ECO-DOPPLER FETO-PLACENTARIO en las Trombofilias Prof. Agdo. Dr. Marcelo De Agostini

Unidad de Ecografía Ginecotocológica Clínica Ginecotocológica B, Facultad de Medicina Hospital de Clínicas, UDELAR Montevideo, Uruguay

Voy a tratar de responder a estas preguntas… …previo  algunas   CONSIDERACIONES: …  para  obstetras Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

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trombofilia

La es una condición permanente, congénita o adquirida, que aumenta la incidencia de tromboembolia venosa o arterial. La mayoría son congénitas.

CONGÉNITAS . Mutación factor v Leyden . Mutación protrombina G20210 A . Déficit Proteína S . Déficit Proteína C . Déficit de Antitrombina III . Variante homocigota MTHFRC677T ADQUIRIDAS

. . . . .

Síndrome Antifosfolipídico Anticoagulante Lúpico Hiperhomocisteinemia Niveles altos de factor VIII Neoplasias

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

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2

Durante el

embarazo

existe

un estado de hipercoagulabilidad, que aumenta el riesgo de episodios tromboembólicos venosos y arteriales.

TASA GLOBAL TROMBOEMBOLIA VENOSA EN EL EMBARAZO:

200/ 100.000 partos

TASA GLOBAL TROMBOEMBOLIA VENOSA PUERPERAL: 500/ 100.000 partos

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

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3

Hay asociación de TROMBOFILIA con:

. Battinelli E,Marshall A,Connors. The role of thrombophilia in pregnancy, review article. Thrombosis 2013, 2013 1-9.

. Heit JA,Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum, a 30 year population based study. Annals of Internal Medicine 2005, 143, 10, 697-706. . James AH,Jamison MG,Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period, incidence, risk factors and mortality. AJOG 2006, 194,5,1311-5. . Opatrny L, David M, Kahn SR,Shrie I,Rey E.Association between antiphospholipidic antibodies and recurrent fetal loss in woman without autoinmune disease, a metaanalysis . Journal of Rheumatology 2006,33,11,2314-21.

PREECLAMPSIA (40%) . Protocolos SEGO. SAF. Actualizado Junio 2008. D.P.P.N.I. . Robertson L, Wu O, Langhorne P, et al. Thrombosis, Risk and Economic MUERTE FETAL Assessment of Thrombophilia Screening Study. Thrombophilia in pregnancy, a systematic review.Br J Haematol 2006, 132, 171-96. Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

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4

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En la práctica clínica, se ven resultados

similares en pacientes con PreeclampsiaEclampsia, que con Trombofilia.

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

.Todo esto

hace considerar a las embarazadas con trombofilia, como de ALTO RIESGO MATERNO FETAL Y PERINATAL … . Lo que conlleva un EXAUSTIVO CONTROL DE SALUD FETAL

EVIDENCIA INDIRECTA,

extrapolada de estudios que demostraron asociación entre exámenes de salud fetal y morbimortalidad perinatal, pero en poblaciones específicas , por ej. R.C.F. , Preeclampsia, etc. No fue comprobado específicamente en pacientes con trombofilia.

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HERRAMIENTA DE CONTROL DE SALUD FETAL:

ECO-DOPPLER FETOPLACENTARIO Permite el estudio del flujo sanguíneo materno, fetal y placentario de forma no invasiva, inocua, reproducible y accesible.  Eficacia demostrada en el control del embarazo de alto riesgo.  Logra reducir mortalidad perinatal vinculada a hipoxia crónica casi en un 50%.  También permite reducir otras complicaciones y costos de internación. 

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Uso del Doppler en obstetricia Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

F.M.F. CAPACITACIÓN… Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

Circulación úteroplacentaria . Arterias uterinas . Arteria umbilical 

 Que

el

evalúa

Eco-Doppler?

Circulación fetal arterial y venosa . Arteria cerebral media . Ductus venoso . Vena cava inferior . Vena umbilical . Arteria Aorta

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Recordar que aconsejamos SIEMPRE! 

ECO-DOPPLER

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JUNTO A:

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ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA PARA VALORACIÓN DE CRECIMIENTO FETAL, PLACENTA , LÍQUIDO AMNIÓTICO, ETC.

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Cuando una paciente con trombofilia se asocia a complicaciones ( RCF, Preeclampsia), el DOPPLER FETOPLACENTARIO tiene su máxima efectividad. Cuando se utiliza como screening, en población sana o con trombofilia sin complicaciones o asociaciones, se pone en duda su efectividad…    

E

fectividad

del ECODOPPLER

? Prof. Agdo. Dr. M. De Agostini

Es útil antes de las 24 semanas?

SI

Prof. Agdo. Dr. M. De Agostini

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1. Nicolaides KH. A model for new pyramid of prenatal care base on the 11 to 13 weeks´ assessment. Prenat Diagn. 2011; 31: 3-6. 2. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011. 31 (1): 7-15. 3. Khalil A, Pajkrt E, Chitty LS. Early prenatal diagnosis of skeletal anomalies. Prenat Diagn. 2011. 31 (1):115-124. 4. Lachmann R, Chaoui R, Moratalla J, Picciarelli G, Nicolaides KH. Posterior brain in fetuses with spina bifida at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011. 31 (1): 103106. 5. Beta J, Akolekar R, Ventura W, Syngelaky A, Nicolaides KH. Prediction of spontaneous preterm delivery from maternal factors, obstetric history and placental perfusion and function at 11 13 weeks. Prenat Diagn. 2011. 31 (1): 75-83. 6. Embarazo, parto y puerperio: Proceso asistencial integrado. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2005. 7. Control Prenatal del Embarazo Normal. Protocolos Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Julio 2010.

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Control y Screening 11-14 semanas

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Control y Screening 20-24 semanas

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1. Riesgo de Trisomías ( TN, HN) 2. Riesgo Cardiopatías (Ductus Venoso) Riesgo Preeclampsia, RCIU, etc.

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Malformaciones

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Riesgo Preeclampsia, RCIU

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Riesgo prematurez

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NUEVO  MODELO… Estudio de las ARTERIAS UTERINAS

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

Diferenciar : "TIPO" 

DOPPLER DE VASOS UTERINOS

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Valora Riesgo de ¨patología vascular¨

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Semana 11-14

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Semana 20-24

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

DE  ECODOPPLER…

DOPPLER FETOPLACENTARIO Valora insuficiencia placentaria.

A partir de Semana 26

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

Pensando  en  pautar…

EJEMPLOS… Prof. Agdo. Dr. M. De Agostini

Informe 11-14 semanas BAJO RIESGO

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

Informe 11-14 semanas ALTO RIESGO

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

Informe Eco 20-24 semanas BAJO RIESGO Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

Informe Eco 20-24 semanas ALTO RIESGO Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

RECORDAR…  De esta manera se pueden detectar pacientes (con y sin trombofilia )con Riesgo de complicaciones vasculares: RCF, PREECLAMPSIAECLAMPSIA, MUERTE FETAL , PREMATUREZ, ETC.

SI EL DOPPLER DE LOS VASOS UTERINOS ES NORMAL, LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN DE COMPLICACIONES ES MUY BAJA

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

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ARTERIAS UTERINAS

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Sufren cambios propios del embarazo, que llevan a una gradual disminución de la resistencia hasta las 24-26 semanas, permaneciendo el flujo de baja resistencia hasta el final.

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Es patológico el aumento de las resistencias (>P 95).

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Se utiliza el IP promedio de ambas arterias.

.

IP Promedio

.  Notch  …  muy  subjetivo

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

NOTCH

I.P

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SUBJETIVO…

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OBJETIVO



EXISTE

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SEGURO-CONFIABLE

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

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El IP promedio valora muy bien el aumento de la resistencia vascular placentaria.

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

EN SUMA 

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ECO-DOPPLER FETO PLACENTARIO Y TROMBOFILIA:

2016

2014

•  No  existen  guías  clínicas   específicas para el seguimiento con Eco-doppler FP en embarazadas con trombofilia.  •  Se  recomienda  control  con   Eco-doppler FP frente a la presencia de RCF.  •  No  existe  evidencia  para   indicar tratamiento anticoagulante (ni modificar) según resultados de Eco-doppler FP.  •  De  solicitarse  Eco-Doppler FP debe ser realizado luego de la semana 26 o 28 de la gestación. 

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Doppler de vasos uterinos

. 11-14 semanas . 20-24 semanas …predictor  de  riesgo  de   complicaciones vasculares.

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini

MUCHAS GRACIAS !!!

Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini