ANDRES RICARDO PEREZ RIERA, ET AL BLOQUEO DE LA DIVISION ANTEROMEDIAL IZQUIERDA

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El bloqueo de la división anteromedial de la rama izquierda del haz de His. Desafiando el paradigma ANDRES RICARDO PEREZ RIERA*, FRANCISCO FEMENIA†, ADRIAN BARANCHUCK‡

El sistema hisiano izquierdo humano es, en la mayoría de los casos, trifascicular, y el sistema hisiano intraventricular completo (rama derecha más las tres divisiones de la rama izquierda) es tetrafascicular. En los países desarrollados, la causa más importante de bloqueo divisional anteromedial (BDAM) es la enfermedad coronaria con obstrucción proximal crítica de la arteria descendente anterior antes de la emergencia de la primera perforante septal. En América Latina, la causa más frecuente de BDAM es la cardiomiopatía chagásica crónica. Al igual que los otros bloqueos divisionales, el BDAM puede presentarse en forma aislada o asociado a bloqueo de rama derecha o a otro bloqueo divisional izquierdo. A diferencia de los bloqueos anterosuperior y posteroinferior izquierdos, que desplazan el eje del QRS en el plano frontal, el BDAM lo desplaza en el plano horizontal, afectando exclusivamente las derivaciones precordiales. El signo cardinal de BDAM es la presencia de fuerzas anteriores predominantes, manifestadas mediante la presencia de ondas R prominentes en precordiales derechas y medias. El BDAM require obligatoriamente de un diagnóstico clínico-electrocardiográfico, es decir que deben ser descartadas las causas que desplazan las fuerzas electromotrices de la despolarización ventricular hacia adelante, principalmente la variante normal por rotación del corazón sobre el eje longitudinal, la sobrecarga ventricular derecha y los infartos inferobasal (antiguo dorsal) y lateral. Palabras clave: Sistema de conducción cardíaco. Bloqueo fascicular. Haz de His. Electrocardiografía.

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fines del siglo XIX, Wilhelm His Jr (1863-1934), quien hasta la fecha es recordado por su descubrimiento de las fibras musculares especializadas conocidas como haz de His, describió magistralmente el sistema hisiano izquierdo trifascicular1. En 1906, el anatomopatólogo japonés Sunao Tawara2, trabajando en el laboratorio dirigido por el prestigioso patólogo alemán Karl Albert Ludwig Aschoff, demostró claramente que el tronco de la rama izquierda (RI) del haz de His se

* Sector de Eletrovetocardiografia. Disciplina de Cardiologia. Faculdade de Medicina do ABC . Fundação do ABC. Santo André. São Paulo. Brasil. † Unidad de Arritmias, Departamento de Cardiología, Hospital Español de Mendoza. Argentina. ‡ Cardiology Department, Queen’s University, Kingston. Ontario. Canadá. Dirección postal: Andrés Ricardo Pérez-Riera. Rua Sebastião Afonso, 885. 04417-000 Jardim Miriam. São Paulo. Brasil. e-mail: [email protected] Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de intereses. Recepción del artículo: 29-MAR-2011 Recepción de las correcciones: 15-ABR-2011 Aceptación: 22-ABR-2011 La versión digitalizada de este trabajo está disponible en www.fac.org.ar

divide en tres fascículos y no en dos: división anterosuperior izquierda (DASI), división posteroinferior izquierda (DPII) y división anteromedial (DAM) o medioseptal. Desde el clásico trabajo de 1970 de Dick Durrer y colaboradores3 se reconoce que la activación ventricular inicial tiene lugar en los tres puntos correspondientes al sitio donde terminan las tres divisiones de la RI. Como los vectores resultantes de la activación inicial de la DASI y la DPII poseen orientaciones opuestas, se anulan entre sí, por lo cual el único vector que se manifiesta es el dependiente de la DAM que corresponde a la activación del tercio medio de la región septal izquierda, el cual ha sido denominado, en la literatura, como vector septal, del tabique, vector 1, vector 1AM (anteromedial) o vector de Peñaloza y Tranchesi4. Generalmente este vector está dirigido hacia adelante y a la derecha (85% de los casos) o hacia adelante y a la izquierda (15%), y es responsable de la onda r inicial en V1 y V2, y de la onda q en las derivaciones izquierdas DI, aVL, V5 y V6. Según los trabajos de Hecht y colaboradores5, las tres divisiones de la RI se distribuyen de la siguiente manera: - La DASI termina en la base del músculo papilar anterior o anterolateral (MPAL) de la válvula mitral, Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (2):105-114

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localizado en la confluencia de la región anterosuperior del septum interventricular (SIV) con la pared libre anterolateral del ventrículo izquierdo (VI). - La DPII se distribuye en la base del músculo papilar posterior o posteromedial de la válvula mitral (MPPM), que se encuentra en la región posteroinferior del SIV y posterobasal de la pared libre del VI. La DPII es relativamente corta y ancha, y transmite impulsos al MPPM, lo que contribuye con el cierre de la válvula mitral. La Figura 1 muestra la localización de los músculos papilares de la válvula mitral observados en el corte del eje menor del corazón. Dhala y colaboradores6 constataron la naturaleza trifascicular del sistema hisiano intraventricular izquierdo al someter a 25 pacientes a ablación por catéteres de la rama derecha del haz de His por taquicardia ventricular rama-rama o en el contexto de ablación de la unión AV para el control de la frecuencia cardíaca. Análisis de registros electrofisiológicos y electrocardiográficos mostraron que 11 pacientes no presentaron alteraciones significativas de la conducción intraventricular en el ECG de superficie (Grupo I). Todos los pacientes del Grupo I tuvieron cambios típicos ECGs compatibles con BRD después de la ablación de rama derecha, con cambios mínimos en el QRS. Los restantes 14 pacientes presentaron algún grado

Figura 1. Vista del corazón en eje corto, mostrando la localización de los músculos papilares.

de retraso de la conducción intraventricular por el sistema hisiano izquierdo (Grupo II), observándose un patrón qR en V1 en 12 de 14 pacientes, de los cuales dos no tenían cardiopatía estructural. Cuatro pacientes de este grupo presentaron desviación extrema del eje del QRS hacia la izquierda en el plano frontal (bloqueo divisional anterosuperior izquierdo) y 3 desviación del eje del QRS hacia la derecha (bloqueo divisional posteroinferior izquierdo). Los autores concluyen que estos resultados mues-

Figura 2. Variantes anatómicas propuestas de la división anteromedial del haz de His.

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tran la naturaleza trifascicular del sistema hisiano izquierdo desenmascarado por el BRD concomitante. Características de la división anteromedial de la rama izquierda del haz de His 1. Posibles variantes anatómicas Estudios fisiológicos, histopatológicos y necrópsicos han identificado 5 posibilidades básicas en la anatomía de la DAM, clasificados como tipos I, II, III, IV, V y VI (Figura 2).7-9 Tipo I. La DAM nace en forma independiente del tronco de la RI. Esta variante es la más frecuente y constituye el 65% de los casos. Tipo II. La DAM nace de la DASI de la RI. Tipo III. La DAM nace de la DPII, interpretada por Rosenbaum y colaboradores10, como falsos tendones de la DPII. Tipo IV. La DAM es rama de las otras dos divisiones de la RI (DASI y DPII). Tipo V. En esta variedad, la DAM es una red en abanico que une ambas divisiones DASI y DPII. En este caso las divisiones de la RI no pueden ser identificadas porque se comportan como un sincicio o una red entrelazada que se extiende entre los dos músculos papilares de la válvula mitral. Tipo VI. La DAM es inexistente entre aproximadamente el 15%11 y el 40%12 de los casos, siendo el sistema hisiano izquierdo bidimensional o bifascicular. Teniendo como base los aspectos comentados, concordamos con Uhley13-15 en que, en la mayoría de los casos, el sistema hisiano intraventricular humano es tetrafascicular y no trifascicular (rama derecha y las dos hemirramas izquierdas). En consecuencia, este concepto nos sugiere que el término hemibloqueo consagrado por Mauricio Rosenbaum y su escuela desde 196710, debería ser revisado. El concepto de hemibloqueos, pu-

blicado a partir de ese año, fue inmediatamente aceptado como una contribución importante a la electrofisiología cardíaca, suplantando al paradigma anterior donde la conducción intraventricular era bifascicular, reconociendo sólo los bloqueos de la rama derecha y la rama izquierda. Esta nueva interpretación dio origen al diagnóstico del denominado hemibloqueo anterior o posterior izquierdo16,17, ya sea en su forma aislada o en combinación con bloqueo de rama derecha, bloqueo AV bilateral y trifascicular18. A nuestro entender, la frase acuñada por Fernando de Pádua19,20, investigador de la escuela portuguesa, cuando expresa el siguiente comentario, es extremadamente adecuada: si los hemibloqueos existen, ellos son sólo dos; si un tercero se postula, los hemibloqueos no existen. La Figura 3 muestra el concepto trifascicular del sistema hisiano izquierdo y la distribución ventricular de sus divisiones. Las últimas guías norteamericanas y europeas de recomendaciones para la estandarización e interpretación del electrocardiograma (2009 AHA/ACCF/HRS) no aceptan la existencia de este bloqueo y, consecuentemente, no relacionan sus criterios21. En los Estados Unidos de América, Rex Mac Alpin (Profesor Emérito de Medicina y Cardiología, UCLA, Los Angeles, California) admite su existencia y ha mostrado varios ejemplos y sugerido algunos criterios22. En Brasil, los trabajos pioneros de Joao Tranchesi, de la Escuela de Electrocardiografía del Instituto do Coração (InCor) de São Paulo23 y su principal discípulo, Paulo Jorge Moffa24, han descripto y caracterizado al BDAM utilizando el electrocardiograma, el vectocardiograma y el mapeo de la activación endocárdica25. Moffa26 y más recientemente Uchida y colaboradores27 han demostrado de manera contundente el BDAM en sus formas intermitente o transitoria, mediante el regis-

Figura 3. Concepto trifascicular del sistema hisiano izquierdo. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (2):105-114

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Figura 4. ECG de 12 derivaciones de paciente de 76 años internado por dolor precordial. Se observan ondas T anchas, invertidas y profundas en precordiales con onda R de gran voltaje en V2 (relación R/S > 2), ondas q pequeñas en V2 y V3, y ondas S pequeñas en V2 (< 5 mm). Estos hallazgos son compatibles con un patrón tipo 2 de Wellens asociado con fuerzas anteriores prominentes, existiendo criterios de BDAM.

tro de las denominadas fuerzas anteriores prominentes (FAP). Riera y colaboradores28 han demostrado la aparición del BDAM intermitente durante la ocurrencia de angina inestable asociado al patrón clínico-electrocardiográfico conocido como síndrome de Wellens (Figura 4). El mismo autor lo ha registrado en forma evolutiva en la rara enfermedad neuromiopática progresiva por afectación mitocondrial conocida como síndrome de Kearns-Sayre29 (Figura 5). Las últimas directrices de la Sociedad Brasileña de Cardiología sobre el análisis y emisión de registros electrocardiográficos (2009)30 se ha diferenciado de las norteamericanas y europeas en el sentido de que admiten la existencia del BDAM y relacionan los criterios para el diagnóstico basados en los trabajos de Tranchesi23, Iwamura31 y Hofman32. Los criterios mencionados son los siguientes: 1) Ondas R ⭓ 15 mm en V2-V3 o desde V1, aumentando en voltaje hacia las derivaciones precordiales intermediarias y disminuyendo de V5 a V6. 2) Súbito crecimiento de la onda "r" de V1 a V2 (patrón rS en V1 y R en V2). 3) Duración del QRS < 120 ms. 4) Eje eléctrico del QRS sin desvío en el plano frontal. 5) Ondas T de polaridad negativa en las derivaciones precordiales derechas en la mayoría de los casos. 6) Ausencia de sobrecarga ventricular derecha, hipertrofia septal o infarto dorsal. Estos criterios no tienen unanimidad entre los autores que aceptan la existencia del BDAM, y algunas discrepancias son significativas, como se manifiesta en los trabajos de MacAlpin22,33 y de Riera y colaboradores34. 2. Velocidad de conducción comparativa del estímulo dentro de las tres divisiones Estudios realizados por Lazzara y colaboradores35, 108

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Figura 5. Paciente masculino, de 76 años. A: ECG registrado un año antes de las manifestaciones clínicas donde se observa un complejo QRS tipo rS en V2 con onda q inicial en precordiales izquierdas, sin evidencias de un patrón isquémico subepicárdico. B: ECG registrado durante las manifestaciones clínicas: ondas R prominentes en V2 (R = 18 mm) precedidas de una pequeña onda q "embrionaria". Las ondas T negativas y profundas configurando un patrón de isquemia subepicárdica anterior. C: ECG registrado 10 días después de la realización de angioplastia de la coronaria descendente anterior. Se evidencia patrón rS en V2 y desaparición del patrón isquémico de repolarización, y aparición de pequeñas ondas q en V5-V6 y DI dependiente del vector septal/septales en derivaciones izquierdas.

y posteriormente por Iwamura y colaboradores31, demostraron que el potencial de acción (PA) y los períodos refractarios absoluto, relativo y funcional, son significativamente más cortos en la DAM que en la DASI y la DPII. Además, la fase 0 del PA de las células integrantes de la DAM es más amplia y, consecuentemente, la velocidad de conducción es mayor, lo que explica que la región medioseptal se active entre 0 y 5 ms antes que al anterosuperior y la posteroinferior3. El PA de las 3 divisiones de la RI posee fase 4 automática, es decir, con discreto ascenso espontáneo, ritmicidad, o despolarización diastólica (células automáticas de Purkinje).

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Figura 6. Localización y trayecto de las divisiones de la rama izquierda del haz de His.

3. Localización y trayectoria de las divisiones de la rama izquierda El sistema hisiano intraventricular izquierdo está formado por tres divisiones: a) División centroseptal, anteromedial o medioseptal. Termina en la región media y apical de la superficie septal izquierda en la región apicomedial anterior del VI. b) División anterosuperior izquierda (DASI). Termina en el músculo papilar anterolateral (MPAL) de la válvula mitral. c) División posteroinferior (DPII). Termina en el músculo papilar posteromedial (MPPM) de la válvula mitral, localizado en la región posteroinferior del VI. La Figura 6 muestra la localización y el trayecto de las tres divisiones de la RI del haz de His. 4. El suministro sanguíneo de las divisiones de la rama izquierda del haz de His La DAM es la única división irrigada en forma exclusiva por las ramas perforantes septales de la arteria coronaria descendente anterior (DA)36 (Tabla 1). Consecuentemente, lesiones críticas de la DA antes de la primera perforante septal constituyen la principal causa de BDAM. La aparición de BDAM en las lesiones críticas de la DA habla en favor de la obstrucción proximal de la DA, y por lo tanto de un peor pronóstico24,27,28,34,37,38. Un ejemplo característico de BDAM se observa en la Figura 7 donde mostramos un registro de bloqueo bifascicular izquierdo transitorio: BDASI y BDAM como expresión característica de lesión crítica de la arteria coronaria DA. Tenemos la convicción de que la no inclusión del BDAM en las últimas guías de electrocardiografía ame-

ricanas y europeas y la inclusión en las guías de 2009 de la Sociedad Brasileña de Cardiología obedece a que la mayoría de las publicaciones son provenientes de manuscritos que, a pesar de encontrarse indexados en buscadores internacionales, resultan de menor impacto por haber sido escritos en otro idioma que el inglés. Esta convicción nos ha motivado a insistir en mantener vivo el debate sobre el sistema trifascicular izquierdo, a seguir encontrando evidencia clínica, anatomopatológica y funcional de su existencia, y a persistir en nuestra intención de desafiar este paradigma ancestral27,28,34. ETIOLOGIA E INCIDENCIA La incidencia sigue siendo desconocida. Nakaya y colaboradores39, en un estudio de mil casos consecutivos de fuerza anterior prominente (FAP) donde fueron excluidas la sobrecarga ventricular derecha, el infarto dorsal y el síndrome de Wolff-Parkinson-White, encontraron FAP en 21 casos, siendo 19 aisladas y dos asociadas con BRD, lo que difiere de nuestra casuística

TABLA 1 IRRIGACION DEL SISTEMA HISIANO IZQUIERDO Sistema arterial

DASI

DPII

DAM

Ramas de la DA Doble irrigación (DA y CD) Ramas de la CD

40% 50% 10%

10% 40% 50%

100% -

DAM: división anteromedial izquierda. DASI: división anterosuperior izquierda. DPII: división posteroinferior izquierda. DA: descendente anterior. CD: coronaria derecha. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (2):105-114

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Figura 7. ECG de 12 derivaciones de paciente masculino, de 72 años, con síndrome coronario agudo. A: ECG al ingreso, en el cual se observa bloqueo divisional anterosuperior izquierdo asociado a patrón compatible con bloqueo divisional anteromedial izquierdo (fuerzas anteriores prominentes), bloqueo de lesión (súbita interrupción del descenso de la R por un segmento ST supradesnivelado) y aVR con supradesnivel del ST-T sugestivo de compromiso del tronco de la coronaria izquierda (TCI). La coronariografía realizada confirma lesión del TCI asociada con una lesión crítica proximal de la DA. B: ECG obtenido al tercer día del postoperatorio de cirugía de revascularización coronaria, donde se evidencia desaparición de ambos bloqueos divisionales con ausencia de desviación izquierda extrema del eje eléctrico del QRS y desaparición de las fuerzas anteriores prominentes.

que encontró FAP más frecuentemente asociado con el BRD y el BDASI. Esta aparente discordancia se debe, muy probablemente, al hecho de que la cardiopatía chagásica es casi inexistente en Japón y muy prevalente en Sudamérica. Pensamos que muchos de los trazados de Nakaya pueden deberse a variantes normales u otras causas de FAP que no sean necesariamente BDAM.

variante asociada al síndrome de Wellens28. 3. Cardiomiopatía hipertrófica en su forma no obstructiva 47. 4. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva47. 5. Disfunción del músculo papilar48. 6. Diabetes mellitus49. 7. Síndrome de Keams-Sayre29.

Etiologías relacionadas 1. Cardiopatía chagásica crónica. Constituye la principal causa en nuestro medio y probablemente en toda América Latina, donde la enfermedad es endémica40. 2. Insuficiencia coronaria. Relacionada en un 18% con lesión crítica proximal de la DA y/o sus ramos perforantes septales antes de la primera septal (18%)23,24,38,42-46. Nuestro grupo lo ha descripto como una

CAUSAS DE FUERZAS ANTERIORES PROMINENTES (FAP) Como la característica fundamental del BDAM es el desplazamiento anterior y a la izquierda de las fuerzas electromotrices de despolarización ventricular en el plano horizontal (FAP) es fundamental analizar todas las posibles causas de FAP para diferenciarlas de aquellas ocasionadas por BDAM (Tabla 2)23,24,26-28,50-72.

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TABLA 2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL BLOQUEO ANTEROMEDIAL IZQUIERDO

TABLA 3 CRITERIOS ELECTRO Y VECTOCARDIOGRAFICOS DEL BDAM

- Variante normal con rotación antihoraria o levorotación cardíaca. - Anormal posición de electrodos precordiales. - Dextroposición o pseudodextrocardia (síndrome de la cimitarra). - Lesión crítica proximal de la DA. - Sobrecarga ventricular derecha. - Sobrecarga ventricular izquierda, diastólica o volumétrica. - IAM dorsal o posterior estricto (basal inferior). - IAM lateral estricto. - Bloqueos de rama derecha, principalmente los tipos vectocardiográficos tipo Cabrera o Kennedy tipo II y tipo III o C. - SWPW, con VA de localización posterior. - MCHO y MCHNO. - Enfermedad de Duchenne-Erb o distrofia muscular pseudohipertrófica ligada al sexo o infantil maligna. - Endomiocardiofibrosis.

Electrocardiográficos - Ausencia de onda r inicial en V1 y onda q inicial en V5-V6 (por inexistencia del vector 1 anteromedial) - Complejos qR en V2-V3* - R en V1 ⭓ 5 mm75 - R en V2 ⭓ 15 mm - S en V2 < 5 mm - Relación R/S en V1 > 2 - Pequeño aumento de la deflexión intrinsecoide en V2 > 45 ms - El vértice de la onda R en V2 ocurre más precozmente que el de la onda R en V3 - Complejos qR o R en V2-V3 con R decreciente en V5-V6 - Ausencia de q inicial en precordiales izquierdas - Si el bloqueo es aislado la duración del QRS está discretamenete aumentada (100-110 ms) Vectocardiográficos - Ausencia de la normal convexidad inicial anterior y a la derecha del bucle QRS en el PH** - Desplazamiento del bucle QRS para adelante y a la izquierda con ⭓ 65% del área del bucle localizada en el cuadrante anterior izquierdo - Rotación del bucle QRS en el PH: antihoraria en los casos de BDAM de grado moderado aislado (raro) y horaria cuando está asociado a BRD, BDASI o es de alto grado - Bucle T en la gran mayoría de los casos dirigido para atrás.

DA: arteria coronaria descendente anterior. IAM: infarto agudo de miocardio. MCHO: miocardiopatía hipertrófica obstructiva. MCHNO: miocardiopatía hipertrófica no obstructiva. SWPW: síndrome de Wolff-Parkinson-White. VA: vía accesoria.

HIPOTESIS RELACIONADA CON LA ACTIVACION VENTRICULAR EN EL BDA Moffa y colaboradores73 y Sanches74 plantearon la hipótesis que sostiene que la activación ventricular en el BDAM se realizaría en tres momentos sucesivos: inicial (de 0 a 20 ms), medio (de 20 a 40 ms) y final (después de los 40 ms). 1. Momento inicial. A partir de los trabajos de Durren, en 1970, la activación inicial ventricular se inicia en tres puntos endocárdicos dependientes de las tres divisiones de la RI. Como la división media centroseptal está bloqueada, se manifiestan sólo en las regiones endocárdicas dependientes de la división posteroinferior (responsable de la activación del endocardio de la región posteroinferior del VI y el vector 1PI) y anterosuperior (responsable por el vector 1AS). Como ambas tienen direcciones opuestas se anulan parcialmente entre sí, con predominio del Vector 1PI (dirigido para atrás y a la derecha) sobre el 1AS (dirigido para arriba y a la izquierda). Este predominio del vector 1PI (de dirección posterior) sobre el 1AS explica la frecuente pequeña onda q inicial "embrionaria" observada en las precordiales derechas V1, V2 y V3. Como el vector dependiente de la división media que activa el tercio medio de la superficie septal izquierda está ausente por el bloqueo (vector 1AM) desaparecen las fuerzas iniciales dirigidas hacia adelante y a la derecha y, consecuentemente, la pequeña r inicial de V1 y V2 y la q inicial de las precordiales izquierdas V5-V6 y DI. 2. Momento medio. Después de la activación de las

*: esta pequeña onda q inicial señala el predominio del vector inicial dependiente de la DPII (vector 1PI) sobre el vector inicial de la DASI (vector 1AS), puesto que el vector 1PI se dirige hacia atrás y hacia la izquierda y predomina discretamente por ser la región posteroinferior del ventrículo izquierdo la primera en activarse. El vector de la división anteromedial (vector 1AM) está ausente y no se manifiesta por el bloqueo. **: el vector de los 10 a 20 ms del bucle QRS en el PH es resultado de dos fuerzas antagónicas: la de la división posteroinferior (vector 1 PI) dirigida para atrás y a la izquierda, y la de la división anterosuperior izquierda (vector 1AS) dirigida para adelante a la derecha y arriba. Ambas fuerzas se anulan entre sí parcialmente, con discreto predominio del vector 1PI sobre el 1AS lo cual explica que estas fuerzas iniciales se dirijan para atrás y a la izquierda para abajo o para arriba dependiendo de la posición del corazón.

regiones posteroinferior y anterosuperior se activa la región bloqueada correspondiente al tercio medio de la superficie septal izquierda, conocida como región paraseptal izquierda, a través de las así llamadas "zonas de pasaje de Rosembaum" o arborizaciones de Purkinje septales y paraseptales que conectan las tres áreas. La activación de este momento medio origina los vectores 2PI (dirigido para abajo y a la izquierda próximo a los +60°) y la parte inicial del vector 2AS (dirigido a la izquierda y arriba próximo a los -30°) que origina un vector resultante dirigido hacia abajo y a la izquierda. Esto explica por qué el eje del QRS en el PF no se modifica. Esta dirección de las fuerzas medias iniciales son responsables por la onda R de DII, aVF y DI. 3. Momento final. Representado por fuerzas imporRev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (2):105-114

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tantes intermediarias-finales dirigidas para adelante y a la izquierda (vector 2AM modificado) originando en el ECG ondas R amplias en V2-V3 que obligatoriamente crecen de V1 hacia V2 y decrecen de V4 a V6 y en el VCG existe desplazamiento del bucle QRS para adelante y a la izquierda, con ⭓ 65% del área del bucle localizada en el cuadrante anterior izquierdo. Este momento final, que ocurre después de los 40 ms, está representado por dos vectores sucesivos: a) vector 2AM modificado y b) parte final del vector 2AS de las porciones basales de ambas cámaras ventriculares. CRITERIOS CLINICOS-ELECTROVECTOCARDIOGRAFICOS DEL BADM AISLADO El diagnóstico es clínico-electrocardiográfico, pero inicialmente siempre deben ser descartadas las otras circunstancias capaces de ocasionar FAP75-79 (Tabla 3). CONCLUSIONES Existen evidencias anatómicas, histopatológicas, anatomopatológicas, electrocardiográficas, vectocardiográficas, electrofisiológicas, clínicas y experimentales, en animales y en humanos, de la existencia del BDAM de la RI. Se ha demostrado la existencia de formas espontáneas intermitentes como así también provocadas artificialmente. La intermitencia del BDAM es considerada fundamental para atribuir el desplazamiento anterior no persistente y a la izquierda de las fuerzas electromotrices de la despolarización ventricular, secundarias a un disturbio dromotropo. Este hecho es un aval indiscutible de su existencia. SUMMARY LEFT SEPTAL FASCICULAR BLOCK The human left Hissian system is, in the vast majority of the cases, trifascicular, and the complete intraventricular Hissian system (right bundle plus the 3 left bundle fascicles) is tetrafascicular. Coronary artery disease involving proximal lesion of the left anterior descending coronary artery (before the first septal perforator) is the most frequent cause of left septal fascicular block (LSFB) in developed countries. Chronic Chagasic cardiomyopathy is most frequent cause of LSFB in Latin America. As well as the other left fascicular blocks, LSFB presents as an isolated defect or associated with right bundle branch block or other fascicular blocks. It differs form the left anterior and posterior fascicular blocks in terms of axis deviation. The latter two produce axis deviation in the frontal plane while LSFB does in the precordial leads. The capital sign of LSFB is the presence of predominant anterior forces resulting in prominent R-waves in the right and medial precordial leads. The diagnosis of LSFB is not only electrocardiographic but also clinical. All other causes of predominant anterior forces should be ruled out, including normal rotation of the heart around its longitudinal axis, 112

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