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EL CONOCIMIENTO SOBRE EL GRADO DE RIESGO DE RESIDUOS DE SERVICIOS DE SALUD OBTENIDO A PARTIR DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA Takayanagui, Angela M. Magosso**; Lopes, Tânia M.***; Segura-Muñoz, Susana I**** EERP/USP-Brasil Contato: Angela Takayanagui. EERP/USP. Av. Bandeirantes, 3900. CEP 14040-902. Ribeirão Preto-SP-Brasil. Tel (55)(16) 3602-3950. Fax (55)(16)3633-3271.E-mail: [email protected] RESUMEN La concepción del grado de riesgo de los residuos generados en servicios de salud (RSS), a pesar de estar inserida en la gran mayoría de estudios académicos, debates y acciones de órganos públicos, encuentra algunas posiciones polémicas con respecto al riesgo imputado a los RSS, en relación a la salud y al medio ambiente. En esta investigación fue desarrollado un estudio sobre la evidencia del conocimiento científico referente al peligro potencial de los residuos de servicios de salud, generado de enero de 1995 a julio de 2003, por medio de una revisión sistemática de literatura (RSL), obteniendose 1541 artículos que pasaron por la aplicación de 2 testes de Relevancia (TR). Después de la aplicación del 1°TR, fueron seleccionados 83 artículos y después del 2°TR, 26 artículos, de estudios experimentales, cuyas características estaban relacionadas al riesgo directo o indirecto para la salud humana, y/o animal, y/o ambiental. De los 26 artículos analizados en la integra, 88,46% apuntaron que los RSS representan riesgo potencial, según las evidencias: epidemiológicas, biológicas, químicas y/o físicas. Los riesgos e impactos existentes en 23 estudios apuntaron para la salud humana (91,3%), salud ambiental (56,52%) y/o salud animal (13,04%), destacandose los impactos relacionados a riesgos ocupacionales con los tres tipos de agentes (químicos, biológicos y radioactivos), indicando que los RSS deben tener un sistema de gerenciamiento diferenciado para minimizar el riesgo a la salud humana y ambiental, presentes en residuos líquidos, sólidos e en gases residuales anestésicos. Es recomendable que los (administradores) legisladores de las areas de políticas públicas ambientales y sanitárias busquen respaldo tanto en el conocimiento científico, como en el princípio de precaución, con el fin de garantizar mejores condiciones para esa importante área de la salud ambiental. Palabras claves: riesgo de los residuos de servicios de salud; gerenciamiento de residuos peligrosos, revisión sistemática de literatura INTRODUCIÓN Entre los diversos tipos de residuos generados actualmente, los Residuos de Servicios de Salud (RSS), representan también una preocupación, por el riesgo de contaminación del hombre y del medio ambiente, a pesar de representar unicamente 2% del volumen total de residuos generados, ofreciendo riesgos de exposición, tanto a los trabajadores como a los usuarios, interfiriendo también, en los índices de infección hospitalar, principalmente por los residuos infectantes (Takayanagui, 2000). En Brasil, según las resoluciones ANVISA- Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária N° 306/04 y CONAMA-Consejo Nacional de Medio Ambiente N°358/05 (Brasil, 2004 y 2005), son

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considerados como RSS, los residuos provenientes de cualquier unidad que ejecute actividades de naturaleza médico-asistencial humana o animal; centros de investigación, desenvolvimiento o experimentación en el área de farmacología y salud; necrotérios, funerarias y servicios de medicina legal; barreras sanitárias; y medicamentos e inmunoterápicos vencidos o deteriorados; que presenten riesgo biológico, físico, químico y fisico-químico para la salud pública y para el medio ambiente. Los RSS son clasificados en 5 grupos, los residuos del Grupo A: residuos infectantes que presentan riesgo a la salud pública y al medio ambiente, debido a la presencia de agentes biológicos; Grupo B: residuos de origen química, con riego para la salud pública y al medio ambiente, debido a sus caracterísitcas físicas, químicas y fisico-químicas; Grupo C: residuos radioactivos, constituidos por residuos contaminados con radionuclídeos, provenientes de laboratorios de análisis clínicos, servicios de medicina nuclear y radioterapia, según la Resolución CNEN Nº6.05 (Comisión Nacional de Energía Nuclear); Grupo D: residuos comunes, que engloban todos los demás tipos de residuos que no se encuadran en los grupos descritos anteriormente; Grupo E: objetos e instrumentos que puedan perfurar o cortar, como láminas, bisturis, agujas y ampollas de vidro, considerados materiales perfurantes o cortantes. Esas normas han causado gran mobilización entre los generadores de RSS y los técnicos responsables por los órganos públicos sanitários y del medio ambiente, puesto que muchas de las recomendaciones divergen con las de las resoluciones anteriores, ocasionando muchos cambios. Gran parte de las publicaciones académicas, de agencias ambientales y de salud, consideran el ambiente hospitalar, un local donde existe una alta probabilidad de encontrar aglomerados de pacientes suceptibles y también, una infinidad de agentes patogénicos (tóxicos e infecciosos), lo que genera condiciones para la circulación de patógenos y aumento de virulencia de los agentes infecciosos que pueden estar presentes en los residuos, propiciando un elevado riesgo de infección (Norris, 1978; Norris & Young,1978; WHO, 1985; Geddes, 1986; CDC, 1987 y 1988; Bertussi Filho; Mansur, 1988; Gibbs, 1990; Mckelvey, 1991; Risso, 1993; Fiuza de Melo & Afiune,1995; Malavaud & Marty, 1997). De acuerdo con la Organización Mundial de Salud (Weir, 2002) y del Center for Diseases Control and Prevention - CDC (1999), de los Estados Unidos, es muy probable que microorganismos peligrosos sean transferidos, tanto al personal del ambiente hospitalar como para la comunidad, a través de residuos hospitalares, a pesar de la dificultad para identificar muchas de las enfermedades transmitidas por esa via. Los órganos sanitários responsables por el control y monitoramiento de la salud y seguridad ocupacional de los EUA, consideran los RSS como importante factor de riesgo para la salud

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humana y ambiental, principalmente por el riesgo de Hepatitis B (HBV) y C (HCV) y SIDA (HIV), a pesar de concentrarse en los residuos de orden biológica, especialmente infectantes (CDC,1999). Buiska (1995), Culver et al. (1997) y Henrichsen (1998), en sus trabajos consideran que cerca de 20% de los RSS son peligrosos, siendo 15% por las características infectantes y 5% por la composición química. Los riesgos para HBV, HCV y HIV varian, respectivamente, de 5 a 43% para HBV/HCV y cerca de 0,3% para HIV, después de exposición percutánea. Algunos estudios demuestran, también, la presencia de bacterias patogénicas en varias fuentes del ambiente hospitalar, como alimentos, heces, polvo, muebles y utensilios, entre otros (Suberkropp & Klug, 1974; Gadomska, 1976; Saito et al., 1983). Por otro lado, al tratarse del potencial de riesgo de los RSS, existe divergencia entre científicos y profesionales de salud, con respecto al peligro que este tipo de residuos presenta para la salud humana y ambiental (Takayanagui,1993). Algunos autores que consideran que los RSS no representan diferencias desde el punto de vista microbiológico al ser comparados con los residuos domiciliares, excepto para la parcela de RSS considerados “especiales”, como sangre, hemoderivados, materiales perfurantes y cortantes, debido al riesgo biológico de este tipo de residuos. Esa corriente considera que el riesgo para la salud es la misma entre los RSS y los residuos residenciales e industriales, no justificando un tratamiento diferenciado de los mismos (Keene, 1991; Zanon, 1990; Zanon & Eingenheer, 1991; Rutalla & Mayhal,1992; Ferreira, 1999). A pesar de la dificultad de encontrar evidencia epidemiológica que compruebe la relación directa entre RSS y daños para la salud humana, la mayoria de los estudios indica la necesidad de tomar precauciones con los residuos infectantes, del Grupo A, principalmente, con los residuos de sangre y tejidos humanos contaminados o con los perfurocortantes, asi como con los residuos de origen química, del grupo B y con los radioactivos, del Grupo C, por los riesgos comprobados de daños a la salud humana y al medio ambiente (CDC, 1987, 1988,1999, 2000; Risso, 1993; Brasil, 2001; Weir, 2002).

METODOLOGIA Fue utilizado el método de Revisión Sistemática de Literatura (RSL). Método que permite la integración de conocimientos obtenidos a partir de investigaciones individuales (Egger e Smith, 1998), en una revisión bibliográfica sistematizada, que de acuerdo con Atallah y Castro (1997), objetiva la interpretación de la literatura encontrada, minimizando el análisis tendensioso de la documentación levantada. Ese método propicia la agrupación de datos de un modo sistematizado, dentro de los objetivos previstos en la investigación (Cochrane, 2002). En esta investigación, seguimos los pasos para una revisión sistemática de la literatura acadêmica producida entre enero de 1995 y junio de 2003, relacionada al peligro de RSS,

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seleccionándose como términos claves: medical waste, hospital waste e infectious waste, en las bases de datos MedLine y LILACS, por dos revisores de forma independiente, siguiendo el flujo para análisis utilizado por Segura-Muñoz et al. (2002) y basado en Olsen (1995). En la secuencia, iniciamos la aplicación de los Test de Relevancia I y II, considerando los critérios de inclusión, basados en la temática (riesgo de los RSS), período (01/1995-06/2003), tipo de publicación (estudio clínico o experimental) e idioma (portugués, inglés y español). Los artículos para los cuales prevaleció la duda, fueron discutidos, uno por uno, conjuntamente por los dos revisores. La búsqueda bibliográfica fue realizada on-line, no Laboratorio de Salud Ambiental de la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo (USP) y manualmente en el acervo de la Biblioteca Central del Campus - USP de Ribeirão Preto – SP - Brasil, en el año de 2003. Después de la obtención de los artículos en la íntegra, los mismos fueron agrupados en categorías relativas al riesgo o no de los RSS, tendencia de las evidencias: epidemiológicas, biológicas o químico-físicas.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Esta investigación nos permitió la obtención de informaciones referentes a la cuestión del riesgo de los RSS, sobre el total de 1541 referencias analizadas (1433 Medline y 108 LILACS), que constituyeron la muestra inicial para la aplicación del Test de Relevancia I. Fueron obtenidos 83 artículos como muestra, sin embargo, solamente fueron obtenidos en la íntegra 43 de los artículos, teniendo como limitaciones: falta de disponibilidad on-line, ausencia en el acervo impreso de la biblioteca y falta de tiempo hábil para la solicitación inter-universitária. De los 43 artículos analizados, fueron excluídos 17 trabajos, quedando entonces, 26 estudios que constituyeron las muestra final del trabajo, presentados en el Cuadro 1. Se considera necesario definir algunos conceptos tomados como referencia en estos estudios. Que direccionaron la decisión de inclusión o exclusión de los artículos, además de los criterios predefinidos en la metodología. En primer lugar, se tomaron como referencia tres posibles agentes presentes en los RSS: agentes biológicos, químicos e físicos, incluyendo dentro de los últimos, los radioactivos y los relacionados a las condiciones físicas del ambiente. Otra condición referenciada fue el estado físico en que se encontraban los residuos. Así, fueron considerados los estudios que abordaron los RSS en estados sólido, líquido y gaseoso.

También fueron considerados los espacios intra o extra-

servicio de salud, de ese modo fueron considerados los estudios relacionados al riesgo dentro de hospitales, farmacias, laboratórios, puestos de salud, consultorios médicos, veterinarios y odontológicos, industrias farmacéuticas y atención domiciliar de salud, así como emisiones de

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incineradores y de lodos y efluentes de estaciones de tratamiento de efluentes. Considerando las posibilidades de riesgo directo o indirecto para la salud humana, animal o ambiental. Fueron considerados los artículos que trataban de diferentes fases de procesamiento de RSS, siempre y cuando estuviesen relacionados al riesgo, durante la segregación, acondicionamiento, colecta, transporte, almacenamiento, tratamiento o disposición final. Destacamos el número elevado de artículos con asuntos referentes a RSS, sin embargo, con un abordaje de tipo teórico-filosófica, o en la forma de editoriales, notas, informaciones y entrevistas, guías, manuales, directrices, reglamentos y revisiones (20,31%), motivo por el cual fueron excluidos del estudio, considerando que no presentaban datos experimentales, condición esencial para la inclusión en una Revisión Sistemática de Literatura. La exclusión por asunto representó 71,83% de la muestra inicial. Al analizar los artículos en la integra, fue verificado que los estudios no abordaban directamente la cuestión del riesgo de las RSS, sino el contexto en el cual ellos son generados, o la cuestión del costo-beneficio de la aplicabilidad en la gestión de servicios de salud (Trevisan et al., 1999; Kusnetsov et al., 2001; Eskenazi et al., 2002; Idris & Saed, 2002; Özcan et al., 2000). Considerando el idioma de publicación, fue evidenciado que muchos de los artículos que presentaban relación con nuestro objeto de estudio estaban publicados en idiomas no seleccionados como alemán, italiano, japonés y francés, entre otros europeos y africanos. Al evaluar los 26 trabajos que abordan el riesgo de los RSS, dentro de los criterios definidos para esta investigación, apenas 3 artículos (11,5%), presentan datos que no revelaron riesgo asociado a los RSS. En otro sentido 23 artículos (88,5%) presentaron datos que evidencian el riesgo de los RSS, para la salud humana (21 artículos), para la salud ambiental (13 artículos) y para la salud animal (3 artículos). En relación a las evidencias identificadas en esos 23 artículos que consideran los RSS como un riesgo, se destaca que 11 artículos (47,82%) presentaron dos o más tipos de evidencias, quedando distribuidas de la siguiente forma: 17 (73,9%) se refieren a estudios relacionados con agentes químicos y físicos, 13 (56,52%) son relacionados con agentes biológicos y 7 (30,43%) traen evidencias epidemiológicas. Los RSS abordados en esta investigación aparecieron en orden decreciente de frecüencia, en los estados físicos: líquido, sólido y gaseoso, evidenciando 10 artículos (43,47%) sobre efluentes hospitalares relacionados al riesgo de exposición a agentes microbiológicos, antineoplásicos, antibióticos, desinfetantes y radioisótopos; 6 artículos (26,08%) sobre residuos sólidos infectantes y radioactivos; y, 5 artículos (21,73%) sobre gases residuales presentes en procesos anestésicos, en quirófanos.

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También, de esos 23 artículos se destacan: 10 estudios (43,47%) sobre riesgos de exposición a agentes microbiológicos, antineoplásicos, antibióticos, desinfectantes y radioisótopos, encontrados en la red de aguas residuales hospitalares; 6 artículos (26,08%) referentes a residuos sólidos infectantes y radioactivos; y, 5 artículos (21,73%) sobre gases residuales presentes en procesos anestésicos, en centros cirúrgicos (Cuadro 1). En cuanto a los artículos que no evidenciaron riesgos de exposición humana o ambiental relacionados a RSS, destacamos que apenas uno de los trabajos (3,84%) trata sobre una simulación de tratamiento de aguas residuales contaminadas con contraste de yodo usado en procedimientos diagnósticos por Rayos X, concluyendo que los productos resultantes de la degradación y eliminación de yodo no producen riesgo al ambiente acuático (Steger-Hartmann et al., 2002). Sin embargo, conforme es presentado en el Cuadro 1, 10 artículos (38,46%) presentan resultados opuestos. El segundo artículo que no apunta evidencias de peligro relacionado a RSS, concluye que los hospitales no son la principal fuente de platina, substancia utilizada como droga antitumoral, en aguas residuales urbanas, cuando se compara con las emisiones de automóviles (Kümmerer et al., 1999); el tercero de esos estudios, presenta valores de emisión de óxido nitroso, en salas de operación, menores que los limites recomendados por los órganos sanitários e de seguridad ocupacional de los EUA (McGregor et al., 1999), este resultado se contrapone a otros 5 (19,23%), de los artículos analizados en la íntegra (Cuadro 1), además de estar contraponiéndose también, a un gran número de estudios cuando se considera el total de los estudios levantados (Hickle, 1997; Prokes, 1998; Chernin & Smiler, 1999; Colas et al., ASA...e Waddington et al., 2000). Conviene recordar que aún en los artículos en los que no se comprueba el peligro de los RSS, los autores apuntaron la importancia de un control y monitoramiento de ese tipo de residuos, en especial, los materiales perfurantes y cortantes (Kümmerer, 1999; Steger-Hartmann et al., 2002; McGregor et al., 1999). La mayoria de los trabajos seleccionados provienen de instituciones de enseñanza e investigación (57,69%), fuentes governamentales y otros servicios privados presentaron percentuales de (15,38% cada uno). Los 3 artículos que no evidenciaron riesgo asociado a RSS, se originaron en instituciones privadas, dos de las cuales eran laboratórios de producción de fármacos (Kümmerer, 1999; Steger-Hartmann et al., 2002; McGregor et al., 1999). En cuanto al local de origen de los 26 estudios analizados en la integra, se comprobó que 65,38% proceden de Europa (65,38%), 23,07% de EUA, 7,69% de Ásia y apenas uno de ellos (3,84%) es de América Latina (Brasil).

CONSIDERACIONES FINALES

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Esta investigación indica que el uso de la Revisão Sistemática da Literatura para el área de RSS es un instrumento metodológico de gran importancia académica, principalmente con la utilización de mecanismos de búsqueda disponibles on-line, propiciando mayor profundidad y análisis del conocimento académico existente, permitiendo obtener una visión más ampliada de los agentes contaminantes que vienen siendo identificados como de riesgo en instituciones de salud y similares. Consideramos que a pesar de existir una extensa producción académica referente a RSS, esta se relaciona más con cuestiones gerenciales que con el estudio experimental o epidemiológico del riesgo que representan. En ese sentido destacamos el inexpresivo número de trabajos en esa área oriundos de América Latina. También se observó una tendencia, principalmente de hospitales europeos y norteamericanos, de buscar prácticas más ecológicas y nuevas tecnologías en servicios, buscando la minimización de los residuos y consecuentemente de los riesgos asociados. Como ejemplo, se destaca los esfuerzos para el descarte cero de mercúrio y otros agentes peligrosos (Shaner, 1997; Perry, 2001). Esta investigación comprueba que los RSS presentan riesgo para la salud humana y ambiental, con evidencia del riesgo para la salud ocupacional, mereciendo mayor atención de los generadores y de los órganos públicos responsables por la salud y el medio ambiente. Con respecto a la legislación nacional brasileña sobre RSS, reconocemos la necesidad de una revisión de la actual recomendación legal (RDC n° 306/04), de ANVISA – Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária, sobre todo en lo que se refiere a algunos tópicos relativos al descarte, tratamiento y destinación final de los RSS, que no poseen respaldo científico según esta revisión de literatura. Sin duda, los RSS deben recibir una atención especial de los servicios de salud de diferentes funciones y vocaciones, incluyendose el rol de servicios listados en las resoluciones vigentes (Brasil, 2004 e 2005), recordando la importância de la existencia de un Gerente de RSS, así como de un Plano de Gerenciamiento de esos residuos, acompañado de monitoramiento y programas de educación continuada en servicios, articulados con los servicios y políticas públicas ambientales y sanitárias del país.

8 Cuadro 1. Sinópsis de los estudios seleccionados sobre riesgo de los Residuos de Servicios de Salud, a partir de la Revisión Sistemática de Literatura -1995 a 2003. Referencia Título del estudio Evidencia Impacto Resultados / Conclusiones País Giuliani et al. Detection of genotoxic activity Químico/física Impacto en la salud humana, animal y Revela que 13% de las muestras de residuos líquidos hospitalares, Mutat Res; in native hospital waste water ambiental: genotoxicidad de los presentaron considerable genotoxicidad, tipicamente encontrada entre 368(1):49-57, by the umuC test. efluentes hospitalares. las primeras horas de la mañana relacionado con el horário de mayor 1996 actividad hospitalar. Concluy que una cantidad importante de drogas con potencial genotóxico es descartada en efluentes hospitalares y Suiza lanzada en el medio ambiente. Harrison et al. Quality-assurance testing of Químico/física Impacto en la salud animal y Solución de sódio fluorescente fue un substituto útil en la Am J Health staff pharmacists handling ambiental: evaluación de sensibilización de farmacéuticos para mayor competencia y adopción Syst Pharm; cytotoxic agents. contaminación de superficies durante de técnicas más seguras, con uso regular de EPIs, durante la 53(4):402-7, el manuseo de drogas citóxicas preparación de drogas anti-neoplásicas, disminuyendo 1996 usando sódio fluorescente, para significativamente la contaminación demonstrada en el detección visual de residuos con un entrenamiento. EUA grupo de experientes farmacêuticos en servicios de preparación de drogas anti-neoplásicas. Guardabassi et Antibiotic resistance in Biológica e Impacto en el ambiente y en la salud Los resultados mostraron que los efluentes originários de la indústria al. Appl Environ Acinetobacter spp. isolated químico/física humana: análisis del aumento de farmacéutica contenian níveles más elevados de antibióticos que los Microbiol; from sewers receiving waste bactérias resistentes a antibióticos en de hospitales. Evidenciado por los testes de resistencia múltiple a 64(9):3,499effluent from a hospital and a efluentes líquidos originários de antibióticos en los efluentes de las indústrias farmacéuticas, 502.1998 pharmaceutical plant. indústria farmacéutica y hospitales. resistencia a apenas 1 de los 6 antibióticos testados, en los efluentes hospitalares. Concluyen que hay necesidad de mejores estudios para Dinamarca evaluar la posible diseminación de genes de resistencia a antibióticos por su descarga en la red de efluentes hospitalares. Sardas et al. Use of alkaline comet assay Epidemiológica, Impacto en la salud de los Ocurrió um aumento del número de linfocitos com DNA alterado Mutat Res; (single cell gel electrophoresis biológica y trabajadores de servicios de salud que (migrantes) em personal de salas de operación, comparando com um 418(2-3):93technique) to detect DNA químico/física actuan en salas cerradas, por control, concluyendo que hay una asociación entre daño en DNA y 100. 1998 damages in lymphocytes of exposición a bajas dosis de resíduos exposición ocupacional a la inhalación de gases anestésicos, en Turquia operating room personnel anestésicos que causan genotoxicidad. especial halotane, óxido nitroso e isoflurane. occupationally exposed to anaesthetic gases. Sessler e Badgwell. Exposure of postoperative Químico/física Impacto en la salud de los Encontrado un exceso en los níveles de gases anestésicos en las zonas Anesth Analg; nurses to exhaled anesthetic trabajadores de servicios de salud que de ventilación anestésica. Para el isoflurane encontraron un exceso en 87(5):1083-8. gases. actuan en salas cerradas, por los níveles en 37% de los casos estudiados, para el desflurane en 87% 1998 exposición a bajas dosis de residuos de los casos y en 53% de los casos para el óxido nitroso. Datos EUA anestésicos que causan genotoxicidad. sugiren que la exposición del equipo de salud, en zonas de ventilación puede ocurrir en concentraciones superiores a los limites recomendados si no hubiesse un control adecuado.

9 Referencia País Tsai et al. J. Applied Microbiol, 85 171-6. 1998 China Hartmann et al., Arch Environ Contam Toxicol, 36,115-9. 1999

Título del estudio

Evidencia

Quantification of pathogenic micro-organisms in the sludge from treated hospital wastewater

Biológica y químico/física

Primary DNA damage but not mutagenicity correlates with ciprofloxacin concentration in german hospital wastewater

Biológica

Suíça, Espanha e Alemanha Harvie Eliminating mercury use in Public Health hospital laboratories: a step Rep;114(4):353- toward zero discharge. 8,1999

Químico/física

EUA Hoerauf et al., British Journal of Anaesthesia, 82(5): 7646.1999

Waste anaesthetic gases induce Epidemiológica, sister chromatid exchanges in biológica y lynphocytes of operating room químico/física personnel

Alemanha e Áustria Kanmura et al., Causes of nitrous oxide Anesthesiology; contamination in operating 90(3): rooms. 693-6.1999 Japão

Johnson et al., 2000 EUA

Químico/física

Transmision of Mycobacterium Epidemiológica y tuberculosis from medical Biológica waste

Impacto

Resultados / Conclusiones

Impacto en la salud ambiental, animal y humana: alta presencia de microorganismos patogénicos en residuos líquidos hospitalares con potencial infeccioso. Impacto en la salud humana: encuentra genotoxicidad in vitro y también mutagenicidad causada por agentes de fluoroquinolonas, presentes en efluentes líquidos.

Deben ser utilizados métodos de tratamiento de efluentes como: digestión aeróbica, digestión anaeróbica, deshidratación y aeración

Impacto ambiental: fue realizado un análisis laboratorial comparativa de efluentes totales de dos hospitales para detección de mercúrio proveniente de soluciones fijadoras, usadas en laboratorios de histopatología, descartado en pilas. Impacto en la salud de los trabajadores de servicios de salud que actuan en salas cerradas por exposición a bajas dosis de residuos anestésicos que causan genotoxicidad.

Los resultados influenciaron los órganos sanitários fiscalizadores que a partir de ahí, prohibieron el descarte de soluciones fijadoras com mercúrio en la red de efluentes. Fueron identificadas como principales fuentes de Hg: soluciones fijadoras de laboratorios de histopatologia, esfignomanómetro e termómetros y equipos gastrointestinales

Impacto en la salud de los trabajadores de servicios de salud que actuan en salas cerradas por exposición a bajas dosis de residuos anestésicos que causan genotoxicidad.

El estúdio revela pérdidas de gases, principalmente por falta de ajuste enlas máscaras de inducción anestésica. Níveles de gases anestésicos elevados (>50ppm), ocurrieron en 25,9% de los casos monitorados. Se recomienda que sean reconocidas las causas de perdidas de gases anestésicos en quirófanos y se estudie la acción de los sistemas de aspiración de gases emitidos.

Datos del estudio in vitro sugieren que efluentes hospitalares pueden ser una causa de daño del DNA o compuestos mutagénicos.

Concluyen que exposición a bajas dosis de vapores de residuos anestésicos causa elevado riesgo de daño genético, como permutaciones de las cromátides en linfócitos. Deben ser tomadas medidas para disminuir esos gases residuales.

Impacto en la salud humana: Evidencia la transmisión de tuberculosis a trabajadores de salud. Se transmisión de TB a 3 trabajadores de recomienda que los laboratorios revisen sus prácticas de disposición un servicio de tratamiento de RSS. de medios de cultivo viábles de M tuberculosis, considerando que deben ser utilizadas técnicas de autoclave por los agentes generadores de residuos.

10 Referencia País Knox, Intl J Epidemiol; 2: 391-7. 2000 Grã -Bretanha Driver e Parker, Nuclear Med Comun, 22,1129-32. 2001 Grã-Bretanha Moro et al., G Ital Med Lav Eng, 23:4,4357.2001 Itália Stalikas et al., Water Res; 35(16):3845-56. 2001 Espanha

Wiesner et al., 2001(a) Int Arch Occup Environ Health, 74:16-20. Alemanha, Polônia e Áustria. Wiesner et al., 2001(b) Anesth Analg, 92:118-22. Alemanha, Áustria e Polônia

Título del estudio

Evidencia

Impacto

Resultados / Conclusiones

Childhood cancers, birthplaces, Epidemiológica, incinerators and landfill sites. químico-física y biológica

Impacto en la salud humana: evalua la Se concluyó que sistemas de combustión en gran escala pueden estar incidencia de muertes por cáncer en asociados con cáncer, de los cuales los incineradores de RSS son un niños moradores en áreas próximas a importante componente. Incineradores y Rellenos Sanitários.

Radioactive waste discharge quantities for patients undergoing radioactive iodine therapy for thryroid carcinoma

Químico/física

Impacto en el ambiente: evalua estimativas realistas de las descargas de residuos de pacientes con carcinoma de tiroide tratado por yodo radioactivo.

Revela que 55% de las sustancias radioactivas administradas a los pacientes son eliminadas en las primeras 24 horas. Nesecidad de evaluar con datos reales el volumen de descarga de sustancias radioactivas, para evitar daños al medio ambiente y programar políticas para tratamiento de RSS.

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Químico/física

Impacto en la salud humana: Evaluación del uso de procedimientos de protección radiológica que fueron medidos enpacientes bajo tratamiento de metastásis ósea, cáncer de mama y próstata. Impacto en la salud humana y ambiental: potencial de degradación de la solución reveladora de filmes de R-X con dos procesos de reacción Foto y Termo-Fenton para reducción del impacto y en la salud.

Se considera necesario ese tipo de procedimiento, utilizando medidas que disminuyan el riesgo para la salud tanto de los trabajadores como de los familiares, por el contacto con residuos radioactivos.

Sm-EDTMP radionuclide treatment of bony metastatic disease: a radiation protection evaluation

Degradation of medical X-ray Químico/física film developing wastewaters by advanced oxidation processes.

Revela que ambos son métodos de fácil implantación en hospitales y muy efectivos, considerando que los efluentes hospitalares, conteniendo soluciones reveladoras de filmes de R-X, poseen una diversidad de compuestos orgánicos aromáticos que causan impacto en la salud y en el ambiente.

A follow-up study on occupational exposure to inhaled anaesthetics in Eastern European surgeons and circulating nurses

Químico/física

Impacto en la salud humana: debido a la exposición a bajas dosis de anestésicos (óxido nitroso, halotane e isoflurane) por trabajadores que actuan en salas cerradas

Debe haber un esfuerzo para disminuir el riesgo de exposición a óxido nitroso en ambientes hospitalares cerrados, adoptandose modificaciones de los sistemas de aeración de las salas de anestesia y el uso de máscaras por los anestesistas, asi como la comunicación de riesgo para esos trabajadores.

High-level, but not low-level, occupa-tional exposure to inhaled anesthetics is associated with genotoxicity in the micronucleus assay

Biológica

Impacto en la salud humana: Exposición a elevadas dosis de vapores producidos por residuos anestésicos volátiles fue asociado con un daño cromosómico con aumento de linfócitos micronucleados

Revela que exposición ocupacional a elevadas dosis de vapores producidos por residuos anestésicos fue asociada con daños cromosómicos. Necesidad de garantir la reducción de los níveles de oxido nitroso en centros de anestesia, en el ambiente hospitalar.

11 Referencia País Coronel et al., J. Hospital Infection 50:207-12.2002 França Golet et al. Anal Chem. 74, 5455-62.2002 Suíça

Jolibois et al., Arch. Environ. Contam. Toxicol., 42, 137-144.2002 França Silva et al., Cad. Saúde Pública, 18 (5): 1401-9, 1401-1409.2002 Brasil

Título del estudio

Evidencia

In situ decontamination of medical wastes using oxidative agents: a 16-month study in a polyvalent intensive care unit.

Epidemiológica y biológica

Determination of Fluoroquinolone Antibacterial agents in sewage sludge and sludge-treated soil using accelerated solvent extraction followed by solid phase extraction. Glutaraldehyde (GA) in hospital wastewater

Químico/física

Biológica y químico/física

Critérios adotados para seleção Epidemiológica y de indicadores de contaminação biológica relacionados aos resíduos sólidos de serviços de saúde: uma proposta de avaliação.

Jolibois et al., Chemosphere, 51:539-43 2003 França

Detection of hospital wastewater genotoxicity with the SOS chromotest and Ames fluctuation test

Biológica y quimico-física

Neely et al., Am J. Infect Control, 31: 13-7.2003 EUA

Investigation on single-use Epidemiológica y versus reusableinfectious waste biológica containers as potential sources of microbial contamination

Impacto

Resultados / Conclusiones

Impacto en la salud humana: Peligro para trabajadores de salud (por accidentes de trabajo) y para la población en general, con material perfurocortante y otros objetos contaminados presentes en los RSS Impacto en la salud humana y ambiental: Confirma que antibióticos como fluoro-quinolonas de uso humano pasan para el suelo tratado con lodo de ETE urbano, persistiendo en el ambiente por varios meses.

Demostraron la eficiencia de métodos de descontaminación y tratamiento de RSS in situ, con agentes oxidativos y cámaras de ozono, variando de acuerdo con 4 níveles de descontaminación para reducción de los patógenos.

Impacto en la salud humana y ambiental: por el riesgo ambiental causado por el lanzamiento, en ambientes acuáticos, de una ampla gama de desinfectantes con GA.

Cuando es liberado en bajas concentraciones, o GA parece no representar riesgo significante para el medio acuático; sin embargo, en casos de dilución insuficiente o aumento en las actividades hospitalares, puede representar un riesgo ambiental, causando daños a la salud humana, como asma, alergias e irritaciones.

Impacto en la salud humana y ambiental: Identifica la presencia de microorganismos patogénicos en RSS: Mycobacterium tuberculosis y Hepatitis A y B, E coli, Clostridium perfringens y Staphylococcus aureus. Impacto en el ambiente: tests demonstraron que efluente hospitalar presenta efectos genotóxicos que aumentan conforme el ritmo de actividades del hospital y el período de secas climáticas. Impacto en la salud humana y ambiental: recipientes reutilizados para residuos infectantes se contaminaron con Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Aspergillus fumigatus, causando sérias infecciones en pacientes con SIDA, con transplantes o en terapia para cáncer.

Microorganismos patogénicos presentan capacidad de persistencia ambiental, con diferentes níveles de riesgos para la exposición biológica cuando prevalesce un inadecuado gerenciamiento de RSS, internamente y externamente.

Necesidad de fortalecer técnicas analíticas para detección de residuos de antibióticos en matrices ambientales, dada su persistencia en el ambiente por mucho tiempo.

Necesidad de identificar más compuestos genotóxicos para obtener valores limites para su lanzamiento en los efluentes líquidos hospitalares.

El uso de recipientes reutilizables para acondicionamiento de residuos infectantes puede causar serias infecciones en pacientes susceptibles. Es necesario un cambio en las practicas higiênicas de recipientes reutilizables para disminución de la contaminación y de los riesgos decorrentes.

12 Referencia País Kümmerer et al., The Sci. of Total Environment, 225:15565.1999 Alemanha, Bélgica, Itália e Nova Zelândia. McGregor et al., Anesth Analg; 89(2):472-5, 1999 EUA

Título del estudio

Evidencia

European hospitals as a source Químico/física for platinum in the environment in comparison with other sources

Trace nitrous oxide levels in the postanesthesia care unit.

Biológica

Impacto

Resultados / Conclusiones

Sin impacto: los efluentes hospitalares Apunta la necesidad de evaluar la especificación de Platina con la representan una fuente mínima de finalidad de conocer los diferentes grados de toxicidad. Platina, utilizada en drogas antitumorales. La mayor fuente de Pt son los automóviles.

Sin impacto: sugiere posible impacto Fueron encontrados níveles de óxido nitroso (média de 2 ppm) en en la salud de los trabajadores que salas de operación y de atención pós- anestésico, inferiores a los actuan en salas cerradas por valores recomendados pela OSHA* y NIOSH* (25 ppm). Sin exposición a bajas dosis de residuos embargo, los autores apuntan para la necesidad de monitoramiento de anestésicos que causan genotoxicidad. los gases anestésicos. Steger-Hartmann Investigations into the No apresenta Sin impacto: productos resultantes de Test de simulación sobre la ecotoxicidad de vários medios de et al., environmental fate and effects la degradación y eliminación de contraste para Rayos-X reveló baja toxicidad en espécies acuáticas. El Water Res; of iopromide (ultravist), a contraste de yodo de excretas de estudio demostró que la yopromida sufre fácil degradación en 36(1):266widely used iodinated X-ray pacientes para diagnóstico de Rayos- sistemas de tratamiento de efluentes urbanos. 74.2002 Alemanha contrast medium. X no producen riesgo al ambiente acuático, según simulación de tratamiento de efluentes contaminados con contraste yodado. * OSHA- Occupational and Safety Health Administration. – Órgano público de los EUA responsable por la Salud y Seguridad Ocupacional. *NIOSH- National Institute of Safety and Health. Instituto Nacional de los EUA responsable por la Salud y Seguridad Ocupacional.

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