PACIENTE TERMINAL Dra. Susana Esquinas Serrano Especialista en Medicina del Trabajo

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DUELO Manifestaciones del duelo • • • • • • • •

Reacciones físicas Reacciones emotivas Reacciones mentales Comportamientos de negociación de la realidad Incapacidad para sustituir la pérdida Incapacidad para centrar el interés Tendencia a establecer relaciones de depeendencia Aparición de sintomatología depresiva

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DUELO Etapas del proceso de duelo: Kübler-Ross • • • • •

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Negación: Mecanismo de defensa. Error diagnóstico Ira o rabia: Impotencia y pérdida de control. control Ira con entorno cercano Negociación o pacto: Dios o figura significativa Depresión: Cese de lucha contra la muerte Aceptación: ó Resignación ó ante la inminencia de la muerte. Estas etapas no se producen de la misma forma en todos los pacientes, pudiendo simultanearse varias etapas a la vez, aparecer en distinto órden e incluso tener un órden diferente (Duelo de la propia pérdida).

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DUELO Teoría integradora del duelo: Catherine M. Sanders • • • • •

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Fase de Shock o aflicción aguda: Sanders asocia esta etapa a la aparición de ciertos síntomas físicos (alimentación, sueño, llanto, etc) F Fase d conciencia de i i de d la l pérdida: é did Irritabilidad I it bilid d (culpa, ( l cólera), ól ) incredulidad, i d lid d negación. Fase de conservación/ aislamiento: Desamparo, aislamiento, deseperación. Posible depresión inmunológica. Trabajo de duelo Fase de cicatrización: Punto de retorno con recuperación del control. Incremeto de energía física con normalización de alimentación y sueño. Fase de renovación: Nuevo sentido de autocompasión. p Tiempo p de procesamiento del duelo. Teoría dinámica basada en que cada una de las fuerzas psicológicas del d l tienen duelo ti un fundamento f d t biológico bi ló i que determina d t i ell bienestar bi t físico fí i del individuo (Duelo de la pérdida del otro).

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DUELO Duelo patológico o no resuelto: Burgeois

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Duelo ausente o retardado: Negación del fallecimiento con esperanza infundada del retorno del finado. Gran ansiedad. El duelo se detiene en la primera fase Duelo inhibido: Anestesia emocional con imposibilidad de expresión de manifestaciones de la pérdida. Duelo prolongado o crónico: Persistencia de la sintomatología depresiva más allá de los 6 – 12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase. Duelo enmascarado: Aparición de síntomas somáticos. Reacciones de aniversario ani ersario anormalemente dolorosas: dolorosas Más allá del primer año se supone que los aniversarios no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones. Se incluyen las alteraciones del curso y/o intensidad del duelo, bien por exceso o por defecto. Su incidencia oscila del 5 – 20%

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DUELO Otras teorías del duelo: Stedford, Buckman • • • • • • • •

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Modelo M d l Stedford: St df d Shock: Paralización y desorientación. Negación psicológica: Amortiguador para recuperar el equilibrio psicológico Rabia y Hostilidad: Desplazando y proyectando en el entorno. Pena o aflicción: Sentimientos depresivos. Negación activa: El paciente aún conociendo su situación, situación decide conscientemente negar la realidad . Aceptación Resignación: Actitud pasiva sin desarrollo de mecanismos de afrontamiento. Comienzo de un nuevo proceso. Modelo de Buckman: Etapa inicial: Afrontamiento. Reacciones emocionales Etapa crónioca: Vivencia de la enfermedad. Predominan sentimientos p de depresión. Etapa final: Aceptación de la muerte. No alcanzada por todos los pacientes

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DUELO Valoración de enfermería •

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Evaluación de respuesta del paciente y la familia: Valorar su situación vital,, en q qué fase del p proceso del duelo se encuentran y cuáles son sus necesidades de información y comunicación. Así mismo se prestará atención a cuales son los conocimientos y sentimientos de la familia con respecto a la situación. Valoración del apoyo: Referido al soporte físico y emocional que brindan al paciente las personas significativas de su entorno. Datos añadidos de estrés: Posibles enfermedades de otros miembros de l familia la f ili o dificultades difi lt d económicas. ó i

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DUELO Intervención de enfermería con el enfermo terminal y la familia •

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Ayudar y acompañar al paciente y a la familia en el proceso del duelo: Proporcionar sensación de control de la situación que asegure el máximo á o nivel e de co confortabilidad o tab dad e en e el p proceso. oceso Para a a esto es imprescindible el control del dolor y las necesidades físicas del paciente terminal. Fomentar la escucha: no renunciar a la comunicación. Importante tener en cuenta su estado físico ya que debido a la debilidad y fatiga del paciente en sus últimas fases, esta comunicación puede ser mucho más lenta. Se deterioran progresivamente la vista, el olfato,el gusto, el tacto y finalmente el oído. Expresión de emociones: respetar y facilitar la expresión de las emociones y los pensamientos entorno al proceso, tanto por parte del paciente como de la familia. Fase de negación: tolerar y aceptar la negación, negación un cierto nivel de negación puede incluso ser terapeútico. Fase de rabia o ira: aceptar las expresiones de hostilidad sin sentirse agredido y fomentar la expresión de estos sentimientos

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DUELO Técnicas de consuelling Consueling

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Consejo o consulta

Ténicas utilizadas tanto para los pacientes como para sus familias Proceso de interacción verbal con el propósito de ayudar a las personas con dificultades, comprendiendo su situación y potenciando sus recursos de afrontamiento con la finalidad de manejar sus emociones y lograr que cambien sus comportamientos mediante una toma de decisiones responsable y consicente Instrumento que maximiza la competencia de enfermería y paciente con el menor coste emocional posible, permitiendo al individuo descubrir sus propios p p recursos para p enfrentarse a situaciones. Sus fundamentos son: informar, educar, comunicar

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DUELO Técnicas de consuelling Consueling

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Escucha activa

Preguntas abiertas: Preguntas que no se contestan con un si o un no. Tienden a orientar a la conversación y animan a seguir hablando. Parafrasear: Utilizan técnica de espejo. La persona que escucha repite, cuando lo estima oportuno, la frase que acaba de decir el paciente, con el fin de darle pie a continuar hablando. Resumir: Cuando el paciente ha estado hablando durante un tiempo tiempo, la persona con la que está conversando hace un resumen de los conceptos más significativos que ha expresado.

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DUELO Técnicas de consuelling

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El p proceso se desarrolla en tres fases: 1. Fase de exploración: crear un clima de confianza. 2. Fase de nueva comprensión: ayudar al sujeto a ver su situación desde nuevas perspectivas. 3. Fase de acción: ayuda a asimilar la información, intenta minimizar el impacto emocional, promueve el autocuidado y la responsabilidad del individuo y favorece la toma de decisiones

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DUELO Técnicas de consuelling

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Hacer counselling H lli requiere i esfuerzo f y un cierto i t grado d d de iimplicación li ió h humana, y se sustenta en cuatro pilares: 1. Habilidades de comunicación asertiva. 2 Soporte emocional. 2. emocional 3. Modelo de resolución de problemas. 4. Autocontrol.

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DUELO Atención después de la muerte: Fenómenos cadavéricos •

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Enfriamiento cadavérico o algor mortis: se incia en pies, manos y cara y prosigue en extremidades, extremidades pecho y dorso. dorso Es completo al tacto entre las 8 – 17h y termométricamente a las 24h de la defunción Livideces cadavéricas o livor mortis: son manchas de color rojo violeta. Suelen aparecen en regiones declives del cuerpo indicando la posición en l que ha la h permanecido id ell cadáver. dá Rigidez cadavérida o rigor mortis: se produce primero en la musculatura lisa (miocardio) a las 2h de la muerte, y más tarde la musculatura estriada entre las 3-6h 3 6h, siendo completa entre las 8 8-12h 12h, másima a las 24h y desapareciendo a las 36-48h.

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DUELO Atención después de la muerte: Fenómenos cadavéricos

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Espasmo cadavérico: precede al rigor mortis y se caracteriza por mantener la actitud que tenía en el momento de la muerte. Hipostasis viscerales: acumulación de sangre en las partes declives de las vísceras: higado, g , bazo,, pulmones, p , corazón y cerebro. Deshidratación cadavérica: : se manifiesta con pérdida de peso, apergaminamiento cutáneo, desecación de mucosas y fenómenos oculares (pérdida de transparencia de la córnea y hundimiento del globo ocular).

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DUELO Atención después de la muerte: Actitud asistencial en At Atención ió Primaria Pi i • • • •

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Ser receptivo y observador ante la comunicación espontánea del duelo Poner al máximo nuestra capacidad de escucha empática Facilitar la comunicación verbal de vivencias Valorar los factores de riesgo mediante la escucha, escucha la observación, observación la exploración y nuestro conocimiento anterior del paciente Si hay graves trastornos del sueño, aconsejar medidas higiénicas para dormir o, en caso indispensable, benzodiacepinas a las dosis recomendadas, nunca más de 2-4 semanas y nunca en personas dependientes

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DUELO Atención después de la muerte: Actitud asistencial en Atención Primaria

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Consultar con Salud Mental cuando aparezcan problemas psicológicos o dudas respecto al uso de psicofármacos

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Diferenciar la evolución el duelo normal o duelo patológico

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En caso de duelo normal, realizar un seguimiento semestral y de aniversario, si existen factores de riesgo

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En caso de E d duelo d l patológico, t ló i considerar id realizar li una interconsulta i t lt o derivación al equipo de Salud Mental

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DUELO Cuidados primarios en el duelo: Intervención con dolientes

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La mayoría de las personas en duelo NO necesitarán ayuda profesional, bastará con apoyo de amigos y familiares. familiares La ayuda profesional se ofrecerá apersonas que tengan condiciones de riesgo, a las que lo soliciten espontáneamente o las que presenten dificultades en la evolución del proceso. Niveles de Intervención 1. Facilitar los procesos de duelo: Aceptar expresiones (tristeza, ira) con actitud empática, uso de términos claros y facilitar lo necesario para el duelo duelo. 2. Asesoramiento o Consueling: dirigido a personas que pueden presentar problemas en relación con la pérdida y dificultades en la realización del duelo. 3. Terapia: Cuando las dificultades llevan a la aparición de problemas de salud mental graves. Realizado por profesionales de salud mental.

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DUELO Cuidados primarios en el duelo: Objetivos de la intervención •

Facilitar la aceptación de la realidad de la pérdida.

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Posibilitar la expresión y el manejo de sentimientos.

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Simplificar la resolución de los problemas prácticos derivados de la pérdida.

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Favorecer una despedida y la posibilidad de volver a encontrar sentido y satisfacción en la vida

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DUELO Cuidados primarios en el duelo: Técnicas exploratorias 

Recogida estructurada de los datos para establecer un perfíl de duelo

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Generales: Edad, nombre del fallecido, etc. Sociofamiliares: Relaciones familiares, amigos, coexsitencia con otros problemas laborales, familiares, económicos, etc Antecedentes personales: Problemas de salud psicofísicos, psicofísicos elaboración de duelos previos, tiempo de convivencia y relación con el fallecido. etc. Evolución del proceso del duelo: Causa y lugar del fallecimiento, conocimientos de la enfermedad, sentimientos manifestados (culpa, rabia, ansiedad, tristeza, etc), apoyo emocional de la familia, recursos personales, etc.

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DUELO Cuidados primarios en el duelo: Técnicas exploratorias 

Predictores de dificultades en la elaboración del duelo

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Muertes repentinas o inesperadas o circunstancias traumáticas Pérdidas múltiples o inciertas (desaparción del cadáver) Muerte de un niño, adloescente o jóven en general Doliente en edades tempranas o tardías de la vida Muerte tras larga enfermedad terminal Doliente demasiado dependiente o con relación conflictiva Historia previa de duelos dífíciles, depresiones u otras alteraciones mentales

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DUELO Cuidados primarios en el duelo: Técnicas exploratorias

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Predictores de dificultades en la elaboración del duelo

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Vivir sólo, poco apoyo sociofamiliar real o sentido Crisis concurrentes: laborales, económicas, judiciales Evitación de las conductas referidas a la muerte (no asistir al funeral, etc) Afecto inadecuado en el período de duelo normal Estilo de afrontamiento: consumo de alcohol o drogas g ((incluidos psicofármacos) para evitar el dolor.

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DUELO Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención 

Establecer relación de ayuda

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Definir objetivos centrados en el doliente y negociados con él, tiempos y periodicidad de sesiones, seguimiento ( aconsejable un año). Of Ofrecimiento i i t de d disponibilidad. di ibilid d Relación desarrollada entre iguales pero con clara dirección de la persona que ayuda (profesional) y otra que recibe la ayuda (doliente). Relación basada en el respeto y en la ausencia de juicios sobre la persona. Empatía: tratar de colocarse en la situación del otro para sintonizar con él explicitándoselo él, li itá d l all doliente. d li t Escucha activa, atenta y centrada, identificando nuestras propias emociones.

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DUELO Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención

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Facilitar la intervención, expresión y manejo de sentimientos

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Tristeza o pena: Emoción más frecuente. Incluye el llanto, que en ocasiones puede estar inhibido por convencionalismos sociales o por temor de abrumar a otros. otros El doliente debe encontrar en estas sesiones el espacio donde expresar abiertamente esta tristeza. Debe preguntarse por el significado de sus lágrimas (que irá siendo diferente según avance en el proceso del duelo). Rabia: Puede parecer hacia la persona que se ha perdido (por no haberse cuidado, etc), hacia otras personas implicadas en el proceso de la pérdida (médicos, Dios, etc). También puede aparecer contra uno mismo (culpa, depresión). p ) Se debe explorar p en estos casos la ideación de suicidio,, preguntando al respecto y abordandolo correctamente en caso positivo.

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DUELO Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención 

Facilitar la intervención, expresión y manejo de sentimientos

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Sentimientos negativos: Esta clase de sentimientos hacia alguien que ha muerto resultan inaceptables para muchas personas que tienden a negarlos o a despertar fuertes sentimientos de culpa. Recomendación de Wroden: dar primero la ocasión de expresar sentimientos positivos (¿qué es lo que cree que va a echar más de menos?) y tras escucha empática poder preguntar por los negativos (¿habrá cosas sin embargo que no echará de menos?). menos?) Culpa: Se expresan con formulaciones del tipo ¿Y si…?. Esta culpa puede tener que ver con las emociones experimentadas en relación a la pérdida (alivio, satisfacción o rabia hacia el fallecido). Este sentimiento es más difí il de difícil d manejar j cuando d hay h responsabilidad bilid d reall en la l pérdida é did (conductor borracho, negligencia clara, abandono de un desaparecido, etc).

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DUELO Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención 

Tranquilizar, normalizar

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Asegurar al doliente que lo que siente, piensa, hace, es normal y natural en su situación. Normalizando lo normal y validando así sus reacciones y sentimientos (que no se quiera olvidar olvidar, ni dejar de llorar... llorar que se continúe hablando con él…). Ante determinados fenómenos (presencia del fallecido, sentimientos de irrealidad)) los dolientes o sus familiares se p plantean miedos a estar trastornándose. Es importante tranquilizar e informar que se trata de fenómenos frecuentes en ese proceso de duelo.

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DUELO Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención 

Orientar, ayudar

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El superviviente en ocasiones no es capaz de resolver sus problemas cotidianos (depende mucho del tipo de relación y de los roles que se mantenían con el fallecido). Como regla general se desaconsejarán cambios o decisiones drásticas y/o importantes durante el primer período, pero a la vez se debe fomentar la toma independiente de decisiones pequeñas. Animar a la adquisición de pequeñas destrezas (cambiar bombilla bombilla, gestiones burocráticas, burocráticas etc) que les permitan ser más autónomos. Explorar cambios conductuales e identificar actividades y/o relaciones con las q que el doliente encuentra satisfacciones para p reforzarlas,, ya y que q esto les facilita y posibilita un nuevo estilo de vida.

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DUELO Cuidados primarios en el duelo: Técnicas de intervención

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Asesoramiento en la reorganización familiar

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La muerte de un familiar supone una crisis por desmembramiento. El impacto de la muerte en el equilibrio familiar dependerá del nivel de integración emocional de la familia en el momento de la pérdida y de la importancia funcional del miembro perdido. Se debe informar y asesorar para la mejor comunicación familiar, para la integración g de los niños en el proceso p y para p tolerar las distintas reacciones emocionales y la diferente evolución de los miembros de la familia. Promover la cohesión y la flexibilidad familiar ayudando al restablecimiento de relaciones y redistribución de los roles necesarios para el equilibrio de la familia.

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