Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Kinesiología

“Efectos de un programa de Ejercicios de Sobrecarga sobre el control glicémico en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2”

Felipe Guajardo Muñoz Carolina Suranyi González

2006

“Efectos de un programa de Ejercicios de Sobrecarga sobre el control glicémico en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2”

Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA

por

Felipe Andrés Guajardo Muñoz Carolina Andrea Suranyi González

2006

DIRECTOR DE TESIS

PhD. Erik Díaz Bustos

CO-TUTORA DE TESIS

Klga. Karen Rouliez Anaya

PATROCINANTE DE TESIS

MSc. Sylvia Ortiz Zuñiga

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE

INFORME DE APROBACION TESIS DE LICENCIATURA Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por los candidatos:

Felipe Andrés Guajardo Muñoz Carolina Andrea Suranyi González

Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el .............................................................................................. DIRECTOR DE TESIS PhD. Erik Díaz Bustos

_____________________________

COMISION INFORMANTE DE TESIS. NOMBRE

FIRMA

...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................

Dedicado con todo el corazón a mi familia, en especial a mis padres por su amor incondicional y por ser fuente de luz en mi vida. Dedicado a ti Lelo se que estas conmigo. Dedicado también a ti amiga Carolina, no solo por ser mi compañera en este proyecto sino que por tú alegría de vivir y todo el apoyo dado. Dedicado a todos los amigos que nos llenan de alegría la vida.

Felipe

A mis padres Iván y Josefina por su infinito amor y por la hermosa familia que me han dado. A mis hermanos Marisol y Vilian por ser parte de mi día a día. A mi Nina por su amor y preocupación. A mis amigos por acompañarme en los momentos más importantes de mi vida, de manera especial a Daniela y mi compañero en este proyecto Felipe.

Carolina

AGRADECIMIENTOS En primer lugar agradecer a Dios por ser un guía intangible, si bien los retos son grandes y difíciles de entender, siempre hay algo que nos recuerda que no estamos solos y que hay mucho porque creer y seguir adelante. Queremos agradecer a todos los pacientes participantes en el estudio por permitirnos que esta idea se llevara a cabo, por su entusiasmo, alegría, compresión, paciencia y en especial por algo que nunca olvidaremos; por su inmenso cariño y sus buenos deseos hacia nosotros. A nuestro tutor Profesor Erik Díaz Bustos, le agrademos confiar en nuestro proyecto, la transmisión sin condiciones de sus conocimientos, la asesoría teórica, la entrega de sabiduría y experiencia, y de manera muy especial por su deseos de éxito hacia el proyecto. A nuestra co-tutora, Klga. Karen Rouliez Anaya por ser la precursora de la idea de investigación, por su buena disposición, por su asesoría teórico- práctico, por su apoyo y compresión y por su inagotable optimismo en relación al proyecto. A Carmen Gloria Valdivia, enfermera de Rehabilitación Cardiovascular del Hospital Clínico de la Universidad de Chile por su entusiasmo, ayuda y dedicación en pro del estudio, y especialmente por recibirnos siempre con una sonrisa. Al Personal y Kinesiólogos del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en especial a los kinesiólogos Daniel Godoy y Paz Bahamondes por su ayuda práctica, sus ideas y sus constantes consejos en búsqueda de una mejor realización del proyecto. Al Doctor Carlo Paolinelli, jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico de la Universidad de Chile por autorizar el uso de las instalaciones del servicio durante la investigación. A las Doctoras Isabel Barquín y Tania Gutiérrez, por su patrocinio y aporte de conocimiento hacia el estudio.

INDICE 

Resumen

i



Abstract

ii



Abreviaturas

iii



Lista de tablas

v



Lista de figuras

vi

1. Introducción

1

2. Planteamiento del Problema 2.1 Pregunta de Investigación

2

2.2 Objetivos

2

2.3 Hipótesis de Investigación

2

2.4 Justificación de la Investigación

3

3. Marco Teórico 3.1 Diabetes Mellitus Tipo 2 3.1.1 Definición

4

3.1.2 Hemoglobina Glicosilada

4

3.2 Inducción a través del ejercicio del consumo de glucosa por el músculo 3.2.1 Entrega de glucosa desde el músculo

5

3.2.2 Transportadores de glucosa en la membrana

5

3.2.3 Fosforilación de la glucosa en el músculo

5

3.3 Consumo de glucosa sensible y no-sensible a la acción de la insulina en el músculo durante el ejercicio 3.3.1 Captación de glucosa no dependiente de insulina

6

3.3.2 Captación de glucosa insulino-dependiente

7

3.4 Metabolismo de la glucosa post ejercicio 3.4.1 Músculo

7

3.4.2 Hígado

8

3.5 Ejercicio y biogénesis mitocondrial 3.5.1 Regulación de la biogénesis mitocondrial mediante

8

la actividad contráctil 3.6 Ejercicio de sobrecarga y su influencia en el control metabólico 3.6.1 Ejercicio de sobrecarga y GLUT4

9

3.6.2 Ejercicio de sobrecarga, fatiga y niveles de glucógeno muscular.

10

3.7 Programa de ejercicios 3.7.1 Ejercicios de Sobrecarga

10

3.7.2 Efectos del ejercicio de sobrecarga sobre el control glicémico

11

3.7.3 Efectos del ejercicio de sobrecarga sobre factores de riesgo

12

cardiovascular 3.7.4 Descripción del programa de ejercicios de sobrecarga

14

4. Materiales y Métodos 4.1 Variable de estudio

16

4.2 Definición del tipo y diseño de investigación

16

4.3 Selección de la muestra 4.3.1 Delimitación de la población

17

4.3.2 Características de la muestra

18

4.4 Aplicación del programa de ejercicios

18

4.5 Recolección de los datos 4.5.1 Instrumento de medición

21

4.5.2

21

Orden de los datos

5. Resultados 5.1 Análisis de los resultados

22

5.2 Cambios en otros parámetros de la muestra

23

6. Conclusión

25

7. Discusión

26

8. Limitaciones

28

9. Proyecciones

29



Bibliografía



Anexos



30

Anexo nº 1: Diagnóstico y Etiopatogenia de la DMT2

34

Anexo nº 2: Insulina en el control de la glicemia

35

Anexo nº 3: Sobrepeso y Resistencia a la insulina

40

Anexo nº 4: Reducción en la Biogénesis Mitocondrial

42

Apéndices Apéndice nº 1: Consentimiento Informado

44

Apéndice nº 2: Ficha Clínica

46

Apéndice nº 3: Ficha de Entrenamiento

48

Apéndice nº 4: Gráficos de diversos parámetros de la muestra previos y posteriores al entrenamiento

55

Apéndice nº 5: Presión arterial durante las sesiones

57

Apéndice nº 6: Encuesta

59

RESUMEN La alta prevalencia a nivel nacional de la Diabetes Mellitus tipo 2 explica la necesidad de buscar un tratamiento lo más integral posible para su manejo. En lo que respecta a la actividad física comúnmente se le ha asignado una mayor importancia a la actividad de tipo aeróbica, incluso llegando a asignarle un alto riesgo a la práctica de ejercicios de sobrecarga en este tipo de pacientes. Estudios recientes a nivel internacional han demostrado la eficacia de un entrenamiento de sobrecarga, llegando a la conclusión de que puede ser tanto o más efectivo que el ejercicio aeróbico sobre el control glicémico en estos pacientes, siendo a la vez seguro. El objetivo del estudio fue determinar si un Programa de Ejercicios de Sobrecarga es una herramienta adecuada para lograr una mejoría en los valores de Hemoglobina Glicosilada en adultos sobre 50 años con Diabetes Mellitus tipo 2. El diseño del estudio es pre-experimental. La muestra estuvo conformada por 8 pacientes mayores de 50 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 atendidos en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, la que fue determinada de forma no probabilística, no aleatoria y por conveniencia. Los participantes fueron sometidos a un programa de ejercicios de sobrecarga de dos meses de duración, tres veces por semana, se trabajó en cinco grupos musculares con cargas que fueron progresivamente adaptadas para permitir el desarrollo de 3 series con un máximo de 15 repeticiones cada una, hasta llegar a la fatiga. El programa se llevó a cabo en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Se efectuaron mediciones de Hemoglobina Glicosilada antes y después del periodo de entrenamiento para establecer si existe una variación significativa en los valores de esta variable en la muestra en estudio. Los valores de Hemoglobina Glicosilada fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS. A través de la prueba de Wilcoxon se determinó que no existe una diferencia significativa (p>0,05) en los valores de la variable previos y posteriores al programa de ejercicios, rechazándose la H1 de la investigación. Se concluye que el programa de ejercicios de sobrecarga, sin un control concomitante de la dieta, no fue suficiente para mejorar de manera estadísticamente significativa los valores de Hemoglobina Glicosilada de la muestra en estudio.

ABSTRACT The high prevalence nation wide of Diabetes Mellitus explains the need to search for a more integral treatment to manage this disease. Respect to physical activity generally it has been given main importance to aerobic activity, even getting to label as high risk the practice of resistance exercise in this type of patient. Recent studies at an international level have showed the effectiveness of resistance training, reaching the conclusion that it can be as or even more effective than endurance exercise over glycemic control in this patients, and being at the same time safe. The objective of the study was to determine if a Resistance Exercise Program is a suitable tool to improve the values of glycosylated hemoglobin in adults over 50 years old with Diabetes Mellitus type 2. The design is a pre-experimental study. The sample was composed of 8 patients older than 50 years old with a diagnosis of Diabetes Mellitus type 2 who attend the Clinical Hospital of The University of Chile, the sample was determined in a not probabilistic, random, for convenience way. The volunteers were put in a resistance exercise program for two months, three times per week, they worked five muscular groups with loads that were progressively adapted to allow the development of three series with a maximum of 15 repetitions each, until reaching tiredness. The program was performed at the Physical Medicine and Rehabilitation Service of The Clinical Hospital of The University of Chile. Measures of Glycosylated Hemoglobin were taken before and after training to establish the existence of significant change in the values of this variable on the sample studied. The values for Glycosylated Hemoglobin were analyzed through the statistical program SPSS. Through the Wilcoxon test it was determined that there is no significant difference (p>0,05) in the values of the variable before and after the exercise program, rejecting the H1 of the investigation. We conclude that the resistance exercise program, without a concomitant control of diet, was not enough to improve on a statistically significant manner the values of Glycosylated Hemoglobin in the sample studied.

ABREVIATURAS 1. ACSM: American College of Sports Medicine 2. ADA: American Diabetes Association 3. ADN: Ácido Desoxirribonucléico 4. AKT: Proteína Kinasa B 5. AMP: Adenosin Monofosfato 6. AMPc: Adenosin Monofosfato Cíclico 7. AMPK: Adenosina Monofosfato Kinasa 8. ARNm: Acido Ribonucléico mensajero 9. ATP: Adenosin Trifosfato 10. BM: Biogénesis Mitocondrial 11. DAG: Di- Acil glicerol/ Diglicérido 12. DMT2: Diabetes Mellitus tipo 2 13. ECDCDM: Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 14. ENS: Encuesta Nacional en Salud 15. GLUT4: Transportador de Glucosa tipo 4 16. GMPc: Guanosina Monofosfato Cíclico 17. Grb-2: Proteína Growth Factor Receptor Bound 2 18. GTP: Guanosina Trifosfato 19. HbA1c: Hemoglobina Glicosilada subtipo A1c 20. HDL: Lipoproteína de alta densidad 21. HK: Hexokinasa 22. IRS: Sustratos del Receptor de Insulina 23. LDL: Lipoproteína de baja densidad 24. MAPK: Proteína Kinasa Activada por Mitógeno 25. NUGEMPs: Genes Mitocondriales Codificadores de Proteínas 26. NO: Oxido Nítrico 27. NRF1: Factor Respiratorio Nuclear 1 28. PDK1: Piruvato Deshidrogenasa Kinasa Isoenzima 1 29. PGC-1α: Coactivador del PPAR Gamma 1α 30. PI 4,5P: Fosfatidilinositol 4,5 bifosfato 31. PIP3: Fosfatidilinositol Trifosfato

32. PI3K: Fosfatidilinositol 3-kinasa 33. PKC: Proteína Kinasa C 34. PTB: Región de Unión de Fosfotirosinas 35. RM: Repetición Máxima 36. TFs: Factores de transcripción 37. TK: Tirosin- Kinasa 38. VLDL: Lipoproteína de muy baja densidad

LISTA DE TABLAS

Página TABLA I

Características de la muestra.

18

TABLA II

HbA1c previa y posterior al programa de entrenamiento.

22

TABLA III

Parámetros de la muestra en relación a la aplicación del

23

programa de entrenamiento.

TABLA IV

Resultados encuesta a los pacientes de la muestra.

59

LISTA DE FIGURAS Página FIGURA 1

Acción de la insulina a nivel celular.

38

FIGURA 2

Acción de la insulina en músculo esquelético.

39

FIGURA 3

Mecanismo de regulación de la biogénesis mitocondrial.

43

FIGURA 4

Valores de Hemoglobina Glicosilada por cada

23

paciente previo y posterior al entrenamiento. FIGURA 5

Peso Total levantado por cada paciente

55

previo y posterior al entrenamiento. FIGURA 6

Colesterol Total por cada paciente

55

previo y posterior al entrenamiento. FIGURA 7

Colesterol HDL por cada paciente

55

previo y posterior al entrenamiento. FIGURA 8

Colesterol LDL por cada paciente

55

previo y posterior al entrenamiento. FIGURA 9

Triglicéridos por cada paciente

56

previo y posterior al entrenamiento. FIGURA 10 Peso corporal por cada paciente

56

previo y después al entrenamiento. FIGURA 11 Glicemia por cada paciente previa y posterior al entrenamiento.

56

FIGURA 12 Circunferencia de cintura por cada paciente

57

previa y posterior al entrenamiento. FIGURA 13 Presión Arterial Sistólica por cada paciente

57

previa y posterior al entrenamiento. FIGURA 14 Presión Arterial Diastólica por cada paciente

57

previa y posterior al entrenamiento. FIGURA 15

Promedio de Presión Arterial Sistólica del total

58

de la muestra por cada sesión durante diferentes estados de actividad. FIGURA 16 Promedio de Presión Arterial Diastólica del total de la muestra por cada sesión durante diferentes estados de actividad.

58

1.

Introducción

Durante las últimas décadas la expectativa de vida en Chile ha ascendido a 80 años en mujeres y 73 años en los hombres, con un 11,4% mayores de 65 años, siendo una de las más altas de América Latina y el Caribe, por tanto nuestro sistema sanitario requiere adaptarse a la carga de enfermedades que conllevan el avance de la edad y el estilo de vida de la población, como la que constituye la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2), y así diseñar estrategias con efectividad en las intervenciones a lo largo del ciclo vital, focalizándose en la población de mayor riesgo. La prevalencia global de DMT2 demostrada por la Encuesta Nacional de Salud fue de 4,2% (4,8% en hombres y 3,8% en mujeres), la cual se eleva en mayores de 44 años (antes de los 44 años la prevalencia es de 0,1% subiendo a 9,4% entre los 45 y los 64 años y a 15,2% en los mayor de 64 años) y en mujeres más pobres (E.N.S 2003). Aunque los pacientes con DMT2 están afectados por complicaciones microvasculares, las enfermedades cardiovasculares pueden traer los problemas más significativos. Las enfermedades cardiovasculares, incluyendo enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, y enfermedad cerebrovascular, son dos veces más comunes en pacientes con diabetes que aquellas personas que no presentan la enfermedad y son la mayor causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con DMT2. Los eventos cardiovasculares ocurren dos veces más en frecuencia que específicos eventos microvasculares de la DMT2 y los eventos cardiovasculares mortales pueden llegar a ser setenta veces más comunes que eventos microvasculares fatales (Meigs 2002). La cercana asociación de Diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular arteriosclerótica sugiere que comparten un antecedente fisiológico común, siendo éste la resistencia de los tejidos a la función de la insulina. La resistencia a la insulina esta asociada con un conjunto de factores de riesgo, como obesidad, dislipidemia, hipertensión e hiperglicemia, presentando estos también una alta prevalencia en el país. Se hace necesario para el tratamiento integral de estos pacientes terapias que abarquen diversos aspectos, como lo es el manejo nutricional, el manejo farmacológico y la práctica de actividad física, para lograr así un mejor control de los factores de riesgo tanto del desarrollo de DMT2 como de enfermedades cardiovasculares. Dentro del desarrollo de la actividad física y la forma de prescribirla existen diversas formas, el trabajar con intensidades que lleven hasta la fatiga muscular es algo que no está ampliamente estudiado y que probablemente traiga tantos o más beneficios sobre la resistencia de los tejidos a la acción de la insulina que con la dosificación común del ejercicio de sobrecarga (Parker y cols. 2006).

2. Planteamiento del Problema

2.1 Pregunta de Investigación ¿Se logra, a través de un Programa de Ejercicios de Sobrecarga mejorar el control glicémico en adultos sobre 50 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 de la Región Metropolitana?

2.2 Objetivos de Investigación General 

Determinar si un Programa de Ejercicios de Sobrecarga es una herramienta adecuada para lograr una mejoría en los valores de la hemoglobina glicosilada en adultos sobre 50 años con Diabetes Mellitus tipo 2 de la Región Metropolitana.

Específicos 

Determinar los valores de hemoglobina glicosilada en la muestra en estudio antes de aplicar el programa de ejercicios de sobrecarga.



Determinar los valores de hemoglobina glicosilada en la muestra en estudio después de aplicar el programa de ejercicios de sobrecarga.



Determinar si luego de aplicado el programa de ejercicios de sobrecarga se mejoran significativamente los valores de hemoglobina glicosilada en la muestra en estudio.

2.3 Hipótesis de investigación H1: “El programa de ejercicios de sobrecarga de 2 meses de duración causa una disminución en los niveles de hemoglobina glicosilada en pacientes mayores de 50 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 de la Región Metropolitana” H0: “El programa de ejercicios de sobrecarga de 2 meses de duración no causa una disminución en los niveles de hemoglobina glicosilada en pacientes mayores de 50 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 de la Región Metropolitana”

2.4 Justificación de la Investigación La DMT2 es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad, especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando gran parte de los recursos sanitarios en la gran mayoría de los países. El aumento en la prevalencia de ésta condición en la población durante los últimos años hace necesario buscar diversos enfoques de tratamiento con el fin de disminuir los riesgos cardiovasculares que conlleva y que inciden en un gran porcentaje en la morbilidad y mortalidad del país. Los efectos beneficiosos de la actividad física para el tratamiento de la DMT2 han sido reconocidos. En amplias investigaciones se ha demostrado que el ejercicio aeróbico es una forma muy conveniente de entrenamiento, por otra parte, en el ámbito internacional hoy en día el ejercicio de sobrecarga es recomendado como un componente importante de los programas de acondicionamiento físico en pacientes con DMT2, siguiendo hasta la actualidad las investigaciones para lograr la más adecuada prescripción tanto en intensidad como duración de este tipo de ejercicios. Además es relevante evaluar la respuesta al ejercicio de sobrecarga con intensidades de trabajo que llevan a la fatiga muscular, lo que solo se ha visto en un estudio de este tipo. En el ámbito nacional existe limitada información de los efectos de un entrenamiento de sobrecarga en estos pacientes, no siendo considerado como parte del manejo integral de éstos. Por lo anterior es que se hace necesario aportar evidencia científica que avale este programa de ejercicios como una herramienta beneficiosa en el manejo de esta enfermedad y evidencia que ayude a encontrar la mejor prescripción para lograr inducir adaptaciones beneficiosas en el sistema músculo-esquelético y control en la homeostasis de la glucosa y así poder ser implementado como parte de un programa de ejercicios en personas con esta patología.

3. Marco Teórico 3.1- Diabetes Mellitus tipo 2 3.1.1 Definición La DMT2, diabetes mellitus no insulina dependiente o diabetes de aparición en el adulto es una enfermedad crónica caracterizada por niveles altos de glucosa en la sangre, ocurre cuando la falta de efectividad de la insulina (resistencia a la insulina) se combina con la falla en la producción de insulina por parte de las célula β del páncreas, o bien por cada uno de los factores por separado (ADA 2004). Para el diagnóstico definitivo de DMT2 y otras categorías de regulación de la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. Su etiopatogenia se asocia fundamentalmente a una disfunción en la acción insulínica (Anexo 1). 3.1.2 Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Esta proteína glicada se forma de manera lenta y continua durante la vida media de los glóbulos rojos y la velocidad de glicosilación esta determinada por la concentración de glucosa plasmática. Por lo tanto, los niveles de HbA1c constituyen un reflejo del metabolismo de la glucosa durante la vida media del eritrocito, aproximadamente 120 días. Los valores del subtipo A1c de la hemoglobina glicosilada se aceptan para el control y seguimiento de la enfermedad pero no para el diagnóstico. La HbA1c como medida del control metabólico posee grandes ventajas: se trata de una prueba objetiva, no depende de la cooperación del sujeto, es independiente de la hora en que se toma la muestra, y permite conocer el control metabólico en un solo valor (ADA 2004). El examen puede revelar una regulación deficiente de los niveles de glucosa en la sangre en un período de semanas a meses. El rango no diabético es estipulado entre 4% y 6%. Si el valor de HbA1c está sobre del 7%, eso significa que la diabetes está mal controlada (ADA 2004). Los valores altos significan que el paciente está en alto riesgo de presentar complicaciones diabéticas, pero si la persona los puede disminuir, también disminuyen las posibilidades de complicaciones a largo plazo (ECDCDM 2003). Datos muestran que por cada

1% disminuido en los valores de HbA1c, hay una disminución de un 35% de las

complicaciones microvasculares, y que un aumento en 1% se asocia con un aumento en un 28% del riesgo de muerte (Dunstan y cols. 2002).

3.2 Inducción a través del ejercicio del consumo de glucosa por el músculo El consumo de glucosa por el músculo requiere de tres pasos: la entrega de glucosa desde la sangre al músculo, transporte de la glucosa a través de la membrana celular y fosforilación de la glucosa dentro del músculo.

3.2.1. Entrega de glucosa desde la sangre al músculo La glucosa intersticial muscular podría caer precipitadamente y los transportadores de glucosa por gradiente podrían ser insuficientes para sostener el consumo de glucosa si no fuera por el marcado aumento del flujo sanguíneo en el músculo que esta trabajando. La importancia de la fuente de glucosa es apoyada por la cercana correlación entre el flujo sanguíneo muscular y el consumo de glucosa por el músculo que está trabajando (Castaneda y cols. 2004).

3.2.2 Transportadores de glucosa de membrana El ejercicio estimula la translocación hacia la superficie celular del músculo de los transportadores de glucosa tipo 4 (GLUT4). Un posible mecanismo involucra la detección de un aumento en el adenosin mono fosfato (AMP) del músculo, el cual estimula la adenosina monofosfato kinasa (AMPK) causando un número de cambios metabólicos, incluyendo el aumento de la traslocación transportadores de glucosa. La cantidad de AMPK muscular se relaciona con la estimulación inducida por el ejercicio. Tal papel de esta enzima es apoyado por la demostración de que la activación farmacológica de AMPK estimula la translocación de GLUT4 y el consumo de glucosa y a la vez esta ligada a otros cambios en la actividad enzimática y transcripción genética asociada al ejercicio (Castaneda y cols. 2004). La activación de la AMPK no es el único mecanismo del consumo de glucosa por el músculo estimulada por la contracción. Además de la activación de la AMP kinasa, los datos sugieren que el oxido nítrico (NO) puede mediar el consumo de glucosa estimulado por la contracción. La estimulación eléctrica aumenta la síntesis de NO en el músculo, aumentando el consumo de glucosa, y la inhibición farmacológica de la síntesis de NO disminuye el consumo de glucosa. La síntesis de NO también ha sido implicada como un mediador del consumo de glucosa inducida por la AMPK (Castaneda y cols. 2004).

3.2.3 Fosforilación de la glucosa en el músculo El primer paso en el metabolismo de la glucosa es la fosforilación por una hexokinasa (HK). Hay evidencia que la fosforilación de la glucosa es la primera limitación para el consumo de glucosa durante el ejercicio. La sobre expresión de HK II mejora la habilidad para el consumo de glucosa y

reduce el pool de glucosa-6-fosfato por una depleción de glicógeno que rápidamente realza el consumo de glucosa incluso más a futuro. En contraste a los extensos trabajos en los transportadores de glucosa, muy poco se sabe en relación con los efectos del ejercicio en las hexoquinasas. Ha sido demostrado que el ejercicio estimula la trascripción del gen de la hexokinasa muscular, conduciendo a un aumento cuantitativo de esta proteína, por consiguiente mejorando el consumo de glucosa (Castaneda y cols. 2004).

3.3 Consumo de glucosa sensible y no-sensible a la acción de la insulina en el músculo durante el ejercicio El flujo a través de los pasos anteriormente explicados es controlado por señales independientes de insulina generadas dentro del trabajo muscular, pero pueden ser modificadas en gran cantidad por la acción de la insulina circulante. El ejercicio aumenta ambos; consumo de glucosa independiente de insulina y sensible a la insulina.

3.3.1 Captación de glucosa no dependiente de insulina La vía de señalización del transporte de glucosa mediado por la contracción muscular es distinta del transporte de glucosa mediado por insulina (Castaneda y cols. 2004). Aunque el aumento en los transportadores de membrana en respuesta a ambos, insulina y ejercicio resulta de un aumento en la translocación del GLUT4, estos estímulos reclutan estos transportadores de diversos pools intracelulares. Evidencias muestran que la captación de glucosa por la célula es diferente para insulina y para ejercicio, esto es apoyado por la demostración de que la contracción muscular no aumenta la fosforilación de los sustratos del receptor de insulina (IRS) ni de la fosfatidilinositol 3-kinasa (PI3-K) (Ver Anexo 2, Figura 1), todos los que están incluidos en la señal de la insulina. Además wortmannin, un inhibidor de la PI3K, elimina la captación de glucosa estimulada por insulina pero no el transporte de insulina en un músculo aislado en contracción (Wojtaszewski y cols. 2001). La importancia de los mecanismos insulino-independientes, en el control de la captación de glucosa estimulada por el ejercicio son más aun ejemplificados por estudios en individuos con DMT2. Aunque los individuos con DMT2 son usualmente insulino-resistentes, ellos no son resistentes a los efectos estimulantes del ejercicio en la utilización de glucosa, mantienen la capacidad para translocar GLUT4 al sarcolema en respuesta al ejercicio. El reclutamiento funcional de los transportadores de GLUT4 asociados a la elevación de los niveles de glucosa circulante pueden realmente llevar a una mayor tasa de utilización de glucosa por el músculo en sujetos con DMT2.

3.3.2 Captación de glucosa insulino-dependiente (sensible a la insulina) (Ver Anexo 2, Figura 1) Ejercicio e insulina estimulan la captación de glucosa sinergicamente (ADA 2004). La ruta primaria del metabolismo de la glucosa mediado por insulina en reposo y en el estado post-ejercicio son metabolismos no oxidativos (Castaneda y cols. 2004) (Ver Anexo 2, Figura 2). El ejercicio, sin embargo, cambia la ruta de la disposición de glucosa mediado por insulina para que toda la glucosa ocupada por el músculo sea oxidada. Los efectos de este aumento en la acción de la insulina es probablemente más importante en el estado post-prandial y, en el diabético tratado intensivamente, cuando los niveles de insulina son mayores que los que normalmente acompañan al ejercicio. Muchos mecanismos han sido propuestos para explicar como el ejercicio realza la acción de la insulina; ajustes hemodinámicos, aumentos en la superficie capilar en el músculo durante el ejercicio, incremento en la disponibilidad de insulina. La acción de la insulina es realzada directamente en el músculo en ejercicio por la activación del receptor de señal post-insulina (Castaneda y cols. 2004).

3.4 Metabolismo de la glucosa post ejercicio El ejercicio lleva a diversas adaptaciones que tienen un impacto importante en la glucorregulación, incluso después de terminado el ejercicio. Estas adaptaciones comparten ampliamente el propósito común de repletar las reservas de “combustible”, particularmente el glicógeno del músculo y del hígado.

3.4.1 Músculo La estimulación de la captación de glucosa en el músculo persiste hasta después del ejercicio. La glucosa captada después del ejercicio es canalizada a glicógeno. La repleción de glicógeno esta caracterizada por un marcado y persistente aumento en la acción de la insulina. Este aumento en la acción de la insulina ocurre sin aumentar la fosforilación de la tirosina del receptor de insulina IRS1 e IRS 2 y Shc (vía de la proteína growth factor receptor bound 2 (Grb2)) (Ver Anexo 2, Figura 1). Más aún, la actividad de la PI3K tampoco es aumentada. La presencia de receptores de insulina en el músculo puede incluso no ser necesaria para los efectos aumentados de la insulina sobre la captación de glucosa y la síntesis de glicógeno después del ejercicio. Esto implica que el efecto posterior del ejercicio esta mediado por células no musculares o por un metabolismo de señal río abajo. De todas maneras los efectos aumentados de la captación de glucosa mediada por insulina pueden continuar hasta después del ejercicio, inclusive cuando los niveles de glicógeno pre-ejercicio ya han sido alcanzados. La base celular del persistente aumento de la sensibilidad a la insulina puede, al menos en parte, relacionarse con aumentos del GLUT4 del músculo esquelético, glucogenia y HK II durante la

recuperación después del ejercicio. Vale la pena notar que la activación de la AMPK (Ver Anexo 2 Figura 1) lleva a un subsiguiente aumento de la sensibilidad de la insulina casi igual que en el ejercicio (Castaneda y cols. 2004). Es probable que la activación de algunas de estas cascadas de señales sea importante para las persistentes adaptaciones al ejercicio y no tanto así las respuestas agudas del metabolismo. Se ha postulado que la activación de las vías de la AMPK, proteína kinasa B (AKT) y p70s6k (Ver Anexo 2, Figura 1), son capaces de estimular la trascripción de genes o la síntesis de proteínas, logrando así las adaptaciones a largo plazo gatilladas por el ejercicio.

3.4.2 Hígado Se ha demostrado que el ejercicio previo aumenta la capacidad de consumo de glucosa por el hígado. Estos datos son consistentes con estudios que muestran que la ingestión de glucosa inmediatamente después de un ejercicio prolongado aumenta la re-síntesis de glicógeno por el hígado. El hígado, como el músculo, es más sensible a la insulina después del ejercicio tanto de manera aguda, es decir luego de una sesión de ejercicio, como de manera crónica. Además está comprobado que el ejercicio realizado en forma regular genera una menor producción de glucosa por parte del hígado. También como el músculo, la mayor fracción de glucosa captada por el hígado después del ejercicio es metabolizada de manera no-oxidativa. (Castaneda y cols. 2004).

3.5 Ejercicio y biogénesis mitocondrial Estudios han demostrados que los músculos con un mayor índice de actividad, tienen más actividad y contenido mitocondrial que los músculos sin actividad, por lo tanto se sugiere que los músculos con actividad física regular se adaptan aumentando la actividad mitocondrial (Hotamisligil 2003).

3.5.1 Regulación de la biogénesis mitocondrial mediante la actividad contráctil. (Anexo 2, Figura 3) La actividad contráctil induce adaptaciones moleculares en los músculos esqueléticos, las cuales conducen a una mayor biogénesis mitocondrial. La actividad contráctil inicia múltiples vías de señalización que conducen a la expresión de factores de transcripción (TFs). Los TFs son activados por señales por Ca2+ proveniente desde el retículo sarcoplasmático (RS), de p38 y de la AMPK. Las vías

de transducción de la señal de Ca2+ proveniente desde el RS, incluyen los que implican a la proteína kinasa C (PKC) y el conjunto calcio/calmodulina dependientes de la proteína kinasa IV (CaMK). Los TFs activados, tal como el factor respiratorio nuclear 1 (NRF-1), actúan recíprocamente con el coactivador PGC-1 para fomentar la expresión de genes nucleares que codifican proteínas mitocondriales (NUGEMPs). Las proteínas mitocondriales se recambian con una vida media de 1 semana luego del inicio de un nuevo nivel de actividad contráctil muscular. Esto significa que se requiere un estímulo de ejercicio continuo para mantener el contenido de mitocondrias en un nivel elevado luego de un período de entrenamiento. Las adaptaciones mitocondriales no ocurrirán en las células musculares esqueléticas que no hayan sido reclutadas durante la sesión de ejercicio, consistentemente con la idea de que el estímulo para la biogénesis se origina en el músculo en contracción, independientemente de otras influencias (Adhihetty y cols. 2003).

3.6 Ejercicio de sobrecarga y su influencia en el control metabólico Los cambios anteriormente mencionados ocurren tanto con un programa de ejercicios de resistencia aeróbica como de sobrecarga, aunque tradicionalmente se le han asociados en mayor medida a los primeros. El entrenamiento con ejercicios de sobrecarga brindaría las mismas adaptaciones, aunque todavía se discute si en la misma medida, que un entrenamiento basado netamente en ejercicios de resistencia aerobia Nuevas investigaciones han otorgado mayores beneficios o cambios asociados de manera exclusiva a un entrenamiento de sobrecarga en desmedro del entrenamiento de resistencia (Dunstan y cols. 2002).

3.6.1 Ejercicio de sobrecarga y GLUT4 Una posible explicación de los efectos positivos del entrenamiento de sobrecarga sobre la resistencia a la insulina puede ser el aumento en el número de GLUT4. Un aumento del GLUT4 ha sido observado después del entrenamiento de sobrecarga. Este aumento puede llegar hasta un 40% en sujetos con DMT2 luego de un entrenamiento de 6 semanas (Loteen y cols. 2004). En el mismo estudio se encontró que este aumento cuantitativo de la proteína GLUT4, luego de un entrenamiento de sobrecarga, tiene concordancia con el aumento en el contenido proteico de AKT. En un estudio realizado en personas sanas que permanecieron en reposo durante 19 días se obtuvo una disminución en la cantidad basal de GLUT4, mientras que en el mismo periodo aumentó la cantidad inicial de GLUT4 en personas sedentarias que realizaron un programa de ejercicios de sobrecarga (Tabata y cols. 1999).

Krisan y cols. (2004) en un estudio con ratones demostraron que además de aumentar la cantidad de GLUT4 mediante una mayor actividad de AKT, también existía un aumento en la actividad de los sustratos IRS asociado a P13K, lo que marca una diferencia con el entrenamiento tradicional (ver punto 3.3.1). Lo anterior independiente del nivel de hipertrofia alcanzado como consecuencia del entrenamiento. Además, aumentando la masa muscular total resultará en un aumento en el consumo de glucosa mediado por insulina, ya que es el lugar más importante donde se produce este fenómeno.

3.6.2 Ejercicio de sobrecarga, fatiga y niveles de glicógeno muscular. Un estudio con mujeres sedentarias sanas, demostró que en una única sesión de ejercicios de sobrecarga asociados a la generación de fatiga muscular, de 8 series de 10 repeticiones realizadas al 75% de 1 Repetición Máxima (RM), ejecutadas por la musculatura extensora de rodilla, disminuye de manera considerable la cantidad de glicógeno muscular tanto en las fibras I como II, siendo más importante en ésta última. Esto a diferencia de una sesión de ejercicio aeróbico que sólo disminuirá en forma importante la cantidad de glicógeno en las fibras musculares tipo I (Koopman y cols. 2005). Esta disminución en la cantidad de glicógeno se asocia a un aumento subsiguiente de la sensibilidad a la insulina debido al aumento en la traslocación de los receptores GLUT4, debido a la mayor activación de la AMPK. En suma con lo anterior, un estudio en ratones a los cuales se les suprimió el gen para la síntesis de glicógeno muscular demostró que en ausencia de éste, existía un aumento en el número y en la actividad de proteínas y enzimas hepáticas involucradas en la síntesis de glicógeno y al mismo tiempo una disminución en cantidad y actividad de las que favorecían la degradación de glicógeno (Parker y cols. 2006). Por lo tanto, el descenso de glicógeno muscular en forma aguda tendría una repercusión directa en la acción insulínica, mientras que su disminución en forma crónica tendría más bien una repercusión a nivel proteico. Ambos fenómenos, actuando en conjunto, conducirían finalmente a un aumento en la síntesis de glicógeno muscular y a una subsiguiente disminución de la glucosa plasmática.

3.7 Programa de ejercicios 3.7.1 Ejercicios de Sobrecarga También conocido como programa de ejercicios de Resistencia Progresiva, es el entrenamiento en el cual la resistencia contra la cual el músculo genera una fuerza que va aumentando progresivamente en el tiempo (Causa y cols. 2005). Cuando se desarrollan con moderada a alta

intensidad, el ejercicio de resistencia aumenta la condición física muscular, mejorando incluso el sistema aeróbico al mejorar la capacidad oxidativa. La intensidad del ejercicio de sobrecarga esta definida como: “Alta” si la resistencia es  o igual al 75% de la máxima cantidad de peso que se puede levantar con 1RM y “Moderada” si es 50-74% de 1RM. Otra forma de expresar la capacidad de trabajo del sujeto es mediante un número fijo de veces en que se realiza una porción de la RM, llegando al final a la fatiga muscular. Se emplea por ejemplo un número de 10 RM que se definen como el peso que el sujeto es capaz de levantar por 10 veces consecutivas y no más ni menos de esa frecuencia en un tiempo dado y llegando a la fatiga. La condición física se compone de varios factores, incluyendo resistencia cardiorrespiratoria, composición corporal, resistencia muscular, fuerza muscular, flexibilidad, y coordinación. Cada componente tiene un papel único en la preservación de la salud. Mientras que el ejercicio aerobio apunta sobre todo el componente de la resistencia cardiorrespiratoria, el entrenamiento de sobrecarga parece desempeñar un papel prominente en muchos, si no todos los otros cinco componentes de la condición física. Es así como el entrenamiento de sobrecarga tiene un potencial único en ayudar a contrarrestar la progresiva declinación funcional física y la enfermedad asociados al envejecimiento. Dado que la prevalecía de la DMT2 aumenta con la edad y se asocia a una tendencia progresiva a la declinación en la masa muscular, disminución de la capacidad funcional, disminución de la tasa metabólica de reposo, aumento en la adiposidad y aumento en la resistencia a la insulina; el entrenamiento de resistencia puede tener un impacto positivo en cada una de estas (Sigla y cols. 2004).

3.7.2 Efectos del ejercicio de sobrecarga en el control glicémico Comúnmente el ejercicio aerobio se ha recomendado para el manejo de la DMT2 debido, en gran parte a su capacidad de mejorar la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa. Varios estudios han sugerido, sin embargo, que el entrenamiento de sobrecarga tienen una eficacia semejante en mejorar la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa cuando éste es comparado con el entrenamiento aerobio (Ryan y cols. 1996, Eriksson y cols. 1998.). El entrenamiento de fuerza, o resistencia muscular no ha disfrutado el mismo grado de popularidad que el ejercicio aeróbico (Pollock, Evans 1999). Las comunidades médicas y del ejercicio han creído que el entrenamiento de sobrecarga ofrece poco para obtener beneficios en salud, o peor aún, lo han considerado en detrimento para la buena salud (Palatini y cols. 1989). Fue recién el año 1990 que el American College of Sports Medicine (ACSM) incluyó el ejercicio de sobrecarga en sus recomendaciones para la obtención de una adecuada condición física, ahora las recomendaciones de

éste se extienden a jóvenes, adultos de mediana edad (ACSM 1998), adultos mayores (Cauza y cols. 2005) y adultos con DMT2 (Evans 1999). En recientes estudios; Dunstan y cols. (2002) y Castaneda y cols. (2002) donde se sometieron a personas sedentarias y con DMT2 a un entrenamiento de sobrecarga de alta intensidad y bajo volumen, de 6 y 4 meses de duración respectivamente, se cuantificaron disminuciones significativas en los niveles de HbA1c. Es importante señalar que Dunstan y cols. sometieron a los pacientes a un plan de alimentación controlado, no así en el estudio de Castaneda y cols. Castaneda y cols. (2002) luego del periodo de entrenamiento además observaron una disminución del 72% en los regímenes de uso de medicamentos para el manejo de la DMT2 en el grupo experimental. Ibáñez y cols. (2005) encontraron que dos sesiones por semana de un entrenamiento de sobrecarga de moderada intensidad de 16 semanas de duración en adultos mayores con DMT2, sin una concomitante dieta para perder peso, mejoran significativamente la sensibilidad a la insulina y la glicemia en ayuno y disminuye la grasa abdominal. En su estudio se observó una disminución casi significativa de los niveles de HbA1c a la octava semana de entrenamiento, finalizando a las 16 semanas sin una diferencia significativa entre los valores previos y posteriores al ejercicio. Dunstan y cols. (1998) sometieron a un grupo de pacientes con DMT2 a 8 semanas de entrenamiento de sobrecarga de moderada intensidad, 3 veces por semana, no obteniendo cambios significativos en los niveles de HbA1c, discutiéndose que probablemente se debió a una intensidad y/o volumen insuficiente de trabajo, lo que también se observó en un estudio de 6 semanas de duración, en el cual se utilizó una baja intensidad de trabajo, donde tampoco hubo cambios significativos en los valores de Hb1Ac en el grupo de pacientes con DMT2 (Ishii y cols. 1998). En relación a los eventos de hipoglicemia durante la sesión de ejercicios Castaneda y cols. (2002) en un grupo experimental de 31 pacientes durante todo su estudió solo se presentaron 5 eventos de hipoglicemia, siendo este número no mayor al reportado en otros programas de ejercicios o tratamiento farmacológico intensivo (Tanasescu, y cols. 2002).

3.7.3 Efectos del ejercicio de sobrecarga en factores de riesgo cardiovascular El papel exacto del entrenamiento de sobrecarga en la prevención primaria y secundaria de las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) continúa siendo examinado, pero la evidencia hasta el momento sugiere que el entrenamiento de sobrecarga puede ser seguro y a la vez efectivo. Un reciente estudio que implicó a 452 hombres seguidos por 12 años demostró que la reducción en el riesgo de la enfermedad cardiaca coronaria (ECC) asociado al entrenamiento de sobrecarga era equivalente a la de actividades aerobias (Tanasescu y cols. 2002).

La presión arterial es otro factor de riesgo del ECV para el cual las actividades aerobias han sido el único tipo de ejercicio ocupado como opción en su manejo. El entrenamiento de sobrecarga no solo no fue recomendado para el manejo de la hipertensión, sino también era considerado perjudicial, la principal preocupación es a menudo las elevaciones agudas en la presión sanguínea con el ejercicio de alta intensidad, que podría llegar a provocar un accidente vascular encefálico, isquemia miocárdica o hemorragia retinal. Un reciente meta-análisis de ensayos controlados seleccionados al azar concluyó, sin embargo, que el ejercicio de sobrecarga es eficaz para reducir la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica en adultos hipertensos (Kelly, Kelly 2000). Aunque los autores admiten que las reducciones en la presión arterial son modestas, este estudio refuta con eficacia el mito que el entrenamiento de sobrecarga esta en detrimento del control de la presión arterial. Los datos actuales, por lo tanto sugiere que los pacientes con hipertensión puedan participar con seguridad y obtener ventajas de un entrenamiento de resistencia. Luego de una revisión de 12 estudios con entrenamiento de sobrecarga con un total de 242 hombres en rehabilitación cardiovascular no se encontraron angina, depresión del segmento ST del electrocardiograma, alteraciones hemodinámicas, arritmias ventriculares u otras complicaciones cardiovasculares (Wenger y cols. 1995). Cauza y cols. (2005) en su estudio de los efectos del entrenamiento de sobrecarga en pacientes con DMT2 no encontraron aumentos significativos en la presión arterial durante o después del entrenamiento, llegando a la conclusión del entrenamiento de sobrecarga de alta intensidad no tiene efectos negativos en la presión arterial. Castaneda y cols. (2002) observaron una mejora significativa en la presión arterial sistólica en el grupo sometido a entrenamiento de sobrecarga, pero no cambios en la presión arterial diastólica. En lo que respecta a la composición corporal, mientras que la restricción de las calorías y/o el ejercicio aerobio son eficaces en inducir pérdida del peso y reducir la obesidad abdominal, la masa magra del cuerpo (tejido músculo-esquelético) típicamente es disminuida por estas acciones terapéuticas (Evans, Cyr-Campbell 1997). Al contrario, cuando el entrenamiento es de sobrecarga, en asociación a una dieta para la pérdida de peso, la masa magra del cuerpo puede ser simultáneamente mantenida o mejorada (Kraemer 1999). Esto puede demostrar ser especialmente ventajoso en el manejo a largo plazo de la DMT2. El aumento de la masa magra del cuerpo ha sido independientemente asociado al mejoramiento en la sensibilidad a la insulina (Cuff y cols. 2003), posiblemente porque proporciona capacidad adicional de almacenaje de glicógeno. La tasa metabólica de reposo también se relaciona en gran parte con los niveles de masa magra del cuerpo. El aumento de los niveles de masa magra vía entrenamiento de sobrecarga ha demostrado tener un efecto favorable en la tasa metabólica de reposo.

Debido a esto la mayoría de los expertos creen que mantener la masa muscular es

fundamental para el manejo a largo plazo de la obesidad.

Además los datos de estudios sobre

sarcopenia han demostrado que preservar la masa del músculo esquelético es imprescindible para mantener los niveles de actividad, función, y de independencia física necesarios en el manejo a largo plazo de la obesidad (Zacker, 2006). La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina están asociadas con cambios aterogénicos severos que aumentan el riesgo de desarrollar enfermedad cardiaca coronaria. Estos incluyen dislipidemia, especialmente anormalidades en el colesterol total, con altos niveles de LDL y Triglicéridos (TG), obesidad e hipertensión. Estos contribuyen al riesgo de complicaciones micro y macrovasculares (Cauza y cols. 2005). En algunos estudios se ha visto que el ejercicio de sobrecarga también contribuye a disminuir los niveles de colesterol total, TG, LDL y a aumentar los niveles de HDL, Cauza y cols. (2005) observaron cambios significativos para todas estas variables. Sin embargo en otros estudios no se observaron cambios significativos en estas variables (Dunstan y cols., Castaneda y cols. 2002), o solo una tendencia a la disminución en los niveles de TG.

3.7.4 Descripción del programa de ejercicios de sobrecarga: A partir de investigaciones de Dunstan y cols. (2002), Castaneda y cols. (2002) y Cauza y cols. (2005), además las recomendaciones de la A.C.S.M. (Albright y cols. 2000) y una revisión de Eves y Plotnikoff (2006), el ejercicio de sobrecarga para pacientes con DMT2 debe tener las siguientes características: - Frecuencia: Número de sesiones de ejercicio por semana. La indicación es de 2 a 3 veces por semana. Se deben realizar durante días no consecutivos, debido a que el descanso posterior a la actividad física, es el que generará una sobrecarga de energía por sobre el citado inicial; incrementándose los elementos bioquímicos y fisiológicos. - Duración: Cada entrenamiento debe ser precedido por 5 a 10 minutos de calentamiento y seguido por 5 a 10 minutos de enfriamiento, cada uno consiste en actividad aeróbica leve con o sin ejercicios de flexibilidad. En total se recomienda sesiones de 60 a 75 minutos duración. - Grupos musculares: se debe tratar de incluir la mayor cantidad de grupos musculares. - Intensidad: se recomienda trabajar con resistencias de moderada y alta intensidad. Lo más óptimo sería alta intensidad y bajo volumen, ya que moderada intensidad y bajo volumen podría tener poca o nula influencia en la modificación de la síntesis proteica y biogénesis mitocondrial antes descrita.

- Repeticiones: Número de veces que se realiza un movimiento completo de un ejercicio. Se recomienda un número de repeticiones entre 10 y 15. Las repeticiones deben ser realizadas hasta que ocurra la fatiga muscular, cuando no sea posible realizar una siguiente repetición sin compensaciones, esto para lograr el mayor estimulo sobre la biogénesis mitocondrial. - Series: Cada serie se refiere al conjunto de repeticiones. Se han demostrado mejoras en los parámetros metabólicos en 1 a 3 series. Para evitar un exceso de fatiga, se recomiendan periodos de descanso de uno a tres minutos entre cada serie de ejercicios. - Progresión y variación: Para lograr óptimos resultados, es importante incluir progresión y variación en el programa de entrenamiento de resistencia, esto involucra incorporar el principio de sobrecarga (ajustar las variables del programa de entrenamiento antes mencionadas, aumentando sus valores). Se ha recomendado un progreso de la carga para trabajar con un peso que no pueda ser levantado más veces que un máximo de 15 repeticiones, hasta llegar a la fatiga.

4. Materiales y Métodos 4.1 Variables de estudio a) Variable Independiente

- Programa de ejercicios de sobrecarga Definición conceptual: Es el entrenamiento en el cual la resistencia contra la cual el músculo genera una fuerza que va aumentando progresivamente en el tiempo. Definición operacional: El programa de ejercicios de sobrecarga fue desarrollado por 8 semanas, con una frecuencia de tres veces por semana, de 60 minutos de duración aproximadamente, trabajándose 6 grupos musculares en 5 ejercicios, realizando 3 series con una carga que pudiese ser levantada entre 10 y 15 repeticiones hasta llegar a la fatiga muscular. b) Variable Dependiente

- Nivel de Hb glicosilada De tipo cuantitativa continua. Definición conceptual: Es el porcentaje de hemoglobina unida a la glucosa. La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b, y HbA1c) y de ellas, la más estable y cuya unión con la glucosa es más específica es la fracción HbA1c. Por lo tanto, la prueba de HbA1c mide la cantidad de glucosa adherida a los glóbulos rojos, el porcentaje de glicosilación es más alto si hay más glucosa en la sangre. Es un método de seguimiento y evaluación pero no de diagnóstico, se utiliza para medir el control glicémico en un período prolongado en individuos con diabetes Definición operacional: Se obtiene una muestra de sangre que es depositada en un tubo con solución anticoagulante de ácido etil-diamino-tetra-acético (EDTA). Posteriormente a la muestra se le agrega un reactivo hemolizante para HbA1c marca Roche para la destrucción del glóbulo rojo y así permitir la determinación de la cantidad de hemoglobina dentro de él y la cantidad de esta que está glicosilada (HbA1c) a través de un proceso de cromatografía con columnas de intercambio catiónico. El resultado es expresado en porcentaje (%).

b) Variables Desconcertantes - manejo dietario del paciente - uso de medicamentos y constancia del tratamiento - actividad adicional que pueda realizar el paciente - patologías concomitantes

4.2 Definición del tipo y diseño de investigación Este es un estudio de tipo Experimental, con un diseño Preexperimental (con preprueba – postprueba y un solo grupo). (Hernández 1998) Su esquema básico es el siguiente:

G

01

X

02

4.3 Selección de la muestra

4.3.1 Delimitación de la población La población está conformada por hombres y mujeres mayores de 50 años con diagnóstico DMT2, de la Región Metropolitana atendidos en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. La muestra inicial (8 individuos, de acuerdo a la carga asistencial que soporta el servicio) es de tipo no-probabilística, con sujetos elegidos de manera no-aleatoria y por conveniencia, voluntarios previa confirmación del diagnostico médico y firma de un consentimiento informado (Ver apéndice 1). 

Criterios de inclusión - Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 - Mayor de 50 años - Valor de HbA1c mayor o igual a 6% - Prescripción médica del ejercicio - Firma del consentimiento informado



Criterios de exclusión - Imposibilidad física de realización del programa de entrenamiento de manera completa (por ejemplo amputación de una extremidad) - Imposibilidad de seguir instrucciones del programa - Hipertensión Arterial no controlada - Neuropatía diabética autonómica - Retinopatía diabética proliferativa, o no-proliferativa severa - Neuropatía periférica severa - Nefropatía diabética - Artrosis severa (rodilla, cadera, etc.) - Desarrollo de una actividad física constante paralela al estudio

4.3.2 Características de la muestra Tabla I. Características de la muestra (n o promedios +/- d.s). n Edad (años) Sexo (m/f) Duración DMT2 (años) Patologías Asociadas Hipertensión Enfermedad Cardiovascular Ortopédicas Régimen de tratamiento Terapia Antidiabética Sulfonilureas Metformina Insulinoterapia Terapia Antilipídica Estatinas Terapia Antihipertensiva

8 67,8 +/- 9,4 4 / 4. 11,8 +/- 11 8 4 3

1 3 2 4 8

4.4 Aplicación del Programa de entrenamiento de sobrecarga El programa fue aplicado por tres kinesiólogos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en el gimnasio del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Las sesiones fueron individualizadas en sesiones donde asistieron dos pacientes. Antes del inicio del entrenamiento se realizó una reunión para explicar objetivos del trabajo, metodología y unificar instrucciones que se les dieron a los pacientes para la realización de los ejercicios con el fin de evitar variaciones entre los kinesiólogos que aplicaron el programa de entrenamiento. Los participantes fueron instruidos en la correcta técnica de los ejercicios, siendo supervisados durante todo el entrenamiento por el kinesiólogo encargado y los alumnos tesistas. Para el entrenamiento se utilizaron mancuernas, silla con compás de acople y pesas de velcro para tobillo. El programa fue desarrollado con las siguientes características: - Duración periodo de entrenamiento: 2 meses (8 semanas). - Frecuencia: 3 días a la semana no consecutivos.

- Características de la sesión: - Calentamiento: 10 minutos de ejercicio sobre bicicleta estática a una intensidad entre el 5060% de la frecuencia teórica según edad del paciente. - Elongación: de los 5 grupos musculares a trabajar. - Ejercicios de sobrecarga progresiva: de manera concéntrica y excéntrica. - Vuelta a la calma o relajación: elongaciones (de los 5 grupos musculares trabajados) y ejercicios respiratorios de trabajo diafragmático (respiración abdominal). - Grupos musculares: se incorporaron 5 grupos musculares: 

Flexores de rodilla: en silla de compás de acople, en un rango desde la extensión completa de rodilla a los 90º de flexión.



Extensores de rodilla: en silla de compás de acople, en un rango desde los 90º de flexión de rodilla hasta la extensión completa.



Abductores de cadera: En una barra con los brazos extendidos, apoyadas las dos manos. Se lleva la extremidad inferior hacia lateral con pesas de velcro en el tobillo.



Flexores de codo: Sentado en una silla cómoda. Movimiento desde la extensión completa hasta la flexión de 80º.



Extensores de codo más Aductores horizontales de hombro: En press-banca sentado. Movimiento desde la flexión completa de codo y abducción horizontal de hombro hacia la extensión de codo

- Orden de ejercicios y grupos musculares: La ejecución de los ejercicios es de manera intercalada entre extremidades inferiores y superiores, a la vez turnando la extremidad derecha con la izquierda. 1º.

Extensores de rodilla

2º.

Extensores de codo más aductores horizontales de hombro (Press-banca)

3º.

Flexores de rodilla

4º.

Flexores de codo

5º.

Abductores de cadera

- Evaluación de 10RM Se evalúa a cada paciente las 10RM de cada grupo muscular a trabajar. El peso fue ajustado para encontrar los requerimientos de cada paciente. Las 10RM fueron tomadas como el más alto peso que puede ser levantado 10 veces a través del rango de movimiento completo. Las 10RM fueron alcanzadas por aumentos en la carga de 2,5 Libras después de cada serie de levantamientos (10 levantamientos por serie) hasta que la máxima carga sostenible por 10 levantamientos fuera obtenida. Se dan 3 minutos de descanso entre cada incremento de peso. Antes del inicio de la evaluación se realizan repeticiones de prueba con cargas livianas para aprendizaje del gesto motor. En todas las pruebas fueron dados fuertes estímulos verbales por parte del evaluador para motivar a los pacientes a desarrollar la máxima fuerza posible. - Series: 3 series por cada grupo muscular.

- Descanso: Entre series, se realiza un descanso de 1 minuto. Entre grupos musculares, se realiza un descanso de 3 minutos.

- Progresión de la intensidad y repeticiones: El entrenamiento es adaptado sistemáticamente para que con un peso determinado se puedan realizar la máxima cantidad de repeticiones posibles entre 10 y 15 por cada serie hasta llegar a la fatiga muscular. Cuando más de 15 repeticiones sean ejecutadas en las tres series con un peso dado, el peso será incrementado en una cierta cantidad que permita que entre 10 y 15 repeticiones sean desarrolladas, y así sucesivamente en el transcurso del entrenamiento. Se iniciará con una carga de trabajo entre 75 – 80% de 10RM según cada paciente que se incrementará como se explicó anteriormente. Se vuelve a evaluar 10RM cuando el paciente con la carga de 10RM inicial desarrolle más de 15 repeticiones.

- Control durante el ejercicio: Después de la ejecución de las series de los dos primeros grupos musculares y luego de los tres siguientes se realizarán mediciones de presión arterial, saturación de O2, frecuencia cardiaca, y percepción del esfuerzo (Escala de Borg modificada).

- Criterios para detener el ejercicio: - impotencia funcional

- aumento brusco de la presión arterial

- sudoración fría

- angina

- hipoglicemia

- cefalea importante

- lipotimia

- mareos

- contractura muscular

- vértigo

- taquicardia

- otros

4.5 Recolección de los datos

4.5.1 Instrumento de Medición Los sujetos fueron evaluados por medio de un examen en sangre a través del cual se determinará los niveles de HbA1c representado en porcentaje. La técnica consiste en extracción de una muestra de sangre venosa a nivel braquial depositada en tubo con solución anticoagulante (EDTA), para ser analizada posteriormente en un equipo Johnson & Johnson, modelo VITROS F 5,1, el procedimiento es controlado por un Tecnólogo Medico del

Laboratorio Clínico del Hospital. La muestra es obtenida por auxiliares de enfermería del Servicio de Toma de Muestras del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

4.5.2 Orden de los datos Para orden de los datos obtenidos se utilizaron una Ficha Clínica (Ver apéndice 2) y una Ficha de Entrenamiento (Ver apéndice 3) diseñadas con motivo de este estudio. A partir de estas se tabularon los datos en las tablas correspondientes para el posterior análisis de los datos.

5. Resultados 5.1 Análisis de los resultados Tabla II. HbA1c previa y posterior al programa de entrenamiento por cada sujeto y del total de la muetsra (promedio +/- d.s) y la diferencia entre cada valor.

HbA1c HbA1c Sujeto PRE (%) POST (%) Diferencia 1 8,03 9,45 1,42 2 6,5 6,5 0 3 9,1 8 -1,1 4 6,3 6,3 0 5 6,1 6,7 0,6 6 6 6,5 0,5 7 6,21 6,07 -0,14 8 7,78 7,2 -0,58 Muestra (prom. +/- d.s.) 7 +/- 1,14 7,09 +/- 1,16 + 0,09

En la Tabla II se observa que no hay diferencia entre los promedios de Hemoglobina Glicosilada antes y después del periodo de entrenamiento de sobrecarga. Se observa como 3 de los pacientes de la muestra presentaron una tendencia a mantener los valores de HbA1c, 3 presentaron una tendencia al aumento de los valores de HbA1c, y 2 de los pacientes presentaron una disminución más marcada en los valores de ésta variable. El mayor aumento fue de 1,42 (sujeto 1) puntos en el %, y la mayor disminución fue de 1,1 (sujeto 3) puntos en el %. A través de la prueba Shapiro-Wilks se constató la distribución no normal de los valores de HbA1c previos y posteriores al programa de ejercicio. Al no poseer los valores distribución normal se utilizó la prueba de Wilcoxon para variables no paramétricas relacionadas resultando un p = 0,917 demostrando que no existe una diferencia estadísticamente significativa entre los valores previos y posteriores al periodo de entrenamiento de sobrecarga.

5.2 Cambios en otros parámetros de la muestra Tabla III. Parámetros de la muestra en relación a la aplicación del programa de entrenamiento. (promedios +/- d.s.) Previo

Posterior

Antropometría Peso (Kg.) I.M.C.(k.o./m2) Circunferencia de cintura (cm.)

85,4 +/- 9,7 32,3 +/- 3,4 111,7 +/- 5,1

84,7 +/- 9,4 32,1 +/- 3,6 110,6 +/- 4,8

Presión Arterial Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

130,6 +/- 9,5 82,7 +/- 4,2

129,5 +/- 5,0 82,1 +/- 4,3

Perfil Lipídico Colesterol total (mg/dL) HDL (mg/dL) LDL (mg/dL) Triglicéridos (mg/dL)

196,3 +/- 34,7 47,1 +/- 9,8 116,3 +/- 26,2 164,1 +/- 77

175,3 +/- 63,9 46,8 +/- 14 104,2 +/- 59,2 121,1 +/- 26,3

Glicemia en ayuno (mg/dL)

117,5 +/- 23,7

106,8 +/- 12,5

En la Tabla III se observa que no hay una diferencia importante en ninguno de los parámetros antropométricos previos y posteriores de la muestra en estudio en relación al programa de entrenamiento de sobrecarga, lo mismo ocurre con la presión arterial sistólica como diastólica. En cuanto al perfil lipídico tampoco se observan cambios importantes en los valores de HDL y LDL, sin embargo se observa una tendencia a la disminución en los valores de Colesterol total y Triglicéridos. Los valores de Glicemia en ayuno tienden a una leve disminución posterior al periodo de entrenamiento. (Ver apéndice 4).

6.

Conclusión

El programa de ejercicios de sobrecarga de 8 semanas de duración con una frecuencia de tres veces por semana con la utilización de cargas que no puedan ser levantadas más de 15 veces por serie, hasta la fatiga, sin un control concomitante de la dieta, no fue suficiente para mejorar de manera estadísticamente significativa los valores de HbA1c en la muestra en estudio. Por lo tanto se rechaza la Hipótesis 1, aceptándose la Hipótesis 0; “El programa de ejercicios de sobrecarga de 2 meses de duración no causa disminución en los niveles de hemoglobina glicosilada en pacientes mayores de 50 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 de la Región Metropolitana” El programa de ejercicios de sobrecarga realizado en este estudio es un entrenamiento factible y seguro de realizar en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que presentan otras patologías asociadas.

7. Discusión El hallazgo de que luego de un programa de entrenamiento de sobrecarga, con las características del que se desarrolló en este estudio, no hubiera una mejora significativa en los valores de HbA1c se puede relacionar con un estimulo insuficiente para producir cambios a nivel de ésta variable que es un indicador del control glicémico. Estudios con duraciones menores a 8 semanas y con intensidades de trabajo bajas a moderadas realizados con pacientes diabéticos tipo 2 de mediana edad (Dunstan y cols. 1998 e Ishhi y cols. 1998), reportaron mejoras en la sensibilidad a la insulina usando la técnica hiperinsulínica-euglicémica CLAMP, y tolerancia a la glucosa, pero no detectaron una mejora significativa en la HbA1c, esto puede llevarnos a plantear que el instrumento de medición de los efectos luego de un periodo de entrenamiento de 8 semanas debe apuntar a

parámetros más

directamente relacionados con la mayor capacidad del tejido muscular de metabolizar la glucosa al aumentar la sensibilidad a la insulina en éste tejido luego de un programa de entrenamiento de sobrecarga (Holten y cols. 2004). El examen de HbA1c si bien es un indicador del control glicémico, no demuestra directamente la mejora en parámetros tales como la sensibilidad a la insulina, por lo tanto no nos permite conocer de manera directa si efectivamente hubo mejoras a este nivel. Es importante destacar que en nuestro estudio no se controló la dieta de los pacientes que pertenecieron a la muestra en estudio, esta variable desconcertante es de gran importancia debido a su importante incidencia sobre los valores de HbA1c. La ausencia de un cambio significativo en los valores de HbA1c también puede explicarse por la corta duración del programa de entrenamiento, siendo necesario periodos más prolongados de tiempo para observar cambios a este nivel con un programa de ejercicios de sobrecarga como el que se desarrolló en este estudio. Además los valores de HbA1c previos al programa de ejercicios en cinco sujetos de la muestra eran cercanos al rango considerado de buen control glicémico (6% como límite superior de éste), y es sabido que valores que son altos y más lejanos a la normativa fisiológica son más fáciles de disminuir que valores cercanos al rango normal. A pesar de esto un paciente con mal control glicémico antes del programa de entrenamiento aumentó su valor de HbA1c, lo que se puede deber a un mal control en la dieta. En nuestro estudio se observó un importante aumento de la fuerza muscular luego del periodo de entrenamiento, 54% más luego de las 8 semanas en el peso total levantado por el grupo en estudio (ver Apéndice 4, figura 5), un estudio anterior mostró una fuerte relación entre el aumento de la fuerza y tamaño muscular con el aumento de la sensibilidad a la insulina (Cauza y cols. 2005), nuestro estudio al poseer la limitante de no poder evaluar la sensibilidad a la insulina no nos permite relacionar el

aumento de la fuerza muscular con un parámetro que manifestaría una mejora en la función muscular para la utilización de glucosa. Los cambios en el perfil lipídico, con una tendencia a la baja en el Colesterol total y Triglicéridos, se pueden explicar por la marcada disminución en estos valores en pacientes de la muestra en estudio que estaban bajo tratamiento farmacológico para la dislipidemia (Ver apéndice 4, figuras 6, 7, 8 y 9). Lo observado en nuestro estudio es concordante con estudios anteriores donde el entrenamiento de sobrecarga no indujo cambios significativos en el perfil lipídico (Castaneda y cols. 2002, Dunstan y cols. 2002). Coincidente con aquellos estudios, nuestro programa entrenamiento no produjo mayores cambios a nivel de peso corporal (Ver apéndice 4, figura 10), a partir de lo anterior y sobre la base de estudios previos (Dunstan y cols. 1998, Dunstan y cols. 2002) se puede afirmar que hay una fuerte asociación entre cambios inducidos por el ejercicio en el perfil lipídico y disminución del peso corporal, siendo necesario un mayor cambio en el peso corporal y disminución de la masa grasa para tener efectos significativos sobre el perfil lipídico, lo que se lograría de mejor modo a través del ejercicio aeróbico (Smutok y cols. 1993). A partir de nuestro estudio no podemos hacer inferencias con respecto a la composición corporal y su relación con cambios en el perfil lipídico ya que no fue estimada. Con respecto a las variaciones en la presión arterial durante el desarrollo del ejercicio no se observaron elevaciones agudas en los valores de la presión sistólica ni diastólica, lo que coincide con lo observado por Cauza y cols. (2005), lo que reafirma que el entrenamiento de sobrecarga de moderada a alta intensidad es seguro para ser realizado por pacientes con DMT2 y que además presentan hipertensión como patología asociada, como la totalidad de los pacientes de nuestro estudio (Ver apéndice 5, figuras 15 y 16). El aumento de la fuerza muscular producido en nuestro estudio fue significativamente importante, más aún al ser comparado con estudios previos en pacientes con DMT2 sometidos a un programa de ejercicios de sobrecarga de moderada intensidad de 8 semanas de duración (Herriott y cols. 2004), 43% versus un 54% en nuestro estudio. Esto se puede explicar por el mayor estimulo que provoca trabajar hasta la fatiga sobre la maquinaria metabólica del músculo (Koopman y cols. 2005). Es de gran importancia mantener una adecuada masa muscular en los pacientes adultos mayores para mantener su capacidad funcional, además la asociación con dietas para lograr una perdida de peso llevan de manera concomitante una disminución en la masa magra, lo que se puede evitar al realizar ejercicios de sobrecarga. Luego de finalizado nuestro programa de entrenamiento los pacientes que formaron parte de la muestra manifestaron una sensación general de aumento de la agilidad, fuerza,

capacidad para realizar sus actividades cotidianas y seguridad al caminar, lo que es concordante con lo anteriormente planteado (Ver apéndice 6, Tabla IV). La asistencia a las sesiones de ejercicio fue alta, 5 pacientes tuvieron un 100% de asistencia (3 veces por semana durante 2 meses), y los restantes 3 pacientes tuvieron un porcentaje de asistencia entre 95-98%, lo que coincide con estudios previos (Ibáñez, Izquierdo y cols. 2005, Castaneda y cols. 2002, Dunstan y cols. 2002), esto habla de la real posibilidad de que este grupo de pacientes adhiera a este tipo de entrenamiento, que además, resulta ser seguro ya que durante el desarrollo del programa de ejercicios solo se presentaron 2 eventos de hipoglicemia, lo que esta dentro del rango normal que se ha observado en estudios previos y que no es mayor a lo observado con otro tipo de intervenciones en este tipo de pacientes (Ibáñez y cols. 2005, Castaneda y cols. 2002, Dunstan y cols. 2002, Cauza y cols. 2005, Tanasescu y cols. 2002).

8. Limitaciones El reducido tamaño muestral nos impide conocer la tendencia que seguiría un grupo más significativo de pacientes sometidos a este programa de entrenamiento lo que nos hubiera permitido obtener mayor información para hacer más inferencias. Además el poseer una pequeña muestra hace más significante el hecho de que contamos con una mayoría de pacientes que presentaban un control glicémico cercano al rango considerado apropiado. La imposibilidad de contar con la utilización de una técnica para determinar el nivel de sensibilidad a la insulina, como lo sería la técnica hiperinsulinica-euglicémica CLAMP, no permite conocer la real adaptación del músculo a la acción de la insulina luego de un periodo de 8 semanas de entrenamiento bajo el programa que hemos desarrollado.

9. Proyecciones Si bien en esta investigación no se obtuvo una mejora significativa en los valores de Hemoglobina Glicosilada luego del periodo de entrenamiento, sería importante realizar un protocolo similar con una muestra más representativa de la población total y también con un tiempo más prolongado de duración del programa, para así poder aportar más evidencia en el uso de este tipo de ejercicios en pacientes con DMT2. Esta investigación al ser un primer acercamiento en el uso de este protocolo de ejercicios puede servir como base para futuros estudios en relación al tema. En primer lugar es interesante mencionar la necesidad de profundizar acerca de las implicancias de un programa de entrenamiento de sobrecarga en un aspecto de suma importancia en personas mayores, tal como lo es la calidad de vida, esto a partir de que los resultados obtenidos en la encuesta realizada al final del programa de entrenamiento, la cual indica una mejora en la percepción de parámetros físicos, tales como la seguridad al caminar o el aumento de fuerza muscular (que fue considerablemente aumentada en este estudio), que están completamente ligados con evitar la pérdida de la capacidad funcional en los pacientes y así mantener una óptima calidad de vida. Otro tema que podría sugerir una nueva línea de investigación es lo que respecta al análisis de la variación de la composición corporal luego de la aplicación de un programa de entrenamiento de sobrecarga. Es necesario abarcar este tema para identificar la relación entre el programa de entrenamiento planteado y cambios en la composición corporal que pudiesen explicar tanto modificaciones en capacidades físicas, como lo es la fuerza muscular, como cambios en índices de control metabólico, tales como el perfil lipídico y HbA1c. Por último sería de gran relevancia la ejecución de futuras investigaciones que asocien la realización de un programa de entrenamiento de sobrecarga a modificaciones en índices clínicos de mayor agudeza en la detección de modificaciones en la sensibilidad a la insulina, a diferencia del examen de HbA1c que denota variaciones en el control glicémico. Todo lo anterior son campos de investigación, que valdría la pena explorar en post de un mayor aporte de evidencia científica para lograr una validación y aceptación de los ejercicios de sobrecarga dentro de protocolos terapéuticos en personas con DMT2.

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ANEXO Anexo 1: Diagnóstico y etiopatogenia de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Diagnóstico Para el diagnóstico definitivo de DMT2 y otras categorías de la regulación de la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 8-10 horas, las glicemias normales son < 110 mg/dl (ECDCDM 1997). Los criterios diagnósticos para la determinación de DMT2 son los siguientes (ECDCDM 2003): 

Concentración plasmática de glucosa casual mayor o igual a 200 mg/dl (11.1 mmol/l), junto a los síntomas cardinales de diabetes. Casual es definida como una muestra tomada en cualquier momento del día. Algunos síntomas clásicos de DMT2 son poliuria y polidipsia.



Concentración de glucosa en ayuno mayor o igual a 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Ayuno es definido como ninguna ingesta calórica en al menos 8 horas.



Glicemia plasmática mayor de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) a las 2 horas de una sobrecarga de 75 gr. de glucosa disueltas en agua. El test debe ser realizado como prescribe la OMS (ADA 2004).

Estas tres maneras de diagnosticar la DMT2 son posibles y se debe confirmar con una toma de muestra en el día subsiguiente, a través de cualquiera de los tres métodos (ECDCDM 2003). Etiopatogenia El primer evento en la secuencia que conduce a la DMT2 es una resistencia a la insulina que lleva a un incremento de la síntesis y secreción de ésta, e hiperinsulinemia compensatoria, capaz de mantener la homeostasis metabólica por años. Con el tiempo, sin embargo, la célula β pancreática no puede mantener su alto índice de la secreción de la insulina y la insulinopenia relativa (es decir, concerniente al grado de resistencia de insulina) conduce al desarrollo de intolerancia a la glucosa y DMT2 en forma su clínica. La causa del agotamiento pancreático es desconocida pero se puede relacionar con el efecto de toxicidad de la glucosa en una célula β genéticamente predispuesta (Ruan, Lodish 2003).

Anexo 2: Insulina en el control de la glicemia Insulina como actor principal en el control de la glicemia La insulina es una hormona producida en las células β del páncreas y forma parte junto al glucagón del principal sistema de control endocrino de los niveles de glicemia en el organismo. La glucosa es el principal regulador de la secreción de insulina, donde interviene la formación de Adenosin Trifosfato (ATP) a través de la vía glicolítica, como también del potasio y del calcio. Para potenciar esta secreción de insulina por parte de las células β existen numerosos factores tales como sustancias ricas en energía; ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos, estímulos hormonales; glucagón, enterohormonas, protanglandinas, estímulos nerviosos; estimulación vagal, efecto B2 adrenérgico y fármacos como la teofinila que aumenta los niveles de adenosin monofosfato cíclico (AMPc) (Flakoll 2003). Acciones a nivel metabólico La insulina posee efectos netamente anabólicos en múltiples órganos dianas tales como el músculo esquelético, el hígado y el tejido adiposo. Estos efectos se podrían clasificar como agudos a los que ocurren mediante la activación de mecanismos de transporte ya formados o la modificación covalente de enzimas preexistentes, afectando principalmente el metabolismo de carbohidratos y en efectos intermedios y a largo plazo a los que requieren el aumento o la disminución en la trascripción de distintos genes. Los principales efectos agudos de la insulina sobre los tejidos blancos son (Le Roith, Zick 2001): estímulo de la captación de glucosa mediante el favorecimiento de la traslocación de los glucotransportadores GLUT4 a la membrana plasmática en músculo y tejido adiposo, estímulo de la síntesis de glicógeno e inhibición de su degradación en hígado y músculo, estímulo del metabolismo oxidativo de la glucosa, inhibición de la gluconeogénesis hepática, estímulo de la captación y almacenamiento de grasas por el tejido adiposo (estímulo de la triglicérido sintasa), inhibición de la lipólisis en tejido adiposo (por inhibición de la lipasa adipolítica). Los principales efectos a mediano y largo plazo de la insulina son: efectos sobre la captación/retención de iones y el metabolismo hidroelectrolítico, estímulo de la síntesis, y al mismo tiempo, de la inhibición de la degradación de proteínas, efectos sobre la expresión génica (trascripción) (Dunstan y cols. 1998), efectos sobre el recambio del ácido ribonucléico mensajero (ARNm), estímulo del crecimiento, proliferación y diferenciación celular.

Acción a nivel celular En las células blanco la insulina se une a un receptor de membrana, con actividad de tirosinkinasa (TK) y regula procesos celulares en distintos niveles: membrana celular (aumento del transporte de glucosa y otros sustratos), citoplasma (activación de enzimas como la glicógeno sintetasa) y núcleo (regulación de la síntesis de ácido desoxirribonucléico (ADN) y de diversos ARNm) (Pirola y cols. 2004).

Receptor de Insulina El receptor de insulina es una proteína tetramérica con dos subunidades α extracelulares y dos subunidades β que tienen una pequeña porción extracelular, una porción transmembranal y una porción intracelular. Los tejidos con mayor abundancia de receptores de insulina son el parénquima hepático y el tejido adiposo, donde pueden llegar a existir 200,000 a 300,000 copias del receptor por célula. El receptor de insulina puede entenderse como una enzima alostérica en la cual las subunidades β son las subunidades catalíticas y las subunidades α son subunidades regulatorias que las mantienen inhibidas. Cuando la insulina se une a las subunidades α, la actividad inhibitoria de éstas sobre las subunidades β se pierde. En ese momento las subunidades β ejercen su acción catalítica de TK, las dos subunidades se transfosforilan (una fosforila a la otra y viceversa) en 6-7 residuos de tirosina. Sin ésta actividad TK del receptor de insulina, no se da ninguno de los efectos biológicos de la insulina. Las subunidades β también poseen residuos de serina y treonina que se pueden fosforilar, cuando esto sucede, la actividad TK se reduce notablemente y todos los efectos insulínicos se disminuyen. La fosforilación en serina y treonina de las subunidades β del receptor de insulina ejerce una acción regulatoria negativa sobre la respuesta biológica a la insulina (Pirola y cols. 2004).

Sustratos del receptor de insulina En algún tiempo se pensó que la acción insulínica estaba mediada por cambios en la concentración intracelular de nucleótidos como Adenosin Monofosfato Cíclico (AMPc), y Guanosina Monofosfato Cíclico (GMPc) o flujos iónicos, pero hoy se sabe que la mayoría de sus efectos están mediados por la fosforilación de sus sustratos endógenos: IRS. Se han identificado cuatro IRS, pero los más estudiados han sido el IRS-1 y el IRS-2, que son de amplia distribución, mientras que IRS-3 está restringido al tejido adiposo, e IRS-4 a riñón y encéfalo. El IRS-1 es una proteína rica en regiones de unión a tirosinas fosforiladas, las denominadas regiones de unión de fosfotirosinas (PTB), que le permiten unirse al receptor y ser fosforilado por él en sus residuos de tirosina (Flakoll 2003). Una vez el IRS-1 es fosforilado, liga a dos moléculas de gran importancia en la respuesta biológica a la insulina:

la vía Fosfatidilinositol 3- kinasa (PI3K) y la vía de la Grb-2 (Giovannone y cols. 2000) (Ver anexo 2, figura 1). Si bien no se ha podido esclarecer del todo la importancia relativa y las funciones de IRS-1 e IRS-2, estudios genéticos han mostrado que en términos generales los animales sin IRS-1 tienen baja talla, peso y desarrollo; mientras que los animales sin IRS-2 son diabéticos e insulinorresistentes (Giovannone y cols. 2000, Hotamisligil 2003,). Así, al parecer IRS-1 media primordialmente los efectos “tróficos”, de la insulina; mientras que IRS-2 está más involucrado con los efectos “metabólicos” de la hormona.

Vía PI3K PI3K es probablemente la enzima de la cascada de señalización de insulina más extensamente estudiada. Es una proteína dimérica con una subunidad catalítica (p110) y una subunidad regulatoria (p85). La subunidad p85 se une a los IRS fosforilados y eso hace que cese su actividad inhibitoria sobre la subunidad p110 (Giovannone y cols. 2000). La subunidad p110 desinhibida fosforila varios fosfolípidos de membrana, principalmente el fosfatidilinositol 4,5 bifosfato (PI 4,5P) para generar fosfatidilinositol trifosfato (PIP3). El PIP3 es el encargado de fijar a la membrana y activar a la piruvato deshidrogenasa kinasa isoenzima 1 (PDK1) y AKT, dos enzimas kinasas que median la mayoría de los efectos metabólicos de la insulina. Cuando se han realizado experimentos con bloqueo genético o farmacológico de la actividad de PI3K se reduce dramáticamente la expresión de GLUT4 en la membrana plasmática, se pierde el “freno antilipólisis” brindado por la insulina, se inactiva la glicógeno sintetasa, se reduce de forma importante la síntesis de nuevas proteínas y ADN.

Vía Grb-2 Los IRS fosforilados también ligan una proteína llamada Grb-2, que tras su unión con los IRS se dimeriza con la proteína mSOS. El complejo Grb-2/mSOS actúa sobre una proteína guanosina trifosfatasa (GTPasa) asociada a la membrana llamada Ras, haciendo que intercambie Guanosina Monofosfato (GDP) por Guanosina Trifosfato (GTP) y se active toda la vía de la proteína kinasa activada por mitógenos (MAPK) esencial en la regulación del crecimiento y proliferación celular, así como de la expresión génica.

PDK1/AKT Después de que PDK1 y AKT se han fijado a la membrana y AKT se encuentra activo, AKT fosforila varias proteínas ocasionando efectos metabólicos importantes (Van Dam y cols. 2006):

- AKT fosforila a VAMP y otras proteínas de fusión presentes en las vesículas de almacenamiento de los GLUT4, ocasionando la traslocación de los GLUT4 a la membrana y por tanto la captación de glucosa - AKT fosforila a GSK3, una enzima que fosforila a la glicógeno sintasa y a la glicógeno fosforilasa. Cuando AKT fosforila a GSK3, la inactiva. Así, habrá una menor fosforilación tanto de la glicógeno sintasa como de la glicógeno fosforilasa. La glicógeno sintasa sin fosforilar es activa, mientras que la glicógeno fosforilasa sin fosforilar es inactiva. Se dará por tanto una mayor síntesis y menor degradación del glicógeno. - AKT fosforila a varias proteínas ribosomales, entre ellas p70S6K y 4E-BI, un factor de inicio de la traducción, activándolo. Se estimulará por tanto la síntesis de proteínas.

Figura 1: Acción de insulina a nivel celular, se puede observar al IRS como el punto de partida de la cascada insulínica; activador de la vía de Grb-2/mSOS y de la vía PDK/AKT.

Figura 2: Acción de la insulina en músculo esquelético. La ruta primaria del metabolismo de la glucosa mediado por insulina en reposo y en el estado post-ejercicio son metabolismos no oxidativos

Anexo 3: Sobrepeso y resistencia a la insulina. En pacientes con diabetes tipo 2 obesos, así como en obesos no diabéticos pero insulinorresistentes, se ha evidenciado una reducción sustancial en la actividad TK del receptor de insulina (Ruan, Lodish 2003). Está la reducción en la actividad TK del receptor al parecer no es determinada genéticamente, dado que la actividad puede ser notablemente diferente entre gemelos monocigóticos (Newell 2004). Aunque se han descrito mutaciones puntuales “esporádicas”

del

receptor que afectan su actividad de TK, su frecuencia en pacientes con DMT2 es sumamente baja, así que es muy poco probable que jueguen un papel determinante en la génesis de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. La obesidad induce una reducción reversible en la actividad TK del receptor, ésta actividad se recupera completamente en pacientes con DMT2 obesos que llegan al normopeso, lo que indicaría una clara conexión entre obesidad y disfunción en la actividad TK. Cuando el nivel de adiposidad corporal se incrementa, especialmente dentro de la cavidad abdominal, se genera un estado de disfunción adipocitaria caracterizado por adipocitos, grandes, resistentes a la insulina y productores de hormonas capaces de inducir resistencia a la insulina en los tejidos vecinos y a distancia en otros tejidos (Flakoll 2003). Los adipocitos disfuncionales son resistentes a la acción antilipolítica de la insulina y están liberando constantemente ácidos grasos libres a la circulación sistémica. Los ácidos grasos libres llegan a músculo e hígado e inducen la producción de di-acil glicerol (DAG), un segundo mensajero que activa a una familia de serina-treonina kinasas conocidas en conjunto como PKC (Standaert y cols. 2002). Recordemos que la fosforilación del receptor de insulina en serina y treonina disminuye su actividad de TK y por ende toda la respuesta celular a la insulina, de ahí que cuando el receptor es fosforilado en serina y treonina por la PKC, se induce resistencia a la acción de la insulina. Así, es posible afirmar que parte de la resistencia a la insulina ocasionada por el sobrepeso es mediada por los ácidos grasos libres, como activadores indirectos de serina-treonina kinasas. En cuanto IRS, se ha encontrado que su fosforilación se encuentra inalterada en humanos con DMT2 (descontando el efecto de la menor actividad de TK del receptor) Sin embargo sí se ha evidenciado una reducción de 3-4 veces en la activación de PI3K en pacientes con DMT2 (Cantley 2002), un hallazgo congruente con el tipo de alteración fisiológica encontrada en ellos: una respuesta preservada a los efectos tróficos de la insulina, pero una respuesta fuertemente alterada a los efectos metabólicos de la misma. La resistencia de insulina implica resistencia a nivel hepático y periférico; en músculo y tejidos finos. En este estado la respuesta tanto a la insulina secretada en forma endógena o a la administrada de manera exógena disminuye, por lo tanto la producción hepática de glucosa no se suprime

normalmente y se disminuye la captación de la glucosa en el músculo. Las anormalidades explican disturbios en los dos caminos intracelulares principales de la disposición de la glucosa, entiéndase la síntesis del glicógeno y la oxidación de la glucosa. En las primeras etapas de la DMT2 el defecto principal implica la inhabilidad de la insulina de promover la captación y el almacenaje de la glucosa como glicógeno. (Le Roith, Zick 2001)

Anexo 4: Reducción de la biogénesis mitocondrial. La mitocondria es un organelo que está presente en el citoplasma de las células eucariotas, cuya función principal en la mayoría de tejidos es la de proveer energía en forma de ATP, a partir de la oxidación de sustratos energéticos por parte de la cadena respiratoria. La población mitocondrial es dinámica y muestra variaciones en el tamaño, el número y la masa durante las diversas etapas del desarrollo, la diferenciación celular y en respuesta a diversas situaciones fisiológicas y patológicas. En el fenómeno de biogénesis mitocondrial (BM) confluyen dos procesos íntimamente ligados: la proliferación que consiste en el aumento del número de mitocondrias por célula, y la diferenciación, mediante la cual el organelo adquiere las características estructurales y funcionales adecuadas para el desarrollo de las funciones específicas de las distintas células del organismo. En el control de la BM participan numerosos factores, como la regulación de la expresión y la replicación del genoma mitocondrial, la expresión y el transporte a la mitocondria de diversas proteínas codificadas por genes nucleares, y la coordinación de todos estos procesos (Reznick, Shulman 2006). Estudios recientes han encontrado que la disfunción mitocondrial puede ser responsable de la resistencia de insulina asociada DMT2. Usando exámenes de resonancia se encontró una reducción del 30% en índices de síntesis de ATP en jóvenes sanos sedentarios con padres con DMT2. Estos individuos también habían aumentado el contenido intramiocelular de lípidos, situación que se asocia a la resistencia a la insulina y que estaría directamente relacionada con la disfunción mitocondrial. Usando estudios con biopsia de músculos de personas sedentarias con resistencia a la insulina, se halló una disminución del 38% en el contenido mitocondrial comparado con la musculatura de individuos no insulino- resistentes. Esto apoya la hipótesis acerca del papel de una posible disfunción mitocondrial hereditaria en la génesis de DMT2. Alteraciones en la expresión nuclear de genes esenciales para la BM también se han encontrado en DMT2. Se postula actualmente que la disfunción mitocondrial también se alcanza con la edad independiente de la condición de DMT2. Algo que todavía queda en una nebulosa es si la cantidad aumentada de lípidos intramiocelular es secundaria a la disfunción mitocondrial o es resultante de otros sucesos intrínsecos en el desarrollo de DMT2 (Reznick, Shulman 2006).

Figura 3: Mecanismo de regulación de la biogénesis mitocondrial.

APÉNDICE Apéndice 1: Consentimiento Informado

Hospital Clínico de la Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Kinesiología

Consentimiento informado Santiago, _________2006 Yo______________________________________________________RUT nº____________________, manifiesto mi voluntad para participar en la investigación “Efectos de un programa de ejercicios de Sobrecarga sobre el control glicémico en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2” para la obtención del grado académico de Licenciados en Kinesiología, solicitada por los alumnos de cuarto año de la carrera de Kinesiología de la Universidad de Chile; Felipe Guajardo Muñoz y Carolina Suranyi González. El propósito de la investigación es conocer los efectos de un programa de entrenamiento de sobrecarga de dos meses de duración sobre el control glicémico de la Diabetes Mellitas tipo 2. Con el desarrollo del estudio se pretende lograr un mejor control de su glicemia luego del periodo de entrenamiento que se desarrollará bajo la supervisión de una Enfermera Universitaria y un Kinesiólogo. Por medio de este estudio se pretende aportar mayor evidencia cientifica y hacer un acercamiento a nivel nacional en relación al ejercicio de sobrecarga y sus efectos en pacientes diabéticos. El estudio posee un riesgo mínimo de lesiones músculo-esqueléticas y de descompensaciones cardiovasculares y metabólicas, tal como una posible hipoglicemia, durante el entrenamiento, las cuales serán tratadas de manera oportuna por los profesionales a cargo. El periodo de entrenamiento consta de 2 meses de ejercicios de sobrecarga progresiva, en el cual se incluye un calentamiento previo de 10 minutos y ejercicios de elongación de la musculatura involucrada. Se realizará con una frecuencia de 3 sesiones por semana, con una duración aproximada de 1 hora por sesión. La cuantificación del control glicémico se realizará a través del examen sanguíneo de Hemoglobina Glicosilada. Todos sus datos y los resultados del estudio se mantendrán en completa confidencialidad. Al finalizar la investigación se le hará entrega personalmente de un informe con los resultados.

Los encargados del estudio están dispuestos a contestar cualquier pregunta o duda en relación tanto al programa de entrenamiento como al estudio. Tendré la posibilidad de retirarme del estudio a voluntad, en cualquier momento, y sin perjuicio alguno. La investigación es dirigida por el profesor Erik Díaz y apoyada por las Doctoras Inés Barquín y Tania Gutiérrez y por los Kinesiólogos Daniel Godoy, Paz Bahamondes y Karen Rouliez. Confirmo que se me ha entregado información acerca de los beneficios y riesgos del estudio, como de los objetivos y mediciones que serán llevadas a cabo.

__________________________ Co-tutora Klga. Karen Rouliez

________________________ Tesista Carolina Suranyi G. 09- 0766455 ______________________ Paciente

_______________________ Tesista Felipe Guajardo 09- 6795043

Apéndice 2: Ficha Clínica

Ficha Clínica Fecha______________ Antecedentes personales

Nombre: __________________________________________________ Rut: ____________________ Teléfono: _____________________________

Edad: ____________________________________

Talla: ________________________________

Duración de la DMT2:______________________

Patologías Asociadas: ________________________________________________________________ Fármacos: _________________________________________________________________________ Numero de sesiones realizadas: _____________

Parámetros Pre - Entrenamiento Antropometría Peso (Kg.) I.M.C. Circunferencia de cintura (cm) Presión Sanguínea sistólica (mm Hg) diastólica (mm Hg) Perfil Lipídico Colesterol total (mg/dL) HDL colesterol (mg/dL) LDL colesterol (mg/dL) Triglicéridos (mg/dL) Glicemia (mg/dL)

Hemoglobina Glicosilada (%)

Post - Entrenamiento

1 RM inicio

1 RM final

Extensores de rodilla Der. Izq. Flexores de rodilla Der. Izq. Extensores de cadera Der. Izq. Flexores de codo Der. Izq. Extensores de codo + Aductores horiz. hombro Der. Izq.

Observaciones______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Apéndice 3: Ficha de Entrenamiento FICHA ENTRENAMIENTO

1 Extensores de rodilla

2 repet.

3 repet.

4 repet.

5 repet.

repet.

10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

Press Banca

Flexores de Rodilla 10 RM % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Derecha

Flexores de Codo 10 RM % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Derecha

Extensores de Cadera 10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs.

6 Extensores de rodilla

7 repet.

8 repet.

9 repet.

10 repet.

repet.

10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

Press Banca

Flexores de Rodilla 10 RM % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Derecha

Flexores de Codo 10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Extensores de Cadera 10 RM % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Derecha

11 Extensores de rodilla

12 repet.

13 repet.

14 repet.

15 repet.

repet.

10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

Press Banca

Flexores de Rodilla 10 RM % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Derecha

Flexores de Codo 10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Extensores de Cadera 10 RM % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Derecha

16 Extensores de rodilla

17 repet.

18 repet.

19 repet.

20 repet.

repet.

10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

Press Banca

Flexores de Rodilla 10 RM % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Derecha

Flexores de Codo 10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Extensores de Cadera 10 RM % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Derecha

21 Extensores de rodilla

22 repet.

23 repet.

24 repet.

repet.

10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

10 RM % Lbs. 10 RM % Lbs.

Press Banca

Flexores de Rodilla 10 RM % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Derecha

Flexores de Codo 10 RM Derecha % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Extensores de Cadera 10 RM % Lbs. 10 RM Izquierda % Lbs. Derecha

Basal

SESION 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art.

Post. Calent.

Entren. 1

Entren. 2

Reposo

OBSERVACIONES Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Basal

SESION 16

17

18

19

20

21

22

23

24

Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art. Sat. O2 FC Pº. Art.

Post. Calent.

Entren. 1

Entren. 2

Reposo

OBSERVACIONES Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Borg

Peso total levantado (Kg)

Apéndice 4: Gráficos de diversos parámetros de la muestra previos y posteriores al entrenamiento.

600 500 400 300 200 100 0

Pre.

Post.

Figura 5. Peso total levantado por cada paciente previo y posterior al programa de entrenamiento. En la Figura 5 se observa un claro aumento en la fuerza muscular en todos los pacientes pertenecientes al grupo en estudio. Luego de 8 semanas de entrenamiento de sobrecarga se observó un

Colesterol Total (mg/dL)

aumento de un 54% en el peso total levantado por el total de la muestra.

350 300 250 200 150 100 50 0

Pre.

Post.

Figura 6. Colesterol Total por cada paciente previo y posterior al entrenamiento.

Colesterol HDL (mg/dL)

80 60 40 20 0

Pre.

Post.

Figura 7. Colesterol HDL por cada paciente previo y posterior al entrenamiento.

Colesterol LDL (mg/dL)

250 200 150 100 50 0

Pre.

Post.

Figura 8. Colesterol LDL por cada paciente previo y posterior al entrenamiento.

Triglicéridos (mg/dL)

350 300 250 200 150 100 50 0

Pre.

Post.

Figura 9. Triglicéridos por cada paciente previo y posterior al entrenamiento.

120

Peso (Kg)

110 100 90 80 70 60 50

Pre.

Post.

Figura 10. Peso corporal por cada paciente previo y posterior al entrenamiento.

Glicemia (mg/dL)

200 150 100 50 0

Pre.

Post.

Figura 11. Glicemia por cada paciente previa y posterior al programa de entrenamiento.

Circunferencia de cintura (cm)

140 130 120 110 100 90 80

Pre.

Post.

Figura 12. Circunferencia de cintura por cada paciente previa y posterior al programa de entrenamiento.

200

PAS (mmHg)

180 160 140 120 100 80

Pre.

Post.

Figura 13. Presión Arterial Sistólica por cada paciente previa y posterior al programa de entrenamiento. 110

PAD (mmHg)

100 90 80 70 60 50

Pre.

Post.

Figura 14. Presión Arterial Diastólica por cada paciente previa y posterior al programa de entrenamiento.

PAS (mmHg)

Apéndice 5: Presión Arterial durante las sesiones.

150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100

Reposo pre-ejercicio Durante ejercicio Reposo post-ejercicio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Sesiones

Figura 15. Presión Arterial Sistólica promedio de la muestra en cada sesión

95

PAD (mmHg)

90 85

Reposo pre-ejercicio

80

Durante ejercicio Reposo post-ejercicio

75 70 65 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Sesiones

Figura 16. Presión Arterial Diastólica promedio de la muestra en cada sesión

Apéndice 4: Encuesta

ENCUESTA SOBRE EL PROGAMA DE ENTRENAMIENTO. Hospital Clínico de la Universidad de Chile José Joaquín Aguirre, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Rehabilitación Cardiovascular. Fecha: ______________ Esta encuesta esta dirigida a conocer su percepción acerca de la variación de aspectos físicos y alimenticios relacionados con el programa de entrenamiento. 1- Después de realizado el programa de entrenamiento, su percepción de agilidad: AUMENTO_____

SE MANTUVO_____

DISMINUYO_____

2- Una vez finalizado el programa de entrenamiento, su percepción de fuerza muscular: AUMENTO_____

SE MANTUVO_____

DISMINUYO_____

3- Al finalizar el plan de entrenamiento, su capacidad de realizar sus actividades de la vida diaria (AVD) sin llegar a la fatiga: AUMENTO_____

SE MANTUVO_____

DISMINUYO_____

4- Terminado el plan de entrenamiento, su percepción de seguridad al caminar y en la realización de sus actividades cotidianas: AUMENTO_____

SE MANTUVO_____

DISMINUYO_____

5- Durante el transcurso del programa de entrenamiento, su percepción de apetito: AUMENTO_____

SE MANTUVO_____

DISMINUYO_____

Tabla IV. Resultados encuesta a los pacientes de la muestra (n=8). Pregunta Aumentó (%) Se mantuvo Disminuyó (%) Total (%) (%) 1 100 0 0 100 2 87.5 12.5 0 100 3 100 0 0 100 4 87.5 12.5 0 100 5 0 100 0 100