ORIGINAL

120

R e v. Soc. Esp. Dolor 5: 120-124, 1998

Efecto analgésico de la administración de tramadol por vía subcutánea en dolor agudo E. Palop*, F. Santamarina** y R. Gálvez***

Palop Manjón-Cabeza E, Santamarina Carvajal F, Gálvez Mateos R. Analgesic effect of subcutaneous tramadol in acute pain. Rev Soc Esp Dolor 1998; 5: 120-124.

SUMMARY Objectives: To evaluate the effectiveness and safety of subcutaneous administration of tramadol for the treatment of acute pain secondary to several emergency clinical conditions in an e m e rgency service. Materials and methods: Fifty patients with moderate or severe acute pain secondary to a number of conditions, to which a single dose of tramadol I mglkg s.c. was administered, were studied. Pain intensity was assessed using a Visual Analogic Scale and a Simple Descriptive Scale upon admission and 15, 30 and 60 minutes after the administration of the drug. Side effects and overall effectiveness of the treatment as perc e ived by the patients were also assessed using a simple verbal scale. Results: Upon hospitalization, patients had acute pain evaluated as moderate or severe according to the Simple Descriptive Scale. The evaluation perf o rmed 30 minutes after the administration of the study drug showed a good analgesic effect in 90% of the patients. The average VAS score upon admission was 7 08 + 1.56; 4.58 + 2.23 15 minutes after the administration of the drug (p < 0,05); 1.6 + 1.55 30 * Médico Residente Anestesiología. Servicio de Anestesiología- Reanimación y Terapéutica del Dolor. H. U. Virgen de las Nieves. Granada. ** Médico Adjunto. Servicio de Urgencias H. Clínico Universitario San Cecilio. *** Jefe Clínico Unidad del Dolor. Servicio de Anestesiología- Reanimación y Terapéutica del Dolor. H. U. Virgen de las Nieves. Granada. Recibido: 2 7-I I-9 7 . Aceptado: 3 1-X I I-9 7 .

minutes latter and 0.25 + 0.62 60 minutes latter. The most common side effects were perceived heat and incre ased sweating, without any relevant impact. Conclusions: A c c o rding to the results obtained, the subcutaneous administration of tramadol is effective for the treatment of acute pain, thus making this administration route a valid alt e rnative for some algic conditions when a venous access is re q u i red or available. © 1997 International Association for the Study of Pain. Published by Elsevier Science B.V. © 1998 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key words: Tramadol. Subcutaneous administration ro ute. Acute pain.

RESUMEN Objetivos Evaluar la eficacia y seguridad de la utilización de tramadol por vía subcutánea en el tratamiento del dolor agudo secundario a diversos cuadros clínicos urgentes en un servicio de urg e n c i a s . Material y Métodos Se estudian 50 pacientes con dolor agudo moderado-sev e ro debido a diferentes procesos, a los que se administró -1 vía subcutánea una dosis única de tramadol a 1 mg.Kg . Se valoró la intensidad del dolor mediante la Escala Vi s u a l Analógica y Escala Descriptiva Simple al ingreso y a los 15, 30 y 60 minutos de la administración del fár m a c o ; efectos secundarios, y eficacia global del tratamiento por parte del paciente en una escala verbal simple. Resultados Al ingreso, los pacientes presentaban un dolor agudo calificado como moderado-severo según la Escala Descriptiva Simple. La valoración a los 30 minutos mostró un buen efecto analgésico para el 90% de los estudiados. La valoración media de la EVA al ingreso fue de 7,08 ± 1,56; y de 4,58 ± 2,23 a los 15 minutos de la administración del

E F E C TO ANALGÉSICO DE LAADMINISTRACIÓN DE T R A M A D O LA D M I N I S T R A D O POR V Í A S U B C U T Á N E A EN EL DOLOR A G U D O

f á rmaco (p< 0,05); 1,6 ± 1,55 a los 30 minutos y 0,25 ± 0,62 a los 60 minutos. Como efectos adversos destacan la sensación de calor y el aumento de la sudoración, sin rep e rcusiones importantes. Conclusiones Según los resultados obtenidos, el empleo del tramadol vía subcutánea es efectivo en el tratamiento del dolor agudo; lo que hace de esta vía de administración una opción válida para determinados cuadros álgicos donde no se requiera o no haya acceso venoso. © 1997 Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Publicado por Elsevier Science B.V. © 1998 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave:

Tramadol. Vía subcutánea. Dolor agudo.

121

do el más utilizado por su efecto inmediato y manejo de amplios volúmenes. Sin embargo, la vía subcutánea, en auge estos últimos años, sigue siendo una alternativa válida en numerosas situaciones clínicas habituales, con las siguientes ventajas y desventajas (4): Ve n t a j a s : — Barata. — Facilidad de realización. — Cómoda para el paciente. — Eficacia analgésica similar a la intravenosa. — Biodisponibilidad absoluta. — Absorción más lenta y, por tanto, efectos analgésicos más constantes y duraderos que la intravenosa. — Efectos adversos menos intensos que por vía intravenosa. Inconvenientes:

INTRODUCCIÓN El dolor agudo es un síntoma muy frecuente en el Servicio de Urgencias de un hospital, y en numerosas ocasiones, la persistencia de estímulos dolorosos puede dificultar la exploración del paciente, retrasando el diagnóstico del proceso patológico subyacente y provocando alteraciones fisiológicas y psicológicas indeseables (1,2). Hay que tener en cuenta que el dolor agudo, a diferencia del crónico, cumple una función biológica importante en su inicio, alertando al organismo; y debe ser siempre evaluado, diagnosticando la causa que lo genera, pero tras esto es esencial un tratamiento sintomático del dolor. La estrategia en el tratamiento del dolor agudo en Urgencias debe ser (3): 1) Realizar siempre un diagnóstico previo al tratamiento del dolor. 2) Posibilidad de una terapia etiológica y antiálgica coincidentes. 3) Valoración individual de los fármacos y técnicas antiálgicas a emplear. 4) Empleo farmacológico por vía y dosis adecuada. 5) Uso de fármacos analgésicos potentes, rápidos, y sin efectos secundarios que enmascaren el resto del cuadro clínico. 6) Inicialmente pauta analgésica a intervalos regulares. Las principales vías de administración de analgésicos en Urgencias son la intravenosa, intramuscular, sublingual, oral, subcutánea, rectal, y transdérmica. De todas ellas, el suministro intravenoso sigue sien-

— Retraso en el comienzo del efecto analgésico, dada la mayor lentitud en la absorción. — Depende del flujo sanguíneo cutáneo. — Posibilidad de irritación en el lugar de administración (5). — Limitado volumen absorbible. La vía subcutánea ha sido más estudiada en el tratamiento del dolor crónico, sobre todo en pacientes oncológicos en fases avanzadas de su enfermedad, existiendo numerosas referencias bibliográficas al respecto, incluso sobre su utilización en PCA ( a n a lgesia controlada por el paciente) con resultados satisfactorios (6,7); pero no ocurre así con respecto a su utilización en el dolor agudo; salvo algunas publicaciones en dolor postoperatorio. De todos los fármacos que pueden ser administrados por esta vía, la morfina es la más ampliamente estudiada; con unas características farmacocinéticas vía subcutánea similares a la administración de morfina de forma intramuscular (8), una biodisponibilidad prácticamente del 100% y una vida media de eliminación rondando los 150 minutos (9). El tramadol es un fármaco con un efecto analgésico doble: agonista puro de los receptores mu (con afinidad moderada), kappa y lambda (con afinidad más débil); y bloquea a nivel periférico la recaptación de la serotonina y norepinefrina. Por sus características es útil en el tratamiento del dolor agudo y crónico (10-14); y dentro de las posibles vías de administración del tramadol se incluye la subcutánea, ya que existen trabajos experimentales en ratas que avalan su eficacia analgésica por esta vía (15,16). La

122

E. PA L O P M A N J O N - C A B E Z A E T A L .

mayoría de la bibliografía revisada sobre el tema hace referencia al uso del tramadol vía subcutánea en cuidados paliativos (17,18), y en menor número al dolor agudo y postoperatorio (19). El propósito de este estudio es comprobar la eficacia analgésica del tramadol por vía subcutánea, así como su rapidez de acción y efectos secundarios en patologías que ocasionen dolor agudo moderado o severo.

MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio prospectivo, aleatorizado, a doble ciego, en el que se han incluido un total de 50 pacientes recibidos en el Servicio de Urg e n c i a s del Hospital General Básico de Motril, con edades comprendidas entre los 27 y 79 años, y un dolor moderado- severo. Todos dieron el consentimiento informado al protocolo aprobado por la Junta del Comité Etico y de Investigación Clínica del Hospital. La aleatorización de los pacientes se generó según una tabla aleatoria por ordenador; no habiendo pérdida de ninguno de ellos tras dicho proceso. Los criterios de exclusión en la selección de pacientes fueron: 1) Pacientes < 16 años. 2) Embarazo y lactancia. 3) Intoxicaciones etílicas. 4) Alteraciones de la conciencia. 5) Disfunción hepática y/o renal. 6) Tratamiento previo con IMAO. Los pacientes acudían al Servicio de Urg e n c i a s afectos de diferentes cuadros clínicos causantes de dolor moderado-severo (Fig. 1). Se administró de -1 forma subcutánea una dosis única de 1 mg.Kg d e tramadol a nivel del brazo, utilizando para ello una aguja de 23 Gx 1’’ .

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 2, Marzo-Abril 1998

Los parámetros de valoración han sido: 1) Dolor según la Escala Visual Analógica (EVA ) al ingreso del paciente y a los 15, 30 y 60 minutos de la administración del fármaco. 2) Dolor según la Escala Descriptiva Simple, con cuatro items y la siguiente puntuación: 0= no dolor; 1= leve; 2= moderado y 3= severo. 3) Presencia de efectos secundarios, así como problemas locales en el lugar de punción. 4) La opinión del paciente sobre la eficacia global del tratamiento en el momento del alta de la Unidad en una escala verbal simple dividida en muy buena, buena, insuficiente y mala. El estudio estadístico de los datos obtenidos se ha realizado mediante la t de Student, considerando significativo un valor de p< 0,05.

RESULTADOS En la Tabla I se describe la población referida en el estudio, observándose las características de la misma en cuanto a edad, sexo, peso y talla.

TA B L A I. CARACTERÍSTICAS DE LA P O B L A C I Ó N (N= 50)

PA R Á M E T R O S

VA L O R E S

Edad (años) Sexo V M Peso (Kg) Talla (cm)

48,16 ± 20,7*

* Valores expresados en X ± DS.

Fig. 1.— Clasificación de las patologías incluidas en el estudio. Expresado en porcentaje.

58,3% 41,6% 62,47 ± 9,93* 163,6 ± 7,10*

E F E C TO ANALGÉSICO DE LAADMINISTRACIÓN DE T R A M A D O LA D M I N I S T R A D O POR V Í A S U B C U T Á N E A EN EL DOLOR A G U D O

Como puede observarse en la figura 2 el dolor en el momento del ingreso fue calificado por todos los pacientes como moderado-severo según la Escala Descriptiva Simple. La valoración a los 30 minutos fue de un buen efecto analgésico para el 90% de los estudiados, considerando una mejoría el descenso en al menos un punto en la escala analgésica. La necesidad de otro analgésico de rescate solamente fue necesaria en un 4%. Paralelamente, se observa en la figura 3 la variación de la puntuación media de la Escala A n a l ó g i c a Visual; con un valor de 7,08 ± 1,56 en el momento del ingreso, que desciende hasta 1,6 ± 1,55 a los 30

123

minutos de la administración del analgésico; si bien la variación a los 15 minutos ya resulta estadísticamente significativa (p< 0,05). El efecto secundario más frecuente fue la sensación de calor a nivel general en un 58% de los casos; y aumento de sudoración tras la administración del fármaco en 3 casos (6%) sin otra sintomatología. En 2 casos (4%) se observó la presencia de tumefacción local en el lugar de inyección del analgésico. En cuanto a la valoración de la eficacia analgésica obtenida por parte del paciente en el momento del alta, el 50% la consideraron muy buena; buena el 40% y solo un 10% insuficiente.

Fig. 2.—Valoración del dolor en escala descriptiva simple.

Fig. 3.— Valoración del dolor en Escala Analógico Visual. * P