ID:1102 EL TURISMO DE SALUD EN MEXICO: UNA MODALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD. Santos Padrón Hilda. México RESUMEN Introducción. El turismo de salud es un segmento del mercado turístico para enfrentar dos fenómenos socioeconómicos de rápida aparición en los países más desarrollados. El primer fenómeno, es el envejecimiento de la población mundial y el segundo fenómeno, la creciente incapacidad de los sistemas de salud para resolver oportunamente y a un costo accesible, la demanda de servicios médicos para esa población. Objetivos. exponer elementos teórico-conceptuales sobre el turismo de salud y describir su situación en México. Material y método. Se realizó un estudio descriptivo, mediante revisión documental y de sitios web vinculados al tema. Además, se obtuvo información directa mediante visitas y entrevistas a los directivos en 8 entidades federativas mexicanas. Resultados. Se describen aspectos teórico-conceptuales sobre el turismo de salud y se sintetiza la situación actual en México incluidos elementos estratégicos para su desarrollo. Conclusiones. El turismo de salud, en su variante de turismo médico, genera un inevitable impacto en los sistemas de salud. En el caso de México, constituye una iniciativa muy valiosa para la economía nacional y para el desarrollo del sector salud. La oferta médica deberá ser sólida en cuanto a calidad, eficacia técnica y seguridad con que se proveen los servicios, sin descuidar que los costos económicos se ajusten a la realidad y necesidades de nuestro país. Palabras clave: turismo de salud, turismo médico, servicios de salud, sistema de salud INTRODUCCIÓN En la globalización de la atención de salud, es notable el aumento del comercio internacional en los productos y servicios de salud, fuertemente influido por el flujo de pacientes que cruzan fronteras. El turismo y la salud son dos conceptos estrechamente relacionados, pues ambos inciden directamente en la economía de los países y son parte importante de la política pública social.(1) Turismo y salud, representan un binomio de interacción constante con el propósito de mejorar las condiciones de salud del entorno turístico, con énfasis en las medidas preventivas y asegurar la protección y promoción de la salud del turista. Esta actividad se encuadra en un fenómeno más amplio que es el de la globalización, la integración y la regionalización que caracterizan la actual escena internacional, lo cual enfrenta al sector salud a tres desafíos importantes: su inserción del sector salud en la agenda económica internacional; la necesidad de contar con estándares para la protección de la salud de las personas en su carácter de consumidoras y garantizar la seguridad en relación con el intercambio internacional de bienes y servicios de salud.(2) La complejidad que implica la generación de un producto turístico vinculado con la atención médica, requiere la participación de distintas instancias públicas, fundamentalmente los sectores dedicados al turismo, la salud y la economía. En este trabajo, se sintetizan elementos teórico-conceptuales sobre el tema y se describen algunos aspectos del desarrollo del turismo de salud en México.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo, sustentado en una revisión documental y se accedió a sitios web especializados en el turismo de salud, para indagar sobre sus enfoques teórico-conceptuales. Además, para describir la situación del turismo de salud en México, se revisaron documentos de trabajo ad hoc y se obtuvo información directa de las actividades que se desarrollan en ocho entidades federativas mexicanas, mediante visitas y entrevistas a los directivos de esos territorios. RESULTADOS A. Síntesis histórica El concepto de “turismo médico”, a pesar de su reciente auge, no constituye una novedad histórica. Desde tiempos muy remotos, las personas buscaron atención médica en aquellos lugares que les garantizaban la mejor cura para los males que les aquejaban. Es conocido que miles de años antes de nuestra era, los asirios, babilonios y sumerios peregrinaban hacia los templos, para ser diagnosticados y recibir tratamiento a su enfermedad en los centros de salud establecidos alrededor de las fuentes de aguas termales. Por su parte, los griegos acostumbraban visitaban centros en el Golfo Sarónico, con el fin de recibir atención médica. Ya en la Edad Media, los adelantos de la medicina árabe propiciaron el establecimiento de los primeros grandes hospitales, donde se prestaba asistencia médica a todos los viajeros que necesitaban ser curados. Por su parte, la medicina China, como la Ayurveda de la India, tendía a ser una propuesta de salud holística y preventiva que incluía dieta, bienestar espiritual y emocional, utilizando remedios herbales, masajes y creencias espirituales para la curación..(3) La tendencia de viajar hacia los balnearios por razones de salud continuó en Europa durante los siglos XVIII y XIX, principalmente en el sur de Francia. (4) Desde una panorámica mundial, el movimiento internacional de turistas se multiplicó en forma inusitada en el lapso de 1950 a 1989 y en etapas posteriores, con mayor o menor intensidad, se mantuvo ese vínculo viajero-atención médica con el traslado de personas a países más desarrollados, procurando tratamiento médico de mayor calidad, aunque con las limitaciones del contexto. Esa onda migratoria de pacientes en el pasado siglo XX, se inició precisamente en los Estados Unidos, país altamente desarrollado y principal exportador de pacientes para el turismo de salud, debido a los elevados costos del sistema de salud, cuyos usuarios actuales buscan estrategias para contener los costos de su atención médica. En Europa, países como España, Francia y Alemania, exportan pacientes para recibir tratamiento médico a bajo costo y buena calidad En la década del 2000, se incorporan al turismo médico Tailandia, Singapur, países del Medio Oriente y por primera vez, países latinoamericanos como Costa Rica, Puerto Rico, República Dominicana y Colombia.(5)En datos recientes se comprobó que América Latina y Asia son las dos regiones líderes para viajes médicos y que México y la India, respectivamente, poseen la más alta demanda para el turismo médico. (6) B. Conceptos, definiciones y clasificación. Como otros temas relacionados con la salud, existen diversos conceptos y definiciones y se describen las que consideramos más pertinentes. De acuerdo con la Asociación de Turismo Médico, el turismo médico y de salud se define como:"el flujo de pacientes que viajan en busca de cuidados a la salud ya sea dentro de su país o en el extranjero, dependiendo de sus necesidades".(7)

También se ha definido como: "el viaje organizado fuera de la jurisdicción de salud propia de la persona para la conservación o restauración de la salud individual a través de la intervención médica, con la utilización de la tecnología invasiva, aunque no centrado exclusivamente en ello”.(8) Este mismo autor, aporta una definición más amplia cuando expresa: “el viaje organizado fuera del ambiente local para mantener, reforzar o restaurar el bienestar mental y corporal del individuo", lo que incorpora un enfoque más integral a la definición. Según expertos de la OPS/OMS:"un turista de salud, por ejemplo, sería alguien que viaja en busca de un servicio club de salud o spa para reducir el estrés, de tratamientos termales o de procedimientos más complejos en un hospital".(9) Desde la perspectiva del sector turismo, "el turismo de salud implica la promoción consciente de que viajar a determinado lugar se considera beneficiosa para la salud debido aun clima particular, a los recursos naturales o a los servicios de salud que se proveen en dicho lugar."(10). En otra definición se considera el turismo de salud como: "la exportación de servicios de salud enfocado en 4 áreas especificas: medicina curativa, preventiva, estética y de bienestar".(11)Con otro enfoque, se conceptualiza como "una industria de una importancia fundamental para el desarrollo de instituciones de salud en ambos sectores, el público y el privado".(12) Para cerrar este epígrafe de conceptos y definiciones, estos autores considera el turismo de salud como :"movimiento de un paciente para obtener servicios que lo ayuden a recuperarse de su dolencia, fuera de su propio país durante un período no inferior a 24 horas ni superior a un año y el paciente no intenta trabajar ni residir permanentemente".(13) En algunas naciones de avanzado desarrollo, se ha incluido la denominada "emporiatría" como una rama de la salud pública para el estudio de la relación entre salud y turismo. Dicha rama trata lo concerniente a la protección y el cuidado de la salud del turista, dentro del tradicional papel que la medicina ha desempeñado. siempre. como una de las más importantes actividades humanas. (14) Tal como ocurrió con las definiciones y conceptos, en cuanto a la clasificación del turismo de salud, también existe diversidad. En una de las más aceptadas se clasifica en (15): a) Turismo curativo: el turista hace uso de recursos naturales con propiedades curativas (agua mineral, sal, lodo, entre otros) para el tratamiento de ciertas dolencias y bajo intervenciones terapéuticas. b) Turismo Médico: el turista viaja para tratar alguna dolencia física o se realiza cirugías bajo la supervisión de doctores en un hospital o centro médico. Sin embargo, la clasificación más aceptada entre diversos autores incluye al turismo curativo como una modalidad del turismo de bienestar. c) Turismo de Bienestar. el turista no tiene ninguna enfermedad física; sin embargo, viaja para buscar alivio al estrés diario, sin incurrir en intervenciones médicas. El turismo de bienestar, también se define como: "la suma de todas las relaciones resultantes de un viaje por personas cuyo motivo principal es la de mantener o promover su salud y bienestar".(16).En otro intento para definirlo se expresa: "viaje realizado por personas sanas, que buscan principalmente servicios de prevención específica de enfermedades y un aumento en su sensación de bienestar".(17) Se establecen modalidades para el turismo de salud, al parecer, vinculadas al tipo de servicio ofrecido:(18). 1. Primer grupo: servicios terciarios de salud altamente especializados prestados en hospitales.

2. Segundo grupo: servicios médicos ambulatorios y dentales que se prestan en consultorios. 3. Cirugía estética: es la modalidad más común de intercambio de servicios. 4. Tercer grupo: incluyen servicios de salud, que se proveen en lugares distintos a los hospitales. Ejemplo, rehabilitación en casos de abuso de drogas. 5. Cuarto grupo: comprende servicios de promoción y mantenimiento de la salud que se proveen en clubes de salud, complejos o lugares con atributos naturales que son conocidos por efectos positivos sobre la salud. 6. Quinto grupo: incluye aquellas terapias propias de la medicina alternativa. Otro importante elemento terminológico vinculado al turismo de salud, son los denominados clústers, cuya definición responde a la propuesta de Porter, quién popularizó el concepto en 1990: "una concentración geográfica de empresas interconectadas, que tienen relación tanto de competencia como de cooperación mutua".(18)(19) En el caso del turismo de salud, los clústers están conformados por diferentes entidades y sectores relacionadas con el turismo, donde deberá insertarse los servicios de turismo médico. A partir de la oferta turística, deberán cumplir con la función regulatoria del sistema de salud. Finalmente, en cuanto a bases teóricas, resulta interesante la proposición acerca de un Marco conceptual sobre el turismo médico y sus implicaciones políticas para los sistemas de salud, conformado por variables que faciliten un análisis empírico.(20). Hasta aquí, todo lo expuesto debe subrayarse, ya que demuestra la capacidad que requieren las instituciones prestadoras para responder a las distintas modalidades de tratamiento que serán demandados por los futuros turistas médicos en todo el mundo.(21) La revisión realizada nos permite concluir que los términos turismo de salud, turismo médico y turismo de bienestar, muchas veces se utilizan de manera intercambiable e indistinta. La ausencia de una definición convenida internacionalmente y de una metodología común para la recolección de datos, es una de los principales motivos que han limitado la información estadística sobre los turistas médicos, que con frecuencia no es comparable entre países. Por estas razones, aún se desconoce el número total de pacientes que viajan en busca de tratamiento médico. (22) En resumen, el turismo de salud es un término “sombrilla”, que incluye todas esas actividades que conducen a mejorar la salud y moral de los individuos.(23) C. Impacto económico del Turismo de salud El crecimiento en el sector turístico se encuentra presente en casi todas las regiones del mundo y, en ese ámbito, el turismo de salud es un segmento del mercado turístico que muestra su importancia ante dos fenómenos socioeconómicos surgidos rápidamente en los países más desarrollados: El primero es el envejecimiento visible de la población mundial, una tendencia inexorable y que no tiene precedentes en su cuantía. Según datos de la OMS, para el año 2050, la población mayor de 60 años representará el 32% en los países desarrollados y 20% de toda la población de los países emergentes.(24) Ese envejecimiento visible de la población mundial, eleva y elevará la demanda por servicios de salud, toda vez que este grupo poblacional se caracteriza por utilizar esos servicios intensivamente. El segundo fenómeno que estimulará el turismo de salud, se relaciona con la creciente incapacidad para resolver oportunamente y a un costo accesible, la elevada demanda de servicios médicos que reclama la población en los sistemas de salud de los países desarrollados. Las personas, están obligadas a buscar alternativas de solución, aún fuera de las fronteras de los países en que residen y viajan por diversas razones. En la mayoría de los casos, el viaje se relaciona con la posibilidad de ahorro de costos (80%

de la demanda); la calidad comparable o mejor, en los servicios médicos de destino y menores tiempos de espera para acceder a procedimientos. En esta demanda se turismo de salud, influye el nivel socio-económico del país de procedencia de los pacientes, desde Estados Unidos que viajan por recibir procedimientos a menor costo1, hasta Bangladesh: donde el tratamiento puede no estar disponible. D. Tamaño de la Industria del Turismo Médico Los viajes y el turismo contribuye al 9% del PIB mundial, más de $ 6 billones de dólares y y las cuentas para 255 millones de empleos en 2011. (25) En el año 2012, un billón de turistas viajaron a nivel internacional y si se calculan los ingresos potenciales para un millón de turistas médicos, estos aportarían entre $7.4 - $15,8 mil millones (26) También se ha comprobado que un turista médico gasta entre $7,475 and $15,833 en un viaje de turismo médico.(27) Ante la demanda de servicios de salud, internacionalmente, son varios los países que han institucionalizado una industria médica de exportación (“Medical Tourism Industry”). Existen zonas especializadas en: cirugía plástica, odontología, genética, termalismo y telasoterapia, ortopedia, cirugía estética - que capta el 38% de la demanda- y fertilización. En el sudeste de Asia los países combinan alta calidad de servicios médicos con precios competitivos en paquetes turísticos. (28-30). A nivel latinoamericano, Cuba fue el pionero, iniciando su estrategia en la década de 1980 y para lograrlo, crearon una compañía que denominaron Servimed, con ingresos de U$25 millones. (31) Es pertinente mencionar que el turismo de salud, sin embargo, no debe ser desarrollado a expensas de la atención de salud de la población local.(32) Para garantizar a calidad de los servicios que se presten a los turistas médicos, se han establecido requisitos mínimos que incluyen desde las Instituciones legalmente constituidas, la existencia de protocolos de atención de pacientes internacionales, hasta las alianzas estratégicas para la prestación de servicios complementarios de hotelería, transporte, etc. E. Turismo de salud en México El turismo de salud es una actividad clave para la economía de México, que ya no representa una acción de bajo impacto, si no, un factor real de desarrollo económico y de bienestar social pues, además de promover un crecimiento sólido en la medicina privada -como ocurre en la región fronteriza- también contribuye al desarrollo de nuestro sector turístico, pues se reconoce que nuestro país “se encuentra bien posicionado en el segmento de sol y playa, pero otros como el turismo cultural, ecoturismo y aventura, de salud, deportivo, de lujo, de negocios y reuniones o de cruceros, ofrecen la oportunidad de generar más derrama económica”. (33) En la estrategia nacional 2, se expusieron las grandes directrices que debía seguir la política turística del Gobierno Federal. En la actualidad, el turismo y los viajes representan el 7,8% de la economía nacional y en 2013 la industria del turismo médico alcanzó un valor de 2,847 mdd, lo que significó un crecimiento del 10% con respecto al año anterior.(34) El turismo médico no es una novedad para nuestro país, pues existen diversas y muy importantes experiencias relacionadas con este segmento del mercado. Por ejemplo, destacamos el desarrollo de los servicios médicos para extranjeros en la frontera norte y también en el centro-occidente del país, tenemos experiencias exitosas y en el sur-sureste. Actualmente existen, cerca de diez estados, que poseen sólida infraestructura y capital humano suficiente y 1

De este país procede casi 76% de los pacientes interesados en el turismo médico.(6) El 13 de febrero de 2013, en la Riviera Nayarit, el Presidente Enrique Peña Nieto anunció la nueva política de turismo y la creación del Gabinete Turístico 2

bien preparado, lo que garantiza un buen inicio para proveer servicios de turismo médico. Se está alcanzando un sólido prestigio por nuestros servicios en especialidades como cirugía cardiovascular, cirugía plástica, oftalmología, oncología, odontología, gastro-cirugía, biología de la reproducción, traumatología y ginecología, entre otros. (35) Esto significa que disponemos de servicios médicos preparados para satisfacer la demanda actual del turismo médico, además de una infraestructura, que en el año 2007 disponía de 3 172 hospitales privados y en 2011, las instituciones de salud privadas, contaban con casi 13 mil 500 consultorios. (36) Según la OCDE, éste involucra tres procesos fundamentales: intervención, hospitalización (o atención clínica) y medicamentos.(37) También, existen hospitales universitarios y hospitales pertenecientes a otros sectores sociales y organizaciones no gubernamentales, con capacidad de atención disponible, que pueden aprovecharse para la demanda del turismo médico, pues En la actualidad, están acreditados 9 hospitales por la Joint Comission International (JCI)3 ubicados 4 en Monterrey, 2 en el DF, 1 en Hermosillo, Chihuahua y Guadalajara. También contamos con 122 hospitales, de los cuales 59 son privados, con certificación expedida por el Consejo de Salubridad General. De estos 122 hospitales, 115 también poseen una certificación homologada, es decir, que cumplen con los estándares internacionales más altos de atención al paciente y la mejora de los procesos con que se entregan los servicios. En cuanto a los clústers, existen ocho ubicados en los estados de Baja California, Chihuahua. Distrito Federal, Guanajuato, Jalisco, Nuevo León, Quintana Roo, Tamaulipas, Puebla y Sonora. Ahora bien, no basta con que existan factores como la demanda, la capacidad productiva, costos relativamente bajos y una cierta experiencia, para que con rapidez surja el crecimiento sostenido de los flujos de visitantes que por motivos médicos se desplazan hacia nuestro país, y recibamos los beneficios en desarrollo económico y social que estos desplazamientos producen.Es importante identificar los problemas que pueden reducir la oportunidad de crecimiento de esta modalidad de servicios y su impacto en el sistema nacional de salud, así como, superarlas principales limitantes para su desarrollo. Como escenarios de aspiración en los próximos tres años, se proyectan para el año 2015 consolidar la imagen del turismo de salud de México y para el año 2018, posicionarnos entre los principales destinos de turismo de salud en el mundo. Es imprescindible elaborar una propuesta estratégica de marketing y al respecto, las secretarías de Turismo, Salud, Economía y ProMéxico coordinan una estrategia conjunta, con un grupo de trabajo especializado en el desarrollo del Turismo Médico. Indudablemente, deberá ofertarse un producto médico-turístico integral, donde se garantice no sólo un ahorro en costos, sino condiciones de trato y calidad, similares o mejores a las que reciben los potenciales visitantes en sus lugares de residencia, pues se espera un crecimiento tres veces mayor en la próxima década, basándose en una propuesta de valor de costos competitivos, alta calidad e innovación en la prestación de servicios médicos. CONCLUSIONES El turismo de salud, en su variante de turismo médico, constituye una necesaria modalidad en la prestación de servicios, que al mismo tiempo, genera un inevitable impacto en los sistemas de salud. Tanto

3 Joint Commission International. Accredited Organizations. Disponible en: http://www.jointcommissioninternational. org/10241/.

los gobiernos como los representantes de esta industria, debían recordar que la salud significa bienestar tanto para la población autóctona como para la población extranjera. En México, el turismo médico es una iniciativa muy valiosa para la economía nacional, que coadyuva al desarrollo del sector salud. Debe garantizarse que la oferta médica sea sólida en cuanto a calidad, eficacia técnica y seguridad con que se proveen los servicios, sin descuidar que los costos económicos se ajusten a la realidad y necesidades de nuestro país. El objetivo desde nuestra visión no puede ser estrictamente económico, se trata de ir más allá, creando oportunidades de progreso material, sin perder la esencia misma de la medicina curativa que, en este caso, no tiene otro propósito que ofrecer un medio efectivo de alivio o recuperación a los pacientes internacionales, sin detrimento de la atención que los mexicanos merecen de nuestro sistema de salud. REFERENCIAS 1. Chávez M, Jiménez R, Márquez M y Alleyne G. Salud y Turismo. Rev Salud Pública de México. Enero-Febrero de 1994, Vol. 36. No. I. 2. OPS/OMS. La salud en las agendas de globalización económica. Documento presentado al Gabinete del Director de la OPS. Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano, Washington, D.C., 1997. 3. De la Hoz A. Entendiendo el turismo de salud: un análisis socio-demográfico. Escenarios: Empresa y Territorio No.2, ISSN 2322-6331, ene-dic de 2013, pp.37-54. Disponible en: http//: investigaciones.esumer.edu.co/revista/index.php/revista/article/. Acceso en: 12 julio 2014. 4. Arias FJ, Caraballo A y Matos RE. El turismo de salud: Conceptualización, historia, desarrollo y estado actual del mercado global. Clío América. Enero - Junio 2012, Año 6 No. 11, p.p. 72 98. Disponible en: http://revistas.unimagdalena.edu.co/index.php/clioamerica/article/view/440. Acceso en: 20 de octubre de 2014 5. Forestieri Kelly T. Determinación del turismo medico como opción de desarrollo económico del sector salud en Colombia. Universidad EAN. Monografía. 2012. Disponible en: repository.ean.edu.co/bitstream/handle/.../ForestieriKelly2012.pdf?. Acceso en: 12 de julio de 2014 6. MTA Medical Tourism Survey Report. 2013. FINDINGS. Disponible en: http://www.medicaltourismassociation.com/es/2013-mta-survey-report.html. Acceso en: 20 octubre de 2014 7. Medical Tourism Magazine. Medical Tourism Association, February 2008. Disponible en: http://www.medicaltourismmag.com/the-good-the-bad-and-the-ugly/

8. Carrera P y Bridges J. Health and medical tourism: what they mean and imply for health care systems. En: Health and Ageing. Volume 15. The Geneva Association; 2006. Disponible en: https://www.genevaassociation.org/.../ga2006-health. Acceso en: 12 de agosto de 2014 9. Bolis M. El turismo de salud en América Latina y el Caribe de habla inglesa. Ponencia en TURSALUD 2001, 54 Congreso de la Federación Mundial de Termalismo y Climatología (FEMTEC), II Congreso Latinoamericano de Turismo y Salud (FTL), III Congreso Internacional de Turismo y Salud, Varadero, Cuba, 19-23 de noviembre de 2001. Disponible en: pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-381679. Acceso en: 20 octubre 2013 10. Goodrich JN. Health tourism a new positioning strategy for tourism destination. Journal Int. Consumer Marketing. 1994; 6 (3-4), pps 227-238. Disponible en: http://www.tandfonline.com/toc/wicm20/7/1. Acceso en: 10 noviembre de 2014 11. McKinsey & Company 2010. Inspired Wellness. Citado por: Forestieri KT. Determinación del turismo medico como opción de desarrollo económico del sector salud en Colombia. Universi-

dad EAN. Monografía. 2012. Disponible en: repository.ean.edu.co/bitstream/handle/.../ForestieriKelly2012.pdf?. Acceso en: 12 de julio de 2014 12. Op Cit 4: pag 9 13. Roberts V, Calhoun RJ, Sun F, Fottler M. Globalization of US Healthcare Services: Assesment and Implementation. Health Care Manage Rev. 2000; 25 (3) 34-25 Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10937335. Acceso en: 20 de octubre de 2013. 14. Op Cit 1: pag 67 15. Taleghani M, Chirani E y Shaabani, A. Health tourism, tourist satisfaction and motivation. Interdisciplinary Journal of Contemporary Research in Business. 2011; 3(4). pp. 546-555. Disponible en: http://search.proquest.com/docview/899779558?accountid=14542. Acceso en: 20 de octubre de 2013. 16. Voigt C.; Brown G. & Howat G. (2011). Wellness tourists: In search of transformation. Tourism Review of AIEST. International Association of Scientific Experts in Tourism, 66(1-2), pp.16-30. Disponible en: http://www.emeraldinsight.com/doi/abs/10.1108/16605371111127206. Acceso en: 20 de octubre de 2014 17. Op Cit 3: pag 8 18. Porter, M. (1990). Ventaja Competitiva: Creación y sostenimiento de un desempeño superior. México: Continental, c11, p380-383. 19. Porter, M. E. Clusters and Competition: New Agendas for Companies, Governments, and Institutions. Harvard Business School Press, 1999. Disponible en: http://www.academia.edu/2918006/Clusters. Acceso en: 14 de septiembre de 2013. 20. Pocock S and Phua KH. Globalization and Health 2011 7:12. Disponible en: www.globalizationandhealth.com/content/7/1/12. Acceso en: 14 de septiembre de 2013. 21. Op Cit 5 22. Helble M. The movement of patients across borders: challenges and opportunities for public health. Bulletin of the World Health Organization 2011; 89:68-72. Disponible en: http://www.who.int/bulletin/volumes/89/1/10-076612/en/. Acceso en: 20 de octubre de 2014 23. Op Cit 3: pag 12 24. OMS. Datos interesantes acerca del envejecimiento. Disponible en: http://www.who.int/ageing/about/facts/es/. Acceso en: 10 de agosto de 2014 25. ETOA reports. 2013. Travel & Tourism Economic Impact by WTTC. Disponible en: http://www.etoa.org/resources/reports/2013-travel-tourism-economic-impact-by wttc. Acceso en: 20 de octubre de 2014. 26. Smith R, Chanda R y Tangcharoensathien V. Trade in health related services. Lancet 2009, 373:593-601. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61778-X. Acceso en: 12 de agosto de 2014 27. World Travel & Tourism Council 2012. Disponible en: http://www.wttc.org/. Acceso en: 12 de agosto de 2014. 28. Op Cit 5 29. Pocock S and Phua KH. Medical tourism and policy implications for health systems: a conceptual framework from a comparative study of Thailand, Singapore and Malaysia Nicola Longevity and Health. May 2011. Disponible en: http://www.globalizationandhealth.com/content/7/1/12. Acceso en: 20 de octubre de 2014. 30. Op Cit 20 31. Marulanda JA, Correa G y Mejía LF. El clúster de salud en Medellín, ventaja competitiva alternativa para la ciudad. Revista EAN 67. Septiembre-Diciembre 2009.P.37-58. Disponible en:

www.camaramedellin.com.co/site/Portals/.../CLUSTER%20No.%208.pdf. Acceso en: 20 de octubre de 2014. 32. Op Cit 8: pag 9 33. Gobierno de la República. Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018. México. 34. PROMéxico. Turismo de Salud en México: Un destino de clase mundial. 2013. Disponible en: www.promexico.gob.mx/documentos/pdf/Mexico_PMX_2013_WEB.pdf. Acceso en: 12 de agosto de 2014 35. INEGI. Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe 2011. Disponible en: www.inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/.../bvinegi/.../mexico3er.pdf. Acceso en: 12 de agosto de 2014. 36. Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). Recursos físicos y materiales. Disponible en: www.dgis.salud.gob.mx/descargas/pdf/PAE2007-2012_SNIS.pd. Acceso en: 20 de octubre de 2014. 37. Lunt Nl, Smith R, Exworthy M, Green ST., Horsfall D y Mannion Rl. Medical Tourism: Treatments, Markets and Health System Implications: A scoping review. OECD. 2012. Disponible en: http://www.oecd.org/els/health-systems/48723982.pdf. Acceso en: 12 de agosto de 2013.