Revista Alergia México 2009;56(5):149-53

Artículo original Eficacia de dos métodos de administración de salbutamol-bromuro de ipratropio en crisis asmática H Ponce Castro,* R Rodríguez Gaytán,** Alain R Rodríguez Orozco*** RESUMEN Antecedentes: la crisis aguda de asma es una de las urgencias pediátricas más frecuentes. El tratamiento oportuno con una terapia inhalada eficaz puede disminuir considerablemente el número de hospitalizaciones y el tiempo de duración de la crisis. Objetivo: comparar la eficacia de la administración de salbutamol y bromuro de ipratropio mediante nebulización con oxígeno suplementario contra salbutamol y bromuro de ipratropio administrados en dispositivo de dosis medida con cámara espaciadora para el tratamiento de crisis asmáticas en niños. Pacientes y método: se eligieron al azar 45 niños entre 1 y 12 años de edad, se dividieron en dos grupos y se les clasificó según el grado de dificultad respiratoria. Después se les administró la terapia inhalada propuesta tres veces, se determinaron la oximetría y criterios de hospitalización. Resultados: los pacientes pediátricos con crisis no severa de asma evolucionaron mejor con la combinación salbutamol-ipratropio administrado con disparador de dosis medida y cámara espaciadora que con los mismos medicamentos nebulizados con oxígeno suplementario, y se redujo significativamente el porcentaje de hospitalizaciones en niños con crisis de asma (p = 0.037). Conclusión: la administración de salbutamol-bromuro de ipratropio con disparador de dosis medida fue más eficaz que su administración nebulizada con oxígeno suplementario para tratar las crisis asmáticas en niños. Palabras clave: crisis aguda de asma, salbutamol, ipratropio, disparador de dosis medida, cámara espaciadora, nebulización, niños.

ABSTRACT Background: Asthma acute crisis is one of the most frequent pediatric emergencies. Quick treatment with an efficient inhaled therapy may diminish considerably the number of hospitalizations and time of crises. Objective: To compare the efficacy of administration of salbutamol and ipratropium bromide by nebulization with supplementary oxygen vs salbutamol and ipratropium bromide administered in device of measured doses with space chamber for treatment of asthmatic crises in children. Patients and method: 45 children from 1 to 12 years of age were randomly selected; they were divided into two groups and were classified according to respiratory difficulty degree. Then inhaled therapy proposed was administered three times, and oximetry and hospitalization criteria were determined. Results: Pediatric patients with non-severe asthma crisis had a better course with salbutamol and ipratropium bromide combination administered by device of measures doses and space chamber than with the same drugs nebulized with supplementary oxygen, and percentage of hospitalizations of children with asthma crises was reduced (p = 0.037). Conclusion: Administration of salbutamol and ipratropium bromide with device of measured doses was more efficient that their administration nebulized with supplementary oxygen for treating asthmatic crises in children. Key words: asthma acute crisis, salbutamol, ipratropium, device of measure doses, space chamber, nebulization, children.

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l asma es una enfermedad pulmonar crónica que se distingue por obstrucción del flujo de aire, inflamación de las vías aéreas e hipersecreción. Se estima que cerca de 300 millones de personas de todas las edades padecen actualmente la enfermedad,1 y que esta carga repercute considerablemente en los sistemas locales de salud, en la familia, en la emisión de políticas de salud y,

por supuesto, en el enfermo, cuyo padecimiento con frecuencia está fuera de control. La crisis asmática se define como la agudización o exacerbación del asma, con el empeoramiento progresivo de la enfermedad, en un periodo breve. En la crisis asmática, el tratamiento suele aplicarse según la severidad; se toman en cuenta: la función pulmonar medida por flujometría o espirometría, de-

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terminaciones hemogasométricas en sangre arterial de las presiones de oxígeno y de CO2, signos clínicos de gravedad como afectación de la conciencia, silencio auscultatorio, cianosis o palidez cutáneo-mucosa, respiración anormal, escasa respuesta a beta agonistas, a xantinas y a esteroides. El salbutamol es un agonista β2 adrenérgico de acción corta, que con frecuencia prescribimos en forma inhalada para tratar las crisis asmáticas en el Servicio de Urgencias del Hospital Infantil Eva Sámano de Morelia, Michoacán, México. Aunque su aplicación es fácil, sus efectos adversos cardiovasculares y al sistema nervioso central, resultantes de la estimulación β adrenérgica, nos obligan a evaluar su uso continuo; en la actualidad, su prescripción casi se ha restringido para el tratamiento de crisis asmáticas y como medicamento de rescate. La combinación de salbutamol con bromuro de ipratropio, derivado cuaternario de la atropina, ocasiona un sinergismo relacionado con la disminución de la cantidad de secreciones, disminución de la taquicardia e inducción de broncodilatación a través de la inhibición sostenida de la motilidad ciliar.

*

Especialista en alergia e inmunología. Consulta externa de alergia pediátrica. ** Especialista en pediatría, egresado. Hospital Infantil Eva Sámano, Secretaría de Salud, Morelia, Michoacán, México. *** Doctor en Ciencias, especialista en alergia e inmunología, profesor investigador de tiempo completo, responsable del Laboratorio de Inmunología. División de Estudios de Pos grado, Facultad de Medicina Dr. Ignacio Chávez, Universi dad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, Morelia, Mi choacán, México. Instituto de Investigación Científica en Temas de Familia, Alergia e Inmunología. Correspondencia: Dr. Alain R Rodríguez Orozco. División de Posgrado, Facultad de Medicina Dr. Ignacio Chávez, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Rafael Carrillo esquina Salvador González Herrejón s/n. Bosque Cuauhtémoc, colonia Centro, CP 58000, Morelia, Mich., México. Correo electrónico: [email protected] Recibido: junio, 2009. Aceptado: agosto, 2009. Este artículo debe citarse como: Ponce-Castro H, RodríguezGaytán AR, Rodríguez-Orozco AR. Eficacia de dos métodos de administración de salbutamol-bromuro de ipratropio en crisis asmática. Rev Alerg Mex 2009;56(5):149-53. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.nietoeditores.com.mx

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Este trabajo se realizó con el objetivo de comparar la eficacia de la administración de salbutamol y bromuro de ipratropio mediante nebulización con oxígeno suplementario contra salbutamol y bromuro de ipratropio, administrados en dispositivo de dosis medida con cámara espaciadora para el tratamiento de crisis asmáticas en niños. PACIENTES Y MÉTODO Estudio prospectivo, aleatorio, longitudinal, experimental y comparativo. Se evaluaron en el Servicio de Urgencias del Hospital Infantil de Morelia, México, todos los pacientes entre uno y doce años, con crisis asmática no severa que no requiriera apoyo ventilatorio, ni permanecer en cuidados intensivos, entre el 6 de agosto y el 6 de diciembre de 2005. Se incluyeron los pacientes sin infección pulmonar ni enfermedad cardiovascular previa y que tampoco hubieran recibido esteroides de acción corta o metilxantinas en las últimas 48 horas o esteroides de depósito en los últimos dos meses. Los niños fueron asignados a los grupos por orden de llegada a urgencias, uno a un grupo y el siguiente al otro. Un grupo recibió sulfato de salbutamol y bromuro de ipratropio inhalado con nebulizador tipo Hudson, con dosis de 0.15 mg/kg/dosis de salbutamol y 0.03 mg/kg/ dosis de bromuro de ipratropio, con mascarilla conectada al flujo de oxígeno 3 L/min (23 niños) hasta por tres ocasiones, espaciadas por 20 minutos; el otro grupo recibió sulfato de salbutamol y bromuro de ipratropio administrado con disparador de dosis medida con cámara espaciadora adecuada a la edad del niño (22 niños). Cada dosis del disparador dispensa 200 µg de bromuro de ipratropio y 99.6 µg de salbutamol, se administró un disparo cada 20 minutos, hasta tres dosis. Por oximetría de pulso se determinó el porcentaje de saturación de oxígeno. Se obtuvieron datos demográficos generales de los pacientes y datos clínicos, se midió la saturación de oxígeno por oximetría de pulso y se realizó flujometría en mayores de seis años para decidir su hospitalización. Se verificó la aplicación correcta de las nebulizaciones y el uso adecuado de las cámaras espaciadoras. Se internaron los pacientes en quienes el tratamiento fue ineficaz para el control de los síntomas, aquéllos en los que no se incrementó en más

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de 8% el flujo espiratorio pico, o cuando la saturación de oxígeno permaneció debajo de 92% en presencia de oxígeno suplementario. Se aplicó prueba estadística de χ2 para identificar diferencias en la respuesta al tratamiento entre los grupos de estudio y se aceptó una diferencia de 0.5% para la significancia estadística.

Cuadro 3. Dificultad respiratoria por grupos según la Escala de Silverman y Anderson Estadio según la Escala de SilvermanAnderson

Aerocámara (%) n = 22

Nebulizado (%) n = 23

Internado

2 3 4 5

1 (4.5) 14 (63.5) 7 (31.8) 0

6 (26.2) 11 (47.8) 5 (21.7) 1 (4.3)

1 1 2 1

RESULTADOS La proporción por sexos de pacientes estudiados se comportó en proporción 2:1, mayoría del sexo masculino. De acuerdo con la severidad de la crisis, ésta fue leve en 17/45 (37%) y moderada en 28/45 (63%). Cerca de 70% de los pacientes tenían entre 2 y 7 años de edad; de acuerdo con la clasificación pediátrica, el grupo de edad predominante fue el de escolares con 35.5%, seguido del preescolar, 31.5% (cuadro 1). Cuadro 1. Distribución de los niños atendidos según la edad Edad

Porcentaje

Escolar Preescolar Lactante mayor Lactante menor Pubertad

36 31 22 7 4

Hubo disnea y sibilancias en todos los casos atendidos. La frecuencia de los síntomas acompañantes de las crisis se muestra en el cuadro 2. La distribución de los pacientes en los grupos según el grado de dificultad respiratoria, evaluado según la Escala de Silverman y Anderson, se muestra en el cuadro 3. No se encontró diferencia significativa al comparar el grado de dificultad respiratoria entre ambos grupos Cuadro 2. Signos y síntomas al llegar al servicio de urgencias Signos y síntomas Disnea Sibilancias Rinorrea Tos Roncus

Número n = 45

Porcentaje

45 45 34 32 30

100 100 75.5 71.1 66.7

(χ2 = 5.245, gl = 3, p = 0.155)

(χ2 = 5.245, gl = 3, p = 0.155), de forma que los grupos resultaron homogéneos respecto a esta variable. En ambos grupos predominó la dificultad respiratoria de grado moderado. Los porcentajes de saturación de oxígeno estimados por oximetría de pulso luego de cada ciclo de terapia inhalada se muestran en el cuadro 4. Aun cuando no se encontró diferencia significativa respecto a la saturación de oxígeno luego de la terapia inhalada entre los dos grupos, se nota una mejor respuesta de saturación de oxígeno estimada por oximetría en la sangre arterial después de aplicar la tercera sesión de inhaloterapia en el grupo tratado con disparador de dosis medida y cámara espaciadora, respecto del grupo que recibió la combinación salbutamol-ipratropio nebulizada con oxígeno suplementario. Se internaron los pacientes para quienes el tratamiento fue ineficaz para el control de los síntomas, a los que no se incrementó en más de 8% el flujo espiratorio pico, o cuando la saturación de oxígeno permaneció debajo de 92% en presencia de oxígeno suplementario. Se encontraron diferencias significativas estadísticamente al comparar el número de pacientes que Cuadro 4. Porcentajes de saturación de oxígeno por sesión de inhaloterapia Cámara espaciadora

Nebulizado

Sesión

Media (%)

Rango (%)

Media (%)

Rango (%)

Basal Primera Segunda Tercera

91.11 93.04 94.31 96.36

85-96 85-95 85-94 91-95

91.41 92.52 92.95 93.95

86-97 85-95 83-95 81-93

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requirió hospitalización luego de la tercera sesión de inhaloterapia (cuadro 5). Requirió hospitalización 26% de los pacientes del grupo que recibió el medicamento nebulizado con oxígeno suplementario y ninguno de los que recibieron los medicamentos con disparador de dosis medida y cámara espaciadora (χ2 = 4.365, gl = 1, p = 0.037). Cuadro 5. Porcentaje de hospitalización luego de la tercera sesión de terapia inhalada Grupo

Número (%) n = 45

Ingreso hospitalario (%)

Salbutamol-ipratropio nebulizado

23 (51.2)

5 (26)

Salbutamol-ipratropio con cámara espaciadora

22 (48.8)

0

(χ2 = 4.365, gl = 1, p = 0.037)

Los síntomas que con más frecuencia condujeron al niño al servicio de urgencias fueron disnea y sibilancias. La edad más frecuente de presentación de las crisis fue entre los dos y siete años de edad, fueron más frecuentes en el sexo masculino, la intensidad moderada de la dificultad respiratoria de la crisis fue la más frecuente para ambos grupos, según la clasificación de Silverman y Anderson. Este perfil del niño asmático lo hemos encontrado en estudios anteriormente realizados en nuestro hospital.2,3 Sólo un paciente con dificultad respiratoria leve requirió internamiento porque su dificultad respiratoria progresó y no se obtuvo saturación de oxígeno por encima de 92%, luego de tres aplicaciones de salbutamol-ipratropio nebulizados con oxígeno suplementario. Los demás pacientes que se hospitalizaron pertenecieron al mismo grupo y se atendieron por dificultad respiratoria de intensidad moderada. DISCUSIÓN Resultó más eficaz limitar la crisis de espasmo bronquial con salbutamol-ipratropio, administrados en disparador de dosis medida y espaciador; esto aumentó la eficacia terapéutica de la terapia inhalada. Se ha propuesto que la aplicación de oxígeno a flujo libre puede aumentar el

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espasmo por distensión excesiva alvéolo-capilar, situación que no podemos demostrar en nuestro estudio por su tipo de diseño. El uso de disparador de dosis medida y cámara espaciadora no sólo implicó mejoría clínica, sino también ahorro de oxígeno, disminución del tiempo de la estancia hospitalaria y de los costos derivados de ésta; además, la dosis fue más fácil de aplicar y redujo el tiempo de espera por atención médica en urgencias. Esta terapia también es más fácil de aplicar en casa, previo adiestramiento de los padres en el uso de las cámaras espaciadoras. Estos resultados muestran superioridad en eficacia del tratamiento con los fármacos administrados con disparador de dosis medida y cámara espaciadora, sobre la aplicación de nebulizados con oxígeno suplementario para el tratamiento de niños con crisis de asma. En una revisión sistemática sobre la efectividad de dispositivos para la terapia inhalada del asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se señaló que no hay diferencias respecto del resultado clínico al usar disparadores de dosis medida y nebulizadores para la liberación de broncodilatadores en niños con asma; aunque en esta revisión sistemática se atribuye una mejor relación costo-beneficio a los disparadores de dosis medida.4 También se ha referido que existe eficacia similar entre diferentes inhaladores del mercado y el hecho que el paciente puede optar por elegir el más barato,5 de manera que los aspectos farmacoeconómicos parecen trascendentes en la elección de la terapia inhalada en pacientes con asma, no sólo a la hora de elegir el tipo de terapia inhalada, sino también el tipo de dispositivo a usar. CONCLUSIONES Los pacientes pediátricos con crisis no severa de asma evolucionaron mejor con la combinación salbutamolipratropio administrados con disparador de dosis medida y cámara espaciadora, que con los mismos medicamentos nebulizados con oxígeno suplementario. Resulta interesante estudiar parámetros farmacocinéticos relacionados con esta respuesta y realizar estudios de farmacoeconomía entre los dispositivos para la terapia inhalada y los nebulizadores disponibles en el mercado.

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REFERENCIAS 1. Dirección URL: . Consultado el 28 de enero de 2009. 2. Rodríguez OAR, Núñez AE, Pérez SAG, Cruz BJ, Valencia BE. Factores que determinan el mal pronóstico y la exacerbación del asma en niños que acuden a consulta de alergología pediátrica. Rev Cubana Pediatr 2007:79(1). 3. Rodríguez OAR, Huato PMS, Ponce CH. Perfil de consulta en niños alérgicos provenientes de familias de bajos ingre-

sos. Rev Cubana Pediatr 2007:79(3). 4. Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, et al. Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic airways disease: a systematic review of the literature. Health Technol Assess 2001;5(26):1-49. 5. Ram FS. Clinical efficacy of inhaler devices containing beta(2)-agonist bronchodilators in the treatment of asthma: cochrane systematic review and meta-analysis of more than 100 randomized, controlled trials. Am J Respir Med 2003;2(4):349-65.

Estimados colegas y amigos Por este medio se les hace una cordial invitación a que participen con el envío de trabajos libres para nuestro LXIV Congreso Nacional de Inmunología Clínica y Alergia, que se llevará a cabo en Mazatlán, Sinaloa, del 26 al 29 de mayo del 2010. Se les informa que todos los resúmenes de los trabajos que sean aceptados se publicarán en la revista después de ser presentados. Los trabajos premiados podrán publicarse completos si el autor lo desea, por lo que en el momento de ser considerados finalistas se les requerirán lineamientos especiales (Normas para autor) para la publicación completa. Si los autores de trabajos no premiados desean que se publiquen deberán enviarlos al Dr. Jesús Pérez Martín para someterlos a revisión por el comité editorial: [email protected] [email protected]

Atentamente Dra. María Isabel Rojo Gutiérrez Presidente de CMICA

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