República de Colombia Ministerio de Salud y Protección Social

Políticas farmacéuticas: efectos de la fijación de precios de referencia, y grupos de medicamentos con evidencia de similar utilidad terapéutica. Informe técnico de Revisión Sistemática de la Literatura

Edición: Dirección de Regulación, Beneficios Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud.

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JUAN MANUEL SANTOS CALDERÓN Presidente de la República

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social

NORMAN JULIO MUÑOZ MUÑOZ Viceministro de Protección Social

FÉLIX RÉGULO NATES SOLANO Director de Regulación, Beneficios Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud

Bogotá, Octubre de 2013.

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GRUPO DESARROLLADOR LUIS HERNANDO TOCARUNCHO ARIZA Profesional especializado. Dirección de Regulación, Beneficios Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud

CONSULTORES. Diseño de estrategias de búsqueda, lectura y revisión crítica en el marco del Convenio de Asociación No. 532 de 2013 entre el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud-IETS.

Ángela Viviana Pérez Gómez Epidemióloga Senior Subdirección de Guías de Práctica Clínica Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS Aurelio Mejía Mejía. Subdirector de evaluación de tecnologías. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS Iván Darío Flórez Gómez Subdirector de Guías de Práctica Clínica. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS Héctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS

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1. Tabla de contenido.

1.

Conflicto de interés............................................................................................................... 7

2.

Resumen ................................................................................................................................... 7 2.1 Abstract ................................................................................................................................................................7 2.2 Introducción .........................................................................................................................................................8

3. Objetivos ........................................................................................................................................ 9 4.

Antecedentes ...................................................................................................................... 10

5.

Evaluación. .......................................................................................................................... 15 5.1 Pregunta de evaluación ...................................................................................................................................15 5.2. Criterios de elegibilidad ..................................................................................................................................15 5.2.1. Criterios de inclusión....................................................................................................................................15 5.2.1.1 Tipo(s) de estudio(s) ..................................................................................................................................15 5.2.1.2. Tipos de intervenciones. ...........................................................................................................................16 5.2.1.3. Medida(s) de Resultado(s) (desenlaces) ...................................................................................................16 5.2. Criterios de exclusión ......................................................................................................................................16

6. Metodología ................................................................................................................................ 16 6.1. Fuentes de información ..................................................................................................................................16 6.2. Diseño e implementación de las estrategias de búsqueda electrónica. .................................................17 MEDLINE (plataforma Ovid) ...........................................................................................................................................17 EMBASE.com ...............................................................................................................................................................18 6.3. Otros métodos de búsqueda. ........................................................................................................................19 6.4. Reporte de las búsquedas y gestión de referencias bibliográficas ..........................................................19 6.5 Descripción de los estudios. ..........................................................................................................................19 6.6. Tamización de referencias y selección de estudios ...................................................................................20 6.7. Extracción de datos .........................................................................................................................................20 6.8. Métodos de síntesis de la evidencia .............................................................................................................21

7. Resultados .................................................................................................................................. 21 7.1 Limitaciones .......................................................................................................................................................22 7.2 Resultados obtenidos por desenlace .............................................................................................................22

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7.2.1 Criterios para agrupación de medicamentos en sistemas de precios de referencia. ...................................23 7.2.1.1 Exenciones .................................................................................................................................................25 7.2.1.2 Precios. ........................................................................................................................................................25 7.2.2 Grupos de medicamentos establecidos en sistemas de precios de referencia. ..................................31 7.2.3 Consecuencias clínicas de un sistema de precios de referencia para medicamentos. .....................33 7.2.4 Consecuencias económicas de un Sistema de precios de referencia para medicamentos. .............36

8. Discusión ..................................................................................................................................... 43 8.1 Criterios para agrupación de medicamentos en Sistemas de precios de referencia. ............................43 8.1.1 Precios ............................................................................................................................................................44 8.2 Grupos de medicamentos establecidos en Sistemas de precios de referencia. ....................................45 8.3 Consecuencias clínicas de un Sistema de precios de referencia para medicamentos. ........................45 8.4 Consecuencias económicas de un sistema de precios de referencia para medicamentos. .................46

9. Conclusiones .............................................................................................................................. 47 9.1 Criterios para agrupación de medicamentos en Sistemas de precios de referencia. ............................48 9.1.1 Precios ..........................................................................................................................................................49 9.2 Grupos de medicamentos establecidos en sistemas de precios de referencia. .....................................49 9.3 Consecuencias clínicas de un Sistema de precios de referencia para medicamentos. ........................50 9.4 Consecuencias económicas de un Sistema de precios de referencia para medicamentos. ................50

10. Implicaciones y recomendaciones. ....................................................................................... 50 10.1 Implicaciones para la práctica ......................................................................................................................50 10.2

Implicaciones para la investigación .........................................................................................................51

10.3 Recomendaciones ..........................................................................................................................................51

11. Agradecimientos ...................................................................................................................... 51 12.

Fuentes de financiación...................................................................................................... 51

13.

Bibliografía ........................................................................................................................... 52

ANEXOS .......................................................................................................................................... 55 ANEXO 2. Diagrama de flujo para la tamización y selección de evidencia. ........................................................ 59 ANEXO 3. Listado de estudios incluidos. ........................................................................................................ 60 ANEXO 4. Listado de estudios excluidos luego de lectura a texto completo y razones para su exclusión. ............ 63 ANEXO 5. Extracción de datos. ..................................................................................................................... 64

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1. Conflicto de interés. El autor no declara conflictos de interés que estén directamente relacionados con el contenido de esta revisión.

2.

Resumen

2.1 Abstract Objetivo: Conocer y determinar basado en la evidencia, los grupos de medicamentos y las metodologías de agrupamiento que han sido desarrolladas en el establecimiento de un Sistema de Precios de Referencia (SPR) con el fin de ser utilizados en la definición de grupos para la cobertura implícita de medicamentos por parte del Plan Obligatorio de Salud de Colombia. Conocer las experiencias clínicas y económicas en el establecimiento de estos Sistemas de Precios de referencia para medicamentos. Pregunta de evaluación. ¿Qué criterios de clasificación y cuáles grupos de medicamentos se han establecido en políticas de Sistemas de Precios de Referencia para las coberturas de planes de beneficio de Sistemas de Salud a nivel mundial? Método: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura en bases de datos electrónicas mediante estrategias de búsqueda estructuradas que incluye principalmente Revisiones sistemáticas, estudios descriptivos o comparativos, cuya pregunta o tema de investigación se encuentre directamente relacionada con los desenlaces de interés de la presente revisión, fijándolos dentro de experiencias en implementación de políticas o sistemas de precios de referencia, aquellos estudios que ofrezcan resultados como criterios para agrupación de medicamentos en sistemas de precios de referencia, grupos de medicamentos establecidos en sistemas de precios de referencia, consecuencias clínicas de un sistema de precios de referencia para medicamentos y consecuencias económicas de un sistema de precios de referencia para medicamentos. Conclusión: El sistema de precios de referencia es una herramienta que según la evidencia analizada, parece ser eficaz para la racionalización de la prescripción y la contención del gasto farmacéutico. Este sistema, no se considera una regulación de precios, y es obligación tanto de fabricantes como de cada gobierno garantizar la calidad de los medicamentos incluidos como referencia para obtener los resultados clínicos y económicos esperados. Aunque la transferencia de una política de un país a otro puede no dar lugar a resultados similares, existen aspectos en estas políticas que son comunes a todos los lugares donde se implementan y podrían permitir bajo algunos supuestos su generalización. En lo que se refiere a grupos de clasificación, en la mayoría de sistemas de precios de referencia observados son comunes criterios de agrupación por ATC 5, 4 o 3 con algunas variaciones como formas farmacéuticas, medicamentos para grupos especiales (Pediátricos), entre otras. Lo importante es

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que la metodología de agrupación y de cálculo de precio se establezca de forma trasparente y clara y se definan criterios para la exención de medicamentos en este sistema de precios de referencia. No se evidenciaron resultados negativos en la salud de los pacientes, como los que podrían esperarse del cambio de medicamentos o “switching” que realizan algunos pacientes. Sin embargo los resultados económicos en la contención del gasto farmacéutico son claros aunque requerirán siempre de medidas complementarias para mantenerlos en el tiempo.

2.2 Introducción El Plan Obligatorio de Salud de Colombia (POS), definido mediante el acuerdo 029 de 20111, cuenta actualmente con la cobertura de medicamentos mediante listados positivos y explícitos de estas tecnologías, que se entienden cubiertas por el Plan de Beneficios si cumplen con requisitos específicos de principio activo, concentración, forma farmacéutica y en algunos casos, usos específicos en indicaciones clínicas. Con la intención de orientar el enfoque explícito que tiene el Plan de Beneficios actual hacia una cobertura más amplia e implícita, se busca desarrollar políticas relacionadas con los medicamentos incluidos en el POS que ofrezcan un mayor número de tecnologías en salud para la terapia farmacológica en la atención de los afiliados al sistema y a la vez que pueda servir como herramienta de contención del gasto farmacéutico. Este documento presenta una revisión sistemática de experiencias internacionales relacionadas con los sistemas de precios de referencia para medicamentos financiados por sistemas de salud, que han sido implementados en otros países y pueden llegar a ser una herramienta útil para su aplicación en Colombia. Estos sistemas se basan en políticas de promoción de la competencia, bajo el establecimiento de grupos de fármacos con similitud en propiedades terapéuticas, y la orientación de la financiación pública hacia un precio de referencia a reconocer por cualquier medicamento de dicho grupo. El establecimiento de un SPR en la compra y facturación de medicamentos, considerando la alternativa de menor costo en el mercado, es un importante elemento para ampliar el acceso a los medicamentos según lo indica la Organización Mundial de la Salud2

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Acuerdo 029 del 28 de Diciembre de 2011 Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud. Comisión de Regulación en Salud-CRES. Diario Oficial 48298 del 30 de diciembre de 2011. 2 Guía para la implementación de estrategias de medicamentos genéricos en los países de América Latina y el Caribe como mecanismo para mejorar el acceso a medicamentos. Documento 3 Serie Técnica: Medicamentos Esenciales, Políticas Farmacéuticas. Washington, D.C., 2011

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3. Objetivos Conocer y determinar basado en la evidencia, los grupos de medicamentos y las metodologías de agrupamiento que han sido desarrolladas en el establecimiento de un Sistema de Precios de Referencia (SPR) con el fin de ser utilizados en la definición de grupos para la cobertura implícita de medicamentos por parte del Plan Obligatorio de Salud de Colombia. Conocer las experiencias clínicas y económicas en el establecimiento de estos Sistemas de Precios de referencia para medicamentos.

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4. Antecedentes En un mercado de competencia perfecta, el consumidor final de un producto evalúa las características que le ofrece un bien o servicio que desea adquirir y elige pagar un “precio” con base en sus preferencias, relacionadas con la utilidad en términos económicos que le ofrece dicho producto. Sin embargo, el mercado farmacéutico es imperfecto, debido a que es el financiador (el Sistema Nacional de Salud) el que paga al administrador (Empresas Promotoras de Salud) quien a su vez paga a los hospitales (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) y ellos a su vez al fabricante (la industria farmacéutica), pero a pesar de ello, no decide cuánto consume ni decide qué comprar, ya que es el médico o prescriptor que funge en nombre del paciente, como decisor en cuanto a qué medicamento y cuánto utilizar, aunque tampoco lo consume ni lo paga, siendo el paciente (consumidor final) quien acaba tomando el medicamento pagando solo en algunos casos una pequeña parte de su totalidad. La necesidad de regular precios en el mercado farmacéutico, puede provenir de una competencia insuficiente o muy débil, debida al poder de mercado temporal de los productores, al carácter oligopólico en algunos subgrupos terapéuticos, a la reducida elasticidad-precio de la demanda o a la información imperfecta que pueden manejar los prescriptores. La existencia de un sistema de aseguramiento incentiva un mayor nivel de consumo y facilita la aplicación de precios más elevados3. La compra de cualquier tipo de medicamentos, ya sean de prescripción o sin receta, requiere alrededor de una quinta parte de todo el gasto sanitario en el conjunto de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Lo cual supone que en promedio dedicaron un 1,5% del Producto interno Bruto (PIB) a su financiación en 2009. Estados Unidos destina 947 dólares por persona (ajustado por la paridad del poder adquisitivo (PPP)), un 2.1 % del PIB en 2009.4 En Colombia, la venta, distribución y dispensación de medicamentos se realiza a través de 2 canales: el Canal Institucional (a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS) y el Canal Comercial (distribución detallista en puntos de venta como droguerías y almacenes de cadena). La información relacionada con el consumo de medicamentos dispensados y/o administrados por las diferentes Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, dentro del Plan Obligatorio de Salud cada año, se obtiene de los reportes que realizan las Entidades Promotoras de Salud por cada medicamento incluido en el POS. Estos reportes son un insumo para el cálculo de la Prima que entrega el Sistema por afiliado y que se conoce como 3

Lecturas sobre economía del sector biofarmacéutico. Capítulo 1. La economía del sector Biofarmacéutico: un panorama. Jaume Puig-Junoy. Colección de economía de la Salud y gestión sanitaria. Barcelona-España. Springer Healthcare. 2012. 4 Lecturas sobre economía del sector biofarmacéutico. Capítulo 1. La economía del sector Biofarmacéutico: un panorama. Jaume Puig-Junoy. Colección de economía de la Salud y gestión sanitaria. Barcelona-España. Springer Healthcare. 2012.

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Unidad de Pago por Capitación-UPC. Al realizar un análisis del valor per cápita de gasto farmacéutico en los diferentes estudios de suficiencia de la UPC5,6,7, se puede observar como desde el año 2007 al año 2011, el valor reportado aumentó en aproximadamente un 35%. Tabla 1. Evolución gasto farmacéutico per cápita para medicamentos incluidos en el POS en 2007, 2008 y 2011. REPORTE DE SERVICIOS 2007 GASTO MEDICAMENTOS (1,2) (COP) POBLACIÓN

236.458.375.540,84

REPORTE SERVICIOS 2008

DE

REPORTE DE SERVICIOS 2011

502.788.332.634,51

1.014.939.494.299,00

5.523.877,00 13.226.208,00 17.618.749,00 GASTO PER CÁPITA (2) (COP) 42.806,60 38.014,55 57.605,65 (1) El incremento en el gasto per cápita puede originarse principalmente a dos causas: aumento en el gasto farmacéutico y a unidades en que se presenta el reporte que permiten mayor desagregación. (2) Valores en pesos constantes 2011 Fuente: Cálculos propios a partir de los Estudios de suficiencia años 2009, 2010 y 2013.

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Ministerio de la Protección Social (Hoy Ministerio de Salud y Protección Social). Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2009. Informe al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Bogotá-Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Octubre de 2011. 6 Ministerio de la Protección Social (Hoy Ministerio de Salud y Protección Social). Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2010. Informe al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Bogotá-Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Octubre de 2011. 7 Ministerio de la Protección Social (Hoy Ministerio de Salud y Protección Social). Estudio de la suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2013. Bogotá-Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Diciembre de 2012.

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Gráfico 1. Evolución gasto farmacéutico de medicamentos incluidos en el POS.

Fuente: Cálculos propios a partir de los Estudios de suficiencia años 2009, 2010 y 2013.

En lo que se refiere a medicamentos no incluidos en el POS, entre los años 2003 y 2009 el crecimiento anual promedio en el valor de los recobros fue de 68% y alcanzó una cifra cercana a los $2.5 billones en 2010, aproximadamente 1,317 millones de dólares. El valor de los medicamentos es el principal componente del reembolso total (alrededor del 82% en los dos últimos años). En 2010 la mitad de los medicamentos de mayor participación en el valor total del recobro, que en conjunto concentraron el 60% del recobro total, coincidía con los medicamentos de mayor venta en el mercado mundial, todos ellos de origen biológico o biotecnológico e innovaciones de reciente introducción8. Respecto al canal comercial, según datos de la Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo-AFIDRO, para el año 2009 se registraron ventas anuales superiores a tres billones de pesos colombianos9. Como lo señala Puig-Junoy, aumentos de este tipo presionan a los responsables políticos y las aseguradoras para desarrollar estrategias que busquen controlar los gastos en medicamentos y hacerlo sin causar efectos adversos en la salud, o aumento de la utilización de servicios de salud u otros costos10.

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Consejo Nacional de Política Económica y Social – CONPES. Política Farmacéutica Nacional. Documento 155. Bogotá-Colombia. Departamento Nacional de Planeación. 30 de agosto de 2012 9 La Industria en Cifras. Mercado Farmacéutico colombiano. Consulta Online. Disponible en: http://www.afidro.com/noticias.php?idsec=17 10 Los Medicamentos Genéricos Pagan El Precio De Ser Referencia. Jaume Puig-Junoy. Departamento de Economía y Empresa de la Universitat Pompeu Fabra (UPF), Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) de la UPF,C/ Trias Fargas 25-27, Barcelona. 2004.

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Las políticas de establecimiento de precios de referencia (PR) como una estrategia de aumento de cobertura y contención del gasto farmacéutico mediante el fomento de la competencia vía precios, consiste en definir un nivel máximo de reconocimiento financiación para la financiación pública de fármacos, siendo en algunos casos a cargo del paciente la diferencia entre dicho nivel y el precio de venta del producto elegido. El PR se determina con relación a un grupo de fármacos, considerados comparables o con resultados terapéuticos similares. El principio en que se basan algunos sistemas de referencia es la definición de grupos de medicamentos teniendo en cuenta su utilidad terapéutica. En este sentido se pueden identificar cuatro grupos11 : a) Novedades con características distintivas (es decir aquellas cualidades, diferencias o particularidades del medicamento que permiten identificarlo y diferenciarlo de otros similares, como por ejemplo una nueva forma farmacéutica que permita una mejor administración del fármaco y una mayor comodidad para el paciente) y que son comercializados por primera vez. Estos medicamentos no siempre corresponden a nuevas moléculas. La mayor parte de medicamentos huérfanos son clasificados en este grupo. b) Medicamentos de interés terapéutico relevante cuyos principios activos permiten mejorar la relación beneficio/riesgo en términos relativos respecto a las alternativas ya existentes. En este sentido es necesario establecer la ventaja terapéutica que ofrecen mediante Evaluaciones de Tecnología en Salud (Eficacia, efectividad, seguridad, relación costo-efectividad incremental). c) Medicamentos de similar utilidad terapéutica. En este grupo de medicamentos puede fijarse el precio teniendo en cuenta los precios de los que ya se encuentran financiados por el sistema. Puede tratarse de nuevas dosis de principios activos ya financiados, nuevas presentaciones comerciales que se consideran más adecuadas a la duración del tratamiento o que permiten algún ahorro presupuestario, nuevas asociaciones, nuevas formas farmacéuticas que pueden suponer mayor comodidad en la administración y adherencia al tratamiento, nuevos principios activos que suponen una alternativa más para el control de la enfermedad, sin ventajas relevantes demostradas. d) Novedades no financiables. Incorpora como nuevos criterios selectivos el beneficio incremental y el impacto presupuestario. No presentan ventajas sustanciales respecto de productos similares ya incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y/o son propuestos a un precio superior a los mencionados similares. Es entonces en el grupo de medicamentos de similar utilidad terapéutica en el que se concentran los Sistemas de Precios de Referencia. Últimamente, diversos artículos hablan de los debates que se han generado en torno a este tipo de definición de medicamentos considerados como alternativas terapéuticas equivalentes dentro de los sistemas de precios de referencia. Es así como se encuentran conceptos que describen 11

3 Ibidem.

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este tipo de medicamentos, como aquellos fármacos para los que la evidencia científica disponible no muestra un beneficio mayor y clínicamente relevante entre ellos. Por tanto, se pueden seleccionar indistintamente, sin perjuicio de posibles excepciones justificadas en pacientes o grupos de pacientes concretos12. Parece entonces razonable no pagar un mayor costo por un fármaco en específico catalogado como tal, para un aprovechamiento adecuado de los recursos. Pero entonces es necesario recordar que este concepto no es nuevo. Desde su introducción en Alemania en 1989, los sistemas de PR se han aplicado en países como Australia, Canadá (Colombia británica y Nueva escocia), Dinamarca, España, Holanda, Hungría, Lituania, Nueva Zelanda, República Checa y Suecia. La aplicación de estos sistemas de PR puede ser centralizada (caso de Alemania, por ejemplo) o bien descentralizada (aplicación por parte de las Health Maintenance Organizations en Estados Unidos). En diversos países de la Unión Europea emplean sistemas de PR, aunque en dos de ellos, Grecia e Italia, se aplican mecanismos parecidos a los PR, pero que no se deben confundir con los mismos13. Además de lo anterior, existen modalidades de los sistemas de precios de referencia en la que se financia solamente el medicamento de menor costo de un grupo de ellos14. Otras modalidades para establecer el precio de referencia pueden ser: Precio basado en el costo de producción, regulación de la tasa de retorno, precios de referencia externos o internacionales, precio basado en el valor, este último enfoque incluye un conjunto de mecanismos cuya característica común consiste en que la determinación del precio de un nuevo medicamento depende, por una parte, del costo del tratamiento de la correspondiente indicación en el momento de la comercialización del producto y del valor terapéutico o económico adicional que aporta dicho producto respecto a los tratamientos existentes. La versión más conocida de esta opción es la que aplica el Instituto Nacional de Excelencia para la Salud y los Cuidados (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) del Reino Unido, basada en estudios de evaluación económica de las nuevas tecnologías. Sin embargo y a pesar de existir publicaciones sobre la seguridad clínica y eficiencia de los sistemas de precios de referencia, su implementación ha ido siempre precedida de agudas críticas por parte de la industria farmacéutica y de algunos grupos de defensa de pacientes. Por tal razón es necesario reunir toda la información posible de experiencias mundiales, y establecer de manera clara y transparente el proceso de agrupación de los medicamentos e informar exhaustivamente de todo el proceso a los actores interesados15. ¿Y quién se beneficia de la 12

Alternativas terapéuticas equivalentes: en el ojo del huracán. E- López Briz et al. en nombre del Grupo GENESIS de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria Farmacia Hospitalaria. 2013;37(4):273-275 13 Los Medicamentos Genéricos Pagan El Precio De Ser Referencia. Jaume Puig-Junoy. Departamento de Economía y Empresa de la Universitat Pompeu Fabra (UPF), Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) de la UPF,C/ Trias Fargas 25-27, Barcelona. 2004. 14 La Regulación medicamentos del precio de los en base al valor. Rovira J et al. Fundación Gaspar Casal, para la investigación y el desarrollo de la salud, Madrid, marzo 2012 15 Alternativas terapéuticas equivalentes: en el ojo del huracán. E- López Briz et al. en nombre del Grupo GENESIS de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria Farmacia Hospitalaria. 2013;37(4):273-275.

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existencia de este tipo de programas? En primera instancia el Sistema Nacional de Salud (SNS) o los financiadores privados, puesto que el establecimiento de competencia reduce los costos, mejora la gestión y produce importantes ahorros económicos. En segundo lugar, la sociedad en su conjunto, se beneficiaria de un reparto equitativo de recursos de acuerdo con principios de justicia social. En último término, el usuario del sistema de salud, que ve una manera transparente y eficiente de gestionar los (sus) aportes y así optimizar el consumo16. En Colombia, un enfoque de cobertura mediante sistemas de precios de referencia en el grupo de medicamentos de similar utilidad terapéutica, supondría un aumento en la accesibilidad a tecnologías necesarias para la atención de cada patología ya que incluiría más concentraciones, formas farmacéuticas y principios activos, a la vez de racionalizar el consumo de recursos, pagando un único valor por los medicamentos que son similares en cuanto a su utilidad terapéutica y evitando de esta forma algunas distorsiones de mercado. La selección de uno u otro sistema dependerá en gran medida de la evidencia disponible y los resultados de las experiencias en cada uno de los sistemas de precios de referencia implementados, teniendo como principal enfoque, el establecimiento de un sistema de precios de referencia que no cause efectos adversos en la salud, o el aumento de la utilización de servicios de salud u otros costos.

5. Evaluación. 5.1 Pregunta de evaluación ¿Qué criterios de clasificación y cuáles grupos de medicamentos se han establecido en las políticas de sistemas de precios de referencia para las coberturas de planes de beneficio de Sistemas de Salud a nivel mundial?

5.2. Criterios de elegibilidad 5.2.1. Criterios de inclusión 5.2.1.1 Tipo(s) de estudio(s)

  16

Ibíd.

Revisiones sistemáticas Revisiones narrativas

15



Artículos de experiencias en políticas relacionadas

Se aceptan estudios de financiadores (terceros pagadores) como proveedores de servicios y consumidores de un sistema de salud específico. Los estudios pueden incluir estudios a nivel regional, nacional o internacional.

5.2.1.2. Tipos de intervenciones.

Políticas o sistemas de precios de referencia que se enfocan a establecer precios de referencia. Se incluyen políticas aplicadas en diferentes niveles del sistema de Salud o a diferentes grupos de pacientes como crónicos o pacientes ambulatorios. 5.2.1.3. Medida(s) de Resultado(s) (desenlaces)

a. Criterios para agrupación de medicamentos en sistemas de precios de referencia. b. Grupos de medicamentos establecidos en sistemas de precios de referencia. c. Consecuencias clínicas de un sistema de precios de referencia para medicamentos. d. Consecuencias económicas de un sistema de precios de referencia para medicamentos.

5.2. Criterios de exclusión No se incluyen cartas al editor, editoriales, ponencias, poster.

6. Metodología Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura en bases de datos electrónicas, con el objetivo de identificar evidencia científica relevante en relación con la pregunta de evaluación.

6.1. Fuentes de información De acuerdo con el diseño definido en los criterios de elegibilidad, se seleccionaron las siguientes bases de datos electrónicas:

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       

MEDLINE(R) (plataforma Ovid) MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations (plataforma Ovid) MEDLINE(R) Daily Update (plataforma Ovid) Embase Classic (plataforma Ovid) Embase (plataforma Ovid) Cochrane Database of Systematic Reviews (plataforma Ovid) Database of Abstracts of Reviews of Effects - DARE (plataforma Ovid) LILACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS, interfaz iAHx)

6.2. Diseño e implementación de las estrategias de búsqueda electrónica. Inicialmente se identificaron los términos clave en lenguaje natural a partir de la pregunta de investigación. Las estrategias de búsqueda se diseñaron empleando vocabulario controlado (Medical Subject Headings MeSH http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh y Emtree) y vocabulario no controlado (lenguaje libre), incluyendo sinónimos, abreviaturas y acrónimos, así como variaciones ortográficas y plurales mediante el uso de truncadores ($ y ?). Las estrategias se complementaron con los identificadores de campo título y resumen (.tw.), el operador de proximidad “adj”, operadores booleanos (OR y AND) y filtros metodológicos de alta sensibilidad/alta, especificidad/mejor balance, sensibilidad-especificidad para revisiones sistemáticas Las búsquedas se realizaron explotando el vocabulario controlado (incluyendo la búsqueda de referencias que contienen sub-términos relacionados de acuerdo con el tesauro de cada base de datos consultada), sin restricción de fecha de publicación, pero con restricción de idioma, inglés o español.

Todo el proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados en revisiones sistemáticas de la literatura. Las búsquedas fueron llevadas a cabo por personal previamente entrenado. La estrategia utilizada en la plataforma OVID para MEDLINE, fue la siguiente:

MEDLINE (plataforma Ovid) 1. exp economics pharmaceutical/ 2. economics pharmaceutical.tw. 3. pharmacoeconomics.tw. 4. pharmaceutical economics.tw. 5. 1 or 2 or 3 or 4 6. substitutable drugs.tw. 7. exp fees pharmaceutical/ 8. fees pharmaceutical.tw. 9. (fee$ adj3 pharmac$).tw. 10. 7 or 8 or 9

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11. healthcare policy.tw. 12. (health adj3 polic$).tw. 13. 11 or 12 14. exp policy analysis/ 15. policy analysis.tw. 16. (policy adj3 making).tw. 17. (policy adj3 development$).tw. 18. (policy adj3 analys$).tw. 19. 14 or 15 or 16 or 17 or 18 20. reference pricing.tw. 21. reference drug pricing.tw. 22. reference price.tw. 23. 20 or 21 or 22 24. exp drug costs/ 25. drug costs.tw. 26. (cost$ adj2 drug).tw. 27. 24 or 25 or 26 28. exp insurance pharmaceutical services/ 29. insurance pharmaceutical services.tw. 30. (pharmac$ service$ adj2 insurance).tw. 31. drug insurance.tw. 32. (prescription adj2 insurance).tw. 33. (drug adj2 benefit plan$).tw. 34. 28 or 29 or 30 or 31 or 32 or 33 35. 5 or 27 36. 10 or 13 or 19 or 34 37. 35 or 36 38. 23 and 37 39. 6 or 38 40. limit 39 to "review"

EMBASE.com #1'economics pharmaceutical'/exp #2'economics pharmaceutical':ab,ti #3 #1 OR #2 #4´substitutable AND drugs´:ab,ti #5 'substitutable drugs':ab,ti #6 #4 OR #5 #7 'fees pharmaceutical'/exp #8 'fees pharmaceutical':ab,ti #9 'fee'/exp #10 'fee schedules':ab,ti #11 (fees NEXT/2 pharmaceutical):ab,ti #12 'prescription fees':ab,ti

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#13 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 #14 'health care policy'/exp #15 'health care policy':ab,ti #16 'health care reform':ab,ti #17 (health* NEXT/2 policy):ab,ti #18 'policy health care':ab,ti #19 #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 #20 'policy analysis' #21 'policy analysis':ab,ti #22 #20 OR #21 #23 'reference pricing':ab,ti #24 'reference price':ab,ti #25 'reference drug pricing':ab,ti #26 #23 OR #24 OR #25 #27 #13 OR #19 OR #22 #28 #3 OR #27 #29 #26 AND #28 #30 #6 OR #29 #31 #30 AND 'review'/it

6.3. Otros métodos de búsqueda. No se incluyeron otras búsquedas de tipo manual

6.4. Reporte de las búsquedas y gestión de referencias bibliográficas El proceso de búsqueda se documentó y reportó para garantizar su reproducibilidad y transparencia (Anexo 1. Protocolo de búsqueda). Las estrategias de búsqueda y sus resultados se almacenaron en formato electrónico y se establecieron alertas para actualización periódica de los resultados.

6.5 Descripción de los estudios. La búsqueda inicial de evidencia como una primera aproximación de esta revisión sistemática, se inició con una búsqueda en términos abiertos y sin utilizar descriptores sin filtros metodológicos y con los detalles que se describen a continuación, en las base de datos MEDLINE/PUBMED-Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU el 26 de Junio de 2013 arrojando un total de 2671 referencias. Detalles de búsqueda: (("costs and cost analysis"[MeSH Terms] OR ("costs"[All Fields] AND "cost"[All Fields] AND "analysis"[All Fields]) OR "costs and cost analysis"[All Fields] OR "pricing"[All Fields]) AND reference[All Fields])

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Para hacer esta búsqueda más específica y concluyente se refinó la búsqueda utilizando palabras claves que incluyen operadores boleanos o enlaces lógicos como AND y OR, además de las palabras claves descritas en los términos MeSH. También se utilizó el truncamiento y anidamiento de términos, todo lo anterior descrito anteriormente en la estrategia de búsqueda electrónica. De esta forma y mediante búsqueda del 8 de Julio de 2013, se obtuvieron de MEDLINE y EMBASE mediante la plataforma OVID, 76 referencias de las cuales se excluyen 11 por tratarse de duplicados. Los estudios restantes se leyeron en título y abstract como primera tamización de evidencia, revisando si cumplían con los criterios de elegibilidad y excluyendo 23 estudios por no cumplir dichos criterios. Finalmente se realiza la lectura en texto completo de 42 artículos, descartando 2 de ellos por tratarse de editoriales de revista, dos más porque no fue posible su recuperación en texto completo antes de culminar esta revisión, pese a comunicarse directamente con los autores a pesar de que mediante este método de comunicación fue posible que 3 de ellos enviaran sus respectivos estudios. Una revisión sistemática descartada fijó como criterio de exclusión las políticas de precios de referencia. Un análisis comparativo, junto con un estudio prospectivo analizan otro tipo de medidas de regulación de precios de medicamentos y se descartaron. Los anteriores estudios y cuatro referencias más que no se tienen en cuenta, no daban respuesta a la pregunta de la presente revisión y no cumplían los criterios de elegibilidad. El diagrama de flujo de tamización y selección de evidencia se indica en el Anexo 2 y la relación completa de referencias excluidas se indica en el anexo 4.

6.6. Tamización de referencias y selección de estudios Las referencias fueron tamizadas por un revisor (LT), revisando los títulos y resúmenes dispuestos en una matriz de Excel®. A partir del grupo de referencias tamizadas se realizó la selección de estudios a incluir en la síntesis de evidencia, para esto, el evaluador (LT) verificó los criterios de elegibilidad mediante la revisión de cada referencia en texto completo (Anexo 2 y Anexo 3).

6.7. Extracción de datos Los datos básicos de los estudios y sus hallazgos fueron extraídos por un revisor (LT), aplicando un formato estándar diseñado en Excel® (Anexo 5). Cuando se identificaron múltiples publicaciones de un estudio los datos fueron extraídos de un único reporte.

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6.8. Métodos de síntesis de la evidencia Los datos de interés de los estudios incluidos se extrajeron mediante lectura al texto completo, relacionando los resultados de cada estudio con los resultados que esta revisión sistemática estableció como desenlaces de interés. No se utilizó una herramienta específica para la calidad metodológica de los estudios incluidos por cuanto no existe una herramienta para este tipo de artículos, sin embargo no se incluyeron cartas al editor, editoriales, ponencias, poster. La evidencia se presenta como síntesis literaria de cada artículo.

7. Resultados Teniendo en cuenta los resultados del proceso de tamizaje y selección anteriormente descrito, se definen 31 referencias que cumplen con los criterios de inclusión (Aaserud 2009 (1); Barros 2010 (2); Braae. 1999 (3); Costa-Font 2004 (4); Danzon 2003 (5); Doran 2008 (6); Dylst 2010 (7); Dylst 2011 (8); Ess 2003 (9); Galizzi 2011 (10); Galizzi M. 2011 (11); Ghislandi 2005 (12); Goldman 2007 (13); Green 2010 (14); Ioannides-Demos 2002 (15); Kanavos 1999 (16); Koopmanschap 2003 (17); Lazarevik 2010 (18); Lee 2012 (19); López-Casasnovas 2000 (20); Maclure 2005 (21); Mrazek 2002 (22); Puig-Junoy 2004 (23); Puig-Junoy 2005 (24); Puig-Junoy 2010 (25); Richardson 2003 (26); Schulenburg 1997 (27); Searless 2007 (28); Simoens 2005 (29); Simoens 2009 (30); Woodfield A, 2001 (31). En general, el periodo de estudio de las referencias aceptadas en esta revisión cubre un lapso de los últimos 20 años. Los países en los cuales se desarrollaron los estudios son en su mayoría de Europa y algunos de ellos fueron desarrollados bajo ámbitos específicos como países miembros de la OECD (Galizzi M 2011(11), Kanavos. 1999 (16)) o países de la UE-15. Dylst 2011 (8) desarrolló su estudio en los países europeos 22 de ellos así como lo indica Puig-Junoy 2010 (25) y Barros 2010 (2) en países miembros de la UE-15. Otros como Braae 1999 (3) Woodfield A, 2001 (31) y Richardson 2003 (26) desarrollaron sus estudios en países específicos como Nueva Zelanda, Costa-font 2004 (4) y Puig-Junoy 2004 (23) en España, Ghislandi 2004 (12) en Italia, Koopmanschap 2003 (17) en Holanda , Maclure 2005 (21) en Canadá y Lee 2012 (19) que revisó las experiencias en otros países y señala los efectos que podrían tener estas políticas para Estados Unidos al igual que con Goldman (13) que analizó las consecuencias de la prescripción bajo estos sistemas de costo compartido, para este mismo país y basadas en experiencias externas. Danzon en varios países como Alemania, y los países bajos, al igual que Ioannides-Demos 2002 (15) quien incluye también a Canadá y Nueva Zelanda. Searless 2007 (28) y Doran 2008 (6) en Australia, Lazarevick 2010 (18) en Macedonia o Simoens en Bélgica (29) y luego en Polonia 2009 (30). En el estudio de Aaserud 2009 se analizan cuantitativamente datos de series de tiempo, incluyendo 10 estudios de precios de referencia y uno de índice de

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precios. Algunos de ellos como Dylst 2010 (7) se enfocan a medicamentos de cuidado ambulatorio exclusivamente en Europa. En cuanto a los 4 desenlaces que se fijaron como objetivo de esta evaluación, seis de los estudios ofrecen resultados para cada uno de ellos (Aaserud (1); Dylst (8); Ioannides-Demos 2002; Lee. 2012; Maclure 2005; Puig-Junoy 2005), 26 estudios ofrecen resultados para los posibles criterios de agrupación de medicamentos que se han utilizado en los sistemas de precios de referencia. 18 señalan grupos de medicamentos establecidos en estos Sistemas de PR. 13 estudios analizan y describen algunas consecuencias clínicas que se atribuyen a este tipo de sistemas y por último, 28 estudios de los 31 analizados mencionan las posibles consecuencias económicas tanto a nivel teórico como real de un Sistema de precios de referencia para medicamentos.

7.1 Limitaciones Como limitaciones importantes a esta revisión pueden mencionarse que los resultados no podrían ser universalmente aplicados en todos los entornos sin el correspondiente análisis específico. La segunda limitación es la forma en que se miden los resultados en salud de las políticas de SPR y que pueden estar enmascarados por los resultados de otras políticas simultáneas. Una tercera limitación puede ser que estos estudios han sido desarrollados en su mayoría en países de Europa, y se debería obtener mayor evidencia de países latinoamericanos. Adicionalmente y para finalizar, dentro de la síntesis de evidencia podría nombrarse como limitación la de un solo revisor, sin embargo los datos encontrados son iterativos y generalizables a lo largo de los estudios evaluados que podría no considerarse relevante esta limitación o un posible sesgo de selección.

7.2 Resultados obtenidos por desenlace La esencia de la política de Precios de Referencia y que ratifica Ioannides-Demos (15) es que si no se demuestra un beneficio adicional de un medicamento en su clase terapéutica, no hay justificación de pagar más que el de menor precio del grupo, esencia que se utiliza en el sistema de precios de referencia de Colombia Británica (Canadá). Como se anotó anteriormente, los medicamentos se clasifican en grupos o clúster, dependiendo de su similitud en las características que establece cada país así que es necesario conocer qué criterios se aplican, exponiéndolos a continuación:

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7.2.1 Criterios para agrupación de medicamentos en sistemas de precios de referencia. Aaserud (1) señala que dentro de los sistemas de precios de referencia se ha utilizado una serie de niveles o grupos específicos que se describen a continuación:

Nivel 1. Agrupación de medicamentos con iguales principios activos y por lo tanto se consideran terapéuticamente intercambiables (grupos genéricos). Este sistema se ha utilizado en varios países como Canadá (Ontario), Dinamarca, Italia, Noruega, Suecia y el EE.UU. (Medicaid). Nivel 2. Los fármacos se agrupan en grupos análogos, esto quiere decir que son ligeramente diferentes químicamente, pero están relacionados con fármacos similares o idénticas indicaciones (por ejemplo, el grupo análogo de los inhibidores de la Enzima Convertidora de angiotensina-(IECA), el grupo análogo de antagonistas del receptor de la histamina-2 (ARH2)). Esta clasificación se utiliza en Colombia Británica. Nivel 3. Se agrupan todos los medicamentos utilizados para tratar una condición particular (por ejemplo, todos los fármacos para la hipertensión.), es decir que los medicamentos en estos grupos no son necesariamente idénticos y equivalentes químicamente o farmacológicamente pero tienen un efecto terapéutico comparable. Se usa en Países Bajos y Alemania, aunque en países bajos también se utiliza según Ioannides.Demos (15) criterios para la agrupación como: principios activos farmacológicamente comparables, indicación similar, que no presenten diferencias clínicamente relevantes, administración similar e indicado para grupos de edades similares, así que podría ser una mezcla entre este nivel 3 y el 2 anteriormente descrito, así como se utiliza en Nueva Zelanda. Danzon (5), Dylst (8), Galizzi (11), Kanavos (16), López-casasnovas (20) y Simoens (29) también describen estos mismos niveles de agrupamiento que se manejan en el Sistema de Precios de referencia en Alemania, y Danzon (5) resalta adicionalmente que todos los sistemas de Precios de referencia deben definir claramente las reglas para la agrupación de medicamentos, como la clasificación de nuevos productos, y así mismo la forma de establecimiento de precios de referencia . Con Dylst (8), el nivel 1 se refiere a menudo como "precios de referencia genérica", mientras que los niveles 2 y 3 son en general denominados “precios de referencia terapéutica". En Europa, de los 22 los países que han implementado un sistema de precios de referencia, la agrupación de medicamentos por el principio activo se utiliza en veinte países, según la clase farmacológica en seis países y por clase terapéutica en cinco países. Algunos países utilizan combinaciones de ellos, Alemania por ejemplo, utiliza los tres sistemas. La fijación de precios de referencia disminuye los precios de los medicamentos sujetos al sistema y aumenta el uso de estos medicamentos

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Esto pone de relieve la importancia del mecanismo de fijación de precios de referencia, de la construcción de grupos terapéuticos y de definir "innovación". Por ejemplo, mediante la exclusión de los medicamentos realmente innovadores de los Sistemas de precios de referencia, los fabricantes tienen un estímulo para innovar ya que pueden recuperar sus importantes inversiones. Para Ioannides-Demos (15) el nivel 1, es más aplicable a medicamentos que ya no tienen protección de patente y tienen más de un fabricante de competencia directa, al igual que lo señala Barros (2) y Puig-Junoy (23), (24) y (25), agregando este último que los medicamentos dentro del grupos son por tanto bioequivalentes, y al menos uno de ellos tiene que ser un producto genérico (Sistema Español implementado desde Diciembre de 2000), al igual que lo afirma Gishlandi (12) . Para Galizzi (11) La política de Precios de Referencia se aplica sólo a los productos con patentes vencidas y competencia genérica, y los subgrupos de medicamentos de acuerdo con la equivalencia química es decir con la misma forma y el principio activo, así como anota Kanavos (16) se hace en la variante italiana del SPR establecida desde 1996. Lee (19) además menciona que el precio genérico de referencia (o costo máximo permitido genérico) implica sólo los medicamentos fuera de patente dentro de una determinada clase terapéutica, mientras que los precios de referencia terapéutica (o coste máximo permitido terapéutico) se refiere a todos los productos elegibles, con o sin patente, dentro de una clase terapéutica. También se han establecido como lo anota Costa-font (4) algunos grupos especiales como por ejemplo los que consideran las formas pediátricas de los principios activos en el sistema de precios de referencia como grupo separado con el fin de calcular el precio de referencia. Un "Grupo separado", también se puede establecer cuando hay una dosis significativamente diferente para una indicación específica de un ingrediente activo. Danzon (5) finalmente advierte que cuando se instauró el sistema de precios de referencia en Países Bajos, se establecieron 5 criterios para la conformación de los grupos: 1. Que tuvieran el mismo mecanismo de acción, 2. Que se utilizaran para la misma indicación, basada en el uso real, no en el etiquetado de los productos oficiales; 3. Que tuviera una ruta similar de la administración - por ejemplo, las formas parenterales se agrupan por separado de las formas orales del mismo fármaco; 4. Destinado para el mismo grupo de edad, y 5. Que no tenga diferencias significativas en los efectos clínicos, deseables o indeseables, para todos los pacientes. El último criterio amplió la definición anterior, lo que permitió una clase separada si las diferencias clínicas afectaban sólo en algunos pacientes, pero se finalmente se estableció un único criterio en 1999 sobre las diferencias relevantes en los efectos de cada medicamento. En Holanda, y a partir de 2005 como lo refiere el estudio de Koopmanschap (17) se solicitaría un análisis farmacoeconómico si un medicamento nuevo solicita un valor de reconocimiento más alto. El estudio debe ser presentado por el fabricante, prefiriendo los estudios de costo-utilidad con una tasa de descuento del 4% para los costos y beneficios

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7.2.1.1 Exenciones Las reglas de agrupación o inclusión en clúster no pueden ser generales para todos los medicamentos, así que en algunos países se han desarrollado criterios de exclusión o razones por las que un medicamento no está cubierto por los precios de referencia que incluyen según Braae (3): (i) Que no existe un grupo o clúster adecuado (que no pueden ser adecuadamente clasificados con otro fármaco), (ii) Que el análisis para apoyar la fijación de precios de referencia no ha sido iniciado, o (iii) por razones comerciales o contractuales. En España, destaca Costa-font (4) que las nuevas formas farmacéuticas están excluidas del sistema de precios de referencia. Green (14) menciona como una de las conclusiones de su estudio, que se deben eximir de restricciones a grupos de medicamentos utilizados para prevención secundaria. En Australia y según anota Ioannides-Demos (15) las exenciones pueden incluir a los medicamentos innovadores o aún bajo patente y a fármacos utilizados en la atención hospitalaria. También se aplica un criterio de excepción a los Precios de Referencia según se presenten efectos adversos, interacciones o problemas de “switching”. Para Italia, el criterio es más fuerte ya que excluyen del reembolso a los medicamentos cuyo precio se encuentre por encima del PR, puesto que el paciente no paga la diferencia entre el PR y el valor del Medicamento sino que paga la totalidad del medicamento, evitando de esta forma el Copago de los pacientes. 7.2.1.2 Precios. En lo que se refiere al precio de referencia en el sistema tradicional, una vez fijado el precio de referencia, aquellos medicamentos que se encuentran por debajo de dicha cifra o son iguales a ella son financiados en el 100% por el sistema, es decir que tienen un copago nulo. Para aquellos que tengan un valor más alto al del precio de referencia, el paciente debe pagar de su bolsillo la diferencia. Por esta razón es tan importante la forma en que se decida establecer el precio de referencia y al respecto las posturas varían según el país donde se aplican. Barros (2) anota que en estos SPR, un tercero pagador define el valor máximo a pagar por un grupo de productos iguales o similares farmacéuticamente. El tercero pagador puede fijar este valor de forma interna con precios de mercado nacional o por referenciación internacional. Los laboratorios farmacéuticos o fabricantes tienen la libertad de fijar sus precios de mercado. De igual forma lo postula Aaserud (1) y Dylst (8) al mencionar que los precios de los medicamentos

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de referencia no son un control de precios porque los precios al por menor no se establecen y el fabricante puede seguir fijando su precio. Braae (3) por ejemplo señala que en Nueva Zelanda, el mecanismo de fijación de precios de referencia es diferente para diferentes grupos de fármacos. Es así como en algunos casos, la fijación del precio de referencia se basa en mg a mg, es decir, que la fijación de precios para un comprimido de 20 mg será el doble de la de un Comprimido de 10 mg. En otros casos, se calculan las dosis medias diarias de los productos. En el supuesto que cada "dosis diaria" ofrece una igual cantidad de terapia, se establecen subvenciones para que el costo diario promedio de cada medicamento dentro de un subgrupo terapéutico sea igual al costo diario más bajo dentro del subgrupo.

Este enfoque tiene la ventaja de eliminar cualquier beneficio para la empresa de alentar a los médicos a prescribir la dosis más alta. Costa-font (4) anota que en España desde 2003 se incluyó una condición especial para los precios de referencia en la cual cada "grupo" debe contener al menos un producto genérico y el precio de referencia se calcula como el promedio de los tres menores costos por día de tratamiento para cada forma de administración de un principio activo, de acuerdo con su dosis diaria definida. Además de lo anterior, los precios de referencia deben siempre ser superiores al precio mínimo de la categoría de medicamentos, así como la diferencia mínima entre el precio de referencia y el fármaco con el más alto costo será de 10%, y, finalmente, la diferencia máxima del medicamento de menor precio será de 50%. Curiosamente, si el precio de la prescripción supera el precio de referencia y hay otros productos genéricos en el mismo "grupo", el farmacéutico tiene que dispensar el genérico de menor precio en el mismo "grupo". Si el precio de la prescripción es mayor que el precio de referencia, pero no hay ningún otro producto genérico, el farmacéutico tiene que dispensar el medicamento prescrito, pero al precio de referencia de dicho nivel. Sólo cuando el medicamento genérico no está en el stock, los farmacéuticos pueden dispensar el medicamento prescrito sin sustitución. Este tipo de medidas paralelas dificulta que se pueda establecer el impacto real de cada medida por separado. Respecto al uso de dosis diaria definida, anota Dylst (8), que la definición del precio de referencia no está recomendado por la OMS, ya que 1 × DDD de un medicamento en un nivel 2 o 3 de un SPR, no siempre es terapéuticamente equivalente a 1 × DDD de otro medicamento. Doran (6) menciona que en Australia, para que un producto se apruebe con un precio muy alto respecto a los otros medicamentos de su grupo terapéutico debe demostrar una sustancial diferencia en cuanto a eficacia o seguridad. Dylst (8) menciona en su revisión a 22 países de Europa, que el precio de referencia se establece en función de diversos criterios, que incluyen el precio medio de los medicamentos a nivel nacional (25%), el precio medio de los medicamentos genéricos (4%), los medicamentos de menor precio (32%) , los medicamentos genéricos de menor precio (14%) u otros criterios (25%). Otros criterios incluyen la creación de modelos

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econométricos, los precios fijados en un porcentaje por debajo del precio original de los medicamentos y precios iguales al segundo medicamento genérico más barato o al mejor precio de los medicamentos genéricos.

Este mismo autor señala en su estudio de 2010 (7) que puede darse el caso de la combinación de un sistema de libertad de precios con los precios de referencia. Por ejemplo, el nivel común de reembolso se puede establecer en el nivel de precios promedio en el grupo de medicamentos intercambiables. En combinación con incentivos para estimular la demanda de medicamentos genéricos, los fabricantes de medicamentos genéricos tendrían un incentivo para competir, conduciendo así a la baja los precios y la financiación de los medicamentos. Tal sistema puede traducirse en una mayor reducción de precios que los que se imponen por la regulación. La Información sobre precios de los medicamentos genéricos debe ser transparente. Esto puede no ser el caso en los países en que los fabricantes de medicamentos genéricos compiten entre sí a través de ofrecer descuentos a los mayoristas y farmacéuticos. La práctica del descuento no es clara para los actores del mercado, significa que los precios no reflejan el valor real del medicamento, e implica que los pagadores de salud y los pacientes están pagando de más por los medicamentos. Por lo tanto, los países deben considerar mudarse fuera de la competición por el descuento a la competencia por precio. Koopmanschap (17) advierte que en el sistema de salud de Holanda si un nuevo medicamento tiene una efectividad terapéutica, efectos adversos, eficacia y características secundarias similares a los del grupo ya existente (Clúster) y el fabricante no desea un precio diferencial, se le asigna el promedio del clúster. Si un nuevo medicamento no puede ser incluido en un grupo específico, se debe documentar el valor terapéutico y las consecuencias para el presupuesto. Si el impacto para el presupuesto es alto, el medicamento no es aprobado o se aprueba a un costo más bajo. Si el paciente desea un medicamento cuyo costo se encuentra por encima del Precio de Referencia, debe pagar de su bolsillo. En nueva Zelanda, La subvención prevista para cada subgrupo es equivalente al precio del medicamento más barato como lo anota Ioannides-Demos (15), por ejemplo, el más barato de marca o sin marca de los antagonista H2, como también lo menciona Searless (28), Woodfield (31) y Simoens (29). Lazarevick (18) en su estudio realizado en Macedonia, observó que los precios de referencia se establecieron mediante el costo de dichos medicamentos, en países vecinos. Al respecto el mismo Searless (28) también resalta que en Australia se presentan dos listados, el primero con aquellos medicamentos que no se consideran intercambiables y el segundo que contiene medicamentos antiguos (Muchos de ellos genéricos) que se consideran intercambiables. Cuando existen muchos genéricos y medicamentos de marca en un mismo grupo, como las estatinas, el precio de referencia puede provocar un efecto inflacionario si no se establece al nivel correcto.

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Mrazek (22) menciona que Algunos países utilizan un método diferente al regular en medicamentos con patentes vs medicamentos de múltiples fuentes. Incluso cuando se aplica el mismo esquema de precios tanto en patentes y medicamentos fuera de patente, existe la expectativa de que los medicamentos genéricos tendrán un precio más bajo que la marca original, como es el caso de Bélgica, Grecia, Italia y Portugal y también agrega otras variaciones para establecer el precio de un grupo definido dentro del SPR y es así como menciona el caso francés donde se separa el mercado hospitalario para la regulación y las farmacias de hospital son responsables de la determinación de precios de los contratos. También anota como lo hace Puig-Junoy (24) que pueden basarse en el promedio de los medicamentos en la categoría, el precio del medicamento más barato o de dos fármacos en la categoría (como en Dinamarca), o en el precio de los medicamentos genéricos más baratos, más una suma adicional (como en Suecia), el promedio derivado estadísticamente de una categoría o grupo de medicamentos, entre otros métodos. Bélgica tiene un sistema mucho más complejo, ya que como lo describe Simoens (30), si un medicamento tiene un precio por debajo del Precio de Referencia (fijado en el 84% del precio del fármaco innovador), el consumidor paga la diferencia entre el precio del medicamento y el 75% de éste. Si el precio se fija por encima del Precio de Referencia, el consumidor no sólo paga la diferencia entre dicho Precio de Referencia y el reembolso por los terceros pagadores (25% del Precio de Referencia) sino también la diferencia entre el precio del medicamento y el Precio de Referencia. Para que los medicamentos genéricos sean reembolsados de acuerdo con esta política deben ser, al menos, 16% más económicos que el fármaco original. Una de las bondades de este sistema es que garantiza ahorros a las compañías aseguradoras de salud. Kanavos (16) resalta el hecho de decidir si el precio de reembolso será el más bajo de la agrupación definida o algún tipo de promedio. Esta decisión tiene implicaciones significativas para la competencia en el extremo inferior del mercado farmacéutico, así como en el costo de los medicamentos a los fondos de seguro obligatorio. En Alemania, el precio de reembolso es el más bajo del clúster, mientras que en Dinamarca es la media de los dos productos con precio más bajo en el clúster. El tiempo o la periodicidad de revisión del precio de reembolso tiene que ser decidido, al igual que la variable utilizada para referencia (tamaño del envase, la dosis diaria definida, precio por mg, etc). Ninguna empresa negó que la participación en el mercado se puede ganar mediante la aceptación del precio de referencia. Otra metodología de cálculo y asignación de precios de referencia, la ofrece Puig-Junoy (23) indicando que cada conjunto homogéneo de productos de un precio de referencia se calcula sobre la base de la media ponderada (en tasa interanual), de los productos de menor precio que representan al menos el 20% de las ventas en el mercado. Si la diferencia entre este precio calculado y el precio más alto en el grupo es menos del 15%, el precio de referencia será el resultado de aplicar una reducción del 10% al precio más alto (así se logra al menos un ahorro del 10%). Si la diferencia entre el precio calculado y el producto de mayor costo es superior al 50%, el precio de referencia se vuelve a calcular con la mayor exactitud el 50% del producto de mayor precio (siendo así sacrificados unos ahorros potenciales ). En ningún caso el precio de

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referencia es inferior al genérico con el precio más bajo. De esta forma, “el impacto de un Sistema de Precios de Referencia depende crucialmente de los cambios resultantes en la competencia de precios” (24). En Suecia, como lo anota Ess (9) se introdujo un SPR en 1993, abandonando el control de precios directos. El sistema es aplicable a productos con patentes caducadas y los equivalentes genéricos en el Mercado sueco. El precio de referencia se ha fijado en el precio genérico más del 10%.

Una condición adicional a tener en cuenta es tener presente las cuotas de mercado y la capacidad técnica de producción, debido a que como lo establece Simoens (29) en su revisión al mercado polaco donde desde 1998 se estableció el Sistema de Precios de Referencia, la empresa que tiene el medicamento más barato podría no ser capaz de cubrir todo el mercado minorista polaco. En este caso, los pacientes se ven obligados a comprar medicamentos más caros y tienen que pagar la diferencia entre el precio del medicamento y el precio de referencia. Por lo tanto, para el establecimiento de los grupos de referencia con algunos medicamentos genéricos, la definición de dichos precios a un nivel superior (por ejemplo, el precio medio de los medicamentos de menor precio que tienen una cuota de mercado combinada de al menos el 30%) puede tomarse como una medida temporal para impulsar la entrada en el mercado de los medicamentos genéricos hasta que el grupo de referencia de mercado alcanza un nivel más maduro de desarrollo.

Este nivel mínimo podría, por ejemplo, fijarse en una participación de mercado de medicamentos genéricos en volumen del 40% en el grupo de referencia. Una vez que se ha alcanzado este nivel de desarrollo, el precio de referencia se puede reducir al precio de los medicamentos más baratos dentro del grupo de referencia. Se puede observar un resumen de las principales estrategias adoptadas por algunos países para la definición de precios dentro del Sistema de precios de referencia, en la tabla No. 2:

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Tabla 2. Aplicación de precios de referencia y sistemas de regulación de precios de genéricos en la Unión Europea. País (Año en que inició el SPR)

Nivel de equivalencia

Porcentaje máximo de reembolso

Regulación de precio de medicamentos genéricos.

Austria

NA

Como se fija el precio al tercer genérico, 60% por debajo del precio del producto innovador

Primer genérico: 48% por debajo del precio del original; segundo 15% por debajo del primero; tercero 10% por debajo del segundo; cuarto y siguientes 10% por debajo del tercero.

Bélgica (2001)

Química

30% por debajo del precio del innovador

Precio genérico 30% por debajo del precio del innovador

República Checa (1995)

Química, Farmacológica y Terapéutica

Más bajo del grupo

Precio menor o igual al 55% por debajo del precio del innovador.

Dinamarca (1993)

Química

Más bajo precio de reembolso o grupo de sustitución

Precio genérico más bajo que el producto innovador

Estonia (2003)

Química

Segundo precio más bajo en el grupo

NA

Finlandia (2009)

Química

Precio más bajo más 1,5 Euros

NA

Francia (2003

Química

Promedio de genéricos con el mismo principio activo

Precio genérico 55% por debajo del precio del producto innovador.

Alemania (1989)

Química, Farmacológica y Terapéutica

Como precio máximo: el 30% del rango de precios de los más bajos del grupo con equivalencia química

No existe una regulación.

Grecia (2006)

Farmacológica

Más bajo precio en el grupo

Precio genérico menor o igual al 80% del precio del producto innovador.

Hungría (1997)

Química

Precio del producto más barato en el grupo

Precio genérico: 30% por debajo del producto innovador y no más alto que el precio de referencia.

Irlanda

NA

NA

Precio genérico en el 20% por debajo del producto innovador.

Italia (2001)

Química

Precio más bajo en el grupo

Precio genérico por lo menos 20% por debajo del precio del innovador

Letonia (2005)

Terapéutica

Precio más bajo en el grupo

NA

Lituania (2003)

Química

Precio más bajo en el grupo

Precio genérico en el 30% por debajo del producto innovador.

Malta

NA

NA

No existe una regulación.

Paises bajos (1991)

Química, Farmacológica y Terapéutica

Precio más bajo en el grupo

Precios máximos basados en el promedio de precios de 4 paises de la Unión Europea

Polonia (1998)

Química y Farmacológica

Precio más bajo en el grupo

NA

Portugal (2003)

Química

Precio del genérico más costoso

Precio genérico en el 35% por debajo del producto innovador.

Rumania (1997)

Química

Precio más bajo en el grupo

NA

Eslovaquia (1995)

Química y Farmacológica

Precio más bajo en el grupo (por DDD)

NA

Eslovenia (1995)

Química

Precio del genérico más barato del grupo

NA

España (2000)

Química

Promedio del precio de los tres productos más baratos

Precio genérico más bajo que el precio de referencia; criterio no transparente antes de la aplicación de precios de referencia

Suecia (Descont en 2002)

NA

Subtitución obligatoria con el producto equivalente precio más bajo

Libertad de precios con acuerdos de compra negociados.

Reino Unido (2005)

Química

Precio por promedio ponderado

No existe una regulación.

a No existe información disponible en Chipre y Luxemburgo DDD: Dosis Diaria Definida; NA: No aplicable

Fuente: Traducción del autor a partir de: Puig-Junoy J. Impact of European Pharmaceutical Prioce Regulation On Generic Price Competition. PharmacoEconomics. 2010 August; 28(8): p. 649-663.

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7.2.2 Grupos de medicamentos establecidos en sistemas de precios de referencia. En los distintos sistemas de precios de referencia es común observar que son comunes ciertos grupos de medicamentos sobre los cuales se inició la implementación de esta política. En Colombia Británica, se han realizado seis estudios Aaserud (1) para agrupaciones de nivel dos en grupos de fármacos análogos como Bloqueadores de Canales de Calcio, Nitratos utilizado en profilaxis, antagonistas del receptor de H2 (ARH2) en tratamientos crónicos e Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), estos dos últimos también mencionados por Danzon (5) quien también incluye el desarrollado grupos de algunos inhibidores de la HMG-CoA reductasa, como las estatinas. En su estudio de 22 países europeos, Dylst (8), se presentan estudios de caso para grupos de estatinas e inhibidores de bomba de protones clasificados en SPR, incluyendo datos mensuales de estatinas desde 2001 hasta 2004 para Bélgica, Dinamarca, Alemania, España y el Reino Unido. En general, la aplicación de un SPR condujo a un aumento en el uso de fármacos al precio de o por debajo del precio de referencia dentro de un grupo de referencia. En el mismo estudio indica que en los Países Bajos, cuando al Omeprazol se le venció su patente, estuvieron disponibles varias versiones genéricas. Hubo, sin embargo, una tendencia a la baja observada en el uso del medicamento después de la expiración de la patente. En comparación con los años antes a que expire la patente, más pacientes cambiaron de omeprazol a otro inhibidor de bomba de protones que no estaba en el sistema de precios de referencia, como pantoprazol y esomeprazol. Este cambio de omeprazol original para esomeprazol fue parte de una estrategia de la empresa innovadora, quien promovió esta estrategia en gran medida. Ess (9) y Galizzi (10) refieren que los todos los IECA se agruparon en un solo clúster, a pesar de tener estructuras químicas ligeramente diferentes y una amplia gama de dosificaciones. En los Países Bajos, el sumatriptán, un nuevo fármaco para el tratamiento de la migraña con un alto costo de adquisición, se clasificó en la misma clase que la ergotamina y dihidroergotamina, dos medicamentos más antiguos con la misma indicación. En el estudio de Ghislandi (12), sobre precios de referencia en Italia y enfocado a medicamentos fuera de patente, menciona que se analizaron a ATC nivel 5 los principios activos: ranitidina, nimesulida y ticlopidina. Green (14) anota que diecisiete de los 29 estudios de su revisión, investigaron restricciones recientemente aplicadas a medicamentos de alto precio como AINES y supresores del ácido gástrico. Se encontraron reducciones en el consumo en el contexto de precios de referencia para antagonistas de los receptores de la H2 o antagonistas H2. También refiere que no hay evidencia suficiente para otros grupos de medicamentos como: fármacos antiagregante plaquetarios, Los antipsicóticos de segunda generación y los Bloqueadores de los receptores de angiotensina.

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Ioannides-Demos (15) ofrece ejemplos en su estudio, según el país analizado, así: en Alemania implican la agregación de los medicamentos en grupos genéricos y grupos de medicamentos relacionados por ejemplo, inhibidores de la ECA, o medicamentos agrupados por indicación terapéutica por ejemplo, antihipertensivos. En países bajos: han agrupado β-bloqueadores no selectivos. En Nueva Zelanda han agrupado Inhibidores de la ECA, o bloqueadores de los canales de Calcio, y han realizado divisiones en seis diferentes subgrupos terapéuticos como antihipertensivos de baja, media y alta potencia, antianginosos, agentes para la angina refractaria y antihipertensivos / antianginosos / antiarrítmicos). En Canadá (Colombia Británica): Los precios de referencia se aplicaron inicialmente a los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), nitratos, antagonistas H2 y Omeprazol, y luego fueron ampliados a los inhibidores de la ECA (como captopril) y los bloqueadores de los canales de calcio, Maclure (21) incluye a otros grupos como Parches de nitrato para angina y especifica que los bloqueadores de canales de Calcio fueron tipo dihidropiridinas . En Australia se han establecido grupos conformados por medicamentos para el tratamiento de la hipertensión y las enfermedades del corazón (excepto β-bloqueadores), inhibidores de IECA, bloqueadores de canales de calcio (excepto diltiazem y verapamilo), medicamentos para reducir el colesterol es decir los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas), excepto fluvastatina, medicamentos para las úlceras pépticas y medicamentos para el reflujo esofágico. En su estudio de los países miembros de la OECD, Kanavos (16) señala algunos ejemplos de los grupos que se han definido, según los criterios establecidos para la conformación de grupos, son los siguientes: En el primer grupo, agrupan iguales principios activos. En el segundo grupo han agrupado Antagonistas del Receptor H2 para la tratamiento de la úlcera péptica, o todos los beta-bloqueadores para el tratamiento de las formas de hipertensión. En el tercer nivel de agrupación se incluyen una amplia clase de medicamentos que son eficaces para el tratamiento de una determinada condición, por ejemplo, úlcera péptica o la hipertensión.

Lee (19) presenta dentro de su revisión que el programa de precios de referencia para medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) fue introducido en Canadá, un mes después de que la política de sustitución de genéricos que se puso en marcha para la misma clase, en estas situaciones como se mencionó en las limitaciones de este estudio no es tan fácil identificar las consecuencias de cada tipo de política por separado. Al igual que otras revisiones, menciona también que la mayoría de los estudios sobre la política de la Colombia Británica, por ejemplo, se centran en las distintas clases de medicamentos cardiovasculares como Inhibidores de la enzima convertidora (IECA), nitratos, antagonistas del calcio, y también referencia otros estudios como el de Brekke et al sobre la política de Noruega que se enfocó en antidepresivos, antiulcerosos, antihistamínicos, inhibidores de la ECA, y estatinas. Como se puede observar, son comunes en varios países los grupos de medicamentos que se han trabajado o establecido como clúster para el SPR, basados en sus resultados terapéuticos similares.

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Danzon (5) señala que los nuevos productos no son objeto de agrupación por clúster. En Alemania y países bajos, se regula el precio de venta al detalle en farmacias y se puede sustituir el medicamento por el genérico más barato, obteniendo una cuota u honorarios por dispensación (La tercera parte de la diferencia con el Precio de referencia menos el descuento que les han hecho).

7.2.3 Consecuencias clínicas de un sistema de precios de referencia para medicamentos. En cuanto a las consecuencias clínicas del SPR, éstas pueden estar muy relacionadas en la forma como se establecen los precios y cómo se impone un copago a los medicamentos cuyos precios no son iguales o se encuentran por encima del precio de referencia establecido. En estos medicamentos el copago no es evitable y se entiende como el valor que tiene que cancelar el paciente de su propio bolsillo para acceder a dichos medicamentos . Las consecuencias clínicas pueden ocurrir como un resultado al cambio o “Switching“ que puede presentarse entre dos medicamentos cuando el paciente quiere evitar el copago y únicamente utilizar la alternativa que se encuentra plenamente financiada por el sistema y con la que no tendría que realizar ningún gasto de Bolsillo, es decir medicamentos con igual o menor precio al precio de referencia. La conveniencia de los copagos se analizará más adelante en la sección de discusión, sin embargo es necesario evaluar que experiencias se han identificado en los países donde se ha establecido este sistema. En la mayoría de los estudios analizados, se ha tomado como medida de los posibles efectos en la salud de los pacientes, la mayor utilización de otros servicios sanitarios y en algunos se han desarrollado mediciones específicas como mortalidad, o el control de triglicéridos obtenido mediante cambios de medicamento. Es así como en la revisión de Aaserud (1) no se encontró evidencia de efectos adversos sobre la salud ni pruebas claras de mayor utilización de servicios sanitarios. Después de la fijación de precios de referencia para los nitratos y los bloqueadores de canales de calcio la mortalidad disminuyó (HR 0.822 y 0.962), mientras aumentó después de establecer precios de referencia para los inhibidores de la ECA (en una relación de HR de 1,101), sin embargo ninguno de estos efectos fueron estadísticamente significativos. En otro estudio incluido en su revisión se informa que no hubo ningún cambio en las tasas de mortalidad estandarizadas mensuales para el estudio de cohortes de diez meses.

Para Dylst (8) en su revisión a los sistemas de 22 países europeos, observó que los resultados en salud de los pacientes no se vieron afectados negativamente por el sistema de precios de referencia. Las investigaciones realizadas en los resultados en salud sólo se han realizado en países con nivel 2 ó 3 de precios de referencia, debido a que el nivel 1 utiliza grupos de medicamentos con el mismo principio activo, por lo que se esperaría menor variabilidad. Uno de

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los estudios de la revisión de este autor, examinó el impacto de la inclusión de la atorvastatina en el sistema de precios de referencia en Alemania. Tras la inclusión de atorvastatina en dicho sistema, los resultados sugieren que los pacientes que cambiaron a otra estatina tuvieron una tasa significativamente más alta de hospitalización. Sin embargo, la causa de hospitalización clínicamente más relevante, en este caso - la hospitalización por enfermedad coronaria y las visitas de emergencia - no fue significativamente diferente. Un posible efecto secundario de los precios de referencia podría ser la adherencia a la medicación de los pacientes, lo que podría ser influenciado negativamente si los precios de referencia se modifican con demasiada frecuencia. Galizzí (11) (10) analizó los resultados en salud del SPR en su revisión a diez países: Bélgica, Canadá, Alemania, Hungría, Italia, Nueva Zelanda, Noruega, Sudáfrica, España y Suecia, concluyendo que la evidencia encontrada no confirmaba la existencia de efectos negativos sobre la salud asociados a pacientes que hacen cambio de terapia o "Switching" entre medicamentos. Iguales resultados presenta Green (14) y Maclure (21) que concluyen que no hay cambios en el uso de otros servicios de salud que pudieran indicar la transferencia de costos o efectos negativos de los resultados en salud. Al estudiar la asociación entre prescripción y gasto en salud la única preocupación potencial planteada por los estudios analizados por Goldman (13) fue que los pacientes de bajos ingresos tenían mayor probabilidad que los de altos ingresos en interrumpir el tratamiento antihipertensivo (odds ratio, 1,65, intervalo de confianza del 95%, 1,43-1,89) y señala como Grootendorst et al examinaron políticas similares para los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) y los nitratos. Ioannides-Demos (15) menciona que algunos sistemas de referencia, tienen en cuenta para eximir del sistema, a los medicamentos que pueden crear un posible problema de reemplazo o switching, interacciones, o reacciones adversas. En la misma revisión, el autor señala que en Colombia Británica, mientras que las barreras financieras (aquellas derivadas de la capacidad de pago del usuario) han demostrado aumentar los resultados adversos de salud para las personas con menos recursos, la evaluación del efecto de los PR no demostró un aumento en las visitas médicas u hospitalizaciones para la hemorragia gastrointestinal después de implementar el SPR para medicamentos anti-ulcerosos o en las hospitalizaciones por síncope o infarto de miocardio después de la fijación de precios de referencia para los nitratos. Sin embargo, el uso de los servicios de salud (consultas de medicina general, visitas de especialistas e ingresos hospitalarios) demostró ser mayor con el fármaco de referencia captopril comparado con los otros inhibidores de la ECA en un estudio de cohortes retrospectivo. En Nueva Zelanda se informaron problemas clínicos al utilizar la más barata de las estatinas: Fluvastatina como precio de referencia. En la revisión sistemática realizada por Lee (19), se menciona como en uno de los estudios encontrados y desarrollado por Grootendorst se encontró un aumento de 101% en el uso de los AINE no restringidos (referentes) asociados a la política de precios de referencia introducida en

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la Colombia Británica en 1.997, en otro estudio incluido en esta revisión también se observó un aumento en el uso de anti-ulcerosos después de que Alemania comenzó su política en 1989, pero la 6.4 % de variación (desviación típica 16,2%) no fue estadísticamente significativo. En varias evaluaciones, los resultados se presentan por separado para aquellos agentes cuyos precios cayeron en respuesta a los precios de referencia. También se reportó una disminución del 12% en el uso de los inhibidores de la bomba de protones como un grupo, pero el uso del medicamento referente, rabeprazol, aumentó en un 21%. En la misma revisión, Schneeweiss et al observaron un aumento del 60% en el uso de bloqueadores de canales de calcio, cuyos precios se vieron afectados (P