Ejercicio físico en DIABETES MELLITUS DIRIGIDO A MÉDICOS

Lucio Gabriel Sánchez Cabrero Médico del Equipo de Atención Primaria Carballeda. Zamora

Francisco Javier Ortega Ríos Médico del Equipo de Atención Primaria Campos-Lampreana. Zamora Miembros de la redGDPS/SED

Índice

Ejercicio físico en la diabetes mellitus............................................ 3 Aspectos generales................................................................................... 3 Beneficios del ejercicio físico............................................................... 5 Frecuencia, intensidad y duración...................................................... 5 Distintas opciones de ejercicio físico saludable.............................. 5 Importancia de la valoración previa del paciente............................ 7 Riesgos del ejercicio físico.................................................................... 9 Contraindicaciones............................................................................... 10 Decálogo de recomendaciones........................................................... 10 Bibliografía.............................................................................................. 11

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Ejercicio físico en la diabetes mellitus Aspectos generales

En relación con la práctica del ejercicio físico, cabe tener en cuenta algunas consideraciones básicas [3]:

Durante muchos siglos, el ejercicio ha estado proscrito por la sociedad en general y por la medicina en particular: «el ejercicio como maldición divina». Quien tenía salud era quien vivía bien, sin esforzarse mucho, al resguardo siempre de las inclemencias del tiempo. Hoy las cosas han dado un vuelco en los países desarrollados y se considera todo lo contrario. La moderna «medicina darwiniana o evolucionista»proporciona una justificación de esta paradoja y de la razón de las ventajas de la actividad física. Según sus principios, muchas de las enfermedades que hoy nos afligen derivan de la incompatibilidad entre el diseño evolutivo de nuestro organismo y el uso que hoy le damos. En lo que concierne al ejercicio y la salud, la medicina darwiniana señala que es una regla general en zoología que todos los animales deben gastar energía muscular para conseguir la energía de los alimentos. El ser humano habitante de países desarrollados es el único mamífero que es capaz de ingerir grandes cantidades de alimentos muy calóricos sin realizar el más pequeño esfuerzo muscular para lograrlos. Este alejamiento de nuestro diseño evolutivo (sedentarismo) favorece la enfermedad [1].

• S ustratos energéticos durante el reposo y el ejercicio. Los depósitos de grasa del tejido adiposo constituyen la mayor fuente de energía del organismo humano. La energía que pueden aportar los hidratos de carbono es muy inferior, y proviene de depósitos de glucógeno en músculos e hígado, de la glucosa sanguínea y de fluidos extracelulares. Durante las primeras fases del ejercicio, el glucógeno muscular constituye la principal fuente energética. Posteriormente, cuando éste se va agotando, se activa la lipólisis de los ácidos grasos almacenados en el tejido adiposo. A medida que el tiempo transcurre, la energía procede de la glucogenólisis y neoglucogénesis hepáticas (utilizando lactato, piruvato, algunos aminoácidos como la alanina y el glicerol derivado del metabolismo de los triglicéridos).

La ADA (Asociación Americana de Diabetes) señala, en sus recomendaciones anuales, el ejercicio como una parte muy importante del plan de manejo de la diabetes. Su práctica regular ha demostrado mejorar el control glucémico, reducir los factores de riesgo cardiovascular (RCV), contribuir a la pérdida de peso y mejorar el bienestar general. Además, el ejercicio ordinario puede prevenir la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo. Las intervenciones estructuradas de ejercicios de, por lo menos, 8 semanas de duración han demostrado disminuir la hemoglobina glucosilada (HbA1c) un promedio de 0,66% en personas con diabetes tipo 2, aun cuando no haya cambios significativos en el índice de masa corporal (IMC). Los niveles más intensos de ejercicio están asociados con mayores descensos en la HbA1c [2].

• Respuesta hormonal. Los ajustes metabólicos del ejercicio son posibles gracias a un sistema que integra los impulsos nerviosos con la respuesta hormonal. Esta respuesta depende de una secreción basal de insulina, que se inhibe por la estimulación nerviosa adrenérgica que se produce al iniciar el ejercicio. Asimismo, el glucagón muestra una estrecha interrelación con la insulina para mantener la glucemia en valores normales. También participan otras hormonas, denominadas «de contrarregulación»: catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento. • Respuestas metabólicas del ejercicio en la diabetes. El paciente con diabetes se comporta de manera diferente al no diabético, ya que tiene un déficit de secreción de insulina y, en consecuencia, una respuesta alterada de las hormonas de contrarregulación. El paciente que recibe tratamiento con insulina debe aprender a imitar el ritmo fisiológico secretor de ésta en respuesta a los cambios que produce el ejercicio, evitando los problemas derivados de una Ejercicio físico en DIABETES MELLITUS

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mala dosificación y teniendo en cuenta los cambios que se producen después de la actividad física. • Efecto de la insulina y del ejercicio sobre la captación de glucosa muscular. Tanto la insulina como el ejercicio facilitan la entrada de glucosa al músculo para su oxidación y consiguiente obtención de energía útil para la contracción muscular. Sin embargo, los mecanismos por los cuales estos dos estímulos facilitan el transporte no son del todo conocidos, aunque se cree que se realiza a través de la vía que implica a la enzima AMP-quinasa (AMPK), donde tiene un importante papel el transportador de glucosa GLUT-4, quizás también el GLUT-1 y otras enzimas, como la hexoquinasa y la glucógeno-sintetasa. Los beneficios del ejercicio físico sobre la diabetes están reconocidos desde hace muchos años, por lo que se recomienda la práctica deportiva regular a todas las personas con diabetes, ya que, junto con la alimentación equilibrada y la medicación, constituye uno de los pilares más importantes del tratamiento. Cualquier práctica deportiva debe efectuarse de forma regular y controlada para mantener un buen estado físico y psíquico. Al mismo tiempo, se consigue un mejor control de la glucemia y calidad de vida. El ejercicio para la persona con diabetes debe ser un acto agradable y de práctica segura, teniendo en cuenta, además de la propia enfermedad, las patologías concomitantes y las circunstancias propias y familiares del paciente. La prescripción de ejercicio físico en el paciente con diabetes debe considerar tanto los elementos de la condición física relacionados con la salud como los que afectan de forma más directa al consumo de glucosa. El objetivo de un programa de ejercicio físico será conseguir un entrenamiento global del individuo que, por una parte, dé lugar a la mejora de aspectos como la capacidad aeróbica, la fuerza-resistencia muscular o la flexibilidad y, por la otra, constituya una intervención eficaz en el tratamiento de la diabetes. En este sentido, el ejercicio físico aportará beneficios tanto sobre el control glucémico como sobre la prevención o tratamiento de las complicaciones propias de la enfermedad [4]. Además, se sabe que el comportamiento combinado (dieta y ejercicio) ante el estilo de vida es un fuerte predictor de mortalidad general y por causas específicas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 [5]. Un artículo de Carlisle, una prestigiosa enfermera [6], afirma que el ejercicio es «mejor que cualquier droga». Si se realizara 4

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de manera regular por más personas, ayudaría a reducir la incidencia de cardiopatías, enfermedades cerebrovasculares y diabetes. Las enfermeras deben ser conscientes de sus beneficios para la prevención y el tratamiento de enfermedades. Estas intervenciones sobre el estilo de vida deben desarrollarse en el ámbito de la atención primaria, donde han demostrado asociarse con un control más rápido de la HbA1c, de la presión arterial y del colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), algo que apoyan las guías actuales de tratamiento [7]. Otro aspecto a debatir es si los consejos sobre el estilo de vida deben efectuarse de manera individual o grupal. Recientemente, se ha realizado un estudio aleatorio, controlado, de 18 meses de seguimiento, para evaluar el efecto del consejo individual sobre el estilo de vida proporcionado por un médico, con énfasis en la dieta y el ejercicio, comparándolo con el mismo consejo individual combinado con un programa interdisciplinario basado en educación grupal (individual y en grupos interdisciplinarios). Concluye que es posible lograr cambios importantes en el estilo de vida de personas en riesgo de diabetes tipo 2 con modestos esfuerzos clínicos, aunque no se observaron efectos beneficiosos adicionales en el grupo de intervención [8]. Sin embargo, una revisión sistemática ha señalado que los cambios en el estilo de vida propuestos para los pacientes con alto riesgo de diabetes (que se aconsejan en las consultas de médicos y enfermeras) son factibles, pero parecen ser de beneficio clínico limitado 1 año después de la intervención [9]. Para mejorar la adherencia a los cambios, algunos autores propugnan como fundamentales el cultivo de la perseverancia y el fortalecimiento del afrontamiento psicológico, desarrollando un programa «centrado en el significado» en lugar de un «mensaje centrado» en la filosofía del ejercicio. De esta manera, podría mejorarse la autogestión y la promoción de hábitos de salud para las personas con diabetes tipo 2 [10]. Por último, una reciente revisión exhaustiva (estudio IMAGEN) identifica los distintos componentes que los profesionales y las organizaciones deben considerar, ya que se asocian con una mayor eficacia en las intervenciones para promover el cambio en la dieta y/o actividad física: objetivo de la dieta y la actividad física, utilización planificada de técnicas establecidas de cambio de comportamiento, movilizar el apoyo social, plan claro para apoyar el mantenimiento del cambio de comportamiento y mayor frecuencia o número total de contactos con el profesional sanitario [11].

Beneficios del ejercicio físico La prescripción de ejercicio es especialmente útil para prevenir la mortalidad prematura por todas las causas: cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, hipertensión, cáncer de colon y de mama, diabetes tipo 2, síndrome metabólico, obesidad, osteoporosis, sarcopenia, dependencia funcional y caídas en los ancianos, deterioro cognitivo, ansiedad y depresión. Este beneficio se observa en ambos sexos y aumenta con el volumen o la intensidad de ejercicio [12]. Éste tiene un papel importante en la prevención y el control de la resistencia a la insulina, prediabetes, diabetes mellitus gestacional, diabetes tipo 2 y complicaciones relacionadas con la diabetes. Tanto el entrenamiento aeróbico como el de resistencia mejoran la acción de la insulina y ayudan al control de los niveles de glucosa en la sangre, los lípidos, la presión arterial, el RCV, la mortalidad y la calidad de vida. Para tener beneficios continuos debe llevarse a cabo con regularidad. La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 puede realizar ejercicio de manera segura, siempre y cuando se tomen ciertas precauciones. La inclusión de un programa de ejercicios es fundamental para una salud óptima en personas con diabetes tipo 2 [13]. Se ha demostrado que el ejercicio regular mejora el control de la glucosa (descenso medio de la HbA1c de 0,66%), reduce el RCV, contribuye a la pérdida de peso y mejora la sensación de bienestar [14]. El ejercicio aeróbico solo o combinado con ejercicio de resistencia mejora el control glucémico, la presión arterial sistólica, los triglicéridos y la circunferencia de la cintura. El impacto del ejercicio de resistencia aislado en los marcadores de RCV en la diabetes tipo 2 aún no está claro [15]. Además, el ejercicio en pacientes diabéticos tiene efectos antioxidantes y antiinflamatorios [16]. La tabla 1 refleja de manera detallada los diferentes efectos beneficiosos sobre el organismo.

Frecuencia, intensidad y duración El programa de ejercicio propuesto deberá fraccionarse utilizando diferentes tipos de ejercicio, intensidad

o duración de la actividad y adaptar estos parámetros a cada individuo, a su estado de salud y a sus preferencias, con el objetivo de conseguir la mejora de su estado de salud y de su calidad de vida. Las personas con diabetes deben ser aconsejadas para realizar actividad física aérobica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima), al menos 150 minutos (min) por semana, repartida en al menos 3 días, con no más de 2 días consecutivos sin hacer ejercicio. En ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 debe ser alentadas a realizar entrenamiento de resistencia al menos 2 veces por semana (nivel de evidencia A) [2]. Puede haber otras opciones, variando la frecuencia e intensidad del esfuerzo (tabla 2). La frecuencia cardiaca máxima (FCM) se calcula restando de 220 la edad del sujeto. Si el paciente no sabe tomar el pulso o no tiene pulsómetro, la intensidad será la que permita hablar durante su realización, con una mínima dificultad respiratoria. El efecto beneficioso empieza a notarse después de unos 15 días, pero desaparece rápidamente (a los 3-4 días) tras el cese de la actividad [4]. Estos beneficios se obtienen por medio de ejercicio aeróbico moderado durante, al menos, 30 min, 5 días/semana o el ejercicio vigoroso, al menos 20 min, 3 días/semana. Se recomienda añadir un mínimo de 2 días no consecutivos, cada semana, para practicar 8-10 ejercicios que desarrollen la fuerza de la mayoría de los grupos musculares (brazos, hombros, pecho, abdomen, caderas, espalda y piernas). También es recomendable realizar 2 sesiones de 10 min/semana para practicar 8-10 ejercicios que mantienen la flexibilidad de la mayoría de los grupos de músculos y tendones [12].

Distintas opciones de ejercicio físico saludable El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos sugiere que los adultos mayores de 18 años deben realizan ejercicio físico de intensidad moderada al menos 150 min/semana o 75 min/semana de actividad física vigorosa aeróbica o una combinación equivalente de los dos. Además, las directrices sugieren que los adultos también deben llevar a cabo actividaEjercicio físico en DIABETES MELLITUS

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Tabla 1. Efectos beneficiosos del ejercicio en la diabetes Efectos beneficiosos sobre el metabolismo • Disminuye la glucemia durante su práctica y tras ella • Reduce la insulinorresistencia, el hiperinsulinismo y la intolerancia a los hidratos de carbono • Tiene efecto reductor del tejido graso, incrementando la tasa metabólica normal • Mejora el perfil lipídico (descenso del colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos; aumento del colesterol HDL) • Disminuye la aparición de diabetes en personas con GBA (glucemia basal alterada) o ITG (intolerancia a la glucosa)

Efectos beneficiosos sobre el riesgo cardiovascular • Reduce el peso corporal, el IMC (índice de masa corporal) y el perímetro de cintura • Disminuye el porcentaje de grasa visceral • Mejora la eficacia cardiovascular y respiratoria • Incrementa el VO2máx y el VO2máx/kg (MET) • Reduce las cifras de presión arterial y sus riesgos • Aumenta la actividad fibrinolítica del plasma y disminuye la agregación plaquetaria • Disminuye el proceso de aterogénesis en todo el árbol vascular • Tiene numerosos efectos directos sobre el miocardio y las arterias coronarias

Otros efectos • Mejora la figura corporal y la autoestima • Mejora la resistencia muscular, la flexibilidad y la locomoción • Disminuye el estrés y la ansiedad por comer • En los fumadores, disminuye la ansiedad por el tabaco y sus efectos tóxicos • Mejora el tránsito intestinal y el filtrado glomerular • Colabora en mejorar los indicadores de salud, la longevidad y la calidad de vida • Mejora la edad biológica funcional

Tabla 2. Medida de la intensidad del ejercicio físico

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Intensidad

% frecuencia cardiaca máxima

Muy ligera

< 35

Ligera

35 - 55

Moderada

55 - 70

Intensa

70 - 90

Muy intensa

> 90

Máxima

100

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des de fortalecimiento muscular que involucren a los grupos musculares principales 2 días/semana o más. Los adultos mayores de 65 años o las personas con discapacidad deben seguir, si es posible, las mismas recomendaciones o, si esto no es posible, ser tan activos físicamente como sean capaces. Los estudios incluidos en un metaanálisis sobre los efectos del ejercicio sobre la glucemia tenían un número medio de sesiones de 3,4 por semana, con una duración media de 49 min por sesión. En el estudio DPP, la intervención sobre el estilo de vida incluía 150 min/semana de ejercicio de intensidad moderada, demostrando un efecto beneficioso sobre la glucemia en sujetos con prediabetes. Por lo tanto, parece razonable recomendar que las personas con diabetes deban seguir las mismas pautas de actividad física que la población general (tabla 3). El ejercicio de resistencia progresiva mejora la sensibilidad a la insulina en los varones mayores con diabetes tipo 2 en la misma o incluso en mayor medida que el ejercicio aeróbico. Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas contundentes de la reducción de la HbA1c en los adultos mayores con diabetes tipo 2, con un efecto beneficioso si se combina actividad aeróbica y de resistencia. En ausencia de contraindicaciones, los pacientes con diabetes tipo 2 deben animarse a hacer al menos 2 sesiones por semana de ejercicio de resistencia. Cada una de ellas debe constar como mínimo de un conjunto de 5 o más ejercicios que involucren los grupos musculares grandes: piernas y caderas (glúteos, cuádriceps, bíceps femoral y gemelos), pectorales (pecho), hombros (deltoides y trapecio), espalda (dorsal), brazos (bíceps y tríceps) y abdominales. Se incluyen ejercicios gimnásticos que utilizan el propio cuerpo como resistencia, diferentes tipos de gomas elásticas o muelles, tubos elásticos, pesos libres (pesas o barras), máquinas que proporcionan resistencia mediante poleas, cadenas, cilindros hidráulicos o sistemas electromagnéticos [1].

El ejercicio a practicar debe ser regular, constante y de fácil adaptación a la forma de vida del paciente, por lo que el ejercicio físico ideal para la mayoría de los diabéticos es caminar a paso rápido 45-60 min/día, 45 días/semana. Otros adecuados son bicicleta, nadar, footing, tenis, etc., evitando el ejercicio físico de riesgo y el intenso realizado en un tiempo corto (sprint).

Importancia de la valoración previa del paciente Antes de recomendar un programa de ejercicios, el paciente diabético debe ser evaluado con respecto a los múltiples factores de RCV para enfermedad arterial coronaria. Los facultativos deben revisar a los pacientes sobre laspatologías que pudieran contraindicar algunos tipos de ejercicio o predisponer a una lesión, como hipertensión no controlada, neuropatía autonómica grave, neuropatía periférica grave, historia de lesiones en el pie y retinopatía proliferativa inestable. Deben tenerse en consideración la edad del paciente y el nivel anterior de actividad física [2]. Esta valoración previa del paciente debe comprender, al menos: a) edad, práctica previa de ejercicio (tipo y frecuencia) y actividad laboral; b) tiempo de evolución de la diabetes, factores de RCV asociados y complicaciones; c) medicación habitual, y e) electrocardiograma (ECG) reciente o prueba de esfuerzo (si existe antecedente o sospecha de arteriopatía coronaria, neuropatía autonómica o si se prescribe ejercicio intenso). Si el ejercicio fuera de intensidad moderada o alta, podría incluir una prueba de esfuerzo, valorándose para ello la edad, los años de evolución de la diabetes

Tabla 3. Distintas opciones de ejercicio físico saludable [4] Efectos beneficiosos sobre el metabolismo 150 min/semana de ejercicio de intensidad moderada (30 min, 5 días/semana) 60 min/semana de ejercicio de intensidad elevada (20 min, 3 días/semana) 150 min de ejercicio de intensidad moderada o 75 min de ejercicio de intensidad elevada o una combinación equivalente de ambos

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o un RCV elevado como factores que ayuden a tomar la decisión. Cabe recordar que la prueba de esfuerzo no se recomienda como herramienta para detectar síntomas isquémicos en individuos asintomáticos con RCV bajo por el alto riesgo de falsos positivos que presenta. Las guías clínicas actuales indican que la prueba de esfuerzo se recomendará a los pacientes previamente sedentarios con diabetes tipo 2 que inician un programa de ejercicio físico de intensidad superior al equivalente a caminar rápido. En definitiva, la prueba de esfuerzo con ECG solamente será indicada en determinados individuos que presenten RCV elevado (tabla 4) [4]. El inicio de un programa de ejercicio en el paciente con diabetes debe cumplir como punto de partida la valoración del estado de salud del paciente y prestar atención especial a los elementos relacionados con la diabetes. Además, se deberán valorar las limitaciones del paciente con respecto a la práctica de determinados tipos de ejercicio y tener en cuenta aspectos como la edad, el peso corporal o las lesiones musculo-esqueléticas desarrolladas previamente. El objetivo será reducir los posibles riesgos asociados a la práctica de actividad física de moderada o alta intensidad. Se debe recordar que la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes puede disminuir la seguridad de la práctica de ejercicio. En este sentido, la seguridad del ejercicio guarda una estrecha relación con la intensidad a la que

se practica; así, los programas que incluyan ejercicios realizados a intensidad baja, como caminar a ritmo suave, pueden recomendarse de forma general a la mayoría de los pacientes. En cambio, para ejercicios de intensidad moderada o alta (superior al equivalente a caminar rápido), en pacientes previamente sedentarios o de edad avanzada, puede ser especialmente beneficiosa la participación en programas educativos que indiquen cómo adaptar el ejercicio físico a las características de cada uno. De esta forma se reducirá el RCV que supondría la realización de ejercicios de intensidad alta o sin la preparación previa adecuada. También se previene la aparición de lesiones musculoesqueléticas o el empeoramiento de alguna de las posibles complicaciones debidas a la diabetes ya existentes. Los médicos de familia tienen el deber de «prescribir» actividad física, lo que es muy distinto de «aconsejar» actividad física. La prescripción es más individualizada, y está en función de las características del paciente, su profesión y sus horarios. Es importante incorporar en la historia clínica habitual la pregunta sobre el nivel de actividad física; es bueno identificar a los pacientes que no alcancen el nivel, intentar que estos pacientes adopten un programa de ejercicio físico regular, ayudarles a escoger el tipo de actividad más eficaz para su salud y establecer objetivos realistas y a corto plazo [1].

Tabla 4. Indicaciones de la prueba de esfuerzo en pacientes con diabetes Prueba de esfuerzo con ECG en individuos que cumplan uno o más de los siguientes criterios 1. Más de 40 años, con o sin otros factores de RCV además de la diabetes 2. Más de 30 años y: • Diabetes tipo 1 o tipo 2 de más de 10 años de evolución • Hipertensión • Tabaquismo • Dislipidemia • Retinopatía proliferativa o preproliferativa • Nefropatía, incluida microalbuminuria 3. Alguno de los siguientes, independientemente de la edad: • Sospecha o conocimiento de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o arterial periférica • Neuropatía autonómica • Nefropatía avanzada con fallo renal 8

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Riesgos del ejercicio físico La práctica del ejercicio físico en la diabetes no está exenta de riesgos, que deben ser tenidos muy en cuenta a la hora de elaborar un plan para el paciente. Este plan debe realizarse, como siempre, de manera individualizada y detallará la manera de prevenir y tratar la hipoglucemia durante y tras el ejercicio (tabla 5).

• Retinopatía diabética. En presencia de retinopatía diabética proliferativa (o no proliferativa grave), pueden estar contraindicados el ejercicio aeróbico vigoroso o el de resistencia, por riesgo de provocar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina.

• Hiperglucemia. No es necesario posponer el ejercicio basado simplemente en la hiperglucemia, siempre y cuando el paciente se sienta bien y los cuerpos cetónicos en orina y/o sangre sean negativos. Sin embargo, en presencia de cetosis debe evitarse la actividad vigorosa.

• Neuropatía periférica. La reducción de la sensibilidad al dolor en las extremidades inferiores aumenta el riesgo de rotura de la piel, infección y destrucción de la articulación. Recomendaciones anteriores aconsejaban no realizar ejercicios con carga para los pies en los pacientes con neuropatía periférica grave. Sin embargo, estudios actuales han demostrado que caminar con intensidad moderada no lleva a un mayor riesgo de úlceras en los pies o reulceración en los pacientes con neuropatía periférica. Deben llevar calzado apropiado y examinar sus pies diariamente para detectar lesiones tempranas. Cualquier persona con una lesión en el pie o úlcera abierta debería limitarse a no realizar actividades en carga.

• Hipoglucemia. En las personas en tratamiento con insulina o fármacos antidiabéticos secretagogos, la actividad física puede causar hipoglucemia si se administra la misma dosis de medicamento y no se modifica el consumo de hidratos de carbono. Para evitarla, deben ingerirse hidratos de carbono antes de hacer ejercicio si la glucemia es menor de 100 mg/dl. La hipoglucemia es poco frecuente en los individuos diabéticos que no son tratados con insulina o secretagogos y, generalmente, no se aconsejan medidas preventivas en estos casos.

• Neuropatía autonómica. Puede aumentar el riesgo de lesión inducida por el ejercicio o la aparición de efectos adversos por la disminución del gasto cardíaco, la capacidad de respuesta al ejercicio, la hipotensión postural, la termorregulación deficiente y la visión nocturna dañada (debido a la alteración de la reacción pupilar). También está fuertemente asociada con la enfermedad cardiovascular de las personas con diabetes. Si existe gastroparesia, puede predisponer a la hipoglucemia por impredecible absorción de los hidratos de carbono.

Detallamos a continuación algunas consideraciones, según la ADA [2]:

Tabla 5. Riesgos del ejercicio físico • Hipoglucemia • Hiperglucemia (con o sin cetosis asociada) • Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial • Precipitación/agravamiento de enfermedades cardio- y cerebrovasculares • Si hay retinopatía proliferativa: hemorragia vítrea y desprendimiento de retina • Si hay neuropatía periférica: lesiones en pies y osteoarticulares • Si hay neuropatía autonómica: hipotensión tras el ejercicio • Si hay macroangiopatía: isquemia miocárdica y claudicación intermitente • Incremento transitorio de la proteinuria

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• Albuminuria y nefropatía. La actividad física puede aumentar la excreción urinaria de proteínas. Sin embargo, no hay ninguna evidencia de que el ejercicio vigoroso aumente la tasa de progresión de la enfermedad renal diabética y parece ser que no hay necesidad de restringir la actividad física en estas personas. • Enfermedad vascular periférica. La práctica de ejercicio físico en el que intervengan las extremidades inferiores en los pacientes con enfermedad vascular periférica está condicionada por el grado de isquemia y el desencadenamiento del dolor (claudicación intermitente). En ausencia de otras contraindicaciones o limitaciones (véase neuropatía periférica, dolor en reposo), un programa de ejercicio físico basado en caminar constituye un elemento terapéutico de la claudicación intermitente, ya que mejora la circulación colateral y el metabolismo muscular. En general, debe recomendarse caminar en zonas planas y a un ritmo y durante un tiempo que eviten la aparición de la claudicación [1].

Contraindicaciones Algunas situaciones clínicas o patologías particulares de los pacientes con diabetes contraindican, de manera permanente u ocasional, la práctica de ejercicio físico [1] (tabla 6).

Decálogo de recomendaciones 1. El ejercicio debe formar una parte importante del plan de cuidado de la diabetes. 2. Cualquier práctica deportiva debe efectuarse de forma regular y controlada. 3. El ejercicio a realizar debe tener en cuenta, además de la propia enfermedad, las patologías concomitantes y las circunstancias propias y familiares del paciente. 4. Debe realizarse un entrenamiento global del individuo que mejore aspectos como la capacidad aeróbica, la fuerza-resistencia muscular y la flexibilidad. 5. Las intervenciones sobre el estilo de vida (dieta y ejercicio) deben desarrollarse fundamentalmente en el ámbito de la atención primaria. 6. Las personas con diabetes deben ser aconsejadas para realizar actividad física aérobica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima), al menos 150 min/semana, repartidas en al menos 3 días, con no más de 2 días consecutivos sin hacer ejercicio. 7. El ejercicio a practicar debe ser regular, constante y de fácil adaptación a la forma de vida del paciente (caminar a paso rápido, bicicleta, nadar, footing, tenis, etc.).

Tabla 6. Contraindicaciones del ejercicio físico en la diabetes mellitus • IAM reciente (< 6 semanas), angina inestable, HTA o insuficiencia cardiaca crónica graves, infección aguda • Úlcera o lesiones en los pies • Riesgo o existencia de cetonemia o cetonuria • Dificultad o incapacidad para reconocer o tratar la hipoglucemia • Condiciones climatológicas adversas • Enfermedades agudas (fiebre, infecciones, etc.) • Glucemias capilares > 300 mg/dl y/o presencia de cuerpos cetónicos • Hipoglucemia hasta su total recuperación • Después de una hemorragia vítrea o retiniana reciente • Cuando el paciente padezca una retinopatía diabética proliferativa activa IAM: infarto agudo de miocardio. HTA: hipertensión arterial.

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8. Antes de recomendar un programa de ejercicios, el paciente diabético debe ser evaluado con respecto a los múltiples factores de RCV (incluyendo la conveniencia de una prueba de esfuerzo en determinados individuos).

Bibliografía

9. Hay que tener mucho cuidado para prevenir los riesgos que el ejercicio físico puede provocar en la diabetes (hipoglucemia y otros). 10. No debe realizarse ejercicio físico si existe alguna contraindicación para ello.

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