Dr. Castillo En obstetricia las pacientes mueren por infección y sangrado principalmente.

Historia Hipócrates dijo que cuando a la mujer le daba fiebre y malestar general después del parto era porque tenía un acumulo intestinal. En 1686 se creía que era producto de una metástasis láctea, porque las mamas son el único órgano que crece luego del parto. En 1700 se habla de fiebre puerperal y en 1772 de su naturaleza contagiosa. En 1843 se realiza un estudio de casos hospitalarios vs domiciliarios, donde se concluye que los casos atendidos en el hospital tienen mayor problema de infección puerperal porque las cepas son más resistentes, además de que en ese tiempo los partos se atendían sin guantes ni equipo esterilizado. Fue hasta 1867 cuando Lister y Pasteur comienzan a promover la sepsia-antisepsia.

Definición La infección uterina postparto también se denomina endometritis, endomiometritis o endoparametritis. Es un problema en las cesáreas y no tanto en partos vaginales no complicados.

Vía de parto La vía de parto es el factor de riesgo aislado más significativo para la aparición de IUP (infección uterina posparto). Por vía vaginal tiene una incidencia del 2.6% y por cesárea una incidencia del 13%. Un 27% se da en indigentes, lo que indica relación con la sepsia-antisepsia.

Causas predisponentes       

Situación económica Anemia Nutrición Relaciones sexuales Embarazos gemelares: aumenta tres veces el riesgo porque el parto generalmente es por cesárea. Edad materna: principalmente mujeres menores de 17 años, porque tienen menos cuido; o mayores de 35 años. Parto por cesárea.

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Bacteriología La infección se produce cuando los microorganismos que colonizan cuello uterino, vagina, periné y recto ascienden al sitio de implantación uterina que posterior al parto queda como “en carne viva”. Estos microorganismos son de virulencia baja y no afectan tejido sano. Los agentes etiológicos son:

Patogenia

Importante

Importante

Vía continua: por los parametrios y ligamentos. Vía linfática: por ciertos desgarros del cuello uterino. La mayoría de los desgarros de cuello y periné producen celulitis localizada y el organismo los trata localmente, por lo que se curan aunque no haya intervención médica. Vía hemática: por tromboflebitis, es la más problemática porque puede producir embolias sépticas a corazón y pulmones. Esto se genera alrededor del 6° día postparto y se debe tratar lo más pronto posible, generalmente lo atienden médicos de EBAIS o Clínicas.

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Si la tromboflebitis afecta una vena iliaca produce edema y dolor en el miembro inferior.

Útero con endometrio y miometrio afectado por la infección.

Clínica Fiebre postparto mayor a 38°C Escalofríos por la bacteremia Taquicardia Dolor pélvico Loquios malolientes El criterio diagnóstico más importante es la fiebre mayor a 38°C por dos días en los primeros 10 días excepto en las primeras 24h. Si la fiebre fuera en las primeras 24h no es por una infección de este tipo, sino porque la paciente ya traía la infección por ejemplo por una RPM y amnioitis, gripe o hizo una atelectasia durante la cesárea, etc.

Diagnóstico diferencial de la fiebre La mayoría de fiebres postparto se deben a infección del aparato genitourinario, pero hay algunas causas extragenitales: Complicaciones respiratorias: la fiebre se presenta en las primeras 24h generalmente luego de una cesárea con anestesia general y no epidural, porque la paciente es intubada y en algunos casos durante la recuperación el pulmón no se ventila adecuadamente y se produce una atelectasia. Pielonefritis: presenta fiebre en picos, disuria y signo de Giordano positivo. Tumefacción mamaria: 15% de las pacientes presentan en los primeros días postparto (2°-3° día) un aumento de la temperatura menor a 38°C por menos de 24h debido a la secreción de leche; esto no se trata con ATBs (antibióticos). Mastitis: la fiebre es sostenida, en picos y la mama presenta los signos de inflamación: rubor, calor, tumor, dolor y si no se trata hay pérdida de función.

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Tromboflebitis: presenta fiebre persistente y un miembro inferior inflamado, doloroso y con incapacidad. Abscesos de heridas quirúrgicas (cesárea)

Tratamiento A las pacientes con infección puerperal siempre se les envían exámenes de laboratorio, el problema es que las leucocitosis en el postparto no son tan diagnósticas excepto que se hayan realizado de forma cronológica. Es importante ver si la paciente sangró mucho durante el parto y tiene anemia. Caso

ATBs

Conducta

Leve: paciente con poco dolor pélvico y loquios pero en estado conservado.

Vía oral

Ambulatoria: se va para la casa

Moderado

Vía parenteral

Expectante: se puede mandar a la casa

Severo: paciente llega acostada, pálida, con fiebre, mucho dolor pélvico y loquios muy fétidos.

Vía parenteral con ATBs de amplio espectro que en el 90% de los casos producen mejoría en 48-72h.

Hospitalizar

Es importante descartar ciertos cuadros que impiden que el ATB ejerza su efecto como: Flemón parametrial: el parametrio es el ligamento ancho, está formado por láminas muy delgadas que cuando se infectan por endometritis se engrosan como un cartón debido a la inflamación. Celulitis intensa Absceso pélvico y de herida quirúrgica: se debe drenar. Hematoma infectado Tromboflebitis pélvica séptica En un cuadro de infección puerperal lo básico que se debe realizar es: Hospitalización y generalmente aislamiento Hidratación Exámenes de laboratorio y gabinete Curva febril Analgesia Antimicrobianos

Importante

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Esquema antimicrobiano:

Importante

Penicilina sódica de 5-10 millones c/6-8h o Ampicilina de 1-2g c/6-8h Cefalosporina o En la CCSS se usa Keflin, que es una cefalotina, 1g c/6-8g IV o A nivel privado se usa Rosephin, que es una cefalosporina de 3° generación. Aminoglucósidos: los más importantes son: o Gentaminicina una sola dosis diluida de 240 por día o Amikacina 500mg a 1g c/8h

Cubren gram positivos y negativos

Cubren cepas de E. coli resistentes

Clindamicina 600mg c/8 IV diluido Cubren anaerobios Metronidazole 500mg a 1g c/8h IV. o No se utiliza cuando la mujer da lactancia. En el parto vaginal hay un 90% de respuesta favorable a la penicilina + gentamicina, pero en la cesárea esta respuesta baja a un 60-70%. La combinación penicilina + aminoglucósidos + clindamicina tiene una respuesta positiva en el 90% de los casos a las 48-72h. Si la paciente entra muy afectada se le da el triple tratamiento, pero si no está tan afectada se le puede dar solo penicilina + aminoglucósidos; si la fiebre baja indica que el tratamiento dio resultado y no es necesario tratar anaerobios.

Complicaciones Infecciones de la heridas que se presentan en el 6% de los casos sin usar ATBs y en el 2% con ATBs. Los factores de riesgo para desarrollar una infección son obesidad, DM, anemia, uso de esteroides y hemostasia en la cirugía. Fasceítis necrotizante: es muy rara, se trata de una bacteria que daña toda la piel, se debe tratar rápido sino la paciente muere. Peritonitis Perisalpingitis Flemón parametrial

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Si la paciente no responde al tratamiento antimicrobiano se realiza tratamiento quirúrgico: Legrado uterino en caso de que hayan restos placentarios. Laparotomía con drenaje de abscesos. Histerectomía total o subtotal con salpingooforectomía bilateral (SOB) en cuadros muy severos que rayan con shock séptico, donde se entra a quitar todo el foco infeccioso. Además de infecciones uterinas, en el puerperio hay infecciones perineales, vaginales y cervicales. La más común es producto de la episiotomía (es un desgarro grado II). Cuando las pacientes consultan por una episiotomía infectada pueden llegar con una dehiscencia superficial que se trata con agua, jabón y ATBs; o llegan porque la herida se les abre, en estos casos las pacientes se deben internar para lavarles la herida, quitar suturas, desbridarlas y una vez que estén granulando se resuturan. Cuando una herida se infecta y se abre, se lava y no se cierra mientras se vea fibrina (color amarillo), sino hasta que haya una buena granulación que se ve de color rojo. Normalmente apenas se mejora la paciente el útero se encuentra a nivel de la cicatriz umbilical, a los 6 días se encuentra entre el pubis y la cicatriz umbilical, y a los 12 días ya no se palpa. Esto es importante porque cuando hay infección puerperal el útero no se contrae normalmente. Importante

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