CIRUGIA VETERINARIA.

Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo

COMPLICACIONES ANESTESICAS Las complicaciones anestésicas se definen como todos aquellos eventos que ocurren durante el periodo anestésico, que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Existen varios factores predisponentes para la presentación de estas complicaciones relacionados con: Características del paciente: Hay especies mas susceptibles a los efectos de la anestesia, como por ejemplo el conejo, que debido a particularidades de su fisiología, los hace ser mas susceptibles a la presentación de complicaciones con resultado de muerte. Las edades extremas también son un factor a considerar. Animales muy jóvenes tienen inmadurez de los sistemas enzimáticos relacionados con la metabolización de fármacos, entre otras particularidades. Por otra parte animales viejos tienen una menor reserva fisiológica para responder ante la depresión de las funciones vitales, causada por la anestesia general. Otras factores, como la obesidad, enfermedades concomitantes, o d particularidades de la raza (como los braquicéfalos), también pueden tener una incidencia importante en la probabilidad de sufrir complicaciones durante la anestesia. Características del procedimiento a realizar: Obviamente procedimientos mas complejos e invasivos (ej.: tumorectomía pulmonar), o de larga duración, son más riesgosos, comparados con procedimientos rutinarios y de corta duración (ej.: castración felina). Fallo del personal: En medicina humana el error humano es reconocido como la principal causal de complicaciones anestésicas. Si bien es cierto, en medicina veterinaria, no existen estudios que respalden esta aseveración, no es arriesgado presuponer que también es un factor de peso. Los fallos del personal tienen que ver con falta de familiaridad del anestesista con los fármacos utilizados en los protocolos, falta de una adecuada evaluación preoperatorio, tedio a la hora de monitorear al paciente anestesiado, a una falta de utilización de monitores específicos para la vigilancia anestésica, entre otros. Cabe mencionar que, a diferencia de lo que ocurre en medicina humana, en medicina veterinaria, el profesional que administra la anestesia, , no es un especialista, lo que hace que la preparación que tiene para detectar y solucionar las complicaciones anestésicas, no sea la mejor. Fallo del equipamiento: Si bien es cierto, fallos de la máquina de anestesia y de los monitores de vigilancia, se puede presentar, no son algo habitual. Además es importante mencionar que la utilización de monitores especializados para la vigilancia NO DEBE reemplazar el monitoreo clínico del paciente, que realiza el anestesista Complicaciones Cardiovasculares A) Alteraciones de la Frecuencia Cardiaca Taquicardia sinusal: Se define como una frecuencia cardiaca mayor a 160 latidos por minuto en perros, y 220 latidos por minutos en gatos. Las causas de su presentación son variadas, pero en la mayoría de los casos se debe a un plano anestésico superficial. La respuesta simpática a la hipotensión en los animales anestesiados, se encuentra ausente o disminuida, por lo que es poco frecuente la presentación de una taquicardia compensatoria, como respuesta a un plano profundo. Algunas drogas como la atropina, ketamina y simpaticomiméticos utilizados en el tratamiento de la hipotensión, pueden provocar taquicardia. Otras causas son hipoxia, hipercapnia e hipertermia. Las consecuencias de la taquicardia sinusal son un compromiso del llene diastólico, que terminará afectando el volumen minuto, y una mayor predisposición a la presentación de disrtmias, debido al agotamiento del oxígeno de la fibra miocárdica. El tratamiento

1

CIRUGIA VETERINARIA.

Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo

es etiológico, es decir debe apuntar a la causa que la produce. Debido a que la principal causa es el plano superficial, la mayoría se controla mediante una profundización del plano anestésico (para el diagnóstico correcto, se debe determinar el plano en el que se encuentra, examinando otros signos en el paciente). La adición de analgésicos en el intraoperatorio es una alternativa en casos en que no sea recomendable una profundización del plano anestésico. Para el tratamiento de taquicardias sinusales refractarias, se pueden utilizar beta bloqueantes como el propanolol en dosis de 50 µg/kg vía i.v. Bradicardia sinusal: Se define como una frecuencia cardiaca menor a 80 lpm. En perros y 100 lpm. en gatos. La principal causa es la presentación de un plano anestésico profundo. También puede ser inducida por drogas como los alfa 2 adrenérgicos, opioides y por anestésicos inhalatorios como el halotano. El reflejo vagal, producto de procedimientos realizados en ojo, nariz, oído y garganta, debido a la tracción visceral, o en respuesta a la intubación traqueal en perros, también puede provocar bradicardia, además de hipotensión. Otras causas son hipotermia y algunos trastornos electrolíticos como la hiperkalemia, presente, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia renal. La consecuencia principal de la bradicardia es la disminución de la perfusión tisular. El tratamiento es etiológico. La droga de elección para el tratamiento de la bradicardia es la atropina, en dosis de 0.04 mg/kg., vía i.v. lenta. B)Alteraciones del ritmo Cardiaco La causas de la presentación de disritmias durante el periodo anestésico son variadas: dolor, hipoxia, hipercapnia, fármacos, hipotermia, acidosis, reflejo vagal y trastornos electrolíticos. Dentro de los fármacos podemos mencionar al tiopental, relacionado con la presentación de complejos ventriculares prematuros (CPVs), y con un ritmo cardiaco particular denominado bigeminismo, en que se alternan un latido sinusal y uno ventricular (figura 1). Hay ocasiones en que se alternan dos latidos normales por uno

Figura 1 Bigeminismo ventricular, este ritmo se conoce como trigeminismo. El halotano, también se relaciona con la aparición de CPVs. La xilaxina predispone a la presentación de bloqueos atrioventriculares. La mayoría de las disritmias que se presentan durante el periodo anestésico no requieren tratamiento. Se deben tratar aquellas que impactan negativamente el volumen minuto cardiaco y aquellas que generan inestabilidad eléctrica importante del miocardio. Complejos ventriculares prematuros: Son las disritmias que se presentan mas frecuentemente durante la anestesia general. Son fácilmente reconocibles debido características particulares como: su apariencia extraña, son mucho mas anchos que un QRS normal (debido a que a diferencia de estos, que viajan de manera rápida por las 2

CIRUGIA VETERINARIA.

Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo

vías de conducción normal del corazón, los latidos ventriculares lo hacen directamente por la masa ventricular, por lo que demoran mas), se presentan antes de un latido normal y tienen una pausa compensatoria posterior.

(Complejos ventriculares prematuros) Estos CVPs se deben tratar bajo ciertas condiciones particulares. a) Frecuencia: Se deben tratar siempre que presenten una frecuencia mayor a 20 CVPs por minuto, ya que en este caso impactan negativamente el volumen minuto cardiaco. b) Presentación: Cuando se presentan dos o mas seguidos. Es común que este tipo de ritmos produzcan taquicardias ventriculares. c) Ubicación: Cuando los CPVs que se registran tienen distintas formas, significa que se están originando en distintos focos de la masa ventricular, condición que es muy peligrosa, ya que refleja una inestabilidad eléctrica importante.

(Complejos ventriculares prematuros multifocales) d) Fenómeno de R sobre T: Eso se produce cuando el CV se produce en forma tan prematura que cae sobre la onda T del latido que lo precede. Es una disritmia muy peligrosa debido a la inestabilidad eléctrica que genera, pudiendo desembocar en una fibrilación ventricular.

Tratamientos de los CVPs: La droga de elección para el tratamiento de los CVPs, el la lidocaina, en las siguientes dosis de 1-4 mg/kg i.v. en bolo, en el perro (generalmente se

3

CIRUGIA VETERINARIA.

Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo

usa dosis de 2 mg/kg); y 0.5 mg/kg i.v. en bolo, en el gato. La metabolización de la lidocaína es rápida, por lo que su efecto es breve. Es común la necesidad de repetir la dosificación, sin embargo no se debe superar la dosis total de 8 mg/kg en perros y los 2 mg/kg en gatos. En casos refractarios a la administración de lidocaína en bolo, se debe administrar en infusión continua, en dosis de 50-100 g/kg/minuto. Bloqueos atrio ventriculares (BAV): Son otros de los ritmos anormales que se presentan frecuentemente durante el periodo anestésico, principalmente los de primer y segundo grado. a) BAV de primer grado: Corresponde a un retardo en la conducción del impulso desde las aurículas a los ventrículos. Se diagnostica en el electrocardiograma mediante un alargamiento del intervalo PR (mayor a 0,13 segundos). No producen alteraciones importantes, por lo que no requieren de tratamiento. b) BAV de segundo grado: Se presentan con mayor frecuencia en animales premedicados con xilacina, o en planos de anestesia profundos. Se diagnostican mediante la aparición de ondas P, sin su QRS correspondiente. Se tratan bajo ciertas condiciones específicas: cuando se presenta bradicardia o hipotensión asociada y cuando se presentan latidos de escape ventriculares (similares a los CVPs, pero que se presentan mas tarde que un latido normal). El tratamiento es atropina, en dosis de 0.04 mg/kg., vía i.v. lenta.

(BAV de segundo grado) C) Hipotensión: El diagnóstico de la hipotensión se realiza cuando registramos valores inferiores a 80 y 60 mm Hg de presión arterial sistólica y media respectivamente. Al examen físico podemos encontrar un aumento del tiempo de llene capilar y un pulso arterial de amplitud disminuida. Las causas de la hipotensión tienen que ver principalmente con la disminución de la contractibilidad cardiaca y la vasodilatación periférica inducida por fármacos anestésicos y preanestésicos. Las consecuencias de la hipotensión son una mala irrigación tisular, que afecta especialmente a órganos sensibles como el riñón. Hipotensiones marcadas y sostenidas en el tiempo, pueden causar complicaciones importantes como insuficiencias renales, disritmias y estados de shock, sin embargo la administración conjunta de fluidos durante la anestesia ayuda a prevenir su presentación. El tratamiento consiste en desprofundizar la anestesia y administrar fluidos como cristaloides en bolos (5 a 10 ml/kg). Si esto no da resultado se utilizan fármacos vasoactivos como la dopamina, dobutamina o efedrina. a) Dopamina: Tiene un efecto adrenérgico directo (estimulanteβ1) y uno indirecto mediante la liberación de noradrenalina. Produce un aumento en la contractibilidad (efecto inotrópico +) y frecuencia cardiaca (efecto cronotrópico +). Debido a que es una catecolamina su inactivación es muy rápida, por lo que debe ser usada en infusión

4

CIRUGIA VETERINARIA.

Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo

contínua. Se utiliza en dosis de 5-10 µg/kg/minuto (dosis media). Como efectos colaterales, pueden presentarse taquicardia y disritmias durante su administración. b) Dobutamina: al igual que la dopamina se debe administrar en infusión contínua. Se utiliza en dosis de 2-10 µg/kg/minuto. Tiene un efecto cronotrópico e inotrópico menor que la dopamina. Su utilización también puede presentar taquicardia y disritmias A continuación se muestra una formula para la administración de medicamentos en infusión continua: A x B x C x D = gotas/minuto E x 1000 En donde: A: Ritmo de infusión B: Peso del paciente (en kg.) C: gotas/ml del infusor D: Volumen de suero en q se diluye el fármaco (en ml) E: Cantidad del fármaco (en mg) La dopamina viene en una ampolla de 200 mg/5ml. Es importante extraer el equivalente de suero al administrar el contenido de la ampolla al momento de realizar la dilución. A modo de ejemplo se preparará una infusión de dopamina para un paciente de 20 kilogramos, a un ritmo de infusión de 5 µg/kg/minuto, utilizando un infusor pediátrico (C=60), usando una ampolla de dopamina (200 mg), diluido en un suero fisiológico de 500 ml. 5x 20 x 60 x 500 = 15 gotas/minuto 200 x 1000 Es decir se debería administrar 15 gotas al minuto de la solución, para obtener un ritmo de infusión de 5 µg/kg/minuto de dopamina. c) Efedrina: La efedrina es un simpático mimético no catecolamínico, que tiene la ventaja que puede ser usada en bolo, tiene un efecto y adrenérgico, por lo que no solo tiene un efecto inotrópico y cronotrópico positivo, además actúa provocando vasoconstricción arterial. Al igual que la dopamina, estimula la liberación de noradrenalina. Presenta menor predisposición a disritmias. Se utiliza en dosis de 0.030.1 mg/kg (dosis menor en gatos). Se aplica por vía i.v. y tiene una duración del efecto cercana a la media hora.

Complicaciones Respiratorias Apnea: Se diagnostica cuando hay una frecuencia de 0 respiraciones por minuto. Se presenta habitualmente en planos anestésicos profundos. También son comunes luego de inducciones con anestésicos depresores respiratorios como el tiopental y propofol. Otra causa es el error humano, cuando queda la válvula liberadora de presión de la máquina de anestesia accidentalmente cerrada. La primera acción a realizar ante la confirmación de su presentación es verificar la presencia de pulso, para así descartar la parada cardiorrespiratoria como causa de la apnea. Cuando se esta administrando oxígeno al 100%, como ocurre durante la anestesia inhalatoria, lo primero que se hace es verificar, la frecuencia y ritmo cardiaco y la saturación de oxígeno. Si estos parámetros se encuentran normales se disminuye o detiene la administración de anestesia inhalatoria y se esperar un minuto, en espera de la recuperación espontánea de la respiración antes de ventilar. Esto debido a que son los niveles de CO2 el principal

5

CIRUGIA VETERINARIA.

Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo

estímulo para la ventilación, y si ventilamos de inmediato, deprimiremos aún mas los niveles de CO2. Si luego de pasado ese tiempo el paciente no respira, se puede comenzar con la ventilación asistida a razón de 1 cada 5 segundos. Es importante recordar que no se deben sobrepasar los 20 cm de agua de presión, en perros medianos y grandes, y los 10 cm de agua en perros de raza pequeña y gatos, al momento de ventilar con la bolsa reservorio, para evitar así la ruptura de paredes alveolares (injuria por barotrauma). Si se está administrando anestesia inyectable, junto con ventilar se pueden utilizar analépticos respiratorios como el doxapram. Bradipnea: La bradipnea se diagnostica cuando hay una frecuencia respiratoria menor a 8 por minuto. Su presentación esta asociada a planos anestésicos profundos, por lo que se debe disminuir el plano anestésico. Si hay alteraciones en los niveles de dióxido de carbono, además se debe ventilar al paciente. Taquipnea: Se presenta asociada principalmente a un plano anestésico superficial. Otras causas como planos profundos, hipoxia, hipercapnia, hipotensión o hipertermia son menos comunes. El tratamiento es etiológico. Hipoxia: Se diagnostica cuando hay una SaO2. de 90%. El diagnóstico clínico de una hipoxia leve a moderada es difícil, debido a que los signos físicos no son muy específicos. La respuesta fisiológica a la hipoxia presenta taquicardia, taquipnea e hipertensión, sin embargo esta respuesta simpática a la hipoxia generalmente no se observa en un paciente anestesiado, debido a la disminución de la respuesta refleja de los receptores periféricos a la hipoxia e hipercapnia. Una hipoxia grave cursa con cianosis (signo mas reconocible de hipoxia), bradicardia e hipotensión. Las causas son variadas, puede ser debido a una disminución de la concentración de oxígeno inspirado (debido al agotamiento de la fuente de oxígeno o a una obstrucción del traqueotubo o de la vía aérea), a hipoventilación (causa común en animales que están respirando aire ambiental), alteraciones en la relación ventilación perfusión y alteraciones en la membrana alveolocapilar. El tratamiento es etiológico, pero mientras se investiga la causa es importante ventilar con oxígeno al 100%. Hipercapnia: Se diagnostica cuando se presenta un ETCO2 mayor a 45 mm Hg. El diagnóstico mediante el examen físico es complicado, ya que los signos son poco específicos. En el caso de hipercapnia leve, se puede presentar taquicardia, taquipnea e hipertensión, mientras que en el caso de hipercapnia severa (ETCO2 mayor a 55 mm Hg), se observará bradicardia, hipotensión y disritmias. La causa principal es la hipoventilación, pero también puede presentarse en caso de una producción de CO2 incrementada (fiebre o hipertermia), malfuncionamiento de la máquina de anestesia (agotamiento de la cal sodada o falla de la válvula espiratoria) o debido a la administración de bicarbonato de sodio. El tratamiento es etiológico (en el caso de hipoventilación se ventila de la misma forma que en el caso de apnea). Hipocapnia: Se diagnostica cuando hay un ETCO2 menor a 30 mm Hg. Al igual como sucede con la hipercapnia el diagnóstico clínico es difícil, los signos son bradipnea, apnea o disritmias. La causa principal es la hiperventilación asociada a planos anestésicos superficiales, mientras que la hipotensión y la hipotermia severa son causas poco frecuentes. El tratamiento es etiológico.

6

CIRUGIA VETERINARIA.

Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo

Otras Complicaciones Hipotermia: Es una de las principales complicaciones que se presentan durante el transcurso de la anestesia general, esto debido a diversos factores. La disminución del metabolismo producida por la anestesia, la administración de fluidos fríos, el contacto con mesas de metal frías, la exposición de cavidades corporales y la incapacidad del animal de responder a la baja de temperatura (mediante temblores musculares), hacen que la temperatura disminuya cerca de dos grados luego de una hora de anestesia general. Una hipotermia marcada llevara a profundización del plano anestésico y a recuperaciones prolongadas. Por esto es importante minimizar la disminución de la temperatura, administrando fluidos tibios, aislando al paciente de la mesa de cirugía o utilizando colchonetas térmicas.

7