EACS Sociedad Clínica Europea del SIDA Guías clínicas - Versión 5-4 Abril de 2011

El comité de EACS ha sentido la necesidad de publicar una actualización provisional de la guías clínicas para el tratamiento del VIH (versión 5.4) en internet debido a los nuevos datos publicados desde la última versión. La actualización completa de todas las guías clínicas, incluida la versión impresa, estará disponible en la XIII Conferencia Europea del SIDA (EACS), que tendrá lugar en Belgrado del 12 al 15 de octubre de 2011. Somos conscientes de que las guías clínicas deben ser un documento práctico, que tenga en cuenta una serie de sistemas sanitarios y seguros diferentes, varios niveles de tecnología analítica y diversas posibilidades de acceso a los medicamentos y a la atención sanitaria en toda Europa. En este contexto, el coste de los antirretrovirales está convirtiéndose en un problema y hemos tenido en consideración la disponibilidad de medicamentos genéricos y la necesidad de mantener una prescripción médica inteligente y de calidad. El formato sigue siendo en forma de tablas sencillas y esperamos que las guías clínicas constituyan un recurso valioso para usted.

EACS (European AIDS Clinical Society) es un grupo sin ánimo de lucro formado por médicos europeos, clínicos e investigadores en el campo del VIH/SIDA. Su objetivo es reunir a científicos de toda Europa para dar a conocer los aspectos médicos y científicos más novedosos relacionados con el VIH/SIDA y sus complicaciones. Miembros del comité ejecutivo

Peter Reiss (Presidente) Amsterdam, Países Bajos Manuel Battegay (Vicepresidente) Basilea, Suiza Nathan Clumeck (Tesorero) Bruselas, Bélgica Fiona Mulcahy (Secretaria) Dublín, Irlanda José Arribas Madrid, España Antonella d’Arminio Monforte Milán, Italia José Gatell Barcelona, España

Anna Maria Geretti Londres, Reino Unido Christine Katlama París, Francia Jens Lundgren Copenhague, Dinamarca Anton Pozniak Londres, Reino Unido Jürgen Rockstroh Bonn, Alemania Mike Youle Londres, Reino Unido

Índice Tratamiento y Seguimiento de Adultos Infectados por el VIH en Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 • Panel de Expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 • Abreviaturas utilizadas en el documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 • Evaluación en la visita inicial y sucesivas de los pacientes infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 • Evaluar y apoyar la predisposición de los pacientes para comenzar un TAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 • Comentarios a la tabla 'Inicio del TAR y predisposición del paciente' . . . . . . 14 • Síndrome primario del VIH (SPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 • Recomendaciones para el inicio del tratamiento en pacientes sin tratamiento previo infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 • Pautas iniciales para pacientes sin tratamiento antirretroviral previo . . . . . . . 17 • Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (Targa) en la Coinfección TB/VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 • Cambio de tratamiento en pacientes con supresión virológica . . . . . . . . . . . 19 • Fracaso virológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 • Tratamiento de la mujer gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 • Profilaxis posexposición (PEP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 • Panel de Expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 • Abreviaturas utilizadas en el documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 • Situaciones específicas que deben tenerse en cuenta en el manejo de las comorbilidades “no infecciosas” en pacientes infectados por el VIH . . . . . . . 32 • Diagnóstico de las comorbilidades no infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 • Cáncer - métodos de detección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 • Fármacos y grupos de fármacos antirretrovirales: efectos secundarios frecuentes/graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 • Intervenciones de estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 • Prevención de ECV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 • Hipertensión: diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 • Diabetes tipo 2: diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 • Dislipidemia: tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 • Osteopatía: diagnóstico, prevención y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

• • • • • •

Depresión: diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Hiperlactatemia: diagnóstico, prevención y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Nefropatía: diagnóstico, prevención y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Lipodistrofia: prevención y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Seguimiento y manejo del paciente VIH con elevación de ALT/AST . . . . . . . . 62 Deterioro neurocognitivo: diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Disponible en línea: www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines/Spanish/SpG2_pA.htm

• • • • • • •

Indicaciones y estudio de la tubulopatía renal proximal (PRT). Ajuste de dosis de fármacos antirretrovirales en pacientes con insuficiencia renal. Escala internacional de demencia por VIH (IHDS). Penetrabilidad de los fármacos antirretrovirales en el SNC. Clasificación, dosis, seguridad y efectos secundarios de los antidepresivos. Interacciones entre fármacos antidepresivos y antirretrovirales. Listado de rellenos dérmicos y de tejido subcutáneo utilizados en cirugía reparadora.

Manejo y tratamiento de la coinfección crónica por hepatitis B y C en adultos infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 • Panel de Expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 • Recomendaciones generales para el manejo de los pacientes con coinfección por el VIH y virus de las hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 • Figura 1: Evaluación de la indicación de tratamiento para la infección por el VHB en pacientes infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . 74 • Figura 2: Tratamiento de la infección crónica por el VHB en personas infectadas por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 • Recomendaciones para el tratamiento del VHC en coinfección con el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 • Tabla 1: Procedimientos diagnósticos para la coinfección por el VHC y el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 • Figura 3: Propuesta de duración óptima del tratamiento anti-VHC en pacientes coinfectados por el VHC/VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 • Tabla 2: Clasificación e intervenciones en pacientes coinfectados por VHC/VIH que no responden al tratamiento o con recidivas antes del tratamiento con interferón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

EACS Sociedad Clínica Europea del SIDA Guías clínicas para el Tratamiento y Seguimiento de Adultos Infectados por el VIH en Europa

Tratamiento y Seguimiento de Adultos Infectados por el VIH en Europa

Índice • Panel de Expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 • Abreviaturas utilizadas en el documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 • Evaluación en la visita inicial y sucesivas de los pacientes infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 • Evaluar y apoyar la predisposición de los pacientes para comenzar un TAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 • Comentarios a la tabla ‘Inicio del TAR y predisposición del paciente’ . . . . . . 14 • Síndrome primario del VIH (SPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 • Recomendaciones para el inicio del tratamiento en pacientes sin tratamiento previo infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 • Pautas iniciales para pacientes sin tratamiento antirretroviral previo . . . . . . . 17 • Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (Targa) en la Coinfección TB/VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 • Cambio de tratamiento en pacientes con supresión virológica . . . . . . . . . . . 19 • Fracaso virológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 • Tratamiento de la mujer gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 • Profilaxis posexposición (PEP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Guías clínicas n Versión 5-4

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Tratamiento y Seguimiento de Adultos Infectados por el VIH en Europa

Tratamiento y Seguimiento de Adultos Infectados por el VIH en Europa

Panel de Expertos

Abreviaturas utilizadas en el documento • • • •

Nathan Clumeck Presidente, Bruselas, Bélgica Antonella d’Arminio Monforte Milán, Italia José Gatell Barcelona, España

•

Manuel Battegay Basel, Suiza

• • • • • • • • • • • • • • • •

Nikos Dedes Atenas, Grecia Anna Maria Geretti Londres, Reino Unido Christine Katlama París, Francia Jens Lundgren Copenhage, Dinamarca Anton Pozniak Londres, Reino Unido François Raffi Nantes, Francia

•

José Arribas Madrid, España

• Y el comité ejecutivo de EACS • • • • •

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Guías clínicas n Versión 5-4

ABC = abacavir ADF = asociación en dosis fijas ATV = atazanavir c-HDL = colesterol transportado por las HDL c-LDL = colesterol transportado por las LDL CI = cardiopatía isquémica CT = colesterol total CV = carga viral d4T = estavudina ddI = didanosina DPP = derivado proteico purificado DRV = darunavir ECV = enfermedad cardiovascular EFV = efavirenz ETR = etravirina HBV = virus de la hepatitis B HCV = virus de la hepatitis C IDV = indinavir IMC = índice de masa corporal IP = inhibidores de la proteasa IP/r = inhibidores de proteasa inversa potenciados con ritonavir ITIAN = Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleós(t)idos ITNAN = Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleós(t)idos ITS = infección de transmisión sexual LGV = linfogranuloma venéreo LPV = lopinavir MVC = maraviroc NFV = nelfinavir

Guías clínicas n Versión 5-4

• • • • • • • • • • • • •

NVP = nevirapina RAL = raltegravir RHS = reacción de hipersensibilidad RTV = ritonavir (usado como potenciador = /r) SPV = síndrome primario del VIH SQV = saquinavir TAR = tratamiento antirretroviral TDF = tenofovir TDM = análisis farmacológico de sangre TG = triglicéridos TPV = tripanavir VPH = virus del papiloma humano ZDV = zidovudina

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Tratamiento y Seguimiento de Adultos Infectados por el VIH en Europa

Tratamiento y Seguimiento de Adultos Infectados por el VIH en Europa

Evaluación en la visita inicial y sucesivas de los pacientes infectados por el VIH VISITA INICIAL • Historia médica completa. • Examen físico, incluyendo altura, peso, IMC, presión arterial, circunferencia abdominal. • Pruebas analíticas: -- Confirmación del positivo para los anticuerpos del VIH y discriminación entre VIH-1 y VIH-2. -- Carga de ARN-VIH plasmático -- Test de resistencia (genotípico) con determinación de subtipo VIH. -- Niveles de CD4 y % (opcional: niveles de CD8 y %). -- Hemograma completo, AST, ALT, fosfatasa alcalina, calcio, fosforo, glucosa, creatinina, aclaramiento de creatinina. -- Anticuerpos para toxoplasma, Hepatitis A, B y C, y sífilis. -- Niveles en ayunas de glucosa y lípidos incluyendo c-LDL, c-HDL, colesterol total y triglicéridos (ver guías clínicas sobre comorbilidades).

-- Tiras reactivas para orina para detectar proteinuria y glucosuria. -- Determinación HLA B*5701 (si es posible) y considerar el uso de abacavir. -- Tropismo. -- Evaluación cardiovascular. 10 /

• Despistaje de infecciones de transmisión sexual (IST) si la historia clínica lo indica. • Mujeres: citología cervicouterina. • Evaluación de la situación social y psicológica: apoyo psicológico y consejo si precisa. • Considerar vacunación contra VHA y VHB (según resultados serológicos) y vacunación neumocócica. • DPP si CD4 superior a 400. Un DPP negativo no excluye tuberculosis activa o latente. T.SPOT.TB® (o QuantiFERON-TB Gold IT®) puede ser una alternativa al DPP en poblaciones de alto riesgo (si disponible). • Antecedentes de país de procedencia, viajes y vacunaciones. VISITAS SUCESIVAS (Pacientes asintomáticos que no reciban tratamiento antirretroviral). • Al menos cada 6 meses: -- Hemograma completo, % y cifra absoluta de CD4. -- ARN-VIH plasmático • Anualmente: -- Examen físico. -- Evaluación del apoyo social y psicológico. -- Recomendar abandonar el tabaco, evaluación dietética. Guías clínicas n Versión 5-4

-- Repetir pruebas serológicas (sífilis, toxoplasmosis, hepatitis B, hepatitis C), si previamente negativas. -- AST, ALT. -- Mujeres: citología cervicouterina. -- Lípidos en ayunas. • Cada 6 meses: -- Si existe cirrosis (independientemente de la causa): α-fetoproteína + examen ecográfico. • Inicio de tratamiento: -- Evaluar y motivar la predisposición de los pacientes para comenzar un TAR combinado ( ver tabla específica). -- Examen físico, incluyendo altura, peso, IMC, presión arterial, circunferencia abdominal. -- ARN-VIH plasmático. -- Test de resistencia (genotípico), si no se ha obtenido previamente. -- Niveles de CD4 y % (opcional: niveles de CD8 y %). -- Hemograma, AST, ALT, bilirrubina, creatinina, aclaramiento de creatinina, calcio, fósforo. -- Glucosa y lípidos en ayunas. -- Tiras reactivas para orina para detectar proteinuria y glucosuria. -- Pueden ser útiles otros parámetros analíticos de acuerdo con la pauta elegida de primera línea, p.ej.: cociente proteína/creatinina en la orina, amilasa o lipasa sérica. -- Evaluación cardiovascular. Guías clínicas n Versión 5-4

• Visitas en pacientes con trata­miento: -- Carga de ARN-VIH plasmático -- Niveles de CD4 y % (opcional: niveles de CD8 y %). -- Hemograma, creatinina, aclaramiento de creatinina, AST, ALT bilirrubina. -- Otros parámetros de laboratorio de acuerdo con el régimen de tratamiento seleccionado. -- Glucosa y lípidos en ayunas.

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12 /

(1)

Factores relacionados con el sistema: E) Seguro médico y disponibilidad de fármacos F) Continuidad en la disponibilidad de fármacos G) Apoyo social y transparencia

Guías clínicas n Versión 5-4 Guías clínicas n Versión 5-4

Consideración: “Estoy sopesando y valorando qué hacer con este asunto”.

NO

Preparación: “Quiero empezar, creo que la medicación me permitirá llevar una vida normal”.

NO

• Utilizar la técnica WEMS (7)

5

10

EMPEZAR Y MANTENER LA ADHERENCIA Detectar: Problemas de adherencia en cada visita (10) Apoyar: Comentar efectos secundarios, educar sobre marcadores de adherencia, hablar sobre la conveniencia del horario de las tomas. Reforzar: Dar refuerzo positivo

Considerar habilidades de entrenamiento: • Entrenamiento de toma de Medicación-posiblemente MEMS (2-4 semanas) (9) • Tratamiento Directamente Observado con apoyo educacional. • Utilizar ayudas: pastilleros, alarma del móvil e implicar personas de contacto si es preciso.

0

Apoyar: Reforzar la decisión / Tomar decisión compartida acerca del tratamiento más apropiado/ Educar: adherencia, resistencia, efectos secundarios / Hablar sobre la integración en la vida diaria / Valorar eficacia del autocontrol. Preguntar: ¿Crees que serás capaz de tomar el TARc de forma constante una vez empezado? Utilizar: EVA 0-10 (8)

Apoyar: Permitir ambivalencia / Sopesar los pros y los contras conjuntamente / Valorar la necesidad de información y proporcionar dicha información / Programar la próxima visita.

Apoyar: Mostrar respeto ante la actitud del paciente / Intentar entender las creencias de salud y tratamientos / Establecer confianza / Dar información breve e individualizada/ Programar la próxima visita.

Los pacientes que acuden a la consulta pueden mostrar diferentes fases de disposición: Preconsideración, consideración o preparación [Transtheoretic model; Prochaska JO. Am Psychol 47:1102-1114, 1992]. El primer paso es valorar dicha situación y apoyar o intervenir según sea conveniente, excepto si el paciente acude en fase tardía o muy tardía, p.ej. 105 c/ml o riesgo cardiovascular elevado • CD4 > 500: ASINTOMÁTICO -- Se puede posponer el tratamiento, independientemente del ARN-VIH plasmático; control de CD4 si CV > 105 copias/ml. -- Se puede iniciar tratamiento si existen las comorbilidades previamente descritas (ver CD4 = 350-500). • Independientemente de los niveles de CD4, la carga viral o el ARN-VIH plasmático, es posible tratar en función de cada paciente, sobre todo si el paciente desea y está preparado para el TAR, o por razones personales, como manera de reducir el riesgo en una relación serodiscordante. TEST DE RESISTENCIAS

Se recomienda test genotípico y determinación del subtipo, preferiblemente en el momento del diagnóstico o antes de iniciar el primer tratamiento. Si no se puede realizar el test genotípico, la pauta de tratamiento de primera línea debe incluir un IP potenciado con ritonavir **

COMENTARIOS ADICIONALES

• Antes de empezar el tratamiento, se deben repetir y confirmar los CD4 y la CV para determinar los valores iniciales. • Se debe tomar tiempo para preparar al paciente, para que el seguimiento y la adherencia sean óptimos **

* Prestar particular atención a las interacciones farmacológicas, toxicidad farmacológica, síndrome de reconstitución inmune, adherencia, etc. ** Véase la recomendación "Evaluar y apoyar la predisposición de los pacientes para comenzar un TAR"

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Guías clínicas n Versión 5-4

SELECCIONAR 1 FÁRMACO DE LA COLUMNA A Y COMBINAR CON 1 ITIAN DE LA COLUMNA B*

A

ITIAN • EFV1 • NVP2

Recomendado

B

• TDF/FTC • ABC/3TC6-7

o IP potenciado con ritonavir • ATV/r3 • DRV/r3 • LPV/r4 • SQV/r

• RAL5 SQV/r FPV/r Alternativa

• ZDV/3TC5 • ddI/3TC o FTC8

COMENTARIOS

-- TDF/FTC coformulado -- ABC/3TC coformulado -- EFV/TDF/FTC coformulado

-- ATV/r: 300/100 mg c/24 h -- DRV/r: 800/100 mg c/24 h -- LPV/r: 400/100 mg c/12 h o 800/200 mg c/24 h -- SQV/r: comenzar con 500/100 mg y una semana después aumentar a 1000/100 mg c/12 h -- RAL: 400 mg c/12 h 1. SQV/r: comenzar con 500/100 mg y una semana después aumentar a 2000/100 mg c/24 h 2. FPV/r: 700/100 mg c/12 h o 1400/200 mg c/24 h 3. ZDV/3TC coformulado

* La disponibilidad de los medicamentos genéricos para el VIH es cada vez mejor y pueden utilizarse siempre que sustituyan al mismo fármaco sin cambiar las asociaciones en dosis fijas recomendadas. 1 EFV: no recomendado en mujeres embarazadas o en mujeres con anticoncepción no segura o fiable; no activo frente a VIH-2 y VIH -1 grupo O. 2 NVP: Usar con mucho cuidado en mujeres con CD4 >250/µl y hombres con CD4 >400/µl sólo si los beneficios compensan los riesgos; no activa contra VIH-2 y VIH-1 grupo O. 3 El estudio CASTLE (LPV/r vs ATV/r) ha demostrado que ATV/r se tolera mejor y el estudio ARTEMIS (LPV/r versus DRV/r) ha demostrado que DRV/r es más eficaz y se tolera mejor. 4 El ensayo aleatorizado ACTG 5142 mostró una menor eficacia virológica de LPV/r vs. EFV, aunque no se observaron mutaciones a la IP en los fracasos de LPV/r + 2 ITIAN. Sin embargo, se observaron mutaciones a la IP en LPV/r + EFV. 5 Raltegravir está indicado asociado a TDF/FTC para el tratamiento de la infección por VIH-1 en adultos. 6 ABC + NVP contraindicado si HLA B*5701 es positivo. Incluso si HLA B*5701 es negativo, debe informarse del riesgo de reacción de hipersensibilidad. 7 Abacavir debe utilizarse con precaución en pacientes con riesgo cardiovascular elevado y/o en pacientes con una carga viral superior a 105 copias/ml. 8 Únicamente si no se dispone o no se toleran otros ITIAN recomendados.

Guías clínicas n Versión 5-4

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Tratamiento y Seguimiento de Adultos Infectados por el VIH en Europa

Tratamiento y Seguimiento de Adultos Infectados por el VIH en Europa

Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (Targa) en la Coinfección TB/VIH

Cambio de tratamiento en pacientes con supresión virológica (CV  350

Uso concomitante de fármacos tuberculostáticos y antirretrovirales • ITIAN: sin interacciones significativas con rifampicina o rifabutina. • ITNAN: -- EFV y rifampicina: EFV 800 mg c/24 h si peso > 60 kg, 600 mg c/24 h si peso 40 años) • 25-OH vitamina D

+

+

bianual

bianual

Si no se usa FRAX®, considerar DXA de columna y cadera en pacientes concretos. Repetir de acuerdo con los factores de riesgo.

52

Deterioro neurocognitivo

• Cuestionario

+

+

1-2 años

1-2 años

Detectar pacientes de riesgo.

64

Depresión

• Cuestionario

+

+

1-2 años

1-2 años

Detectar pacientes de riesgo.

56

Neoplasias

• Mamografía • Citología cervicouterina. • Otros

1-3 años 1-3 años

1-3 años 1-3 años

Mujeres 50-70 años. Mujeres sexualmente activas, frecuencia según CD4. Controvertido

37

Hepatopatía. Nefropatía

Osteopatía

34 /

+

Guías clínicas n Versión 5-4

Controlar con más frecuencia antes de iniciar y mientras está en tratamiento con fármacos hepatotóxicos.

62 59

Controlar con más frecuencia si existen factores de riesgo de ERC o antes del inicio y durante el tratamiento con fármacos neurotóxicos viii Cada 6 meses si eFGR  3 unidades/día), exposición a esteroides (mínimo 5 mg prednisona o equivalente durante > 3 meses). x Ver www.shef.ac.uk/FRAX

Comentarios

Notas Diagnóstico de las comorbilidades no infecciosas

Debe incluir al menos el grupo de edad de 30 a 59 años.Se pueden realizar tests de detección durante períodos de tiempo más largos si los tests resultan repetidamente negativos.

Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Test de Papanicolaou

Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

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Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Fármacos y grupos de fármacos antirretrovirales: efectos secundarios frecuentes/graves i - 1/2 Dérmicos

Digestivos

Hepáticos

Pigmentación de uñas

Náuseas

Esteatosis

CV

Musculo­ Genitourinarios esqueléticos

Nerviosos

Lipídicos

Metabólicos

Otros

Lipoatrofia

Dislipidemia, Hiperlactatemia

Anemia

ITIAN ZDV d4T

Pancreatitis Esteatosis

ddI

Pancreatitis

Esteatosis, fibrosis hepática

Miopatía Neuropatía periférica

Lipoatrofia

Neuropatía periférica

CI

Dislipemia Hiperlactatemia Hiperlactatemia

3TC FTC ABC

Exantema *

*: Hipersensibilidad sistémica (HLA B*5701 dependiente)

CI ↓ DMO, osteomalacia

TDF

↓ FGR, síndrome de Fanconi

ITIAN

EFV

Exantema

NVP:

Exantema

ETV

Exantema

38 /

Hepatitis

Depresión, ideas de suicidio

Dislipemia

Mareo, alteraciones del sueño

Ginecomastia

Teratogénesis

Hipersensibilidad sistémica (dependiente de CD4 y del sexo)

Hepatitis

Guías clínicas n Versión 5-4

Guías clínicas n Versión 5-4

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Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Fármacos y grupos de fármacos antirretrovirales: efectos secundarios frecuentes/graves i - 2/2 Dérmicos

Digestivos

Hepáticos

CV

Ictericia

CI

Musculo­ Genitourinarios esqueléticos

Nerviosos

Lipídicos

Metabólicos

↑ grasa abdominal

Diabetes mellitus

Otros

IP IDV

Piel seca Distrofia ungueal

Nefrolitiasis

SQV

Dislipemia

LPV FPV

Dislipemia

Exantema

Náuseas y diarrea ii

ATV

CI

Dislipemia

CI

Dislipemia

Ictericia

Nefrolitiasis

Dislipemia

DRV

Dislipemia Hemorragia intracraneal

Hepatitis

TPV

Dislipemia

Inhibidores de la fusión ENF

Reacciones en el lugar de inyección

Hipersensibilidad, ↑ riesgo de neumonía

Inhibidores de la Integrasa RAL:

Náuseas

Miopatía

Cefalea

Inhibidores del CCR5 MVC

Hepatitis

↑ riesgo de infecciones

CI

i Los "efectos adversos graves” (que pueden poneren peligro la vida del paciente y representan una urgencia médica) están en negrita. Los “efectos adversos frecuentes” (que se esperan como mínimo en el 10% de los pacientes tratados) están marcados en rojo. Los datos sobre la tolerabilidad de ENF, DRV, ETV, RAL, y MVC son limitados debido a su reciente introducción en el arsenal terapéutico. ii La frecuencia y gravedad difieren entre fármacos individuales.

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Guías clínicas n Versión 5-4

Guías clínicas n Versión 5-4

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42 / Guías clínicas n Versión 5-4

• Las intervenciones dietéticas no deben interferir con las necesidades dietéticas necesarias para una adecuada absorción de los fármacos antirretrovirales. • Mantener la ingesta calórica equilibrada con el gasto energético. • Limitar la ingesta de grasas saturadas, colesterol y carbohidratos refinados. • Reducir la ingesta total de grasa a < 30% y colesterol a < 300 mg/día. • Aconsejar el consumo de verduras, frutas y productos integrales ricos en fibra. • Aconsejar el consumo de pescado, pollo (sin piel) y carne magra. • Consultar con dietista, realizar un registro dietético durante una semana para descubrir las calorías "ocultas". • Evitar las comidas compulsivas ("dietas yo-yo"). • En pacientes con síndrome consuntivo (“wasting syndrome”) relacionado con el VIH y dislipemia, tratarlo en primer lugar y remitir a dietista en caso necesario.

Consejo dietético

Guías clínicas n Versión 5-4

• Promover un estilo de vida activo para prevenir y tratar la obesidad, la hipertensión y la diabetes. • Aconsejar actividad física moderada autocontrolada (subir escaleras, ir al trabajo en bicicleta o caminando, ciclismo, natación, excursionismo, etc.). • Recomendar ejercicio físico regular moderado, no intenso. • Realizar ejercicio cardiovascular (p.ej. caminar deprisa durante 30 minutos > 5 días por semana). • Mantener la fuerza muscular y la flexibilidad de articulaciones.

i Basado en las recomendaciones del US Preventive Services Task Force.

Promoción del ejercicio

• Breve e inequívoco consejo sobre la necesidad de dejar de fumar. • Si el paciente no lo contempla, intentar motivar y enfatizar en aspectos positivos a corto plazo (más dinero para cosas mejores, mejor sabor de la comida, mejor piel, menos disnea), y beneficios a largo término (prevención de MPOC, CI, ictus, neoplasias). • Si el paciente lo contempla, intentar fijar una fecha, establecer un sistema de refuerzo. • Si es necesario, utilizar substitución con nicotina (parches, chicles, aerosoles), vareniclina, o bupropión (nota: ambos fármacos pueden causar efectos secundarios sobre el sistema nervioso central incluyendo suicidio; el bupropión puede interaccionar con IP e ITIAN) durante la fase de deshabituación. • Considerar remitir al paciente al especialista para dejar de fumar. • Anticipar recaídas, explicar y considerarlas como parte del proceso hasta la abstinencia final de nicotina.

Abandonar el tabaco

• A los pacientes con sobrepeso se les debe aconsejar que adelgacen. No son recomendables dietas muy hipocalóricas (disminuyen potencialmente los mecanismos de defensa inmunitaria). Debe tratarse la malnutrición. IMC normal entre: 18,5-24,9; sobrepeso: 25,0-29,9; obesidad: > 30,0 kg/m2. • Limitar el consumo de alcohol a  55 años para mujeres); tabaquismo; historia familiar de enfermedad CV precoz.

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v Enfermedad del órgano afectado: hipertrofia ventricular Izquierda, engrosamiento ecográfico de la pared arterial, microalbuminuria. vi Procesos clínicos asociados: ECV, CI, nefropatía, vasculopatía arterial periférica, retinopatía avanzada. Aviso: Precaución con las posibles interacciones farmacológicas entre los fármacos antihipertensores y los fármacos antirretrovirales.

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Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Hipertensión: diagnóstico y tratamiento - 2/2

Diabetes tipo 2: diagnóstico y tratamiento

Fármacos de elección i para pacientes con diagnóstico reciente de hipertensión ≥ 55 años o pacientes de cualquier edad de raza negra ii

A iii

C o D iii

A + C iii o A + D iii

A + C + D 

iii

AÑADIR iv más diuréticos (ej. espironolactona) o alfabloqueante (ej. doxazosina) o betabloqueante (ej. atenolol) REMITIR A ESPECIALISTA

Glucosa plasmática en Test de tolerancia oral a la glucosa ayunas mmol/l (mg/dl) ii (TTOG) a las 2 h mmol/l (mg/dl) iii

Fuente: Basado en las guías clínicas NICE/BHS: 2006

6,5-7,0%

Usar la combinación de 2 agentes orales (metformina/sulfonilurea/ glitazona): metformina + pioglitazona i es el tratamiento de elección

HbA1C > 6,5-7,0%

Remitir a especialista – usar insulina

Intervenciones para el tratamiento de la diabetes Si las medidas para modificar el estilo de vida son insuficientes

50 / Sulfonilureas • Pueden ser consideradas si no hay sobrepeso / si glucemia muy elevada. • No hay datos de ensayos clínicos en pacientes VIH+.

Tratamiento del paciente con diabetes • Objetivos terapéuticos: control glucosa (HbA1c  10 mmol/l o > 90 mg/dl) puede aumentar el riesgo de pancreatitis aunque no existe evidencia clínica directa. La dieta, el ejercicio, mantener un peso corporal normal y abandonar el tabaquismo tienden a mejorar la dislipemia; si no es efectivo, considerar cambiar el TAR y entonces considerar tratamiento hipolipemiante en pacientes de alto riesgo (ver p. 44).

i Varios expertos consideran pioglitazona como el primer fármaco de primera línea en monoterapia para el paciente diabético con lipoatrofia.

Dislipidemia: tratamiento

Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

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Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Osteopatía: diagnóstico, prevención y tratamiento PROCESO Osteopenia • Mujeres posmenopáusicas y hombres de edad ≥ 50 años, T-score -1 a ≥ -2,5. • Mujeres premenopáusicas y hombres de edad ≤ 50 años, Z-score ≤ -2. Osteoporosis • Mujeres posmenopaúsicas y hombres de edad > 50 años, T-score  3 meses). ii Aunque aún no ha sido validado la utilización del estado VIH como factor de riesgo secundario en FRAX®, la inclusión del VIH como causa secundaria en una evaluación de riesgo puede ayudar a identificar aquellos pacientes SIN requerir más exploraciones/DXA.

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FACTORES DE RIESGO Considerar factores de riesgo clásicos i Evaluar la escala de riesgo o la necesidad de DXA de columna y cadera utilizando FRAX® (www.shef.ac.uk/FRAX) -- Sólo si > 40 años. -- Puede subestimar riesgo en pacientes VIH. -- Considerar el VIH como causa secundaria de osteoporosis ii -- Evaluar el riesgo cada dos años. Si no se utiliza FRAX, considerar DXA en todo paciente con ≥ 1 de: iii 1. Mujer posmenopáusica. 2. Hombres > 50 años. 3. Antecedentes de fracturas de bajo impacto o elevado riesgo de caídas iv 4. Hipogonadismo. 5. Tratamiento con glucocorticoides (mínimo 5 mg durante > 3 meses).

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Carencias alimentarias. Falta de exposición solar. Piel oscura. Malabsorción. Pérdida renal de fosfato.

TESTS DIAGNÓSTICOS TAC DXA Excluir causas secundarias si DMO anormal v Rx lateral de columna si DMO baja (lumbar y torácica)

Determinar 25-OH vitamina D en todos los pacientes ng/ml nmol/l Deficiencia < 10 < 25 Insuficiencia < 20 < 50 Si bajo, comprobar el nivel de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, fosfatasa y niveles de PTH en el suero. Si hipofosfatemia, considerar Síndrome de Fanconi (p. 60)

RM

iii Si el T-score es normal, repetir cada 3-5 años en grupos 1 y 2, no es necesario repetir DMO en grupos 3 y 4 a menos que cambien los factores de riesgo y repetir únicamente en el grupo 5 si se continua el tratamiento con esteroides. iv Herramienta de evaluación de riesgo de caídas (FRAT) (www.health.vic.gov.au/agedcare/maintaining/falls/downloads/ph_frat.pdf) v Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, malabsorción, hipogonadismo/amenorrea, enfermedad autoinmunitaria, diabetes mellitus, enfermedad hepática crónica.

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Tratamiento de la osteoporosis y del déficit de vitamina D Suplementos de vitamina D

Reducir riesgo de fracturas

• Tratamientos sugeridos para suplementar vitamina D: -- 800-2.000 UI/día. -- Puede administrarse de acuerdo con las recomendaciones nacionales/preparaciones disponibles (formulaciones oral y parenteral disponibles según necesidades). -- El objetivo es aumentar el nivel sérico de 25-OH vitamina D > 50 nmol/l y mantener niveles séricos de PTH en niveles normales. -- Combinar con calcio cuando exista una ingesta inadecuada de calcio en la dieta. • Disminuir caídas al tratar las situaciones de riesgo de caídas. • Asegurar un adecuado consumo de calcio (1-1,2 g/día) y vitamina D (800-2.000 UI/día). • Seguir las guías clínicas nacionales/regionales sobre el tratamiento de la osteoporosis. -- Si no existen guías clínicas disponibles considerar tratar con bisfosfonatosi en toda mujer osteoporótica posmenopáusica y hombres de edad > 50 años y con una historia de fracturas por fragilidad. -- Bisfosfonatos i con suplementación de calcio y vitamina D -- No hay interacciones significativas entre bisfosfonatos i y antirretrovirales -- Si sigue tratamiento con TDF, descartar nefropatía ósea (p. 60) • En casos osteoporóticos complicados (ej. hombres jóvenes, mujeres premenopáusicas, fractura recurrente a pesar de tratamiento protector óseo), remitir a endocrinólogo. • Si osteoporótico y tratado con bisfosfonatos i, repetir DXA a los 2 años.i

i Uno de estos tratamientos con bisfosfonatos: alendronato 70 mg una vez a la semana v.o.; risedronato 35 mg una vez a la semana v.o.; ibandronato 150 mg una vez al mes v.o. o 3 mg IV; zoledronato 5 mg una vez al año IV.

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Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Depresión: diagnóstico y tratamiento Importancia • Prevalencia más elevada de depresión en pacientes infectados por el VIH (2040% frente a 7% en la población general) debido al estigma social, disfunción sexual, efectos secundarios del TARc, comorbilidades. • Importante invalidez asociada a la depresión.

¿Cómo detectar?

Población de riesgo: • Control cada 1-2 años. • Dos preguntas importantes: • Antecedentes familiares de 1. ¿Te has sentido con depresión. frecuencia deprimido, • Antecedentes triste y sin esperanza en de episodio los últimos meses? depresivo. 2. ¿Te has sentido sin • Vejez. interés por empezar • Adolescencia. cualquier cosa en el • Pacientes con último mes? antecedentes • Síntomas especiales en de dependencia hombres: a drogas, -- Estresado, agobiado, antecedentes irritable, desahogo con el psiquiátricos, trabajo o el alcohol. neurológicos o -- Descartar causas comorbilidad orgánicas grave. (hipotiroidismo, • Tratamiento con enfermedad de Addison, EFV. fármacos no-VIH, déficit de vitamina B12).

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Grado de depresión No

Detección y diagnóstico ¿Quién?

Tratamiento: Número de síntomas (ver diagnóstico: A-C + 1-7)

MÁS de 4 de 7 de los siguientes: 1. Cambio de peso de ≥ 5% en un mes o un cambio persistente de apetito. 2. Insomnio o hipersomnia la mayoría de días. 3. Cambios en el estado psicomotor. 4. Cansancio. 5. Sentimiento de culpa o desesperanza. 6. Disminución de la capacidad de concentración y decisión. 7. Ideas suicidas o intento de suicidio.

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Leve

Remitir a especialista

Centrar el problema en la consulta, considerar tratamiento antidepresivo i, recomendar actividad física.

• Depresión grave. • Depresión que no responde al tratamiento. • Ideas suicidas. • Situaciones complejas como dependencia a drogas, ansiedad, cambios de personalidad, demencia, evento vital grave agudo.

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Remitir a especialista

i Máxima eficacia tras 10 semanas, un episodio requiere normalmente 6 meses de tratamiento. Optimizar tratamiento, p.ej., aumentar dosis o cambiar de fármaco si hay efectos secundarios. Respuesta parcial o sin respuesta tras 4-6 semanas de tratamiento antidepresivo a dosis adecuadas: reevaluar el diagnóstico. La depresión en personas > 65 años requiere generalmente dosis relativamente bajas de antidepresivos. Antidepresivos de elección en pacientes VIH: sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram, mirtazapina, pero también se pueden recetar otros antidepresivos. Es preferible citalopram por sus menores interacciones. Consultar clasificación, dosis, seguridad y efectos secundarios de antidepresivos en: www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines/Spanish/SpG2_pA.htm Consultar interacciones con antidepresivos en: www.hiv-druginteractions.org y www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines/Spanish/SpG2_pA.htm

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Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por el VIH

Hiperlactatemia: diagnóstico, prevención y tratamiento

Nefropatía: diagnóstico, prevención y tratamiento

Prevención/diagnóstico

Síntomas

• Evitar la combinación d4T + ddI. • Hiperlactatemia: • No se recomienda control rutinario náuseas inexplicadas, de los niveles de lactato - no predice dolor abdominal, el riesgo de acidosis láctica. hepatomegalia, ALT o • En caso de síntomas de AST elevadas, pérdida hiperlactatemia determinar lactato de peso. sérico, bicarbonato, gases arteriales • Acidemia: y pH. astenia,disnea, • Control exhaustivo de los síntomas si arritmias. > 1 factor de riesgo. • Síndrome similar al de Guillain-Barré.

Tratamiento: Lactato sérico Sínto(mmol/l) mas

> 5 i

Sí/No

2-5

Sí

2-5

No

 5 mmol/l y especialmente > 10 mmol/l.

Tratamiento de la acidosis láctica (independiente del nivel de lactato sérico): Ingreso del paciente. Retirar ITIAN. Sueroterapia endovenosa. Pueden ser útiles los suplementos de vitaminas (complejo vitamina B forte 4 ml c/12 h, riboflavina 20 mg c/12 h, tiamina 100 mg c/12 h; L-carnitina 1000 mg c/12 h), aunque el beneficio no está demostrado. 58 /

Guías clínicas n Versión 5-4

eFGR: ≥ 60 ml/min P/C iii < 50 o A/C iv  d4T > ZDV. • Coinfección VHC/VHB. • Uso de ribavirina. • Hepatopatía. • CD4+ bajos. • Embarazo. • Sexo femenino. • Obesidad.

P/C iii 50‑100 o A/C iv 30-70

- hematuria

+ hematuria

30-59 ml/min i

< 30 ml/min i

Seguimiento regular v • Interrumpir o • Comprobar factores de riesgo para ajustar dosis de ERC y tratamiento nefrotóxico. fármacos en caso • Interrumpir o ajustar dosis de fármacos necesario. vi en caso necesario vi • Realizar ecografia • Realizar ecografia renal. renal. • Si existe hematuria con proteinuria, • Remitir a remitir a nefrólogo. nefrólogo

P/C iii > 100 o A/C iv > 70 i ii iii iv

En caso de no estar diagnosticado previamente de ERC, reevaluar antes de dos semanas. Proteinuria persistente si se confirma en ≥ 2 ocasiones separadas por > 2-3 semanas. P/C en orina reciente (mg/mmol): detecta proteinuria de resultas de enfermedad glomerular y tubular A/C en orina reciente (mg/mmol): detecta principalmente enfermedad glomerular. Utilizar en pacientes con diabetes mellitus. v Comprobar factores de riesgo para ERC y repetir eFGR y análisis de orina tal como se muestra en la tabla (ver p. 34) vi Modificar dosis de TAR en caso de función renal alterada: ver www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines/Spanish/SpG2_pB.htm

Tratamiento de la nefropatía en pacientes VIH+ i Prevención de enfermedad renal progresiva Comentario 1. Tratamiento antirretroviral Tratamiento antirretroviral inmediato cuando exista nefropatía asociada al VIH (NAVIH) ii o se sospeche enfermedad por inmunocomplejos VIH. Se recomienda biopsia renal para confirmar el diagnóstico histológico. Controlar la eFGR y el nivel de K+ estrechamente al 2. Iniciar IECAS o antagonistas de los recepiniciar el tratamiento o al incrementar la dosis tores de la angiotensia-II si: a) hipertensión o a) Presión arterial deseada:  100 mg/mmol y no existe hematuria. iii Verr p. 51 y 49

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i (aMDRD) a) eGFR  b) Fosfato sérico c) Tiras reactivas para orina ii

Detección

Medir P/C ii si: • Descenso de eFGR  > 10 ml/ min comparado a nivel pre-Tenofovir y eFGR  A2 o > F2

Biopsia hepática c

ALT normal d

> 2000 UI/ml

Tratamiento

ALT elevada d

a) Infección crónica de VHB definida como HBsAg+ o ADN-VHB+ > 6 meses. b) Los niveles séricos de ADN-VHB se asocian con un aumento lineal de riesgo de desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma; nótese que el cálculo de copias en UI/ml varía dependiendo del test utilizado; en general 1 UI/ml equivale a 5 copias aproximadamente o equivalentes genómicos; un picogramo de ADN-VHB sería igual a 2,8x105 equivalentes de genoma/ml c) Los pacientes con VHB activo y enzimas hepáticas normales pueden sufrir daño hepático importante, por ello considerar la evaluación del daño hepático. Se puede realizar mediante biopsia hepática, como de forma no invasiva, mediante los marcadores serológicos de fibrosis o el FibroScan. Los métodos no invasivos no están completamente validados en pacientes con hepatitis B (especialmente en aquellos con enzimas hepáticas normales) y los niveles propuestos no son los mismos que en los pacientes con hepatitis C. Mientras que la biopsia hepática podría aportar información adicional sobre el grado de inflamación u otras lesiones (p. ej. esteatosis), los marcadores no invasivos pueden ser utilizados a intervalos más frecuentes. d) Destacar que los niveles normales de ALT en mujeres son de