MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE VIII Congreso SOCAMPAR Guadalajara 11 / 03 / 2016 – 12 / 03 / 2016

Hospital Virgen de la Luz (Cuenca) Servicios de Radiodiagnóstico(a) y Neumología(b) Gómez Hernández J. (a)*, Pérez Gil MA. (a), Vargas González R. (b), Belda González I. (a), Jean Pierre V. (a), Relanzón Molinero S. (a)

Introducción • La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica inflamatoria del tejido conectivo. • Afecta al 1 – 2 % de la población general. • Es más frecuente en mujeres (3:1)1. • Las manifestaciones pleuropulmonares se encuentran con mayor asiduidad en varones.

Caso clínico • Varón de 67 años - Alérgico a la penicilina. - FRCV: HTA. DLP. DM esteroidea. - Cólico renal. HBP

- Diagnóstico de AR en 2.007

• AP

Artritis en la rodilla derecha. Artralgias en rodilla izquierda, manos, codos y hombros

seguido enpor Reumatología -Tratamiento Ingreso en Neumología agudización respiratoria infecciosa (2007). •- Síndrome De inicio se pautaron fármacos analgésicos y corticoides. bronquiectásico (2011). •- ExSe obtienen dos resultados la pruebade detabaco Mantoux al – fumador (2012) con un negativos consumo en acumulado de previos 47 paquetes tratamiento inmunosupresor. /año. •- EPOC Hastatipo 2011 se instauracrónico metotrexato en combinación anticuerpos bronquítico con obstrucción levecon al flujo aéreo (2015) monoclonales.

- I. Qx: Herniorrafia inguinal. Amigdalectomizado. o Infliximab / Rituximab / Adalimumab habitual: Leflunomida, Gliclacida, Sitagliptina + Metformina, •- Tratamiento Desde entonces ha seguido tratamiento con leflunomida y otros fármacos Valsartán + Hidroclorotiazida, Tamsulosina, Beclometasona + Formoterol. biológicos: o

Etanercept / Abatacept

Plan diagnóstico inicial (2007) • Artrocentesis

Hemograma: Hb y(90 Hto N. Leucocitos: 11.6 mil/mmc. - Leucocitos: 48.000 % PMN); líquido estéril Plaquetas: N

• Analítica

- Bioquímica: - Glucosa: 150 mg / dl

• Rx articular o Manos y pies o Sacroilíacas

• Rx de tórax

- Función hepática y renal normales. - PCR: 10,6 - ANA negativos - VHC,VHB y VIH negativos - FR: 125 (+) - Anti – péptido citrulinado: 8.79 (+) Abundante derrame articular - Orina: glucosa:100 mgque / dlpresenta líquido no homogéneo con

• RMN de rodilla

edema y engrosamiento sinovial. Quiste de Baker. Condromalacia rotuliana. Edema en músculos, vainas tendinosas y tejido celular subcutáneo. Todo esto es compatible con una artropatía inflamatoria.

2007

Evolución • Es estudiado por ORL (2011), y por Neumología (2015) debido a reagudizaciones respiratorias frecuentes, que solicita TCAR, donde se obtienen importantes hallazgos radiológicos en relación con su patología de base.

Estudios complementarios •

Analítica

•

Pruebas de función respiratoria o Espirometría o Espirometría post – broncodilatador

•

Glucosa: 150 mg/dl; TGL: 174 Resto normal.

Obstrucción leve al flujo aéreo

o Pletismografía

Volúmenes normales

o Difusión

DLCO normal

o Test de la marcha

Sin desaturación

Rx de tórax

2015

2007

2015

Estudios complementarios (II)

• Microbiología o Cultivo de esputo: Serratia marcescens / Candida albicans o Baciloscopia de esputo: Negativo o Cultivo Lowenstein: Negativo

• TCAR

Hallazgos en TC

Intersticio

Nódulos “reumatoideos o necrobióticos”

Nódulo cavitado de 2 cm de diámetro

Nódulo sólido en LSI de bordes espiculados, de aspecto infiltrativo

Nódulos “reumatoideos o necrobióticos”

Vía aérea

Signo del “anillo de sello” Bronquiectasias cilíndricas

Bronquiolectasias de tracción

Bronquiolectasias de tracción

“Fina reticulación pulmonar subpleural de predominio basal”

“Distorsión de la arquitectura pulmonar”

Patrón reticular con signos de fibrosis Características Patrón histológico: NIU o NINE

Diagnóstico diferencial Toxicidad a fármacos

Fibrosis pulmonar idiopática

Predominio basal y periférico Metotrexato, leflunomida Fármacos biológicos infliximab, rituximab

adalimumab, etanercept,

“Nódulos de bordes bien definidos y cavitados, de distribución periférica y densidad de partes blandas, excepto uno de ellos, que presenta bordes espiculados y no está cavitado”

Nódulos “necrobióticos o reumatoideos” Características - Únicos o múltiples

Diagnóstico diferencial Metástasis

- Periféricos Émbolos sépticos

- Bien definidos - Milimétricos o de varios centímetros - Pueden cavitar

Neumotórax

Vasculitis

Calcificaciones

Calcificaciones puntiformes

Calcificaciones dendritiformes2

Calcificaciones lineales

Calcificaciones ramificadas

NIU2

Estudios complementarios (III) • Fibrobroncoscopia: Sin hallazgos relevantes salvo signos de bronquitis crónica y engrosamiento inespecífico de la carina

o BAS (cultivo):

Staphilococcus aureus meticilin resistente Aspergillus fumigatus

o Citología de BAS y BAL: Negativa para células neoplásicas o Biopsia bronquial: fragmentos de cartílago hialino y de mucosa bronquial sin alteraciones histopatológicas

Cirugía Torácica (Albacete)

biopsia por VATS

• Anatomía Patológica -

La imagen puede corresponder a un nódulo reumatoideo. No se observan macrófagos en empalizada, y existen imágenes de acúmulos leuocitarios y vasculitis. No se observan hongos, ni flora bacteriana. Neumol Cir Torax 01/2000; 59(4)3

Discusión • La AR puede asociarse a un amplio abanico de manifestaciones radiológicas a nivel torácico. • El patrón histológico más común de afectación pulmonar intersticial es el de neumonía de tipo usual, seguida de la no específica1. • Además de la enfermedad parenquimatosa puede haber afectación pleural, de las vías aéreas y de la vascularización pulmonar4.

Discusión

• Varios hallazgos descritos infrecuentes, de la AR.

son

típicos,

aunque

• Los nódulos necrobióticos son poco comunes5; cuando se cavitan y contactan con la pleura pueden causar hidroneumotórax.

MUCHAS GRACIAS

Bibliografía •

1. Capobianco J, Grimberg A, Thompson BM, Antunes VB, Jasinowodolinski D, Meirelles GSP. 2012. Thoracic manifestations of collagen vascular diseases. Radiographics 32(1):33-50.

•

2. Kim TS, Han J, Chung MP, Chung MJ, Choi YS. 2005. Disseminated dendriform pulmonary ossification associated with usual interstitial pneumonia: incidence and thin-section CT-pathologic correlation. European Radiology. 15(8):1581-1585.

•

3. Espinoza E, Betancourt, Canizales M, Careaga G, Esparza J, Nódulos pulmonares necrobióticos en ausencia de artritis reumatoide. 2000. Reporte de un caso. Neumología y Cirugía de Tórax 59(4): 109 – 111.

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4. Tanaka N, Kim JS, Newell JD, Brown KK, Cool CD, Meehan R, Emoto T, Matsumoto T, Lynch DA. 2004. Rheumatoid Arthritis–related lung diseases: CT findings. Radiology 232(1):81-91.

•

5. Ozkaya S, Bilgin S, Hamsici S, Findik S. 2011. The pulmonary radiologic findings of rheumatoid arthritis. Respiratory Medicine CME 4(4):187-192.