INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA

“EFECTO COADYUVANTE DE LA ELECTROACUPUNTURA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2, EVALUADOS CON HEMOGLOBINA GLICOSILADA” T

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I

S

QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA

PRESENTA MARTHA MENDOZA FAUSTINOS

DIRECTORES: MED. ESP. GABRIEL CARLIN VARGAS D. en C. GUILLERMO PEREZ ISHIWARA

MÉXICO, D. F.

2010

AGRADECIMIENTOS. Al Instituto Politécnico Nacional en especial a la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía por haberme abierto las puertas para poder ingresar a esta digna Institución, viendo una vez más que si se unen fuerzas se logran grandes metas ya que mi formación como Médico General viene de la Universidad Nacional Autónoma de México. A todos y cada uno de mis profesores, por su paciencia y tolerancia que me tuvieron, por las palabras de aliento para continuar y hasta por las llamadas de atención cuando no me aprendía los puntos, ya que entender y cambiar la forma de tratar a los pacientes no fue nada fácil. A mis directores de Tesis, el D. en C. Guillermo Pérez Ishiwara, por el tiempo que dedicaron en la supervisión de la elaboración de mi tesis, en especial al Dr. Gabriel Carlín Vargas, que fue el primer profesor que conocí al haberme entrevistado en la selección del alumnado, camino conmigo en mi formación y al final de esta etapa participa como mi asesor de tesis, gracias doctor. Al comité revisor, Dr. Crisóforo Ordeñes López, Dra. Flavia Becerril Chávez y D. en C. Claudia Benítez Cardoza por su paciencia y apoyo en la elaboración de esta tesis. A mis compañeros de clase que cuando me sentía ya no poder, siempre existió la palabra de apoyo a no rendirme y llegar a la meta. A los Servicios de Salud Pública del Distrito Federal donde llevé a cabo mi investigación de tesis y a la cual pertenezco. A los doctores que me apoyaron: • Dr. Armando Ahued Ortega (Secretario de Salud del Distrito Federal). • Dr. Francisco Osuna Sánchez (Director de Atención Médica). Director de la Jurisdicción Sanitaria Cuauhtémoc. • Dr. Ricardo B. Alcalá Oros (2008). • Dr. Víctor J. Kawas Bustamante.

Director Centro de Salud “Dr. Atanasio Garza Ríos”. • Dr. P. Enrique León García (2008). • Dr. Tomás Arturo Serrano Ramos (2008 - 2009). • Dr. Julio A. Hernández Diego (2009). • Dra. Alma Rosa Fong Hernández. Directora del Centro de Salud “Dr. José María Rodríguez”. • Dra. Arabella Guadalupe Sánchez García. Debido a que cada uno de ellos de forma directa e indirecta, creyeron en mí, en esta forma diferente de ver y tratar al paciente. A la Dra. Rosa Margarita Durán Páramo y al Dr. José C. Valdez Durón por su asesoría y consejos. Gracias mamá, que a pesar de ya no estar físicamente conmigo fuiste la persona que me motivo a estudiar la Especialidad de Acupuntura Humana A mi papá por el ejemplo que significa para mí, al contar con su compañía en esas noches interminables de estudio, estar al pendiente de esos detalles que signaban volver a la etapa de estudiante que yo ya había olvidado, pero que él se encargo de atender. A mi hermana que siempre estuvo conmigo apoyándome con mi hija, ayudándome a estudiar, escuchándome cuando tenía mis crisis de cansancio y deseos de dejar todo, gracias por ser siempre la amiga, la hermana y sentir en ti a nuestra mamá la cual siempre nos hará falta a las dos. Y muy especialmente a mi hija, la cual muchas veces no pude estar físicamente con ella en los momentos importantes, pero siempre supo que era, es y será lo más importante, gracias hija por esos días en los que a ti te toco ayudarme a estudiar. A mi prima Ma. Luisa que siempre estuvo en la mejor disponibilidad de ayudarme en el momento que yo se lo llegue a solicitar.

ÍNDICE GLOSARIO.................................................................................................................... 1 RELACIÓN DE TABLAS, GRÁFICOS Y FIGURAS ...................................................... 3 RESUMEN. ................................................................................................................... 5 SUMMARY. ................................................................................................................... 6 1.0 INTRODUCCIÓN. ................................................................................................... 7 2.0 MARCO TEÓRICO OCCIDENTAL DE DIABETES MELLITUS. .............................. 7 2.1 Definición................................................................................................................. 7 2.2 Epidemiología.......................................................................................................... 7 2.3 Fisiología de la insulina. ........................................................................................ 10 2.4 Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2. ......................................................... 12 2.5 Clasificación. ......................................................................................................... 13 2.6 Cuadro clínico de la diabetes mellitus tipo 2. ........................................................ 14 2.7 Diagnóstico............................................................................................................ 15 2.8 Exámenes de laboratorio....................................................................................... 17 2.9 Tratamiento. .......................................................................................................... 19 2.10 Complicaciones. .................................................................................................. 24 2.11 Prevención .......................................................................................................... 28 3.0 MARCO TEÓRICO ORIENTAL DE DIABETES MELLITUS. ................................. 29 3.1 Definición............................................................................................................... 29 3.2 Antecedentes históricos. ....................................................................................... 29 3.3 Etiología ................................................................................................................ 31 3.4 Fisiopatología. ....................................................................................................... 31 3.5 Cuadro clínico. ...................................................................................................... 33 3.6 Tratamiento. .......................................................................................................... 34 4.0 ELECTROACUPUNTURA..................................................................................... 35 5.0 CARACTERISTICAS DE LOS PUNTOS A ESTUDIAR. ....................................... 36 6.0 ANTECEDENTES. ................................................................................................ 37 7.0 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. .................................................................. 42 8.0 JUSTIFICACIÓN. .................................................................................................. 42

9.0 OBJETIVO GENERAL........................................................................................... 43 10.0 OBJETIVO PARTICULAR. .................................................................................. 43 11.0 HIPÓTESIS. ........................................................................................................ 43 12.0 TIPO DE ESTUDIO. ............................................................................................ 44 13.0 UNIDAD DE INVESTIGACIÓN. ........................................................................... 44 14.0 UNIVERSO DE ESTUDIO (TAMAÑO DE MUESTRA). ....................................... 44 15.0 CRITERIO DE INCLUSIÓN.................................................................................. 44 16.0 CRITERIO DE EXCLUSIÓN. ............................................................................... 44 17.0 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN............................................................................ 45 18.0 VARIABLES DE ESTUDIO.................................................................................. 45 19.0 RECURSOS FISICOS Y MATERIALES. ............................................................. 45 20.0 MÉTODO ............................................................................................................. 46 21.0 RESULTADOS..................................................................................................... 47 22.0 DISCUSIÓN. ........................................................................................................ 54 23.0 CONCLUSIONES ................................................................................................ 56 24.0 RECOMENDACIONES. ....................................................................................... 57 25.0 SUGERENCIAS PARA UN TRABAJO FUTURO. ............................................... 57 26.0 REFERENCIAS ................................................................................................... 59 27.0 ANEXO ................................................................................................................ 62 27.1 Carta de consentimiento informado ..................................................................... 62 27.2 Historia clínica de la Medicina Tradicional China ................................................ 63

GLOSARIO. Adipsia: Disposición natural en ciertos individuos por la cual permanecen durante un espacio de tiempo más o menos prolongado sin tener la necesidad de tomar líquidos. Angiopatía diabética: Es la alteración de los vasos sanguíneos, que aparece como complicación crónica de la diabetes. Arteriosclerosis: Endurecimiento de arterias. Ateroesclerosis: Variedad de arteriosclerosis, en la que existe infiltración de la capa íntima, con macrófagos cargados de grasa, proliferación de células musculares con fibrosis y reducción de la luz del vaso sanguíneo. Algunas placas pueden llegar a calcificarse. Existe daño endotelial y predisposición para la formación de trombos. Bulosis: Producción de lesiones ampollosas o estado caracterizado por ellas. Bulosis diabética estado en el cuál aparecen ampollas en forma espontánea en las regiones de tobillos y pies, en algunos casos de diabetes no controlada. Carbuncos: Enfermedad común infecciosa, común al hombre y a los animales, provocada por la introducción en el organismo de un microbio especial Bacteridia carbuncosa. Coadyuvante: Sustancia utilizada en el tratamiento de un padecimiento, adicional que se utiliza para aumentar la eficacia o seguridad de la sustancia, tratamiento o padecimientos principales o para facilitar su funcionamiento. Emaciación: Adelgazamiento morboso Glucemia casual: Nivel de glucosa capilar o plasmática, a cualquier hora del día, independientemente del periodo transcurrido después de la última ingestión de alimentos. Incidencia: Es el número de casos nuevos ocurridos durante un periodo determinado, en una población expuesta al riego y se expresa en términos del número de casos por 1000 o 100 000 habitantes y por año. Morbilidad: Es el número de enfermos en una población determinada durante un periodo y lugar específico, representa la población en donde ocurrieron los casos. Se expresa como una tasa, puede ser general o específica.

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Mortalidad: Es el número total de defunciones producidas en una población en un periodo de tiempo determinado, en la población en donde ocurrieron las muertes. Se expresa como una tasa, puede ser general o específica Neuroglucopenia: Presencia de visión borrosa, debilidad, mareos, debido a valores subnormales de glucosa, generalmente < 60-50 mg/dl., pueden aparecer estados de hiperglucemia, aun sin llegar a descender hasta los 50 mg/dl. Osteítis: nombre genérico que se da a todas las afecciones inflamatorias de los huesos. Prevalencia: Es el número de personas enfermas o que presentan cierto trastorno en determinado momento (prevalencia puntual) o durante un periodo predeterminado (prevalencia en un periodo), independientemente de la fecha en que comenzaron la enfermedad o el trastorno, en la población en la cual tiene lugar. Qi: Es una energía que fluye continuamente por la Naturaleza, y la interrupción de su libre flujo en el cuerpo es la base de los trastornos físicos y psicológicos. Yin-Yang: Describe dos fuerzas fundamentales aparentemente opuestas y complementarias, que se encuentran en todas las cosas, es una teoría filosófica que explica la naturaleza y el comportamiento humano.

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RELACIÓN DE TABLAS, GRÁFICOS Y FIGURAS TABLAS Número

Nombre

Pág.

Tabla 1

Relación Hemoglobina glicosilada y glucosa

18

Tabla 2

Parámetros de control para un paciente diabético

19

Tabla 3

Clasificación de lesiones Macrovasculares y Microvasculares

24

Tabla 4

Grado de lesión por Neuropatía Periférica

27

Tabla 5

Niveles de glucosa y péptidos

37

Tabla 6

Glucosa plasmática y actividad hipoglucémica en ratas que recibieron EA a 2 Hertz en el punto Zhongwan (RM12)

Tabla 7

Glucosa plasmática y actividad hipoglucémica en ratones que recibieron EA a 2 Hertz en el punto Zhongwan (RM12)

Tabla 8 Tabla 9 Tabla 10

38 39

Respuesta hipoglicemiante a 15 Hertz en el punto Zhongwan (RM 12) en ratones

40

Efecto hipoglicemiante en el punto Zusanli (E36) con electroacupuntura a 2 Hertz

40

Porcentaje de disminución de glucosa al término del estudio con electroacupuntura en los puntos Zhongwan (RM12) y Zusanli (E36)

41

Tabla 11

Distribución de la población estudiada por edad y sexo

48

Tabla 12

Cuantificación de glucosa (mg/dl) basal y final en cada uno de los

Tabla 13

grupos de estudio

51

Hemoglobina glicosilada inicial y final en los grupos de estudio

53

3

GRÁFICAS Número

Nombre

Pág.

Gráfica 1

Distribución del total de la población por grupo etareo

48

Gráfica 2

Porcentaje de población que asistió a la Investigación

49

Gráfica 3

Porcentaje de población total atendida para la investigación

50

Gráfica 4

Distribución del total de la población por sexo de acuerdo al grupo etareo

50

Gráfica 5

Cuantificación de glucosa basal y final

51

Gráfica 6

Hemoglobina glicosilada basal y final grupo experimental

52

Gráfica 7

Hemoglobina glicosilada basal y final grupo control 1

52

Gráfica 8

Hemoglobina glicosilada basal y final grupo control 2

53

Gráfica 9

Hemoglobina glicosilada basal y final en el grupo de estudio

54

Gráfica 10

Desviación Estándar del grupo experimental

54

FIGURAS Número

Nombre

Pág.

Figura 1

Prevalencia de Diabetes Mellitus (1993 – 2000)

8

Figura 2

Evolución de la mortalidad en México desde 1922 – 2000

9

Figura 3

Estructura de la Insulina

10

Figura 4

Molécula de insulina

11

Figura 5

Manejo de un paciente con hiperglucemia

23

Figura 6

Complicaciones crónicas de la diabetes

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RESUMEN. Autores: *Guillermo Pérez Ishiwara y Gabriel Carlín Vargas, **Martha Mendoza Faustinos. *Directores de Tesis, **Alumna de la Especialidad en Acupuntura Humana Palabras Claves: Electroacupuntura, Diabetes, Hemoglobina Glicosilada.

Antecedentes: La prevalencia de la Diabetes Mellitus en México para el año 2025, se calcula que será de 300 millones. Objetivo: Ante estas cifras tan alarmantes para el futuro de la población mexicana decidimos explorar la efectividad de la electroacupuntura en el control de pacientes diabéticos y los efectos en la disminución de la hemoglobina glicosilada. Metodología: Se realizó un estudio comparativo en pacientes diabéticos con cifras de hemoglobina glicosilada elevada y con tratamiento convencional. En forma aleatoria se crearon tres grupos: Grupo experimental, grupo control 1 y grupo control 2. En todos los grupos se realizó una cuantificación de la hemoglobina glicosilada basal y al final de la terapia. El grupo experimental recibió en cada sesión estimulación electroacupuntural en los puntos Zhongwan (RM12) y Zusanli (E36) por 15 minutos a frecuencia de 2 Hertz y 15 minutos más a frecuencia de 14 Hertz. En el grupo control 1 se aplicó acupuntura ficticia más el elctroestimulador a mismas frecuencias y tiempos las sesiones fueron una vez por semana por tres meses y en el grupo control 2 sólo tratamiento convencional. Resultados: Se observó una mejoría en el grupo experimental al disminuir las cifras de hemoglobina glicosilada, en promedio de 14.63%, en el grupo control 1 aumentó el 1.2% y en el grupo control 2 se elevó un 0.62%.por lo que el grupo experimental mostró una disminución estadísticamente significativa (valor de p < 0.05) en los niveles de la hemoglobina glicosilada al final de tres meses. Conclusión: El presente estudio demuestra que la aplicación de electroacupuntura en los puntos Zhongwan (RM12) y Zusanli (E36) tiene un efecto favorable, disminuyendo los niveles de hemoglobina glicosilada en forma significativa, después de tres meses de tratamiento.

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SUMMARY. Authors: *Guillermo Perez Ishiwara and Gabriel Carlín Vargas, ** Martha Mendoza Faustinos *Thesis Directors, ** Student of the Specialty in Human Acupuncture Key words: Electroacupuncture, Diabetes, Glycaeted hemoglobin.

Antecedents: The prevalence of the Mellitus Diabetes in Mexico will be of 300 million in 2025 year. Objective: Before these so alarming numbers for the future of the Mexican population we decided to explore the affectivity of the electroacupuncture in the control of diabetic patients and the effects in the diminution of the glycaeted hemoglobin. Methodology: A comparative study was done in diabetic patients with high glycaeted hemoglobin and conventional treatment. In random form three groups: experimental group, group control 1 and group control 2. In all the groups do a quantification of the glycaeted hemoglobin basal and the end of the treatment. The experimental group received electroacupuntural stimulation in each session in the points Zhongwan (RM12) and Zusanli (E36) by 15 minutes to 2 frequencies of 2 and 14 Hertz for each frequency. In the group control 1 it was applied to fictitious acupuncture and electrostimulation, at the same frequencies and times, in the group 2 only conventional treatment. Results: It watched an improvement in the experimental group when decreases the glycaeted hemoglobin, in average of 14.63%, in the control 1 group it increased the 1,2% and in the control group 2 increased a 0.62% reason why the experimental group showed to a statistics significant diminution (value of p < 0.05) in the levels of the glycaeted hemoglobin at the end of three months. Conclusion: The present study showed that the application of electroacupuncture in the Zhongwan points (RM12) and Zusanli (E36) has a favorable effect, reducing the levels of glycaeted hemoglobin in significant form, after three months of treatment.

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1.0 INTRODUCCIÓN. Durante los últimos años la Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2 se ha incrementado, siendo la tipo 2 la que ha aumentado con mayor rapidez debido a la obesidad y la disminución de actividad física. (Harrison, 2005). El vivir en grandes ciudades en donde el consumo de comida rápida, el uso de computadoras, sentarse a ver televisión y la falta de actividad física, hace que se quemen menos calorías provocando un incremento del peso corporal, el cual el detonante para la aparición de Diabetes en una tercera parte de la población en general, incluyendo niños y adolescentes. (Robles et al., 2002). Actualmente se han desarrollado una serie de acciones preventivas, como los cambios de estilo de vida, llevar un adecuado control en el tratamiento por medio de exámenes de laboratorio en forma rutinaria y específica, con la finalidad de detectar a tiempo complicaciones, las cuales al desarrollarse representan un costo muy elevado tanto para los Servicios de Salud como para el paciente. (NOM-015-SSA21994).

2.0 MARCO TEÓRICO OCCIDENTAL DE DIABETES MELLITUS. 2.1 Definición Enfermedad sistémica, crónica-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y en donde participan diversos factores de tipo ambientales, caracteriza por una hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas (NOM-015-SSA2-1994). 2.2 Epidemiología La prevalencia de la Diabetes Mellitus continúa en ascenso en todo el mundo. Los diez países con más casos son, India, China, EUA, Rusia, Japón, Brasil, Indonesia, Pakistán, México y Ucrania. En 1985 se estimó que existían 30 millones de personas con Diabetes, en 1995 esta cifra creció a 135 millones y para el 2025 se calcula serán 300 millones de enfermos, este incremento se relaciona con el aumento de la 7

longevidad de las personas, el incremento de la obesidad y el sedentarismo. De continuar esta tendencia, en el 2025 México ascenderá al séptimo lugar, según estimación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Robles et al., 2002 y Pérez et al., 2008). La prevalencia de la diabetes más los factores de riesgo cardiovascular van en aumento, de 1993 al 2000 de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud (Fig. 1), en esta encuesta, el 10.9% de la población mexicana mayor de 20 años padece diabetes y cerca del 23% de los individuos afectados desconoce que la tiene, esto significa que existen más de 6 millones de personas enfermas, de las cuales más de un millón no han sido diagnosticadas (Pérez et al.2008).

Figura 1: Prevalencia de Diabetes Mellitus (1993 – 2000).Aumento en la prevalencia de diabetes y factores de riesgo cardiovascular en las encuestas nacionales de salud de 1993 – 2000 Fuente: Costinas, L. (2008).

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En el 2005, ocupaba la primera causa de muerte tanto en hombres como en mujeres, en donde el 70% de la población mayor de 20 años se ve afectada por el sobrepeso y la obesidad que es el factor de riesgo más importante (PRONASAL 2007-2012). La mortalidad por diabetes ha mostrado un incremento sostenido durante las últimas décadas, y constituye la causa más importante de amputación de miembros inferiores, de origen no traumático, así como de insuficiencia renal y retinopatía, la cual se estima que en un 50% de los pacientes la presentará después de 10 años y el 80 % a los 20 años de su diagnóstico (Pérez et al 2008).

Figura 2: Evolución de la mortalidad en México desde 1922 – 2000. Incremento en la mortalidad de Diabetes Mellitus en 1970 era del 15.5%, en 2000 fue de 46.9% dando un 200% de aumento. Fuente: Costinas, L (2008, enero).

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2.3 Fisiología de la insulina. El páncreas es un glándula que tiene dos funciones: digestivas que se llevan a cabo mediante enzimas que se producen en las células acinares y la hormonal, en donde las hormonas se producen en los islotes de Langerhans, los cuales están formados de diversos tipos de células productoras de diferentes hormonas: • Las células alfa producen el glucagón. • Las células beta forman insulina y amilina. • Las células gamma elaboran la somatostatina. • Las células PP producen el polipéptido pancreático. La insulina es una proteína formada por dos cadenas de aminoácidos (Fig. 3), el paso inicial para su síntesis se inicia en el retículo endoplásmico rugoso, donde se forma la preproinsulina, la cual pasa al aparato de Golgi para que surja la proinsulina donde sufre un desdoblamiento enzimático apareciendo la insulina y el péptido conector o péptido C. (Pérez y col 2008).

Figura 3: Estructura de la Insulina Formación de insulina, por dos cadenas de aminoácidos la primera es la preproinsulina, posteriormente la proinsulina para sufrir un desdoblamiento enzimático apareciendo la insulina y el péptido conector o péptido C. Fuente: imagen recuperada el 15 de noviembre del 2009, de www.porquebiotecnologia.com.ar/.../ec_49.asp.

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La insulina es una hormona proteica constituida por 51 aminoácidos, formada por dos cadenas polipetidicas, una de 21 aminoácidos y otra de 30, unidas por dos puentes disulfuro como se observa en la Fig. 4.

Figura 4: Molécula de insulina. Molécula de insulina formada por dos cadenas polipetidicas,

una de 21 aminoácidos y otra de 30, unidas por dos puentes disulfuro Fuente: imagen recuperada el 20 de noviembre de 2009, de www.uned.es/.../guia/diabetes/prodinsu.htm

La proinsulina, la insulina

y el péptido C, se libera en la circulación en

concentraciones equimolares, se ha considerado que el péptido C es inactivo desde el punto de vista metabólico, pero se cree que tiene un posible efecto terapéutico en el tratamiento de la diabetes tipo 1

y en la prevención de las complicaciones

diabéticas, se considera un buen marcador de la secreción de insulina, debido a su secreción equimolar, se excreta por riñón

y su vida media es de 30 minutos a

diferencia de la insulina que es de 4 minutos en plasma (Laguna 2002 y Guyton 2002). El regulador de la secreción de la insulina pancreática es la concentración de glucosa en sangre, la cual aumenta a más de 100 mg/dl por la ingesta de alimentos, originando una respuesta bifásica en la liberación de la insulina, la primera fase es la liberación rápida con una duración de 5 a 10 minutos, la segunda liberación es lenta

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ya que persiste en la sangre mientras se mantiene la glucosa sanguínea elevada (LeRoith et al., 2003). La secreción de la insulina se inicia desde que la persona ve la comida (fase cefálica), al llegar al tubo digestivo se estimulan las hormonas gastrointestinales (fase entérica) como la colecistoquinina, el polipéptido inhibitorio gástrico y el glucagón; estas hormonas amplifican la secreción pancreática de insulina estimulada por la concentración de glucosa sanguínea y los aminoácidos absorbidos durante la fase entérica utilizándose en los primeros 60 a 90 minutos, evitando la hiperglicemia postprandial; posteriormente disminuye la secreción de insulina niveles basales, evitando la hipoglucemia. (Pérez y col. 2008 y Laguna 2002). En los periodos de ayuno, se reduce la secreción de insulina y predomina la acción del glucagón, para favorecer la producción hepática de glucosa para cubrir las necesidades energéticas de los tejidos, especialmente el cerebro (LeRoith y col. 2003 y Pérez 2008).

2.4 Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2 Se trata de una enfermedad poligénica y multifactorial, con un fuerte componente genético, el cual puede no manifestarse a menos que aparezca un suceso ambiental o se asocie otro defecto genético como la obesidad. Se caracteriza por tres alteraciones fisiopatológicas: trastornos de la secreción de insulina, resistencia periférica a esta y producción hepática excesiva de glucosa (Braunwald et al 2005). La resistencia a la insulina se presenta en los pacientes diabéticos tipo 2, sin importar el peso se atribuyen varios factores, como el genético, envejecimiento, estilo de vida sedentario y obesidad abdominal-visceral. Tanto la resistencia a la insulina como la respuesta anormal de las células beta a la glucosa parecen agravarse por el aumento en la hiperglucemia (toxicidad por glucosa).

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La obesidad aumenta la resistencia a la insulina, los adipocitos secretan cierto número de productos biológicos (leptina, factor de necrosis tumoral alfa, ácidos grasos libres, resistina y adiponectina) que modulan la secreción de la insulina y el peso corporal, y pueden contribuir a la resistencia a la insulina. En las fases tempranas del trastorno, la tolerancia a la glucosa permanece normal, a pesar de la resistencia a la insulina, debido a que las células beta pancreáticas compensan aumentando su producción de insulina y la hiperinsulinemia compensadora, los islotes pancreáticos se tornan incapaces de mantener el estado de hiperinsulinismo (Braunwald et al 2005, Papadakis et al 2007). El trastorno de la tolerancia a la glucosa, se caracteriza por grandes elevaciones de glucosa posprandial. Cuando declina la secreción de insulina y aumenta la producción hepática de glucosa aparece la diabetes manifiesta con hiperglucemia en ayuno, ocurriendo fallo de las células beta (Braunwald et al 2005).

2.5 Clasificación I. Diabetes Mellitus tipo 1. • Mecanismos autoinmunes. • Idiopática. II. Diabetes Mellitus tipo 2. • Con resistencia a la insulina. • Falla de las células beta. III: Otros tipos Específicos. a) Defectos genéticos de la función de las células beta: 1. Cromosoma 12, HNF-1a (MODY 3). 2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2). 3. Cromosoma 20, HNF-4a (MODY 1). 4. DNA mitocondrial. 5. Otros. b) Defectos genéticos en la acción de la insulina: 13

1. Resistencia a la insulina de tipo A. 2. Leprecaunismo. 3. Síndrome de Rabson-Mendenhall. 4. Síndromes de lipodistrofia. c) Enfermedades del páncreas exócrino: Pancreatitis, pancreactectomía, neoplasia, fibrósis quística hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa. d) Endocrinopatías: Acromegalia,

síndrome

de

Cushing,

glucagonoma,

feocromocitoma,

hipertiroidismo, somatostinomia, aldosteronoma. e) Por fármacos o sustancias químicas: Vacor,

pentamidina,

ácido

nicotínico,

glicocorticóides,

hormona

tiroidea,

diazóxido, agonista adrenérgico beta, tiazidas, fenitoína, interferón alfa, inhibidores de proteasa, clozapina, antiadrenérgicos beta. f) Infecciones: Rubéola congénita, citomegalovirus, virus coxsackie. g) Formas raras de diabetes por mecanismos inmunes: Anticuerpos contra los receptores de insulina. h) Otros síndromes genéticos: Síndrome de Dawn, síndrome de Klinefelter, Síndrome de Turner, Síndrome de Wolfram, Ataxia de Friedreich, Corea de Huntington, Síndrome de Laurence Moon-Biedi, distrofia miotónica, Porfiria, Síndrome de Prader-Willi. IV. Diabetes gestacional (GDM) (Braunwald et, al 2005, Pérez et al, 2008).

2.6 CUADRO CLÍNICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2. De acuerdo con los autores Robles (2002) y Pérez en el (2008), ambos miembros de la Federación Mexicana de Diabetes mencionan que los factores de riesgo son:

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• Familiares en primer grado de personas con diabetes. • Obesidad. IMC >27 kg/m2. • Mayores de 35 años. • Tabaquismo. • Obesidad desde la infancia. • Diámetro de cintura mayor de 102 cm. en hombres y 88 cm. en mujeres. • Antecedentes de diabetes gestacional. • Antecedentes de hijos macrosómicos (> 4 kg.). • Peso bajo al nacimiento (< 2.5 kg.). • Intolerancia a la glucosa. • Hipertensión arterial >140/90 mmHg. • Colesterol HDL > 35 mg/dl y/o triglicéridos >250 mg/dl. • Hiperuricemia. • Síndrome de ovarios poliquísticos. • Cardiopatía isquémica. • Insuficiencia arterial periférica o cerebral. • Neuropatía. • Albuminuria. • Alteraciones en pruebas de función hepática sin causa aparente. • Glicemia de ayuno mayor o igual a 100 mg/dl.

2.7 Diagnóstico De acuerdo a la NOM -015-SSA2-1994, para la prevención tratamiento y control de la Diabetes los criterios para su detección son: Se realiza en todas las personas mayores de 20 años, mediante los siguientes parámetros:
Adulto mayor de 35 años se hará toma directa de glucemia capilar.

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Entre 20 a 34 años de edad se tomará: o

Perímetro de cintura > a 85 cm. en mujeres y > 95 cm. en hombres.

o

Glicemia capilar.

o

Presión arterial con los siguientes valores: Sistólica > 140 mm. /Hg. Diastólica > 90 mm. /Hg.


Antecedentes familiares directos (padre, madre y hermanos).
En el caso de sintomatología sugestiva de diabetes, (polidipsia, polifagia, poliuria) se obtendrá glicemia capilar, aun cuando no presente los factores de riesgo mencionados. Resultado de Glucemia capilar: a) Si la glucemia capilar se obtuvo en ayuno (8 horas).
Normal (negativa), entre 70 a 99 mg/dl.
Probable glucosa anormal, entre 100 a 125 mg/dl, se realizará glucosa sérica para su confirmación diagnóstica.
Probable diabetes (positiva) con > 126 mg/dl y se tomará glucosa sérica para su confirmación diagnóstica. b) Si la glicemia capilar fue obtenida de manera casual:
Normal (negativa) de 70 y 139 mg/dl.
Probable alteración de la glucosa (anormal) con 140 a 199 mg/dl; se realizará glucosa sérica para su confirmación diagnóstica.
Probable diabetes (positiva) si es > 200 mg/dl se efectuará glucosa sérica para su confirmación.

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2.8 Exámenes de laboratorio El principal criterio de laboratorio para el control adecuado, del paciente diabético es la hemoglobina glicosilada (HbA1c), la cual se realizará cada 3 meses, su valor normal depende del método empleado para su medición. (Robles et al, 2002.). La glucosilación es un proceso de unión de glucosa con proteínas sanguíneas, el cual es irreversible y sin ninguna participación enzimática. La glucosa pasa libremente al interior de los glóbulos rojos de manera proporcional a la cantidad presente en la sangre, durante los 120 días de vida de los eritrocitos; en el interior la glucosa se combina con las proteínas que forman la HbA, dando lugar a la HbA1 (HbA1 es la HbA a las que se han unido moléculas de glucosa). A mayor cantidad de glucosa en la sangre, mayor cantidad de HbA1 y su fracción HbA1c. Existen varios métodos para cuantificar la HbA1, pero en clínica se emplea la medición de la HbA1c debido a que ella incluye todas las fracciones y sus valores de referencia van desde 4 a 6%, mientras que en la HbA1 van de 6 a 9%. La cuantificación porcentual de la HbA1 y HbaA1c no es el reflejo del promedio de glucosa sanguínea durante los 120 días que tiene de vida el eritrocito, sino que es un promedio ponderado, es decir el resultado de medir el 50% de HbA1c del mes anterior, 25% del segundo mes y el restante 25% es del tercero y cuarto mes. Esto es que las concentraciones de glucosa sanguínea afectan más los valores de hemoglobina glicosilada del último mes que la de los meses posteriores. (Pérez Campos, Majluf Cruz, & Pérez Ortega, 2008 y Pérez et al 2008). Se ha establecido que por cada 1% de incremento en la HbA1c, va corresponder a un incremento de 30 a 35mg/dl en el promedio de la glucosa sanguínea, obteniendo los siguientes valores como se observa en la tabla 1.

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Tabla 1:.Relación Hemoglobina glicosilada y glucosa HbA 1c en

Glucemia

HbA 1c en

Glucemia

%

promedio mg/dl

%

promedio mg/dl

4–5

90

11

260

6

110

12

290

7

140

13

320

8

170

14

350

9

200

15

380

10

230

Por cada 1% de incremento en la HbA1c, la glucosa sanguínea aumenta de 30 a 35 mg/dl. Fuente: Pérez, et al (2008).

El estándar de oro es la cuantificación de hemoglobina glicosilada con un valor de referencia normal de 4 a 6% que equivale a una glicemia promedio menor de 110 mg/dl., para tener un control perfecto del paciente debe tener colesterol, triglicéridos, presión arterial e índice de masa corporal en valores inferiores o normales como se observa en la tabla 2 que menciona los parámetros para considerar una control bueno, regular y malo, de acuerdo a los parámetros establecidos por la Servicios de Salud del Distrito Federal (Robles et al 2002).

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Tabla 2: Parámetros de control para un paciente diabético:

PARÁMETROS

BUENO

REGULAR

Glucemia en ayunas (mg/dl)

< 110

110 a 140

> 140

Glucemia posprandial de 2 horas (mg/dl)

< 140

< 200

> 240

Colesterol total (mg/dl)

< 200

200 a 239

> 240

Triglicéridos en ayuno (mg/dl)

< 150

150 a 200

> 200

>40

35 a 40

< 35

Colesterol HDL (mg/dl) Presión arterial (mm de Hg) Índice de masa corporal (IMC) Hemoglobina glicosilada (HbA1c) (mg/dl)

27 seguirá un plan de alimentación con restricción calórico de 20 a 25 Kcal/día en base al peso ideal del paciente, inicialmente se recomienda reducir entre 250 a 500 Kcal. por día hasta alcanzar 1200 Kcal, para reducir de 0.5 a 1Kg por semana, para lo cual es recomendable fraccionar los alimentos hasta 6 porciones al día, dependiendo de los hábitos del paciente y 19

sustituir las harinas por verduras, restringir el consumo de grasas e incrementar el consumo de pescado. Practicar ejercicio aeróbico especialmente la caminata, por lo menos durante 20 a 40 minutos de 4 a 5 veces por semana, iniciando en forma gradual. (NOM-015-SSA2-1994). FARMACOLÓGICO. El tratamiento debe de empezar por la terapia nutricional médica, restaurar un programa de ejercicio para aumentar la sensibilidad a la insulina y fomentar la pérdida de peso y valorar el control glucémico, si el paciente después de tres a cuatro semanas no logra estar dentro de los parámetros de buen control, se indicará el tratamiento farmacológico que comprende (Harrison et al 2005 y Pasten et al 2008),: 1.-Fármacos que estimulan sobre todo la secreción de insulina mediante la unión con el receptor de las sulfonilureas en las células beta. Se emplean en pacientes con diabetes tipo 2 en los que la administración aguda mejora la fase temprana de la liberación de la insulina, la cual es resistente a la estimulación aguda con glucosa. Las sulfonilureas se metabolizan en el hígado y además de la acetohexamida, cuyo metabólico es más activo que el compuesto original, los metabolitos de todas las otras sulfonilureas tiene actividad débil o nula. Los metabolitos se excretan por vía renal y, en caso de las sulfonilureas de segunda generación, una parte se excreta en la bilis. En general estos fármacos están contraindicados en pacientes con daño hepático o renal grave.
Sulfonilureas de primera generación: Tolbutamida, tolazamida, acetohexamida, clorpropamida.
Sulfonilureas de segunda generación: Glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida.

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2.-Fármacos que alteran la acción de la insulina: Metformina Ejerce su acción principal en el hígado, disminuye la gluconeogénesis hepática, mediante la activación de la cinasa proteína activada por monofosfato de adenosina que actúa como sensor de energía intracelular y tiene su función en la regulación de la gluconeogénesis. Su vida media es de 1.5 a 3 hrs. No se une con proteínas plasmáticas y los seres humanos no la metabolizan, la eliminan sin cambios por vía renal, en pacientes con diabetes tipo 2 se puede emplear en combinación con la dieta para controlar la hiperglucemia y los síntomas relacionados, sobre todo en aquellos con obesidad y sin respuesta óptima a las dosis máximas de sulfonilureas. Un beneficio colateral de este fármaco es la mejoría tanto de la hiperglucemia en ayuno como postprandial, y de la hipertrigliceridemia en pacientes diabéticos obesos, sin

aumento de peso relacionado con la insulina o las sulfonilureas. Está

contraindicada en casos de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y en diabéticos con concentraciones séricas de creatinina de 1.5 mg/100 ml o mayores, con insuficiencia hepática y/o alcoholismo. Tiazolidinedionas Aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina. Se unen con un receptor nuclear llamado receptor gamma activado por proliferador de peroxisoma y afectan la expresión de varios genes, además de regular la liberación de adipocinas, resistina y adiponectina, de los adipocitos. Sus efectos son aumentar la expresión del transporte de glucosa, descenso de las concentraciones de ácidos grasos libres, disminución en la producción hepática de glucosa e incremento en la diferenciación de preadipocitos en adipocitos. La troglitazona, primer fármaco de esta clase, retirado de la clínica por ocasionar insuficiencia hepática letal, la rostiglitazona y la pioglitazona, se encuentran disponibles para uso clínico.

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3.-Fármacos que afectan la absorción de la glucosa En el intestino, los inhibidores de la glucosidasa-alfa compiten por inhibir la glucosidasa- alfa que digiere el almidón y sacarosa de la dieta. Acarbosa Para obtener el beneficio máximo en la hiperglucemia posprandial, se debe de administrar con el primer bocado de alimento. En paciente diabéticos reduce la hiperglucemia posprandial en 30 a 50 % y su efecto general es el descenso de 0.5 a 1% en la Hemoglobina Glicosilada 1c. Su principal efecto secundario, es presentar en un 20 a 30 % flatulencia que es causada por los carbohidratos no digeridos que llegan a la parte distal del intestino, donde la flora bacteriana produce gases. Miglitol. Es similar a la acarbosa en términos clínicos. (Papadakis et al 2007 y Harrison et al 2005).

4.-Insulina Empleada en paciente con insulinopenia cuya hiperglucemia no responde al tratamiento

con dieta sola o combinada con otros fármacos hipoglucemiantes.

(Tapia, et al 2001). Para el tratamiento de un paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 se debe valorar en que etapa de la enfermedad se encuentra, conocer sus hábitos alimenticos y si realiza ejercicio, su peso y sus cifras de laboratorio que tiene, para así entonces poder dar el tipo de tratamiento que requiere, según el siguiente algoritmo (fig. 5):

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Hiperglucemia

Dieta, ejercicio, educación y automonitoreo

Normoglicemia

Decisión de tratamiento farmacológico

No obeso

Sulfonilurea

Obesidad / Resistencia a la insulina

Metformina

Glitazona

Hiperglucemia postprandial

Inhibidores de alfa glucosidasas

Meglitinidas

Falla en terapia Oral

Insulina

Figura 5: Manejo de un paciente con hiperglucemia. Pasos terapéuticos para el control de un paciente con hiperglucemia, de acuerdo a las manifestaciones clínicas que presente Fuente: Secretaría de Salud. (2006).

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2.10 Complicaciones Se pueden dividir en macrovasculares y microvasculares de acuerdo al tipo de alteración y manifestación que presente el paciente. Por lo que se han clasificado en lesiones macrovasculares y microvasculares y esto va a depender de la estructura que se vea afectada, como se muestran en la tabla 3 y figura 6. Tabla 3: Clasificación de lesiones Macrovasculares y Microvasculares TIPO DE ALTERACIÓN

ESTRUCTURA AFECTADA

Cardiovascular Macrovascular

Cerebrovascular Vascular periférica Retinopatía Nefropatía

Microvascular Neuropatía Pie diabético

Clasificación de las lesiones de acuerdo al tipo de alteración que presentan los vasos sanguíneos, en macrovascular y microvascular y estructura que se ve dañada Fuente: Costinas, L (2008, enero)

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Figura 6: Complicaciones crónicas de la diabetes.Clasificación de las complicaciones macrovasculares y microvasculares de la diabetes mellitus, los órganos o tejidos lesionados Fuente: Costinas, L (2008, enero).

Dentro de las complicaciones que con mayor frecuencia se enfrenta el médico son: a) Oculares.
Cataratas diabéticas, estos pacientes la desarrollan de forma prematura y parece relacionarse con la duración de la enfermedad y la gravedad de la hiperglucemia crónica.
Retinopatía diabética, existen tres categorías principales: o

Retinopatía de fondo o simple que consiste en micro aneurismas, hemorragias, exudados y edema retiniano

o

Retinopatía proliferativa con isquemia arteriolar que se manifiesta con manchas algodonosas. 25

o

Retinopatía proliferativa o maligna que consiste en vasos recién formados.

Siendo esta la principal causa de ceguera, en especial porque aumenta el riesgo de desprendimiento retiniano, por tal motivo se debe realizar la valoración anual oftalmológica. b) Renales. Nefropatía diabética. Se calcula que el 15 al 20 % de los diabéticos la presentaran, el desarrollo de este trastorno puede disminuirse con un mejor control de la glucemia y con medidas terapéuticas más eficaces para corregir la hipertensión. Al principio, la neuropatía se manifiesta por proteinuria; más tarde, conforme a la función renal se deteriora, se acumula la urea y creatinina en la sangre, provocando una Insuficiencia Renal (Lebovitz E. Harold, 1994). c) Neuropatía periférica. Aparece con un patrón en media o guante y se debe a un proceso neuropático axonal. Los nervios largos son los más vulnerables, de ahí su impacto en los pies. En los nervios periféricos se retrasan la conducción nerviosa motora y la sensitiva, a veces hay ausencia de la sacudida refleja del tobillo. Por lo general primero ocurre una afección sensitiva; que puede ser bilateral, simétrica y se acompaña de disminución en la sensibilidad a la vibración, al dolor y a la temperatura. El dolor varía desde una molestia leve hasta síntomas graves incapacitantes. La denervación de los músculos pequeños del pie causa deformidad en garra de los dedos y desplazamiento anterior de los cojines adiposos del metatarso. Estos cambios más las modificaciones articulares y del tejido conjuntivo, alteran la biomecánica del pie e incrementan las presiones plantares. La neuropatía periférica se mide en grados como se describe en la tabla 4.

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Tabla 4: Grado de lesión por Neuropatía Periférica Grado 0

Grado 1

Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

No hay lesiones pero se trata de un pie de riesgos (callos, fisuras, hiperqueratosis) Ulcera superficial. Suele aparecer en la superficie plantar en la cabeza de los metatarsianos o en los espacios interdigitales. Ulcera profunda que penetra en el tejido celular subcutáneo, afectando tendones y ligamentos pero no hay absceso o afección ósea. Ulcera profunda acompañada de celulitis, absceso u osteítis. Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas dístales del pie. Gangrena extensa.

Clasificación por grados de la neuropatía diabética de acurdo al tamaño de lesión que presente el paciente diabético Fuente: Guía 2006, SSDDF.

d) Enfermedad vascular periférica. La ateroesclerosis se acelera mucho en las arterias más grandes. A menudo es difusa, con interacción localizada en ciertas áreas de flujo sanguíneo turbulento, como la bifurcación de la aorta y otros grandes vasos. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular incluyen isquemia de las extremidades inferiores e impotencia (por disfunción eréctil). La incidencia de la Gangrena de los pies en los diabéticos es alta, los factores que favorecen su aparición es el daño a los pequeños vasos ocasionando una neuropatía periférica con pérdida de la sensibilidad al dolor y de las respuestas inflamatorias neurógenas, e infección secundaria. Por lo regular en este tipo de pacientes los pulsos están disminuidos o no son palpables. La prevención del cuidado de los pies es obligatorio por lo que se debe evitar el consumo de tabaco y propanolol, para evitar la disminución del flujo sanguíneo periférico, así como el control de la hipertensión arterial.

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e) Cardiopatía. Existe microangiopatía en el corazón, lo cual explica la causa de la miocardiopatía congestiva en

los diabéticos que no tienen cardiopatía coronaria demostrable,

siendo lo más frecuente que se deba a una ateroesclerosis coronaria. El infarto miocárdico es tres a cinco veces más frecuente en los diabéticos y es la principal causa de muerte. Las mujeres premenopáusicas tienen menos índices de enfermedad coronaria pero pierden su protección al aparecer la diabetes (Pasten et al 2008 y Papadakis et al 2007). 2.11 Prevención Es importante para el control de la Diabetes Mellitus efectuar cambios en el estilo de vida, mejorando el plan de alimentación y el ejercicio físico que disminuyen hasta en un 58% la conversión de intolerancia a la glucosa en la Diabetes Mellitus tipo 2, para tener éxito el plan de alimentación debe ser individualizado: se tiene que tomar en cuenta las características personales de quien padece la enfermedad, sus gustos, preferencias, economía y su estado metabólico actual.

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3.0 MARCO TEÓRICO ORIENTAL DE DIABETES MELLITUS. 3.1 Definición En los textos de Medicina Tradicional China la Diabetes Mellitus la refieren como el Síndrome “Xiao-ke”, en donde Xiao significa, aniquilar, gastar, consumir, agotar; el carácter ke se traduce como sed ardiente, intensa que agota, traduciendose como: “la sed intensa que consume” o “consume y sed” o “sed de desgaste”. (Lira, 2006) La diabetes no se considera como una enfermedad sino como un síndrome, con base a profundos disturbios energéticos y por lo que recibe el nombre de Xiao-ke, ya que en forma particular, recibe otros nombres de acuerdo a la relación existente con el órgano o canal alterado. • Shang Xiao en diabetes del Jiao superior (órgano alterado Pulmón). • Zhang Xiao en diabetes del Jiao medio (órganos alterados Bazo - Estómago). • Xa Xiao diabetes del Jiao inferior (órgano alterado Riñón). • Xia Xin diabetes que incluye al Corazón. • Xiao Shen que incluyen al Riñón (Nava 2005). 3.2 Antecedentes históricos En el capítulo de Suwen se describe la etiología y fisiopatología, a una pregunta del Emperador Amarillo “Qi bo” responde que se debe a la falla en la transformación y transporte de nutrientes por parte del Bazo, además del abuso en el consumo de los alimentos dulces, grasos y condimentados, provocando calor en el interior, este calor (Lira, 2006) asciende y lesiona al yin transformándose en el Síndrome Xiao-ke. El Dr. Zhen Li de la dinastía Tang considero 3 tipos de síndrome Xiao-ke diabético: el que afecta al Jiao superior, el medio y el inferior. Cuando el calentador superior se ve afectado se manifiesta por mucha sed (polidipsia), si la lesión está en el centro origina mucho apetito (polifagia) y si la lesión está en el calentador inferior se manifiesta por orina excesiva (poliuria). (Lira, 2005).

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En el libro “Sinopsis de las prescripciones de la cámara de oro”, hubo un tratado titulado sobre “Las manifestaciones y tratamiento del Síndrome Xiao-ke Disuria y Stranguria en el cual Xiao-ke, como un nombre de enfermedad, fue puesto primero y discutido. Fue afirmado que “un paciente diabético puede orinar tanto como el bebe, esta condición debería ser tratada con Shenqi Wan (bolus para tonificar el Qi de Riñón), el cual involucra poliuria; que “aquellos con sed severa y consumo de mucha agua son tratados con Wenge San (polvo de Gecko), el cual se refiere a la polidipsia y que “aquellos con deseo de beber con boca y lengua seca debieran ser tratados con Baihu Jia Renshen Tang (tigre blanco decocción con Ging seng), los cuales indican los síntomas de sed severa con boca y lengua seca en diabéticos. El término moderno Tang-niao-bring significa “enfermedad de orina de azúcar, la discusión de la diabetes por su nombre tradicional aparece en todos los textos más tempranos incluso en el clásico del emperador amarillo (Ayala 2001, Nava 2005). Dentro del libro “Secretos de un Oficial”, el también señalo que “cada vez que esta enfermedad viene, la orina tiene que ser dulce, y que los diabéticos se verán enflaquecidos”. Dentro del libro “El espejo precioso de la higiene” dice que “Aquellos que tienen síndrome Xiao-ke, frecuentemente orinan con el color de la orina tan oscura como el petróleo (aceite), la suspensión de la orina tan dulce como la miel. Esto muestra que la antigua china ha estado desde hace mucho comprendiendo la característica clínica del síndrome Xiao-ke por aquel tiempo. La antigua china supo que la orina fue dulce por sus lenguas. Esto puede ser un cambio cuantitativo del entendimiento de la enfermedad, la cual ocurre cuando el inglés Thomas (1672), nombra a la enfermedad “orina dulce como la miel”. Hubo también muchas explicaciones sobre las complicaciones de la enfermedad. Por ejemplo, en el libro “Deberes de Confucio para sus padres” el autor dijo muchos de los pacientes que sufren de diabetes que quedan ciegos y sordos y tienen dolor, tiña, furúnculos, etc., o tienen fiebre agitada y dulce debido a debilidad y tos debido a deficiencia de pulmón”. Los doctores en las últimas décadas clasificaron al síndrome Xiao-ke en tres tipos Shanxiao (diabetes que envuelve al Jiao superior), Zongxiao (diabetes envolviendo al

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Jiao medio) y Xiaxiao (diabetes envolviendo al Jiao inferior) de acuerdo a la severidad de los tres mayores síntomas polidipsia, polifagia y poliuria (Nava 2005). 3.3 Etiología Se debe principalmente a la insuficiencia

constitucional de Yin, más las

irregularidades alimentarías, alteraciones emocionales, exceso de cansancio o excesos de relaciones sexuales (Llopis, 1997). Irregularidades alimentarías: el abuso prolongado de alimentos grasos y dulces o de las bebidas alcohólicas pueden trastornar el funcionamiento del Bazo y Estómago, si se llaga a generar el calor interno, el Yin se verá afectado y su insuficiencia o agotamiento puede inducir a la diabetes. Alteraciones emocionales: las alteraciones emocionales prolongadas pueden llegar a bloquear el mecanismo del Qi, produciendo fuego interno, éste consume, los líquidos orgánicos y el Yin, estableciendo la posibilidad a la diabetes. Exceso de alteraciones sexuales o cansancio: si a la insuficiencia constitucional de Yin se le añade el exceso de relaciones sexuales, o exceso de cansancio, puede desembocar en el agotamiento de los líquidos orgánicos y como consecuencia el exceso de fuego, provocando posteriormente la diabetes. Cabe advertir que la diabetes también está relacionada con los factores hereditarios. (Llopis 1997, Gensheng, 2009).

3.4 Fisiopatología Es muy compleja, cada uno de los factores etiológicos pueden desencadenar deficiencia de yin, sequedad y calor conduciendo a la enfermedad. Los cambios patológicos pueden lesionar los tres Jiaos, así como la energía de la sangre, el yin y el yang de los órganos y las vísceras. Cambios Patológicos en el Jiao Superior. Se refiere a la sequedad que deteriora los líquidos del Pulmón, el cual es la fuente superior del agua y regula el metabolismo de la misma. Cuando el calor sequedad dañan al pulmón

y la

y perturba su función normal de distribuir el agua 31

causando polidipsia, el agua no se distribuye adecuadamente y será enviada hacia abajo en mucha mayor proporción causando poliuria (Shuhai 2000; Maciocia 2002). Cambios Patológicos en Jiao Medio. Calor excesivo en el estómago: El estómago es donde el agua y los alimentos se almacenan, así es que cuando se acumula calor y consume los líquidos corporales en el estómago se presenta polifagia, lo cual a su vez causará un adelgazamiento, debido a la falla de los nutrientes para ser absorbidos y poliaquiuria. En el caso de falla para lubricar al intestino grueso, se presentará sequedad en las evacuaciones, el calor del estómago puede ascender y quemar al pulmón, dando una deficiencia más severa de los líquidos del pulmón, agravándose la polidipsia. También puede descender hacia el riñón, conduciendo a un consumo más severo de los líquidos del riñón originando poliuria. En el caso de que el calor del estómago se acumule en los muslos y la piel puede causar carbuncos, excoriaciones o forúnculos. De ahí que el calor del estómago puede espaciarse a las tres porciones del Sanjiao (Maciocia, 2002). Calor de estómago de tipo deficiencia: El consumo del Yin del estómago debido al calor excesivo en este, puede tener como resultado una hiperactividad del calor más severa, la cual agrava la Diabetes. En este caso los pacientes quieren comer debido a la deficiencia o ser incapaces de comer, la cual causará distensión abdominal, plenitud y agravamiento de la enfermedad (Shuhai, 2000). Cambios Patológicos en el Jiao Inferior. Existe un aumento importante en la actividad que consume la esencia del Riñón originando una insuficiencia del Yin, con lo cual el Riñón pierde su función de control sobre los líquidos, haciendo que el agua no se transforme y se orine en forma abundante. La esencia de los alimentos baja, originando que la orina se encuentre aceitosa y dulce, la deficiencia del Yin hace que suba el fuego quemando al pulmón y estómago originando también micciones frecuentes con grandes cantidades de orina, produciéndose sed excesiva, boca reseca y pulso rápido y fuerte con una saburra 32

delgada y amarillenta. Si el Riñón esta débil, no puede nutrir al Hígado con su Jing y así este no podrá funcionar adecuadamente, alterándose la función metabólica con calor. Si el Hígado esta en exceso, también afecta al Riñón pero directamente porque no invierte el ciclo Madre e hijo, sino que origina una debilidad del Bazo-Páncreas impidiendo que este nutra al Riñón, se produce entonces una saburra amarillenta y aparece un pulso rápido y cordalis por el exceso de calor en el Hígado. (Ayala 2001). 3.5 Cuadro clínico XIAO-KE CON AFECCIÓN SUPERIOR. Síntomas principales: sed insaciable, lengua con el borde y la punta roja, capa fina y amarilla, pulso ondulante y rápido. Síntomas asociados: boca seca, con lengua deshidratada, orina frecuente en cantidad abundante. Análisis de los síntomas: la sed insaciable, boca y lengua secas se deben al consumo de los líquidos por el calor pulmonar. La micción frecuente y abundante proviene de la disfunción del control y regulación pulmonar y falta de asimilación de los líquidos por dicho órgano. La lengua con el borde y la punta roja, con capa fina y amarilla, pulso ondulante y rápido con manifestaciones de calor interno. XIAO-KE CON AFECCIÓN AL JIAO MEDIO. Síntomas principales: comer mucho, lengua con saburra amarilla y seca, pulso resbaladizo y fuerte. Síntomas asociados: cuerpo delgado y estreñimiento. Análisis de los síntomas: el calor excesivo del Yangming (Canal de Estómago) acelera la digestión, por eso el paciente siente hambre con facilidad. El calor también consume a los líquidos y sangre de tal manera que los músculos no se alimentan lo suficiente, por eso el paciente se adelgaza. El calor excesivo se manifiesta a nivel del intestino grueso por el estancamiento, lengua con capa amarilla, pulso resbaladizo y fuerte son indicios del calor excesivo gástrico. XIAO KE CON AFECCIÓN AL JIAO INFERIOR. 33

Síntomas principales característicos: micción frecuente con formación de grasa o sabor dulce y abundante, lengua roja, pulso filiforme y rápido. Síntomas asociados: boca y lengua secas, agujetas en rodillas y zona lumbar. Análisis de los síntomas: La poliuria se debe a la pérdida de contención urinaria por insuficiencia de la sustancia renal, la cual repercute en la disfunción esplénica: el bazo no puede absorber, distribuir y contener normalmente los elementos nutritivos, de ahí la orina en forma de grasa. Boca y lengua secas, sensación de opresión en rodillas y zona lumbar, lengua roja, pulso filiforme y rápido son indicios de calor interno por insuficiencia de Yin (Shuhai 2000). 3.6 Tratamiento XIAO KE CON AFECCIÓN EN EL JIAO SUPERIOR. Principio terapéutico: sedación de corazón y pulmón, tonificación de líquidos orgánicos. Método: Principalmente puntos de los canales: • Taiyin de la mano (Canal del Pulmón). • Shaoyin de la mano (Canal del Corazón). • Yangming del pie (Canal del Estómago). Técnica: Tonificación y sedación combinadas. Fórmula de puntos: Feishu (V 13), Yishu (Extra), Taiyuan (P 9), Shaofu (C 8), Yuji (P 10) y Neiting(E 44). XIAO KE CON AFECCIÓN EN EL JIAO MEDIO. Principio terapéutico: sedación del fuego gástrico, tonificación de líquidos yin Método: principalmente puntos de los canales: •

Yangming de la mano (Canal de Intestino Grueso).

•

Taiyin del pie (Canal del Bazo).

Técnica: Tonificación y sedación al tiempo. Formula de puntos: Pishu (V20), Weishu (V21), Yishu (Extra), Sanyinjiao (B6) y Neiting (E 44).

34

XIAO KE CON AFECCION EN EL JIAO INFERIOR. Principio terapéutico: Tonificación de yin y Riñón. Método: principalmente puntos de los canales: •

Shaoyin del pie (canal del Riñón).

•

Taiyin de la mano (canal del Pulmón).

Formula de puntos: Shenshu (V 23), Yishu (Extra), Lieque (P 7), Zhaohai (R 6), Rangu (R2) y Guanyuan (RM 4). Acupuntura Auricular. Es un método el cual consiste en la aplicación de agujas en puntos específicos de la oreja, los cuales tienen una amplia indicación. Puntos: Páncreas, endocrino interno, Riñón, Sanjiao, Erjian (raíz del laberinto acústico), Shenmen, Corazón, Hígado. Técnica: Estimulación suave. Se eligen cada vez entre tres a cinco puntos; dejar puestas las agujas durante 20 minutos: una sesión cada dos días. Diez sesiones forman un ciclo. (Shuhai, 2000) 4.0 ELECTROACUPUNTURA. Método que empezó a utilizarse en china en 1934, consiste en emplear electricidad para estimular las agujas utilizadas en los tratamientos con acupuntura, tomando como base el método de manipulación manual de las mismas. Todos los electroestimuladores actúan con el mismo principio, se necesita una fuente de energía eléctrica y un generador de pulsos, incluyendo un control de frecuencia y de tipos de pulsos, para poder variar los mismos, debe de haber un control que pueda modular la amplitud de la corriente. En esta variedad se acoplan electrodos a las agujas para emitir un impulso eléctrico de características definidas que ingresa en el punto a través de las agujas. Las beta endorfinas, encefalinas, y dinorfinas son liberadas por medio de electroacupuntura en dependencia de la frecuencia de estimulación, a bajas frecuencias (2-4 Hertz) se liberan beta-endorfinas y a altas frecuencias (100 Hertz) las dinorfinas que 35

interactúan a nivel de la corteza cerebral y la médula espinal. Las beta endorfinas tienen varias funciones, como neurotransmisor o neuromodulador y hormona circulante. Hay grandes cantidades en la hipófisis, por lo que se cree que se libera allí. Sus principales órganos de actuación no se han identificado, pero se sabe que incrementa la liberación de prolactina, de hormona de crecimiento y de hormona melanoestimulante y se reduce la liberación de hormona estimulante de la tiroides y de vasopresina a nivel de la glándula hipofisaria. Las beta endorfinas circulante provocan efectos analgésicos y una prolongada hipertensión, además incrementa la síntesis de corticoesterona en las células suprarrenales aisladas in vitro, se podría decir que la corteza suprarrenal sería un órgano de actuación, encontrándose en el líquido cefalorraquídeo, que posiblemente proviene del sistema nervioso central (Carlín 1999 y 2009, Nava 2005) 5.0 CARACTERISTICAS DE LOS PUNTOS A ESTUDIAR. Zusanli (E 36). Punto empleado en el tratamiento de los problemas de los tres calentadores, el triple calentador Sanjiao, controla la energía yuan de origen que se encuentra en el interior. Localización: con la rodilla flexionada, el punto se encuentra a 3 cun distal a Dubi (E 35) y un cun a través del dedo lateral externo al borde anterior de la tibia. Funciones: Revitaliza al bazo y armoniza el estómago, fortalece la energía Zheng antipatógena, apoya la energía yuan de origen, dispersa la energía patógena viento y transforma la humedad, drena los canales y aviva los colaterales. Zhongwan (RM 12). Se localiza a nivel de la curvatura menor del estómago, en el centro del mismo, es el punto “mu de reflejo ventral de las vísceras”, así como punto de influencia de acción sobre las vísceras”, por considerar al estómago el “mar de los alimentos”. Localización: a 4 cun por arriba de la cicatriz umbilical, sobre la línea media anterior. Funciones: Regula la función del calentador central, fortalece el bazo, transforma (favorece la eliminación) la energía patógena humedad, regula la dinámica de la energía del estómago (Ordoñes, 2000). 36

6.0 ANTECEDENTES. En 1999 en la Universidad de Taiwan, se llevó a cabo el estudio denominado “Una hipoglucemia insulino dependiente inducida con electroacupuntura en el punto Zhongwan (RM12) en ratas diabéticas”, se formaron dos grupos de estudio, uno con ratas diabéticas y otro con ratas normales, se aplicó electroacupuntura a 15 Hertz por 30 min. en el punto Zhongwan (RM12), en ambos grupos se midió la glucosa plasmática, glucagón y beta endorfinas antes y después de la aplicación de electroacupuntura, con la finalidad de demostrar que la liberación de beta endorfinas ejerce un efecto hipoglicemiante (ver tabla 5). Con este estudio se demostró que los niveles de glucosa bajan significativamente con una p < 0.05 tanto en ratas diabéticas como en normales (Chang et al 1999). Tabla 5:.Niveles de glucosa y péptidos Ratas Diabéticas tipo 2 Ratas normales Antes

Después

Antes

Después

Zhongwan (RM12) 7.6 + 0.6

6.6 + 0.5

6.4 + 1.3

5.3 + 1.3

No punto

7.6 + 0.9

5.9 + 0.4

6.1 + 0.5

Glucosa plasmática mmol/l 7.1 + 1.0

Insulina Plasmática pmol/l Zhongwan (RM12) 302 + 3.8 514.4 + 3.3 223.8 + 2.2 465.9 + 4.3 No punto

297+ 4.2 300.6 + 4.9 202.1 + 3.5 168.7 + 5.4

Glucagon ng/l Zhongwan (RM12) 29.5 + 5.1 31.0 + 4.4

28.9 + 3.0

25.8 + 3.8

Beta-endorfinas pmol/l Zhongwan (RM12) 2.8 + 0.4

4.3 + 0.6

2.3 + 0.3

4.0 + 0.1

No punto

3.1 + 0.4

2.0 + 0.3

2.2 + 0.4

3.2 + 0.4

Niveles de glucosa y péptidos en ratas diabéticas y normales antes y después del tratamiento con electroacupuntura en el punto Zhongwan (RM 12) y en un no punto. Fuente: Chang et al (1999).

37

En el 2002 en la Universidad Nacional de Cheng Kung en Taiwan se realizó el estudio “Liberación de Beta – endorfinas de la glándula adrenal, bajo la glucosa plasmática empleando electroacupuntura en el punto Zhongwan (RM 12) en ratas”. (Juang et al 2002). En este estudio se investigó como al estimular el punto Zhongwan (RM 12) a 2 Hz por 30 minutos en ratas y ratones se observó un efecto hipoglicemiante provocado por la liberación de beta – endorfinas, a nivel de la glándula adrenal y al ser estimuladas hace que se liberen estas sustancias provocando el descenso de la glucosa plasmática. Para lo cual se formaron 2 grupos de estudio uno de ratones y otro de ratas, cada grupo recibió diferente manejo desde tratamiento ficticio, aplicación de medicamento como naloxona 1mg/kg intravenoso, y naloxonazina 1mg/kg. intravenosa, y otras fueron adrenalectomizadas, observándose un efecto hipoglicemiante, como se observa en la tabla 6. (Ling JG 2002).

Tabla 6: Glucosa plasmática y actividad hipoglucémica en ratas que recibieron EA a 2 Hertz en el punto Zhongwan (RM12). Glucosa plasmática (mg/dl) Antes de EA

Después de EA

Actividad hipoglicemiante (%)

Tratamiento ficticio para ratas (n=8)

131 + 14

111 + 8

-15 + 4

Adrenalectomizadas (n=9)

116 + 11

112 + 9

-4 + 6

Naloxona 1mg/kg i.v (n=7)

97 + 8

96 + 9

-2 + 9

Naloxonazina 1mg/kg. i.v (n=7)

101 + 21

101 + 19

-1 + 8

Grupo

Niveles de glucosa plasmática en ratas, antes y después del tratamiento con electroacupuntura en el punto Zhongwan (RM 12) a 2 Hertz y actividad hipoglicemiante con diferentes tipo de manejo Fuente: Juang et al (2002)

38

Tabla 7: Glucosa plasmática y actividad hipoglucémica en ratones que recibieron EA a 2 Hertz en el punto Zhongwan (RM12). Glucosa plasmática (mg/dl) Antes de EA

Después de EA

Actividad hipoglicemiante (%)

Tratamiento ficticio (n=7)

147 + 42

104 + 46

-31 + 14

Adrenalectomizadas (n=8)

133 + 22

128 + 35

-5 + 13

Naloxona 3mg/kg i.p (n=13)

129 + 33

131 + 35

3 + 16

MOR - KDM (n=8)

172 + 14

183 + 53

5 + 24

Grupo

Niveles de glucosa plasmática en ratones antes y después del tratamiento con electroacupuntura en el punto Zhongwan (RM12) y porcentaje de actividad hipoglicemiante. Fuente: Fuente: Juang et al (2002).

Ambos grupos mostraron tener un efecto hipoglicemiante al estimular el punto Zhongwan (RM 12) a frecuencias bajas, provocado por la liberación de endorfinas.

En el 2004 en la Universidad Nacional de Cheng Kung en Taiwan realizaron el estudio “Múltiples fuentes de péptidos opioides endógenos son involucrados en la respuesta hipoglicemiante con electroacupuntura a 15 Hertz en el punto Zhongwan (RM12) en ratas”. Juang et al (2004).El estudio fue ver el papel que tiene la glándula adrenal en el efecto hipoglicemiante al aplicar electroacupuntura a altas frecuencias (15 Hertz) en el punto Zhongwan (RM12)para lo cual se formaron diferentes grupos de estudio en ratas aplicando falsa acupuntura, falsa acupuntura y aplicación de naloxona, adrenalectomía, adrenalectomía y naloxona y normales a las cuales se toma la glucosa basal y final en donde se observo que en ratas normales y con adrenalectomía disminuyen los niveles de glucosa pero al aplicar la naloxona este efecto es abolido por lo que aumentan los niveles de glucosa. Por lo que demuestran que los niveles de beta endorfinas e insulina aumentan al aplicar electroestimulación a en el punto Zhongwan (RM12) a 15 Hertz.

39

Tabla 8: Respuesta hipoglicemiante a 15 Hertz en el punto Zhongwan (RM 12) en ratones. Antes (mg/dl)

Después (mg/dl)

Falsa acupuntura (n=9)

130 + 31

59 + 9

Falsa acupuntura más naloxona. (n=9)

139 + 22

151 + 30

9 + 17

Adrenalectomía (n=8)

104 + 36

84 + 42

- 24 + 17

Adrenalectomía más naloxona (n=8)

117 + 16

111 + 25

- 5 + 11

Normales (n=7)

139 + 43

60 + 39

- 58 + 16

Grupo

Actividad hipoglicemiante (%) - 56 + 9

Niveles de glucosa en ratas que recibieron tratamiento con electroacupuntura a 15 Hertz en el punto Zhongwan (RM12) antes y después del tratamiento. Fuente: Juang et al (2004).

En el 2005 en la Universidad de Taiwan se realizó el estudio “La participación de la serotonina como respuesta hipoglicemiante al aplicar electroacupuntura a 2 Hz en el punto Zusanli (E 36 ) en ratas”. Chang et al (2005).El estudio se diseñó para demostrar que la serotonina juega un importante papel como hipoglicemiante en ratas diabéticas, para lo cual emplearon dos grupos, en donde se tomó sangre venosa antes y después de la aplicación de electroacupuntura, a la frecuencia antes mencionada, se llevo a cabo en dos grupos de estudio uno con la aplicación de acupuntura ficticia y otro con estimulación en Zusanli (E 36) al finalizar se cuantificó la actividad hipoglicemiante, los siguientes resultados de la investigación fueron los siguientes: Tabla 9: Efecto hipoglicemiante en el punto Zusanli (E36) con electroacupuntura a 2 Hertz. Grupo Ayuno Después Actividad (mg/dl) (mg/dl) hipoglicemiante (%) Zusanli (E36) (n=8)

132 + 4

94 + 4

- 30 + 3

No punto (n=8)

110 + 12

101 + 8

-8+5

Niveles de glucosa en ratas al aplicar electroacupuntura en el punto Zusanli (E 36) antes y después del tratamiento y actividad hipoglicemiante. Fuente: Chang et al (2005).

40

Los resultados demostraron que la serotonina tiene un efecto hipoglicemiante al emplear electroacupuntura a 2 Hertz en el punto Zusanli (E36) en forma bilateral, para nuestro estudio lo significativo es que al aplicar electroacupuntura en este punto se pueda tener un efecto hipoglicemiante. En el 2005 en la Tesina realizada en el Instituto Politécnico Nacional se estudio “El efecto biológico del punto Zhongwan (RM 12) y Zusanli (E36) en la glicemia de sujetos diabéticos manejados con electroacupuntura a frecuencias alternas” Nava (2005).Se llevó a cabo en 41 pacientes diabéticos descontrolados, en donde se aplicó electroacupuntura a frecuencias alternas a 2 Hertz y14 Hertz por 15 min. para cada frecuencia en los puntos Zhongwan (RM 12) y Zusanli (E 36), se formaron dos grupos, el grupo experimental con 21 pacientes con esta terapia y el grupo control con 20 pacientes en donde se aplico acupuntura ficticia más electroestimulación a mismas frecuencias y tiempo, se realizaron 3 sesiones por semana por 3 semanas dando un total de 9 sesiones, los resultados fueron los siguientes ver tabla 10. Tabla 10: Porcentaje de disminución de glucosa al término del estudio con electroacupuntura en los puntos Zhongwan (RM 12) y Zusanli (E 36) Niveles de Glucosa Grupo

Glucosa basal

Glucosa final

Porcentaje de disminución

Experimental

313.35 mg/dl

189.96 mg/dl

59.65

Control

235.20 mg/dl

162,99 mg/dl

30.70

Niveles de glucosa basal y final en los dos grupos de estudio con una p < 0.05 Fuente: Nava (2005)

Este estudio demostró que la aplicación de electroacupuntura a frecuencias alternas en los puntos Zhongwan (RM 12) y Zusanli (E 36) ejercen un efecto hipoglicemiante al disminuir los niveles de glucosa. En base a los resultados obtenidos en este estudio se decide continuar con esta línea de investigación pero ahora con la variante de corroborar este efecto hipoglicemiante por medio de la cuantificación de hemoglobina glicosilada que de 41

acuerdo con la Norma Oficial Mexicana es el estándar de oro para conocer si un paciente tiene un control óptimo de su hiperglucemia. 7.0 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ¿Cuál es la efectividad de la electroacupuntura como coadyuvante en el control de pacientes diabéticos tipo 2 evaluados con hemoglobina glicosilada? 8.0 JUSTIFICACIÓN. Al ser la Diabetes Mellitus tipo 2 un problema importante de Salud Pública, en donde en el 2005, ocupaba la primera causa de muerte tanto en hombres como en mujeres y el 70% de la población mayor de 20 años se ve afectada por el sobrepeso y la obesidad que es el factor de riesgo más importante (PRONASAL 2007-2012) y el alto costo, (Ayala Aguirre, 2001) en un estudio realizado por la PROFECO en el 2007 se consideró que un paciente diabético gasta un promedio de $4 087.00 pesos mensuales para su tratamiento en donde se incluye desde la consulta al endocrinólogo, el tratamiento tanto con hipoglicemiantes orales como con insulina, sus exámenes de laboratorio, etc. En México, según cifras de la Secretaría de Salud, el tratamiento de la diabetes representa el 34 % del presupuesto de servicios sociales del país. Se considera que el factor detonante para la aparición de la Diabetes Mellitus son los malos hábitos alimenticios, la falta de ejercicio, el sedentarismo y la poca cultura en cuanto a la prevención, ha ocasionado que los pacientes sean diagnosticados por hallazgo. Una vez confirmado el diagnóstico, el paciente se enfrenta primero en aceptar su enfermedad y cambiar su estilo de vida (realizar ejercicio y comer sanamente) acudir mensualmente a su control, y tomar su medicamento de acuerdo a las dosis necesarias. Es aquí cuando empieza la continua lucha del paciente, ya que muchas veces el desabasto de medicamento o el alto costo de este, hace que el paciente no lleve adecuadamente su control y por lo tanto, surjan complicaciones severas y costosas para el paciente y la propia Institución de Salud; es por ello que es necesario unir 42

esfuerzos para beneficio del paciente, en donde la aplicación de Acupuntura pueda ser una herramienta más para el control de la enfermedad y no llegar rápidamente a las complicaciones de la misma. Razón por la cual se sugiere este proyecto de investigación para apoyo a la salud del paciente y disminución de gastos a las Instituciones de Salud que implica el control de la enfermedad y las complicaciones que genera la misma. 9.0 OBJETIVO GENERAL. Evaluar el efecto de la electroacupuntura como coadyuvante en el control de pacientes diabéticos tipo 2 valorados con hemoglobina glicosilada. 10.0 OBJETIVO PARTICULAR. •

Evaluar el efecto de la electroacupuntura aplicada en los puntos Zhongwan (RM12) y Zusanli (E36) para el control de la Diabetes Mellitus tipo 2.

•

Evaluar mediante la cuantificación de hemoglobina glicosilada la eficacia de emplear simultáneamente dos frecuencias alternas (2 y 14 Hertz) por 15 minutos para cada una de las frecuencias, en los puntos Zhongwan (RM12) y Zusanli (E36), para el control de la Diabetes Mellitus tipo 2.

•

Evaluar mediante dos grupos de control (uno con acupuntura ficticia y otro con tratamiento convencional) si la aplicación de la Electroacupuntura a frecuencias alternas (2 y 14 Hertz) por 15 minutos para cada una de las frecuencias, en los puntos Zhongwan (RM12) y Zusanli (E36), es eficaz para el control de la Diabetes Mellitus tipo 2.

11.0 HIPÓTESIS. • La electroacupuntura es efectiva como coadyuvante en el control de pacientes diabéticos tipo 2, evaluados con hemoglobina glicosilada. • Hipótesis nula: • La electroacupuntura no es efectiva como coadyuvante en el control de pacientes diabéticos tipo 2, evaluados con hemoglobina glicosilada.

43

12.0 TIPO DE ESTUDIO. •

Ensayo clínico controlado.

•

Cuantitativo, prospectivo, longitudinal y comparativo.

13.0 UNIDAD DE INVESTIGACIÓN.
Servicios de Salud Pública del Distrito Federal.  Jurisdicción Sanitaria Cuauhtémoc. 

Centro de Salud “Dr. Atanasio Garza Ríos”.

14.0 UNIVERSO DE ESTUDIO (TAMAÑO DE MUESTRA). •

15 pacientes para el grupo experimental, electroacupuntura en Zhongwan (RM12) y Zusanli (E36)

más hipoglicemiantes orales (glibenclamida y

metformina). •

15

pacientes

para el grupo

control 1,

electroacupuntura ficticia más

hipoglicemiantes orales (glibenclamida y metformina). •

15 pacientes para el grupo control 2, solo hipoglicemiantes orales (glibenclamida y metformina).

15.0 CRITERIO DE INCLUSIÓN. •

Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que no respondan a su tratamiento convencional.

•

Ambos sexos.

•

De 35 a 65 años de edad.

•

Hemoglobina glicosilada de 6.6 % a 12.5 %.

•

Tratamiento con hipoglucemiantes orales (glibenclamida y metformina), sin cambiar la dosis del medicamento durante el tiempo que dure el estudio.

•

Pacientes sin complicaciones secundarias a la Diabetes Mellitus.

16.0 CRITERIO DE EXCLUSIÓN. •

Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1.

•

Pacientes embarazadas. 44

•

Pacientes bajo tratamiento con Insulina.

•

Pacientes con complicaciones agudas o crónicas que requieran manejo Médico de un Segundo o Tercer Nivel de Atención.

17.0 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN. •

Abandono al estudio.

•

Reacciones secundarias al tratamiento.

•

Aparición de complicaciones secundarias propias de la Diabetes que requieran de tratamiento a otro nivel de atención.

•

Necesidad de aumentar la dosis del medicamento o la aplicación de insulina por presentar una descompensación metabólica.

18.0 VARIABLES DE ESTUDIO. •

Independiente:

•

Electroacupuntura en los puntos Zhongwan (RM12) y (Zusanli E36).

•

Acupuntura ficticia.

•

Dependiente:

•

Niveles de hemoglobina glicosilada.

19.0 RECURSOS FISICOS Y MATERIALES. •

Recursos Humanos: Investigador (Pasante de la Especialidad de Acupuntura Humana). Directores de Tesis. Pacientes Diabéticos que se encuentran en el Censo de la Unidad de Salud o que deseen participar en el estudio.

•

Recursos Físicos: Consultorio del Centro de Salud “Atanasio Garza Ríos”.

•

Recursos Materiales: Laboratorio de Análisis Clínico de la Unidad de Salud. Agujas de acupuntura de 0.30 x 0.40 mm. Tubos de Vacutainer. 45

Cronómetro. Torundas alcoholadas. Elctroestimulador Digital. Modelo AWQ – 104L (4 canales). Papel; copias, lápiz. Plumas, etc. •

Recursos Financieros: Aportados por la Unidad de Salud. Aportados por el pasante de la Especialidad de Acupuntura Humana.

20.0 MÉTODO Con autorización de los Servicios de Salud Pública del D, F, de los Directores tanto Jurisdiccional como de la Unidad de Salud, se llevó a cabo la investigación, en el Centro de Salud T-III “Dr. Atanasio Garza Ríos”. Se seleccionó a los pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión, se les llamó por vía telefónica y se invitó a que acudieran a la Unidad de Salud. Se entrevistó al paciente y verificó en el expediente clínico que contara con exámenes de laboratorio recientes específicamente glucosa y hemoglobina glicosilada, en caso de no ser así se solicitaron exámenes recientes, todos los estudios se realizados en el laboratorio de la Unidad de Salud y de esta manera contar con la hemoglobina glicosilada inicial; los pacientes que participaron firmaron la “Hoja de Consentimiento Informado” (Anexo 1) y se realizó la Historia Clínica de acuerdo a la Medicina Tradicional China, con el formato que se tiene en la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional (Anexo 2). Se integraron tres grupos de forma aleatoria de 15 pacientes cada uno, todos los grupos continuaron con el tratamiento farmacológico el cual nunca se suspendió. Grupo experimental “E”: Se empleó un elctroestimulador con dos cables, se colocó a los pacientes en decúbito dorsal y se puncionó con aguja de 1.5 cun de 0.30 por 40 mm., en el punto Zhongwan (RM12), en donde se coloco un caimán, el otro caimán se colocó en un no punto localizado a dos cun por arriba de la cresta iliaca a nivel de la línea media axilar, con la finalidad de servir de puente al estimular este punto, el segundo cable se conectó un caimán en el punto Zusanli (E 36) derecho y el otro caimán en el punto Zusanli (E 36) izquierdo y se aplicó una electroestimulación a 2 htz 46

y 14 Hertz., por 15 min. para cada frecuencia a tolerancia del paciente una vez por semana por 12 semanas. Grupo “Control 1”:

manejó con Acupuntura Ficticia, se realizó el mismo

procedimiento solo que la punción fue en un no punto, el primer cable el caimán se colocó sobre la aguja que se localizó a 3 cun por arriba de la cresta iliaca a nivel de la línea media axilar lado izquierdo y el otro caimán en la misma posición pero del lado derecho, el segundo cable el caimán se puso en la aguja que se introdujo a 3 cun por debajo de Yanglingquan (VB 34) y 2 cun lateral externo lado derecho y el otro caimán misma posición pero del lado izquierdo, se manejó las mismas frecuencias y el mismo tiempo que los pacientes del grupo experimental. Grupo “Control 2”: solo se utilizó tratamiento farmacológico, sin acupuntura acudiendo mensualmente a su control con su médico correspondiente. A los tres grupos al terminar las 12 semanas se solicitaron sus exámenes de laboratorio para valorar el comportamiento de la hemoglobina glicosilada final y así evaluar si existió alguna modificación en estos tres grupos de estudio.

21.0 RESULTADOS. La Investigación se llevó a cabo en el Centro de Salud Dr. Atanasio Garza Ríos de la Jurisdicción Sanitaria Cuauhtémoc de los Servicios de Salud del Distrito Federal, con la colaboración de pacientes que se encuentran dentro del censo de pacientes diabéticos de la Unidad, así como del personal que labora en la propia Institución, se trabajó con un total de 48 pacientes los cuales están bajo tratamiento convencional a base de glibenclamida y metformina, que no responden al tratamiento convencional, de acuerdo a las cifras de hemoglobina glicosilada reportadas por el laboratorio de la Unidad de Salud, se dividieron en tres grupos de 15 pacientes cada uno, formándose de manera aleatoria, los 3 pacientes restantes se dieron de baja por inasistencia. 1) Grupo Experimental: tratamiento convencional más electroacupuntura. 2) Grupo Control 1: tratamiento convencional más electroacupuntura ficticia. 3) Grupo Control 2: tratamiento convencional. 47

La población que se atendió en los tres grupos, osciló entre los 31 y 70 años y su distribución fue la siguiente ver tabla 11 y gráfica 1: Tabla 11: Distribución de la población estudiada por edad y sexo.

EDAD

31 - 40

41 – 50

51 - 60

61 - 70

SEXO

F

M

F

M

F

M

F

M

Experimental

1

0

2

0

3

2

4

3

Control 1

1

0

5

0

6

0

2

1

Control 2

2

0

3

2

2

1

4

1

TOTAL

4

0

10

2

11

3

10

5

Fuente:Bitácora de investigación .

Fuente: Bitácora de investigación.

Gráfica 1: Distribución del total de la población por grupo etareo 48

De acuerdo al grupo etareo se obtuvo una mejor aceptación en el rango comprendido de 51 a 70 años en un porcentaje de 64 % (gráfica 2), mientras que el rango de 31 a 50 años fue del 36%, esto se debe a que la edad en que hace su aparición la Diabetes Mellitus oscila entre los 30 a 41 años y es cuando el paciente en primera instancia debe de aceptar que presenta esta patología y que una de las formas de poder llevar un buen control es el de cambiar su estilo de vida cosa que no es muy sencillo, y peor aún no hace conciencia de las complicaciones que lleva a cabo el no llevar un adecuado control metabólico, en cambio los pacientes de 51 a 70 años, saben a los que se enfrentan y tratan de cambiar su estilo de vida aceptan y buscan alternativas que les ayuden a mejorar su calidad de vida, ya que el deterioro físico va minando su salud.

Fuente: Bitácora de investigación.

Gráfica 2: Porcentaje de población que asistió a la Investigación

El sexo femenino fue el que se presentó con mayor frecuencia en un 78% y el masculino en un 22% (Grafica 2), debido a que se sabe que la mijer tiene un mejor umbral al dolor, ya que en todos los grupos de investigación y en los diferentes grupos etareos simpre el sexo femenino es que el domino, como se ve en la grafica 3 y 4. 49

Fuente: Bitácora de investigación.

Gráfica 3: Porcentaje de población total atendida para la investigación

Fuente: Bitácora de investigación.

Gráfica 4: Distribución del total de la población por sexo de acuerdo al grupo etareo Se cuantifico la glucosa sanguínea basal y final en donde se refleja una disminución del 19.17% (tabla 12 y gráfica 5) en el grupo experimental, a diferencia de los grupos 50

control, pero com0o es conocido este no pude ser un parámetro confiable ya que esta cifra depende de lo que consumió el paciente un día previo a la toma de la muestra. Tabla 12: Cuantificación de glucosa (mg/dl) basal y final en cada uno de los grupos de estudio Basal

Final

% disminución

Experimental

219

177

19.17

Control 1

176

174

1.36

Control 2

209

189

9.56

Grupo

Fuente: Bitácora de investigación

Gráfica 5: Cuantificación de glucosa basal y final.

51

Al cuantificar la hemoglobina glicosilada basal y final en cada uno de los pacientes en los tres grupos experimental, control 1 y control 2 se observó lo siguiente: (ver graficas 6, 7 y 8).

Fuente: Bitácora de investigación

Gráfica 6: Hemoglobina Glicosilada basal y final grupo experimental

Fuente: Bitácora de investigación.

Gráfica 7: Hemoglobina glicosilada basal y final grupo control 1 52

Fuente: Bitácora de investigación.

Gráfica 8: Hemoglobina glicosilada basal y final grupo control 2. Como se podrá observar el grupo que refleja una disminución de la hemoglobina glicosilada después de 12 sesiones, es el grupo experimental, siendo el porcentaje de disminución para el grupo experimental de 14.63 %, grupo control 1 del 1.17 % y en el grupo control 2 de 0.63% de hemoglobina glicosilada, ver tabla 12 y gráfica 9, Tabla 13: Hemoglobina glicosilada inicial y final en los grupos de estudio

Grupo

Basal

Final

Experimental

8.68%

7.41%

Control 1

7.69%

7.78%

Control 2

7.93%

7.98%

% de mejoría Disminuyó 14.63 % Aumentó 1.17 % Aumentó 0.63 %

Fuente: Bitácora de investigación 53

Fuente: Bitácora de investigación.

Gráfica 9: Hemoglobina glicosilada basal y final en el grupo de estudio

10.0

Basal Final

%

7.5 5.0 2.5 0.0

Basal

Final

Hemoglobina Glicosilada Desviación estándar del grupo experimental de acuerdo a las cifras de hemoglobina glicosilada basal y final. Fuente: Bitácora de Investigación

Gráfica 10: Desviación Estándar del grupo experimental 54

De acuerdo a la grafica 10 demuestra que la desviación estándar que presentó los resultados de la investigación, señalan que para la hemoglobina glicosilada basal fue de 1.30 % y para la final fue de 0.77%, lo que nos arroja una p < 0.05, lo que valida nuestra hipótesis de que efectivamente la electroacupuntura es efectiva como coadyuvante en el control de los pacientes diabéticos tipo 2 al ser evaluados con hemoglobina glicosilada. También se pudo observar que los pacientes que se encontraban dentro del grupo experimental clínicamente mejoraron en cuanto su carácter, aumentó su autoestima y su vitalidad aumento desde iniciar un cambio de estilo de vida, como el mejorar su aspecto físico.

22.0 DISCUSIÓN. La estimulación del punto Zhongwan (RM12) y (Zusanli E36) con electroacupuntura y su efecto hipoglicemiante, parte como línea de investigación de un primer estudio realizado en Taiwan por Chang SL, en 1999, distinguiéndose este primer trabajo en que el tiempo de estimulación

fue de 30 minutos en Zhongwan (RM12) a una

frecuencia de 15 hertz, con resultado de glucosa de: 7.6 mmol/dl + 0.6 mmol/dl en forma basal y al finalizar el tratamiento de 6.6 mmol/dl + 0.5 mmol/dl . En el 2002 Jaung usó el punto Zhongwan (RM12) con electroacupuntura a 2 hertz por 30 minutos, con resultado en glucosa de 133mg/dl + 22mg/dl en forma basal y al finalizar el tratamiento de 128mg/dl + 35 mg/dl. En el 2004 Jaung utilizó Zhongwan (RM12) a 15 hertz por 30 minutos, con los siguientes resultados: glucosa basal de 139mg/dl + 43 mg/dl

al final 60mg/dl +

39mg/dl En el 2005 Chang SL usó al punto Zusanli (E36) 2 hertz por 30 minutos, con los siguientes resultados: 132mg/dl + 4mg/dl en forma basal y al finalizar 94mg/dl + 4mg/dl Hasta este momento podemos comentar que en las investigaciones en donde se usaron los puntos Zhongwan (RM12) a frecuencias de 15 o 2 hertz y Zusanli (E36) 55

a 2 hertz todas fueron por 30 minutos. En todas se observa, que los resultados son muy parecidos al disminuir la glucosa, también es interesante hacer notar la similitud en las funciones e indicaciones de los puntos mencionados: Tonificante bazo, tonificante del Jiao medio, haciendo una primera correlación entre el bazo y su acción hipoglicemiante. Posteriormente en la ENM y H en el año 2005, en la especialidad de Acupuntura Humana, El Dr. Nava usa por primera vez ambos puntos, Zhongwan (RM12) y Zusanli (E36), combinando las dos frecuencias con una duración de 15 minutos para cada frecuencia, el resultado fue glucosa basal de 313.35mg/dl, final de 189.96 mg/dl una disminución de la glucosa en sangre en un 40.33%, por un tiempo de 9 sesiones. Como podrá observarse los resultados del Dr. Nava fueron mejores que los de sus antecesores, por lo que podemos hablar de cierta sinergia entre estos dos puntos al tener los dos una función hipoglicemiante. En el presente trabajo se siguió con la misma línea de investigación, tomando como base lo realizado por el Dr. Macario Nava, pero ahora se realizó una vez por semana por 12 sesiones y se evaluó con la hemoglobina glicosilada, que como es bien sabido representa el estándar de oro en la evaluación de la diabetes, la conclusión fue la siguiente: Una disminución de la hemoglobina glicosilada del 14.63%, promedio, con una desviación estándar basal de 1.30% y final de 0.77 % con una p < de 0.05 lo que le da una mayor validez a este estudio.. 23.0 CONCLUSIONES De acuerdo a los resultados obtenidos queda demostrada la hipótesis verdadera, ya que al emplear esta fórmula de puntos Zhongwan (RM 12) y Zusanli (E 36) bilateral con frecuencias bajas y alternas de 2 hz y 14 hz por 15 minutos para cada frecuencia efectivamente ejercen un efecto hipoglicemiante, esto debido a que al ser pacientes en donde sus reservas pancreáticas aun están presentes pero disminuidas y al emplear electroacupuntura en los puntos Zhongwan (RM12) en donde su efecto es principalmente a nivel visceral (Jiao Medio) por lo que se estimula al páncreas provocando un aumento de la insulina sumado que el punto Zusanli (E36) es considerado uno de los puntos más energéticos que se conoce en la Medicina 56

Tradicional China y que este a su vez provoca aumento de serotonina la cual dentro de su efecto es poseer un efecto hipoglicemiante y al aplicar frecuencias bajas con el elctroestimulador ocasionamos liberación de endorfinas que provocan bienestar y mucha mejor funcionalidad a nuestro organismo . 24.0 RECOMENDACIONES. La hemoglobina glicosilada es la variable bioquímica que mejor evalúa el estado real de la glicemia en el control del paciente diabético, por lo que se le considera el Standard de oro en este tipo de pruebas en la Diabetes mellitus tipo 2, a diferencia de las mediciones de glucosa en ayunas, que es una prueba que no evalúa el estado real de un paciente diabético. Además basados en los buenos resultados obtenidos hasta este momento con la electroacupuntura aplicada en Zhongwan (RM12) y Zusanli (E36) en la disminución de la hemoglobina glicosilada, se recomienda al Sistema Nacional de Salud introducir esta terapéutica alternativa en todos los Servicios de Salud del país como una herramienta coadyuvante para el control de esta enfermedad, ya que al sumar las dos terapéuticas médicas el efecto es muy benéfico para los pacientes que padecen esta enfermedad. 25.0 SUGERENCIAS PARA UN TRABAJO FUTURO. La sugerencia principal es hacía la coordinación de la Especialidad en acupuntura Humana de la ENM y H del IPN: Que considere este tratamiento como línea de Investigación para futuras generaciones de estudiantes de la Especialidad, donde se vayan investigando diferentes variables relacionadas con el mismo proyecto; fundamentado esto, principalmente en los buenos resultados obtenidos de este estudio y el gran problema actual y a futuro que representa la Diabetes Mellitus para nuestro país. Además se sugiere en relación al presente proyecto en forma específica: 1. Dar seguimiento a los pacientes que terminaron con las 12 sesiones del tratamiento, para conocer: ¿Qué sucederá cuando ya no cuenten con el tratamiento acupuntural?, tanto clínicamente como bioquímicamente.

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2. Considerar la posibilidad de realizar un nuevo proyecto con la misma técnica de trabajo, aumentando, el número de sesiones y el tiempo de tratamiento a 6 y 12 meses, esperando que los resultados mejoren a los actuales, del presente estudio. 3. Tratar de que se establezca dentro de las Instituciones del Sector Salud que cuente con un Médico Especialista en Acupuntura Humana como parte del tratamiento que lleva el paciente diabético tipo 2, con la finalidad de conocer que sucede a uno o dos años, estableciendo los tiempos para ir evaluando cada uno de los parámetros tanto bioquímicos como clínicos de cada uno de los pacientes.

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26.0 REFERENCIAS 1. Ayala, A. V. (Mayo de 2001). Trabajo de grado. " La acupuntura como complemento del tratamiento en la Diabetes Mellitus". Ciudad de México, Distrito Federal, Instituto Politécnico Nacional. Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía. México. 2. Braunwald, E., Isselbacher, K. J., Petersdorf, R. G., & Wilson, J. D. (2005). Harrison Principios de Medicina Interna. México D, F.: Interamericana McGraw-Hill. 3. Carlín, V. G. (2009). Electroacupuntura. Curso Básico de Acupuntura. Distrito Federal.: Asociación Mexicana de Médicos Acupunturistas, A.C. 4. Carlin, V. G. (1999). Mitos y Realidades de la electroacupuntura. A.M.M.,A.C 2o. Simposium de Medicina Tradicional China. , 27-30. 5. Chang, S., J.G, L., Chi, I., & Cheng, J. (1999.). An insulin-dependent hipoglycaemia induced by electroacupuncture at the Zhongwan (CV12) acupoint in diabetic rats. Diabetologia. , 250 - 255. 6. Chang, S.-L., Tsai, C.-C., Lin, J.-G., & Hsieh., C.-L. (2005). Involvement of serotonin in the hypoglycemic response to 2 Hz electroacupuncture of Zusanli acupoint (ST-36) in rats. Neuroscience Letters. , 69 - 73. 7. Consumidor., P. F. (2007. Comunicado a medios 84). Elcosto de vivir con diabetes. Ciudad de México: PROFECO. 8. Córdova, V. J. (2007). Programa Nacional de Salud 2007 - 2012. Ciudad de México, Distrito Federal, México. 9. Costinas, L. L. (15 de Enero de 2008). Diplomado para la formación de expertos en Medicina General. México, Distrito Federal, México. 10. Derek, L. S. (2003). Diabetes Mellitus Fundamentos y Clínica. México D, F: Mc Graw Hill. 11. diabetes, M. d. (s.f.). Guía diabetes. Recuperado el 15 de noviembre de 2009, de

Guía

diabetes:

http://www.uned.es/pea-nutricion-y-dietetica-

I/guia/diabetes/prodinsu.htm

59

12. Gensheng, C. C. (2009). 101 Enfermedades tratadas con Acupuntura y Moxibustión. México: Editorial del Instituto Latinoamericano de Medicina Oriental. 13. Guyton, G. -H. (2002). Tratado de Fisiología Médica. México D,F: McGraw Hill Interamericana. 14. Jaung, -G. L., Chen, W.-C., Hsieh, C.-L., & Tsai., C.-C. (2004). Multiples sources of endogenous opioid peptide involved in the hypoglycemic response to 15 Hz electroacupuncture at the Zhongwan acupoint in rats. Neuroscience Letters , 39 - 42. 15. Jaung, -G. L.-L.-T. (2002). Relase of B-endorphin from adrenal gland to lower plasma glucose by the electroacupuncture at Zhongwan accupoint in rats. Neuroscience Letters , 17 - 20. 16. Laguna, P. J. (2002). Bioquímica. México D,F: Manual Moderno. 17. Lebovitz, E. H. (1994). Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus Complicaciones. México D, F: American Diabetes Association. Programa Clínico Educacional. 18. Lira, F. L. (Octubre de 2006). Trabajo de grado "Efecto inmediato sobre el punto Yishu sobre los niveles de hiperglicemia en pacientes diabeticos tipo 2". Ciudad de México, Distrito Federal, Instituto Politécnico Nacional. Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía. México. 19. Llopis, C. (1997). Medicina Interna, Medicina Tradicional China. España: Departamento de Publicaciones de la Fundación Europea de Medicina Tradicional China. 20. Maciocia, G. (2002). Los Fundamentos de la Medicina China. España: Portugal. 21. Médica, D. d. (2006). Guía de práctica clínica, critérios comunes mínimos. México D,F: Secretaria de Salud del Distrito Federal. 22. Nava, G. M. (Octubre de 2005). Trabajo de grado. "Efecto biológico del punto Zhongwan (RM 12) y Zusanli (E 36) en la glicemia de sujetos diabéticos tipo 2 manejados con electroacupuntura a frecuencias alternas". Ciudad de México,

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Distrito Federal, Instituto Politécnico Nacional. Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía. México. 23. Ordoñez, L. C. (2000). Localización, función e indicaciones de los puntos de acupuntura. México, D.F. 24. Papadakis, M. A. (2007). Diagnóstico Clínico y Tratamiento. M,exico D,F: Mc Graw Hill. 25. Pérez, C. E., Majluf Cruz, A., & Pérez Ortega, E. (2008). Tópicos selectos de patología clínica. México D,F: EDAMSA. 26. Pérez, P. E. (1998). Guía para el educador en diabetes. México, D.F: Delmos S.A. deC.V. 27. Pérez, P. L. (2008). Guía para el paciente y el educador en Diabetes. Mexico, D F: Federación Mexicana de Diabetes. 28. porquebiotecnología.com.ar/.../ec_49.asp. (s.f.). El cuaderno de Por qué Biotecnología nº 49. Recuperado el 12 de noviembre de 2009, de Proteinas recombinantes: http://www.porquebiotecnologia.com.ar/.../ec_49.asp 29. Robles, V. C. (2002). Control total de la Diabetes. México D,F: Federación Méxicana de Diabetes. 30. Robles, V. C., Díaz, S. J., & Joel., R. S. (2002). Control total de la Diabetes para el médico tratante. México D,F.: Federación Mexicana de diabetes. 31. Shuhai, H. (2000. Volumen 1). Tratamiento y diagnóstico diferencial en Medicina Tradicional China. España: Dilema. 32. Tapia, C. R. (2001). Manual para el manejo de Las Insulinas 2001. México D,F: Subsecretaría de Prevención y Protección de la Salud Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Secretaría de Salud. 33. Tapia, C. R. (7 de Abril de 2000). Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA21994 Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes,. México, ciudad de México, Estados Unidos Mexicanos. 34. Tapia, C. R., Velazquez, M. O., & Lara, E. A. (2002). Guía de detección integrada, diabetes e hipertensión arterial. México D,F.: Secretaría de Salud.

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27.0 ANEXO 27.1 Carta de consentimiento informado (Autorización para recibir procedimiento médico acupuntural) 1.- El (la) que suscribe (nombre del paciente)_______________________________de ____años de edad con domicilio en________________________________________ por este medio, de mi libre y espontánea libertad y sin presión de ningún tipo, acepto ser atendido de mi problema de DIABETES MELLITUS TIPO 2 mediante el procedimiento denominado ACUPUNTURA CORPORAL Y ELECTROACUPUNTURA el cual se llevará a cabo en el “CENTRO DE SALUD ATANASIO GARZA RIOS” Perteneciente a la JURISDICCIÓN SANITARIA CUAUHTÉMOC 2.- La atención estará a cargo de la DRA. MARTHA MENDOZA FAUSTINOS estudiante de la Especialidad de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional. 3.- He sido informado en qué consiste el procedimiento, los riesgos que este puede llevar como es el escaso sangrado en la región de punción y equimosis (moretón). 4.- Si por algún motivo decido abandonar el tratamiento, puedo hacerlo, previa información al Medico tratante, igualmente si durante las sesiones apareciera alguna complicación propia de la enfermedad, se le informara y será excluida del Protocolo de Investigación y referida con el Especialista para el manejo del problema. 5.- El tratamiento que se realizara solo incluye el control de su DIABETES MELLITUS, en un lapso de 12 sesiones, al término de estas, el tratamiento se dará por concluido. 6.-En caso de alguna duda sobre la terapéutica empleada para su enfermedad, podre acudir con el médico tratante para que me sean aclaradas. ATENTAMENTE NOMBRE_____________________________________________ FIRMA______________________ T E S T I G O: Nombre: ___________________________________________________ Firma_____________________________________________________ Dirección __________________________________________________ México D.F., a ______ de ________________________ de 2009.

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27.2 Historia clínica de Medicina Tradicional China

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA CLINICA DE ACUPUNTURA HUMANA HISTORIA CLÍNICA

Fecha________________ Expediente_________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN. Nombre__________________________________ Edad_______ Sexo_______ Ocupación_____________ Estado civil ___________ Escolaridad ____________Domicilio____________________________________ Email______________ Teléfono _______________Religión__________________

SOMATOMETRIA. PESO_______ ESTATURA________ CINTURA________CADERA_______ IMC________TA________ PULSO______TEMPERATURA_______FRECUENCIA CARDIACA______FRECUENCIA RESPIRATORIA__________ DESTROSTIX____________

PADECIMIENTO ACTUAL. ANTECEDENTE____________________________________________________________________ _____ INICIO____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _____________ EVOLUCION_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _____________ ESTADO ACTUAL_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ________

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ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: VIVO FINADO CAUSA DE LA MUERTE, ENFERMEDADES Abuelo paterno ____ _____ __________________________________________ Abuela paterna ____ _____ __________________________________________ Abuelo materno ____ _____ __________________________________________ Abuela materna ____ _____ __________________________________________ Madre ____ _____ __________________________________________ Padre ____ _____ __________________________________________ Hermanas ____ _____ __________________________________________ Hermanos ____ _____ __________________________________________ Hijos ____ _____ __________________________________________ Otros ____ _____ __________________________________________ Enfermedad prevaleciente en la familia_____________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. HABITACIÓN: Su casa es: Propia____ Rentada____ Cuenta con: Luz____ Agua____ Drenaje_____ Baño____ ¿Cuántas personas la habitan?______ ¿Cuántas recamaras?______ ¿Qué animales hay en su casa?______________ ALIMENTACIÓN: Su alimentación es buena en cantidad Si___ No___ En calidad Si____ No____ Cuantos días a la semana come lo siguiente: Carne____ Pescado_____ Pollo____ Verduras____ Harinas_____ Grasas______Fruta_____ Cuantas comidas hace al día_____. Horario de alimentación: Desayuno _______Comida_____ Cena _______ Otros________. Su apetito es Nulo_____ Disminuido_____ Normal______ Excesivo________ Indique cuál de estos sabores le gusta o le desagradan Dulce_____ Salado _____ Amargo____ Picante______ Acido_______ Prefiere los alimentos fríos_____ Calientes______ ASEO PERSONAL: Su baño corporal es diario Si____ No___ Su aseo bucal es diario Si___ No___ ¿Cuantas veces al día?____ HÁBITOS PERSONALES: Su entretenimiento es___________________, Hace deporte Si___ No____ ¿Cuál?___________, ¿Cuántas horas duerme y a qué hora?___________ ¿Cuántas horas descansa y a qué hora?_____________ ¿Cuántas horas trabaja y en que horario?___________ ¿Qué actividad realiza?_______________________________________ Marque cual de las siguiente consume: Tabaco _____Café _____Alcohol________, Indique desde cuando__________ La cantidad_______ y la frecuencia_________ Otras drogas____________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Anote si ha padecido las siguientes enfermedades: En la infancia: Si No Paperas (parotiditis) ( ) ( ) Sarampión ( ) ( ) Polio ( ) ( ) Difteria ( ) ( ) Varicela ( ) ( )

Tos ferina Parásitos Reflujo gástrico Intolerancia a lactosa

( ( ( (

) ) ) )

Si ( ( ( (

) ) ) )

No

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Otras enfermedades a lo largo de su vida como: Alergias Asma Uso de drogas Depresión Bocio Neumonía Hipertensión arterial Infecciones crónicas

Si ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

No ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Artritis Obesidad Hepatitis Infecciones venéreas Herpes Problemas dentales Diabetes Otras

Si ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

No ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Lo han hospitalizado Si___ No___ ¿Por qué?___________________________ Lo han operado Si ____No____ ¿Por qué?__________________________ Le han puesto sangre Si____ No____ ¿Por qué?_________________________ Toma algún tipo de medicamento Si____ No_____, Para que_________________________________________________________________________ ¿Ha tomado medicamentos para bajar de peso? Si___ No___ ¿Cuál?____________________ ¿Ha llevado algún otro tipo de tratamiento para bajar de peso? Si___ No___ ¿Cuál?_________ ¿Es alérgico a algún tipo de medicamento o substancia o alimento? Si___ No____ ¿a cuál?_____________ ¿Su ritmo de actividad es? Muy activo______ Activo________ Nada activo____________ Usa prótesis Si_____ No______ ¿Cuál y en donde?________________________________

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS. Menarca_____. Gesta_______ Para_____. Abortos______ Cesáreas_____. IVSA_____. FUP_____. FUM_____ ¿Cuánto dura su regla?______ días. Cada cuanto regla______ ¿es regular? Si_______ No________ Ritmo_______________ ¿Qué método anticonceptivo emplea?__________________________ Menopausia _______________años. Resultado y fecha de citología cervicovaginal _________________________________________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. SINTOMAS GENERALES. Aumento de peso______ Disminución de Peso______ sed aumentada ____Disminuida_____ Debilidad_____ Cansancio_____ Fiebre____ Escalofrío_____ Sudor aumentado_____ Disminuido_______ normal_______ En que horario suda mañana_____ tarde _____ noche_____ Friolento ______ Caluroso _______ interno _____externo_____ Intolerancia al frio_____ Intolerancia al calor______ ORGANOS DE LOS SENTIDOS. OJOS: Alteraciones en la visión____ Usa lentes____ Lagrimeo____ Sequedad___ Dolor de ojos___ Fotofobia____ Visión borrosa_____ Nictalopía______ Otros____________________ OIDOS: Disminución en la audición____ Zumbidos_____ Dolor de oído____ Secreción de oído_____ Vértigo____ Otros__________________________________________. NARIZ: Alteración en olfato____ Obstrucción nasal____ Sequedad___ Secreción nasal____ Características_____________ Epistaxis____ Anosmia______ Hiposmia_____ Coriza______ Senos paranasales_______ Otros_______________________ GUSTO: alteraciones del gusto_____ Agusia______ Disgusia_____ Sabor______ Salado_____ Dulce_____ Amargo______ Acido______ Picante_______

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APARATO CARDIO-RESPIRATORIO. Tos____ Disnea _____Expectoración____ Dolor en pecho____ Opresión torácica_______ Palpitaciones___ Cianosis ___ Desmayos_____ Emplea varias almohadas para dormir ______ Cuantas_______ Arritmia____ Dolor de garganta_____ Ardor_____ Disfonía_____ Afonía______ Voz débil_____ Sequedad de garganta_________ Flema_____ Características__________________________________ APARATO CIRCULATORIO. Claudicación al caminar ___ Ulceras varicosas___ Varices___ Edema ____ Alteración en la temperatura de las extremidades_____ Cambio de coloración de extremidades_____ Disestesias_______ APARATO DIGESTIVO. Alteraciones en la boca ______Halitosis____ Dolor al deglutir_____ Reflujo _____ Regurgitación____ Hipo____ Anorexia____ Nausea_____ Vomito_____ Agruras _____ Distensión abdominal____ Meteorismo_____ Borborigmo___ Dolor abdominal____ Tipo________ Estreñimiento____ Diarrea____ Parásitos____ Indigestión _____ Flatulencia___ Intolerancia a alimentos____ Dolor rectal___ Prurito anal____ No. De evacuaciones al día y horario _________ Alteraciones en la defecación____ Dolor al defecar _____ Alteraciones en el excremento ______ Cólico vesicular ____ Acolia______ Intolerancia a colecistoquineticos_____ APARATO UROGENITAL. Dolor lumbar___ardor o dolor al orinar____ Urgencia ___ Sangre ___ Incontinencia ___ Retención ___ Disminución del calibre y fuerza del chorro ____ Cálculos___ Prurito en genitales____ Dolor de genitales____ Secreción uretral ______ alteraciones en la libido_____ alteraciones en la erección____ alteraciones en la eyaculación____. GINECOLOGICO Secreción vaginal ___ Secreción mamaria____ Dolor mamario____ Tumor mamario____ Dolor en la menstruación ____ Menstruación abundante ____Escasa____ Sangrado entre las menstruaciones____ Amenorrea_____ Bochornos ___ Menopausia___ Relaciones sexuales dolorosas___ Alteraciones en la libido_____ Falta de orgasmos___ SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO. Dolor muscular____Calambres___Rigidez muscular____Debilidad muscular___Dolor articular____ rigidez articular____ Inflamación articular___ Limitación de movimientos____Dolor óseo___ PIEL Y ANEXOS. Comezón___ Cambios se coloración____ palidez ___ color verduzco ____rojo ____ amarillo___ blanco ____ cianosis ___ lesiones en piel___ Erupciones_____ Alteraciones en el pelo___ Caída de pelo_____ Seborrea______ Alteraciones en las uñas___ Tumoraciones____

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SISTEMA HEMATOPOYÉTICO. Palidez___ Hemorragias____ Equimosis___ Petequias___ Crecimiento de ganglios___

SISTEMA ENDOCRINO . Obesidad_____ Perdida de pelo_____ Galactorrea_______ Otros_______

abundancia

de

bello___

Letargia_____

SISTEMA NEUROLOGICO. Dolor de cabeza___ Visión doble___ Alteraciones de la sensibilidad___ Parálisis___ Alteraciones de la conciencia____Ausencias____Convulsiones___Temblores___Alteraciones de la marcha____ Alteraciones del equilibrio___ Alteraciones de la atención y de la memoria___ alteraciones del lenguaje y escritura___ alteraciones del sueño___ Mareo____ Vértigo ____ Alteraciones de la sensibilidad_____ Alteraciones de la motricidad_____

EMOCIONES (psiquiátrico). Ira____ Miedo_____ Ansiedad_____ Alegría______ Manía _____Tristeza_______ Depresión___ Indecisión____ Pensamiento obsesivo______ Culpabilidad_____ Trastornos de la personalidad_____ Variaciones de conducta_____ Apatía____ Alteraciones en pensamiento intelecto_____ Alteraciones de comprensión ____ Atención ____ Aprendizaje ______ memoria____ Voluntad de vivir_____ Soliloquios________ Estrés_______ Ansiedad________

INTERROGATORIO SOBRE YIN

YANG

Sensación de frio______ calor_______ externo________ interno________ Sudor ausente_______ presente______ noche________ día ___________ Ingiere más líquidos de lo normal_________ menos líquidos de lo normal_________ Prefiere alimento caliente__________ alimento frio_______ Prefiere clima frio___________ clima caliente__________ Prefiere ropa ligera________ arropado___________

HABITUS EXTERIOR Vitalidad (espíritu)_____ Presente____________ Ausente ____ falso____ Facies________________ Edad aparente__________ Integridad corporal______

Actitud________________ Postura_______________ Constitución___________ Marcha_______________ Orientación en tiempo persona y lugar.______________________________

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EXPLORACIÓN FISICA. CABEZA________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ CUELLO________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ TORAX_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ABDOMEN______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ GENITALES_____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ EXTREMIDAD SUPERIOR______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ EXTREMIDAD INFERIOR_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________

PULSO Frecuencia____________________ Ritmo________________________ Profundidad___________________ Tipo_________________________

Cuerpo______________________ Color ______________________ Forma ______________________

Intensidad____________________ Amplitud______________________ Localización___________________ Forma________________________

Lengua Hidratación__________________ Movimientos anormales________ Grietas_____________________ 68

Saburra_____________________ Color_______________________ Grosor______________________ Consistencia_________________ Localización_________________ RESUMEN DE DATOS POSITIVOS __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS Y ACTUALES __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ TERAPÉTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO OCCIDENTAL __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO POR 8 PRINCIPIOS __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO ORIENTAL __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ PRINCIPIO DE TRATAMIENTO __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ TRATAMIENTO __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ PRONÓSTICO __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________________________________ Nombre y firma