES Hay que elegir la interfase adecuada para cada paciente.  Nasales  Buconasales  Facial  Medios de sujeción : gorros o cinchas  Tubuladuras : Simples o Dobles 

VNI - INTERFASES 

Importante intercalar un humidificador,ya que la humedad y la temperatura del aire inspirado,afecta en tres posibles niveles en el sistema respiratorio : 1) resistencia vía aérea,2) características del moco, 3) deterioro del intercambio de gases (con una humidificación optima mejora de forma significativa el intercambio de gases).

VNI – RESPIRADORES 

- Respiradores de VNI específicos - Respiradores de ventilación mecánica convencional con modulo de VNI.

VNI - IMPORTANTE EN TODO EL MONTAJE DE LA VNI CON RESPIRADOR ESPECIFICO (TUBULADURA SIMPLE),DEBE HABER UN PUERTO PARA EXHALAR EL AIRE.  El punto de exhalación se puede encontrar en la interfase o en la tubuladura 

VNI – MODALIDADES MAS HABITUALES 

BIPAP : Doble nivel de presión - IPAP (presión inspiratoria máxima) valor máximo 22. - EPAP (presión espiatoria) valor máximo 10. - PS (presión soporte,que es la diferencia entre ambas presiones) valor máximo 12

VNI – MODALIDADES MAS HABITUALES CPAP : En esta modalidad se le pone un valor de presion,que correspondería a un valor de peep. (genera un flujo continuo a esa presión)

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VNI - METODOLOGIA Los aspectos metodológicos han sido considerados como esenciales para poder alcanzar adecuados resultados  1) Correcta indicación y selección del paciente (Score de Tal mayor a 8 o mayor a 6 mantenido sin respuesta al tto,peso corporal mayor o igual a 7 kilos) 

VNI - METODOLOGIA 2) Buscar el material adecuado : Interfase,respirador, humidificador  3) Aplicar algoritmo de actuacion de la unidad  4) Monitorizacion y valoracion de efectividad - Clínicos : situación clínica que no progresa,score Tal igual o menor al ingreso. 

VNI - METODOLOGIA - Para clínicos : Control gasometrico a las 2 horas de colocado en VNI, y se observa valores gasometricos iguales al ingreso o mejores, ausencia de acidosis respiratoria o mixta.

Luego de estabilizado el paciente por 48 hrs, se inicia descenso de parametros.

VNI - COMPLICACIONES POCO FRECUENTES  Heridas nasales y faciales  Distensión gástrica  Irritación conjuntival  No protección de la vía aérea  Muy raras : barotrauma, neumonía aspirativa,ulcera corneal. 

OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO - OAF 

Es el empleo de oxigeno humidificado y calefaccionado a flujos superiores a 4 lt/min a traves de una cánula nasal

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Habitualmente se utilizan flujo de oxigeno mezclados con aire

OAF – MECANISMO DE ACCION El flujo elevado,genera una presión positiva en la vía aérea, reduciendo las resistencias inspiratorias.  Reduce el volumen del espacio muerto fisiológico ( menor ventilación minuto)y por consiguiente disminución del trabajo respiratorio.  Reduce el trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar 

OAF – MECANISMO DE ACCION El aire externo.  Aporta cierto grado de presión de distensión para el reclutamiento pulmonar. 

OAF – MECANISMO DE ACCION 

POR LO ANTERIOR,LA OAF MEJORA EL PATRON VENTILATORIO, DISMINUYENDO LA FR Y LAS NECESIDADES DE O2, PERO GENERALMENTE NO INFLUYE EN EL CO2, Ph y FC.

OAF – APLICACIONES CLINICAS 

ES UTIL EN PACIENTES CON HIPOXEMIA, PERO SIN HIPERCAPNIA, QUE PRECISAN FiO2 MAYOR 40 %.

OAF – APLICACIONES CLINICAS EN PEDIATRIA Insuficiencia respiratoria moderada (Score de Tal mayor a 8 o mayor a 6 mantenido sin respuesta al tto, con peso corporal menor 7 kilos).  Necesidad de aporte elevado de O2  Hipoxemia que no responde a la terapia de O2 de bajo flujo.  Apneas 

OAF – APLICACIONES CLINICAS EN PEDIATRIA Obstrucción de la vía aérea superior  Inflamación de la vía aérea ( asma, bronquiolitis)  Retirada de VNI  Apoyo respiratorio tras la extubación programada  Exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca 

OAF – MODO DE EMPLEO Empezar con flujos bajos, entre 5 – 10 lt/min con FiO2 60%  Se incrementa lentamente hasta conseguir el efecto deseado.  Se utiliza hasta que la FR se normaliza y la oxigenación mejora.  Se inicia el destete del apoyo, con un descenso progresivo de la FiO2 de 0,3%,y luego del flujo. 

OAF – MODO DE EMPLEO 

Pasa a CN luego de 24 hrs de tto y 72 hrs de inicio de enfermedad con requerimientos de FiO2 de 0,3% y flujo de 3 lt/min

OAF – CUANDO INTERRUMPIR? Ausencia de respuesta al tto  Peoria clínica con aumento del score de Tal  Acidosis respiratoria con acidemia  Alteración de conciencia (Glasgow menor 10)  SIRS  Apneas reiteradas 

OAF - VENTAJAS No invasivo  Humedad 99%  Permite administrar altas concentraciones de O2  Fácil de usar  Mejor tolerancia que la CPAP  Permite comer y hablar 

OAF - INCONVENIENTES Rinorrea  Menos efectivo si respirador bucal  En uso prolongado puede causar erosiones en la nariz  Riesgo de infección por contaminación del sistema 

OAF – CRITERIOS DE EXCLUSION pCO2 mayor 50  pH menor o igual 7,20 o SIRS  Alteración de conciencia (Glasgow menor 10) 

OAF - CONCLUSION 

LA OAF,SERIA EL TRATAMIENTO SIGUIENTE LUEGO DEL SOPORTE CON O2 POR CN O MASCARA, ANTES DE UTILIZAR OTRAS OPCIONES COMO CPAP Y VNI.

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MUCHAS GRACIAS