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Rev. Logop. Fonoaud., vol. IV, n. 3 (139-148), 1985.

EL CALAMBRE DEL ESCRIBIENTE REVISIÓN TEÓRICA Y ESTUDIO DE UN CASO CLÍNICO Por M. Pérez Pamies Departamento de Psicología Fisiológica de la Facultad de Psicología de la Universidad de Barcelona

M. Torres Viñals Jefe del Departamento de Psicología Fisiológica de la Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona

con el nombre de calambre del escribiente, una severa perturbación de la motricidad y del tono muscular implicados en la conducta de la escritura que llegan a hacerla prácticamente imposible. El trazo se deforma progresivamente por un calambre que logra inmovilizar la mano. Esta afección aparece únicamente en profesionales de la escritura y, por tanto, tiene un carácter altamente invalidante. El cuadro puede revestir una variada sintomatología y es evidente la influencia de factores ambientales. Se han descrito calambres de escribiente, de mecanógrafo, de pianista y, últimamente, de perforistas de computadora. Desde la neurología y la psicología se ha intentado establecer la etiología del trastorno y se han propuesto terapéuticas diversas, pero en lo único en que parece estar de acuerdo la mayoría de autores es en que resulta «prácticamente intratable». En nuestra opinión, el grafoespasmo («crampe des écrivains», «writers cram» o «calambre del escribiente») admite una etiología múltiple en la que intervienen factores orgánicos (posible disfunción de los ganglios de la base), de personalidad (neuroticismo, componentes fóbicos) y ambientales (dedicación excesiva, y en un entorno poco gratificante, a tareas relacionadas con la escritura). Estos factores pueden ponerse de manifiesto a través de la exploración neuropsicoló-

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E conoce,

gica, de un estudio de la personalidad y de la exploración neurológica completa. En la literatura se citan remisiones temporales e incrementos de la patología tras cambios emotivos, lo que permite considerar una posible disfunción de determinados estamentos orgánicos, pero no su lesión (como ocurre en otras patologías de los ganglios basales, Parkinson y corea, que empeoran con las emociones pero siguen un curso progresivo). Por tanto, la reeducación y la terapia de la conducta podrían facilitar el acceso a nuevos aprendizajes. El grafoespasmo fue descrito por vez primera por Bel1 (1830, 1833) y Bruch (1831) suscitándose a partir de entonces una encendida polémica, aún no zanjada en la actualidad, sobre si su etiología primaria es psiquiátrica o neurológica. Duchenne (1983) detectó calambre en otros grupos profesionales (pianistas, sastres, torneros) y lo atribuyó a un inespecífico «trastorno de los centros nerviosos». Poore (1872, 1878, 1879) examinó a cientos de sujetos con grafoespasmo, que era una patología frecuente dada la cantidad de personas ocupadas en trabajos administrativos requeridos por el Imperio Británico. Gowers (1888) acuña la expresión «neurosis ocupacional» entendiendo neurosis no como enfermedad psíquica, sino como patología orgánica desconocida. Supone que el grafoespasmo proviene de la actividad excesiva o irregular de un su-

Correspondencia: M. Pérez Pamies. Facultad de Psicología. Av. Chile, sjn. 08028 Barcelona.

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puesto «centro de la escritura» (no olvidemos que en aquel periodo dominaban los enfoques localizacionistas sobre el funcionalismo cerebral). Propone como prevención y terapia la escritura partiendo de movimientos amplios, del hombro. Babinski (1921) supone que se trata de un «síndrome estriado» y destaca su asociación con el tortícolis espasmódico. Charlin (1945) afirma que se trata de un síndrome estriado no parkinsoniano de origen central con afecciones periféricas (alteraciones en los reflejos, espondilosis cervical) e influencia de factores psíquicos, pero advierte que la existencia de éstos no invalida la etiología fundamentalmente orgánica. Para Martin y Elkington (1946) y Williams (1966) el calambre del escribiente admite una etiología múltiple ya que la «rotura de la suave ejecución de movimientos estereotipados» puede deberse a alteraciones orgánicas o psíquicas; comparan el cuadro con el tartamudeo y los tics. Wilson (1974) menciona que los factores de predisposición incluyen una constitución neuro o psicopática, pero destaca la importancia de factores ambientales. Propone la caligrafía libre para evitar las contracciones reiteradas de pequeños músculos que, según este autor, son la causa principal de dicha «producción neurótica». Sheehy y Marsden (1982) argumentan, por el contrario, que el calambre del escribiente es una «distonía focal,. Tras estudiar a 34 pacientes con calambre del escribiente, del mecanógrafo o del pianista, aíslan dos subgrupos: simple y distónico (en el que, además del síntoma principal, existen dificultades en manipulaciones finas como cortar, maquillarse o construir modelos). Observan casos en que se pasa del primero al segundo grupo, calificándolos de distonía progresiva; en un solo caso se produce regresión, paso del calambre distónico al simple. En la mayoría de pacientes observan leves síntomas neurológicos frecuentes en patología de los ganglios basales (posiciones distónicas en reposo o en actividad, falta de movimientos asociados al andar, hipertonía de reposo, temblor al mantener una actitud). En sus pacientes no aparece una incidencia de patología psiquiátrica superior a la media poblacional a partir del PSE (Present State Examination, de Wing, 1947). A partir de estos datos consideran el grafoespasmo como una distonía focal que afecta los engramas mo140

tores implicados en la escritura; puede ser el primer síntoma en distonías segmentarias (que afectan a zonas adyacentes, como brazo y cuello) o en distonías generalizadas; mencionan el tortícolis espasmódico como asociación frecuente. En esta población los síntomas aparecieron entre los 20 y 50 años; en la mayoría no se constataron desencadenantes, aunque en 4 casos apareció el calambre tras un trauma afectivo. El inicio fue generalmente progresivo, aunque ocasionalmente surgió de forma súbita o subaguda. El curso suele ser progresivo, sin remisiones. En uno de los casos hay un antecedente familiar (padre). La TAC en 4 pacientes era normal. En una mujer con calambre del escribiente bilateral aparecía una calcificación bilateral en la parte posterior del núcleo caudado. Los 34 pacientes habían seguido de forma infructuosa diversos tratamientos: fármacos (haloperidol, clormipramina, triptófano y, en general, anticolinérgicos orales); terapias físicas (acupuntura, osteopatía, baños de cera); terapias psicológicas (terapia del comportamiento, bio-feed-back, hipnosis y psicoterapia). Sheehy y Marsden reiteran la ausencia de factores psíquicos en la etiología del cuadro y refieren la persistencia de los pacientes en la búsqueda de una explicación coherente a su sintomatología. Concluyen que la alteración radica en los sistemas que permiten el almacenamiento, evocación y ejecución del programa motor: «El cerebro debe contener un mecanismo capaz de generar el engrama de la escritura independientemente de los músculos que se requieren y del feed-back sensorial, por lo que la explicación del calambre del escribiente estaría en el fracaso de este mecanismo». En apoyo de esta teoría está la facilidad de generalización del mecanismo de la escritura a la mano contralateral o incluso al pie o a la boca (como vemos constantemente en casos de parálisis o amputaciones) y también la facilidad con que el grafoespasmo pasa a instaurarse en la otra mano cuando el infortunado paciente ha hecho el reaprendizaje para evitar el trastorno. A partir de los enfoques neurológicos se han propuesto tratamientos diversos : - Tratamientos orgánicos: fármacos (anticolinérgicos orales; Sinemet ®, promacina; antiguamente se

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prescribían tóxicos: estricnina, belladona, atropina, cocaína). - Tratamientos físicos: van desde la talamotomía a la inmovilización de la mano, el empleo de descargas eléctricas o incluso intervenciones quirúrgicas en la musculatura de la mano. - Tratamientos psicológicos aplicados por neurólogos: hipnosis, psicoterapia (viendo el grafoespasmo como patología psicosomática o psiconeurótica), reeducación, análisis de la musculatura implicada, ejercicios para disminuir la hipertonía y mejorar la postura. También se intentó reorientación profesional. EL CALAMBRE DEL ESCRIBIENTE DESDE LA ÓPTICA PSICOLÓGICA Los psicólogos han abordado el grafoespasmo prescindiendo generalmente de las estructuras cerebrales que sustentan la escritura, y basándose en el estudio de la conducta patológica y de las terapéuticas que logran mejorarla. El escaso porcentaje de éxitos terapéuticos permite que persistan interpretaciones muy diversas sobre la etiología del trastorno. Revisión de la literatura dinámica sobre el calambre del escribiente Las teorías psicodinámicas entienden el grafoespasmo y otras sintomatologías similares (tics, tartamudez) como síntomas de «conversión»: existe una patología psíquica que es el trastorno primario y aflora al exterior a partir de determinada manifestación desadaptativa. El tratamiento, por tanto, no debe limitarse a la desaparición del síntoma, ha de resolver el conflicto primario, superando la perturbación de la personalidad. Hay que investigar la historia personal del paciente para detectar cuándo se instauró la patología y cuál fue el desencadenante; los tratamientos meramente sintomáticos propician la aparición de una sintomatología nueva. En el enfoque psicodinámico se acepta que la perturbación es de carácter neurótico y suele estar asociada a diversas alteraciones emotivas -ansiedad, conducta obsesivocompulsiva, depresión y alteraciones de la personalidad (Culpin, 1931; Pai, 1947;

Ferguson, 1971; Sarkari y cols., 1976). Para Pai la enfermedad supone una «pobre eficiencia muscular» además de «importantes síntomas psiconeuróticos». Para Crisp y Moldofsky (1965), el grafoespasmo es un trastorno psicosomático. Parte de los miembros superiores están asociados a la prensión, rechazo, aceptación y sostenimiento y también a la expresión de estados emotivos, por lo que se constituyen en el «órgano principal de la expresión de la angustia al nivel no verbal del músculo esquelético». Suponen que ya en el aprendizaje de actividades motrices los factores emotivos implican una mayor ansiedad, que permite no obstante automatizar los patrones de movimiento. Para que este se dé, hay que lograr la relajación de la musculatura antagonista. Estudian varios pacientes con grafoespasmo y consideran que son extraordinariamente conscientes, emotivamente controlados, tensos y que corresponden al patrón de enfermo psicosomático. Ven que les cuesta manifestar angustia en el trabajo y en las relaciones interpersonales y consideran que el calambre del escribiente actúa como canalizador de la ansiedad. Estos autores tratan a los pacientes con psicoterapia, relajación y técnicas de reeducación pero advierten la recurrencia del síntoma fuera de la situación clínica, en el momento en que se produzca cualquier tensión que evoque su conflicto con la ansiedad. Para Haynal y Pasini (1980), el calambre del escribiente refleja trastornos internos ligados a la escritura, tales como conflictos entre la modestia y una ambición desmesurada o temor a delatarse, texhibicionismo, a través de la escritura. Manifiestan la influencia de factores neurofisiológicos concomitantes o predisponentes, concretamente fallos en la inervación inhibitoria de los antagonistas. Para Ajuriaguerra y Trillat, el trastorno se presenta sobre un fondo tónico peculiar: existen, por una parte, trastornos del desarrollo psicomotor y, por otra, un rechazo inconsciente de la escritura dadas las connotaciones que tiene para estos pacientes, que viven su profesión como un desafío. El tratamiento propuesto consiste en relajación (método de Ajuriaguerra) y psicoterapia encaminada a superar los sentimientos de culpabilidad y autopunición que detectan en los pacientes. 141

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El calambre del escribiente en las teorías conductistas Los terapeutas de la conducta se centran en el estudio del síntoma, de sus características, condiciones antecedentes y consecuentes, y en los posibles refuerzos. Idean estrategias para hacer desaparecer la patología concreta ya que consideran que la superación de la incapacidad redundará en beneficio de la personalidad global del paciente. Se centran por tanto en el motivo de consulta. Estudian, sin embargo, los factores físicos y psicológicos implicados en la escritura y conductas afines, intentando averiguar cuales son los condicionantes inmediatos de la patología. Para Janet (1925), el grafoespasmo constituía un mal hábito a causa de falta de experiencia. La primera investigación conductista fue llevada a cabo por Liversedge y Sylvester en 1955. Tras analizar el cuadro, llegaron a aislar dos estímulos condicionados desencadenantes de los fenómenos motores: la estimulación táctil de la pluma y la de la mesa al rozar la mano que escribe. Advierten dos componentes motores o respuestas condicionadas: un temblor de características variables y el espasmo de la musculatura de la mano, antebrazo y brazo, que provoca una tensión excesiva. Trataron por separado ambas respuestas por medio del condicionamiento operante aversivo, haciendo que los movimientos inadecuados produjesen un choque eléctrico. Realizaron un control del temblor haciendo ejecutar seguimientos con el lápiz y encajamiento de éste en orificios progresivamente menores. Al contactar con los límites metálicos se producía una descarga eléctrica. Trataron de forma similar la excesiva presión sobre el papel. Apareció una franca mejoría en dos de los pacientes y una mejoría aceptable en otros cuatro, con cuadros de larga evolución; en un caso de espasmo del mecanógrafo produjeron un choque en la palma que obligaba a extender los dedos y, al parecer, se logró una remisión total. En 1960 realizaron un estudio sistemático de 39 casos a partir de la misma metodología, obteniendo 29 éxitos y 5 recaídas. Explican el grafoespasmo como la patológica inervación de los músculos antagonistas tras inervarse 142

los protagonistas, y consideran que los fracasos del tratamiento se deben a la generalización de la ansiedad. Yates (1970) considera esta explicación excesivamente subjetiva y propone que los movimientos de la escritura pueden convertirse en estímulos aversivos para determinados sujetos, siendo la inervación de los antagonistas la manifestación de una respuesta evitativa, que reduce la estimulación aversiva y llega a convertirse en una respuesta de evitación anticipatoria. Yates destaca la relevancia de la competencia en la escritura que convierte en frecuente el cuadro, en personas que escriben de forma deficiente pero han de hacerlo con frecuencia; acepta por ello el término «espasmo ocupacional». Observa que el tratamiento aversivo logra la inhibición de la respuesta antagonista al hacerla menos gratificante que la protagonista; supone ademas que puede darse un reforzamiento de la antigua respuesta protagonista, lográndose una mayor eficiencia. Beech (1960) realizó una revisión de las terapéuticas propuestas para el grafoespasmo, criticando el tratamiento de Leversedge en base a que las técnicas aversivas aumentaban el nivel de ansiedad y podían fomentar la respuesta inadaptada. Aceptaba el empleo de terapias aversivas únicamente en pacientes con bajo nivel de ansiedad. En los demás proponía un tratamiento a partir de la práctica masiva (reproducir con la mayor exactitud los movimientos inadecuados de los dedos, empleando ademas pesas para potenciar la inhibición recíproca) y desensibilización sistemática para reducir el nivel de ansiedad. En varios casos logran mejorías en pacientes en los que han fracasado las técnicas aversivas. Para Beech, en la etiología del grafoespasmo destacan los aspectos neuróticos de la personalidad. Yates ve el calambre del escribiente como respuesta a la estimulación aversiva que supone la escritura frecuente en personas de escasa competencia; los tratamientos aversivos disminuyen las respuestas inadecuadas en forma de espasmo. Posteriormente hay que reforzar las conductas de escritura que van surgiendo y modelarlas hacia un estilo nuevo de escritura, diferente del inicial, que se ha visto contaminado por las maniobras de evitación. Colodron (1976) propone un tratamiento basado

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en la extinción, que consiste en modificar progresivamente el grosor del útil empleado en la escritura, pasando de un tamaño muy grande, que obliga a cogerlo con toda la mano, a otros cada vez menores. Se obliga así al paciente a modificar la musculatura empleada en la escritura y a realizar un reaprendizaje. TRATAMIENTO EN UN CASO DE CALAMBRE DEL ESCRIBIENTE Referimos la evolución de un caso que venimos tratando desde abril de 1983 con una evolución francamente alentadora a nivel objetivo y una importante remisión de actitudes fóbicas. Se trata de una mujer de 34 años, diestra, que decidió solicitar una revisión neurológica de su sintomatología. Ella misma manifiesta «Jo no sabia que això que em pasava era una malaltia. Em pensava que només ho tenia jo, i em feia molta vergonya». («No sabía que lo que me pasaba era una enfermedad. Creía que sólo lo tenía yo y me daba mucha vergüenza».) Está fuertemente motivada para superar el problema que considera altamente invalidante, ya que le impide realizar estudios y cursillos por miedo a tener que escribir y le obliga a permanecer en el empleo actual, pese a encontrarlo poco gratificante; en él conocen su dificultad y no les sorprende aunque en ocasiones se burlen de ella. No desea desprestigiarse ante más gente y hay evitación de contactos sociales a causa de este trastorno. Anteriormente había sido visitada por un médico de cabecera que le prescribió Glutacepán®, sin apreciar mejoría. Exploración neurológica ANAMNESIS Antecedentes familiares: padre enólico. Antecedentes personales sin interés. Desde los 17 años presenta dificultades para escribir (inicialmente sólo le costaba hacer el número 2). El calambre aparece desde el comienzo de la escritura y la hace cesar. Ha ido empeorando progresivamente, y la ejecución es mucho peor si la miran mientras escribe.

EXPLORACIÓN Fondo de ojo normal. Pares craneales normales. Pruebas cerebelosas normales. Motricidad voluntaria normal. Maniobra de Barre negativa. Tono muscular normal en brazo izquierdo, y aumentado en el derecho (nivel 4 de hipertonía). Rigidez en brazo derecho. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Calambre del escribiente. TRATAMIENTO Miolostan l-l. Ejercicios de relajación de la mano. Se advirtió además una importante cicatriz en la mano derecha a causa de una quemadura con cerillas garibaldi que se produjo a los 8 años y q u e acentúa la actitud distónica de la mano. Exploración neuropsicológica En el WAIS obtiene un CI Verbal = 108, un CI Manipulativo = 110, siendo el CI Global = 109. En el Benton logra 7 aciertos y 4 errores, apreciándose fallos de atención que no sugieren organicidad. No logra aprender las praxias mielocinéticas, busca apoyos perceptivos y tiene dificultades de generalización. Simplifica la melodía cinética y le cuesta coordinar los movimientos de ambas manos. En el MMPI aparece elevación de las escalas de introversión social, paranoidismo, psicastenia, esquizofrenia y desviación psicopática, apareciendo un perfil neurótico propio de personas que tienden a aislarse por temor a involucrarse en la relación con los demás, no logran expresar de forma adecuada su gran emotividad y se sienten inseguros; son suspicaces y les cuesta obtener éxitos profesionales para los que están capacitados. Dominan los componentes fóbicos, que actúan como canalización de la ansiedad. La expresión verbal es fluida y rica, basada en la conceptualización. El razonamiento verbal es excelente, tanto en niveles abstractos como ligados a la experiencia cotidiana. Pero en ocasiones no logra establecer relaciones causales, la ansiedad impide hallar los recursos adecuados para superar una si143

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tuación conflictiva. La memoria verbal se ve también algo reducida a causa de la ansiedad. En los aspectos manipulativos destaca el establecimiento de secuencias lógicas y la discriminación perceptiva. Las síntesis simultáneas están deficientemente resueltas, apreciándose dificultades en praxias manipulativas, especialmente cuando carece de modelo; hay una leve desestructuración espacial. La ejecución de una tarea de claves, similar a la escritura, se produce correctamente, pero precisa un tiempo ligeramente superior a los valores medios. La paciente ha vivido bajo una fuerte tensión en su juventud a causa de las conductas agresivas de su padre, alcohólico. Su adaptación profesional y social se ha visto afectada por ello, aunque es aceptada por los compañeros y tiene un empleo estable en el que es bien considerada. Los contactos sociales son escasos y no tiene seguridad en sus capacidades. Orientación: tratamiento farmacológico. Relajación general y también específica de la mano derecha. Programa de desensibilización sistemática para eliminar actitudes fóbicas. Cambios en el entorno social para aumentar niveles de gratificación y disminuir la tensión emotiva. Tratamiento rehabilitador El abordaje terapéutico planteaba varios problemas : a) Calambre del escribiente: - eliminar el refuerzo negativo que significaba el calambre como respuesta de evitación; - eliminar la ansiedad asociada al calambre, el temor a que pudiera producirse; - disminuir las respuestas del ambiente que generaban un alto nivel de ansiedad (burlas).

Ya en la segunda sesión se le ordenó no suspender la escritura al aparecer el calambre, limitarse a relajar la mano el tiempo que hiciese falta, y continuar escribiendo hasta lograr 15 minutos de escritura real. Inicialmente se producían unos l0-15 calambres pero la tasa fue disminuyendo progresivamente al perder funcionalidad como evitación de la escritura, hasta desaparecer por completo a las 7 sesiones. La escritura presentaba un trazo tortuoso, pero exento de bloqueos súbitos. Se logró que permitiese ser vista mientras escribía a partir de un corto programa de modelado: inicialmente no se la miraba ya que se sostenía una pantalla que ocultaba su brazo; más adelante se empleó como intermediario la lectura de un libro por parte del observador; paulatinamente se introdujeron miradas fugaces al codo y al antebrazo que eran captadas por la paciente dada su actitud vigilante; por último fue posible mirar todo el tiempo el trazo y en las últimas sesiones ha sido posible que escribiese también ante un observador diferente. Refiere que en la vida cotidiana, aunque rehúye escribir, ha sido capaz de hacerlo prescindiendo de las miradas ajenas. Cuando empezamos el tratamiento empleaba letras mayúsculas empezando el trazo de cada letra por la zona que le parecía más facilitadora. Cambiaba también la secuencia de las letras, dejaba espacios en blanco que luego rellenaba: figura 1. A las pocas sesiones se le sugirió que intentase recobrar la escritura cursiva: anteriormente empleaba un trazo regular, algo grande, y estaba orgullosa de su letra. Le fue relativamente fácil recuperar la caligrafía en las copias realizadas en casa, hecho que la animó considerablemente. Por el contrario, en las

b) Personalidad global: - disminuir los comportamientos fóbicos; - aumentar la tasa de contactos interpersonales; - mejorar la autoimagen. Las sesiones se iniciaron en mayo, con una periodicidad de una hora semanal, ampliada con trabajo en casa (dibujo copiado y escritura copiada).

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FIG. 1. — Dirección del trazo y ordenación de letras.

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FIG. 2.—Sesión tercera. Letra de imprenta; aparece un calambre que impide continuar.

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sesiones de reeducación, la caligrafía regular tardó en aparecer unos once meses. Se trabajó también la escritura de cifras, prohibiéndole modificaciones en el trazo o en la secuencia de dígitos. Aquí el aprendizaje fue muy rápido y permanente, ya que escribe ordenadamente los números en su trabajo, hecho que ha sido advertido y reforzado por los compañeros. En las primeras sesiones se trabajó con máquina de escribir para superar los frecuentes calambres que presentaba. También se observó una rápida remisión de la sintomatología, pudiendo desempeñar con normalidad tareas de mecanógrafa. Se suspendió, por ello, este tipo de ejercicios. No existía dificultad en otras manipulaciones finas: escritura en la computadora (según la paciente, por

tener que hacer muy poca presión), doblado de papel; lograba pintarse las uñas con gran exactitud siendo más hábil con la mano derecha, que es la que presenta el calambre. La firma planteaba problemas particulares, la había simplificado y evitaba especialmente el realizarla. Se le hizo recuperar la firma anterior y reproducirla al final de la mayoría de trabajos. Inicialmente evitaba también poner la fecha, pero rápidamente empezó a hacerlo como hábito, dada nuestra exigencia. Se reforzaron socialmente con comentarios elogiosos todas las realizaciones y especialmente el aumento de trabajo respecto a la semana anterior. Se le hizo controlar el tiempo dedicado a la escritura para cuantificar la velocidad. Se confeccionaron gráficas semanales con los minutos de escritura.

FIG. 3.—Sesión séptima. Escritura cursiva que se va deteriorando.

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FIG. 4.—Escritura tortuosa, pero sin calambre.

La relajación general fue mejorando. Se advertía una especial dificultad en la distensión del hemicuerpo derecho, especialmente del antebrazo y de la mano, que ha ido disminuyendo con gran lentitud. En las ultimas sesiones se ha controlado la tensión del antebrazo durante la escritura por medio de una palpación que induce cierta distensión, aunque inicialmente le angustiaba. Se trabajó la relajación segmentaria de la mano en situaciones neutras y especialmente tras el espasmo, logrando condicionar es-

pasmo-relajación, lo que condujo a la desaparición de los calambres. Ahora se asiste a un deterioro de la escritura en momentos de fatiga o tensión psíquica, pero es totalmente remontable al cambiar de tarea gráfica. Se han trabajado ejercicios de preescritura: bucles, grecas, cenefas, logrando una gran regularidad y fluencia que le es muy estimulante. También logra realizar el abecedario en mayúsculas cursivas con letra francamente buena. Se emplean estas tareas como facilitadores cuando empeora la calidad de escritura. También se le hace escribir reiteradamente una palabra de forma ligada, logrando una relajación de la mano y mejora de la escritura posterior. Tras lograr superar el calambre, pretendimos automatizar la escritura realizando veinte minutos de dictado y diez de copia. Se aceptaba que el trazo fuera poco legible, valorando exclusivamente la continuidad, resistencia a la fatiga y desaparición de la ansiedad. A partir de la sesión número treinta se está exigiendo que el trazo sea perfectamente legi-

FIG. 5. Ejercicios facilitadores.

FIG. 6.—Escritura típica a partir de la decimoquinta sesión. Puede escribir largo tiempo, es poco legible. I

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FIG. 7.—Escritura típica a partir de la trigésima sesión. El trazo es legible y regular.

ble, haciéndole repetir las palabras confusas. Se emplean técnicas aversivas y ha aumentado la exigencia ya que en la actualidad la paciente es capaz de soportarlo. Sin embargo, hemos visto la necesidad de introducir más elementos gratificantes, como conversaciones sobre temas que le interesan, para que no vuelva a constituirse un cuadro de fobia a la escritura. Inicialmente no se admitían distracciones mientras escribía, ya que la paciente intentaba manipular la situación para evitar realizar la tarea. En las sesiones se incidió en otros aspectos obsesivos sugiriendo terapéuticas apotrépticas (no lavar los platos más de una vez al día, permitir cierto desorden en la mesa de trabajo...). Se sugirieron contactos gratificantes ofreciendo información sobre una agrupación fotográfica que le permitió ampliar su círculo de amistades. También reanudó una relación amorosa que había abandonado pero que la obsesionaba, aunque después se hizo consciente de los aspectos dependientes e inmaduros del muchacho y en la actualidad mantiene con él una relación exclusivamente amistosa. Se le permite expresar vivencias de ansiedad o críticas a miembros de su familia, trabajando a nivel cognitivo cuál puede ser la actitud más eficaz para disminuir las dificultades de contacto interpersonal. Se la incitó a pedir al jefe que no hiciese comentarios sobre sus dificultades de escritura, lo que se logró al leer él el informe psicológico; disminuyó así una importante fuente de tensión. En resumen, las técnicas rehabilitadoras empleadas han sido:

Ampliación del grafismo: - dibujo con líneas curvas y precisión de detalles; - preescritura: grecas, cenefas, bucles ligados; - repasar letras para lograr escritura cursiva; - ejecución del abecedario en mayúsculas cursivas; - reiteración de una palabra ligada, como dibujada. Escritura: - copia en casa, parando ante el calambre; - copia durante 15 minutos reales, descontando el tiempo empleado en relajar la mano cada vez que aparece calambre; - dictado durante 15 minutos, permitiendo trazo poco legible; - dictado exigiendo trazo legible, intercalar ejercicios de distensión de la musculatura (grecas y palabras ligadas), repetición de palabras mal escritas hasta que salgan bien; - destacar la recuperación del trazo fluido lograda tras periodos de escritura tortuosa; - relajación general y relajación segmentaria de brazo, antebrazo y mano; - desensibilización sistemática imaginada (cuestionario de fobias) y real (ante la tarea de escritura). Tratamiento de los aspectos obsesivos de la personalidad; - extinción de las respuestas de ansiedad y de las conductas evitativas ante la escritura y al ser observada mientras escribe. 147

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Conclusión Aunque no damos por terminado el tratamiento, nos parece que los resultados son francamente alentadores. La paciente ha rellenado por vez primera la declaración de la renta. Ha conseguido una de sus mayores ilusiones, comprarse un coche, lo que antes veía imposible por no poder rellenar la documentación ni firmar las letras. Es capaz de tomar notas breves en cualquier situación y prescinde de que la miren. El rendimiento laboral ha aumentado notoriamente, está más afianzada en su trabajo. Continúa con sus tareas independientemente de la presencia de compañeros. Se ve capacitada para cambiar de trabajo si se le propusiera otro mejor. El calambre ha desaparecido, la escritura no se bloquea, aunque la legibilidad sufre oscilaciones. Ha recuperado la letra cursiva. Aunque no entramos en la polémica sobre si el calambre del escribiente pertenece o se adapta al modelo médico, nos parece que nuestra experiencia, realizada a partir de criterios neuropsicológicos, presenta posibilidades de «curación» para estos pacientes y refrenda la importancia del abordaje plurimodal en los trastornos de las funciones superiores. RESUMEN Se empieza haciendo una revisión de la literatura existente sobre el calambre del escribiente dentro de enfoques teóricos diferentes. A continuación se estudia un caso, describiendo la exploración neurológica y neuropsicológica, y se explica su evolución en el tratamiento. BIBLIOGRAFÍA AJURIAGUERRA, J. de: Étude psichopatologique des parkinsoniens. In: Monoamines, noyaux gris centraux et syndrome de Parkinson. Symposium de Bel-Air, IV, septiembre 1970. Georg. Ginebra, 1970, pp. 327-352. BABINSKY J.: «Spasme facial post encéphalitique». Revue Neurologique, 1921, 28, 462-468. BEECH H. R.: The symptomatic treatment of writter’s cramp. In: H. J. EYSENCK (ed.): Behavior therapy and the neuroses. Pergamon, Oxford, 1960, pp. 349-372.

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Recibido: 7 de julio de 1984.