Dr. ALEJANDRO REYNOSO P.

• Los fármacos denominados antiinflamatorios no esteroidales (AINE) son uno de los más usados en la práctica médica • Para su estudio, los AINE dividen en familias:

Grupo Farmacológico

Fármaco Prototipo

ÁCIDOS Salicilatos

........................ Ácido acetilsalicílico

Enólico Pirazolonas

........................ Metamizol (Dipirona)

Pirazolidindionas ...................... Fenilbutazona Oxicams ...................... Piroxicam y Meloxicam Acético Indolacético Pirrolacético Fenilacético

....................... Indometacina ....................... Ketorolaco ...................... Diclofenaco

Propiónico Antranílico Nicotínico

............. Naproxeno, Ketoprofeno ............. Ácido mefenámico ............. Clonixina

NO ÁCIDOS Sulfoanilidas ............... Nimesulide Paraaminofenoles ............... Paracetamol COXIB Sulfonamidas

............... Celecoxib

Mecanismo de acción general

AINE Inhiben CICLOOXIGENASA Síntesis (Ac. Araquidónico)

COX-1

COX-2 Prostaglandina sintetasa

PROSTAGLANDINAS Efectos Terapéuticos

Reacciones Adversas

Efectos terapéuticos generales • • • •

Analgésico Antipirético Antiinflamatorio Otros

A) ANALGÉSICO • Las prostaglandinas liberadas localmente son mediadores del dolor por acción directa sobre terminales nerviosas nociceptivas • activan otros mediadores inflamación (Histamina)

locales

• Los AINE al bloquear la prostaglandinas, controlan el dolor

del

dolor

síntesis

e

de

•

Efectivos para el control de dolores periféricos de intensidad leve a moderada

•

A dosis altas, algunos AINE pueden controlar dolores más intensos, como dolor postoperatorio, cólico renal, cólico biliar

B) ANTIPIRÉTICO • La acción de sustancias pirógenas en hipotálamo • Estimula neuronas termorreguladoras, fiebre • Esta función está mediada por prostaglandinas • Los AINE bloquean este efecto, normalizando la t°(sólo si es alta)

C) ANTIINFLAMATORIO • Las prostaglandinas son mediadores locales de los mecanismos de la inflamación • Vasodilatación, quimiotaxis y liberación de otros mediadores ( Histamina, Bradicinina, etc.) • Los AINE al bloquear la síntesis de prostaglandinas, controlan estos fenómenos

D) OTROS EFECTOS • Algunas prostaglandinas están involucradas en el proceso de coagulación • Tromboxano (vasoconstrictor, agregante plaquetario) y la Prostaciclina (vasodilatador ,antiagregante plaquetario)

• Algunos cuadros clínicos requieren cierto predominio antiagregante, logrado con el uso de AINE (ej. profilaxis del Accidente Vascular Encefálico, Cardiopatía coronaria)

Reacciones adversas:(RAM) • • • • • •

Gastrointestinales Renales Hipersensibilidad Hematológicas Toxicidad hepática Cardiovasculares

A. GASTROINTESTINALES •

Las prostaglandinas son protectoras de la mucosa gástrica, involucradas en la producción de mucus, bicarbonato, regulación de liberación de ácido

•

Los AINE dejan la mucosa gástrica expuesta al ácido ( bloqueo de los mecanismos anteriores ) lo cual explica la gran cantidad de RAM a este nivel:

•

menor severidad : Pirosis, Dispepsia, Diarrea, Constipación

•

mayor severidad : Erosión de pared gástrica, Ulcera gastroduodenal (complicaciones, como Hemorragia Digestiva o Perforación )

Gastritis,

Gran riesgo de estas lesiones en pacientes que usan: • • • • •

AINE agresivo AINE a dosis alta AINE más corticoides AINE más anticoagulantes orales Dos o más AINE


Todos AINE pueden causar estos trastornos, pero destacan por su agresividad el Á.Acetilsalicílico, Fenilbutazona, Indometacina
El único AINE que no produce estos efectos es el Paracetamol

B) RENALES

• Las prostaglandinas poseen muchos efectos sobre función renal • Principalmente la mantención de la perfusión renal y la excreción del agua • Efectos fundamentales para una adecuada Falla Renal en patologías : I. Cardiaca, I. Renal, Cirrosis Hepática • El uso de AINE en estos pacientes puede descompensarlos y producir falla R. Aguda

C) HIPERSENSIBILIDAD

• • • • •

Reacciones alérgicas, por mecanismo inmune : Erupción cutánea Urticaria Rinitis Asma bronquial Diarrea Los AINE más relacionados: Dipirona y Á. Acetilsalicílico

D) HEMATOLÓGICAS • Hemorragias: todos aumentan el t° de sangría por inhibición de la síntesis de tromboxano A2 (efecto antiagregante plaquetario)

• Anemia Aplástica , Anemia hemolítica (Ácido Mefenámico, A. Acetilsalicílico, Dipirona)

• Agranulocitosis y Aplasia medular (Fenilbutazona, Dipirona )

E) TOXICIDAD HEPÁTICA

• Efecto

exclusivo

del

Paracetamol

( concentración de un metabolito hepatotóxico; tóxico perros, altamente tóxico gatos)

• Producido por exceso de dosis (más de 13 gr /día) y en enf. hepática previa, se puede presentar con dosis menor • Puede ser mortal por destrucción hepática

F) INCREMENTO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR  Con los inhibidores selectivos de la COX-2  Estudio, diseñado rofecoxib 25 mg colorrectal

para evaluar eficacia de en prevenir la póliposis

 Hubo un aumento del riesgo eventos cardiovasculares (CV)

relativo

de

FARMACOCINÉTICA GENERAL Los AINES poseen: • excelente absorción oral • vida media < de 8 horas (excepto Oxicam poseen circuito enterohepático y VM > de 24 horas)

• alta unión a proteínas plasmáticas

(excepto

Paracetamol)

• metabolismo hepático, excreción renal

Vías de administración:

• Oral • Rectal • Parenteral • Tópica

A) VÍA ORAL • Buena absorción oral, vía preferente de uso • AINE se indican junto con los alimentos, lo que < las RAM Gastrointestinales • Si se desea rápida analgesia, debe darse lejos de los alimentos • Nunca usar la VO en pacientes con ulcera G.D.

B) VÍA RECTAL • AINE poseen buena absorción rectal, pero más lenta y errática. Casi todos los AINE poseen presentación en supositorios. Usar en pacientes con Vómitos

C) VÍA PARENTERAL • Cuando se requiere rápido y potente efecto analgésico usar Ampollas para uso IM o EV • Los más usados: Dipirona, Ketorolaco, Diclofenaco, ketoprofeno y Tenoxicam • Nunca usar contenido de ampolla EV por vía oral (ulcerogénico)

Especificaciones de cada grupo:

A) SALICILATOS • Buen efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético • Alto poder ulcerogénico • Único AINE que produce síndrome de Reye (cerebro, riñón hígado) y trastornos ácido base

B) PARAAMINOFENOLES: Paracetamol • • • • • •

Moderado analgésico, excelente antipirético No posee efecto antiinflamatorio Seguro en embarazo e infancia Único AINE que no produce molestias G.I. Único AINE tóxico hepático (perro-gato) RAM muy poco frecuentes

C) PIRAZOLÓNICOS: Fenilbutazona, Metamizol (Dipirona) • Excelente poder analgésico, antipirético y antiinflamatorio • Dipirona posee leves efectos gastrointestinales, se asocia a agranulocitosis • Fenilbutazona posee alto poder ulcerogénico y muchos RAM, casi no se prescribe

Pirazolonas • Fenilbutazona, Oxifenbutazona. extremadamente tóxicos.

- Efectos antipiréticos, antiinflamatorio, analgésico y uricosúrico. - producen agranulocitosis, malestar GI, hepatitis, nefritis, anemia aplástica, edema y otros. - buena absorción GI, niveles de 30min, intramuscular la absorción es incompleta; unión a proteínas del 90%, metabolización lenta y acumulación, excreción renal (alcalina), gato más sensible. - recomendado para tendinitis, sinivitis y gota. - Dosis: perro: 20mg/kg./IV o 40mg/kg./vo. c/8hr. Gato: 20mg/kg./vo. c/8hr.

•Neomelubrina : posee los mismos efectos tóxicos del grupo, produce efecto en 5 a 15 min..de administrada im, 20-30 vo. vida media en perro de 5 hr, eliminación renal. , - Dosis: Perro y gato : 25mg/kg.. c/12hr. Equinos: 12-36mg/kg.. c/8-12hrs. Toda vía.

D) ÁCIDOS PROPIÓNICOS: Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno, Flurbiprofeno • Muy buenos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios • Baja incidencia de RAM • Naproxeno es excelente y potente antiinflamatorio, regular analgésico, bien tolerado (reproducción) perro y gato gastritis agúda. • Ketoprofeno indicado IM o IV

• Ibuprofeno-Naproxen = ligeramente menos potentes que aspirina. - útiles en pacientes predispuestos a efectos gástricos (No perro y gato). - reacciones secundarias: lesión hepática, cefalea, problemas visuales. - absorción oral rápida, concentración en 1-2 hrs, unión a proteínas plasmáticas del 99%; atraviesan placenta y leche, excreción urinaria . Dosis: 10 mg/ks/día /en dos dosis. • Indometacina y Sulindac= más potentes que aspirina. - buena absorción GI, unión a proteína 90%, biotransformación por oxidación 50%; conjugación 10% y sin transformar 20%. eliminación fecal y urinaria.. - efectos colaterales: malestar GI, cefalea, mareo y confusión, neutropenia, trombocitopenia y anemia aplástica. Sulindac, menos de la mitad de potente que Indometacina pero menos tóxico. - se emplea para osteoartritis, artritis y espondilitis anquilosante. - Dosis: perros 5-10 mg/kg. c/12hrs.

Paraaminofenoles Acetaminofeno, Paracetamol, etc. :mejor antipirético que aspirina, analgésico débil y no antiinflamatorio ni antirreumático. - acción sobre tálamo y corteza cerebral. - pueden producir erupción cutánea, necrosis hepática dosis dependiente, necrosis tubular renal, metahemoglobinemia y anemia hemolítica. - se absorven rápidamente, con niveles en 15-30 min. y Vm 3-5 hrs; conjugación del 95%, colorean de rojo la orina. - se recomiendan para fiebre, dolor postoperatorio no severo, partos prolongados o difíciles. - Dosis: Perro: 0.15-2gr/perro/día en dos tomas. equino y bovino: 2025gr/animal/vo.

E) ÁCIDOS ACÉTICOS: Fenilacéticos: Indometacina, Diclofenaco sódico,Diclofenaco potásico, Aceclofenaco, Pirrolacético: Ketorolaco

• Muy buenos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios • Indometacina uso restringido por gran cantidad de RAM (ulcerogénico)

• Ketorolaco potente analgésico (VO, IM e IV)

Diclofenaco

• Antiinflamatorio, analgésico y antipirético (20mg/kg) • Indicado por vía oral e intramuscular para el tratamiento de enfermedades reumáticas agudas, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, artrosis, lumbalgia, gota en fase aguda, inflamación postraumática y postoperatoria, cólico renal y biliar, migraña aguda, y como profilaxis para dolor postoperatorio y dismenorrea.

Ketorolaco • Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el postoperatorio y en traumatismos musculoesqueléticos; dolor causado por el cólico nefrítico (1-3hrs). • La biodisponibilidad después de ingerido es de 80% en promedio. Está unido casi totalmente a proteínas plasmáticas y se excreta con una vida media de eliminación de cuatro a seis horas. • La excreción por orina comprende 90% aproximadamente del fármaco eliminado, 60% se excreta sin modificaciones y el resto en la forma de conjugado glucuronidado.

• Contraindicado en presencia de hipertensión arterial severa, insuficiencia cardiaca, renal y hepática, citopenias. • Produce trastornos GI, SNC, Visión, piel y hematológicas.

• Acción analgésica antiin-flama-toria leve y mínima acción antipirética la logra mediante la inhibición de ciclooxigenasa-2 (COX-2). RA: • Generales: Aumento de peso, edema, astenia, mialgias, hiponatremia, hipercaliemia, anafilaxis, broncospasmo e hipotensión. • Gastrointestinales: Hemorragia gastrointestinal, rectorragia, melena, náusea, úlcera péptica, dispepsia, diarrea, dolor gastrointestinal, flatulen-cia, constipación, disfunción hepática, sensación de plenitud, estomatitis, vómito, gastritis y eructos, hepatitis, ictericia colestásica, insufi-ciencia hepática, síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa. • Respiratorias: Asma y disnea. • Cardiovasculares: Rubor, palidez e hipertensión.

• Hematológicas: Púrpura. • Urogenitales: Polaquiuria, oliguria y hematuria, insuficiencia renal, síndrome urémico hemolítico. • Sentidos especiales: Alteraciones del gusto, anormalidades de la vista, tinnitus. • Dermatológicos: Prurito, urticaria, rash. • Sistema nervioso central: Somnolencia, mareo, sudoración, cefalea, boca seca, nerviosismo, parestesia, depresión, euforia, dificultad para concentrarse, insomnio y vértigo. Convulsiones, alucinaciones, hipercinesis, hipo-acusia, meningitis aséptica, sintomatología extrapiramidal. • En pacientes hipovolémicos o con volumen circulante dis-minuido se puede originar insuficiencia renal aguda, por lo que la administración de ketorolaco TROMETAMINA deberá ser cuidadosa.

F) ACIDOS ENOLICOS:

Oxicams: Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam

• Excelentes antiinflamatorios • Únicos con circuito enterohepático, 1 dosis diaria • Por lo anterior, posee pocos RAM

Oxicam Piroxicam y Meloxicam: acción prolongada para dosificar cada 24hrs; efectos analgésico, antipirético, antiinflamatoria y antiexudativa. - absorción vo completa con concentraciones en 2-4hrs, unión al 99% a proteínas, excreción fecal 75% resto urinaria, - toxicidad baja, por lo que se indica para todo padecimiento musculoesquelético.

G) Fenamatos Acido Mefenámico, Meclofenamato, Ac. Tolfenámico. sus potencias varían entre 0.5-1.5 veces la de fenilbutazona, son antiinflamatorios meclofenámico y flufenámico, débilmente Tolfenámico. - inhiben Ciclooxigenasa y algunas Pg’s; alcanzan concentraciones .5-2hrs con vida plasmática de 2-4hr. 50% se excretan por orina, 20% por heces y resto no metaboliza. - su toxicidad afecta aparato GI, diarrea, esteatorrea, anormalidades hepáticas y renales transitorias, trastornos nerviosos , erupciones, y anemia hemolítica ocasionalmente autoinmune. -Dosis: toda especie 2.2mg/kg. si exceder 1.5gr/animal. Diclofenaco = analgésico, antipirético y antiinflamatorio, más potente que naproxeno y otros.

• absorción rápida vo, alcanza concentraciones en 2-3 hrs, unión proteica al 99%, vida media 1-2hr, se acumula en liquido sinovial, se metaboliza en hígado y excreta 65% orina y 35% bilis. (voltaren). • - toxicidad trastornos GI, hepatopatías transitorias, reacciones alérgicas y edema entre otros; pasa barrera placentaria y leche. • - Dosis: 2mg/kg./día en 4 tomas. •

Flunixin = analgésico para cualquier vía de alta potencia, antiespasmódico, antiinflamatorio y antipirético débil. • - Dosis: toda especie incluyendo humanos 1-2.2mg/kg.. • - No posee efectos tóxicos graves.

H) COXIB: INHIBIDORES DE LA COX-2

Ciclo- oxigenasa Enzima relacionada con múltiples procesos biológicos (ác. Araquidónico), se describen dos subgrupos:
Cox-1: relacionada con protección de la mucosa gástrica
Cox-2: relacionada con inflamación y dolor

Coxib’s Celecoxib, Rofecoxib, Valdexocib Parexocib, Nimesulide Inhibidores selectivos de la Cox-2 Inhibición selectiva de la Cox-2 disminuye el riesgo de gastritis y úlcera en el uso prolongado

Nombres comerciales: Celecoxib (Celebra o Celebrex) Rofecoxib (Ceoxx) Valdexocib (Bextra) Parexocib (Pro-Bextra) IM o IV

30/09/2004 Merck anuncia el retiro voluntario de CEOXX® CEOXX® (rofecoxib) rofecoxib a nivel mundial 07/04/2005 Pfizer aceptó el pedido de retirar el Bextra (valdexocib) valdexocib) del mercado "debido a que la relación riesgo-beneficio de ese medicamento es negativa", dijo la (FDA).

Etoricoxib (5-cloro-6´-metil-3-[4-(metilsulfonil)fenil]-2,3´bipiridina) • Es un miembro de una clase de medicamentos antiartríticos/analgésicos llamados coxibs. ARCOXIA® es un inhibidor sumamente selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). •

Antiinflamatorio no esteroide que tiene actividades antiinflamatoria, analgésica y antipirética en los animales

• El etoricoxib administrado por vía oral se absorbe bien. El promedio de biodisponibilidad por vía oral es de 100%. • 10-20 mg/kg (id-bd).

• Aproximadamente 92% del etoricoxib se une a las proteínas plasmá-ticas dentro del rango de concentraciones de 0.05 a 5 mcg/ml, y su volumen de distribución en el estado de equilibrio es de 120 litros aproximadamente. • El etoricoxib pasa a través de la placenta en las ratas y las conejas y a través de la barrera hematoencefálica en las ratas. • Se recupera de la orina como medicamento sin modificar menos de 1% de la dosis administrada. La vía metabólica principal para formar el derivado 6´-hidroximetil es catalizada por las enzimas del citocromo P-450. (70% de la radiactividad en la orina y 20% en las heces)

RA Trastornos del sistema inmune: Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo shock. Trastornos psiquiátricos: Ansiedad, insomnio, confusión, alucinaciones. Trastornos del sistema nervioso: Disgeusia, somnolencia. Trastornos del sistema cardiaco: Insuficiencia cardiaca congestiva. Trastornos vasculares: Crisis hipertensivas. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Broncospasmo. Trastornos gastrointestinales: Dolor abdominal, úlcera bucal, úlcera péptica incluyendo perforación y sangrado (principalmente en pacientes de edad avanzada), vómito, diarrea. Trastornos hepatobiliares: Hepatitis. Trastornos de la piel y tejido subcutáneo: Angioedema, prurito, erupción, síndrome de Stevens-Johnson, urticaria. Trastornos del sistema renal/urinario: Insuficiencia renal, incluyendo falla renal, habitualmente reversible después de suspender el tratamiento (véase Precauciones generales).

Antagonista PG-sintetasa • Clonixinato de Lisisna (lixitin). No altera coagulación, función renal ni mucosa gástrica.

Analgésicos Narcóticos

Opiodes • Útiles en dolor moderado a severo sin respuesta a AINE’s. • Enfermedad terminal, Infarto agudo, dolor postquirúrgico, politraumatizados, quemaduras de 2° y 3er grado, cólico renal y biliar.

Nalbufina HCl (Fabitec) • Agonista-Antagonista opioide (R-µ), analgesia y duracion similar a morfina. • Puede producir depresion respiratoria, sedación, retension urinaria, hipotension, nauseas y vómito (ZQG). • Efecto por 3-6hrs, 1-5µg/kg.

Sulfato de Morfina (Analfin) • Agonista opioide (R-µ) • Vm=1.5-3hrs, efecto 3-6hrs. • Cancer pre y terminal, politraumatismos, infarto agudo miocardial, quemadras 2° y 3er grado. • 10-30mg/individuo • RAM. Depresión-paro respiratorio, liberacion de histamina (Rubicundez, prurito, broncoespasmo, íleo paralítico, etc).

Agonista Canabinoides • Nabilona (Cesamet). • Agonista canabinoide (analgésico adyuvante y antiemético-R-CB1). • Cancer, esclerosis multiple, fibromialgia, dolor neuropático, dolor crónico). • Somnolencia, vertigo, mareo, sequedada oral, depresion, ataxia, anorexia, cefalea, euforia, alucinaciones, depresion respiratoria. • Vm=2hrs, 0.5-4mg/kg.

Preguntas ??????