XI Congreso Argentino de Antropología Social Rosario, 23 al 26 de Julio de 2014

GRUPO DE TRABAJO GT36 - REDES DE CUIDADOS EN SALUD: CUIDADORXS E INSTITUCIONES EN CONTEXTOS COMPLEJOS.

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TÍTULO DE TRABAJO NOTAS SOBRE CONCEPTUALIZACIONES Y PRÁCTICAS DE CUIDADO HUMANO Carina Muñoz FCE-UNER/FCVyS-UADER Leila M. Passerino FCE-UNER/IIGG-FCS-UBA/CONICET

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A modo de introducción Buscar una conceptualización del “cuidado” no es tarea sencilla, si se piensan las múltiples acentuaciones con que es y ha sido nominalizado. Requiere examinar las consecuencias ético-políticas de estos usos para las instituciones, para las profesiones y para un amplio sector de la sociedad que requiere de cuidados o participa de los mismos. Ya vemos aquí un primer campo de problemas que surge de esta oposición naturalizada entre quienes son catalogados como “capaces” de brindar cuidados, las instancias de profesionalización, el “objeto” cuidado, las relaciones mismas entre cuidador/cuidado y las relaciones cuidado/autonomía, por ejemplo. La Enfermería es uno de los campos que ha repensado y desarrollado acepciones que contemplan el cuidado como relación social, pero también como práctica social que los produce y reproduce. Sumada a la oposición-tensión entre cuidador 2

y cuidado, aquí es preciso atender y despejar una delicada ambivalencia entre el “cuidado al otro” y el “cuidado con el otro”, esto es con el otro como portador de peligro; o bien entre cuidado-descuido y maltrato, es decir, cosificación, imposición de un poder, ya sea por provisión o por privación del cuidado. Simultáneamente, las observaciones y participación con personas que viven con diabetes en un grupo en un centro de salud del conurbano bonaerense, nos invitan a indagar sobre el rol del grupo en las prácticas de cuidado y autocuidado, las disputas acerca de cómo pensarlas al interior de una institución de salud, como las implicancias para los participantes en términos de calidad de vida y desde un abordaje de salud integral. Reconocemos aquí un campo de problemas que pueden pensarse desde al menos dos instancias. Por un lado en relación al vínculo intersubjetivo –ya sea “con” el paciente en el caso del cuidado de la enfermería, ya sea desde la institución de salud y las relaciones con, y entre, los miembros del grupo de personas que viven con diabetes. Por otro, el lugar del cuidado en el dispositivo

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institucional,

esto

es,

como

trabajo

institucionalizado,

al

interior

de

establecimientos que producen saberes y formas de concebir también esos vínculos intersubjetivos a los que hacíamos alusión. El cuidado humano. Problematizaciones en el discurso enfermero El campo profesional de la enfermería se ha constituido en torno a la práctica del cuidado de la salud, a tal punto que podemos afirmar que su historia es la historia del proceso de institucionalización del saber en torno al cuidado, sin embargo la discusión teórica sobre el cuidado como un asunto central del discurso enfermero recién comienza a plantearse a casi un siglo de iniciada la institucionalización de este

campo

disciplinar,

hacia

1850,

con

F.

Nightingale. Las

primeras

conceptualizaciones del cuidado en enfermería aparecen en Estados Unidos en la década del ’60, primero con la teoría de Lydia Hall, quien describe el cuidado 3

como rasgo distintivo de la práctica profesional de enfermería y, casi contemporáneamente, el aporte de Madeleine Leiningier, quien introduce desde la Antropología, el concepto de “cuidados culturales” de Enfermería, esto es, que todas las acciones dirigidas a la asistencia y apoyo de las personas o grupos que tienen necesidades para mejorar su situación de vida, deben estar organizadas conforme a los valores y estilos de vida de los destinatarios. También en EEUU, pero en la década del ’70, Dorothy Orem, propone otra conceptualización, esta vez, acerca del cuidado entendido como “autocuidado”, es decir, como lo que el individuo aporta a su propia existencia, considerando en ello al medio ambiente, el desarrollo vital general, y la salud de manera especial. En ese sentido, dice: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia

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el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar".1 Examinando el conjunto de las Teorías de Enfermería de mayor circulación en las escuelas y universidades, todas buscan una definición de la enfermería enfatizando distintos aspectos como las necesidades humanas (Rogers, Henderson, Gordon), en el entorno (Nightingale, Roy, Roper, entre otras), en los procedimientos (Travelbee, Adam, entre otras). La tendencia general es la búsqueda de argumentos de autoafirmación como disciplina científica y como profesión independiente. En ese contexto, los casos de Hall, Leiningier y Orem, son los únicos en los que se ubica al concepto de cuidado en un lugar epistémico crucial. Ahora bien, todas estas teorías, han permanecido como postulaciones aisladas, como formas diferentes de concebir la profesión, sin que haya un debate profundo sobre las diferencias que cada marco interpretativo propone; no será 4

hasta la década del ’90 que se desencadene un proceso de producción más o menos sostenido en torno al concepto de cuidado. En esta línea, hay tres referencias que quisiéramos presentar sucintamente. La primera, el trabajo de la venezolana Digna Escobar Rivero (2004), el segundo es el aporte del Grupo de Cuidado de la Universidad de Colombia que viene trabajando desde finales de la década del ‘90, y por último, el trabajo de Marie Françoise Collière (1993), sobre el que volveremos más adelante. Escobar Rivero sitúa su reflexión en torno a la idea de “cuidado humano amoroso”, partiendo de examinar las significaciones vinculadas al cuidado humano en general. Distingue tres sentidos del cuidar, uno, como la “capacidad de influir, como relación interpersonal”; otro, como una “capacidad de comunicación”; finalmente, el sentido de “trabajar en beneficio de otro”. Así, sostiene que

1

OREM, D., como es citada en El cuidado. (2012). Blog Teorías de Enfermería. Universidad Nacional del Sur. [En línea]. [Última consulta 15/06/2014]. Disponible en http://teoriasdeenfermeriauns.blogspot.com.ar/2012/06/dorothea-orem.html

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“el cuidado humano amoroso es el ejercicio de la capacidad de mostrar interés por la salud, el bienestar y la vida de la persona sana o enferma, capacidad para respetar la dignidad humana y la condición de carencia de amor, para comprender... conmoverse por el dolor... responsabilizarse por el bienestar de la persona cuidada”.2 A la par de este razonamiento, introduce el problema del poder. Desde su perspectiva, el cuidado conduce o genera poder cuando es ofrecido por una enfermera capaz de mostrar interés por la salud, el bienestar y la vida de la persona sana o enferma, cuando es capaz de compartir y comprender la situación que experimenta y además de conmoverse por el dolor ajeno. De modo tal que el cuidado humano amoroso, trae como resultado que la gente a quien se cuide, la escuche, la siga y considere modelo a la vez sea imitada, valorada y cuya influencia en las personas, se multiplique. El poder, en sus términos, debe 5

entenderse como una “fuerza social que coloque a la enfermería en el sitial que le corresponde”, en el ejercicio profesional, asociando poder y cuidado humano con la legitimidad social de la enfermería y que se piensa “con” el otro, no contra él.3 El Grupo de Cuidado de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia es un espacio académico en el que se viene trabajando en el tema de manera sostenida desde hace casi dos décadas. Para una de sus referentes, Beatriz Sánchez Herrera (1998), se trata de “enriquecer la conceptualización propia de enfermería reconociendo en el cuidado el objeto de estudio de nuestra profesión”.4 En una de las producciones, Clara Virginia Caro Castillo (2006), refiere a la relación entre el cuidado y empoderamiento. Hace un recorrido histórico de esta relación en las últimas décadas. Concluye en la necesidad de asumir a la enfermería como una práctica social, valorando los nuevos espacios 2

ESCOBAR RIVERO, Digna (2004) Perspectiva fenomenológica sobre el poder del cuidado humano amoroso. Valencia. Venezuela. 3 Ibídem. Páginas 164 - 169 4 SANCHEZ HERRERA, Beatriz (1998) Dimensiones del Cuidado. Grupo de Cuidado. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá.

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de trabajo a partir de satisfacer necesidades sociales nuevas. De este modo, dice la autora, la práctica del cuidado se transformará en un elemento de transformación y empoderamiento de la enfermería. En síntesis, en América Latina, los debates en torno al concepto de cuidado mantienen cierta continuidad con el discurso enfermero dominante en EEUU, al plantearse en términos de una problematización de la práctica profesional, como parte de las relaciones de poder. Si bien esta sigue siendo una agenda de interés, el ceñirse a ella impide la inclusión de aspectos decisivamente más polémicos que es necesario considerar. En ese sentido, vale la pena retomar el trabajo de M. F. Collière5, quien a nuestro juicio, avanza considerablemente en nuevas aristas del asunto. Parte de rastrear el concepto en el pasaje de la mujer cuidadora al cuidado enfermero como trabajo profesional, para detenerse por una parte, las significaciones que dicho concepto ha asumido y, por otra, también ahonda en el 6

ejercicio del poder pero contrariamente a las tendencias que señalamos, ella se detiene a reflexionar sobre los límites del cuidado y el poder de enfermería, esto es, los límites que el usuario-paciente impone al profesional en su práctica como un lugar decisivo desde el punto de vista ético y epistémico, sin reclamar el poder como reconocimiento profesional. Retomamos sus conceptos más adelante. Vínculo y cuidado Hablar de cuidado, desde la perspectiva que proponemos, nos lleva a destacar su importancia en términos subjetivantes, como también a considerar el lugar del cuerpo como espacio de producción de subjetividad, de vínculos y en las mismas experiencias que atraviesan las corporalidades y las conforman. En efecto, si nos detenemos en el cuidado de enfermería, advertimos que éste es parte central del vínculo terapéutico, y todavía más, la relación enfermerx-paciente/usuario cobra

5

COLLIERE, Marie F. [1993] “Promover la Vida”. Interamericana. Madrid. Página 19.

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su pleno sentido terapéutico, a condición de constituirse como vínculo de cuidado6. En verdad, el vínculo de cuidado como práctica social7, proviene de los aprendizajes más tempranos de la especie, como los relativos la alimentación y la crianza, y también de la salud y la enfermedad, muchos de los cuales fueron asumidos por las mujeres. Así, como explica Collière, la institucionalización de la enfermería es en gran medida, la institucionalización de ese saber que, en palabras de Foucault, será parte del conocimiento cotidiano expropiado por la medicina que retornará a lo social bajo la forma medicalizada de saber experto. Sobre esto volveremos más adelante, ahora detengámonos a señalar en esta relación vital para la especie una función tan decisiva como ésta, pero quizá más compleja, a saber, el papel subjetivante del cuidado humano primario. El psicoanálisis ha planteado con claridad el papel de los adultos, padre y madre, 7

en la organización de la estructura del sujeto. J. Lacan, en su desarrollo sobre el registro imaginario, describe el estadio del Espejo como ese momento constitutivo en el que el sujeto puedo diferenciarse, reconocerse como otro, construir una imagen unificada de su propio cuerpo, a partir de la mirada materna. Mirada que, desde luego, no se reduce a lo visual, sino al contacto humano físico. Esta operación es la que hace un cuerpo de un saco de órganos, afirma él. Con un matiz diferente, pero afirmando la tesis sobre el papel decisivo del adulto, Winnicott y Britton especifican la delicada función que cumple el cuidado físico en la conformación psíquica del niño, en lo que denominan “experiencias hogareñas 6

Retomamos el concepto de vínculo de Enrique Pichón Rivière, a saber, como una estructura compleja que alberga pensamientos, afectos y modelos de acción, es la mínima unidad de análisis de la psicología social y se entiende como una relación bidireccional. Es condición de supervivencia humana y siempre supone procesos de comunicación. Su teoría del vínculo se entrama con el concepto de grupo, según la cual las relaciones intersubjetivas se conforman con una mutua representación interna y un esquema conceptual referencial operativo. Se trata dice, de una relación bi-corporal, en la medida que hay dos personas relacionadas, afectándose recíprocamente, pero es tri-personal: entre los dos cuerpos, dice él, siempre hay un tercero que es, siempre, la cultura. Ver: E. Pichón Rivière, E. (2000). Teoría del Vínculo. Buenos Aires. Nueva Visión 21ª. Edición. 7 Entendida como un saber hacer y un conocimiento acerca de ese saber hacer. Al respecto ver Sennet, R. (2010) El Artesano. Buenos Aires: Anagrama.

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primarias satisfactorias”, esto es, un medio humano y físico adaptado a sus necesidades especiales8. Se trata de una cuestión sutil, pero decisiva. En esta misma línea John Bowlby, en la década del ‘50 estudió la relación entre el cuidado materno y la salud mental de los sujetos. Sus estudios empíricos se basaron en el estudio de lo que denominó la privación del cuidado materno en niños hospitalizados. Sus principales aportes teóricos, se pueden sintetizar diciendo que en el cuidado físico, se despliega la afectividad y el sostén simbólico que el niño necesita para ser, según sus palabras, un adulto maduro, es decir, aprender a diferir sus propios impulsos mediante el desarrollo de la capacidad de abstraerse de las condiciones inmediatas, en otras palabras, aprender a pensar.9 El cuidado es, desde este punto de vista, parte de las funciones primarias primordiales, el cuidado es inescindible de la relación primaria con la alteridad. En consecuencia, una conceptualización del cuidado humano requiere considerar una 8

doble condición, esto es, que supone a la vez una experiencia con el otro y con el cuerpo, entendido éste, como algo más que organismo, es decir, como una configuración subjetiva, significativa. El cuidado en el vínculo intersubjetivo: la ética de sí Para continuar, nos gustaría retomar algunas de las conceptualizaciones que realiza la OPS (2006) para luego ir complejizándolas. Desde éste organismo, el autocuidado se enmarca como estrategia de la atención primaria de la salud. El documento define al autocuidado como factor crítico para la consecución y mantenimiento de la salud y bienestar del ser humano10. Como abordaremos en el próximo apartado, el paso de un autocuidado pensado desde las experiencias y 8

WINNICOTT, D y BRITON, C. (1944). The problem of homeless children. En Children Communities, Londres: New Education Fellowships Monograph N° 1. Como son citados en Bowlby, J. (1982).Los cuidados maternos y la salud mental. Buenos Aires: Humanitas. 9 BOWLBY, J. (1982).Los cuidados maternos y la salud mental. Buenos Aires: Humanitas. 10 OPS, A.A.V.V. (2006) Fortalecimiento del autocuidado como estrategia de la Atención Primaria en Salud: la contribución de las instituciones de salud en América Latina. Disponible en: http://www7.uc.cl/prontus_enfermeria/html/noticias/precongreso/19447Fortalecimiento%20Autocuidado%20OPS%20mayo%202006.pdf [15/05/2014]. Pág. 20.

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saberes populares a su profesionalización e institucionalización ha dado lugar a un modelo biomédico de cuidado que pasaría a ser insuficiente para responder a las necesidades de la población. De aquí que para la OPS, éste deba ser entendido en términos estratégicos como “recurso crítico para dar respuesta a las demandas de extensión de cobertura de servicios de salud y a la contención de costos implicados en dichos servicios”11. En estos términos, las instituciones deben asumir un rol importante para el desarrollo y fortalecimiento de las capacidades de autocuidado de sus consultantes. Sin embargo, entender el cuidado y el autocuidado sólo en términos estratégicos deja de lado lo que Michel Foucault (1982, 1984) ha entendido como una actitud ética, la cual consiste en conocer las reglas de autoconocerse, acciones que se ejercen sobre sí mismos y que guardan relación con una forma de conocimiento verdadero. Foucault retoma la noción de cuidado de sí, que se remonta a la 9

civilización griega como práctica reflexiva de libertad, necesarias en la definición de formas válidas y aceptables de existencia, como para la sociedad política. Lo que pone en tensión entonces Foucault, en una ética del cuidado, es la dimensión del poder, no entendido como dominación, sino más bien como relación, que atraviesa justamente todo lazo humano. Foucault destaca, mediante el estudio genealógico, cómo el cuidado de sí mismo en el mundo greco-romano ha sido pensado como ética transversal a la reflexión moral y cómo, en nuestras sociedades, ha tendido a constituirse en un terreno más bien “sospechoso”. Durante el cristianismo, pero no exclusivamente, el cuidado de uno mismo ha sido denunciado como forma de egoísmo o de interés individual en contradicción con el interés que es necesario prestar a los otros o con el necesario sacrificio de uno mismo12. 11

Ídem. Pág. 20. FOUCAULT, Michel. “La ética del cuidado de uno mismo como práctica de la libertad” (1984) Entrevista con Michel Foucault realizada por Raúl Fornet-Betancourt, Helmut Becker y Alfredo Gómez-Müller el 20 de enero de 1984. Revista Concordia 6, p. 96-116. Disponible en: http://www.topologik.net/Michel_Foucault.htm [15/05/2014] 12

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Si pensamos el paso de una medicina social -como catalogaría el autor-, a un modo más institucionalizado y reducido a modelos biomédicos tradicionales, lo que se pone en tensión es todo un espectro de saberes, lo cual hace que el cuidado de sí no pueda escindirse por un lado de un conocimiento de sí, que involucra juegos de verdad, y por tanto, de la relación saber/poder. Pensar estos aspectos, resulta una herramienta rica para reflexionar acerca de los vínculos intersubjetivos y el cuidado de sí en un grupo de personas que viven con diabetes perteneciente al Centro de Atención Primaria de Salud (CAPS) N°10 de José León Suarez, partido de General San Martin. “Los dulces de la esperanza”, como se denominan, fue formado al calor del 2001, y se ha caracterizado por el sostenimiento del grupo al interior de la institución. La coordinación está a cargo de Sebastián Peresin, cuenta con un equipo interdisciplinario13 y con la asistencia de un grupo permanente de 25 personas en promedio, de entre 20 y 80 años. 10

En esta oportunidad, nos interesa destacar dos aspectos del funcionamiento de este grupo que llevan la reflexión del cuidado en tanto ética. El primero, la permanencia a lo largo del tiempo de este grupo y los modos posibles de entender el cuidado. Por otro, y en la misma dirección, una ética basada en el conocimiento de sí mismos que les otorga las capacidades necesarias, la confianza y el ánimo para transitar esta enfermedad crónica como instancias ineludibles para el desarrollo de la autonomía. Como hemos mencionado, la tendencia a la permanencia del grupo de Los dulces a lo largo de los años es un hecho importante14, sobre todo si se tiene en cuenta las dificultades recurrentes para la conformación de grupos y por supuesto, la 13

Como lo detalla el coordinador del grupo, Sebastián Peresin, algunos de estos objetivos son: informar y formar a los participantes para que puedan maximizar su conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento; mejorar la capacidad de solucionar problemas; valorar la autonomía y desarrollar la capacidad de tomar decisiones, favoreciendo el protagonismo de los participantes; desarrollar comportamientos saludables fortaleciendo la autoestima, la responsabilidad por el auto cuidado y la autonomía creciente en los participantes; aprender a través de la experiencia; brindar un espacio de contención y pertenencia; formar agentes multiplicadores en promoción de la salud (Peresin, 2011: 6, 7). 14 El 70% del total de los pacientes diabéticos que se atienden en el CAPS ha pasado alguna vez por el grupo, en total unas 180 personas (Peresin, 2011: 9)

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estabilidad sus propuestas. En una entrevista realizada en 2013 al coordinador del grupo, indagamos sobre estos aspectos. Sebastián Peresin, nos hablaba de las diferencias entre una consulta médica y la participación en grupo15. Lo que se ha enfatizado y sostenido en el grupo radica en el diálogo con los saberes médicos pero siempre articulados a las experiencias de quienes participan en el grupo, permitiendo que los saberes propios de las vivencias con la diabetes tengan un espacio en el mismo orden de importancia. Se trata, como ya hemos aludido, a prestar atención al conocimiento cotidiano expropiado bajo la forma medicalizada del saber experto, tal como refería Foucault. Este reconocimiento ha habilitado una forma de permanencia ligado a un activismo del grupo, que lo sostiene como razón de ser, “se sienten parte”. Cuando el enfoque, advierte el coordinador, es puesto sólo en un cambio de conductas, en una cuestión meramente informativa acerca de las cosas que 11

“debe” hacer una persona diabética y las que “deben” evitar, posiblemente los integrantes luego de un tiempo, piensen las reuniones como enseñanzas redundantes y hasta ajenas a sus prácticas cotidianas. El cuidado y el autocuidado, se inscribe en estos términos, desde una práctica colectiva

que

trasciende

los

aspectos

individuales

y

se

sostiene

intersubjetivamente, recordando que no hay cuidado sin red, sin una alteridad que lo sostenga. El otro humano, como tan bien expresa Silvia Dio Bleichmar (2005), resulta fundamental no porque cuide la vida biológica, sino porque en ese cuidado transmite modos de subjetivación y el lugar mismo donde se generan las premisas que definen modos de institución, el “caldero”. Aquí reside el aspecto ético que atraviesa todo cuidado: la ética es presencia del otro. El cuidado de sí, como nos recuerda Foucault “tiene siempre como objetivo el bien de los otros: tiende a

15

Abordaremos este aspecto en los próximos apartados.

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gestionar bien el espacio de poder que está presente en toda relación, es decir, gestionarlo en el sentido de la no-dominación”16. Pero no hay cuidado de sí sin conocer. El cuidado de sí es el conocimiento de sí, pero también advierte Foucault, un cierto número de conductas o principios que son a la vez verdades y prescripciones. En este terreno podemos inscribir las prácticas de salud y las relaciones de saber/poder a las que alude el autor, como constitutivas de toda relación social: “El cuidado de sí supone hacer acopio de estas verdades: y es así como se ven ligadas la ética y el juego de la verdad”17. Cuidar de sí, era también para los griegos, una forma de practicar la libertad “para controlar los apetitos que podrían dominarnos”. En nuestros términos, practicar la libertad supone prácticas de autonomía, que propician otros modos de convivencia con la diabetes y con el entorno mismo. Pero este cuidado de sí, requiere del conocimiento, siendo precisamente este aspecto el que favorece prácticas de 12

libertad y de decisión, por ejemplo, frente a los tratamientos. Ponemos como ejemplo, el relato de una miembro del grupo quien da cuenta cómo el conocimiento ha favorecido en la toma de decisiones sobre los modos de sortear el tratamiento: “A mí me ha pasado, que he tenido alta, he ido a la doctora y bueno, un análisis me ha dado alto y bueno, ella me decía, yo no uso insulina, y ella me decía, vamos a poner insulina, vamos a hacer esto… y yo le decía, no doctora, espere un poquito doctora, me voy a cuidar más estrictamente porque yo sabía… ser fumadora es un gran problema… y he llegado a bajar todos mis valores, hasta el colesterol en los análisis, y yo le decía, dame un mes, déjame que yo me cuide porque… y me ha pasado de tener 8 a llegar a tener 6 y medio y levantarme con 170 y hoy me levanté con 94, y en mi casa últimamente, tengo un problema de familia, un enfermo en mi familia, he llegado a tener 130, 140 ¡en ayunas! Que a mí me asustaba… Y yo creo 16 17

FOUCAULT, Michel. (1984). Op. Cit. Ídem.

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que a veces depende de uno, el estado de ánimo, el cuidado de uno, los nervios…” Esta forma de posicionarse frente a la médica que la atendía da cuenta de un autoconocimiento sobre aquellos factores que podían estar incidiendo en el incremento de los valores de la glucemia y que logran ser negociados al momento de la consulta. Pero que la “enfermedad pase a ser conocida” como advierte otro de los miembros, ha favorecido otros aspectos de sus vidas en relación al entorno y a las mismas prácticas saludables. Otra de las mujeres expresaba ante la pregunta sobre qué había favorecido la participación del grupo: “En que sabemos que la tenemos y la aceptamos, antes no la aceptábamos. Sabíamos que la teníamos pero no la aceptábamos”. Esta aceptación tiene se dirime en muchos factores, como el mejoramiento del estado de ánimo, el bienestar, la proyección, el retornar o conseguir trabajo, y en 13

muchos casos, una mejoría en los valores clínicos de la diabetes ((glucemia, hemoglobina glicosilada, peso, etc.)18. Sumamos además, mayor adherencia a los tratamientos y un “compartir” con el entorno, desde el “habilitarse” a ser cuidados o que se los acompañe, por ejemplo desde sus mismos hogares, con hábitos alimenticios más saludables. “No obstante se ha observado que las mejorías, sobre todo en lo clínico, no siempre se mantienen”19. El proceso de aceptación y convivencia no siempre es lineal, pero claro está que a mayor conocimiento, mayor posibilidad de cuidado, de generación de alternativas, el dolor se atraviesa de otro modo y se aprende a convivir. Retomando a Dio Bleichmar, el tema entonces no es sólo pensar al cuidado y al conocimiento de sí en términos de eficiencia (si logró correctamente los valores, si respeta cada cosa que se le dice, si logra responder a toda 18

PERESIN, Sebastián (2011). Valoración desde la perspectiva de los usuarios, de un dispositivo de Psicoeducación en diabetes elaborado e implementado en el Centro de Salud Nº 10 “Barrio Esperanza” (San Martin – Bs. As). Tesis de Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud. Universidad Nacional de Rosario. Disponible en: http://www.famg.org.ar/documentos/Tesis_sebastian.peresin.pdf [15/05/2014]. Pág. 10

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Ídem. – XI Congreso Argentino de Antropología Social – Facultad de Humanidades y Artes – UNR – Rosario, Argentina

prescripción), sino las vías de esta producción, el modo mismo de realización, el carácter subjetivante que tiene el grupo como soporte de cuidado. Este aspecto, hace mecha por ejemplo, en la autodenominación de los mismos participantes del grupo como “enfermos saludables”. Finalmente, como hemos advertido, el cuidado de sí y la ética forman desde las matrices teóricas retomadas un aspecto inescindible. El oráculo de Delfos enseñaba a los jóvenes que el que pretendía gobernar, debía reconocer sus limitaciones, ejercer la prudencia, “cuidarse de sí mismo”. En eso consiste el conocimiento verdadero, ligado inequívocamente a normas y reglas. En el mismo grupo, las prácticas de cuidado se desdibujan de las individualidades y se conforman por su intermedio, en prácticas de responsabilidad para con el grupo en el cual se disputan la autonomía, la negociación y la toma de decisiones. Para concluir este apartado, quisiéramos finalizar con una cita de Dio Bleichmar, 14

quien habilita a pensar el cuidado humano amoroso desde una ética que no sólo supone el cuidado humano como práctica singular y efectiva, sino que justamente, la presencia del otro instaura procesos de identificación y reconocimiento, y con esto, modos singulares de subjetivación: “El valor del otro no está guiado entonces por razones prácticas sino amorosas, que equivale a decir morales: la ética es el surgimiento del otro quebrando el solipsismo del propio goce; la ética es presencia del otro, como pensaban los griegos. No hay en esto utilidad sino identificación trasvasante: lo que le pasa al otro me conmociona y siento su dolor o su alegría; lo cual crea las condiciones de que en ese ‘ser reconocido’, el otro pueda sentirse un objeto significante del mundo para mí.”20.

20

DIO BLEICHMAR, Silvia (septiembre de 2005). “Modos de concebir al otro”. El Monitor de la educación. N° 4 – V época; Buenos Aires (Argentina). Disponible en: http://www.me.gov.ar/monitor/nro4/dossier3.htm [10/06/2014]

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Cuidado y dispositivo institucional En historia de la medicalización, Foucault (1974/1977) analiza cómo el comportamiento y el cuerpo humano, fueron a partir del siglo XVII englobados en una red de medicalización cada vez más densa y amplia, en conjunto con el advenimiento de una economía de la salud (el consumo y los servicios por ejemplo) y lo que denomina una biohistoria, o la historia de la especie humana a partir de la medicalización. A partir del caso francés, se detiene en el nacimiento de la medicina social y discute la denominación de la medicina de las sociedades primitivas, como la medicina antigua –griega y egipcia- como formas de medicina social, colectiva, no centradas en el individuo, a diferencia de la medicina moderna –cuya introducción se inscribe en los comienzos de la anatomía patológica de Bichat y Morgagni-, caracterizada como una medicina privada. A Foucault le interesa sostener que “la medicina moderna es una medicina social cuyo 15

fundamento es una cierta tecnología del cuerpo social; la medicina es una práctica social y sólo uno de sus aspectos es individualista y valoriza las relaciones entre médico y paciente”21. El cuerpo, como estrategia biopolítica, trasciende al individuo, sin embargo, es propio advertir que en nuestras sociedades la relación médico/paciente ha sido uno de los aspectos más preponderantes en lo que Eduardo Menéndez ha denominado Modelo Médico Hegemónico (1988). Esto es, una medicina cuyos rasgos estructurales se alinean al biologismo, el individualismo, la ahistoricidad, la asociabilidad,

el

mercantilismo,

la

eficacia

pragmática,

la

asimetría,

el

autoritarismo, la participación subordinada y pasiva del paciente, la exclusión del conocimiento del consumidor, la legitimación jurídica, la profesionalización

21

FOUCAULT, Michel (1996 [1974/1974]). “Historia de la medicalización” en La vida de los hombres infames. Buenos Aires: Editorial Altamira. Pp. 85-105. Pág. 87.

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formalizada, la identificación con la racionalidad científica, las tendencias inductivas al consumo médico22. Los aspectos descritos no suponen desconocer la dimensión social de la medicina -con raíces en la medicina estatal alemana, la medicina urbana francesa y la medicina de la fuerza laboral inglesa, como rastrea el autor francés-, pero tampoco confundir su perspectiva con la denominada Salud Colectiva, cuya matriz de acción y pensamiento, involucra a grandes rasgos, integrar los procesos de salud/enfermedad/atención desde los contextos históricos y sociales, una acción dirigida a las poblaciones en consonancia con los propios saberes y la participación activa de los agentes. En esta dirección, la conformación del grupo de Los Dulces, al interior de un dispositivo institucional, ha sido novedosa en cuanto crítica del modelo médico hegemónico y las limitaciones para la atención, las terapéuticas y los cuidados de 16

personas que viven con diabetes23. En este contexto, Sebastián Peresin expresa algunas de las ventajas de la participación grupal en el cuidado de la diabetes por sobre la exclusividad de la consulta médica. Un primer aspecto no menor, es el tiempo de la consulta y la imposibilidad de poder pensar los tratamientos en relación a la vida de la persona a la cual se está asistiendo. También las formas de apropiación sobre las formas saludables y aquellas mayormente perjudiciales para el tránsito de la enfermedad se pierden, y esto no sólo por el límite temporario de la consulta, sino por la imposibilidad de articularlo con las vicisitudes de la propia vida. En el tratamiento, por ejemplo,

22

MENÉNDEZ, E. L. (1988) “Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria”. Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires. Pág. 451-464. Disponible en: http://www.chubut.gov.ar/salud/capacitacion/imagenes/eje1,%20enc.1,%20Modelo%20M%E9dico%20Hegem %F3nico%20y%20APS,%20E.Menendez.pdf [15/05/2014] 23 Aunque no nos detengamos en esta oportunidad, este aspecto no es ajeno a la historia del Centro de Salud N° 10 y los objetivos que han guiado el trabajo conjunto de quienes participan en él. Un hecho no menor es que el mismo grupo no sólo ha hecho cosas para el funcionamiento del grupo, sino también por el propio Centro de Salud y para quienes asistan a él. Como relatan algunos de los integrantes, la lucha por una podóloga para el Centro, para la comunidad, formaba parte de un objetivo que radicaba en que cualquier persona que no pudiera pagarla, podría contar con este servicio.

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inciden muchas más cosas que las que pueden estar en una consulta. Menciona Peresin: “Yo veo que la persona necesita ayuda, necesita ayuda para tomarse la enfermedad de otra manera. Pero, el paciente va tomando decisiones minuto a minuto en su vida cotidiana y de eso depende cómo le vaya a ir, no sólo de cuánto sepa sino que es contante, voy a comer esto o no, voy a hacer esto o no…” El cuidado de la salud, desde este dispositivo grupal, supone una dimensión relacional del cuidado, un entre-cuerpos que excede la consideración de la diabetes como “dolencia individual”. Se pone en cuestión, de esta manera, la noción de cuidado desde la conceptualización que la lengua inglesa permite –y que resulta interesante a nuestros fines retomar- a partir de las definiciones de care/cure. Collière distingue el care, como relacionado con las funciones de 17

conservación y continuidad de la vida (los cuidados de costumbre y habituales) y el cure, relacionados con la necesidad de curar todo aquello que obstaculiza la vida (los cuidados de la curación)24. Sin embargo, cuando pensamos en diabetes o en cualquier enfermedad catalogada como crónica, esta definición resulta imprecisa. Se tratan de cuidados que operan en simultaneidad, es la vida misma. Collière advierte –pensando en los cuidados de la enfermería aunque bien puede ser pensado para nuestro análisis– que cuando el cure prevalece sobre el care, y se ven descuidados los cuidados habituales de costumbre, lo que se hace es aniquilar todas las fuerzas vidas de la persona, aquello que la hacer ser y querer reaccionar25. Retomamos una frase del coordinador del grupo quien expresaba en un encuentro para residentes de medicina general celebrado en la ciudad de Esperanza (Santa Fe) en septiembre de 2013:

24 25

COLLIÈRE, 1993. Op. Cit. Pág. 235. Ídem. Pág. 237.

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“Recién cuando ponían un poco en cuestionamiento un poco el tema de lo crónico pensaba si quizás lo que tratamos de hacer es que la diabetes no se nos cronifique, no se nos cronifique la vida en la diabetes”. Éste es quizás uno de los aspectos que hace al cuidado y que debe ser diferenciado del tratamiento. Advierte Collière que cuando la interrogación y el saber-hacer con respecto a la enfermedad predominan sobre todo aquello que se considera importante para poder seguir haciendo su vida y realizándose en la expresión de su vida, ya no tiene sentido hablar de cuidados sino sólo de tratamientos26. De esta manera, la expresión que “no se nos cronifique la vida en la diabetes” hace referencia a pensar un cuidado –no un tratamiento– que excede aquello circunscripto desde el modelo médico hegemónico como “la enfermedad” –“la diabetes” como universal–, para poder pensar en un cuidado de todo aquello que 18

constituye la vida y que hace a la salud. En esta dirección, es interesante lo que plantea Peresin: “El grupo se mantuvo por todas las actividades que tienen que ver con la salud y con la vida y no con la diabetes: las medidas, los registros, la solidaridad, compartir, organizar los viajes, el que nos inviten, visitar médicos, las amistades que se crearon dentro del grupo, las uniones de parejas… un montón de cosas”. El dispositivo institucional y la conformación del grupo, procura de esta manera atender a problemáticas que en una consulta muchas veces se pierden y que parte de poder compartir la enfermedad en el contexto de la vida. Sin embargo, no ha quedado reducido a un espacio de escucha e intercambio en el grupo, sino que ha sido también espacio de disputa, de lucha por políticas de cuidados integrales, arena política en el reclamo de derechos. El cuidado, por tanto, no puede ser pensado por fuera de las relaciones de poder. 26

Ídem. Pág. 240. – XI Congreso Argentino de Antropología Social – Facultad de Humanidades y Artes – UNR – Rosario, Argentina

Collière ha distinguido un poder liberador o un poder reductor en relación a los cuidados. El poder liberador, se presenta cuando el cuidado no sólo responde a una acción terapéutica y curativa, sino que estimula el desarrollo de la capacidad de vivir. La persona deja de ser entendido como objeto de tratamiento para convertirse en un participante activo en los cuidados. Asimismo, al ser un cuidado que se da entre los cuerpos, trasciende la dicotomía cuidador/cuidado para pensar en una participación colectiva de los cuidados. El poder reductor, por el contrario, se manifiesta de varias maneras y se organiza en términos represivos. Es autoritario, en tanto se refugia en el poder de las jerarquías; es hiperespecializado, potencia una sola capacidad, una sólo respuesta técnica por encima de otras, lo cual trae consigo un empoderamiento de la capacidad de imaginar otras posibilidades. Como hemos intentado dar cuenta a lo largo del trabajo, el poder atraviesa las 19

prácticas de cuidado en todas sus manifestaciones, siendo constitutivo de toda relación social. Es útil aquí por tanto la distinción de Collière en tanto ayuda a entender las diferentes formas en que puede ser vehiculizado y también entendido valorativamente. Las instituciones requieren aquí poder reflexionar acerca de los recursos, alternativas y limitaciones para favorecer prácticas liberadoras. El cuidado, se transforma así en una práctica política y ética, una disputa por la legitimidad y la apropiación de derechos, que supone además a un otro que me sostenga y me permita reconocerme como sujeto de cuidado.

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