SERIE J NÚMERO4 OCTUBRE 1975

I Departamento de Asuntos Médicos y Piiblieoi, Centro Médico de la Universidad George Washington, 2001 S Street,

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- El Amamantamiento Ayuda a la Salud Bnfauntil y al Control d e Ba Fertilidad ---

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RESUMEN

N.w. Washington D.C. 2 0 0 0 9

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El amamantamiento, o sea el alimentar a los lactantes dándoles el pecho es la característica distintiva biológica de los mamíferos. Hoy día, en los paises en vías de desarrollo, ia creciente preocupación relativa a la salud infantil y materna.ha causado que se preste una mayor atención a las múltiples ventajas del amanantamiento y a'su impacto sobre la salud, la nutrición y la fertilidad. No obstante, la del amamantamiento está disminuyendo rápidamente en esos paises (lO,45,6O,83,lO7,lO8). Una parte de esta disminución se debe a la "modernización", pero podria tambien ser debido a algunas programas de salud, y de bienestar social y económico, que no han reconocido la importancia del amamantamiento. El amamantamiento proporciona cierta protección contra el embarazo. No es, sin embargo, un substituto eficaz de los anticonceptivos, siendo más bien una razón y una oportunidad para utilizarlos. Aún cuando el tiempo promedio de infertilidad durante la lactancia es prolongado, casi todas las mujeres ovulan dentro del primer año posterior al parto (23.89.90). Ya que la mayoría de las mujeres desean evitar e l embarazo durante la lactancia, este intervalo ofrece una excelente oportunidad para introducir una anticoncepción eficaz (45,55,83,116). Se ha calculado que aproximadamente dos terceras partes de todas las madres del mundo hoy día dan de lactar a sus hijos por lo menos durante tres meses. El término medio de la ocurrencia de¡ amamantamiento fluctúa desde una mínima de 25 por ciento en los EUA hasta una máxima de casi 100 por ciento en los sectores rurales de los paises en vías de desarrollo. Además, las mujeres del sector agrario de los países en vías de desarrollo frecuentemente dan de lactar durante dos años o más, comparadas a las mujeres en países desarrollados cuyo promedio de lactancia es de dos a seis meses. Ha disminuido abruptamente, sin embargo, el amamantamiento durante la última década en las zonas urbanas de varios paises en desarrollo. Las causas de lo anterior han sido la vigorosa promoción de la leche en polvo y los alimentos suplementarios para los recién nacidos, la flata

Este informe demográfico que trata sobre lactancia y amamantamiento fué elaborado por Robert Buchanan basándose en estudios y trabajos, publicados e inéditos, en entrevistas personales y correspondencia. Se aprecia la asistencia prestada por los siguientes revisores: Richard M. Applebaum, Ronald Chez, Elizabeth Connell, Derrick y E.F. Patrice Jelliffe, Louis Keith, Henry Mosley, R.T. Ravenholt, Franz Rosa, J. Joseph Speidel, Louise Tyrer, John E. Tyson, y Moshen Ziai. Frances G. Conn es la Editora Ejecutiva. Recibiremos con placer sus comentarios o materiales adicionales actualizados. de un apoyo enérgico de parte de los médicos en favor de la lactancia, el cambio en la percepción de la aceptabilidad y de la reputación social del amamantamiento y, en menor grado, un aumento en la ocupación de mujeres en trabajos fuera del hogar donde existen pocas facilidades para el amamantamiento. Las ventajas de la leche materna son múltiples. El amamantamiento:

o Es altamente nutritivo, proporcionando todos los elementos necesarios para la salud infantil durante los primeros seis meses de vida y muchos que son necesarios en los meses p.osteriores (31,40,45,131); o Protege contra la infección bacteriana del tracto gastrointestinal, alergias, obesidad y ciertos desórdenes metabólicos y de otra indole debido a la composición 'de la leche y las substancias inmunológicas, que esta contiene (35,44,45,56,621;

CONTENIDO Fisiologia de la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . Técnicas y requisitos del amamantamiento .. Beneficios del amamantamiento . . . . . . . . . . Incidencia y duración del amamantamiento . . . La lactancia y la fertilidad . . . . . . . . . . . . . . Métodos anticonceptivos y la lactancia . . . . . . Investigación . . . . . . . . . . .'. . . . . . . . . . . . Puntos a considerar en los programas de planificacion familiar . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . '. . . : . . .

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. J-63 .J-65 . J-67 .J-67 .J-68 . J-72 .J-77 .J-77 .J-80

Informes Mbdicos es una publicación bimensual del Programa de Información sobre Población, División de Ciencias de Comunicaciones del Departamento de Asuntos Médicos y Públicos del Centro Médico de la Universidad George Washington, 2001 S. Street, N.W.Washington, D.C. 20009,USA. Helen K. Kolbe, Directora.

Es libre de bacterias y de la descomposición común en zonas tropicales donde la refrigeración de la leche y la esterilización del equipo es frecuentemente imposible (9,45,55,60); @ Es económico, especialmente si se le compara a los alimentos infantiles comerciales (9,45,107); Es cómodo, ya que una madre puede amamantar al lactante cuando él lo pide (45,55,82); Satisface psicológicamenta tanto a la madre como al hijo (3,5,45,55); o Es eficaz en la prolongación de la amenorrea postparto, proporcionando por lo tanto cierta protección contra el embarazo, pudiendo durar en la mujer que da de lactar plenamente, nueve meses o más después del parto (23, 0

112,124,133). Si bien es cierto que el amamantamiento es un proceso natural, con frecuencia exige práctica, paciencia, estimulo y consejos, especialmente cuando se trate de una mujer que amamanta por primera vez. U n régimen dietético apropiado para la madre, un enfoque al asunto de manera insistente aunque flexible y el deseo de permitir que el recién nacido lacte tanto como sea posible en lugar de imponer un horario son los factores que conestricto (5,7,128,131,132,136), tribuyen al éxito del amamantamiento. Efecto Anticoncept¡wo En los países en desarrollo con altas tasas de natalidad, el amamantamiento aún funciona como mecanismo importante en el control de la fertilidad. Estudios recién efectuados indican que las madres que dan de lactar durante un periodo prdongado no comienzan a menstruar sino hasta 10 meses postparto, en comparación con las madres que dan de lactar durante un período corto y que comienzan a mmstruar tres meses postparto ( 1 1 1,l 12).En Bangladesh, el intervalo promedio es de 12 meses o más (18).Estiman los Dres. Trinidad Osteria y Franz Rosa que en las Filipinas el numero de nacimientos seria de 20 a 25 por ciento más alto si las mujeres no diesen de lactar a sus hijos, un impacto anticonceptivo de una magnitud comparable a la del programa nacional de planificación familiar (1 1 1,l 12). Aunque el amamantamiento proporciona una anticoncepción relativamente digna de confianza durante el período de menstruación retardada, algunas mujeres se embarazan

antes de que comience la menstruación. Una vez que la menstruación regresa, la protección no es digna de confianza, y en muchas regiones, el embarazo es la razón más frecuente para la interrupción del amamantamiento (18,65, 119). En general, aproximadamente seis meses después del parto se comienza la alimentación suplementaria del recién nacido, reduciéndose de esta manera tanto la lactancia como la protección contra la concepción proporcionada por la amenorrea de la lactancia. Cuando ocurre el embarazo, la madre cansada, el lactante y el recién concebido confrontan una crisis alimenticia que, indudablemente, contribuye a las altas tasas de mortalidad infantil que prevalecen La enen los paises con altas tasas de natalidad (9.95.98). fermedad común de la deficienca nutritiva en la primera infancia se llama "kwashiorkor," una palabra que se deriva de un dialecto de las tribus de Africa Occidental que significa: "Se destituye al primer bebé cuando nace el siguiente"

(80).

Con miras a proteger a la madre lactante de un nuevo embarazo, se recomienda algún método anticonceptivo comenzado de tres a seis meses después del parto y, en todo caso, tan pronto como se reinstituya la menstruación (97, 107,111,112).Los anticonceptivos orales que combinan a los estrógenos con los progestógenos podrán quizá disminuir la cantidad de leche y la duración de la lactancia mediante la acción del componente estrogénico. Por lo tanto, la madre lactante debiera proveérsele con un DIU, preservativos y anticonceptivos combinados bajos en estrógenos o solamente con progestógeno. Algunos anticonceptivos con solamente progestógeno aumentan la duración y volumen de la lactancia pero se desconoce el mecanismo de acción. Estos contraceptivos puede que sean, por lo tanto, los más indicados para una madre lactante inmediatamente después del parto (7,38,42,46,66,68,79,92,97). Actualmente se está investigando una combinacion de "pildora lactea" con "supresor de la ovulación". Los Dres. John E. Tyson en la Universidad Johns Hopkins y Juan Zanartu y Alfredo Pérez en Chile están efectuando ensayos sobre la hormona liberadora de la tirotropina (HLT) en ésta capacidad doble. En informe preliminar sobre los primeros seis meses de estudio, sobre 40 voluntarios, los investigadores están encontrando mejor calidad y mayor cantidad de leche, mayor aumento de peso en los niños y una amenorrea de la lactancia prolongada en la mayoría de las mujeres. Los beneficios del amamantamiento prolongado relacionados tanto a la salud como a la fertilidad son lo suficientemente significativos como para merecer una mayor atención de parte de los programas de planificación. Varios estudios recientemente efectuados recomiendan, por lo tanto:

o Que sea el amamantamiento, y no el empleo de fórmulas artificiales, el que se fomente y promueva enérgicamente en los programas de planificación familiar en el ramo de salud materno-infantil (9,44,45.62,107.111,

112); 0

Que se aconseje a las madres lactantes que inicien algún métodd anticonceptivo entre los tres y seis meses

Posterior a la expulsión de la placenta, los niveles de estrógeno y progesterona disminuyen rápidamente permitiendo que los niveles de la prolactina asciendan (2,78,123,131). A partir de las primeras 24 a 48 horas después del parto comienza la lactancia. Durante los tres o cuatro primeros dias, la glándula mamaria segrega calostro, substancia de alto nivel protéico, que contiene anticuerpos y células timicas, que ayudan a inmunizar el recién nacido contra las infecciones, especialmente la ga?troenteritis. Comienza la galactogénesis al cuarto o quinto dia después del parto y la secreción de la leche madura comienza aproximadamente después de una semana (45,59,62,82,123,128,131,132). Posteriormente, la producción láctea dependerá primordialmente de la succión que se aplique al pecho (3,5,45,128, 131).

Fig. 1. Estructuras lactógenas de la glándula mamaria.

después del parto o tan pronto como comience la menstruación (7,38,42,46,66,68,79,92,97,111,1 12); o Que se tomen las debidas precauciones al seleccionar un anticonceptivo que sea bajo a carente de estrógenos para las madres lactantes (97,l 11,l 12); o Que se promueva l a planificación familiar no solo con miras a espaciar o impedir la natalidad sino también para prolongar y reforzar los beneficios sobre la salud del amamantamiento (45,57,97,1 11.1 12).

FISIOLOGOA DE LA LACTANCIA

Aunque las relaciones hormonales que intervienen en la galactogénesis son solo parcialmente conocidas, dos hormonas pituitarias, la prolactina (PRL) y la hormona del crecimiento humano (HCH), se sabe son de importancia primordial (Ver Cuadro 1). En comparación con otras hormonas pituitarias que resultan de un estimulo hipotalámico, ' la prolactina es inhibida por el hipotálamo. Se vence esta inhibición cuando se estimulan los nervios que conectan el hipotálarno y la glándula marnaria. La criatura al succionar, excita los nervios receptores en la base del pezón y causa la liberación de la prolactina (Ver. Fig. 2). (22,78,123,128, 131,132). Debido a este estimulo del pezón, la acción de succión . puede iniciar la lactancia aún en mujeres que no han tenido un parto reciente. Sarbu ha reportado, por ejemplo, que una abuela que no había estado embarazada durante los ,Pituitaria

Anterior

El amamantamiento depende de cuatro procesos: 0 El desarrollo de tejido lactógeno en la glándula mama-

ria ; El inicio de la producción de leche (lactogénesis) después del parto; o El mantenimiento de la producción de leche (galactopoiesis); 0 Expulsión de la leche (el reflejo de "bajar leche"). 0

Cada uno de estos proceses es controlado por un sistema diferente de hormonas de acción recíproca (Ver Cuadro 1) (2,22,82,125,128,131,132). La capacidad materna de segregar leche depende de la proliferación adecuada de los tejidos y conductos glandulares durante el embarazo. El aumento de estrógeno, progesterona y lactógeno estimula esta proliferación. Es la placenta la que segrega principalmente el estrógeno y la progesterona y la única que segrega el lactógeno. La hormona de la pituitaria, la prolactina, que activa las células mamarias después del parto para que produzcan y excreten la leche, se vé impedida de actuar durante el embarazo a causa de los niveles más altos de estrógeno y progesterona (2,121,132, 131) (Ver Figs. 1 a 4).

Fig. 2. Liberación de prolactina. El estimula del pezón inicia un impulso neurógeno que causa la liberación de la prolactina, la cual estimula las células secretoras en los alv8olos. a que produzcan leche. F U E N T E : Cortesía de D. B . Jelliffe y E . F. P. Jelliffe, Facultad de Salud Pública, Universidad de California, Los Angeles.

Cuadro 1-Control

hormonal de la lactancia Efecto

Hormona

Origen Antes del parto

Despu6s del parto estimula la secreción de la leche en los alvéolos; juega probablemente u n papel importante en la iniciación de la lactancia pero u n papel secundario en la manutención de la misma; puede también causar infertilidad en la lactancia al suprimir la liberación de FSH y L H de la pituitaria o al causar la falta de reacción en los ovarios a las gonadotropinas.

Prolactina ( P U L )

pituitaria anterior

el nivel de PR L aumenta en el suero pero el estrógeno suprime sus efectos durante la gestación.

Factor lnhibidor de la Prolactina ( F I P )

hipotálamo

suprime la liberación de P R L a la sangre.

Factor que causa la Liberación de Prolac:ina ( F LP)

hipotálamo

La presencia de esta hormona es hipotética pero n o se ha llegado a u n acuerdo sobre su existencia. Puede que solamente sea producida durante períodos de tensión aguda, causando lactogénesis durante u n período corto.

pituitaria posterior

normalmente no afecta la lactancia

causa la contracción de las células mioepiteliales que rodean las alvéolas, obligando la leche a canalizarse p o r los conductos y seno y efectuando el reflejo de precipitación de la leche; su liberación es inhibida p o r la tensión; temor, ansiedad, vergüenza, perturbación; causa también la contracción uterina y la contracción uterina después del parto.

ovario y placenta

estimula la proliferación de tejido glandular y conductos en el pecho; probablemente estim u l a la secreción de PR L en la pituitaria pero inhibe los efectos de P R L al nivel de célula mamaria.

el nivel en el suero sanguíneo disminuye durante el parto, iniciando probablemente la lactancia; n o es de importancia en la lactancia ~osteriormente.

'rogesterona

ovario y placenta

conjuntamente c o n el estrógeno estimula la proliferación de tejido glandular y conductos en el pecho; inhibe la secreción láctea.

baja su nivel en el suero, j u n t o con el estrógeno, probablemente inicia la lactancia, probablemente n o es de importancia en la lactancia posteriormente.

lormona del :recimiento ( H C )

pituitaria anterior

puede actuar sinergísticamente c o n P R L en la iniciación aunque aparentemente juega u n papel más importante en mantener una lactancia y a establecida.

pituitaria anterior

es liberada en cantidades quI e aumentan a medida que se aproxima el f i n de la gestación, estimulando la liberación corticosteroides en glandulas adrenales.

actógeno lacentario í LP)

placenta

químicamente similar a la HC, estimula el crecimiento mamario.

iroxina

tiroides

normalmente n o afecta la lactancia.

parece tener importancia en mantener la lactancia, y a sea mediante u n efecto directo sobre la glándula m a m a ~ i ao sobre el c o n t r o l del metabolismo.

ormona Liberadora la Tirotropina (H L T )

hipotálamo

normalmente n o afecta la lactancia.

estimula la liberación de la PRL; puede utilizarse para mantener una lactancia ya establecida.

?

aparentemente es necesario u n nivel alto a f i n de mantener la lactancia.

,

Pituiteria Posterior

Alvéolo Secretor de Leche

Células Wlioepiteliales

onducto lactifero

Fig. 3. E l reflejo de precipitación d e la leche o "bajar leche." A l mamar, el n i ñ o inicia u n impulso neurógeno q u e causa q u e la pituitaria posterior liberte oxitocina. Esta obliga a las c6lulas mioepiteliales en el alv4olo secretor de leche a contraerse, canalizando l a leche a presión d e l alvéolo a los conductos y senos lactiferos en la aréola.

Se ha estimado que u n 9 5 % de las mujei-es ,son físicamente capaces de lactar con éxito (111). Las cost"mbres locales, las creencias religiosas y la convicci,Ón~propiade la mujer influyen también en el éxito de la lactancia (45,55,57,72, 83,116). La mayor parte de los problemas del amamántamiento son de origen psicológico (6,451. La confianza emsí misma de tener la habilidad de dar de lactar es de importancia para establecer,la lactancia con éxito (3;6,45,107,136). La ansiedad y temor sobre su capacidad de amamantarpuede, inhibir el reflejo láctico de una madre, Aquellas mujeres que pretenden dar de lactar por primera vez o que han fracasado en tentativas previas son; especialmente propensas ,a abrigar tales temores (45) (Ver. Fig. 5). En muchas culturas rurales, son las parientes y amigas, particularmente aquellas que han lactado con éxito, las que proporcionan la información, los consejos y el apoyo moral necesarios (60,102). En las sociedades industrializadas y en las zonas urbanas de los Tensión (perturbación. vergu6nza. miedo. ansiedad)

Estimulos Condicionados (vista. sonido y olor del bebé) HIPOTALAMO

8

-

PlTUlTARlA

FUENTE: Cortesía d e D. B. Jelliffe y E. F. P. Jelliffe, Facult a d de Salud Pública, Universidad de California, Los Angeles.

tensión inhibe el acceso de la o~itocinaal

0.

últimos 20 años, comenzó a lactar cuando le di6 el pecho a su nieto recién nacido para calmarlo. Durante dos meses, la leche de la abuela fué el único alimento que sustentó a la criatura '(55). También puede provocarse la lactancia en mujeres que han adoptado a un recién nacido (82).

La oxitocina estimula

Expulsión de l a Lecheel Reflejo de "Bajar Leche"

O

La expulsión de la leche, o sea el reflejo de "bajar leche", resulta de otra hormona, la oxitocina, liberada por la pituitaria como respuesta a la succión. La oxitocina, que causa también los "dolores después del parto" o "entuertos" (contracciones uterinas) durante varios días después del parto, influye a las células del mioepitelio que rodean los alvéolos lácteos a que se contraigan, forzando la lecheque ya se encuentra en la glándula mamaria y canalizándola a los conductos excretores bajo la aréola. El reflejo de "bajar leche" resulta de la acción de las células del mioepitelio y de los músculos del pecho, que obligan a excretar la leche ya anteriormente segregada. Una madre lactante experimenta la sensación de "bajar leche" físicamente en su pecho de 30 segundos a un minuto después de que la criatura comienza a lactar. Por lo tanto, diferiendo con la opinión popular, el "bajar leche" no está causado por l a presión negativa creada por la succión de la criatura, ni por la secreción rapidamente aumentante (78,128,131) sino por un reflejo neurógeno que estimula la liberación de la oxitocina. Si no "baja la leche", la criatura solamenta obtiene una pequeña porción de la leche que se encuentra en la glándula mamaria (Ver. Figs. 3 y 4).

EL ALVEOLO1 SECRIETOR DE LEICHE

Célula secretora

Mioepitelio

Fig. 4. El Alv4olo. Esta u n i d a d básica del pecho femenino contiene cblulas secretoras que producen leche, una cavidad o l u m e n que almacena la leche y las c4lulas mioepiteliales contrhctiles que e v a d a n la leche del lumen a los conductos a senos lactiferos durante l a "bajada de la leche."

FUENTE: Cortesia de A.L.R. Findlay, R . G. Edwards y la

lnternational Planned ~are'nthoodFederation, Londres. J-65

países en vías de desarrollo, este apoyo moral frecuentemente brilla por su ausencia y debería ser proporcionado por el personal de salud (26,29.45.57,60,72). Los primeros días postparto son por regla general criticos en el estabi8cimiento de la rutina del amamantamiento, porque si no se "baja la leche", cesa muy pronto la lactancia. Una rutina eficaz de amamantamiento depende de la frecuencia, intensidad y duración de la succión del recién nacido (3.5, 55,61,83). Es de importancia también la proximidad de éste (45,55,107). En las zonas rurales de la mayoría de los paises en vi'as de desarrollo l a madre comienza a darle de lactar a la criatura brevemente después del parto (55.83). y l a mantiene en estrecho contacto físico hasta el destete. En los hospitales donde existe la facilidad del "pensionado" (un programa mediante el cual se mantiene al recién nacido en l a misma habitación que la madre) se ha observado que éste ayuda a promover el amamantamiento y a establecer una lactancia eficaz. Con frecuencia, l a mera presencia y sonidos que hace el niño originan el reflejo de "bajar leche" antes aún de que ocurra la succión. ( 6 )

ANSIEDAD INCERTIDUMBRE FALTA DE INTERES

I

DEFICIENTE DE "BAJAR LECHE''

r

y

INVASION BACTERIANA

1

/ ABSCESO DEL

PECHO

1

LACTANCIA

Fig. 5. El efecto de la ansiedad sobre la lactancia.

El Proceso de Alimentación

FUENTE: C o r t e s f a d e D. B. J e l l i f f e y E. F . P. J e l l i f f e , F a c u l . tad d e S a l u d P ú b l i c a , U n i v e r s i d a d d e C a l i f o r n i a , L o s A n g e l e s .

La posición de la madre es opcional siempre que el niño tenga acceso a l a glándula mamaria. Ella podrá recostarse de lado, sentarse recta o adoptar cualquier otra posición que le resulte cómoda durante por lo menos 20 minutos. El niño generalmente adopta su propia posición favorita (3,5,6).

nales, s i es necesario darle agua, ésta deberá ser administrada en taza o por cucharadas (55,107).

La madre inicia l a alimentación colocando el pezón y aréola en l a boca del lactante. Este comenzará a succionar inmediatamente, por regla general. Al succionar, sus mandíbulas ejercerán presión sobre la aréola, causando la excreción forzada de la leche que se ha acumulado en los senos lactíferos subyacentes. Una vez que el niño ha lactado durante aproximadamente 10 minutos una mama, el proceso se repite en l a otra. El comenzar con la mama alterna en el próximo amamantamiento, ayuda a garantizar que las glándulas mamarias sean ambas vaciadas. Si se produce más leche de la que pueda consumir el niño, el excedente podrá evacuarse manualmente, o con una bomba, a fin de mantener el abastecimiento (6). Las mujeres que dan de lactar "a petición", o sea, cada vez que el niño comienza a llorar porque siente hambre, lactan mejor que aquellas que se adhieren a un horario rígido (3,5, 6.45.115) debido a que el amamantamiento frecuente mantiene la lactancia (3,5,7,82). La evacuación incompleta del pecho, por otra parte, probablemente causará una producción deficiente de leche (3,5,6,45,107). Egli descubrió que al disminuir los amamantamientos de seis a cinco por día, se disminuyó asimismo l a producción de leche al punto que fué necesario acudir a los suplementos alimenticios (45). Por lo tanto, substituir la lactancia materna con el biberón debe ser desalentado. No solo se interfiere con la relación hormonal que promueve l a lactancia, sino que . también el lactante rechazará rápidamente e l pecho y adoptará el biberón por requerir éste menos esfuerzo. Aunque un- niño de pecho normalmente no necesita fluidos adicio-

Factores que Obstaculizan el Amamantamiento La insuficienca del reflejo de "bajar leche", las anordades del pezón, la mastitis, y la congestión mamaria obstaculizan el amamantamiento y la expulsión de la leche. Debido a que el dolor que acompaña las afecciones del pecho o del pezón también inhibe el reflejo de secreción láctea, se deberá prestar atención inmediata a estos problemas en cuanto ocurran. El dolor del pezón experimentado por algunas madres durante los primeros dias del amamantamiento desaparecen a medida que aumenta e l flujo de leche. En algunos casos, el pezón se encuentra retraido o pseudoinvertido, haciéndolo dificil a l a criatura el aplicar presión a l a areola. Entonces, la succión es aplicada al pezón, causando a veces una grieta o fisura dolorosa (82,107). A fin de evitarse este problema, puede ejercitarse el pezón retraido durante el último trimestre utilizando los dedos pulgar e índice para estirar la aréola de lado. Esto rompe las adhesiones en la base del pezón, haciéndolo accesible a la succión (3,5). La mastitis, por lo general resultado de una infección por estafilococos, es l a causa de que el pecho se sienta caliente, inflamado y doloroso. La infección estafilocócica de las glándulas mamarias y pezones puede ser transmitida a la madre por el recién nacido que ha adquirido la infección en la sala de lactantes contaminada de un hospital (lO3,lO5,lO6). El mejor tratamiento es el descanso, los antibióticos, bolsas de hielo y l a continua excreción de la leche de las glándulas mamarias mediante el amamantamiento, la evacuación manual o con una bomba de succión.

La congestión de la glándula mamaria puede presentar sintomas algo similares. La congestión que se experimenta al segundo o tercer dia después del parto se debe por lo general a la congestión vascular y al edema. El combinar los analgésicos con baños de agua tibia generalmente producen alivio de 24 a 48 horas. La congestión que ocurre tardíamente en el período de postparto es causada usualmente por oclusión de los conductos lácteos. Esta condición se puede remediar prontamente al excretar la leche del pecho manualmente (82). Nutrición Materna y el Amamantamiento El amamantamiento impone severas demandas de indole fisiológica y nutritiva a la madre lactante. Gran parte de la preparación ncitricional para la lactancia se efectúa durante el embarazo al acumularse substancias nutritivas en el cuerpo de la mujer. En una mujer desnutrida con reservas inadecuadas, se consumen los tejidos maternos a fin de proporcionar el excedente de energiá necesaria para la lactancia. Por esta razón el contenido de proteinas y calorías de la leche de madres desnutridas no difiere significativamente de aquel de madres bien alimentadas. No obstante lo anterior, el agotamiento materno resultante podrá tener efectos adversos sobre la salud materna y sobre la de la progenie subsiguiente (31,40,45). Los requisitos nutritivos de una mujer que da de lactar o se encuentra embarazada son mayores que los de una mujer que no está lactando o en gestación. La mujer que da de lactar debe aumentar su consumo de fluidos durante los primeros diás subsiguientes al parto (6), su consumo diario de calorías será aproximademente 500 caloriás y su consumo proteico aproximadamente 20 gm diarios (1). Estos requisitos pueden ser satisfechos con alimentos disponibles localmente. Por ejemplo, en los EUA, un emparedado de mantequilla de mani' y un vaso de lecho satisfacen todas estas necesidades. La leche materna puede verse influida por otras factores al igual que por el consumo de alimentos. Por ejemplo, una madre 'actante que fuma puede transmitir la nicotina a su hijo a través de la leche (17,45), pudiendo afectarlo adversamente. La reaparición de la menstruación durante la lactancia es normal y no es razón por la cual se deba cesar el amamantamiento, ya que ésta no afecta ni la cantidad ni la calidad de la leche. De hecho, la menstruación tenderá a restaurarse con mayor rapidez mientras mejor sea el estado nutritivo de la mujer. Si sobreviene el embarazo, la lactancia disminuirá y eventualmenta cesará debido a que el embarazo cambia el equilibrio hormonal (45,54,55). ---

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DEL AMAMANTAMIENTO

1 1

E l amamantamiento es beneficioso tanto para la madre como para la criatura, ya que: 0

contribuye a la salud infantil proporcionando una buena nutrición, reforzando la resistencia a las enferme-

O

O

dades y garantizando una fuente alimenticia higiénica aún en un ambiente insalubre; proporciona una satisfacción'emotiva para la madre y tranquilidad y seguridad para el hijo; es económicamente ventajosa para la familia ya que siempre está disponible, es barata ya que no exige preparación (9,44,45,62,107).

La leche .materna puede suplir el total de los requisitos nutritivos infantiles durante los primeros cuatro a seis meses de vida; de los seis a los doce meses puede suplir las tres cuartas partes de los requisitos proteicos infantiles. Posteriormente, puede ser un valioso suplemento proteico en el régimen infantil. La leche contiene proteínas, azúcar, grasas, sales y vitaminas y, con excepción de las grasas y vitaminas, su composición es relativamente independiente de la nutrición materna. Aún las mujeres con alto grado de desnutrición pueden con frecuencia dar de lactar bien a sus hijos, aunque el volumen de leche se ve con frecuencia reducido (31,40,45,138). La cantidad de leche producida varía de madre a madre y de acuerdo a las exigencias infantiles. El Comité de Expertos Sobre la Nutrición en el Embarazo y la Lactancia, de la Organización Mundial de la Salud considera que 850 ml (600 calorías) son un rendimiento promedio diario satisfactorio durante los primeros seis meses del amamantamiento. De acuerdo con el Comité, sin embargo, la mejor medida de la suficiencia de lactancia es el crecimiento satisfactorio infantil durante el período en que se le alimenta exclusivamente con leche materna: "Un aumento de peso de 800 g 5 2 0 % por mes durante los primeros seis meses de vida, o la duplicación del peso de nacimiento al final del cuarto mes de vida aproximadamente, puede conside~arse satisfactorio" (137). La leche materna contiene componentes inmunológicos que proveen a los recién nacidos con mayor resistencia a la poliomielitis, a las infecciones de estafilococos y a la diarrea bacteriana (35,44,45,56,62). Hay pruebas que sugieren que los niños amamantados sufren de una menor incidencia de "muerte súbita infantil", (a la que a veces se refiere como "muerte de cuna", o MSI (43). --

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INCIDENCPA Y DURACION DEL AMAMANTAMIENTO Hasta hace unos 50 años, casi todos los niños eran amamantados. Hoy en día, el amamantamiento está declinando en todo el mundo. Menos mujeres lo practican y por un periodo mis corto de tiempo. Esta disminución ocurre en mayor proporción en los centros urbanos que en las poblaciones rurales (9,45,60,83,107,134). Por ejemplo, Berg ha indicado que: E n Guatemala, al 9 8 p o r ciento de las criaturas rurales indígenas se les da de lactar aún después de que han cumplido u n año, en comparación con el 57 por ciento de los niños en las ciudades. En Indonesia,. las cifras respectivas son 9 0 y 7 0

por ciento. En Taiwán, el 97 por ciento de las madres en el sector rural dan de lactar a su prole durante seis meses 'en comparación con el 61 por ciento del mismo grupo social en las zonas urbanas. (9)

En los países e n vías de desarrollo el amamantamiento tiene una duración promedia de 18 a 24 meses en las poblaciones rurales pero de menos de un año, y frecuentemente apenas tres O cuatro meses, en las poblaciones urbanas (18,96,112, 121).

ción y las intensivas compañas de promoción publicitaria por parte de los fabricantes de alimentos infantiles han sido convincentes. Aún más, la alimentación por medio del biberón ha gozado de amplia aceptación como simbolo de adelanto y progreso por las mujeres en todos los niveles socioeconómicos (9,45,60,112) aunque se observa en los paises desarrollados una tendencia entre las mujeres más educadas a optar nuevamente por el amamantamiento (4). Si bien es cierto que el biberón l e resulta relativamente ventajoso a las mujeres que gozan de educación y opulencia, en las familias pobres la substitución del amamantamiento por el biberón casi siempre ha producido resultados desastrosos. Aumentan enormemente la mortalidad, morbilidad y desnutrición infantil. La incidencia de la desnutrición severa durante el primer año de vida aumenta precipitosamente, lo cual resulta con frecuencia de la "diarrea del destete" (9,981.

Existen otras diferencias en la práctica del amamantamiento por la población rural y urbana. La lactancia plena es común entre las madres del sector rural: la leche materna suple el total del consumo alimenticio del lactante, sin agregar suplementos (incluso el agua) y se alimenta al niño "a petición" repetidas veces durante el dia y la noche (60.97, 107). Por otra parte, en la mayoria de las zonas urbanas y, por lo general, en los paises occidentales, la madre y el niño se ven separados hasta cierto punto, primero después del parto en el hospital y después en la casa. Tipicamente, el amamantamiento nocturno se continúa por un corto periodo solamente, substituyendo luego por el biberón. La mayoria de las madres alimentan a sus criaturas en parte con su leche y en parte con el biberón, cuchara, dedo o plato. La menor frecuencia de amamantamiento resulta en una disminución de los niveles de suero de prolactina con la consiguiente disminución del volumen de leche en la glándula mamaria. Si la leche materna es la única fuente alimenticia de que dispone la criatura durante los primeros cuatro a seis meses, sin embargo, la alimentación suplementaria posterior no obstaculiza la capacidad materna de continuar amamantando durante dos o más años (45,60,78,81, 82,107,l 12,131).

Por lo general, la leche de vaca o las leches en polvo son demasiado caras para que una familia pobre pueda adquirirlas por mucho tiempo (Ver Cuadro 2). Un niño consume 375 litros de leche aproximadamente durante sus dos primeros años de vida. Comprar esta cantidad de leche de vaca para substituir la leche materna probablemente absorberia la mitad de los ingresos de un jornalero en varias partes del mundo. El costo de una cantidad equivalente de leche en polvo seria aún mayor. Una vez añadidos, los costos económicos de la no utilización de leche materna son enormemente altos. Por ejemplo, Berg calculó que en Calcutta in 1971, la pérdida monetaria que resultó cuando las madres optaron por no dar de lactar a sus hijos fué equivalente a $3,360,000 U.S. Cy. (9).

Las mujeres en las zonas urbanas por lo general abandonan la lactancia por dos razones: su conveniencia y su percepción de la aceptabilidad social del amamantamiento. El cambio a la alimentación por medio de biberón significa que ella no se verá obligada a estar presente cada vez que se alimenta al niño y goza de libertad para dedicarse a otros quehaceres. Además, en la mayoría de las ciudades los substitutos comerciales de la leche materna son de fácil obten-

La salud del niño puede ser afectada adversamente por numerosos problemas asociados al amamantamiento. Por ejemplo, la madre que considera cara la leche de vaca o en polvo puede diluir éstas al grado de que ya no son adecuadas desde el punto de vista nutritivo, o puede utilizar el agua de arroz u otros líquidos en lugar de las anteriores; a veces no hay agua pura para preparar la leche en polvo; algunas madres pueden tener dificultad en seguir las instruc-

Cuadro 2-Producción láctea promedia de la madre y costos de sucedáneos* I Producción de Leche Materna Intervalos de Edades Infantiles en Meses

Mililitros por Día

Calorías por D í a

Total en Litros

I

I Equivalente en Leche Fresca de Vaca

Litros

Cono, en Dólares

Equivalente en Leche en Polvo Entera (Fórmula)

Kilogramos

cono, en Dólares

24.6 14.0 14.0 5.7 58.3

59.0 33.5 33.5 13.7 139.7

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"Basados en $145.40 U.S. Cy. por tonelada de leche de vaca, o $240.00 U.S. Cy. por tonelada de leche en polvo entera (fórmula). N o se incluyen costos de equipo o aquéllos incluidos en la alimentación con biberón. F U E N T E : Extraído de The Nutrition Factor: Its Role in National Development por Alan Berg, Wáshington, D . C . Se utilizó bajo licencia del Brookings Institute.

1973, por el Brookings Institute,

ciones para la preparación de las fórmulas. Los medios para higienizar los biberones mediante la esterilización pueden no exi'stir. U n estudio publicado en Chile indicó que el 80 por ciento de los frascos y biberones que se examinaron se encontraban peligrosamente contaminados con bacterias (9). La actitud y prácticas del personal de salud puede también que contribuya a la disminución en el amamantamiento, especialmente en los paises en vias de desarrollo (107,134). En primer lugar, los médicos, enfermeras y demás personal de salud no cuentan con la educación o entrenamiento necesarios para aconsejar a las mujeres respecto a las ventajas y técnicas del amamantamiento (107.1 34). Como resultado, sus actitudes hacia el amamantamiento son frecuentemente negativas y pueden obstaculizar de manera infranqueable el deseo de la madre de dar de lactar a su hijo (29).

La duración .de la amenorrea postparto fluctúa ampliamente, sin embargo, debido a la influencia de tales factores como:

o las prácticas seguidas en el amamantamiento, incluyendo la duración del mismo, y el grado de alimentación suplementaria; 0 los factores de la constitución materna, incluyendo la edad, número de partos y la nutrición de la madre; 0 el desgaste durante el embarazo y la supervivencia del niño.

Gestación

En segundo lugar. el personal sanitario frecuentemente adopta actitudes y prácticas apropiadas quizá a los paises desarrollados y no a las de un país subdesarrollado en el cual pueda haber carencia de refrigeración, de un abastecimiento de agua potable pura y de un sistema de distribución de alimentos bien organizado (45,60,134). Por último, a veces, el personal sanitario cae bajo la influencia de la promoción publicitaria y de ventas de los fabricantes de alimentos comerciales para niños. En varios paises, estos fabricantes contratan a personal de salud que efectuan visitas a las madres aún antes de que se haya establecido la lactancia, a veces en casa y a veces en el hospital, distribuyendo informac~óny muestras gratis con miras a la promoción de tales productos (26,133).

El amamantamiento reduce la posibilidad de la concepción durante el prolongado período de amenorrea (ausencia de la menstruación) posterior al parto. Es asique, en las sociedades o comunicades donde las mujeres practican un amamantamiento prolongado, la lactancia afecta la fertilidad al extender el intervalo entre partos. El intervalo entrepartos consta de tres fases: la amenorrea postparto, la reanudación de los ciclos menstruales y finalmente, el nuevo embarazo (96) (Ver Fig. 6).

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Duración de la Amenorrea Postparto

La lactancia extiende el intervalo entre partos primordialmente al prolongar el período de amenorrea postparto. Las mujeres que lactan plenamente puede que no menstruen durante aproximadamente 8 a 12 meses posteriores al parto, en comparación con madres que no lactan, quienes comienzan a menstruar de los dos a cuatro meses (Ver Fig. 6). Visto que la amenorrea postparto, con la posible salvedad de las últimas semanas, es de carácter anovulatorio, la madre lactante experimenta un promedio de siete meses de protección adicional contra el embarazo.

Amenorrea postparta

Intervalo a ~ i c l o menstruales s A e n t r e PROS

Fig. 6. Comparación de los factores que determinan el intervalo entre partos en mujeres lactantes y no lactantes.

Si bien es cierto que el pleno amamantamiento generalmente retrasa la reanudición de la menstruación durante casi un año después del parto, éste no prdlonga la amenorrea postparto indefinidamente. La menstruación y ovulación pueden comenzar varios meses antes de que cese a lactar la mujer. Jain indico que en Taiwán, la amenorrea no dura mas de 12 o 13 meses aún en mujeres que continúan lactando durante 10 a 12 meses adicionales (53). Una lactancia de corta duración probablemente no prolonga la amenorrea y quizá, más bien, pueda acelerar el restablecimiento de la menstruación. Según Salber, la amenorrea postparto no duró un tiempo mayor en mujeres que lactaron durante un mes o menos que en aquéllas que no lactaron del todo (115). Cronin descubrió que las mujeres que comenzaron a dar de lactar y abandonaron esta actividad al cabo de un mes menstruaron antes que las mujeres que no lactaron en absoluto-43.5 dias en comparación con 58.9 dias, como promedio (23). Aunque la duración de la amenorrea postparto varia enormemente entre las madres lactantes, la plena lactancia impide la menstruación durante un período más prolongado que la lactancia parcial (18,37,77,89,120). Por lo tanto, el suministro de alimentos al lactante influye sobre la reanudación de la menstruación. La amenorrea de la lactancia tiene una mayor duración en las poblaciónes rurales (10-24 m-eses) que-en las poblacione