Capítulo

1 El conjunto de la columna vertebral ■ ■ ■ ■ ■ ■

Actividad sincrónica de los músculos de la columna vertebral Contenido vasculonervioso de la columna vertebral Riesgos: rigidez muscular y “tejidos endurecidos” Malestar, algia, dolor Intensificación de los mensajes aferentes Conocimientos que favorecen el bienestar

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ACTIVIDAD SINCRÓNICA DE LA MUSCULATURA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Una única columna vertebral para que dure toda una vida. Es esencial no confundir la actividad de los músculos de los miembros (inervación alfa [α] dominante) y la de los músculos de la columna vertebral y del abdomen, de dominancia gamma [γ] –lo cual implica un alto grado de automatismo–. El stretching de los músculos del eje (cuello y tronco) tiene en cuenta estos datos. Los músculos de los miembros se contraen cada uno en diferentes momentos (flexores, extensores) y después se relajan. No ocurre lo mismo con los músculos del tronco, habituados a garantizar la estabilidad mediante la contracción de los músculos de la columna vertebral y del abdomen (fig. 1-1). Los extensores de la columna vertebral son “equivalentes-extensores” y los abdominales “equivalentes-flexores”, pero la similitud con los músculos de los miembros queda reducida a esto, pues el tronco no es un codo; el tronco proporciona una plataforma estable a partir de la cual se elaboran los movimientos de los miembros, a veces de gran amplitud. La práctica del stretching asocia al momento visible, un equilibrio difícil de controlar asociando dos exigencias divergentes: ● Control de la estabilidad postural en condiciones dinámicas mientras el cuerpo es desestabilizado por los movimientos de los miembros; ● Apoyos variables de los pies según el ejercicio realizado. Para utilizar la estrella de Tissié (ver pág. 62), el paciente está de pie. Esta posición conlleva la utilización de una “tensión activa” en los músculos antigravitatorios del tren inferior (miembros inferiores y pelvis) y del tronco.

EJERCICIO 1.1 Objetivo: extensión global de la columna vertebral. a. Presa con las manos cruzadas. b. Tracción hacia arriba en dirección a los pies. c. Elevación de la barbilla para afinar la extensión cervical

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Columna vertebral y stretching

Figura 1-1s

CONOCIMIENTOS QUE FAVORECEN EL BIENESTAR

La tentación de quedarse en cama cuando se padece un dolor puede ser muy grande, pero los estudios llevados a cabo en los últimos 20 años concuerdan: no es favorable que el paciente mantenga una condición general más bien debilitada, y éste debe esforzarse para evitar la pérdida de condición física. El lombostat, rígido o flexible, es favorable desde este punto de vista: favorecer el rápido restablecimiento de las actividades de la vida cotidiana manteniendo el sustento de un “tutor activo” que impide realizar movimientos que podrían ser perjudiciales. Es importante evitar que se instaure el miedo a realizar cualquier movimiento y que la persona se mantenga activa como mínimo durante una parte del día. Por lo tanto, los ejercicios en posición de sedestación deben iniciarse lo más precozmente posible (fig. 1-6). Una vez se pasa a la posición de bipedestación se puede utilizar la pared como punto de apoyo o bien el sustento de un apoyo dorsal en el suelo (fig. 1-7). El simple hecho de estar de pie representa un alivio para la persona que ha permanecido estirada durante tiempo y alivia igualmente a la persona que ha permanecido sentada durante muchas horas.

EJERCICIOS 1.6 Objetivo: estiramiento de los músculos isquiotibiales en posición de sedestación. a. Sentado en el borde del asiento sobre el isquion, con la columna vertebral en posición recta activa, los miembros superiores ayudan a realizar el esfuerzo pues las manos se agarran al borde. El talón derecho se apoya en el suelo, con la punta del pie levantada. b. Bascular el tronco recto alrededor de las caderas, rodando sobre los isquiones. La amplitud del desplazamiento del tronco se ve rápidamente limitada por la puesta en tensión intensa de los músculos isquiotibiales. Si añadimos una rotación interna del miembro inferior derecho a la flexión dorsal del pie derecho intensificaremos el efecto de estiramiento; los músculos estirados se encuentran enrollados desde el principio alrededor del armazón femoral. Mantener la nuca estirada durante el ejercicio.

Figura 1-6ss

Figura 1-7ss

El conjunto de la columna vertebral

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Capítulo

2 Columna cervical no discal (alta) y discal (baja) Músculos cervicales ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Columna no discal y columna discal Inervación y puesta en tensión de la piel Principales músculos que hay que estirar Equilibrio Papel de las aponeurosis de recubrimiento y de inserción (músculo trapecio) Valorar el estado de los tejidos en cifras Grados de libertad y curvatura cervical Opinión del “paciente-colaborador” respecto de su tratamiento

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COLUMNA NO DISCAL Y COLUMNA DISCAL

En las personas de edad es habitual que se produzca una mayor rigidez “de la parte inferior”. La fragilidad ósea y vascular añade además un elemento de complejidad a la situación. La columna cervical se divide en una parte no discal, alta, compuesta por el occipucio, el atlas y el axis, y una parte discal, baja, compuesta por cinco vértebras cervicales. Cada uno de estos conjuntos presenta unas características específicas. La región alta o suboccipital permite un 50% de la amplitud de los movimientos de rotación, flexo-extensión e inclinación lateral, y esto a tres niveles: flexión-extensión entre el occipital y C1, inclinación lateral y rotación entre C1 y C2 (atlas-axis). La región baja, provista de discos intervertebrales, es responsable del 50% de movilidad restante. También es la región que gana en rigidez con la edad, de modo que es raro que se preserve la totalidad de la movilidad después de los 65 años. La rigidez empieza en los niveles inferiores de la columna cervical (nivel discal), la zona de unión con la columna torácica. El stretching permite conservar una movilidad articular útil que retrasa los efectos del envejecimiento (fig. 2-1). El raquis cervical presenta una dualidad de estructura: ● La columna suboccipital, provista de articulaciones sinoviales (equivalente global de una enartrosis) movidas por pequeños músculos responsables del reglaje fino de la posición del cráneo. ● La columna cervical inferior, cuyos movimientos son combinados entre la rotación, la inclinación lateral y la extensión [1]. Raramente se conserva la integridad en la amplitud del cuello más allá de los 65 años de edad. Cada paciente deberá ser examinado detalladamente (se aconseja efectuar mediciones centimétricas). Figura 2-1ss

EJERCICIO 2.1 Objetivo: músculos esternocleidooccipitomastoideo y trapecio. a. Dirigir la oreja derecha hacia arriba (inclinación izquierda).

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Columna vertebral y stretching

b. Orientar la cabeza hacia la derecha mediante una rotación homolateral. c. Girar la cabeza hacia la izquierda Repetir diversas veces: rotación derecha/rotación izquierda. Durante la rotación contralateral son los músculos esplenio y elevador de la escápula los que se estiran.

Capítulo

3 R e g i ó n e s c a p u l a r, músculos de la cintura ■ ■ ■ ■ ■

Cintura escapular Ejercicios de stretching y aprendizaje de la autonomía Educación del paciente Trampas que se debe evitar Prevención del dolor en el trabajo

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CINTURA ESCAPULAR

Estos trastornos están mal definidos y calificados de “menores”, cuando las alteraciones sufridas a este nivel generan dolores episódicos y frecuentemente nocturnos. La región escapular es indisociable de la región del hombro, pues es la misma escápula la que orienta la articulación glenohumeral y guía las actividades del miembro superior. Los músculos de esta región se dividen en toracoescapulares, escapulohumerales y toracohumerales. Es útil tener en cuenta la actividad específica de los músculos toracoescapulares: ● Deslizamiento anterior de la escápula: pectoral menor y serrato anterior (antes serrato mayor). ● Deslizamiento posterior de la escápula: elevador de la escápula (antes angular del omóplato) y trapecio inferior. Estas dos acciones tienen lugar en la articulación omoserratotorácica. El terapeuta debe garantizar la libertad de movimiento en el plano de deslizamiento omoserratotorácico, condición preliminar de la existencia de un funcionamiento normal (fig. 3-1).

Figura 3-1ss

Región escapular y neuralgia cervicobraquial (NCB) El síndrome NCB comporta trastornos neurológicos de los miembros superiores mal definidos [1]. El objetivo perseguido por el stretching será encontrar ejercicios que palien el dolor, a veces severo y rebelde (que puede manifestarse de noche). El objetivo general será el de priorizar la participación cervical activa (fig. 3-2) y reforzar la musculatura (fig. 3-3).

EJERCICIOS 3.1 Objetivo: estiramiento axial. Brazo derecho contra la oreja, la muñeca en extensión y supinación, el brazo izquierdo contra la cadera, empujar el talón de la mano derecha hacia arriba y el de la mano izquierda hacia abajo. Mantener durante 6 segundos y cambiar de lado. 3.2 Objetivo: músculos pectoral mayor y bíceps largo. a. Dar un pequeño paso al frente, distribuir el peso del cuerpo simétricamente sobre ambos pies, los hombros

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Columna vertebral y stretching

Figura 3-2ss

en rotación externa, las manos cruzadas debajo de la región glútea y la cabeza en flexión para fijar el tórax. b. Levantar las manos hacia atrás.

Capítulo

4 Columna torácica o «dorsal» ■ ■ ■

Características anatomomecánicas Cintura escapular Región lumbar estable

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CARACTERÍSTICAS ANATOMOMECÁNICAS

Muy pocos de los ejercicios tradicionales son específicos para el tórax; en cambio, la estabilización de la columna previene la agravación del déficit respiratorio. La región torácica, poco móvil, queda intercalada entre dos regiones de gran movilidad y está obligada a cierta rigidez a causa de las costillas. Las articulaciones costovertebrales desempañan un papel importante en la estabilidad del conjunto vertebral y en la limitación de los movimientos. Los ejercicios para el tórax ponen en tensión la región paralumbar homónima cuando el punto fijo para el estiramiento es la pelvis. Las molestias respiratorias no vendrán causadas únicamente por una escoliosis: la rigidez costal, la disminución del diámetro anteroposterior o de la altura del tórax o el hundimiento lumbar con hiperpresión abdominal también ponen trabas al juego diafragmático.

Inervación de los músculos intercostales y equivalencia con los calibradores de tensión Los músculos intercostales se dividen en externos, internos e íntimos y pueden compararse a calibradores que reaccionan cuando se produce la puesta en tensión. El tórax es una estructura muy sensible que responde a las compresiones por una apertura refleja. El estiramiento de los músculos intercostales desencadena un modo ventilatorio más lento y más intenso, con un aumento de la actividad de los intercostales y del diafragma [1] (fig. 4-1).

ESQUEMA 4.1 Detalle de los músculos intercostales. El papel reflejo de los intercostales hace que funcionen como calibradores reactivos de tensión, pero poco sensibles al control voluntario (1. intercostales externos, 2. intercostales internos, 3. intercostales íntimos).

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Columna vertebral y stretching

Figura 4-1ss

CARACTERÍSTICAS ANATOMOMECÁNICAS

Para el stretching de los músculos intertransversos del cuello, del tórax y lumbares, así como para el estiramiento de los intercostales con búsqueda de la movilidad costal, la fase de estiramiento está asociada a una inspiración forzada –excepto en los casos de enfisema y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), para los cuales la consigna será espirar durante 10 segundos descendiendo las costillas–. En la búsqueda de una ampliación torácica, es aconsejable que el fisioterapeuta insista en las presiones manuales acompañando el movimiento costal para hacer sentir mejor la percepción del tórax al paciente, algo que pasa muy desapercibido en la vida cotidiana (fig. 4-2). La columna dorsal está limitada en su amplitud y su rotación segmentaria por el volumen poco deformable del tórax.

EJERCICIO 4.2 Objetivo: músculos dorsal ancho y estiramiento de la aponeurosis lumbosacra. La inclinación que estira el dorsal ancho (véase la fig. 3-6) va seguida de una rotación de los hombros –hacia la izquierda, y después alternar con una rotación a la derecha–. La aponeurosis lumbosacra es intensamente estirada por la tracción de los brazos.

Figura 4-2ss

Columna torácica o «dorsal»

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Capítulo

5 Columna lumbar ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Lumbalgia “benigna”, inquietudes del paciente Musculatura profunda y superficial Particularidades funcionales El stretching se apoya en la cintura pélvica Incidencias en la reeducación Utilización del cojín de bolitas Consejos de autotratamiento para el paciente Inmovilización con lombostat

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MUSCULATURA PROFUNDA Y SUPERFICIAL

Las capas aponeuróticas a nivel lumbar son muy amplias, son finas y robustas y están dispuestas en dos capas: superficial y profunda. Esto se encuentra descrito en la obra Récuperation du sportif blessé (págs. 123 y 126, figs. 5-16 y 5-18) [6]. Los músculos están anclados a estas aponeurosis, que son estiradas directamente por el stretching (fig. 5-2). Los dibujos muestran demasiadas veces los cuerpos vertebrales situados debajo de la piel de la espalda, en posición de máxima tensión para los discos intervertebrales. Esto no corresponde con la realidad. En las personas delgadas la vértebra L3 está situada muy central en el cuerpo, lo que disminuye las tensiones (fig. 5-3). La región inferior de la espalda no se puede disociar de los miembros inferiores en lo que concierne a su función.

EJERCICIO 5.2. Objetivo: tracción en las aponeurosis lumbosacras. En bipedestación, con los pies muy separados. a. Estirar al máximo los miembros superiores hacia el zenit. b. Inclinación hacia un lado. c. Añadir una rotación para estirar la aponeurosis del lado convexo.

Figura 5-2ss

Columna lumbar

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EL STRETCHING SE BASA EN LA CINTURA PÉLVICA

G.M.

I.T. ADD T. post. P.T. T. post. C. G.M. P.T.

ADD + grácil + Pectíneo

C. P.M. + ilíaco

T.F.L. P.M. + ilíaco G. + sóleo

Figura 5-10ss

EJERCICIO 5.10. Estrella de Tissié y presión aplicada por el “pie de carga”. Porcentajes del peso del cuerpo en carga sobre el pie dominante (fijo), para el estiramiento de los músculos del tronco y de toda la columna vertebal. Los miembros superiores orientan la tracción alrededor del pie fijo (aquí el izquierdo). El porcentaje del peso del cuerpo que se debe colocar sobre el pie fijo da una idea de la distribución de los apoyos que se pretende.

Ajuste postural anticipado y recolocación de las masas corporales Los movimientos automáticos del cuerpo entero están regulados alrededor de una serie de ajustes posturales que, mediante la anticipación, garantizan su equilibrio y por lo tanto su seguridad. Estos ajustes preceden al desplazamiento de masa. Tres ejemplos: ● Inclinarse hacia delante espontáneamente antes de ponerse de puntilla; ● Desplazar la pelvis lateralmente antes de levantar un pie;

●

Dirigir la pelvis hacia atrás automáticamente en el momento de inclinarnos hacia delante (la intención desencadena el movimiento automático).

Las tres pruebas del “test de anticipación postural” (TAP) pueden consultarse en la base de datos de la AFREK (www.afrek.com). Los ejercicios de stretching desarrollan la capacidad de anticipación en los desplazamientos de muy poca amplitud, puesto que éstos desestabilizan el cuerpo entero.

Columna lumbar

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Capítulo

6 Región lumbopelvifemoral ■ ■ ■ ■

Una region “virtual” Ejercicios educativos ¿Cómo saber si el paciente progresa? Posición en sedestación y conducción de automóvil

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UNA REGIÓN “VIRTUAL”

El músculo psoas, anclado en los dos extremos del complejo lumbopelvifemoral, garantiza su estabilidad. El concepto de una región lumbopelvifemoral, completamente funcional pero poco anatómica, permite comprender la interdependencia existente entre la colocación de la parte inferior de la espalda y la de la pelvis, el movimiento de pivote de la pelvis alrededor de la articulación de la cadera y la colocación relativa de la diáfisis femoral. Esta región es especialmente importante para las lumbalgias: permite inclinarse hacia delante para ponerse las prendas de la parte inferior del cuerpo, con los zapatos y los calcetines incluidos (ver “test del calcetín”, pág. 109), lavarse y cepillarse los dientes, lavar los platos, pasar el aspirador... la lista es muy larga. La atrofia del psoas parece ser sincrónica con el dolor de espalda crónico [1]. La práctica del stretching permite que encontremos un equilibrio muscular de funcionamiento.

Figura 6-1ss

Protección de la zona lumbar mediante el psoas mayor y los músculos pelvitrocantéreos Músculos internos de la pelvis, rara vez palpables, únicamente en puntos de inserción distales, y su papel es controvertido. Las afirmaciones que hablan de su función son conjeturas, pero la dificultad de la exploración electromiográfica limita un abordaje racional.

EJERCICIOS 6.1 Objetivo: estiramiento de los músculos pelvitroncantéreos. a. En decúbito dorsal sobre el cojín de bolas, colocar el talón derecho en el suelo, la rodilla en extensión levantando la punta del pie al máximo. Llevar la rodilla izquierda sobre el vientre y el tórax. b. Traccionar la rodilla en diagonal mediante el empuje de la mano. 6.2. Objetivo: conservación de la amplitud de la cadera en extensión (ejecutar a ambos

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Columna vertebral y stretching

Figura 6-2ss

lados sucesivamente) y fortalecimiento de toda la musculatura del tronco. Al principio, colocación en tres cuartos para actuar sobre los flancos. El brazo se coloca pegado a la oreja y el miembro inferior del mismo lado se desliza alejándose del cuerpo, con el pie elevado al máximo, el talón en el suelo.

Capítulo

7 Aplicación a la educación del paciente Ejemplos de utilización del stretching para su aplicación a los gestos de la vida cotidiana (educación para la salud) ■ ■ ■ ■ ■ ■

El paciente en un papel inesperado Reacciones “conductuales” al sufrimiento de la columna vertebral Conceptos generales para la educación del paciente Ejercicios previos a la educación del paciente Escuela de la espalda: principios y problemática ¿Cómo saber si el paciente progresa?

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EJERCICIOS PREVIOS PARA LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE

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El reposo en cama demasiado prolongado conlleva una pérdida de condición total: cardiovascular, pulmonar, muscular. Esto es muy perjudicial y retrasa la recuperación. La práctica regular de ejercicios (en particular el stretching) reduce los riesgos de recidivas –pero no debemos olvidar continuar con estos ejercicios de mantenimiento en casa una vez el dolor haya desaparecido–.

Para recuperar cierta libertad de movimiento los pacientes deben convencerse de que pueden hacerlo sin despertar dolor. El paciente que imagina que tiene alguna cosa grave en la espalda o en el cuello que va a empeorar con cada gesto que haga, será víctima de la “cinesifobia” o del miedo al movimiento. Algunos imaginan que cada vez que sienten dolor las cosas se deterioran un poco más. Existe un cuestionario (la Tampa Scale) en la base de datos de la AFREK (www.afrek.com) que permite relevar la existencia de cinesifobia; en casos extremos está bien aplicarlo e intentar tranquilizar al paciente.

Un ejercicio educativo, en bipedestación y en la posición del caballero sirviente Los ejercicios educativos persiguen el objetivo de hacer sentir al paciente la libertad de caderas necesaria (fig. 7-1). Estos ejercicios deben llevarse a cabo de forma preliminar, haciéndolos repetir al paciente bajo vigilancia antes de aconsejarle que los practique sólo fuera de las sesiones de tratamiento.

EJERCICIO 7.1. Objetivo: estimulación de la flexión de la cadera, localizada en la articulación coxofemoral. a. En posición del caballero sirviente. Colocar la pelota de reeducación entre el abdomen y la raíz del muslo. Efectuar pequeños rebotes aplastando la bola. La columna lumbar se coloca en curvatura fisiológica. b. Retirar el balón efectuando la misma secuencia de flexiones de cadera. Mantener la posición de la nuca estirada. c. Estirar la mano izquierda hacia el suelo manteniendo la espalda en la misma posición que en (a).

Figura 7-1ss

Aplicación a la educación del paciente

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