EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PATOLOGÍA DIGESTIVA: ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS ALTAS Y BAJAS

Manuel Rodríguez Martínez

Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: Manuel Rodríguez Martínez D.L.: GR.1866-2008 ISBN: 978-84-691-5693-3

Tesis Doctoral

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PATOLOGÍA DIGESTIVA: ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS ALTAS Y BAJAS

Manuel Rodríguez Martínez

Facultad de Medicina

Universidad de Granada

EX ABUNDANTIA CORDIS OS LOQUITUR. (VULG., MATT. 12, 34.)

Dame Señor: SERENIDAD para aceptar las cosas que no puedo cambiar. VALOR para cambiar las que si puedo. SABIDURIA para reconocerlas todas. (AUTOR DESCONOCIDO)

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PATOLOGÍA DIGESTIVA: ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS ALTAS Y BAJAS

ÍNDICE 1

AGRADECIMIENTOS.

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INTRODUCCIÓN.

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2.1 RESEÑA HISTÓRICISTA: 2.1.1 APROXIMACIÓN AL ÁMBITO HISTÓRICO. 2.1.2 LA NECESIDAD DE LA MEDICINA EN EL DEVENIR DE LOS TIEMPOS. 2.1.3 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. 2.2 PATOLOGÍA DIGESTIVA. ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS. 2.3 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. 2.3.1 ACTUALIZACIÓN. 2.3.2 DEFINICIÓN. 2.3.3 EL C. I. SEGÚN DIVERSOS AUTORES: 2.3.3.1 Catedrático Don Enrique Villanueva Cañadas. 2.3.3.2 Profesor Don Diego Gracia Guillén. 2.3.3.3 Profesor Don Javier Pérez Piqueras. 2.3.3.4 Profesora Doña Adela Cortina Orts. 2.3.3.5 Doctora Doña Magdalena Palomares Bayo. 2.3.3.6 Profesores: D. Manuel Díaz Rubio; D. Juan Manuel Herrerías y D. José Luís Vázquez-Iglesias. 2.3.3.7 Doctor D. Pablo Simón Lorda. 2.3.3.8 Doctor Javier Sánchez-Caro. 2.3.3.9 Doctor D. Manuel José Cumplido. 2.3.3.10 Doctores, Tom. L. Beauchamp y James, F. Childress. 2.4 DESCRIPCIÓN DEL MARCO ÉTICO, BIOÉTICO Y DEONTOLÓGICO. 2.4.1 LA ÉTICA. 2.4.1.1 FUNDAMENTO RACIONAL E HISTORIA. 2.4.1.2 ÉTICA DE MÍNIMOS. 2.4.2 MORAL. 2.4.2.1 LA MORAL. 2.4.2.2 LO MORAL. 2.4.3 DEONTOLOGÍA MÉDICA. 2.4.4 BIOÉTICA. 2.4.5 MARCO DE LA INVESTIGACIÓN. EL INFORME BELMONT. 2.4.5.1 EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA. 2.4.5.2 EL PRINCIPIO DE AUTONOMIA. 2.4.5.3 EL PRINCIPIO DE JUSTICIA.

46 47 47 48 48 50 51 51 53 54 55 55 56 59 63 71 75 79

3

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JUSTIFICACION DEL TEMA.

15 16 18 22 30 39 39 40 42 42 44 45 45 46

4

MATERIAL Y MÉTODOS.

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4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3

PLANIFICACIÓN GENERAL DE LA ENCUESTA: 101 OBETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS: 103 OBJETIVO GENERAL: 103 OBJETIVOS ESPECIFICOS: 103 HIPOTESIS DE INVESTIGACION Y TRABAJO: 104 VARIABLES INCLUIDAS EN EL ESTUDIO: 104 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS. 105 VARIABLES RELATIVAS AL EJERCICIO PROFESIONAL: 105 VARIABLES RELATIVAS AL GRADO DE CONOCIMIENTO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. 105 4.4.4 VARIABLES RELATIVAS A COMO SE CUMPLIMENTA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO 105 EN SU PRÁCTICA: 4.4.5 VARIABLES RELATIVAS A LOS PROTOCOLOS EMPLEADOS 105 4.4.6 VARIABLES RELATIVAS AL CONTENIDO DEL CI. 106 4.4.7 VARIABLES RELATIVAS A SITUACIONES ESPECIALES. 106 4.4.8 VARIABLES RELATIVAS A FIRMA, REVOCACION O AMPLIACION DE INFORMACION DEL CONOCIMIENTO DEL CI: 106 4.4.9 VARIABLES RELATIVAS A SEDOANALGESIA. 107 4.4.10 VARIABLES RELATIVAS A VALORACION DEL CI: 107 4.5 DISEÑO DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTREO: 107 4.6 DISEÑO TEMPORIZADO: 107 4.6.1 PREPARACIÓN GENERAL Y ESPECÍFICA: 108 4.6.2 EJECUCIÓN O TRABAJO DE CAMPO: 109 4.6.3 ANÁLISIS Y CODIFICACIÓN DE DATOS. ALMACENAMIENTO DE DATOS: 110 4.6.4 ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO: 110 4.7 CONFECCION DEL CUESTIONARIO: 110 4.8 RECOGIDA DE DATOS: 119 4.9 METODOS ESTADISTICOS: 119 5

RESULTADOS.

123

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DISCUSIÓN.

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7

CONCLUSIONES.

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EPÍLOGO.

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8.1 PROTOCOLO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACION DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA: 161 8.1.1 CUANDO DEBE SER OBTENIDO UN CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA UN PROCEDIMIENTO CONCRETO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA: 161 8.1.2 DE QUE DEBE SER INFORMADO EL PACIENTE: 161

8.1.3 CUANTA INFORMACIÓN DEBE SUMINISTRARSE AL PACIENTE: 8.1.4 DESTINATARIOS DE LA INFORMACIÓN: 8.1.5 EXCEPCIONES O CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES: 8.1.5.1 Urgencias médicas: 8.1.5.2 Información prejudicial para la salud del paciente: 8.1.5.3 Pronóstico fatal: 8.1.5.4 Renuncia del destinatario: 8.1.6 RESPONSABILIDAD DEL INFORMAR: 8.2 PROPUESTA DE HOJAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LAS ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS ALTA Y BAJA:

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BIBLIOGRAFÍA.

162 162 162 162 163 163 163 163

AGRADECIMIENTOS

A Pepita

A mis hijos

A mis nietos.

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1 AGRADECIMIENTOS. Este trabajo es el resultado de muchos años ejerciendo la especialidad de Aparato Digestivo, durante los cuales ha habido alternativas desiguales compartidas con maestros, compañeros y pacientes. Hay otras muchas personas que trataré de recordar, pues sin ellas no habría sido posible la elaboración de esta tesis doctoral. Debo mi mas profundo agradecimiento al profesor D. Enrique Villanueva Cañadas, Catedrático de Medicina Legal y expresidente de la Real Academia de Medicina de Granada, que además de ser el director de esta tesis ha sido el estímulo más importante para hacerla, sugiriéndome el tema del Consentimiento Informado en Patología Digestiva, concretamente sobre las endoscopias altas y bajas, es decir Esofagogastroduodenoscopias y Colonoscopias, tema muy en consonancia con mi especialidad y además de actualidad, por las múltiples exploraciones que se hacen, las complicaciones que aparecen y las reclamaciones que a veces promueven. Indudablemente sin su permanente ánimo e insistencia esta tesis no habría llegado a su fin. El profesor Villanueva, accediendo a dirigirme, ha aportado sus amplios conocimientos, enseñanzas y consejos, siendo imprescindibles para la realización del presente trabajo. Su apoyo desde el principio, sus constantes orientaciones a lo largo de estos años y la confianza que en mi ha depositado, me honran profundamente. Mis maestros me enseñaron a trabajar con entrega y constancia. Tengo que recordar entre otros a: D. Miguel Alonso, D. Miguel Sánchez, D. José Méndez, D. Miguel Guirao, D. Arsácio Peña, D. Emilio Muñoz, D. Antonio Galdó, D. Ignacio García Valdecásas, D. Gonzalo Piédrola, Doña Carmen Maroto y otros muchos cuyos nombres también tengo presentes. A los profesores D. José Maria de la Vega, D. Baudelio Villanueva y D. José Naves, de la Universidad de México. Al padre Javier Gafo Fernández, de la Universidad Pontificia de Comillas. Al padre D. Eduardo L. Azpitarte, de la Universidad de Cartuja de Granada. Al Profesor D. Diego Gracia Guillén, catedrático de Historia de la medicina en la Universidad Complutense de Madrid. A la doctora Doña Adela Cortina Orts, catedrática de Ética y Filosofía Política de la Universidad de Valencia. Al doctor D. Pablo Simón Lorda, Magíster en Bioética y a otros profesores de los Congresos Nacionales de Bioética en Sevilla año 2004 y Valencia 2005. A todos ellos además de sus enseñanzas, le agradezco su amistad y sus consejos.

1. Agradecimientos

12 A los profesores Díaz Rubio, Herrerías Gutiérrez, Pérez Mota, Casanova Canovas, Arzua Zolaica y Zaragosí Moliner, mi recuerdo y agradecimiento. Mi reconocimiento a los compañeros: Eduardo Valenzuela, Ricardo Miranda y Salvador Morales, académicos correspondientes de Granada, Cádiz y Sevilla. Otro muy especial para los doctores Juan de Dios Jimena Fernández y Eloy Galiano Martínez que ya nos dejaron. Pepita, mi esposa, ha sido un apoyo importantísimo a lo largo de estos cuarenta y seis años de nuestra vida en común. Siempre me ha ayudado y significa todo en mi vida. Me reconfortó en los momentos difíciles, me animó en todos mis trabajos y cada día es para mi un estimulo con su presencia, constancia y paciencia. A mi hijo José Manuel, que ejerce la misma especialidad de aparato digestivo y con el que he comentado y discutido muchos casos clínicos y artículos de revistas que han sido capitales para la elaboración del presente trabajo. Así mismo me ha orientado y ayudado en la confección de la encuesta, en la elaboración y tabulación de los resultados, en la documentación de la metodología y en el desarrollo de la discusión de la esta tesis. Por otra parte me ha mostrado las características propias de una unidad de endoscopia donde diariamente realiza las exploraciones y por todo ello es un honor para mi que figure como codirector de esta tesis doctoral. A mis hijos: Antonio José, José Manuel, Gonzalo Patricio, Miguel Ángel, Javier y Carlos; que desde su profesión me aportan el testimonio de su trabajo, su vida familiar y su ejemplo. Me preguntan cada día como estamos y como va la tesis. Ellos y sus respectivas esposas, licenciadas y doctoras en distintas disciplinas, me han enseñado mucho, incentivándome constantemente con sus buenas maneras, comportamientos y métodos modernos, teniendo que soportarme cuando mis fallos o deficiencias son más evidentes, pues los años no pasan en vano y dejan algunos jirones de nuestra juventud y vida. A mis nietos, esos trece maravillosos brotes de vida, futuros emprendedores que ya empiezan a darme sus aportaciones, mandándome correos y algún documento que me estimula por su utilidad. Sus magnificas notas y determinados premios me obligan a exigirme cada día un poco más. A TODOS, MUCHAS GRACIAS.

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

INTRODUCCIÓN

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2 INTRODUCCIÓN. Existe una abundante literatura sobre el consentimiento informado: tratados de Gastroenterología, Medicina Interna, Medicina Legal, Bioética y Deontología médica. Citamos de modo especial el tratado “Medicina legal y toxicología” del profesor Gisbert y su editor el profesor D. Enrique Villanueva Cañadas. Igualmente citaremos artículos en revistas nacionales e internacionales de profesionales del derecho, tanto en el Código Civil, como en el Penal. Por nuestra parte aportamos la experiencia de medio siglo de especialidad en Aparato Digestivo, en el Hospital Español de México D. F. en la Seguridad Social de Almería, y en la clínica privada, hoy compartida con mi hijo José Manuel. El consentimiento informado, aunque se podría considerar como un elemento constante en la práctica médica desde tiempos remotos, pues de alguna manera el paciente, tácita o explícitamente, consentía el acto médico, no es hasta el último tercio del pasado siglo cuando realmente alcanza una gran relevancia como elemento esencial en la legitimación del acto médico. Es a partir de la ley Básica Reguladora de la Autonomía del paciente (Ley 41/2002), cuando el consentimiento informado se regula de manera específica por la legislación Española, y se trasforma en una pieza clave del contrato médico, jugando un gran papel en lo que los juristas han denominado la lex artis ad hoc. Pero evidentemente este concepto jurídico, no nace ex novo, sino que tiene sus raíces en la más vieja tradición médica, tanto deontológicamente, como en la practica clínica, pues el acto médico siempre ha sido fluido y cordial, entre dos seres que se necesitan, uno para dispensar y otro para recibir las atenciones, de la manera más humanamente posible, para la resolución de su enfermedad o problema en su estado físico o psíquico.

2.1 RESEÑA HISTÓRICISTA: El Consentimiento Informado tiene su fundamento en la relación medico-paciente, o lo que es lo mismo, el binomio salud-enfermedad, dentro de los cambios que ha experimentado la humanidad desde el principio de los tiempos, hasta nuestros días, cuya evolución ha sido constante a lo largo de los siglos y más velozmente del XVIII al XXI.

2. Introducción

16 Para el profesor Laín Entralgo: “Mas de dos millones de años pasaron, según cálculos de la paleontología actual, desde que los primeros seres humanos hollaron nuestro planeta, hasta que avanzado el Paleolítico, el hombre dejo testimonio de su vida mediante pinturas, utensilios y aparición de restos de este dilatadísimo lapso temporal” (Laín, P. 1982). Fue en “La Mesopotamia, tierra entre ríos” (Laín, P.1982 o. c.), donde posiblemente aparecen los primeros seres humanos. “En el valle feliz, entre el Tígris y el Eúfrates, allí donde el hombre se refugió después del paraíso perdido y del diluvio, Babilonia despliega sus riquezas fabulosas: el comercio y la cultura, pero también la enfermedad. Los ciudadanos se ven forzados, entre sus dioses y sus médicos, a conseguir la perfección. (Soubiran, A.1963). El médico era algo sacerdote, un poco brujo, adivino y exorcista. La medicina teológica llega a sus más altas cotas. Los dioses-médicos, guían sus pensamientos y sus actos, al remedio del pecado y la curación de la enfermedad. Hay que hacer referencia del Código de Hammurabi del siglo XVIII a. C. con múltiples aportaciones a la medicina (Gisbert, J. A. Villanueva, E. 2004). Había tres categorías de médicos: El “Baru”, la máxima categoría, considerado sabio”. El “ashipu” o mago, expulsaba los demonios, exorcista. “Asu” médico practico, que utilizaba los remedios vegetales, otros medicamentos y variadas invocaciones mágicas. (Rodríguez, A. 1996). Tenían muy clara la idea del hombre, con toda su potencialidad y la concepción de la enfermedad, con todas sus limitaciones (Laín, P.1982 o c.). Así, desde el inicio del género humano, 3000 años a. J. C., hay que ayudar médicamente a la persona frente a la enfermedad, con estas cuatro formulas: espontánea, empírica, mágica y técnica: la espontánea, es el método con el que la madre adivinaba el estado de su hijo y desde darle el alimento o la bebida, hasta tratar de mejorarle una diarrea o vómito, todo surgía de una forma intuitiva. Cuando estos estados o maneras de sentir se repetían, se aplicaba lo que empíricamente, había servido para mejorar otros casos similares. Los magos o brujos, trataban de remediarlos con ritos y aspersiones, como acabamos de comentar, siendo esta la etapa mágica. Con el paso del tiempo, el adelanto de los conocimientos y de los medios diagnósticos, llegó la etapa técnica (Laín, P.1982 o. c.). Esta medicina que empezó siendo rudimentaria, fue evolucionando, acorde con los cambios habidos en filosofía, religión y derecho.

2.1.1 Aproximación al ámbito histórico. Como acabamos de apuntar, parece que “el primer hombre” llamado “hombre de Java” o “Pitecanthropus erectus”, se encontró en esta ciudad de Java en el año 1891 (Rodríguez, A. 1996 o. c.). El Génesis describe el yahavista: “Un Dios alfarero, que hace al hombre con el barro y después volverá al polvo de la tierra”. Este es el hombre, sujeto de derechos y deberes en su relación médico enfermo (Ubieta, J. A. 1967). “Yo soy Yahvé, El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

17 tu sanador (Deuteronomio). “El que sana todas tus dolencias” (Salmos) (Rodríguez, A. 1996 o. c.). Por el siglo XIII, Dante Alighieri, en la Divina Comedia describe esto mismo (Menéndez, R. 1966). John Milton, en 1667 escribió El Paraíso Perdido Paradise Lost en el que hace una descripción similar a Dante “La gran epopeya religiosa que había de proclamar la Providencia eterna y justificar los designios de Dios ante los hombres” (Menéndez, R.1966 o. c.). Estas culturas tenían múltiples dioses como Ahura Mazdá, creador de lo bueno, Zeus dios supremo, Apolo dios de los oráculos, etc. “Puesto que tan decisiva ha sido para el ulterior destino de la humanidad la historia de Grecia, 3.000 a. C, la de la isla de Creta, 2,300 a 2000 a. C. y posteriormente la de Troya, 1.700 y 1.200 a. C., hay que hablar de la medicina y physis helénica, entendida como naturaleza en su estado puro o en la enfermedad, que dará lugar a la medicina técnica” (Laín, P.1982 o. c.). En esta confusa época de la historia, había muchos hechiceros, curanderos y sanadores que con su magia, medicina y religión formaban un todo. Los sanadores oficiales eran sacerdotes, al servicio de la corte o del pueblo llano. Se hablaba de sanación o salvación. El médico tenía que curar o al menos aliviar los trastornos físicos, psíquicos y morales. Así la medicina científica nació en Grecia, cuando los que se dedicaban a la curación dejaron de ser empíricos, para convertirse en técnicos. “Hombres capaces de explicar el como y porque hacían sus maniobras con un saber especulativo, científico y práctico, buscando la salud, como equilibrio de las potencias asequibles y no la falta de las mismas, que dan lugar a la enfermedad. Ya no es un empírico o curandero, sino un técnico y científico, llamado médico” (Simón, P. 2000). Esto coincide con el esplendor del concepto ciudad-estado (Larousse. 2003). El Estado como tal, tenía que remediar la enfermedad para no contagiar a la Polis. Se inicia con el hombre, como persona capaz de recibir atención individualizada, pasando después por la pareja, llegando por último al pueblo y al Estado, como garante de la salud de todas las personas que forman el conjunto del mismo. “Los primeros filósofos de la antigua Grecia se preguntaron ante todo por el ser de las cosas”. La verdadera virtud del hombre, su verdadera noción de lo bueno. Compartían estos conceptos como en los poemas homéricos: lo bueno beneficia a la comunidad. La virtud, areté, era toda capacidad plenamente desarrollada- toda excelencia- que permite a quien la posee destacar en algo sobre los demás. Con esta mentalidad completaban el ideal de ser el mejor, aristós, en el sentido de prestar los mejores servicios a la comunidad que pertenece” (Cortina, A. 2001). Homero, en la Ilíada y en la Odisea, describe la guerra de Troya. Apunta la medicina como beneficencia del Estado. El bien, la virtud y la

2. Introducción

18 comunidad, son elementos de las teorías éticas (Soubiran, A. 1963 o. c.). El kalós hombre sano y bello, puede ser agathós, bueno. El vocablo kalós es más lo bueno que lo bello. La Ilíada describe “no es bello que alimentes en tu corazón una tal cólera”. “No es bello que vosotros rebajéis así vuestro valor”. Kalós se utiliza para designar la virtud moral. Agathós para la física. En la relación médico-enfermo se aplican las dos. Estos conceptos pasaron de la cultura griega a la romana, llamándose entonces cultura greco-romana. Fue muy influyente en el pensamiento teológico, ético y moral de la Iglesia Católica (Gracia, D. 1989). Otras culturas tienen obras magistrales, como el Mahâbhârata, “la gran saga épica del hinduismo” bella gesta india, es la lucha del bien y el mal con conceptos políticos, médicos y morales (Menéndez, R.1966 o. c.). En el Râmâyana se dan normas basadas en la solidaridad, amor conyugal, paternal y filial, con el sentido de beneficencia (Menéndez, R. 1996 o. c.). La Chanson de Roland, de la literatura francesa y El Cantar de Mío Cid, de la literatura española, son algunas más de las grandes hazañas narradas en ambas literaturas (Menéndez, R. 1966 o. c.).

2.1.2 La necesidad de la medicina en el devenir de los tiempos. Ya se ha apuntado como la superstición y la magia, eran la base de la medicina en Grecia. En aquellos tiempos, muy anteriores a la era cristiana hay dos tendencias de pensamiento claras: La filosofía de la naturaleza, asumida por Sócrates “conócete a ti mismo” y la de Hipócrates estructurada en el juramento hipocrático como recopilación de conocimientos médicos de la época. Las enseñanzas de Aristóteles y los siete sabios de Grecia, diferencian la filosofía, sofía y la teoría. El sofos es él más entendido en una materia, el experto o especialista, ya sea en medicina, filosofía o matemáticas. Durante los siglos IV y III a. C. se van recopilando muchos de los escritos que formaran el Corpus Hippocraticcum que guiará la medicina. Nace también una fuerte corriente filosófica, con Sócrates, Platón, Aristóteles y Zenón de Cítio entre otros (Larousse. 2003 o. c.). Citamos Asclepio, el dios de la medicina o el sanador. Dicen que era hijo de Apolo, quien confió al Centauro Quirón su enseñanza de cómo curar las enfermedades o el don de la medicina, su fama se multiplico y los enfermos que a él acudían, tenían que pasar una noche, acostados sobre la tierra para aproximarse a su curación. Estos templos se consideraron precursores de los hospitales. El mayor estaba ubicado en Epidauro y se llamó el “Asclepios de Epidauro” fue el más famoso. Al pasar las culturas médicas, filosóficas y literarias de Grecia a Roma, Asclepio tomó el nombre de Esculapio y parece ser, según los historiadores, que Hipócrates fue tenido como descendiente del mismo (Soubiran, A. 1963 o. c.). Se representaba como un venerable anciano,

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19 apoyado en el bastón al que se enrollaba una serpiente con la que dialogaba. Esto dio origen al caduceo que hoy usamos como símbolo de la medicina (Portal 2004). Este período, es el punto de inflexión o el paso de la medicina mágica a la racionalista cambiando el rumbo de la historia y del médico-sacerdote, se pasa al médico-filósofo, primer avance que considera el derecho del hombre como tal ser individual a luchar contra la enfermedad y muerte, que era como predeterminación de la dictadura de los dioses. Naturaleza y comportamiento forman el orden interno de todo. La justicia y la felicidad consisten en vivir según los distados del logos, es decir según el orden de la naturaleza, siendo pues “la auténtica naturaleza de las cosas”. Aquellos griegos desorientados, se agrupaban en escuelas de pensamiento con la idea dominante de que: “El sabio será ahora aquel que vive de acuerdo con la naturaleza, toda vez que felicidad y sabiduría se identifican” (Cortina, A. 2001 o. c.). “El fin de la filosofía, del saber científico, no es otro que la orientación de la conducta social e individual de los hombres. Es la naturaleza y la razón, la que se convierte en regla o norma del actuar humano. El reconocer esta ley natural es cosa individual, de cada ente, pues todos la tenemos en nuestro interior. El logos, como capacidad de hablar, es la prueba fehaciente de esta facultad de autorreconocimiento” (Cortina, A. 2002). Así nacen las diversas teorías éticas, distinguiendo lo que es una doctrina moral, que ofrece una orientación inmediata para la conducta de las personas y las teorías éticas muy distintas con una serie de preguntas sobre el porque de la moralidad. Recordemos la moral pensada y la moral vivida que inició Ortega y Gasset, continuó Zubiri con la antropología y posteriormente Aranguren, llegando a nuestros días con el pensamiento de Adela Cortina, al exponer las “Éticas de la era del ser” (Cortina, A. 2001 o. c.). La finalidad de esta tesis, es potenciar la idea de dar el mejor servicio, favoreciendo la autonomía del paciente a la vez que disminuyendo el sentido paternalista de la beneficencia. Los conceptos de: virtud, bueno, comunidad, servicio, ser el mejor para prestar dicho servicio, es la tradición griega, que queremos trasladar a nuestra época, pues el consentimiento informado, ha de seguir estos principios. Así actuó SÓCRATES, 470 a. a. de C. Fue sofista, del griego “sophistés” sofisma, argumento falso. Sus argumentos eran políticos, del “polis”. Usaba el método de la mayéutica “maientiké” obstetricia, actividad de su madre, comadrona. Ayudaba a dar a luz lo que se tenía dentro. Con esto persigue, que el discípulo alumbre ideas que no proceden de la sabiduría del maestro, sino que ya estaban dentro de la mente del alumno, aunque él no lo supiera (Larousse 2003 o. c.). Es el intelectualismo moral o socrático, identificando virtud con conocimiento. El mal es fruto de la ignorancia, pues nadie que conoce el bien, puede obrar mal. “No valoraba el dominio de la 2. Introducción

20 retórica, sino que deseaba hacer su modesta aportación a la comunidad a través de la ironía y de las preguntas críticas por ello le llamaban el tábano de Atenas” (Cortina, A. 2001 o. c.) y (Gracia, D. 2004). Su modestia le llevó a decir: “Solo sé, que no sé nada” principio de la sabiduría y su máxima “Noscete ipsum.” Su didáctica era la formación autónoma de la persona: convertir una masa natural y burda, en una bella representación individual del espíritu (Menéndez, R. 1966 o. c.). Identificó la virtud con el saber haciendo sentir la necesidad de ser virtuosos en el saber y como “la verdad habita en el fondo de nosotros mismos, podemos llegar a ella mediante la introspección y él dialogo” (Cortina, A. 2001 o. c.). Enseñó la inmortalidad del alma y la existencia del Dios único, creador y gobernador del universo. “Puede llamarse el padre de la filosofía. Él fue el primero que hizo descender la filosofía del cielo y la introdujo en la ciudad y en las casas, sacándola de la especulación de las cosas ocultas (Basabe, E. 1943). Por estos conceptos sus discípulos dijeron “que había hecho descender la Filosofía del cielo a la tierra”. “Para los estoicos es una idea teológica determinista y luchan contra el probabilismo aristotélico y peripatético. No cabe entender la ética determinista y dogmática sino en el orden de la probabilidad y la indeterminación” (Gracia, D. 2004 o. c.). PLATÓN, así nominado por sus anchos omóplatos, se llamaba Aristocles, nació el 427 a C., era discípulo de Sócrates, enseñó en los jardines de Academo, que dio nombre a la Academia. Pertenecía al grupo de los peripatéticos, los que pasean. Perfeccionó los libros de temas morales y de metafísica, ta metá ta physiká, libros después de la física: la Ontología, estudio del ser; Cosmología, relación del ser con el mundo; Teología relación del hombre con Dios. La Lógica, ya mencionada, el estudio del logos. La Crítica, son juicios sobre la persona (Larousse 2003 o. c.). Los diálogos de Platón reúnen unos cuarenta y dos libros, destacando: Fedro, Fedón, La Republica, El Banquete, entre otros. Los mitos platónicos eran Alma, justicia y amor (Platón 1982). En “El Banquete se relata la teoría del amor y del ágape “La naturaleza humana era antes muy diferente de como es hoy día. Al principio hubo tres clases de hombres: los dos sexos que subsisten hoy día y un tercero compuesto por estos dos y que ha sido destruido” (Platón 1982 o. c.). “La República o el Estado”, expresa sus ideas sobre el conocimiento y sienta las bases ontológicas del gobierno de los ciudadanos y de la sociedad. Es el estudio de lo justo y de lo injusto. Demostrar la necesidad moral, tanto para el Estado como para el individuo, de la idea del bien, principio de buen orden y origen de la felicidad pública y privada. “El Estado sano de que hablé al principio, va a resultar demasiado pequeño. Será preciso agrandarlo y hacer entrar en él una multitud de gente” (Platón 1988). El platonismo,

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21 consideraba: “sólo el conocimiento de la justicia puede hacernos más justos. El fundamento de la justicia y la posibilidad de su conocimiento debían encontrarse a partir de la filosofía” (Larousse 2003 o. c.). El hombre, “homo sapiens”, capaz de juzgar su ser: Ens. Es el único animal dotado de raciocinio, según Aristóteles, dando lugar a la hominización. Está inmerso en la Polis, la ciudad que debe ser perfecta, polis justa. Cuanto más perfectamente se integre en ella, más colaborara al bien común (Larousse 2003 o. c.). Este bien común, que empieza en el individuo como ente integrado en la sociedad, dentro del polis y en el estado. Se resume en el Banquete de Platón, con esta frase puesta en boca de Pausanias: “es bello hacer favores a los hombres virtuosos y feo hacérselo a los viciosos”. Idea que ya habíamos comentado en la antigua Grecia. En otro de sus libros, la Republica, refuerza este pensamiento cuando escribe: “sólo prodigamos nuestra paideía a hombres bien conformados en cuerpo y en espíritu” (Gracia, D. 1989 o. c.). El hombre, junto a su mujer, forman la célula primaria de la sociedad y podemos añadir: “Es un conocimiento de la vida del individuo y de la comunidad o polis. Lo bueno y lo justo para el individuo no puede ser algo distinto de lo que se descubre como bueno y justo para el bien común, que es lograr y mantener una ciudad feliz. Este diseño utópico, que Platón expone en La Republica es al mismo tiempo una representación ampliada del alma humana” (Cortina, A. 2001 o. c.). ARISTÓTELES, el Estagirita. Año 384 a C. Preceptor de Alejandro Magno, Enseñó en el gimnasio de Apolo Licio, se conoció como El Liceo. También peripatético. En su obra, recopilada con el nombre de Corpus aristotélicum, destacan: Las Categorías y La Hermenéutica. Escribió de física y meteorología y de ética y política: Ética a Nicómaco, Ética mayor, y Ética a Eudemo. En su tratado de Política, transmitió estos mismos pensamientos: “Cómo ha de ser entendida la participación de los seres que integran la colectividad para ser mas actores de lo que se debe hacer y que ineludiblemente obliga a la solidaridad”. Distingue entre el médico empíricamente formado, el maestro en el arte de curar y el aprendiz de tal arte. Aquel reside en su ciudad y este es contratado como médico publico, para cumplir funciones asistenciales con enfermos, pobres y extranjeros. Podemos resumir que la sucesión de estos sabios de Grecia fue primero: “Sócrates y su mayéutica, Platón y la academia, Aristóteles y el liceo, Zenón de Cítio y el Pórtico o Stoa, estoicos que fueron enriqueciendo y completando estos conceptos”. El pensamiento aristotélico gira el rededor de la naturaleza, esto le lleva a la conclusión del logos, algo natural que tiene que suceder, pues es la esencia del ser, que esta por encima del Estado. “Aristóteles postula la existencia del sentido de lo justo y de lo injusto ligado a la esencia del lenguaje humano, por tanto exclusivo de las personas, que a su juicio constituye la esencia misma de la convivencia familiar y de la estabilidad social o estatal” (Laín, P. 1982 o. c.). “Pero la palabra logos es 2. Introducción

22 para manifestar lo conveniente y lo dañoso, lo justo y lo injusto. Es exclusivo del hombre, frente a los demás animales, al tener él solo, el conocimiento del bien y del mal. Este sentido de comunidad de las cosas, es lo que constituye la casa y la ciudad” (Cortina, A. 2002 o. c.). El sentimiento de lo justo, es parte del ente. Es el Ser en su integridad natural, con todos los deberes y derecho que le da su propia naturaleza y que como sujeto de estos derechos, hay que respetar en su totalidad. Después de ser, viene la libertad y después de esta la felicidad “Por naturaleza tienen todos los hombres deseo de saber” y “Todos los hombres queremos ser felices” (Zubiri, X. 2002). La cultura greco-latina, comentada en la referencia de Asclepio, llega a su esplendor durante el gobierno del emperador Constantino que declara el Cristianismo como la religión oficial del Imperio Romano, en el año 313. Así se enlaza el Helenismo, Bizancio y la Alta Edad Media donde existía gran sentido de la beneficencia, creándose el primer hospital “Ciudad Hospitalaria”, fundado por el obispo Basilio en Cesárea de Capadocia. Nacieron órdenes hospitalarias, comunidades religiosas y otras instituciones que se dedicaban a los enfermos, con afán de servicio y entrega a los demás, por amor y humanidad (Laín, P. 1982 o. c.). En la relación médico-enfermo, los conceptos de salud o enfermedad y los de ética o moral se pueden superponer, constatando que las ideas de saber y sentir, siendo compatibles, además son complementarias. Saber de una enfermedad y sentir la necesidad de su reparación, hacen más valioso el acto médico en su relación con el enfermo que es el necesitado de los auxilios.

2.1.3 Evolución histórica de la relación médico-paciente. El consentimiento informado se basa en la relación médico-enfermo, relación que va cambiando, tanto por parte del especialista como del enfermo y ambos se sirven de los recursos naturales a su alcance. Estos recursos hay que trasformarlos para ser útiles en la vida. Entonces el ser humano crea trasformación que le ayudara a vivir y desarrollarse “Los recursos son naturales, en tanto que las posibilidades son humanas, además lo son también culturales e históricas” (Gracia, D. 2004 o. c.). Hay una autentica posibilitación, que desemboca en potencial creación a través de la transformación y que posteriormente dará lugar a la transmisión de todo este deposito elaborado para ser entregado a las generaciones posteriores. Hay que contemplar estas posibilidades que son creativas y positivas, aunque no exentas de efectos secundarios o energías negativas. Las primeras generan salud, las segundas enfermedad. Es labor del ser humano cuidar de las primeras para prevenir las segundas, ya que muchas de estas, resultan de la manipulación o contaminación del propio hombre.

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23 Esta relación es de una categoría compleja en la que frecuentemente intervienen otros actores, como el personal no médico, los familiares y amigos, pudiendo incluso faltar el médico o el paciente en consultas de salud en general. Diríamos que es la relación de: equipo de salud-paciente-familia (Rodríguez, H. 2000). Estos cambios, desde los hombres que bajaban a las cavernas, hasta los que han subido a la luna, ha supuesto la evolución de la humanidad, a lo largo de muchos siglos, lo que se conoce como grandes ciclos de la historia y cuya primera época o prehistoria comprende la aparición del hombre como realidad capaz de transformar las materiales que hay sobre la tierra, integrándose en ella como actor y rector de esta conversión o metamorfosis. “Las personas eran meros elementos físicos de la naturaleza, de manera que la dignidad y el valor de cada persona estaban en estrecha relación con la posición que ocuparan y la función social atribuida a dicha posición” (Villanueva, E. 2001). La segunda época, ya historia, es la sociedad agrícola, cuando el hombre se dedica al cultivo de la tierra, pastoreo y caza como medio de sobrevivir trasformando los recursos naturales en ayudas de supervivencia. La tercera época, es conocida como la revolución industrial con las multinacionales de la industrialización de la medicina, farmacia y de la investigación, con sus adelantos en el conocimiento de las enfermedades, medios de diagnostico y tratamiento de los mismos. El cuarto periodo, es la actual, llamado post-industrial, también conocida como la sociedad de consumo o del bienestar social (Gracia, D. 2004 o. c.). Es una “Densa malla de tabúes, obligaciones religiosas o morales, frente a los dioses y ante quien humanamente les representan: sacerdotes, reyes y otros señores, envolviendo opresoramente la existencia del individuo desde su nacimiento hasta su muerte” (Laín, P. 1982 o. c.). En estas épocas o sucesión de acontecimientos: designios y opresiones; salud y enfermedad; nacimiento y muerte, es donde se necesita una estrategia o método, del griego métodos, camino, como ética y moral necesaria para conducir o guiar el pensamiento y la acción del médico, llegando al diagnostico y por añadidura a la terapéutica que debe seguirse respetando siempre la autonomía del paciente. La evolución histórica ha afectado al prestigio del médico, que tenía su halo “mágico-científico” o de Beneficencia, desplazándolo hacia el enfermo llamado Autonomía. Esto implico la necesidad del médico para integrarse en una colegiación que le defendiera. La Organización Medica Colegial, que agrupa a los profesionales en Colegios Provinciales, corporaciones públicas, 2. Introducción

24 con estatus jurídico de ente público, como recoge la Sentencia del Tribunal Constitucional 23/84, de 20 de febrero. Su larga tradición histórica se inició en los gremios, cofradías y actualmente en sus colegios. En la edad media la Medicina es una de las artes liberales junto con el Derecho y la Teología. En Paris había un Colegio bajo la advocación de los Santos Cosme y Damián por el 1210. En Florencia ya existía en el 1218. En Londres por el 1368. En España ya empezaron en la Edad Media: Cofradía de Cirujanos en León 1392. Barcelona, Zaragoza etc. bajo el patrocinio de San Cosme y San Damián, o de San Lucas. Muchas de ellas se fueron extendiendo por el territorio nacional hasta hoy, junto con otras más recientes, que han ido surgiendo como necesidad de la evolución propia de cada época (Gisbert, J. A. 2004 o. c.). Posteriormente surgieron los sindicatos médicos, la sindicación, como necesidad de agrupar a los profesionales, en defensa de los intereses laborales, frente a la administración. “El nacimiento del movimiento sindical está íntimamente ligado al desarrollo industrial”. Los primeros se iniciaron en Inglaterra año 1799. Posteriormente en Alemania y Francia se presentaron distintos problemas por el control de los servicios médicos, haciendo necesaria la presencia de estos para la defensa jurídica de sus conflictos. En España, empezaron en Cataluña, año 1920 y han llegado hasta nosotros: “En relación con el desarrollo y estructura socioeconómica de nuestra sociedad y las modificaciones del ejercicio profesional no sólo de los médicos, sino del resto del personal sanitario” (Gisbert, J. A. 2004 o. c.). Los cambios sociales han hecho que el paciente y usuario requiera una mejor atención porque también ha mejorado su calidad de vida. La longevidad es una realidad evidente. Hay auténticos valores, que responden a la dignidad de la persona, por eso la relación médico-paciente, necesita del consentimiento informado. Hay sistemas privados de asistencia sanitaria, que son cubiertos por pólizas de compañías asistenciales. Igualmente hay que mencionar la medicina privada, verdaderamente importante y que ha posibilitado la participación de muchos maestros, catedráticos, profesores y médicos, especialistas, en el ejercicio diario de la atención al enfermo. Existen distintos métodos o formas de curar. Se trata de una medicina curativa, otra satisfactiva, así como la medicina de medios o la medicina de resultados. “El acto médico: ¿Es obligación de medios o de resultados?” Está muy ligado al riesgo de daño en dicho acto médico” (Meirelles. 2002).Tenemos que individualizar la atención en función de la autonomía de cada paciente, informando con amplitud y lenguaje comprensible,

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25 ayudándole a tomar una decisión correcta, la más acorde con sus convicciones (Palomares, M. 2002). El Instituto Nacional de la Salud, definió como básico el establecimiento de un escrito de consentimiento informado. En el año 1993 este Instituto celebró una conferencia de consenso, con la participación de médicos, psicólogos, enfermeros, farmacólogos y medios de comunicación. Reunidos en Madrid, elaboraron unas recomendaciones generales, pero necesarias para todo acto médico. Estas actuaciones exigían dialogo medico-paciente. Este dialogo se plasmaría en un documento escrito. El precedente había sido la Ley General de Sanidad de 1986, que ponía de manifiesto la importancia de la información como parte del acto médico y esta tenia que ser veraz, amplia e inteligible, obligando igualmente a que fuera continua en todo el proceso clínico. Esto formaría parte del protocolo de internamiento y seguimiento del proceso diagnostico o terapéutico. “Debe ser en lo técnico: simple, aproximada e inteligible. En las complicaciones: veraz y leal. En los resultados: objetivo, leal y justo. En lo ético: No transferir nuestras dudas al enfermo” (Gisbert, J. A. 2004 o. c.). Siendo esta ley un precedente, el propio Consejo Inter.-territorial del Sistema Nacional de Salud en 1995 definió el C. I. como un deber ineludible del profesional, así como un derecho exigible por el paciente, que lo recibiría de modo gradual y continuo dentro de los contactos de ambas partes. Esta es la verdadera “relación medico-paciente”. El gran prestigio social del médico venia dado porque la profesión se consideraba como vocación. No ocurría lo mismo con la medicina en general, que no tenía gran notoriedad ni estaba dotada de muchos medios. Durante mas de 25 siglos estuvo presidida por la suma potestad de aquel, el médico, frente a la indigencia del necesitado el enfermo “in-firmus” sin firmeza, hombre desordenado, falto de fuerzas, sin defensas, el cual acudía sin fortaleza física ni psíquica y posiblemente sin ánimo moral, para ser capaz de comprender y aceptar todas las decisiones. El médico se sentía paternalista y estaba investido de la autoridad de Esculapio. Su paternalismo era carismático, tenia una gracia y poder, el gratificar al enfermo, de aquí surgió el termino medicus graciosus. Había un rol social propio, como dicen los sociólogos y que los griegos denominaban el ethos, este era el de una persona sana de cuerpo y alma, exigiéndosele salud, belleza y bondad. Así se pensó que era el representante del orden y de la salud, de lo bueno y lo bello. Pues como la salud es buena y lo bueno es bello, el médico tenia la autoridad natural y moral que da lo que es verdadero y su verdad se convierte en arte puesto que la curación esta dentro de lo que llamamos el arte de curar (Gracia, D. 1989 o. c.).

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26 Este ethos aristotélico que duró siglos, casi hasta nuestros días, también se interpretó como el bíos o forma de vida y esta tenia que ser la del filo-sofo, el que aspira a imitar o seguir a Dios. Por eso el médico tiene que ser filósofo, tener las virtudes éticas y morales del amante de la sabiduría. El médico que además es filósofo se asemeja a los dioses, por eso “El médico perfecto ha de ser filósofo”, como decía Galeno (Rodríguez, A. 1996 o. c.). Muchos años después Letamendi escribió: “El médico que no es filósofo, no es ni siquiera médico” (Sintes, J. 1950). Por opositum el bíos y ethos del enfermo igualmente tienen su propio rol. Se ha comentado, in-firmus, sin firmeza. La enfermedad era consecuencia de romper los hábitos y costumbres normales, el enfermo se consideraba patológico y tenía que estar en manos del médico para obedecer, ser bueno. “El buen enfermo es el que obedece”. El médico ordenaba y regulaba el régimen a seguir y el enfermo, seguirlo sin discusión (Gracia, D. 1989 o. c.). “No basta que el médico haga por su parte cuanto debe hacer, si por la suya no concurren al mismo objeto el enfermo, los asistentes, y demás circunstancias exteriores”. Es unos de los muchos aforismos de Hipócrates (García, D. 1969) y (Sintes, J. 1950 o. c.). El arte de curar, está cimentado en el saber verdadero y desde el concepto empírico del curandero, se pasa al técnico del médico. La medicina es la ciencia y el arte de curar. “Este Arte consta de tres elementos: la enfermedad, el enfermo y el médico. El médico es el servidor del arte. Es preciso que el enfermo oponga resistencia a la enfermedad junto con el médico” (Simón, P. 2000 o. c.). Ya hemos descrito, como la relación médico-paciente ha pasado por etapas muy concretas. Empezó como normativa vertical, tomada de arriba abajo, de manera natural, aceptada con resignación por el paciente, a modo de algo inevitable. Veinticinco siglos después, se hace horizontal contando con el hombre, que es sujeto de valores por su “razón de ser”. La medicina clásica era ejercida por los profesionales como una “obligación paternalista y protectora del enfermo”. Lo que resultara beneficioso para él, debía de trasladarlo al necesitado. “Un compromiso por parte del médico de ponerse al servicio de los enfermos y procurar lo mejor para ellos. Se debe entender como una comunicación personal, íntima y directa entre las dos partes” (Villanueva, E. 2001 o. c.). Así se ha ido transmitiendo de padres a hijos, de generaciones en generación. Hasta el siglo XV, se regia por la Ley Natural, las personas eran meros elementos físicos de esta naturaleza, el médico gozaba de una posición natural de privilegio, como los filósofos y los gobernantes. Esto se resume como una actitud paternalista y protectora, originando el principio de beneficencia (Gisbert, J. A. 2004 o. c.).

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27 Es importante la influencia de la Ética tomista en el pensamiento del siglo trece. Santo Tomas escribe la Summa Theologica entre 1265 y 1272 en la que define al hombre como portador de alma vegetativa, sensitiva y racional, capaz de sentir y de pensar, con voluntad propia para decidir libremente, lo que cree más ético y moral, principio de autonomía. El hombre tiene humanidad, libertad y voluntad para tomar sus propias decisiones. Es el ya citado “Homo Sapiens” (Pinillos, J. L.1986). Frente al hombre “naturaleza”, está la individualidad anímica que posteriormente otros filósofos como K. Mark, Kant o Spinoza, denominan de realidad moral, complementando lo físico, con lo anímico. Esta concepción es kantiana: la del hombre como “un fin en sí mismo y no como un medio”. Estos pensamientos eran del movimiento filosófico de la ilustración, que defiende los derechos del individuo, frente a los del Estado y son: la vida, libertad, dignidad, educación y propiedad, en definitiva la autonomía. Corrientes que fueron asumidas y defendidas, como gran promotor por Locke (Villanueva, E. 2001 o. c.). “Para nosotros, la verdadera dimensión del hombre es el orden espiritual; el impulso de su pensamiento y de su voluntad supera el mundo sensible y llega hasta Dios” (Grison 1968). Estos y otros conceptos distinguieron Hume, Voltaire, Kant y Montesquieu. Se edito la Enciclopedia, como compendio del saber de la época y la difusión de los ideales de esta ilustración, que iban desde el liberalismo tolerante, al despotismo ilustrado. Es el siglo XVIII o Siglo de las luces (Larousse. 2003 o. c.). Esta realidad ética y moral llega a los siglos XIX-XXI, en la que prevalece el principio de justicia o tercera etapa del desarrollo social. “Se reconoce el derecho a la educación, al trabajo, la protección de la salud por medio de la asistencia sanitaria, la jubilación y el ocio” (Piqueras, J. 1989). Comprendiendo todo como un derecho individual de la persona. El Estado hace frente con sus recursos en forma de justicia distributiva, ya que en el ámbito de lo privado, esta relación médico-paciente, se ordena por un contrato civil con sus propias normas deontológicas. Así pues, la relación médico-paciente, se fundamenta en la tríada que forma el principio de beneficencia, el de autonomía y el de justicia, aunque en realidad el primero debía ser el de justicia incluyendo las diferencias de Rawls. Tarea que no es fácil de explicar, pues en el mundo anglosajón la primacía es para la autonomía, mientras que en la cultura latina la beneficencia se sitúa la primera. Se aplica el celebre aforismo hipocrático de: “primun non nocere” (García, D.1969 o. c.), con lo que el derecho del enfermo y su autonomía, quedara garantizada como fue reconocida en la Declaración Universal de los Derechos del hombre de 1948 y otras posteriores como la Ley General de Sanidad 14/1986 y la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente del 14 de Noviembre del 2002 (Gisbert, J. A. 2004 o. c.).

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28 El principio de beneficencia, es la aplicación de administrar los recursos disponibles en función del rendimiento o beneficio que produzcan, sin más limitaciones que la tutela del paciente ante su posible incapacidad para decidir, será entonces el médico garante de esta responsabilidad. “Ni la tutela, ni la patria potestad, podrían oponerse a una correcta aplicación del principio de beneficencia, pues los tres convergen en el mismo fin: el beneficio del enfermo” (Gisbert, J. A. 2004 o. c.). El de justicia debe preceder jerárquicamente a los otros dos, “Esta garantiza la justa igualdad de oportunidades, en el acceso y disfrute de bienes y servicios sanitarios. Nadie debe ser rechazado, ni discriminado, por otra razón que no sea técnica” (Gisbert, J. A. 2004 o. c.). Esta relación humana y natural, comprende desde la entrega a la perfección, que sigue estimulando a una beneficencia más acorde con la libertad por la autonomía, que a la imposición por la ciencia. El cambio que se hace de la conducta humana, pone el énfasis no en la prohibición de los actos malos sino la promoción de los buenos, es el fomento de la virtud por la ética potenciada con la moral. La libre voluntad del hombre que hace el bien, le convierte en virtuoso, virtud teologal que le adornara en todas sus actuaciones, tanto en el ámbito individual como en el colectivo al que pertenece. Del pensamiento al razonamiento y de este a la actuación con los demás. Esta actuación no destruye a la naturaleza, sino que como dice Tomas de Aquino “La gracia no destruye la naturaleza, si no que la perfecciona” (Gracia, D. 2004 o. c.). Francisco Suárez, S. J., nacido en Granada año 1548, estudió de cerca el tomismo, por lo que se le considero el máximo exponente de la escolástica del siglo XVI. Se le llama doctor Exímius. Su tratado De legibus comenta sobre la personalidad meramente física propia de las cosas naturales, frente a la individualidad del hombre que es más metafísica o moral. Al vivir varios siglos después que Santo Tomas puso su acento filosófico-teológico, en el carácter libre, autónomo, con moral escolástica. El sentido autentico de Autonomía, como principio del consentimiento informado, ha de considerarse con todos sus valores, dando verdadera dimensión a esta autonomía. Tenemos que analizar, como afirma J. M. Nores, que la personamédico en algunos casos, puede plantearse un conflicto ético-moral al analizar muchos de estos temas y añade: “Cuando se esta defendiendo un planteamiento de orden moral en la actividad científica, su defensa debe estar basada en argumentos morales, jurídicos o metafísicos, pero en ningún caso en argumentos científicos, dado que todos éstos no admiten matices” (Gisbert, J. A. 2004 o. c.). El doctor Wynen escribió “Una misión que me he auto-impuesto con vocación de apostolado: la defensa del enfermo y la independencia del médico” (Wynen. 1985).

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29 Estos pensamientos y esta ética, han ido iluminando a lo largo de los siglos, muchos juicios sobre la facultad del libre albedrío. En el año 1781, Emmanuel Kant publica la “Crítica de la razón pura” y como apostillaba Hume, debía llamarse, critica de la pura razón, ya que enfrentaba la ciencia con la filosofía y el racionalismo con el empirismo. Igualmente fueron marcando el pensamiento moderno como se vio años después con Descartes, Spinoza, Locke y el obispo George Berkeley, entre otros. Estos filósofos–teólogos, enriquecieron el pensamiento moderno sobre la dignidad individual de la persona, sus deberes y derechos frente al estado o la comunidad. Kant afirmaba que “todos los seres humanos merecen ser tratados como personas, es decir, son fines en sí mismos y nunca medios”. Hay, pues, que contemplarlos con toda la dignidad y con la trascendencia que ello tiene para las futuras generaciones que habrán de enfrentarse a los grandes retos de la ciencia biológica, sin poder desligarla del profundo conocimiento filosófico de la ética y la moral, lo que implicaría en algunos casos el derecho del médico a la objeción de conciencia siempre que se haga compatible con los otros derechos. Comenta Zubiri, refiriéndose a Kant “El hombre es puro deber ser. Su causalidad moral, en cuanto moral, es una causalidad libre de la causalidad natural: es una causalidad libre. Persona y libertad son las características del hombre, como sustancia y causa, en tanto que realidad o cosa en sí” (Zubiri, X. 2002 o. c.). Lo primero que tiene el ser es el ente, la existencia y después la libertad. La beneficencia es algo éticamente importante a favor del médico equiparándola a un mismo nivel, horizontal, con el de la autonomía del paciente, con capacidad y dignidad de persona para decidir por sí mismo. Hay que ampliar el documento escrito, que es la constatación de la información facilitada, antes de las intervenciones quirúrgicas y en determinadas exploraciones para completar un diagnostico y que por ser delicadas e invasibas necesitan este consentimiento. Tenemos que cambiar el modelo que se conocía como beneficencia paternalista y hacerlo compatible con el de la autonomía del paciente. Este paternalismo o beneficencia, frente a la autonomía, se ha analizado por diversos motivos y esta situación desembocaría en la Ley General de Sanidad y en la carta de los Derecho y Deberes de los pacientes (Simón, P. 1993). A lo largo del presente trabajo se comentaran ambas, así como los caminos recorridos hasta el momento actual. ¿Es lógico el paternalismo a ultranza, muchas veces con menoscabo del paciente, de su criterio y autonomía, e incluso en contra de su voluntad, cuando se trata de un acto médico que afecta directamente a la persona del

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30 enfermo? Metafísicamente no seria explicable ya que por definición se trata de lo que le afecta y compete solo a él como tal ser trascendente. Hasta ahora se han trazado las notas más sobresalientes de la relación médico-paciente y el Consentimiento Informado, resulta procedente hacer otro tanto con la Patología Digestiva y las endoscopias correspondientes al esófago y colon.

2.2 PATOLOGÍA ENDOSCÓPICOS.

DIGESTIVA.

ESTUDIOS

La Gastroenterología como especialidad, es disciplina reciente, se puede afirmar que es de las llamadas modernas, si bien en casi todas las culturas como la India, China, Japón, Grecia, Roma y otras, había siempre un capítulo sobre exploración de las hemorroides y fístulas anales. Esto corresponde a lo que llamamos la prehistoria de la gastroenterología. En el año 30 antes de Cristo, se encuentra el tratado “De re médica” de Aulo Cornelio Celso, “considerada como la más bella exposición coordinada de la medicina antigua”. Describe una serie de síntomas de patología digestiva: “En la disentería los enfermos eliminan sangre que está mezclada con materia fecal”. “A menudo es un bien para la salud tener diarrea durante un día”. “Para el estreñimiento, purga a base de aloe” (Cocheton, J. J. 1993). En el siglo XVII J. Lévy Valensi, recopila un tratado de medicina. De Gastroenterología describe: Enfermedades del estomago, digestión, sensitiva y expulsiva; enfermedades del hígado, del bazo, hidropesía etc. Baglivi, médico romano que vivió a finales del XVII, trata de parasitosis, abdomen agudo, hidropesía, ictericias y hemorragias del tubo digestivo. Thomas Sydenham en el primer tomo de su Medicina práctica el año 1680 describe la disentería, diarrea y tenesmo, cólico biliar, cólera y hemorroides. Un siglo después, año 1826 el profesor Meirieu de Paris en un tratado de cirugía describe las hernias y fístulas anales. En el 1830 Jean Cruveilhier explica por primera vez la ulcera crónica simple del estomago. Nueve años más tarde Rokitanski desde Viena, y Trusseau desde Paris comentan la úlcera gástrica. El profesor Bouillaud en 1837-47 publica un exhaustivo trabajo sobre flemas del estomago e intestino, fiebres tifoideas, peritonitis, apendicitis etc. Habría que citar a Claudio Berdard, Berzelius, Robert J. Graves. Caroli etc. y una multitud de gastroenterólogos, fisiólogos y clínicos de gran influencia en la investigación desde la primera mitad del siglo XIX, sobre todo en París, Viena y Berlín (Cocheton, J. J. 1993 o. c.).

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31 Ya se ha comentado, que durante muchos siglos la medicina se practicaba como una disciplina unitaria y global con tres grandes periodos: a) La sanación o curación por los dioses en la antigua Grecia, y la de los hechiceros, curanderos, brujos o magos; b) La medicina espontánea o empírica ejercida por muchos médicos que ya eran técnicos en el arte de curar; c) La medicina especializada o de élite. Los métodos diagnósticos como la auscultación ideado por Laennec 1819, percusión Auenbrugger 1851, radiología Roentgen 1896, endoscopias Desormeaux, 1853, electrocardiografía Eintheven, 1895, y otros muchos más, fueron fundamentales para la evolución de la medicina de este siglo. Entre todas estas fechas hay dos muy relevantes, el año 1883 que ve el nacimiento de la Medicina Interna, y el 1895, en el que aparece la Gastroenterología, como especialidad o disciplina independiente. Para el profesor Gil Extremera, la primera gran división la describe como: “El largo viaje recorrido por el sendero de la Medicina Interna”, una mirada retrospectiva al pasado y una gran esperanza hacia el futuro. Unir tradición y progreso, conservar como norma y guía de la actuación médica “el arte y ciencia de curar; y que Claudio Bernhard asumiera para sí mismo la leyenda: conservar la salud y curar la enfermedad”. La Medicina Interna no es una especialidad en si misma, sino que englobaba una media docena de especialidades, entre ella la gastroenterología (Iñiesta, M. 2000). La Medicina Interna, como práctica médica, hizo que se organizara a nivel de sociedad en 1954, con profesores tan insignes que la presidieron entre los que destacaron: Gregorio Marañón, Jiménez Díaz, Pedro Pons, Ortiz de Landázuri, Arsácio Peña, Eloy López García, Julio Peláez, etc. “La Gastroenterología como especialidad, da sus primeros pasos a finales del siglo XIX. En el ámbito internacional se pueden citar como pioneros a los profesores: Glénard y Bernard en Francia, Boas y Kussmaul en Alemania, Einhorn en Estados Unidos, Bayliss en el Reino Unido y Pavlov en Rusia. Por entonces aparece un tratado de “Enfermedades de la digestión”, quizás el primero que se escribió sobre tan interesante materia” (Iñiesta, M. 2000 o. c.). Refiriéndonos a España, Juan Drumen en su Tratado de Patología Médica de 1850 ya aparecen algunos capítulos dedicados a la patología digestiva. Posteriormente el compendio de Clínica Médica de Valencia de José Crous también trata de algunas afecciones del tubo digestivo. Después el primer libro escrito sobre las enfermedades del aparato digestivo, era el tratado de Enfermedades del aparato digestivo de Bartolomé Robert y Emerenciano Roig, editado en Madrid en el año 1889. Posteriormente los doctores Yagüe, Fidel Fernández y Urrutia, fundan los “Archivos Españoles 2. Introducción

32 de Enfermedades del Aparato Digestivo y de la Nutrición” y que con diversos nombres ha llegado hasta nuestros días especialmente impulsada por el profesor Arias Vallejo y colaboradores, que escribieron y dieron gran realce a la especialidad. Mención especial para la fecha de 1933, cuando nace la Sociedad Española de Gastroenterología, auspiciada por el doctor Gallart Monés que ya presidía su propia escuela de Patología Digestiva en Barcelona. Después siguieron los doctores Rocha, Mogena, Hernando y un largo etcétera que llega a nuestros días (Pajares, J. M.1994). Cita especial para el doctor Nicolás Rodríguez Abaytúa que en 1898, sistematiza el tratamiento de la ulcera gástrica aguda (Vilardell, F. 2003). Hay que hacer una breve referencia a Theodor Billroth que en 1881 hizo la primera resección de estomago con anastomosis, llamado Billroth I y II. Esto ya pertenece al campo de la cirugía aunque muy ligado a la gastroenterología por sus antecedentes en la enfermedad ulcerosa del estomago, que ante el mal resultado del tratamiento médico, recurrían al cirujano y en contadas ocasiones, presentaban algunas secuelas que necesitaban la endoscopia para determinar su alcance. El profesor Henry Bockus, en su tratado sobre la Gastroenterología del cual se han reeditado varias ediciones, comentaba lo siguiente: “Hace veinte años, al aparecer la primera edición de esta obra, la gastroenterología apenas acababa de surgir como una subespecialidad reconocida de la medicina interna”. Esto era en 1948. Posteriormente en el 1987, reimpresión de la cuarta edición, venia a comentar que son muchos los avances producidos en el campo de la Gastroenterología. De esta edición, he tomado las modificaciones en la Etiopatogénia y la utilidad de la endoscopia (Bockus, H. 1987). En la cronología de la aparición como tal especialidad, del tubo digestivo, se señalan cuatro etapas: patología ano-rectal como la primera en presentar una entidad propia, la segunda es la patología gástrica o gastroduodenal, la tercera es la considerada como esofágica y por ultimo la patología intestinal. La esofágica y la ano-rectal son el objeto de esta tesis. PANENDOSCOPIAS ORALES o superior y COLONOSCOPIA o inferior. Haciendo referencia al esófago: Etiopatogénia, sintomatología, patología, medios de diagnostico y enfermedades mas frecuentes, podemos remontarnos al Papiro de Ebers 1.500 a. C. “Verdadero tratado de terapéutica que no olvida hechizos, encantamiento y otros más”. Además se cita “la fórmula a dar a un hombre en cuya garganta se ha calvado un hueso”. Hipócrates hace referencia a la disfagia, Galeno al reflujo. Así, a través de los siglos y con los medios que se han indicado, le evolución fue constante, pero en los siglos XIX-XX se hicieron numerosos trabajos y publicaciones sobre estos temas (Smith, A. C. 1991). Hay diversas

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33 aproximaciones etiológicas que hacen comprender la evolución del endoscopio para mejor diagnosticar las enfermedades en la especialidad. La primera descripción de hernia diafragmática se atribuye a Ambrosio Paré en 1610. Bodwitch en 1853 y Giffin 1912, son otros tantos autores que hicieron revisiones de sus épocas. El divertículo de Zenker (Bañuelos. 1953), lo describió este autor en 1878, por lo que se conoce con su nombre, pero ya había sido mencionado por Ludlow en 1769. La esofagitis fue reseñada por Quincke en 1879 y Winkelstein la apellido como péptica en 1935. Las varices esofágicas fueron explicadas con minuciosidad por Klebs en Berlín 1868 y por Charcot en 1877. La Achalasia, referida por Willis 1674, Mikulicz 1882 y Hurst 1913. Los cuerpos extraños que siempre han estado presentes pero que junto con los cáusticos fueron abordados por Chevalier- Jacson a principio de siglo (Rodríguez, A. 1996 o. c.). Apuntar una de las enfermedades o síndromes mas frecuentes las “Dispepsia funcional, tan desconocida como frecuente”, que han sido tratadas y comentadas en todo este siglo, y que últimamente son motivo de consultas a cardiólogos, neumólogos, psicólogos, por ser mas frecuentes debido al estrés en que se vive en los momentos actuales (Mearin, F.1997). El Estrés es otro de los padecimientos de los tiempos modernos donde parece que el bienestar de los individuos en particular y las familias en general, demandan los servicios o consultas privadas como un bien mas de consumo lo cual habla a favor de una mejor preparación y demanda de atención. “El estrés y los estímulos ambientales sobre el funcionalismo del tubo digestivo” fue ampliamente tratado por Sleisenger, igual que la esofagoscópia como “El principal método de examinar visualmente la totalidad de la superficie de la mucosa del esófago” (Sleisenger 1985.). El estudio endoscópico de la Hernia Hiatal fue el tema de una mesa redonda de la Sociedad Andaluza de Patología Digestiva, por lo que se publico una de esas monografías que nos ayudan en al practica diaria (Rodríguez, M. 1967). Por último apuntar la exhaustiva descripción de la patología esofágica que a mediados del siglo pasado hacía el profesor Bañuelos y su equipo en la cátedra de Valladolid (Bañuelos, M. 1953.). Otra más reciente y también perfecta la hacen el profesor Zdenek y Armengol Miró (Zdenek. 2001). (Rodrigo. 2002). Un capitulo, muy importante es el de las neo-formaciones, que últimamente se detectan en estado precoz, por lo que hemos de tenerlas más presentes, con una atención muy especial por la trascendencia de su tratamiento temprano, incluyendo la necesidad de tomar una biopsia que a veces comporta un riesgo sobreañadido.

2. Introducción

34 Para el estudio Endoscópico del esófago y del colon, hay un espléndido libro del Prof. Francisco Vilardell, con gran valor histórico y científico titulado “Cien años de Endoscopia Digestiva”. Cita a Cicerón: “Oculi tanquam speculatores altissimum locum obtinent”. Nos abre los ojos y nos introduce en el campo de la endoscopia. Probablemente tubos, varillas, cañas y otros objetos se utilizaron con fines exploratorios, para la extracción de cuerpos extraños o quizás incluso por placer. Es posible que la practica del sondeo gástrico para vaciar el estómago con fines terapéuticos, sea anterior a la era cristiana" (Vilardell, F. 2003 o. c.). Los primeros endoscopistas fueron los ginecólogos y usaban él especulo, pero que no se puede datar su iniciación, con todo Ezio en Alejandría en el siglo V ya habla del speculum uteri. Después se citan los conductos del oído, laringe, faringe, uréter, etc. Hay cantidad de autores que se proporcionan aparatos de distinta estructura para la visualización de estos orificios, como para el tratamiento o extracciones. John Fisher en el 1827 hace un endoscopio "Con un tubo acodado semejante a un periscopio, provisto de iluminación mediante una vela, espejos reflectores y una lente convexa doble para ampliar la imagen". John Avery en 1843 hizo construir por la casa Weiss un aparato para uroscopia y laringoscopia. Antonin Jean Desormeaux, hizo un endoscopio con luz directa después de haber visto un traga sables en un parque de Paris y pensó que igual se podía hacer el endoscopio que fue rígido durante mucho tiempo. Adolf Kussmaul, fue el primero en demostrar que se podía introducir un tubo rígido hasta el estómago sin excesiva dificultad. En Friburgo 1870 se publica un trabajo sobre la exploración que habían hecho, citada como la primera descripción sobre gastroscópia (Vilardell, F. 2003 o. c.). En España hay muchas escuelas que recomiendan la información al paciente y la firma del consentimiento informado. Se han escrito muchos libros, pero quiero hacer una mención especial al editado por los Drs. Vázquez, Díaz-Rubio y Herrerías, en hospitales del norte, centro y sur de nuestra nación, aunando conceptos y recomendaciones. “En la Endoscopia Digestiva Alta o Panendoscopia Oral, los pacientes deben ser informados previamente de las características de la exploración endoscópica y una vez realizada la información se debe solicitar el consentimiento informado, firmado por el enfermo o sus familiares” (Vázquez, J. L. 2002). La Patología Digestiva es muy extensa, por lo que el tema escogido es la ESÓFAGOSCOPIA Y RECTOSCOPIA o proctoscopia (Casares, J. 1979), ya que son exploraciones de cierto riesgo que requieren una amplia información por parte del médico hacia su paciente, siempre de modo directo y oral, pero en determinadas exploraciones o tratamientos, han de ser además, por escrito, lo que se conoce como el consentimiento informado.

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35 Para el profesor Zdenek “Endoscópicamente el esófago aparece como un tubo que se extiende desde el orificio esofágico a unos 15 cm. de los incisivos hasta el Cardias a 40 cm.”. Su exploración esta indicada en malformaciones, peristaltismo, mucosa, hemorragias, lesiones planas, protusiones, divertículos, hernia hiatal, fístulas, perforaciones, tumores benignos y malignos. Con una amplia información de cada uno de ellos y la posibilidad de toma de biopsias con los riesgos de la propia técnica (Zdenek, M. 2001). Pero ya en el año 1958, el profesor Eddy D. Palmer escribe “No hay órgano gastrointestinal que pueda ser tan fácil y tan completamente examinado en busca de enfermedad, como el esófago. La adopción por el gastroenterólogo de la esofagoscópia médica como un procedimiento propio, es consecuencia natural del desarrollo de la endoscopia y debe ser practicada por un endoscopista experimentado”. Lo más difícil es la interpretación de los hallazgos encontrados, más que la propia colocación del esofagoscópio, ya que de ella se seguirán las opciones a realizar. Medio siglo después y con el nuevo instrumental, las condiciones de la misma, han mejorado extraordinariamente. En una conclusión final dice: “siendo de tan fácil acceso, es el mas frágil de los órganos y su instrumentación tiene muchos riesgos” (Palmer, E. 1958). Deducimos que esto nos lleva a considerar si una segunda prueba implica mayor riesgo y no siempre se debe hacer. Años después desde la Universidad de Erlangen, ratifican estas mismas necesidades y riesgos (Demling, 1975). En la Revista Española de Enfermedades Digestivas de Enero 2005, los doctores López Timoneda y Ramírez Armengol en su editorial se plantean quien debe hacer la exploración y como se pueden aplicar los postulados en ella contenidos, la sedación y si hay salas ad hoc, toda vez que tiene connotaciones médico-legales. “Por tratarse las técnicas de sedación de procedimientos que conllevan un determinado riesgo, resulta especialmente importante el cumplimiento del consentimiento informado”. Continua comentando la Ley 41/2002 de 14 de noviembre Básica Reguladora de la autonomía del paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica a la que más adelante se hace amplia referencia. Siguen glosando la polémica sobre la cualificación profesional y protocolos de la ASA, Americana Sociedad de Anestesiología y de la AGA, Asociación Gastroenterología Americana. Termina comentando: “Los procedimientos anestésicos, como la sedación, deben ser llevados a cabo como forma de dar cumplimiento a la “lex artis ad hoc” (López, T. 2005). “Conforme a la técnica o arte correspondiente, la llamada lex artis ad hoc, es un efecto terapéutico o de curación del enfermo o más genéricamente la promoción de la salud” (Palomares, M. 2002 o. c.).

2. Introducción

36 Quizás la indicación más precisa y necesaria de esofagoscópia, es la presencia de hemorragia digestiva alta, “Siendo del 39,2 % de todos los ingresos por urgencias, el 28,86 % de las estancias y el 39,34 % de la mortalidad” es un estudio retrospectivo del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Gregorio Marañón en el año 1992. Después se hace una relación de estas hematemesis en enfermos con o sin hipertensión portal y de la necesidad de endoscopia de urgencia o panendoscopia oral. Consideraciones de la moví-mortalidad, de resangrado, la necesidad de una segunda endoscopia y sus riesgos (Cos Arregui. 1994). “La fibroendoscopia digestiva representa, sin duda, uno de los mayores avances acaecidos en el campo diagnostico de la gastroenterología en las últimas décadas” (Berenguer, J. 1995). Permite diagnosticar con precisión la existencia de úlceras, lesiones tumorales benignas y malignas, “llagándose al consenso de que es el método mas sensible, beneficiándose el enfermo de un mejor diagnostico, con los mejores medios, los mínimos riesgos y los menores costes”. Añadiendo entre sus múltiples indicaciones: Esofagitis péptica, cáustica, infecciosa o iatrogénica. Varices esofágicas pudiendo hacer valoración de su estado y tratamiento. Hemorragia digestiva alta. Procesos inflamatorios difusos. Persistencia de síntomas ante radiología negativa especialmente ante la sospecha de tumoración maligna, e incluso benigna. Cuerpos extraños enclavados. Perforaciones espontáneas, o causadas por cirugía en algún órgano proximal. Complicaciones por mala preparación, uso incorrecto o lesión hipo faríngea (Berenguer, J. 1995 o. c.). Abunda en este mismo concepto el profesor Atkinson, ya que una esofagitis puede ser leve y solamente los síntomas no justifican el riesgo de una endoscopia, por el contrario, la considera imprescindible para descartar una neoplasia que necesitaría la toma de biopsia. Igualmente la: “Enfermedad esofágica por reflujo” comprende otros muchos estados y complicaciones que debemos analizar (Álvarez-M, M. 1996). En el Anillo de Schatzky, ocasionalmente diagnosticado por radiología, necesita de la endoscopia para introducir las olivas o dilatadores de dicho anillo. Otro tanto se puede intentar en la Achalasia aunque a veces con peor resultado. Igualmente sucede con las hematemesis, frecuentemente seguidas por las melenas o con sangre oculta en heces y que son diagnosticadas por el análisis de estas o por una evidente ferropénia, haciendo necesaria la esofagoscópia para un correcto diagnostico y cauterizarlas si existen o distinguirlas de una úlcera concomitante de estomago, la llamada úlcera de Davidson, aunque las mas frecuentes hematemesis lo son por úlceras esofágicas profundas, localizadas en la unión esófago gástrica con mucosa escamosa que a veces llega al arco aórtico (Escartín, P. 1978). Son de la misma opinión en este concepto, el profesor Richard H Hunt y El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

37 colaboradores, comentando que: “en la esofagitis moderada hay zonas de ulceración superficial, que al simple contacto con el endoscopio, produce una pequeña hemorragia. La esofagitis grave se caracteriza por la presencia de úlceras profundas irregulares” (Schiller, K. 1988). Abundando en esta idea y la conveniencia de su uso se escribe: “La endoscópia presenta varias ventajas indudables: es una exploración muy específica para el diagnóstico, especialmente de los cuadros graves, excluye otras patologías con gran fiabilidad y permite tomar biopsias” (Álvarez-Mon, M. 1996). “La fibroendoscopia, seguida de biopsia, es una exploración ineludible, no solo en los casos sospechosos de cáncer, si no también cuando la radiología no ha podido depurar el diagnostico o lo ha dado positivo” (Chantar-Rodés. 1987). Otro tanto describió el profesor Díaz-Rubio y un equipo de colaboradores (Díaz-Rubio. 1991). La endoscopia digestiva alta, EDA, está indicada en todos los pacientes que precisen un diagnostico del tracto digestivo superior, “Permite en determinadas lesiones preneoplásicas, una detección precoz y su seguimiento evolutivo, para el tratamiento. La mejor calidad de imagen y mayor resolución obtenida con los videos endoscopios, ha permitido un tratamiento precoz. En los Estados Unidos de América se hicieron 5.000.000 de endoscopias en el año 1996” (Rodriguez-Téllez. 2006). Es muy importante tener esto en cuenta, pues un pequeño sangrado puede ser inevitable lo que no se ha de interpretar como una mal praxis, aunque si pone de manifiesto el riesgo que se asume al hacer una segunda endoscopia, que deberá valorarse meticulosamente antes de tomar una decisión. Para el profesor Harrison, las causas más frecuentes de hematemesis son: úlcera péptica, gastritis y esofagitis, carcinoma, hipertensión portal. Menos usuales lo son: erosiones, telangiectasia hemorrágica hereditaria, concomitancia de la úlcera péptica y la cirrosis hepática, entre otras. “Lo que es de tener muy en cuenta, que es el método mas seguro aun en el momento del sangrado y asumiendo los riesgos que tiene, siempre que sea realizado por manos expertas” (Harrison. 1962). En el LXIII Congreso de la Sociedad Española de Patología Digestiva celebrado en Valencia del 5-8 Junio 2004, se presentaron múltiples ponencias sobre este tema: “Con los años y la experiencia acumulada, hemos logrado ir minimizando la cantidad y severidad de las complicaciones endoscópicas”. “El problema de los límites morales y éticos de la relación médico-paciente es muy importante y la sociedad debe saber que las técnicas tienen limitaciones y los técnicos también”. “Muchas complicaciones objeto de denuncias, no son derivadas de malpraxis, sino de una falta de información o a veces, de mala fe de alguna persona que aún siendo previamente informada sobre los riesgos, decide culpabilizar al médico” Pou

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38 Fernández. “La hemorragia y la perforación son las dos complicaciones que se deben tener más presentes, pero que pueden ser controladas en el mismo acto endoscópico”. Profesor Armengol Miró. “La endoscopia es una técnica tan aceptada a nivel diagnóstico y terapéutico que ya nos podemos permitir el lujo de hablar de las complicaciones porque ya están limitadas y controladas” “Una técnica se hace adulta cuando se empieza a hablar claramente de sus complicaciones” (Piqueras, J. 1998 o. c.). El Dr. Waxman, de Chicago dice “La endosonografía es una practica novedosa y que no implica mayor riesgo que una endoscopia simple, siendo muy útil especialmente en las sospechas de tumoraciones malignas”. El Dr. Gostout de la Clínica Mayo, Rochester habló del tratamiento endoscópico de la obesidad y de sus complicaciones. En nuestro país, y en los de nuestro entorno, se han referido complicaciones importantes, incluso mortalidad, en relación con las técnicas quirúrgicas de la denominada cirugía bariátrica, no así en las técnicas endoscópicas debido a la menor agresividad de las mismas. No obstante, la colocación de prótesis intragástricas tipo balón, no están exentas de complicaciones, como es la migración tras rotura y eventualmente la obstrucción intestinal, pero las desarrolladas recientemente con materiales novedosos como la propia silicona, no parecen haber contribuido a un aumento en la morbilidad de estas técnicas siendo anecdóticas la referencia a las mismas. Se pueden seguir agregando opiniones muy autorizadas de los doctores Vázquez Iglesias, Ramírez Armengol, Bjorkman, Castillo Begines, Molina Martínez y otros, que dan similares razonamientos, abundando en la necesidad y seguridad de la endoscopia diagnostica y terapéutica. (Re. Esp. Pat. Dig. Congreso anual, celebrado en Valencia 2004). De la COLONOSCOPIA, se pueden escribir conceptos muy similares en lo que se refiere al consentimiento informado y la necesidad del mismo, ya que es una exploración para la que se tiene que utilizar el colonoscópio, permitiendo visualizar el colon y a veces el íleon terminál, introduciendo el tubo flexible a través del ano con sedación o sin ella, dependiendo del estado del paciente o su propia personalidad. La utilidad de esta exploración es grande, pudiendo servir para evaluar las causas de un: cambio en el ritmo intestinal, estreñimiento crónico no justificado, rectorrágias, molestias abdominales sobre el marco cólico, especialmente en los ángulos hepático y esplénico, test positivo de sangre oculta en heces, diagnostico y valoración de la evolución de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, así como la revisión de los familiares, que deben considerarse como posibles o potenciales enfermos. Otro tanto se puede decir de los pólipos, su extirpación y seguimiento de los enfermos intervenidos o sus familiares, diverticulitis y diverticulosis cólica, colitis ulcerosa, isquémica e infecciosa. Hemorroides internas, fístulas y fisuras, tumores malignos y benignos. Se agrega una larga miscelánea, como cuerpos extraños, estenosis y proctitis

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39 actínica y otras que solo tienen en común su localización en el colon pero haría interminable esta enumeración (Vázquez, J. L.1998 o. c.). El doctor De la Santa, también matiza sobre este tema con las “Indicaciones, contraindicaciones y riesgos de la colonoscopia” que con un criterio basado en la amplia experiencia del servicio del Dr. Herrerías, nos reafirman en todo lo que llevamos expuesto haciendo referencia de una “encuesta a nivel nacional donde en un sondeo de 1.373 colonoscopias solo se complicaron el 0,37%”. El profesor Pérez Cano igualmente describe la utilidad de la “Endoscopia en Medicina Interna” ya que se pueden detectar procesos que con un diagnostico precoz, se podría hacer una intervención quirúrgica, como mejor solución “ad hoc”. (Herrerías, J. M. 1982).

2.3 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. 2.3.1 Actualización. En estos momentos, cuando los términos dialogo, consenso y colaboración, son de uso común, la relación médico-paciente tiene que incorporar estos conceptos como garantía de respeto a la voluntad del enfermo, que debidamente informado, puede libremente elegir la exploración o intervención más adecuada a su estado físico, mental y anímico. Este intercambio entre ambos sujetos, de derechos y obligaciones, es lo que entendemos por Consentimiento Informado, el cual ha de tener como base y fundamento, la reciprocidad de información entre el médico que ha de prestar sus servicios y el paciente que necesita recibirlos. Aquel debe forzarse en hacer su exposición o dialogo lo más profuso, asequible y veraz que pueda. Igualmente ha de ser discreto, mesurado y prudente. Debe añadir unas connotaciones realmente esperanzadoras, que este al alcance de sus posibilidades, poniéndolas en términos comprensibles a los distintos grados de cultura del paciente, pudiendo llegar a un consenso para conseguir los mejores resultado a favor del enfermo, el cual a su vez deberá colaborar en la realización del acto medico desde lo que supone toda la información de las dolencias o necesidades, que se consideren útiles para la realización del proceso de exploración, diagnostico y tratamiento de cualquier enfermedad que le aqueje y por la que acude al medico, añadiendo su leal colaboración y solicitando los detalles que necesite (Piqueras, J. 1998 o. c.). Recientemente el profesor Pérez Piqueras, con De Lorenzo y Muñoz han publicado un libro de gran actualidad incluyendo sentencias y otras informaciones que se hacen necesaria a la luz de la Ley 41/2002, que tanto comentamos (De Lorenzo. 2006).

2. Introducción

40 Existen una serie de causas que pueden justificar el aumento de las reclamaciones contra los médicos y centros sanitarios, que cada día van aumentando como demandas por responsabilidades profesionales. Esto es consecuencia de una triple valoración: en lo social, lo médico y lo jurídico. Socialmente, el paciente ya no se conforma con resolver su problema de salud y en ocasiones por los retrasos, otras por las urgencias y siempre por alguna insatisfacción, presentan una reclamación y a veces exigen indemnización económica. Médicamente, hay un gran desarrollo de medios diagnósticos y terapéuticos con técnicas cada vez más invasibas y peligrosas, lo que lleva a una mayor exigencia de parte del paciente, y la asunción de mayores riesgos por parte del profesional de la medicina. Jurídicamente, existen cada vez más leyes que penalizan la vulneración de los derechos de los pacientes y aparece una nueva medicina defensiva, lo cual no es bueno para el paciente, el médico, ni para la propia sociedad (Saned. 2004). "El cambio en el paradigma medico" se justifica por: 1) Progreso técnico con mayor número de actos medico, mejores técnicas, e intervenciones más agresivas. 2) Confusión de derechos, derechos a recibir cuidados, frente a los derechos a ser curados, lo que se entiende como medicina de medios, o de resultados. 3) Faltas deontológicas, como comentarios, criticas, o dudas en el correcto obrar de terceros, frente a la ética, la moral y el propio Juramento Hipocrático. 4) Materialismo de la sociedad, que en ocasiones pretende lucrarse, por posible malpraxis, no siempre fácil de demostrar (Villanueva, E. 2006).

2.3.2 Definición. La definición del C. I. depende mucho de los autores, pues unas veces será hecha por médicos de atención primaria, otros facultativos especialistas de área, la mayoría endoscopistas responsables de obtener este consentimiento. Pero en conjunto se trata de la actualización de una antigua realidad, que siempre existió, pero que ha ido cambiado para respetar la voluntad del paciente y facilitar su relación con el médico. “Es un presupuesto de la lex artis y por lo tanto un acto clínico, es parte indisoluble del acto médico y la falta del mismo puede ser punible. Ha llegado a la medicina desde el derecho y es una de sus más grandes aportaciones y de las últimas que se han hecho a los derechos humanos. (Rodríguez, H. 2000 o. c.). Consentimiento: “Acción y efecto de consentir”. En un concepto etimológico, la palabra consentimiento viene de la raíz latina cunsentire, sentir con, sentir con el otro. Informado: es la explicación que a de dar el medico al enfermo o, de resultarle imposible, a sus allegados, antes de El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

41 iniciarse un tratamiento médico o quirúrgico, tras la información lo más completa posible, así como las razones y riesgos de dicho tratamiento (Diccionario R. A, E. 2001). Es la conformidad de voluntades entre los interesados, el ofrecimiento del que ha de realizar la exploración o intervención y su aceptación por parte de la persona necesitada de esta atención médica. Un derecho humano natural que va implícito en la propia autonomía. Se trata de la autorización para realizar una Esofagogastroscopia o Rectosigmoidoscopia, aunque estas puedan conllevar algún riesgo por la propia exploración. Se pretende cambiar el concepto de una obligación, por el de un instrumento que facilite el entendimiento entre ambos. “Se ha de tratar al paciente como una persona con derecho a que se respeten sus opiniones, a la vez que sea y se sienta cooperador, después de una adecuada e inteligible explicación, en la elección de alternativas diagnósticas y terapéuticas para su enfermedad” (Herrerías, J. M. 2002). Lo novedoso de esta idea, es el cambio de actitud del médico, que ha de sentirse dispuesto a informar exhaustivamente y estar preparado a respetar la hipotética negativa del paciente a una exploración o tratamiento, que aunque sea muy eficaz, él no la considera oportuna. Son derechos contemplados en multitud de códigos éticos y deontológicos de las sociedades modernas. “Cuando las medidas diagnósticas o terapéuticas supongan un riesgo importante para el paciente, el médico proporcionará información suficiente y ponderada, a fin de obtener el consentimiento necesario para practicarlas”, consentimiento que el médico en ciertos supuestos recogerá por escrito. Este documento, tiene que ser leído y firmado por los pacientes en determinadas exploraciones o intervenciones, y si no estuvieran capacitados, tendrían que firmarlo sus familiares o tutores, eligiendo siempre el más cercano, que pueda ser garante del interés del paciente, este en algunos casos será el propio médico. En las ultimas décadas los acontecimientos se precipitan con tal velocidad que ni los estamentos sociales, ni las conciencias individuales, están preparadas para asumir todos sus adelantos y consecuentemente se quedan desfasados ante la toma de decisiones concretas. Esto, trasladado al campo de la medicina y más concretamente al de la relación medicopaciente, implica que la cordialidad y la confianza han sido sustituidos por otros elementos informativos de tipo jurídico, económico o cultural. Otros matices de raza, cultura o religión, hacen que si antes se aceptaba sin reparo, ahora engendra discrepancias o enfrentamientos, que pueden terminar en demandas judiciales, lo que sucede cada vez con más frecuencia de un modo frontal y directo, o a través de los colegios, asociaciones, sindicatos e incluso de profesionales del derecho de modo particular. En este contexto de definir lo que se entiende por Consentimiento Informado resulta interesante ver a continuación como está siendo tratado y 2. Introducción

42 actualizado por una gran mayoría de profesores y autores, que han escrito libros y desde sus cátedras, crean doctrina para que después sea utilizada por los profesionales de la medicina, beneficiando de esta manera la citada relación que cambiara de estilo si es bien entendida y llevada a la practica diaria por las personas implicadas.

2.3.3 El c. I. Según diversos autores: 2.3.3.1 Catedrático Don Enrique Villanueva Cañadas. Para el doctor Villanueva “Literalmente significa otorgar el consentimiento a la actuación de un profesional sanitario una vez que se ha recibido la información en la que se funda dicha actuación; podría ser por lo tanto verbal o escrita” (Villanueva, E. 2006 o. c.). Comenta la definición del Colegio Medico Americano en 1984 “La explicación a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados para, a continuación, solicitarle su aprobación para ser sometidos a ellos”. Conceptos importantes son: la información, que sea oral, o a veces escrita, la capacidad y aceptación personal del que recibirá la exploración o el tratamiento, asumiendo sus beneficios y posibles riesgos. El consentimiento informado “Debe plantearse como el resultado de una relación médico-paciente basada en la mutua confianza y no como una prueba documental que nos exima o exculpe de una responsabilidad profesional”. Es un derecho del enfermo, e informar, un deber del médico (Gisbert, J. 2004 o. c.). Viene del término Informed Consent, de origen anglosajón, más utilizado en los Estados Unidos, aunque muy pronto pasó a engrosar el léxico de toda la práctica médica occidental. Se ha utilizado en ocasiones él término de consentimiento con conocimiento, lo que se puede considerar como una alternativa a la denominación de consentimiento informado. El conocimiento, está como relación de un sujeto, el enfermo y un objeto, tipo de exploración o intervención. Así se dice: “según los conocimientos actuales en medicina”, se puede hacer tal operación. El conocimiento tiene como fuentes que lo justifiquen: “la experiencia, la razón y él calculo, todas ellas basadas, unas veces en la lógica y otras en la matemática” (Larousse. 2003 o. c.). El conocimiento empieza en uno mismo "Noscete ipsum", que ya lo preconizaba Sócrates. Este discernimiento tiene que ser reflexivo y profundo, como punto de partida para poder conocer toda la verdad de lo que nos rodea, todo lo que se nos propone para ampliar nuestra actividad psíquica y física y que podíamos ampliarlo diciendo, aclárate a ti mismo, o procura hacerlo tu mismo. Es una realidad, que no podemos hacer aquello que desconocemos El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

43 o que no estamos preparados para ello. ¿Puede un juez juzgarse a sí mismo? Y un cirujano ¿Puede operarse así mismo? Este fue el planteamiento, que debieron entender los grandes filósofos, cuando fundaron las escuelas o las academias de preparación para estos menesteres. El hombre, después de conocerse a sí mismo, hasta donde puede o alcance, necesita conocer el mundo, el porque y el cómo se suceden las cosas. ¿Cómo llegué a enfermarme? ¿Cómo podré poner remedio a mi padecimiento? Él esta persuadido de que puede llegar a conocer su entorno, que el conocimiento es posible. Su relación con las cosas y las personas con las que se relaciona, están a su alcance y por eso es intranquilo e inquiere aquello que desconoce y a medida que relaciona más, quiere llegar al conocimiento pleno del todo. Así podemos valorar la importancia que tendría formularlo como el consentimiento con conocimiento. Tales de Mileto dijo del conocimiento: “Nada es tan difícil como conocerse a sí mismo”. Fue el padre de la filosofía occidental, practicaban la epistemología, rama de la filosofía que se ocupa de la naturaleza, el origen, los fundamentos y los límites del conocimiento humano. Los manuales escolásticos incluían esta dentro de la metafísica, así como la ontología y la teodicea (Larousse. 2003 o. c.). Kung-fu-tse, Confucio, 500 a C. definió el conocimiento diciendo: “Te diré lo que es el verdadero conocimiento. Cuando sabes, saber que sabes; y cuando no sabes, saber que no sabes”. A este filósofo chino, también se le consideró como padre de la filosofía oriental (Sintes, J. 1950 o. c.). Muchos años después, René Descartes, también considerado padre de la filosofía moderna y fundador del racionalismo, escribió el “Discurso del Método” en el año 1637 y en el que basó la duda metódica, llegando a la conclusión de que no era posible dudar del propio hecho de dudar, evidencia que expresó con la famosa frase de “cógito ergo sum” (Herrero, V. J. 1980). Pero dudando de todo y no pudiendo salir de este círculo llegó al solipsismo, como actitud intelectual que sostiene la sola existencia de la conciencia del propio yo (Larousse. 2003 o. c.). Estas citas y argumentos de etiologías tan diversas, llevan a la conclusión de poder afirmar que la fuerza del termino conocimiento es suficientemente metódica para reforzar la posibilidad de un cambio del termino de consentimiento informado por el de consentimiento con conocimiento, como acabamos de razonar. Es obligado citar seguidamente a la Profesora Doña María Castellano Arroyo que conjuntamente con el Prof. Villanueva escribieron el libro, Derecho Sanitario al uso del pediatra con un subtítulo El Consentimiento 2. Introducción

44 Informado en Pediatría. Este libro fue mi primera aproximación al consentimiento informado para empezar la tesis. La profesora Castellano, es “la primera mujer que alcanzó, en su día, una cátedra de medicina en España con todo lo que ello significa en lo que a la competencia profesional se refiere. Al hacerlo, ambos demuestran que en cualquier aproximación al derecho sanitario, lo que verdaderamente importa es saber definir y conjugar el verbo compartir”. Ellos han compartido y comparten cátedra. Esto escribió Don Antonio Campos Muñoz, Director del Instituto de Salud Carlos III, sobre la autoridad docente de doña Maria Castellano Arroyo. (El derecho sanitarioVillanueva. (Prologo) Ha escrito mucho sobre la personalidad jurídica y capacidad de obrar. Igualmente sobre trastornos de la personalidad (Gisbert, J. 2004 o. c.).

2.3.3.2 Profesor Don Diego Gracia Guillén. El profesor D. Diego Gracia en su libro Fundamentos de Bioética en el año 1989 dice: “Poco a poco, al enfermo se le ha ido considerando como un ser adulto, autónomo, capaz de recibir toda la información y libre de tomar a la vista de ella las decisiones que considere pertinentes sobre su propio cuerpo, es decir, sobre su salud y su vida. Frente al paternalismo del médico, ha empezado a cobrar fuerza la autonomía del enfermo”. (Gracia, D. 1989 o. c.). Comentando el Código de Nüremberg, por las sentencias de este tribunal ante los ensayos clínicos, hace las siguientes puntualizaciones: “Como puede verse, el código manda que todo ensayo clínico con seres humanos se haga con información y consentimiento del sujeto sobre el que se va a experimentar. Se trata, pues, de una formulación del principio de consentimiento informado, pero en la que no queda claro si la fundamentación se hace desde el principio de beneficencia o del de autonomía, probablemente porque, como sugieren R. R. Faden y T. L. Beauchamp, sus autores consideraron que esta cuestión debía quedar abierta al posterior análisis de los investigadores.” Mas adelante continua con la exégesis de dicho código, añadiendo: “el texto de Nüremberg utiliza la expresión voluntary consent, no informed consent”. La novedad de este caso está en que no sólo exige la obligación de obtener el consentimiento del paciente, sino que además establece él deber de informar adecuadamente al paciente antes de que decida. La variación está, en el derecho del enfermo a la calidad de la información, y en el deber del médico de revelarla” (Gracia, D. 1989 o. c). Años después, 2004, en otro de sus libros, titulado “Como arqueros al blanco” subtitulado, estudios de bioética, nos dicen “El principal derecho de los enfermos es el del C. I. Si yo puedo gestionar mi cuerpo, y por tanto mi El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

45 vida y mi muerte de acuerdo con mis valores y creencias, es lógico que deba ser informado por el médico de lo que se vaya a hacer con mi cuerpo y que tenga el poder y la libertad de consentirlo o rechazarlo. El derecho al consentimiento informado es el símbolo del paso del absolutismo médico clásico a la teoría liberal del ejercicio de la profesión” (Gracia, D. 2004 o. c.). Señalamos el énfasis que el autor pone en el derecho y en la libertad del enfermo. Supuso un gran paso para abandonar el absolutismo medico a favor de la autonomía del enfermo. Esto tiene el hondo calado del profesor de historia, que sucedió a Laín Entralgo y Xavier Zubiri, y como ellos, profundiza en la filosofía de la historia o en la propia historia de la filosofía, con una tesis liberal, de los derechos humanos, derecho inmanente en todo ente vivo. Históricamente estas ideologías iban ido encaminadas a un fortalecimiento del profesional, que por haber desestimando la capacidad del paciente para participar, dio lugar al llamado paternalismo médico. No se valoraba la autonomía de la persona necesitada de atención médica, ni su propia voluntad de decidir en algo tan esencial para su salud y existencia.

2.3.3.3 Profesor Don Javier Pérez Piqueras. Escribió un libro sobre: El consentimiento Informado en Patología Digestiva, afirmando que: “La configuración legislativa del consentimiento informado como derecho de los pacientes, es sin duda la más importante manifestación del concepto del consentimiento desde su consagración en el articulo 10 de la Ley General de Sanidad, y la correlativa obligación de obtenerlo por parte del médico, reconocimiento del que derivan: su exigencia jurídica y consecuentemente las sanciones por su contravención. No deben ocultar su evolución social, su fundamento ético y su finalidad clínica”. Para él, la configuración legislativa es muy importante. Hace referencia a todas las leyes que habían ido legislándose, hasta la Ley 41/2002. El hecho de tener que acomodar muchos estatutos de sociedades a las distintas leyes generales e incluso autonómicas le llevo a publicar este interesante compendio (Piqueras, J. 1998 o. c.).

2.3.3.4 Profesora Doña Adela Cortina Orts. “El rechazo del paternalismo es un logro de la Ilustración que ha dado paso al principio de autonomía como expresión del reconocimiento de que los afectados por la acción médica no son seres heterónomos, incapaces de decidir acerca de su propio bien, sino, por el contrario, seres autónomos a quienes se debe consultar en muchos momentos para recabar su consentimiento informado (Cortina, A. 2001 o. c.). En su tratado de Ética Mínima señala: “Persona significa para Kant, simple y llanamente, autonomía, capacidad auto legisladora, y expresa la convicción de las 2. Introducción

46 sociedades democráticas de que sólo son válidas las leyes que nos daríamos a nosotros mismos como seres auto legisladores. Cualquier principio heterónomo está llamado al fracaso, porque la conciencia de la autonomía es ya irreversible”. Esta cita da a entender que persona es igual a autonomía pues no se entendería una persona sin un mínimo derecho a auto legislarse especialmente en los actos de cada día que le afectan directamente a su personalidad (Cortina, A. 2003). Después en “10 Palabras clave en ética”, desarrolla un capitulo completo sobre "la autonomía como fundamento moral del derecho legitimo" y que más adelante comentaremos al tratar de la justicia, la libertad, el valor y la virtud. (Cortina, A. 2002 o. c.).

2.3.3.5 Doctora Doña Magdalena Palomares Bayo. En su libro sobre el Consentimiento Informado, con el prologo de la profesora Doña Maria Castellano y Don Enrique Villanueva, también glosa el concepto de C. I. como un derecho del enfermo y una obligación del médico “Puede afirmar que la información al paciente por parte del profesional de la medicina es un derecho, a la vez que una obligación, de gran importancia, merecedora de una regulación específica, más acorde con su singular alcance.” Hace referencia a la necesidad de un documento con regulación específica, dada la importancia del tema que implica a varias personas y su trascendencia en los momentos cada vez más complicados por multitud de conceptos como el derecho y el deber o la obligación y la libertad. En el capítulo III trata la “Naturaleza jurídica de la relación médico-paciente (Palomares, M. 2002 o. c.).

2.3.3.6 Profesores: D. Manuel Díaz Rubio; D. Juan Manuel Herrerías y D. José Luís Vázquez-Iglesias. Editaron el libro "De los signos y síntomas al diagnóstico y tratamiento en Patología Digestiva". Refiriéndose al consentimiento informado, dicen "Todos los pacientes a los que se le va a realizar una técnica de endoscopia deben ser informados previamente de las características de esta exploración. Una vez realizada la información se debe solicitar el consentimiento firmado del enfermo, o sus familiares, en todos los procedimientos endoscópicos" (Vázquez-Iglesias, J. L. 2003 o. c.). Puede constatarse con satisfacción, como desde la Coruña, Madrid o Sevilla, se unifican los criterios de la importancia y necesidad del C. I., siempre en la línea de una garantía para la relación medico paciente. Cada uno de estos autores y los múltiples colaboradores de tan extensa obra, desde sus respectivas cátedras, y centros hospitalarios con docencia, han defendido este documento como fruto de una amplia información y posterior El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

47 consenso. “Una situación en la relación medico-paciente que se debe interpretar como la manera mas formal del respeto a la voluntad del paciente” (Herrerías, J. M. 2002).

2.3.3.7 Doctor D. Pablo Simón Lorda. En su libro "El Consentimiento Informado" distingue este en: el nivel 1 y nivel 2. "Obtener el C. I.1 es una obligación perfecta, una obligación éticojurídica correlativa al derecho de los pacientes a que se respete su autonomía. Su fundamento ético básico en lo relativo a los profesionales es el principio de no-maleficencia y si no lo respetan pueden incurrir en un delito penal o pueden exigírseles responsabilidades civiles." "Por su parte el C. I. 2 tiene que ver con el establecimiento, por parte de los sanitarios, de un modelo de relación que maximice la participación activa de los pacientes en el proceso de toma de decisiones, que favorezcan la comunicación, la expresión libre de los miedos y deseos, la evaluación conjunta de las alternativas y la elección de aquella que el paciente entienda como más ajustada a su propia escala de valores y a su propio proyecto de vida sana “Es un mandato” (Simón, P. 2000 o. c.). Este autor también comenta el Código de Nüremberg. 1947-48, diciendo: “Nació el primer código internacional de ética de la investigación”. Continua: “En el artículo 1 se afirma que el consentimiento informado es absolutamente esencial” (Simón, P. 2000, o. c.) Resalta la dignidad y los derechos de los seres autónomos y su libertad para decidir. En una separata, transcribe la definición del C. I. del Manual de Ética del Colegio de Médicos Americanos de 1984 "El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos y terapias recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial dominio psicológico sobre el paciente" (Simón, P. 1993 o. c.).

2.3.3.8 Doctor Javier Sánchez-Caro. En su libro Derechos y deberes de los pacientes, dice de la autonomía que: "Desde el punto de vista legal, el consentimiento informado es el exponente fundamental del principio de autonomía. Hay una doble proclamación: a) El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles, b) Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley, debiendo constar 2. Introducción

48 su negativa por escrito." Hace referencia a las leyes, sus artículos, excepciones y comentarios que ayudan a comprender el interesante tema del consentimiento informado (Sánchez-Caro, J. 2003). Otros documentos: Se puede seguir citando libros, artículos y tesis, pero solamente haré referencia de dos más, uno por su actualidad y el otro por su importancia. La actualidad que representa la tesis del Dr. Cumplido.

2.3.3.9 Doctor D. Manuel José Cumplido. "Consentimiento informado. Aspectos jurídicos y legales vinculados a la formación académica del médico en la universidad nacional de Córdoba. Republica Argentina" del Dr. Don Manuel José Cumplido. Murcia 2003. Bajo la dirección del profesor Don Eduardo Osuna Carrillo de Albornoz, profesor Titular de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia y director del Programa Cooperativo Internacional de "Medicina Legal y Forense" de dicha Universidad. En esta tesis se hace un recorrido por las enseñanzas y el conocimiento del C. I. en las distintas Facultades de Medicina de Latinoamérica, siendo de comentar como en algunas de ellas ni se estudia y en otras solo hace referencia a la Cátedra de Medicina legal como reguladora de la enseñanza en el Código Civil y en el Penal. Y si esta tesis es de actualidad también hay que citar por la importancia y la difusión del libro de los doctores Beauchamp y Childress.

2.3.3.10

Doctores, Tom. L. Beauchamp y James, F. Childress.

En su libro: "Principios de Ética Biomédica", cuyo titulo original es: “Principles of Biomedical Ethics” publicado en 1979, reeditado en tres ocasiones. La primera traducción al castellano en 1998 y la segunda edición en 2002. Estos autores, investigaron y dieron origen al INFORME Belmont, “Belmont Report”. Después formaron la National Commission. Definen que el C. I. está basado en la obligación del médico en exponer toda la información que posea, con calidad de comprensión y recibir el consentimiento que el paciente o sujeto pueda ser capaz de asumir. Se trataría de la protección del bienestar y los derechos de los pacientes en cuanto a la investigación y el tratamiento, pero muy específicamente sobre su derecho de autonomía, facilitándole y ayudándole en su elección. Los autores reconocen que este término es muy “ambiguo” y existe la necesidad de delimitarlo adecuadamente. Muchos consideran que la información del médico o del paciente en el consentimiento informado y la toma de decisiones conjuntas son sinónimas o intercambiables, lo cual se

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

49 presta a confusión por lo que aclaran: “¿Qué significa él termino consentimiento informado? Hay dos formas distintas de entender él termino: Según la primera el C. I. se puede analizar a través del estudio de la elección autónoma para una determinada intervención, o en una segunda acepción; para participar en un proyecto de investigación”. Esta supone un acto de preparación y ampliación de posibilidades para el acto quirúrgico. Comentan “el cambio que se ha producido en el concepto del consentimiento por las demandas habidas en varios niveles”: A medida que los tratamientos médicos han ido evolucionando en perfección y complejidades, la necesidad legal del consentimiento se ha hecho más necesaria, habiéndose desarrollado una serie de reglas complejas, relativas, principalmente a los criterios de exposición. El termino consentimiento informado nació en este contexto legal. Sin embargo, desde el punto de vista moral el consentimiento informado está menos relacionado con la obligación de los profesionales de revelar la información, que con el hecho de que las decisiones de los pacientes sean autónomas. Los profesionales sanitarios y los pacientes necesitan plantear y responder preguntas, “proceso que se basa fundamentalmente no en revelar la información, sino en descubrir cuál es la investigación sobresaliente y en decidir cómo clasificarla y utilizarla” (Beauchamp. 2002). Es significativo y esclarecedor este párrafo, que puntualiza lo que es el problema de la información en los momentos actuales y lo que fue en tiempos pasados. Es el presente y será el futuro de este consentimiento que cada día está de mayor actualidad por las complejidades y complicaciones que pueden darse en la práctica diaria. Igualmente, por la necesidad de contemplar un código ético-moral que ayude a mejorar las relaciones humanas. Estas tienen que agilizarse con él dialogo, que a su vez se fundamente en la confianza. A la par tiene que ser sincera, ya que cualquier reserva, aunque sea mental, puede tener consecuencias fatales, pues no se tendrían en cuenta en el laborioso proceso de un diagnostico, para el que se necesita el mayor numero de datos que ayuden a conseguir el diagnostico exacto, para un tratamiento correcto. Sinceridad, confianza y dialogo forman una de esas tríadas fundamentales para toda relación humana en cualquier campo de nuestra actividad. La deliberación a la que se debe llegar en este intercambio de opiniones reflejará la libertad de cada individuo como tal ente per se. Será respetada siempre que no afecte a terceras personas. Podría haber una solución mejor para un caso concreto pero con el consenso, hay que escoger lo que al buen saber y entender sea lo más adecuado en ese instante, lex artis, o el ejercicio legítimo de una profesión, siendo un criterio clave impregnado cada día más de componentes éticos, que son indisolubles con la relación médico-paciente. “Los derechos de los pacientes y las obligaciones de los profesionales sanitarios se pueden considerar parte 2. Introducción

50 fundamental de la lex artis”: igualmente tienen que; “Responder a las exigencias deontológicas, legales y profesionales” debiendo; “Responder a unos mínimos de obligado cumplimiento para una buena práctica clínica” (Gisbert, J. A. 2004 o. c.). Puede completarse con el término ad hoc, como: lex artis ad hoc, que es más perfecta, pero no imprescindible. No se trata de valorar como actuaría el mejor médico en las condiciones ideales, ni siquiera si el acto médico se corresponde con lo recomendado por las diferentes escuelas, sino como se ha de actuar en este momento y con este enfermo. "La responsabilidad médica termina allí donde comienzan las discusiones científicas" (Rodríguez, H. 2000 o. c.). Hay que tomar las decisiones que optimicen el acto médico, como fin último de su propia esencia.

2.4 DESCRIPCIÓN DEL MARCO ÉTICO, BIOÉTICO Y DEONTOLÓGICO. Para resaltar la importancia del tema que se está tratando, hay que enmarcarlo en el contexto actual de una sociedad cambiante, con una transformación de la escala de valores de modo agresivo, que afectan de forma especial a la persona individualmente, como pareja o familia y por tanto a la sociedad en que vive, a su cultura, religión y política. También en el trabajo, como especialista, técnico o personal no cualificado. El derecho, la medicina, informática, medios de comunicación y la presión ambiental, hacen que se viva con estrés y se dan mutaciones que alteran la escala de valores con conceptos evidentes y a veces contradictorios, introducidos en muchos de estos niveles de la asistencia y prestaciones en medicina. Es el signo de los tiempos, es la vida, que nos ha tocado vivir, donde los sucesos se están produciendo y ya los estamos viendo. Tenemos que pensar en lo mejor de cada momento, para tomar la decisión más acertada posible. Ser éticos y morales, en nuestro modo de pensar y de actuar. La profesora Cortina dice: “La ética esta de moda. Al menos verbalmente. Si el personal sanitario tomáramos en serio que el bien del paciente es nuestro primer deber, si algún día los docentes creyéramos de verdad que la calidad de la enseñanza es un valor prioritario ¡Qué diferente sería todo si viviéramos moralmente!” La moralidad es el reto de vivir como hombre o mujer, en el más pleno sentido de la palabra. La ética no es preciso estudiarla para tener un amplio conocimiento en el campo de las ideas, pero habrá de tener gran sentido de la realidad que vive y como ha de vivirla. “Tomar en serio el mundo moral es conditio sine qua non para la permanencia de nuestra civilización, porque sin profundidad ni altura moral- sin reflexión ni vida- mal vamos a poder seguir siendo hombres- varones, mujeres- ante los retos e interrogantes que ya nos desbordan” (Cortina, A. 2002 o. c.). Esta ÉTICA en el comportamiento de los profesionales, debe ser el alma mater de su pensamiento y actitud en el C. I. Es importantísimo tenerlo siempre presente, especialmente “en la guía practica de instituciones sanitarias y en la atención a los enfermos mayores” (Sarabia, J. 2002). El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

51 2.4.1 La ética. 2.4.1.1 FUNDAMENTO RACIONAL E HISTORIA. La ética es la parte de la filosofía que conduce a una reflexión moral. Procede de la palabra griega ethos, morada, lugar donde vivimos, pero su verdadero sentido está en lo que es el carácter o el modo de ser (Cortina, A. 2002 o. c.). La ética la entendemos como la manera de actuar de una persona o al menos de cómo debería comportarse siempre o en determinadas circunstancias. Es la rama de la filosofía que estudia los fundamentos racionales de la conducta. No describe cómo se comportan las personas, sino que plantea cómo deben comportarse. “Moral, no viene de morada, sino de mos, moris costumbre, que después paso a significar carácter o modo de ser, por lo que etimológicamente tienen un significado casi idéntico al de ética: todo aquello que se refiere al modo de ser o del carácter que se adquiere con los hábitos y costumbres” (Cortina, A. 2002 o. c.). En un enfoque general de la ética, podemos hablar de una ética normativa, otra descriptiva y una tercera metaética. La primera intenta responder a la pregunta: ¿Qué normas generales merecen aceptación moral y sirven para guiar y evaluar la cultura y por qué razones? Esta normativa no estuvo presente en la filosofía griega ya que es teoría del siglo XX. Pero este conjunto de reglas, se basan en conceptos morales, principios y razonamientos en relación con la moral. Se trataría de una ética práctica, mal llamada ética aplicada y que en muchas ocasiones escaparía a los códigos mas comúnmente aplicados. Los principios y teorías se emplean de forma característica solo para ayudar a desarrollas guías de acción que con los casos empíricos y nuestra propia reflexión, lleguemos a conclusiones lo más coherente posible. “La ética normativa es más generalizada que la llamada ética practica, y que en la actuación de cada día nos permite ver sus diferencias” (Beauchamp 2002 o. c.). La ética descriptiva se basa en la investigación de los hechos de la conducta humana y las creencias morales. Describe con técnicas científicas básicas, cómo piensan y actúan las personas; cuales son sus normas, actitudes y códigos. Estudia distintas creencias y practicas sobre toma de decisiones propias o por sustitución y de un modo concreto en el consentimiento informado. En cuanto a la metaética, hay que decir que: “Realiza el análisis del lenguaje, los conceptos y los métodos de razonamiento en ética. Por ejemplo, establece el significado de términos éticos como derecho, obligación, virtud, principio, justificación, compasión, moral y responsabilidad. Incluye también el estudio de la epistemología moral, como una rama de la 2. Introducción

52 filosofía que analiza el origen, naturaleza y fundamento del conocimiento humano”. Es la teoría del conocimiento moral, la lógica y los esquemas del razonamiento, así como la justificación moral. Son cuestiones de un análisis metaético: si la moral social es objetiva o subjetiva, relativa o no relativa, racional o emotiva. “La ética descriptiva y la metaética se consideran no normativas, ya que su objetivo es establecer lo que objetivamente o conceptualmente sería el caso, no lo que éticamente debería ser el caso” (Beauchamp.2002 o. c.). La doctora Cortina, no esta muy de acuerdo con esta interpretación “metaética sería sinónimo de análisis del lenguaje moral y debería ampliar su ámbito temático, pues su reducción a un determinado lenguaje ético desvirtúa las funciones que podía cumplir una auténtica metaética” (Cortina, A. 2002 o. c.). Se debe añadir, que muchas veces él termino ética y moral se usan indistintamente y aunque no sean sinónimos, pero se pueden entender como superponibles. Por ello se entiende por ética, la filosofía moral y se utilizaría él término moral para referirse a los códigos morales de la conducta humana. Así pues, “La ética es el conjunto de pensamientos de una disciplina filosófica que obran como principio, mientras que la moral seria los principios, normas y valores que rigen la conducta humana para una buena convivencia” (Cortina, A. 2002 o. c.). La ética cumple una triple función: aclarar lo qué es moral y sus características y rasgos específicos; fundamentar la moralidad y dar las razones por las que tienen sentido que los seres humanos se esfuercen en vivir moralmente; y aplicar a los distintos ámbitos de la vida social los resultados obtenidos del análisis de los dos anteriores. A lo largo de la historia de la Filosofía se han ofrecido distintos niveles o modelos de actuación y por consiguiente varios métodos, cominos o vías de aplicación. La ética, que procede del latín ethicus y a su vez del griego etikos, significa recto o conforme a la moral y si se le añade la palabra profesional, nos encontramos con que se trata del: conjunto de normas que rigen la conducta humana de una determinada facultad. Es este importante adjetivo de lo profesional, el que aclara la actitud del médico como tal. De todos modos, como ya hemos dicho, la ética no juzga el comportamiento de las personas, si no las reglas o normas que deben ser seguidas o tenidas en cuenta en todas sus acciones o actuaciones con nosotros mismos o con los demás. Heidegger, citado por Villanueva, lo califica como “lugar interior que el hombre lleva consigo y que encierra una actitud fundamental ante sí mismo y ante el mundo. Se plantea “¿Qué es el ser?” A través de una ontología existencial y con analítica existencialista resume sus cinco principio 1) el hombre como ser en el mundo. 2) como ser con otros seres. 3) como proyecto de su propia existencia. 4) como abandonado a su propia libertad. 5) abocado a su propia muerte. Plantea la esencia del ente y la existencia del mismo como diferencia ontológica. Por eso la ética no juzga las acciones El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

53 concretas, sino las actitudes, invitando a una reflexión íntima y personal, que como entes racionales, deberá ser meditada, ampliamente contrastada y libremente aceptada. Esta actitud ética de cada individuo en su proceder diario, adquiere una relevancia especial cuando esta disponibilidad ha de recaer en beneficio o quizás perjuicio de terceras personas. La ÉTICA, como disciplina, lleva a preguntar: ¿por qué se ha de hacer determinada acción? ¿Qué razones hay, qué códigos morales se aceptan para guiar la conducta? Es una pregunta filosófica, ante la razón teórica, para tomar decisiones sobre un hecho que se muestra o propone como camino o vía de actuación. “Este es el método, del griego métodos, aplicable en cada caso y que indicara el procedimiento a elegir entre varios que son aceptables, dando una exposición de alternativas razonables para conseguir un fin beneficioso, sin dogmáticos pero que serán tan diversos como teorías se pueden manejar” (Cortina, A. 2002 o. c.).

2.4.1.2 ÉTICA DE MÍNIMOS. El ser humano tiene que tomar decisiones dentro de un código de conducta llamado ética. La profesora Cortina propone una ética de máximos y de mínimos, en la guía humana de su comportamiento, concretamente del profesional de la medicina en relación al acto médico. De hecho se contempla como un acontecimiento de la vida cotidiana, pudiendo ser justo o bueno, sin hacer dicotomía del mismo hecho, ni enfrentamiento entre ambos conceptos. La justicia, como virtud, lleva moralmente a hacer el bien, lo que presupone unos ideales de vida benevolente relacionada con la sociedad. Se entiende por justo lo que es exigible a cualquier ser racional en su conveniencia con la comunidad, contemplándose solamente lo que es aplicable a los intereses universales. A esta idea o concepto de lo universalmente justo, se llega desde el conocimiento por él dialogo con toda la comunidad afectada. Es la ética discursiva. La justicia como actitud ética, seria una ética de mínimos. Estos mínimos hay que exigirlos a todos y para todos. Los más comunes son: la justicia distributiva, conmutativa y legal. Se volverá sobre esto en el apartado de justicia del Informe Belmont, pues como dice el profesor Martínez Navarro: “Es un término polémico y polisémico” (Cortina, A. 2002 o. c.) Lo bueno es algo gratificante que corresponde a la felicidad individual y por lo tanto es una opción subjetiva, no exigible generalmente. Como tal opción personal, no se puede establecer para todos los seres humanos ya que cada uno habrá tomado su propia decisión. Buscará ideales de vida humana como un conjunto de bienes jerarquizables, para conseguir la mayor 2. Introducción

54 felicidad posible. Estos bienes o valores, cambiarán según los códigos individuales, por lo que no son exigibles a todo el mundo, pero si recomendables, invitando a las personas a adoptarlos para conseguir un mejor estatus. Lo bueno, gratificante o recomendable corresponde a la ética de máximos. Por eso la felicidad, gratificante o de realización personal, es de máximos ya que no tiene límites poniéndose cada cual su máximo de valores. La ética de justicia, también llamada, ética de mínimos, es exigible a todos los seres racionales, pues es una condición mínima, en la que todos están de acuerdo para una convivencia razonablemente estable desde el punto de partida de una moral aceptada. Universalizar el fenómeno moral es la dimensión del término justicia. Esta ética de máximos y mínimos, justifica la generalidad de los unos y no la exigencia de los otros aun conviviendo en la misma sociedad. Indican la necesidad de un pluralismo democrático consistente en compartir máximos de felicidad con mínimos de justicia. Esto es posible teniendo en cuenta tres factores esenciales: Construir una ética cívica solidaria, consiste en los mínimos que los ciudadanos comparten, inspirados por los máximos que profesan. Aplicar esos mínimos a todos los ámbitos de su vida social (medicina, empresa, ciencia y tecnología, educación, política, ecología), de modo que se encuentre con alta moral. Es la ética aplicada. Construir una ética universal, un “Nuevo Orden Ético Internacional”, desde aquellas exigencias de justicia que son ineludibles, entre las que se cuenta él deber de respetar los modelos de felicidad de los distintos grupos y culturas” (Cortina, A. 2001 o. c.).

2.4.2 Moral. Ya tratada más arriba. “Es el conjunto de normas de conducta que el ser humano percibe como obligatorias por obra de su propio raciocinio, y que libremente se impone a sí mismo. Acto moral es aquel que se acomoda a estas normas libremente decididas, por lo que es susceptible de recibir la aprobación o rechazo de los demás individuos”. Por supuesto que esto es fruto de la educación que se acoge en la casa, escuela o pandilla. “Todo aquello que se refiere al modo de ser o carácter adquirido como resultado de poner en práctica unas costumbres o hábitos buenos” (Cortina, A. 2002 o. c.). Normalmente es el resultado de la formación o educación dentro de una estirpe, que sintiéndose responsable de los valores adquiridos, a lo largo de

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

55 su niñez y juventud trata de inculcarlos a sus hijos, siguiendo la tradición vivida en esa época feliz de su existencia formando esa tríada clásica de Familia-Escuela-Grupo que sentaran las bases de lo que en el futuro completara con su formación.

2.4.2.1 LA MORAL. Como sustantivo, la moral se referiría a una determinada forma de vida escogiendo una serie de valores, principios, mandatos, prohibiciones, que libremente selecciona un colectivo para vivirlo. Solo a ellos ha de afectar. Esta es la moral de determinado grupo, asociación o institución, que lo hacen constar en un código o estatutos de obligado cumplimiento a los que así lo deciden. También se puede usar individualmente para hablar de una persona determinada que tiene una moral muy estricta, muy laxa o ninguna. A esta moral que hace referencia a la forma de vivir de una persona, Aranguren la llama moral vivida, para distinguirla de la moral pensada, que sería la del párrafo anterior, con credos e ideologías que se piensan a veces, pero una vez pensadas no se practican. Estos son mayoría. Otra interpretación es el uso muy a lo hispano cuando al referirnos a una persona se dice que tiene la moral muy alta, o que esta muy baja de moral. Esto seria como decir que tiene buena disposición de ánimo o que esta en excelente forma física o mental. No se trataría sólo de un saber, ni de un deber, sino una actitud o un carácter en determinado momento de esta persona.

2.4.2.2 LO MORAL. Como sustantivo, se le puede preceder del articulo neutro lo y describe lo moral, una actitud de la vida humana, la dimensión moral, que conduce a tomar decisiones y llevar a cabo acciones de las que responder ante uno mismo y a la comunidad en la que se vive, teniendo la necesidad de buscar e impulsar valores, principio y conceptos que están contenidos en la ética pensada y en la moral practicada de la que hablaba Aranguren. Cualquier credo religioso implica una determinada concepción moral. Por supuesto que no solo se refiere a la moral católica, sino que tiene un más amplio sentido en otras creencias o actuaciones cívico-religiosas: Islamismo, Budismo, Judaísmo etc., que siguiendo un código de actuación, guía la conducta o modo de obrar para conseguir el bien deseado. Cualquiera de ellas dispone de doctrinas morales muy elaboradas. Las personas creyentes profesan una religión, con la cual se religan voluntariamente, aceptando su código religioso o preceptos que proceden de la divinidad, a través de la revelación y del magisterio de su propia jerarquía. Los no creyentes deben seguir un código moral o reglas para regir las 2. Introducción

56 conductas racionalmente exigibles a toda persona como tal (Cortina, A. 2001 o. c.). El acto moral supone conocer y actuar según estos conceptos. El término moral como adjetivo, clarifica al sustantivo que le precede: Filosofía moral, código moral, doctrina moral, valores morales, etc. Igualmente se tienen certezas morales, a veces sin confirmación, por lo que sería puramente subjetivo o psicológico, sin que esta moralidad tenga la connotación de código moral o de moralidad en general. Este adjetivo moral puede tener otras muchas aplicaciones: Moral, frente a inmoral o lo que es lo mismo moralmente correcto frente a moralmente incorrecto, este pensamiento y posterior actuación no es ético-moral. Por último podemos utilizar este término como ausente o amoral.

2.4.3 Deontología médica. Etimológicamente significa ciencia de la ética. Proviene del termino griego déon, – ontos, que denota deber y logia tratado o ciencia de los deberes. Esta se puede aplicar a muchas actividades y ciencias de la vida, pero aquí se añade deontología médica, como complemento en el sentido de la actuación del profesional de la medicina con respecto a sus semejantes. Fue introducido por Jeremy Bentham, filósofo ingles del siglo XIX, en su libro Deontología que preconizaba la doctrina ética como moralidad inmanente en la propia acción. Esto, llamado utilitarismo, se basada en el principio de utilidad: “es moralmente justo aquel acto que produce mayor felicidad o placer al mundo”. Éticamente preconiza la moralidad inmanente a toda acción, sin necesidad de recurrir a sus fines o consecuencias. Se concreta en una serie de obligaciones que adquieren una dimensión intermedia entre la aceptación voluntaria de la ética general y las normas jurídicas, socialmente obligatorias. Moral característica de los profesionales liberales: médicos, abogados, arquitectos y otros, que se agrupan en Colegios Profesionales con códigos deontológico particulares, los cuales siguen por voluntad propia, como manera lógica de conseguir su felicidad y las de sus semejantes. López Azpitarte S. J. en su libro Ética y vida, comenta: “Los códigos deontológico expresarán entonces la eticidad de una sociedad concreta, que respeta y tolera un cierto pluralismo de opiniones, aunque no todos estén de acuerdo en las orientaciones propuestas.” Se trataría de encontrar la ética de mínimos, como único camino de buscar acuerdos, cuando se quiere defender aspectos fundamentales, y para respetar aquellas otras valoraciones que no atentan contra estos criterios básicos. “Pero también aquí nos quedaríamos con una ética de mínimos que no satisface a una conciencia cristiana”. Por lo que es muy importante contraponer: lo justo como exigencias mínimas, frente a lo bueno como requerimientos máximos al aplicar la escala de valores ya comentada (López A, E. 1990).

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57 La profesora Cortina distingue entre éticas deontológicas y teleológicas, mientras estas toman como consideración la corrección o incorrección de que determinada actitud produzca acciones intrínsecamente buenas o malas y en estas consecuencias radicaría su eticidad. Las éticas deontológicas marcan el espacio del deber, considerando bueno lo que es adecuado (Cortina, A. 2001 o. c.). Por su parte el profesor Villanueva identifica la Deontología médica con la ética profesional como cumplimiento del Derecho al buscar la calidad como derecho del paciente para lo que se exige la personalización e individualización en cada acto médico (Gisbert, J. A. 2004 o. c.). Esta forma de entender el problema, dentro del concepto deontológico, admite, que un acto intrínsecamente es bueno, si se ejecuta con rigor, independientemente de cuales fueran sus consecuencias. Distinción muy importante en estos momentos que tanto se busca la medicina de resultados, no valorando la misma por sus medios. En este punto describe lo que son las éticas de bienes donde el bien moral consiste en la realización de un fin subjetivo, que se supone deseado. Otorgan prioridad a los bienes sensibles. La ética de fines encuentra el bien moral en el cumplimiento de un objetivo independientemente del deseo del sujeto. Este objetivo puede ser la perfección o salud del individuo, y a la vez el de la sociedad a la que pertenece. Esta ética de fines fue la que persiguieron Sócrates, Platón, Aristóteles y los estoicos en general (Cortina, A. 2001 o. c.). Para Pablo Simón “España posee una rica tradición deontológica en cuestiones médicas. Pero la más interesante para nosotros es la deontología que se genera a lo largo del siglo XX, porque éste es el momento en que se desarrolla la teoría del consentimiento informado, sobre todo en Estados Unidos (Simón, P. 2000 o. c.). La Deontología como asignatura es reciente, poco más de medio siglo, aunque la historia de la enseñanza de la ética médica es tan antigua como la medicina misma. La ética no tenía rango de asignatura, aunque se enseñaba en los textos de Galeno, Avicena, Hipócrates y del Corpus Hippocraticcum. Durante muchos siglos, venia sucediendo así, hasta que en el XVIII, el claustro médico de la Universidad de Salamanca propone instruir en los preceptos contenidos en las Instituciones y Aforismos de Boerhaave. En 1771 Carlos III impone su enseñanza en todas las Universidades. Años después aparece la primera Academia médico-legal surgiendo esta ética. La primera cátedra de universitaria de Medicina Legal se creó en Madrid en 1843, siendo su titular Pedro Mata y Fontanet. Editó el Tratado de Medicina y Cirugía Legal, en el que la ética no aparece como materia docente. Francisco Ramos en el 1852, traduce la Deontología Médica de Max Simon, con la ilusión de que pudiera servir para llenar el vacío existente

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58 en la medicina legal. En el siglo XX aparecen algunas obras como la de Royo Villanova sobre la eutanasia y otras más. “Durante el siglo XIX comienzan a constituirse las primeras asociaciones o colegios de médicos en distintos países, subrayándose el interés por los aspectos éticos. Igualmente los primitivos “códigos deontológicos” sintetizan los valores inspirados en la ética hipocrática y las obligaciones que los médicos deben observar. “Precisamente una de las funciones de los colegios médicos sería la de evaluar la ética de los profesionales colegiados en dichas asociaciones” (Gafo, J. 1997). En 1934 aparece el Código de Deontología Médica de Luís Alonso Muñoyerro, obra crucial en la enseñanza de la deontología. Como consiliario de la Academia Deontológico-médica de San Cosme y San Damián, Arzobispo y Vicario General Castrense, tiene un alto contenido de la moral católica, siendo muy influyente durante varias generaciones. Don Gregorio Marañón en su obra Vocación y ética 1961, comenta, que antes de la guerra civil no se enseñaba la ética como asignatura y que después de ésta si aparece esta disciplina académica. Muchas de sus publicaciones hacen referencia a la ética, en el pensamiento y en la práctica médica. Francisco Peiró, jesuita y profesor de Deontología Médica en la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Madrid, es autor del Manual de Deontología médica 1944, es también de los más claros defensores de esta asignatura (Simón, P. 2001 o. c.). Después de la crisis causada por la 2ª Guerra Mundial y del juicio de Nüremberg, se promulgan la Declaración de Ginebra año 1948, siendo la 1ª Asamblea de la Asociación Médica Mundial, que significa una actualización de la ética hipocrática después de las brutalidades de aquella conflagración bélica. En la 2ª Asamblea Mundial, un año después, se adoptó un Código Internacional de Ética Médica, inspirado en la Declaración de Ginebra y en los códigos deontológicos ya existentes en bastantes países y que venían siendo aplicados de distintas formas (Gafo, J. 1997 o. c.). El profesor Gonzalo Herranz, de la Universidad de Navarra, es de los últimos catedráticos que imparte las enseñanzas éticas en las universidades. Sus contactos, siempre muy interesantes, puntualizan la necesidad de mantener actitudes positivas ante el hecho de la degradación de algunas enseñanzas tradicionales y que tienden a desaparecer. Es a partir del 1975 cuando empieza a suprimirse como asignatura, pero muchas Cátedras de Medicina Legal introducen en sus programas temas deontológicos y organizan cursos de doctorado sobre ética médica, deontología o consentimiento informado y sus repercusiones en el Código Civil y Penal. Hay que citar a los profesores Villanueva y Castellano Arroyo, por el impulso y difusión al reavivar temas tan importantes en los momentos actuales.

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59 El consentimiento informado, que se contempla en los códigos Deontológicos españoles, es redactado por la Organización Médica Colegial (OMG) El primero fue publicado como Apéndice al Decreto de 8 de Septiembre de 1945 que aprobaba el Reglamento de dicha organización. El código era denominado “Normas deontológicas para los médicos españoles colegiados”. Las tres redacciones fundamentales fueron 1945, 1979 y 1999. Los autores más relevantes son los doctores Marañón, Muñoyerro, Peiró y Gonzalo Herranz. Las dos primeras redacciones de la OMG, apenas comentan el consentimiento informado, solo se dice “en las operaciones quirúrgicas, han de realizarse las que están indicadas y que tengan probabilidad de éxito, con el consentimiento del interesado, del padre o del tutor que deba asumir la responsabilidad del consentimiento, según los casos”. Estas normas deontológicas se derogaron por la Reglamentación Colegial en 1967. Posteriormente se redactaron otras de los colegios provinciales en La Coruña, Cataluña etc. El último, ahora vigente, fue aprobado en la OMG el 25 de Septiembre de 1999.

2.4.4 Bioética. La Bioética, procede del vocablo griego bíos que significa vida y ethos conducta o rectitud, hace referencia a las ciencias de la vida o todo lo relativo a ellas. Plantea los aspectos éticos de las ciencias que tratan de la vida humana: Medicina, Biología o Farmacia. Después de escrita la introducción, se han celebrado los congresos VI de Bioética, Sevilla 12-14 de Febrero 2004 y el VII en Valencia 2005, por lo que añadimos algunas conclusiones referentes a lo que se debe hacer y lo que se puede pensar. Esto “es doblemente útil, en el sentido práctico y en el intelectual”, que lo puntualizó Aranguren distinguiendo: “La moral vivida y la moral pensada” (Cortina, A. 2001 o. c.). El profesor Villanueva define la Bioética como “La ética aplicada a las ciencias de la vida” (Gisbert, J. A. 2004 o. c.). La Bioética se extiende más allá de la elemental Moral médica. Los hechos biológicos condicionan los valores éticos. Hoy día se ha dado un avance y cuantitativo y cualitativo en biología molecular, especialmente con las células madre, tejidos pancreáticos y los embriones, con toda la carga biológica sobre la validez de la vida, tanto individual como colectiva y su impacto sobre la naturaleza. “Es la ciencia que ha surgido de la ética médica, centrada en la relación medicopaciente. Supone un intento de conseguir un enfoque secular, interdisciplinario, prospectivo, global y sistemático de todas las cuestiones éticas que conciernen a la investigación sobre el ser humano y en especial a la biología y la medicina” (Gisbert, J. A. 2004 o. c.).

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60 Javier Gafo data el origen del término bioética, como usado por la Congregación para la Doctrina de la Fe en su documento Donum vitae y que se difundió y conoció por los medios de comunicación como el “Documento Vaticano de Bioética”. (Gafo, J. 1995) y (Gafo, J. 1977 o. c.). Fue Van Rensselaer Potter quien al parecer introdujo este neologismo con su obra “Bioética: Un puente hacia el futuro”, año 1971 y son las palabras con las que inicia el libro, intentando crear ese puente o entendimiento entre dos culturas, la de las ciencias y de las humanidades, que en esos tiempos estaban muy enfrentadas. Unos seis meses después André Hellegers vuelve a usar él termino bioética “Como una nueva disciplina que combina el conocimiento biológico con un conocimiento de los sistemas de valores humanos. “Elegí el vocablo bio, para representar el conocimiento biológico, la ciencia de los sistemas vivos; Y athics para referirme a los sistemas de valores humanos”. Así entendió la misión del médico como “El de una persona puente entre la medicina, la filosofía y la ética”. Creó el Centro Hellegers, donde se revitaliza y estudia el comportamiento humano bajo el punto de vista de: la filosofía como ciencia, la medicina como vocación y la ética como norma de actuación (Gafo, J. 1977 o. c.). En otro estudio comentó que se trataba de un neologismo sobre una realidad que ya tenía muchos años de existencia, si bien lo nuevo era el vocablo que lo designaba. Cita los grandes principios de la biología: beneficencia, autonomía y justicia y como deben ir cambiando los valores o las prioridades de esta ideas. Posteriormente subrayó la importancia de la Bioética en España, haciendo referencia de autores como: Xavier Zubiri, Pedro Laín Entralgo y Diego Gracia Guillén. Este: “Con su trascendente libro Fundamentos de bioética, construye, una de las obras más substanciales escritas en el mundo sobre esta materia”. Cita los Master de Bioética, además de los Comités de Ética hospitalaria y asistencial que ya viene funcionando (Gafo, J.1997 o. c.). Estos comités, abordan: “temas monográficos de interés clínico y ético, aunando perspectivas entre la Filosofía y la Medicina”. El profesor Gracia escribe sobre ética clínica, afirmando que: “Los seres humanos sólo pueden intentar imitar a Dios, buscando la verdad. Ser filo-sofos.” El C. I. en estos comités de ética, fue ampliamente debatido en una mesa redonda moderada por el Dr. Miguel Casares (Casares, M. 2000). También se editó otra monografía sobre “Aspectos éticos en la práctica de la enfermería” donde se apostilla la importancia de estos equipos en beneficio de los propios enfermos. Es innegable la gran proyección que en su día tuvieron y siguen teniendo estos temas, para entender y actuar en la medicina humanizada. “No es exagerado decir que la Bioética constituye el nuevo rostro de la ética científica. La ciencia es hoy, a la vez, la gran amenaza y la gran esperanza de la vida humana”. Trata de bioética, y por tanto va dirigido a satisfacer una El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

61 inquietud que tenia su autor, compartida por otras muchas personas, médicos, biólogos, filósofos y teólogos. Desde los orígenes de la medicina occidental, es decir desde los escritos que la tradición atribuyó al médico griego Hipócrates de Cos, la ética médica ha venido utilizando para discernir lo bueno de lo malo, un criterio de carácter naturalista. “El deber del médico era hacer el bien al paciente y el de éste aceptarlo. La moral de la relación médico-enfermo había de ser una típica moral de beneficencia” (Gracia, D. 1989 o. c.). Estos conceptos, volverán a ser retomados en el apartado de beneficencia y autonomía del Informe Belmont, pero queda clara la vinculación del sentido ético, moral y bioético, aplicado al acto humano como relación médico-enfermo. “Es imposible entender el sentido de la bioética médica si se desliga de este contexto. La bioética es una consecuencia necesaria del principio que vienen informando de la vida espiritual de los países occidentales desde hace dos siglos. Si a partir de la Ilustración ha venido afirmándose el carácter autónomo y absoluto del individuo humano, tanto en el orden religioso principio de la libertad religiosa como en el político principio de la democracia inorgánica, es lógico que esto llevara a la formulación de lo que se puede denominar: el principio de libertad moral, que debe formularse así: Todo ser humano es agente moral autónomo y como tal debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas. Lo mismo que el pluralismo religioso y el pluralismo político son derechos humanos, así también debe aceptarse como un derecho el pluralismo moral. Ninguna moral puede imponerse a los seres humanos en contra de los dictados de su propia conciencia. El santuario de la moral individual es insobornable” (Gracia, D. 1989 o. c.). La bioética no debe entenderse como algo represivo que limite las posibilidades de los individuos, sino una orientación o principio para entender la vida como algo humanizable que facilite la apertura de los criterios propios en beneficio de los enfermos. Igualmente hay que estar atentos ante otros retos de la propia ciencia, a la que no se pueden frenar, pero tampoco ser manipulados por juicios no compartidos. La escala de valores y de principios éticos es muy amplia, mereciendo todo respeto y libertad. Rubert de Ventós decía: “Nuestra cultura tiende a sustituir las cosas por sus signos. Así, el azúcar ha sido sustituido por el edulcorante; el trabajo, por el salario; y el amor, por el sexo. Las ciencias biomédicas han padecido el mismo proceso: se cura sintomáticamente, y se investiga no en la búsqueda de una verdad al servicio del hombre, sino de medio al servicio del progreso, que es una abstracción y, por ende, una inhumanidad”. Hace un cuarto de siglo, advertía de los peligros a los que estábamos abocados, citando la inseminación artificial, fecundación in Vitro, recombinación del ADN, la clonación, el tratamiento de enfermedades genéticas en el feto, dentro del claustro materno, implantación de corazones artificiales, drogas y 2. Introducción

62 otras conductas. Parecía una premonición de lo que ya se esta abordando, con gran éxito, en beneficio de la propia humanidad con sus riesgos y limitaciones. El Centro Hastings, en las afueras de Nueva York, fundado por Daniel Callahan en 1969 (Zaragosí, J.1982), señaló que el futuro de las ciencias de la vida iba a plantear problemas éticos graves, señalando estos mismos “La inseminación artificial, la fecundación in Vitro, la posibilidad de recombinar el D N A, el tratamiento de enfermedades genéticas en el feto dentro del claustro materno, trasplantes de órganos, implantaciones de corazones artificiales, etc.”. También trabajaba en un libro sobre el aborto, no para defenderlo, sino para ver como se planteaba éticamente en los distintos estamentos sociales, que implicaba a muchos sectores con cuestiones médicas, biológicas, filosóficas, legales y tecnológicas. Se formó una comisión multidisciplinar que llegó a conclusiones igualmente acorde con los pensamientos representados por sus componentes. Las reuniones tuvieron lugar en su propia casa y el esfuerzo interdisciplinario sin precedentes hasta entonces, trató de armonizar ciencias y humanidades. Una conclusión fue: “No sólo la Medicina sería sometida a la prueba ética, sino que también la Ética sería sometida al juicio médico”. Cumplen fundamentalmente tres fines: 1ª) Contribuir de una manera sobria e independiente a la búsqueda de una solución ética para los problemas biológicos, médicos y de las ciencias de la conducta; 2ª) Orientar a las universidades y escuelas profesionales a desarrollar cursos y elaborar programas destinados a introducir en los planes de enseñanza los estudios éticos, y 3ª) Cooperar, cuando le es solicitado, con los legisladores, los políticos y los funcionarios públicos en los temas de este carácter (Bilbao, J. 1982). La bioética en España se suscita preferentemente en comunidades de creyentes católicos, lo que no impide un dialogo con otros credos que también tienen programas muy valiosos para ayudar eficazmente, máxime cuando se trata de la autonomía como medio de conseguir el bienestar deseado. La Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, es uno de estos medios que trata de reflexionar sobre los conflictos bioéticos actuales, siendo lugar de encuentro multidisciplinar para el discernimiento crítico y el consenso social. En esta Asociación hay relevantes personalidades del mundo médico, filosófico y jurídico, tales como los profesores Diego Gracia, Adela Cortina, Manuel de los Reyes, Eduardo L. Azpitarte, Pablo Simón, y un gran numero de socios anónimos pero que con sus comunicaciones, participación en mesas redondas y comités de ética en hospitales, tratan día

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63 a día de estar presentes en la revitalización del mundo de la ética y la deontología medica actual (Casares, M. 2000 o. c.).

2.4.5 Marco de la investigación. El informe belmont. Para abordar este capitulo es oportuno la formulación de una hipótesis, que suponga la interpretación de ciertos hechos, caso de determinadas endoscopias, y que después de consultar con el mayor numero posible de departamentos de la especialidad, ha dado origen a la encuesta, que permite valorar el estado actual de las exploraciones endoscopias en Aparato Digestivo. Esta encuesta es el núcleo principal de la tesis, que una vez valorada, se llegará a las conclusiones finales, que se podrán presentar a la comunidad científica, para su aprobación y uso. Hay que cambiar el concepto de beneficencia y el de autonomía, que teniendo varios precedentes, él más importante y por lo mismo el de necesaria referencia es: EL INFORME BELMONT. Para comprender mejor los amplios cambios en la medicina actual, y poder mejorar el sentido de estos, debemos recordar los abusos que se hicieron por el año 1962 con los criterios médicos para selección de enfermos que necesitaban la hemodiálisis, descubierta por esas fechas, en las que había un elevado numero de aspirantes necesitados, y ante la limitación de su disponibilidad para todos ello, se creo un comité de profanos, que dentro de la comunidad podían valorar desde su independencia quienes eran los aspirantes mas necesitados, en orden a su propia enfermedad o necesidades sociales. Fue un primer paso en que el médico no decidía. En 1966 la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, publica un artículo de Henry K. Beecher, que recoge varios experimentos humanos, realizados sin las más elementales exigencias éticas y con un inhumano proceder. Denunciaba hasta más de 50 investigaciones en marcha, destacando veinte verdaderamente escandalosas. Él, como anestesista, seguía estos abusos en EE.UU. y publicó un libro “Experimentation in Man” advirtiendo del peligro que esto suponía. Reconocía que ahora también se podrían repetir estas injusticias, no por la falta de ética del hombre, sino por su omisión. “No debemos olvidar lo que vimos y que otros muchos deberían de ver para no tropezar dos veces en el mismo error y horror, y para que la presión constante de los científicos por una mayor eficacia y mejor productividad no sea el móvil de nuestra conducta” así como “La necesidad de confianza, imprescindible en economía, en política y en la vida corriente” (Simón, P. 2005). Hoy tiene primacía la productividad sin valorar que otros principios más éticos se están perdiendo por el camino de la renovación.

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64 Esto ya había tenido un fatal precedente en 1962 con la tragedia de la talidomida, obligando al Congreso de los EE.UU., para que aprobara la Ley de Enmiendas sobre fármacos. Eran varias catástrofes encadenadas y con posibilidad de aumentar su numero por estar abiertos muchos frentes en la investigación y que obligaron a necesitar el consentimiento informado para todo este tipo de actuaciones unas veces experimentales y otras terapéuticas, pero siempre con el evidente peligro del abuso si se olvidaba el sentido ético y humanitario de toda actuación del hombre sobre el hombre, como apuntaba Beecher. En este contexto ético-humanitario y el evidente riesgo en que podía caerse, hay que enmarcar el Principio de humanidad, que fue propuesto por el Comité Consultivo de Ética francés, el cual en su documento numero I decía: “El principio de moralidad que es el respeto a la persona, es en sí mismo principio de humanidad. Esta humanidad que significa la comunidad que habita en el planeta Tierra, la llevamos cada uno dentro de nuestro propio ser, es una cualidad universal que Kant denomino menscheit, es lo que verdaderamente hace a la persona un ser humano. La define como tercera formulación del imperativo categórico y dice: “compórtate de tal manera que trates la humanidad de tu persona y la del prójimo siempre como un fin, y nunca simplemente como un medio”. Principio de humanidad es un concepto esencial e inaprensible. La humanidad del hombre no es ni una comprobación verificable, ni el resultado de una investigación, ni es un legado histórico. Es un proyecto, sin nivel visible ante nosotros, es aleatorio, cambiante y como todo proyecto humano, siempre atacado desde muy diversos frentes. Forma parte de esos principios básicos y enigmáticos que deben cuestionarse o defenderse sin descanso ni desaliento, pues nos va mucho en su defensa. Existe porque nosotros queremos que así sea y porque es inherente al ser humano. Es nuestra propia conciencia en al actuar de cada día. Se puede hablar de humanidad, del ser humano, o de la especie humana. Ya Aristóteles definía al mismo diciendo: “el hombre es un animal vivo que además está capacitado para una existencia política”. Por el contrario en el mundo de hoy, es un animal dentro de cuya política como ser vivo, su existencia esta en constante peligro. Se habla del gen o genoma y se afirma que nos separa menos de un 5 % del chimpancé, pero el factor diferencial no radica en los genes, sino en las neuronas “No hay ningún otro ser vivo que posea diez mil millones de conexiones neuronales. Mucho mas que las interacciones que se producen en nuestro interior, los vínculos que formamos con los otros a lo largo de nuestra existencia son los que realmente constituyen el fundamento de nuestra originalidad de humanos” La Humanidad existe, lo humano hay que reivindicarlo cada día, darle vida a este concepto llenándolo de valores individuales para de este modo ayudar a salvar la humanidad. Son muchos valores, normas, reglas, pero entre ellas y quizás como norte y guía está la defensa del principio de humanidad (Guillebaud, J. C. 2002). El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

65 Hay que remontarse al año 1767 cuando el súbdito ingles Sr. Slater denunció a los médicos Baker & Stapleton, a los que pidió retirasen el vendaje de una fractura de pierna que molestaba mucho, ellos consideraron que no estaba bien consolidada, volvieron a fracturarla para ponerla mejor colocándole un aparato ortopédico inventado por ellos. La denuncia prosperó sobre la base de la acción positiva de los médicos, considerada como battery, o agresión. Seria el primer caso de lo que después se llamó el Consentimiento Informado. Fue antes la demanda judicial y después vendría la normativa tras otras muchas quejas judiciales especialmente en la teoría jurídica de Norteamérica, que iban sentando jurisprudencia, hasta que años después se ha legislado sobre el consentimiento informado (Simón, P. 2000 o. c.). El esquema del marco ético de referencia asistencial, consta de varias normas de conducta en las que se incluyen, principios, reglas, derechos, obligaciones, valores y virtudes etc. Hay que insistir en que los dos últimos son importantísimos, pero que las reglas concretas y los principios de actuación, son los que han de definir el modo de comportarse concretamente en una acción ética de máximos. Hay normas que marcan los mínimos, pero son los principios éticos los que indican el modo o camino de máximos. Las reglas sustantivas son: veracidad, confidencialidad, intimidad, fidelidad. De autoridad son las que indican quien es la persona que ha de actuar: distribución, orientación y subrogación; y procedimentales, que establecen las forma a seguir en cada caso concreto: quien debe recibir las ayudas, listas de espera, prioridades por desamparo y otros muchos (Beauchamp. 2002 o. c.). Los principios de actuación no son normas precisas de conducta, sino guías generales de conducta. Son cuatro grupos de principios morales fundamentales: principio de autonomía; de beneficencia; de justicia; de nomaleficencia. Como se ha dicho, la beneficencia expresaba la obligación primaria de la asistencia sanitaria como un compromiso ineludible del médico hacia él más desvalido. La autonomía, era la del infirmus, desvalido y sin firmeza. La justicia protegería a las dos. “Ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas: Ayudar o al menos no causar daño” (García, D. 1969 o. c.) y (Beauchamp. 2002 o. c.). Sobre la primacía del principio de beneficencia o de autonomía, ha habido gran cambio en los últimos tiempos y se ha convertido en un problema central para la ética biomédica, a la que se le ha llamado también principialismo de un modo despectivo como indica Beauchamp. Se decía 2. Introducción

66 clásicamente que la obligación primaria del médico es actuar en beneficio del paciente y no tener que promover sus decisiones autónomas. Sin embargo, los derechos derivados de la autonomía se han hecho tan influyentes que hoy día es difícil encontrar afirmaciones claras de los modelos tradicionales de la beneficencia médica. Para Pellegrino y Thomasma “tanto la autonomía como el paternalismo son remplazadas por una obligación de actuar beneficientemente. En el mundo real de la medicina clínica, no hay principios morales absolutos, excepto en el mandato de actuar en el mejor interés del paciente” (Beauchamp-2002 o. c.). Fueron muchos los sumarios que tuvieron gran resonancia en la historia del consentimiento informado a lo largo del Siglo XX, pero en la recopilación que hace P. Simón se refiere a los siguientes como más significativos: Caso Prat contra Davis, año 1906. Se trataba de una histerectomía hecha a la paciente sin su consentimiento, en defensa del médico se argumento que “su propio cometido les da a médicos y cirujanos licencia implícita para hacer todo lo que en el desempeño de su función pueda ser necesario”. El tribunal lo desestima por no ser caso de urgencia, ni con conocimiento de causa, suficientemente informada y libremente había depositado en el médico su decisión ultima, incluso siendo, como era, enferma sujeta a los ataques de epilepsia. Segundo caso, Mohr contra William, año 1905. El Dr. William había obtenido el consentimiento para operarla del oído derecho, pero en el curso de la operación vio la necesidad de intervenir el izquierdo que necesitaba mas la cirugía, con tan mala fortuna que perdió la audición de este y en la demanda fallada contra él medico, se le acuso de battery, como agresión o mal praxis ya que no tenía su consentimiento para este cambio de actitud. Tercer caso de Rolater contra Strain, año 1913. Cuando la señora Rolater se dio cuenta de que el Dr. Strain no había respetado su consentimiento en que le pedía que no quitase ningún hueso en la operación sobre la infección de su pie. La condena al médico fue por no haberse ajustado a lo concedido en su propio consentimiento, que la enferma había especificado y el médico no respeto tal cual se había informado y aceptado por ambas partes. Por ultimo el caso Scheloendorff contra Society of New York Hospitals, año 1914. El médico extirpó un tumor fibroide durante la exploración laparoscópica a una paciente que había reiterado su voluntad de no ser operada. En el postoperatorio la enferma sufrió una complicación gangrenosa en el brazo izquierdo y la amputaron unos dedos de la mano.

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67 Este caso fue sentenciado por el juez B. Cardozo, basándose en la privacidad diciendo la frase que tanto se ha repetido: “Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene el derecho a determinar lo que debe hacer con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión por la que se le pueden reclamar legalmente daños”. Quizás este caso era menos directamente concerniente al consentimiento informado, ya que iba mas contra el hospital, pero el enorme prestigio de este jurista y del tribunal de Nueva York al que pertenecía, fue lo suficientemente importante para ser tenido como referencia en todos los trabajos sobre el consentimiento informado (Simón, P. 2000 o. c.). Lo cierto es que en las tres décadas siguientes se juzgaban en los tribunales cuando no había consentimiento y se interpretaban como Battery o casos de negligence. Pero fue entonces cuando verdaderamente se pensó que no tenía gran sentido hablar de derecho al consentimiento si este no iba acompañado de la información y esta en cantidad suficiente y veraz. El profesor Gracia en su ultima obra, ya citada “Como arqueros al blanco”, refiriéndose a esta sentencia, comenta que el juez al hablar de la determinación sobre su propio cuerpo, hace como uso y costumbre al referirse a la privacidad derivada del Derecho romano ius privatum, relación entre particulares, y ius publicum, que regula las relaciones entre los ciudadanos y el Estado o sus instituciones y servicios públicos. “Derechos privados son, pues, aquellos que los individuos pueden y deben gestionar libremente, sin interferencias de otros, incluido el propio Estado Se trata del espacio en que los individuos son soberanos... Lo privado es una frontera que se levanta contra la posible invasión de los derechos subjetivos de los individuos por el propio Estado. Lo privado es consecuencia de su propia naturaleza y por tanto anterior a la constitución del estado, que debe protegerlos y no conculcarlos”. Esto había sido referido por Emmanuel Kant, en su Crítica de la razón pura cuando decía que el hombre es un fin en sí mismo y no un medio al servicio de otros. Igualmente en sus obras, “La critica de la razón practica” y en “La critica del juicio” defiende la autonomía del individuo y la defensa de sus intereses a través de los códigos y catálogos de los derechos y deberes de los profesionales sanitarios (Gracia, D. 2004 o. c.). Zubiri, glosando a Kant dice: “La razón práctica y la razón pura no son dos razones, sino una misma razón. Esto es esencial para el problema. La razón es siempre y sólo la facultad del uso de los conceptos del entendimiento. Si se usan estos conceptos para obtener por sí mismos conocimientos de lo que es y no de lo que debe ser”. Estamos pues en el principio de que la razón ha de estar sedimentada en el ente, en el ser, para el que debemos tomar deliberaciones, y no de lo que debe ser que nos conduciría a otras especulaciones de la propia razón. 2. Introducción

68 Recuerdo allá por el año 1946 estudiando la Ética General que decía “Omnis lex humana in lege naturali fundatur” Ética Generalis J. Donat, SJ. Y un año después en la Ética Especial volvíamos al tema de la siguiente definición “ Homo lege natura tenetur alios amare sicut seipsum” Ética Especialis. J. Donat. S. J. Cuando el Prof. M. Alonso, ya citado, explicaba estos capítulos, siempre hacía referencia a la fuerza de la naturaleza que al engendrar la vida le infunde todos los derechos que le son inherentes al propio ser y que no puede existir ninguna ley que, contra natura conculque estos derechos que la adecuada dignidad de la persona lleva consigo. En su parte especial de esta misma ética recuerda que la ley natural obliga a tener un amor a los demás como a uno mismo. Años después, estudiando la Teodicea, volvíamos a los pensamientos kantianos y su defensa de la persona frente a los de la sociedad en un orden ontológico, rechazando la argumentación cosmológica por estar en una ubicación irreal. Reafirma la esencia, la potencia y la libertad de la persona humana sobre lo de más (Donat, J. 1944). Dicho esto, teníamos que entender el origen y la historia del Estado como un primer paso en el ayuntamiento de los hombres para buscar ese bien común a todos, así como cuales eran sus normas y fines “Finis Status natura praestitutus est prosperitas publica civium.” Vale recodar lo estudiado hace mas de medio siglo y que hoy tiene una actualidad ad hoc, ya que es la propia fuerza del argumento de la autonomía del paciente. Maritain, cuando se refiere al Estado dice “La palabra nación procede del latín nasci, es decir, de la noción de nacimiento, pero la Nación no es algo biológico como la Raza, es algo ético-social; es una comunidad humana fundada en el hecho del nacimiento y de la ascendencia, pero con todas las connotaciones morales de esos términos: nacimiento a la vida de la razón y a las actividades de la civilización, y ascendencia propia de las tradiciones familiares, de la formación social y jurídica.”, mas adelante añade: “La Nación tiene derechos, que no son más que los derechos de las personas humanas, de las familias y de grupos particulares” (Maritain, J. 1983). El sujeto de derecho es el hombre, no el estado que solo es velador y subsidiario de este derecho inherente al propio nacimiento de la persona. Este inciso hace referencia a que: Nihil novum sub sole. Surgieron varias corrientes y comisiones para tratar de codificar una ética de la investigación y dar una normativa federal, entre ellas la de la Academia Americana de Artes y Ciencias 1966. El psiquiatra Jay Katz, en el año 1972, hace una gran recopilación de casos entre clínicos y experimentales que tuvieron amplia repercusión en ámbitos científicos y también periodísticos. La American Medical Association, ya había publicado un resumen de lo escrito por Percival, que ahora comentaremos. Todos estos trabajos, denuncias, juicios y sentencias, llevaron a la creación de la Comisión Nacional en 1974 con el mandato explícito de encontrar los fundamentos éticos básicos de los que ha de ser el código de comportamiento de los médicos. Comisión formada por relevantes personalidades de la bioética, juristas, sociólogos, filósofos y El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

69 otros más, siendo el resultado la presentación de 19 informes, uno de ellos el INFORME BELMONT “The Belmont Report” que dio lugar a toda la legislación que ha ido saliendo en los últimos años, es: “La National Commission for the Protection of Human Subjet of Biological and Behavioral Reserch”. Massachusetts 1986. Este informe tendria una enorme importancia en el cambio de conceptos de la Beneficencia a la Autonomía y es uno de los hitos que marcaron el nacimiento de la BIOÉTICA como disciplina para estudiar y orientar la forma de actuar de los médicos. (Beauchamp, T. L. 2002 o. c.). Fue en los EE. UU., donde se tomaron las primeras medidas de lo que después constituiría el C. I. que ahora estamos ilustrando. Hemos comentado la palabra Bioética como un neologismo, hoy de uso muy frecuente, pero su nominación primera fue en 1987 cuando la Congregación para la Doctrina de la Fe, publico la “Dunum Vitae” calificándolo como “Documento de bioética”. Van Rensselaer Potter en 1971 escribió su libro Bioethics: a Bridge to the Future diciendo que era “el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de la atención sanitaria, en cuando se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales”. Término nuevo para describir una conducta ancestral, pues el Juramento Hipocrático que llega a nuestros días y el Corpus Hippocraticum, como conjunto de los escritos, de la Escuela Hipocrática, aunque pudieron ser, como hemos visto mas arriba, de los círculos neopitagóricos donde ya se escribe en una primera parte de las obligaciones del médico a sus maestros y familiares y una segunda con relación a sus obligaciones con el enfermo. Estas serán las dos partes en que se divide hoy el Consentimiento Informado, en sus conceptos legales y éticos, no bajo la protección de los dioses del Olimpo. Todo ha formado un cuerpo de doctrina que nos hacen jurar como garantía de una conducta intachable en el cumplimiento de nuestra sagrada profesión o vocación. Ya se ha comentado como Madison describía la bioética, palabra compuesta de Bios, vida y ethos, ética, conducta, comportamiento: “como una nueva disciplina que combina el conocimiento biológico, con un conocimiento de los sistemas de valores humanos” y Potter la entendía “como un puente, como una persona que sirve de enlace entre la medicina y la filosofía, la ética y los valores de la conducta humana. Lo primero fue el Compromiso de Iniciación, después el Juramento de Asaph. “El Consejo de un médico es esencial”. Pero todos nos llevan al aforismo que aconseja “Primun non nocere” lo primero no dañar, santo y seña de todas nuestras actuaciones. Esta afirmación negativa, va seguida de la aseveración positiva de la santidad en la vida humana; la necesidad de curar al enfermo o al menos aliviarle sus sufrimientos y finalmente la virtud de la relación médico enfermo.

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70 Thomas Percival se le considera el padre de la ética médica, a principios del siglo XIX, Gran Bretaña 1740, es pues un médico británico, no norteamericano el que escribe la obra “Medical Ethics” publicada en 1803, marcando el paulatino cambio de la moral curativa a la moral filantrópica. Siendo profesor en Manchester, le pidieron sus discípulos que hiciera un manual con “un esquema de conducta profesional relativa a los hospitales y otras obligaciones benéficas de los médicos”. Esto marcó un claro avance de la mentalidad en la prestación y asistencia del médico (Laín, P. 1982 o. c.). Ya se ha escrito sobre los Códigos Deontológicos, los Colegios Médicos y la Organización Medica Colegial, así como la legislación y la Constitución Española (Constitución 1978). Todas han sido y son garantes de la ética y de la justicia (O. M. C. 1980). En el Informe Belmont se establecían tres grandes principios: Beneficencia, Autonomía y Justicia, debemos comentar que Beauchamp y Childress eran miembros de estas comisiones. Años después hacían un enfoque principialista en los planteamientos bioéticos, añadiendo un cuarto supuesto de No-maleficencia en el sentido de que todos tenemos la obligación de no dañar “prímun non nocere”, ya comentado y que no siempre implica la obligación de hacer el bien, pero si el no dañar. Ellos hablan de otros muchos principios, como solidaridad, eficacia, coherencia, magnanimidad y otros. Lo verdaderamente importante es el sentido de Beneficencia, frente a la obligación de respetar la Autonomía del enfermo. Su obra, Principles of Biomedical Ethics 1979, se consideró una guía imprescindible para todo médico americano que quisiera éticamente atender a sus pacientes. Se han hecho cuatro ediciones y solamente la cuarta fue traducida al castellano en el año 1994. Se puede considerar la mas cuidada y da respuesta a muchas incógnitas planteadas en aquella confusa época mas de enfrentamiento que de comprensión. Hemos visto también como en España, Javier Gafo escribía, que la obra del Prof. Diego Gracia Fundamentos de Bioética era la “Obra más completa e imprescindible para entender y actuar moralmente con los enfermos”. Ya por el año 1989, refiriéndose al principio de beneficencia decía: “Parece claro que el paternalismo es el hábito de tratar o gobernar a los otros como un padre trata y gobierna a sus hijos”. “Esto pasa desde tiempos muy remotos tanto en la vida familiar, en la política, la religiosa y la médica” El paternalismo consiste en tratar a los demás como hijos. Nunca el Estado ha sido tan poderoso como hoy frente al individuo. “A partir de la crisis económica del 1973 no ha sido infrecuente llamar crítica y despectivamente “Welfare State”, estado de bienestar, estado benefactor o estado de beneficencia”. Estamos, pues, en el principio de beneficencia, entendido como una benevolencia del estado. A determinados profesionales se nos llamó médicos de beneficencia. Para el profesor Gracia “el paternalismo es una El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

71 mezcla de beneficencia y poder” y que este “paternalismo no siempre es coercitivo” lo cual nos hace entender que el cambio de beneficencia hacia la autonomía, era el camino más necesario para mejorar la relación medico enfermo. Todo esto ha sido actualizado y mejorado en otra de sus obras “Como arqueros al blanco, estudios de bioética”. En la realidad, como nos apunta en este libro “Se busca un equilibrio en el código único y el múltiple, intentando respetar las conciencias individuales y a la vez estableciendo algunos principios y criterios objetivos muy respetables en una sociedad plural”. Esto es hoy día más importante al haberse trastocado la escala de valores y donde prima más el ansia de certeza absoluta ante la posibilidad de un fracaso humano. Es mayor la ambición de tener que de ser. Tendremos que ayudar al enfermo a comprender, su situación, para que sean más libres al tomar su decisión.

2.4.5.1 EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA. Palabra derivada del latín beneficentiae, que etimológicamente significa “hacer el bien”. Se puede decir que tanto el individuo como la sociedad, que es la agrupación de los mismos, puede beneficiarse de la acción diagnostica o terapéutica que le aporte el médico o el Hospital, con sus avances técnicos-asistenciales. También se entiende como beneficencia, las instituciones, fundaciones y asociaciones, que se dedican a cuidar de la salud de diversos grupos sociales. Hoy abundan las ONG que tan buena labor desarrollan por distintos países o naciones. Este principio ya lo establece el Juramento Hipocrático y lo hace extensivo a los individuos y sus familiares. Incluso la Declaración de Ginebra de 1948 dice lapidariamente “La salud de mi paciente será mi primera preocupación” Como principio, ha jugado un rol muy importante dentro de la cultura médica, procurándole al paciente y por extensión a la sociedad en que vive, todos los medios que puedan beneficiarle para conseguir un mejor estado de salud y bienestar. Ya se dijo que al médico se le consideraba como un sacerdote. Son muchos los ejemplos de personas que no habiendo llevado su vocación sacerdotal a su fin, fue cambiada por la de médico para serlo de cuerpos en vez de almas. Para sanar o salvar la vida, y esta ultima acepción en su más amplio concepto. El Prof. D. Gracia en su discurso de apertura en la Real Academia Nacional de Medicina 13-I-04 dijo “iatré, therápeuson seauton, médico, cúrate a ti mismo” (Gracia, D. 2004 o. c.). Más adelante le daba su sentido “en el contexto teológico – sálvate a ti mismo-. En el médico hipocrático – cúrate a ti mismo. En el filosófico-socrático –conócete a ti mismo. En el analítico –analízate a ti mismo. Y en contexto de los profesionales al cuidado 2. Introducción

72 de los demás –cuídate a ti mismo”. Este párrafo nos acerca a la idea de lo que representa el médico en la medicina moderna con toda la carga emocional y la significación de los conceptos tradicionales ético-teológicos de todos los tiempos. Pablo Simón resume el principio de beneficencia como: Haz el bien al otro; Procura la mayor felicidad posible al otro; Procura que los otros realicen su propio proyecto de vida; Compórtate excelentemente. El comportamiento del facultativo puede estar en unos niveles de exigencia mínimos, por debajo de los cuales podría caer en el delito de negligencia, recurrible ante los tribunales. Sin llegar a este extremo, en otros muchos tratados se le llama simplemente no-maleficencia. Pero lo ideal está en la actuación de máximos, que es la que entendemos por beneficencia. Beauchamp y Childress, en su ultimo libro de 1944, la citan con este párrafo: “La beneficencia es un acto realizado para beneficiar a otros y en este contexto el principio de beneficencia es una proposición normativa que obliga a actuar en beneficio de otros. En filosofía moral es necesario distinguir lo que es deber y que es obligación” (Beauchamp, T. L. o. c.). Según estos autores, no estamos moralmente obligados a beneficiar a los demás en todas las ocasiones aunque esté en nuestras manos el poder hacerlo. En muchas situaciones en la vida tenemos la capacidad física de actuar y moralmente no debemos hacerlo, por exigencias ético-morales. Al igual que hace el Prof. Gracia, ellos también propusieron unas reglas que son las siguientes: “Protege y defiende los derechos de los demás; Evita daños a otros; Elimina aquello que pueda causar daño a los otros; Ayuda a las personas discapacitadas; Salva a las personas en peligro” (Beauchamp, T. L. o. c.). Ese evitar daños a otros, es precisamente lo que se ha comentado del “primum non nocere”, que es la norma ética, fundamental y básica, que encierra el principialismo, ya referido, como un principios de ética biomédica. En el Congreso Nacional de Bioética, Sevilla 13-II-04, el Prof. Seoane, Catedrático de Filosofía del Derecho, dijo: “Del paternalismo al autonomismo. ¿Hay otros modelos de fundamentar la ética? Son muchos los modelos que se pueden presentar desde el Vertical en que nada tiene que decir el paciente, hasta el horizontal dándole al individuo toda su autonomía, independencia, madurez, actividad y derecho”. Llegamos a la conclusión de que, el principio de beneficencia puede enlazar perfectamente con el de autonomía si se tienen presente la individualidad y dignidad de la persona. Ya se comentó, que el primer derecho es la vida y una vez que el ser está en el mundo, con toda su dignidad, el segundo es la libertad que le dio su creador, naciendo hombre libre y con esta libertad ha de ponerse en manos de su médico.

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73 La Declaración Universal de Derechos Humanos, en su vigésimo quinto aniversario 1948-1973, hizo y publico una recopilación de todos sus documentos, desde los derechos del niño, hasta de los emigrantes y apátridas. A lo largo de sus capítulos van apareciendo estos derechos, como el de beneficencia, que es uno de los principios que recoge el Informe Belmont. Hace muchos años, allá por el 1971, el sacerdote y gran filósofo almeriense, Don Isidoro Requena Torres escribo el libro “¿Qué es el Hombre?” Subtitulado “Una visión del hombre nómada de la Biblia y de la Filosofía Contemporánea”, describe lo que él llama sus cuatro existencialidades que son: “Libertad; Ser-en-el-mundo; Ser-con-otro y Espacialidad”. Añade otras dos que considera fundamentales, Temporalidad y Religión. Limitándonos a la beneficencia como objeto o sujeto, el hombre en uso de su libertad puede ob-ligarse a su deber-ser o des-ligarse por sus alteridades o alineaciones. Esto nos lleva a la conclusión, de que en un mundo tan polivalente o polifacético tenemos que sintetizar para llegar a delimitar los campos de lo que son VALORES con mayúsculas, frente a lo que entendemos como simples obligaciones con minúsculas cuestión de máximos o mínimos (Requena, I. 1.971). Para el profesor Gracia, los mínimos serian una consecuencia de la propia naturaleza, con un carácter más racional que religioso, seria la respuesta del individuo como tal en el ámbito de lo público y a su vez este comportamiento también se vería reflejado en su profesión. Esta ética de mínimos respondería a los deberes negativos, las prohibiciones, y que serian de obligado cumplimiento para el médico y en su defecto o falta de acción u omisión, seria el abogado el que aplicando el derecho podría legalmente exigirlo. Los máximos serian una promoción de los actos bueno o repetición de los mismos como actitud o virtud, fomentada por la teología moral neoescolástica que en el ámbito privado obliga a la persona y en el ámbito profesional obligaría al médico en su ética profesional. Según Maritain esta ética se refiriere al hombre como sujeto de valores y virtudes escribiendo “El hombre entero en razón de toda su persona y de todo lo que es y posee – forma parte de la sociedad política. Hay que entender por tal, ante todo, una herencia de estructuras aceptadas e indiscutibles, de costumbres y sentimientos comunes hondamente arraigados, que introducen en la vida social misma algo de los datos físicos determinados de la naturaleza y de la fuerza vital inconsciente propia de los organismos vegetativos”, enfatizando como puntos esenciales que: “Esta herencia y los instintos morales e intelectuales, constituyen una sabiduría empírica y práctica mucho más profunda, densa y cercana al complejo y secreto dinamismo de la vida humana que cualquier otra construcción artificial de la razón” (Maritain, J. M. 1983 o. c.).

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74 Queremos entender, que el hombre le concede un valor a estas decisiones como ente, sujeto de estas, por su individualidad y herencia, tomándolas en beneficio de su propia persona y sobre el que no debemos forzar decisión alguna que coarte su propia libertad. “El cuerpo político, es decir el Estado, contiene también en su unidad superior a los grupos familiares- cuyos derechos y libertades esenciales son anteriores a Él”. “La libre iniciativa de los ciudadanos habría de ser lo más autónomas posibles para tomar sus propias decisiones. La vida familiar, económica, cultural y educativa importa tanto como la vida política, para la existencia y prosperidad del propio estado del que forman parte” (Maritain, J. M. 1983 o. c.). Esta vida familiar empieza en el matrimonio, que es la primera comunidad de vida y amor. “Viene de la palabra alemana “Ehe”o êwe, que significa ley perpetua” por su existencia y propia naturaleza. Relacionándolo con el principio de máximos, dice “El trabajo profesional y el circulo de intereses correspondiente marcan intensamente al individuo. Incluso en la vida familiar, un médico se comporta de una manera distinta que un abogado. La persona que lleva a cabo trabajos de precisión, en la familia gusta más de la exactitud. Los familiares y los profesionales procederán acertadamente aceptando este hecho dentro de sus límites y apreciándolo debidamente”. Rebatiendo las teorías del Marx “Oposición del *socialismo científico* a todo intento de reforma social basado en ideales éticos” dice Haring que “la idea de una libertad ética es capaz de establecer un orden social basándose en normas absolutas no deducidas de la dialéctica social” (Bernhard, H. 1968). “Hay que buscar criterios de justicia y de equidad. Estructuras conformes con la dignidad del hombre. Buscar los nuevos aspectos de la cuestión social” (San Juan XIII. 1968). Esta vida personal, familiar y profesional tiene que estar impregnadas por una ética y moral basadas en la generosidad del amor. “El eje de toda ética tiene que ser el amor. ¿Qué significa de verdad amar a una persona? Una de las asignaturas más difíciles de aprender, es el arte de amar” (López, E. 1980 o. c.). El Prof. Zaragosí, abundaba en el mismo criterio y decía como nos educan en la necesidad de tratar a las personas y a los pacientes con delicadeza y acogerlos como seres dignos, sensibles y necesitados de toda la atención que podamos, obligándonos a estar siempre en continua modernización, tanto en los conocimientos científicos como en los adelantos técnicos. “Al paciente debemos invitarle a que se siente, dejarle hablar, interrogarle. Porque el interrogatorio es básico en cualquier acto médico aunque estemos ya en la era atómica” (Bilbao, J. 1982 o. c.). La ética y la moral son necesarias desde un punto de vista de la igualdad humana del médico y el enfermo, serán reciprocas sus

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75 informaciones y sus actuaciones, que redundarán en su propio beneficio y el de la comunidad. La defensa de nuestros intereses, es la del propio enfermo. Los Colegios Profesionales, son la garantía de nuestra actuación mediante los comités éticos que existen por propia iniciativa de la colegiación, y que en los momentos que vivimos se esta tratando de extender por distintos servicios y hospitales, como una necesidad inherente al propio devenir de los tiempos actuales muy necesitados de confianza y dialogo que haga mas fluida la relación del paciente con su médico. El Prof. Diego Gracia, decía: “Se trata de que cada uno descubra dentro de sí mismo las cosas, de ser autónomos, de saber gestionar coherentemente los valores de los pacientes en la toma de decisiones. Además, la función de todo esto no es sobre-educar a los profesionales, también hay que enseñar a los ciudadanos” Por todo esto insistimos en el principio de nuestra tesis que tiene que estar fundamentada en los valores de la verdad, sinceridad y confianza, junto con el conocimiento de la ciencia unido al de la experiencia y todo ello como un arte, el arte de curar que necesita de la enfermedad, del enfermo y del médico. Es la Lex artis y la Lex artis ad hoc que ya hemos tratado anteriormente.

2.4.5.2 EL PRINCIPIO DE AUTONOMIA. Este se entiende como el derecho que todo ser tiene a que se le reconozcan sus libertades individuales de persona digna y capaz de autodeterminación. Reconocido en la Carta de los derechos de los Enfermos como la capacidad de estos para tomar sus propias decisiones. El respeto a la persona, a sus propias convicciones, haciéndole sentirse capaz, competente y maduro para escuchar la información exhaustiva y veraz de su situación, pudiendo decidir sin ningún tipo de coacción. Esto supone reconocerle su personalidad madura y no el indefenso sujeto que necesita la tutoría del medico responsable. Se trata de reconocer la persona del paciente como un ente único e irrepetible con toda la carga ontológica de su ser. John Locke, filósofo y médico, tuvo extraordinaria influencia en el pensamiento del siglo XVIII, precisamente sobre la condición humana y el estado de la naturaleza. Su principal obra “Ensayo sobre el entendimiento humano” año 1690, describe la mente humana “sícut tabula rasa in qua nihil scriptum est”. Defensor de este pensamiento y como lo cita el Prof. Villanueva, fue el gran mentor y defensor de estas ideas, ya que la mente virgen en su nacimiento tiene que ir captando y anotando todas sus vivencias. En esta tabla se van escribiendo las experiencias y experimentos de la convivencia con sus semejantes. Así los hombres, para proteger su vida, libertad y propiedad cambian el estado de “naturaleza” por el de “sociedad”. Con esta conducta social acepta el arbitraje de un juez si fuese

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76 necesario. Concluye diciendo que: de la libertad humana, emerge la obligación de su actuación ante los demás. Pensamiento profundo y forma de actuación en la vida cuotidiana, debiéndose contemplar como un anticipo de los que en el devenir de los tiempos se ha reglamentado como el consentimiento informado. Tenemos que reconocer que al materializar este consentimiento, se hizo en un doble sentido: vertical tomando al médico como el inicio del eje hacia el enfermo que seria el extremo de abajo, y horizontal, si hablamos de la autonomía del paciente con capacidad y dignidad de ser sujeto de todas las consideraciones y reconocimientos que son innatas a su humanidad e individualidad. En el primer supuesto el protagonista será el médico ya que su estudio y decisión infieren directamente en la salud del individuo y por extensión de la sociedad a la que pertenece y en el segundo supuesto es la persona que ha de recibir las intervenciones y para ello necesita toda la información e ilustración que le hagan poder autodeterminarse de una forma totalmente libre. El profesor Gracia escribe que se han establecido dos niveles de valores en estos principios: el de justicia y no-maleficencia que serian primarios y prevalentes sobre los demás, que nunca podrán ser pospuestos y en segundo lugar los de autonomía, que estamos analizando y el de beneficencia que ya hemos considerado. “Los objetos en que residen valores positivos se llaman bienes. El ser humano se halla obligado a realizar valores positivos. En eso consiste la ética. Exige el difícil ejercicio de la responsabilidad. Elegir una profesión es una opción de valor. Weber entiende que vocación y profesión son sinónimos” (Gracia, D. 2004 o. c.). No es lógico que la relación medico enfermo tenga que generar enfrentamientos, cuando debe ser una perfecta simbiosis entre el médico que aporta sus conocimientos y el enfermo que los recibe. En este contexto toda relación éticamente concebida por ambas partes, tiene que beneficiar a las dos. La relación médico-enfermo en los últimos tiempos ha sufrido una clara evolución. Desde que el facultativo era algo más que el médico de cabecera, hasta hoy día, que se ha llegado a una medicina social, sólo han transcurrido veinte o treinta años. En el pasado la relación médico-enfermo era personal, los enfermos manifestaban que iban a ver a su médico; este concepto posesivo no era peyorativo, sino que indicaba confianza; el médico era el amigo y sobretodo el confidente. Sabía el estado de salud de todos los componentes de la familia, conocía sus sinsabores, sus alegrías personales, sus dificultades económicas y laborales” (Jornet, J.1991 o. c.). Estamos ante un derecho primario y fundamental, uno de los logros más importantes con que el mundo jurídico ha enriquecido la práctica médica. Podemos afirmar

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77 que el Consentimiento Informado es la primera concreción del respeto a la autonomía del paciente y su capacidad de decisión. Esto se ha hecho más evidente últimamente en los Estados Unidos, donde las tensiones y enfrentamientos han generado grandes conflictos. Ejemplo paradigmático de esos enfrentamientos se da, cuando el médico aconseja una transfusión a una persona, principio de beneficencia, que por sus creencias religiosas no la admite, principio de autonomía. Charlesworth en su libro de “Bioética en una sociedad liberal” Gran Bretaña 1996: dice; “El médico debe respetar el derecho autónomo del paciente a controlar su propia salud y a rechazar el tratamiento, incluso si de ello resulta la muerte, y a exigir el derecho a obtener el consentimiento informado con conocimiento de causa; el paciente por otro lado, debe respetar el derecho del médico como profesional a insistir sobre las normas deontológicas y a ejercer cierto grado de paternalismo justificado, siempre que el paciente no pueda asumir responsabilidades sobre sus propias decisiones relativas a la asistencia sanitaria” (Charlesworth, M. 1996). En el Juramento Hipocrático, en la Declaración de Ginebra y en los primeros códigos deontológicos, no se reconocía este principio de autonomía, últimamente van apareciendo sus referencias. Precisamente la primera Carta de los Derechos de los enfermos dice “El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente después de haber recibido la información adecuada.” Cuando hablamos de los derechos del enfermo, algunos autores como E. Kant, dicen que unas son las reglas del derecho quid sic juris, y otra distinta quien es el sujeto de este derecho, lo que es de derecho quid sic jus incluida la voluntad del sujeto y su autodeterminación. Lo que nos hace reforzarnos en la idea de la primacía del derecho de autonomía de un modo horizontal. Gafo comentando el informe Belmont, califica este principio como el “respeto por las personas” que engloban dos normas éticas importantes; primera que cada individuo debe ser reconocido como un ente autónomo y segunda consideración de que ha de ser objeto de protección si su entidad esta disminuida en su capacidad de comprensión o falta de decisión. Así respetar la autonomía es dar valor a las opiniones y elecciones de las personas. No se les puede minusvalorar, ni despreciar sus criterios, no coartar su libertad, ni hurtarle información veraz y exhaustiva para que el paciente tenga capacidad de decisión con conocimiento de causa y sin coacción externa. Básicamente este concepto nace de la teoría kantiana de que “el individuo tiene capacidad para gobernarse por sí mismo y sin coacción externa”.

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78 Xavier Zubiri, explicando este concepto que Kant tiene del hecho moral, pregunta “¿Qué es el deber? El deber está allende lo que es; es justamente un deber ser y todo esto le llevaría al citado hecho moral en el cual el individuo libre, toma su decisión también libremente como ser intelectivo e inteligente capaz de asumir sus propias decisiones”. Esto lo reafirma John Stuart Mill “Como capacidad de acción y pensamiento en ausencia de coacción” o lo que es lo mismo autodeterminación. En los siglos XIX al XXI se han ido adquiriendo nuevos valores sociales como el derecho al trabajo, educación, vivienda, sanidad y derechos de la mujer. En los tratados de Antropología y en los de Ética, más allá de la Bioética, siempre se ha respetado el derecho del individuo a ser tenido en cuenta sobre sus decisiones, siempre que ellas no perjudiquen a terceras personas. Es principio universal, que todos hemos aceptado, que cada derecho engendra una obligación por lo que en justa reciprocidad, el acto médico-enfermo ha de reconocer los derechos y obligaciones del uno para el otro y viceversa. Últimamente se ha escrito y se sigue escribiendo mucho sobre el Consentimiento Informado desde múltiples puntos de vista pero igualmente se ha observado una cierta hipertrofia de este principio de autonomía rebasando los limites que todo principio debe exigir, por lo que aceptando la validez de todo lo expuesto hasta ahora, llamamos la atención de su importancia, pero con justos términos. James F. Drane del Instituto de Bioética de Pensilvania, insistió en que “la autonomía no justifica que el paciente haga o elija lo que quiera sin tener en cuenta a los demás ya que la autonomía del paciente, como la competencia del médico son valores cambiantes que tenemos que sopesar individualizadamente”. En parecidos términos el profesor Engelhardt de Houston afirma que el principio de autonomía considera que la autoridad para ejercitar una acción que implica a otros, conlleva el mutuo consentimiento de las personas involucradas por lo que sin este consentimiento, no hay autoridad para hacer nada que se refiere al otro. Las acciones que se hacen sin este consentimiento son punibles y llega a afirmar “No hagas a otros lo que ellos mismos no se harían y haz con ellos lo que te has puesto mutuamente de acuerdo en hacer”. Podemos resumir que de este principio surge la obligación social de proteger a los individuos para que puedan expresar libremente su consentimiento antes que se tomen decisiones contra ellos e igualmente proteger a los débiles que no pueden consentir por ellos mismos. “Necesitamos unas buenas dosis de optimismo para superar los malos tragos de todos los días. Descubrir lo verdaderamente importante de esta vida,

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79 aquello que nos hace sentirnos felices y vivir en paz con nosotros mismos y con todos los que nos acompañan” (Martín Descalzo, J. L. 2001).

2.4.5.3 EL PRINCIPIO DE JUSTICIA. Este tercer principio, algunos autores lo relegan al cuarto supuesto, ya que interponen el de no–maleficencia y que debe ser asumido en el de Beneficencia, pero que alargando la argumentación, hay que señalar: “estamos obligados a no hacer el mal, pero no siempre implica el tener que hacer el bien”. La prioridad de estos conceptos varía según muchas concepciones no solo personales, sino también nacionales. “En la practica asistencial pública estos Principios se jerarquizan en orden inverso a como los hemos expuesto. El primero es la Justicia; debe perseguir el mayor beneficio para el mayor numero de personas pero respetando siempre la dignidad individual de éstas y las diferencias, de Rawls” (Villanueva, E. 2001 o. c). Hay que profundizar en las diferencias existentes entre: principio de igualdad de libertades; principio de justa igualdad de oportunidades y principio de diferencia (Cortina, A. 2002 o. c.). El profesor Jornet, escribe sobre los compromisos en la relación médico-enfermo y la malpraxis: “Desde la época en que se escribió el código de Hammurabi, se ha planteado la disyuntiva de determinar cuáles son los deberes y obligaciones derivados del acto médico, es decir, su responsabilidad. Sin embargo, en el transcurso de la historia ha ido evolucionando, no el concepto de responsabilidad médica, sino su interpretación” (Jornet, J. 1991 o. c.). La definición de Justicia parece que se remonta a “Ulpiano, jurista romano del siglo III, recogida por Justiniano en el siglo VI y dice: es la constante y perpetua voluntad de dar a cada uno su propio derecho” (Gracia, D. 1989 o. c.). Pero a su vez podemos añadir que etimológicamente se concibe la justicia como “la virtud que tiende a dar a cada uno lo que le corresponde” también, “el conjunto de virtudes que hacen hombre bueno a quien las practica”. Esta visión de la justicia se remonta a la de los filósofos griegos y más concretamente a Sócrates, que igualaba la virtud con el saber, identificaba la bondad con la sabiduría y así nadie actúa contra lo que le dicta su propio conocimiento, por lo que el sabio es a la vez justo. Igualmente Platón, con su visión antropológica de la sociedad que es justa del mismo modo que un hombre se hace justo por el equilibrio de las virtudes de la templanza, la valentía y la prudencia. Posteriormente la patrística, seguida por la escolástica medieval, situó la justicia entre las virtudes cardinales, es decir, fundamentales, junto a la prudencia, fortaleza y templanza. Son las categorías de Zubiri, el acto más elemental del ser humano, lo que él llama la aprehensión, o mi encuentro con la realidad que percibo. La realidad me puede, toma la iniciativa. La iniciativa no es mía sino de la realidad, es el poder de lo real. Para él es la experiencia religiosa originaria.

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80 No es la experiencia del misterio sino la experiencia del poder de lo real. Esto es lo que llama religación o religión. Es el don de la gracia. Por eso el concepto moral básico es el de justicia (Gracia, D. 2004 o. c.). El profesor Martínez Navarro dice que: justicia viene del latín iustitia y a su vez del griego kaiosyne. Se trata de un vocablo vivo y complejo que va íntimamente unido a la convivencia humana. Hay una gran polémica semántica, que tratamos de simplificar. Se habla de justicia e injusticia, pero no siempre significa lo mismo ya que depende de las culturas, la naturaleza, el entorno, las creencias y estructuras mentales y todo esto dentro de cada grupo social y de cada persona en particular con mayores o menores recursos culturales o dependiendo de la propia formación, de la información que se tenga, mas la interpretación que se haga de ella. En un recuerdo histórico se encuentra el concepto que se da de la justicia en el código babilónico de Hammurabi, allá por el año 1.700 a. C. “Hammurabi ha venido para hacer brillar la justicia, para impedir al poderoso hacer mal a los débiles”. Hay una significación socio-política, el soberano es enviado por los dioses, la justicia tiene un valor divino, la monarquía tiene respaldo religioso y en el código se afianzan las consideraciones filosóficas que constituyen los primeros antecedentes de las teorías de los derechos humanos (Cortina, A. 2002 o. c.). Otro libro de gran valor e influencia en la cultura de occidente es la Sagrada Escritura, en la cual aparece con mucha frecuencia la palabra justicia, sí bien con diversas aplicaciones. En el libro de Job se habla de la falta de coincidencia entre la justicia y la felicidad y se entrecruzan las ideas de la justicia premiada y la injusticia castigada. Un Yahvé imprevisible y desconcertante, que a la postre es justo según criterios que no siempre somos capaces de comprender. Se nombra a los justos y a los piadosos. Se atribuye la justicia a un Yahvé, Dios único y todopoderoso. Podemos resumir que el pensamiento bíblico, heredado de la cultura hebrea incorpora muchos conceptos de la justicia que se han ido asimilando al conjunto cultural de occidente tales como: legislación moral adecuada, garantías procesales, juez imparcial, defensa de los débiles, etc. Esta había sido la hermenéutica para la general interpretación de la Biblia en el pasado. En el presente se añadieron muchas cuestiones del mundo laboral para tratar estos temas, enriqueciéndose con las Encíclicas sociales de los últimos tiempos, donde la justicia social favorece el desarrollo de los pueblos. La Encíclica Rerum Novarum de León XIII, el Papa social, publicada en el año 1891, en la que instaba a los gobiernos en la obligación de solucionar los problemas obreros. Fue “una renovación de la Escolástica, con la restauración de la doctrina de Santo Tomas de Aquino” en aquellos El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

81 tiempos tan necesitados de un aire fresco en la Iglesia. Cuarenta años después, la encíclica Quadragessimo anno de Pío XI, insistía en esta justicia social. La Encíclica Mater et Magistra de San Juan XXIII, recomendaba la convivencia en la verdad, la justicia y el amor: “La verdad y la bondad se han encontrado; la justicia y la paz se han besado. La verdad germina de la tierra; la justicia se asoma desde el cielo. El Señor dará todo bien y la tierra dará su fruto. La justicia siempre delante para indicar con luz el buen camino” (Llorca, B. 1946). Por ultimo la Encíclica Dives in misericordia, año 1980 dice: “no es difícil constatar que el sentido de la justicia se ha despertado a gran escala en el mundo contemporáneo; sin duda, ello pone mayormente de relieve lo que está en contraste con la justicia, tanto en las relaciones entre los hombres, los grupos sociales o las clases, como entre cada uno de los pueblos y Estados” (Juan Pablo II. 2003). Parece ser que el término justicia procede de la Mitología griega. También se cree que es de un fragmento de Anaximandro de Mileto, año 610 a C. A él se deben dos términos de singular trascendencia en la filosofía griega: Arkhé o principio constitutivo de la naturaleza, y ápeiron, que es el elemento ilimitado y original del que provienen todas las cosas (Larousse. 2003 o. c.). “El principio y elemento de las cosas es lo indeterminado ápeiron, de donde los seres tienen su origen, allí mismo encuentran su destrucción por razón de su necesidad. Pues las mismas cosas se hacen mutuamente justicia y se dan expiación por su culpa según el orden del tiempo”. Una aproximación a lo que se entiende por justicia en la teoría de Anaximandro, son los conceptos de: ordenamiento socio-político, trato mutuo, culpa y expiación. El orden político es justo, cuando se garantiza para todos y si hay daño para algunos, se responsabilizaran a los culpables (Cortina, A. 2002 o. c.). Estos planteamientos se pueden aplicar a todos los ámbitos de la sociedad moderna: derecho, educación, sanidad, etc., pero en todos ellos se tienen que establecer unas prioridades con relación a quienes los van a recibir y quien es el sujeto que debe repartir estos recursos comunes. Se organiza primeramente la atención sanitaria en general y seguidamente otra en particular, sobre la propia relación médico enfermo. Pero la justicia puede ser considerada en general o legal y en particular, distributiva o conmutativa como aplicación de la misma. Esta división, que se debe a Aristóteles, también fue asumida por los escolásticos, que trataban la justicia general o legal como la depositaria de las leyes que obligan al bien común de la sociedad, “Es el concepto de justicia social, exigir a los individuos cuanto es necesario para el bien común” (Vila Creus 1944). La justicia en particular conmutativa tiende a proteger el derecho individual a poseer lo que a cada uno le pertenece por derecho, de modo que los intercambios de los bienes particulares, protejan la igualdad o equivalencia en las transacciones económicas o de cualquier valor que sea conmensurable La justicia distributiva tiende a establecer relaciones entre la sociedad y sus miembros, 2. Introducción

82 de modo que las cargas y obligaciones, las ventajas y los honores se repartan de forma equitativa. La justicia como virtud particular, tiene que ver con la igualdad entre los ciudadanos, reconociendo un mismo derecho para todos. Sociológicamente es el conjunto de pautas y normas de conducta que regulan los derechos y obligaciones de los individuos en el marco social. Su manifestación más evidente es el derecho positivo (Larousse. 2003 o. c.). Así una justicia distributiva y otra conmutativa, se explican, porque si justicia es “Ius suum unicuique tribuens” dar a cada uno su derecho, lo que por naturaleza le pertenece o le corresponde, desde el Estado, será su obligación establecer prioridades asistenciales y la distribución de los recursos de que dispone con riguroso respeto a la ley que en cada caso sea de aplicación directa. La justicia distributiva, según Beauchamp y Childress, se refiere a la distribución apropiada y equitativa en la sociedad de cuestiones tales como las propiedades, los recursos, los impuestos, privilegios y oportunidades, mediante normas justificadas que estructuran los términos en los que se produce la cooperación social. “Los iguales deben de ser tratados de igual manera y los desiguales, de manera desigual”. La justicia conmutativa “conmutationes”, tiene que proteger el derecho individual a poseer lo que le pertenece por derecho natural, de modo que los intercambios repartan por igual y con equivalencia de las transacciones, los beneficios y las cargas. Regula la igualdad o proporción que debe haber entre las cosas, cuando se dan o cambian unas por otras. Hay que tener presente que la compensación descompensada puede engendrar injusticia al no contemplar las desigualdades naturales. En la relación médico enfermo, este principio se aplicara con la distribución de los recursos existentes y la facultad de cambiar lo necesario, sin mermar los derechos de los pacientes. El principio de justicia ya lo recogía el Juramento Hipocrático cuando aconsejaba “Comunicaré los preceptos, lecciones y demás unidos por juramento y estipulación según la ley medica. Me abstendré de todo mal y de toda injusticia”. Clara referencia al principio de justicia. Igualmente lo recoge la Declaración de Ginebra cuando recomienda: “No permitiré consideraciones de raza, religión, partido político o categoría social que me alejen de mi deber con mis pacientes”. Pero no siempre se tiene igual concepto de lo justo o injusto y esto se hace más evidente al preguntar ¿En qué consiste la justicia? ¿Qué se entiende por una sociedad justa? Que duda cabe que no es igual el pensamiento filosófico sobre la justicia que defiende Locke, Hobbes, Rousseau, Kant o Rawls. Este escribió sobre el principio de diferencia. John Rawls, se puede considerar el seguidor contemporáneo más fiel al pensamiento de Kant. En su libro Theory Of. Justicie de 1971 distingue el

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83 concepto de justicia distributiva de un modo vago y genérico, como la necesidad moral de repartir las cargas y beneficios, con la concepción de justicia de un modo concreto y definido que permite entender las distintas generalidades o concreciones, que él la llamó justicia como imparcialidad. Esto estaba dirigido por instituciones justas a lo que llama estructura básica de la sociedad. Primero sería el principio de iguales libertades. Segundo, principio de justa igualdad de oportunidades. Tercero, principio de diferencia. Lo explica como la necesidad de respetar cada uno de los principios, sin recortar ninguno en beneficio del otro. Para dar justa valoración de estos principios también razona filosóficamente sobre el equilibrio reflexivo de los mismos (Cortina, A. 2002 o. c.). “El profesor Rawls siempre esta presente cuando se habla de ética o justicia. Sentó criterios sobre el orden en que deben aplicarse los principios, prima facie, que rigen el orden moral”. Son palabras del profesor Villanueva en el discurso de apertura de la Real Academia de Granada (Villanueva, E. 2002). En el informe Belmont, se explicita como “La imparcialidad en la distribución de los riesgos y los beneficios debe estar presente”. Se refiere a la importancia de saber valorar cual es el justo reparto entre unos niveles tan distintos con los que nos enfrentamos, llámese economía, cultura o religión. Como todo derecho engendra una obligación y esta a su vez genera unos derechos, todo será normal si cada uno asume su papel sin protagonismos, sino como aportación propia a un hecho de derecho natural. El Estado debe distribuir con justicia los medios de que dispone, en favor de la mejor atención al usuario y compensará con justicia conmutativa los cambios que en la sociedad se den o existan por desequilibrios anteriores. El Principio de Beneficencia en manos del médico, tiene que valorar los beneficios y riesgos que asume para con el enfermo y el de Autonomía, la verdadera libertad del enfermo, que suficientemente informado, toma una decisión para su propio beneficio. El de Justicia nos debe conducir a una selección de opciones que digna y equitativamente reparta los recursos y las decisiones en beneficio de todos y sin merma de las posibilidades de ninguno de los componentes de la comunidad. Estas valoraciones cambian mucho en la prelación de las personas y las cosas según los estados, pues es sabido que en los de América del Norte, la autonomía esta en primer termino, pasando la beneficencia a segundo lugar lo que da problemas de enfrentamientos. En los países latinos se le da más importancia a la beneficencia ya que suponen al paciente menos capacitado para tomar una decisión autónoma. De todos modos, en un mundo en continuos cambios, tenemos que ser capaces de hacer una

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84 autentica escala de valores para que podamos asumir los problemas éticamente. Del como y porqué se necesita el conocimiento informado, el origen y la necesidad de su creación, hay que referirse a los tres grandes hitos históricos que lo determinaron, Gran Bretaña en primer lugar, Alemania en segundo, para terminar con Estados Unidos en el tercer lugar. Las primeras demandas fueron en las Islas Británicas, año 1767, tratando el caso Slater contra Baker y Stapleton, se dicto sentencia sobre el derecho a la información que el paciente demandaba del médico y del hospital, vendría a ser el reconocimiento de la autonomía del paciente, que sirvieron para iniciar un camino que tanto en la practica, como en la legislación ha llegado a buen puerto. El segundo gran precedente de esta transformación de los derechos del enfermo se dio en Alemania cuando 1931 se dictan las “Directrices concernientes a las terapéuticas nuevas y a la experimentación científica en el hombre”. Es el Código de Nüremberg, queriendo evitar los desastres y abusos que la guerra traía. Desmanes que se daban cuando se habían perdido los valores éticos y morales que toda guerra propicia. “El juicio contra veintitrés médicos nazis y otros tres científicos alemanes, acusados de haber realizado experimentos- la mayoría de veces mortales- con seres humanos. En la práctica se trataba de codificar con mayor severidad la investigación médica, estableciendo el principio de la obligación formal y revocable del consentimiento con conocimiento del posible paciente. En realidad este código médico que veía la luz en una sala de un país democrático en los momentos inmediatamente posteriores a la catástrofe, tuvo un realce simbólico mucho mayor. Reformula explícitamente un nuevo principio, el principio de pertenencia. “Todo hombre, toda mujer, todo niño, toda niña ya fueran minusválidos psíquicos, careciera de conciencia o de lenguaje o estuvieran agonizando- es miembro de pleno derecho de la especie humana. Como tal, es titular de una dignidad que nada ni nadie puede violar. De este modo se revaloriza al alza la exigencia de dignidad humana. Aún vivimos con dicha exigencia. ¿Quién podría admitir que fuese contrariada?” El Monoteísmo Judeocristiano, después el Humanismo del Renacimiento y por último el de la Ilustración, nos han permitido crear el concepto de Principio de Humanidad, del que hablamos mas arriba y está en la base de la dignidad e igualdad de todos los seres humanos, reiterando la importancia que esto tiene en el momento actual (Guilleband, J. C. 2002 o. c.). El tercer hito de este proceso y que ya hemos citado, se dio en los Estados Unidos de América cuando en el año 1914 el juez Cardozo condena a un cirujano y su hospital por practicar la extirpación de un tumor fibroide durante una laparoscopia exploradora, no intervensionista. El juez decía

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85 “Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene el derecho a determinar lo que se debe hacer con su propio cuerpo; Por lo que un cirujano que lleva a cabo una intervención sin el consentimiento de su paciente, comete una agresión, por la que se pueden reclamar legalmente daños”. Con esta sentencia, independientemente del resultado final, venia a establecer la obligación del médico a informar y el derecho del enfermo a ser respetado en su libre decisión (Simón, P. 2000 o. c.). El Colegio Médico Americano en 1984 y muy recientemente la AGA definieron el Consentimiento Informado como “La explicación a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos recomendado”.En este tema de tanta trascendencia debemos profundizar para llegar a distinguir, los múltiples campos que el consentimiento informado abarcar: exploraciones radiológicas, analíticas, ecografías, resonancia magnética, ecoendoscopias, colocación de un balón intragástrico para el tratamiento de la obesidad, etc. “Hay una revisión de la literatura gastroenterológica y psicosocial con un enfoque integral del paciente” hecho por Douglas, que es interesante (Sleisenger. 1985 o. c.). También hemos de discernir si se trata de la medicina curativa o paliativa. Una tercera puede ser la medicina satisfactoria, llámese vasectomía, ligadura de trompas, o cirugía estética, nariz, labios, mentón. Con la metodología del Prof. Villanueva al actualizar el tratado de Medicina Legal y Toxicológica del profesor Gisbert, hay que señalar dos etapas: A Etapa preconstitucional.En cuyo periodo distinguiremos tres aspectos: 1º. El médico. En su relación con el paciente, como hemos visto desde Hipócrates, se regía por una actitud paternalista ejerciendo la medicina en beneficio del enfermo, al que se le había expropiado su capacidad de elegir, sobre su curación e incluso en la prevención de posibles enfermedades, ignorando su autonomía. El facultativo tomaba sus propias decisiones, respetando solo el código deontológico. 2º. El Código penal. Consideraba el consentimiento como algo irrelevante a la hora de justificar una lesión. El artículo 428 de dicho código, año 1963 dice: “que las penas señaladas en el capítulo anterior (lesiones dolosas) se impondrán en sus respectivos casos aun cuando mediare consentimiento del lesionado”.

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86 3º. La doctrina. El Tribunal Supremo siempre rechazó que el consentimiento del enfermo fuese una causa de justificación en presencia de fallos o lesiones dándole poca importancia y nulo valor al consentimiento aun si había lesiones. Esto fue determinante en la doctrina preconstitucional. Solamente el profesor Quintano Ripollés, defendió que era relevante para tipificar el delito (Gisbert, J. A. 2004º. o. c). B. Etapa constitucional.La Constitución Española en 1978 consolida el derecho de autonomía frente al Estado, refrendando los tres aspectos anteriores: 1º. El médico. En relación con el paciente, ha de prescindir de su rol paternalista aceptando el principio de autonomía de este, con todos sus derechos a decidir y ser informado suficientemente, concepto que tomó entidad propia, siendo su dignidad, integridad, derechos y libertades, lo verdaderamente relevante. Apoyado en las directrices del Consejo de Europa, se consagró como doctrina de Este: “El Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de la Dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina”. Los Estados miembros lo firmaron en Oviedo el 4 de Abril de 1997. Ratificado por España en Instrumento de 23 de Julio de 1999, conocido como el Convenio de Oviedo. Quedaba establecido la primacía del interés y bienestar del individuo por encima de la sociedad y de la ciencia. Se regulará como un contrato civil con las peculiaridades que dicha relación médico enfermo tienen que contemplar. Tiene plena validez jurídica según el artículo 1.263 del Código Civil. 2º. La norma. La Constitución Española, se refiere a la dignidad, libertad, derecho a la vida y a la integridad física, de la persona individualmente y que tendrá que ser recogido en el consentimiento informado. De la contundencia de la reforma de 1963, se suavizan muchos conceptos y el consentimiento informado sigue ganando relevancia, si bien no todo se aclara definitivamente. El nuevo código penal de 1995 en su articulo 155 dice: “En los delitos de lesiones, si ha mediado el consentimiento válido, libre, consciente y expresamente emitido del ofendido, se impondrá le pena inferior en uno o dos grados”. Esto es lo más importante del nuevo código, ya que otros artículos son redactados como estaban en el antiguo. La Ley General de Sanidad 14/86 del 25 de abril, en su artículo 10 regula el derecho del enfermo a ser informado antes de otorgar su consentimiento. Hay una larga batalla para conseguir la carta de los El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

87 derechos del paciente, entre los años 1940 al 90. La Ley de Bases de la Sanidad Nacional 1944. Texto articulado del 1966. Reglamento General para el Régimen, Gobierno y servicios de la Seguridad Social, julio de 1972. Hay otros muchos documentos, hasta llegar a la Ley 41/2002. Esta Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, es la especifica del consentimiento, siendo la que deroga algunas partes de la ley anterior, resaltando lo importante en la redacción y contenido. Fue promulgada el 14 de Noviembre de dicho año (Gisbert, J. A.-2004 o. c). Decía de la siguiente manera: Artículo 1º.-Derechos y obligaciones de pacientes, usuarios y profesionales, de centros y servicios, públicos y privados, en la autonomía del paciente. Artículo 2º.-1 Dignidad de las personas.-2 Necesidad del consentimiento, previa información adecuada, siendo verbal o escrito en los supuestos previstos por la ley.-3 Derecho a decidir libremente. -4 Derecho a negarse a la exploración, excepto lo que determina la ley.-5 Deber de facilitar todos sus datos en colaboración leal y verdadera.-6 El médico prestara todos sus servicios y respetara la libre voluntad del paciente.- 7 Tendrá él deber de respetar el secreto profesional. Resumiendo: a) Ha de ser una información adecuada. b) Siempre será verbal y además deberá ser escrita en varios supuestos, entre ellos los procedimientos diagnósticos que supongan invasión o riesgos. c) El paciente podrá decidir o elegir entre las opciones que se le presenten. También podrá rechazar el tratamiento propuesto, excepción hecha de los casos previstos en la Ley. En este supuesto, la negativa tendrá que constar por escrito. d) Se considerarán excepciones cuando hay riesgo para la integridad física o psíquica del paciente o de la sociedad en que vive. e) Cuando la intervención suponga un riesgo para la salud publica. 3º. La doctrina. Analiza dos vertientes que vienen del campo de la ética y el de la deontología médica siendo concordantes en exigir el consentimiento, tras la información, para cualquier acto médico. 2. Introducción

88 a) La Ética, que ya he tratado ampliamente, nos hace comprender que los pacientes son seres moralmente autónomos con capacidad para tomar sus propias decisiones que tienen que ser auténticamente libres y respetadas, facilitándole al máximo su participación consciente en lo que a él solo le compete por la dignidad de su propio ser. El Código Europeo de Ética Médica establece: “Salvo en casos de urgencia, el médico debe informar al enfermo sobre los efectos posibles y consecuencias del tratamiento. Obtendrá el consentimiento del paciente, sobre todo cuando los actos propuestos representen un serio peligro. El médico no puede sustituir su propio concepto de la calidad de vida por el de su paciente” (Gisbert, J. A. 2004 o. c.). b) El Código Deontológico de la Organización Médica Colegial, actualmente vigente 1999, que ya hemos comentado, viene a decir lo mismo y especialmente en su articulo 9 que trata de el derecho a rechazar lo que le propone, porque no se le ha informado suficientemente, o que el propio enfermo no lo ha entendido dado su grado de cultura o su estado físico actual. En el articulo 10 se manifiesta la necesidad que tiene este a ser informado, añadiendo: “Obtener el C. I. es una obligación perfecta, una obligación ético-jurídica correlativa al derecho de los pacientes a que se respete su autonomía. Su fundamento ético básico en lo relativo a los profesionales es el principio de no-maleficencia y si no lo respetan pueden incurrir en un delito penal o exigirles responsabilidades civiles” (Simón, P. 2000 o. c.). Esto correspondería a un nivel I, diríamos de mínimos y que implicaría la necesidad de que el médico informe adecuadamente, ofrezca todas las alternativas posibles y que se puedan aplicar en el momento de la información, que sugiera, la que médica y científicamente esté más indicada a su ético entender. Por último que le permita y ayude a decidir libremente, para autorizar la exploración o intervención. Tanto la Ética, como el Código hacen referencia expresa al consentimiento del enfermo como ente autónomo, con todo su conocimiento y libre albedrío para tomar sus propias decisiones sin imposición ni coartación de sus derechos y libertades. Así el pensamiento ético y el deontológico son unánimes en lo referente a las exploraciones que tratamos en nuestra tesis. No lo son en otros aspectos de la actuación medicoenfermo, ni en la doctrina médica ni en la jurídica, que tampoco es unánime, pero si parece entender, que una ley no tiene rango normativo suficiente para obligar a ser hospitalizado, privación de libertad y correr un riesgo sin todas las garantías necesarias, contra su propia voluntad y solo por expreso deseo del médico. También se ha invocado la situación de necesidad y deber de socorro que daría al Estado un derecho o deber casi omnímodo para actuar aunque

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89 puede estar justificado en algunos casos, que hemos comentado. La Ley 41/2002, desciende a todos estos supuestos. Consideraciones: hay dos reglas fundamentales: Reglas de oro para el paciente.- El paciente tiene derecho a elegir, tras la pertinente información, el procedimiento y/o el tratamiento que se le ofrezca entre una alternativa y por la misma razón podrá rechazar las actuaciones médicas que no estime oportunas. Nace de aquí un principio fundamental: el consentimiento del enfermo será siempre necesario para actuar. Regla de oro para el médico.- El médico esta obligado a informar a sus pacientes de todas las circunstancias relativas a su enfermedad y de las posibilidades diagnosticas y terapéuticas viables, para que el enfermo pueda decidir e implicarse en las tomas de decisión (Gisbert, J. A. 2004 o. c.). Estas dos reglas imprescindibles y complementarias, son la base y el fundamento del consentimiento informado, por ello en esta tesis se ha querido analizar y ver los distintos elementos históricos, éticos, médicos y jurídicos que eleven a categoría lo que muchas veces se ha entorpecido por una anécdota, no deseada pero algunas veces presente de un modo inoportuno. Tenemos que admitir: 1º. - Que el paciente, ha mejorado mucho su estatus y ya no solo procura su salud, sino que ante un posible daño exige una compensación económica. 2º. - Que el médico asume un desarrollo de la medicina que facilita mas y mejores medios diagnósticos a veces con técnicas más agresivas y peligrosas que le hacen asumir mayores riesgos. 3º. – Que las leyes penalizan la vulneración de los derechos del enfermo, siendo cada día más abundantes y explicitas por lo que a la tradicional medicina “curativa” y “satisfactiva”, se ha añadido la que llamamos “defensiva”. Esto tenemos que reconocer que no es beneficioso para nadie, por lo que hemos de optimizar nuestra conducta actuando conforme a la tradicional lex artis ad hoc. Excepciones. Hay que investigar le existencia de circunstancias que nos permitirán prescindir del consentimiento del enfermo:

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90 a) Cuando exista riesgo a terceros o a la salud publica. El bien individual no puede anteponerse al bien colectivo. La Ley 3/1986 del 14 de Abril autoriza medidas especiales que se tomarán procurando no vulnerar la integridad física, ni ocasionar daños irreparables. b) Casos de urgencia con deber de socorro a personas abandonadas, accidentes laborales o de tráfico, catástrofes etc. c) Si durante la intervención para la que se tiene el consentimiento, aparece una contingencia teniendo la certeza moral que también se habría autorizado. En todo caso, habría que contemplar la eximente de estado de necesidad “El daño producido no sea mayor que el que se pretende evitar”. El Consentimiento debe fundarse en la confianza mutua médico-paciente, derechos y obligaciones de ambas partes con las reglas de oro ya apuntadas. Añadiendo además que sea: Personal.- El enfermo es el sujeto del derecho a recibir la información y a tomar libre decisión de lo más conveniente para él. Se le debe ayudar a tomar la resolución que más le favorezca. Advertirle que en cualquier momento puede retirar su consentimiento. Si no pudiera decidir por cualquier causa, el médico por el principio de beneficencia decidiría lo mejor para él como garante del paciente o algún representante legal que previamente se habría indicado en otro documento. Valido.-Que tenga competencia legal para hacerlo por su estado psíquico-biológico y sin ningún impedimento para actuar. Explicito.-Los médicos deben exigir, en beneficio de las dos partes el documento escrito y firmado, después de haber informado satisfactoriamente a juicio del interesado, que así lo debe manifestar en el documento escrito del consentimiento. Esta explicación, se debe dar al enfermo sobre lo más relevante y que ayude a tomar su propia decisión. Tratara de: a) En que consiste; b) Beneficios; c) Riesgos; d) Alternativas; e) Material y métodos. Siguiendo la jurisprudencia del Tribunal Supremo, debe ser: En lo técnico: simple, aproximada e inteligible. En las complicaciones y riesgos: veraz y leal. En los resultados: objetiva, real y justa.

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91 En lo ético: no transferir al enfermo nuestras dudas o ignorancia. Darle tiempo. Informarle si adopta una decisión que conlleve riesgos. Si repugna a la conciencia del médico, asegurarse que tiene otra persona que lo atienda y ponerlo en conocimiento del Ministerio Fiscal. La información puede ser dada por médicos con distintos modos o métodos de actuar: Pedante, cobarde o interesado, que no es ni ética ni deontológicamente admisible. Por el contrario deberá ser leal, con toda la carga anímica que este vocablo abarca de: lealtad, ley, apego, fidelidad. Fidelidad que implica la exactitud con que se cumple la obligación contraída, y añade a esta idea, la voluntad personal que se ha de poner para llevar a buen termino su ejecución. Con todas estas Normas, Valores, y Principios vamos a evaluar las respuestas a nuestra encuesta para ver a que conclusión podemos llegar, siempre pensando que todo es potencialmente mejorable, pero que la opinión emitida por todos y cada uno de los médicos encuestados debe conducirnos a un mejor conocimiento médico de nuestros enfermos y a poder valorar mejor su autonomía y sus decisiones como dueños que son de sus actos.

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JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

95

3 JUSTIFICACION DEL TEMA. La Ley 41/2002 se promulga como una exigencia para adaptar la normativa Española a los convenios internacionales y directivas europeas sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano en el ámbito de la aplicación de la biología y la medicina (Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina suscrito por España el 4 de Abril de 1997), como también desarrollar más precisa y pormenorizadamente los artículos 9, 10 y 61 de la ley General de Sanidad, en la que se establecía el derecho a la información, como un derecho fundamental del ciudadano, cuando demanda atención sanitaria. La Ley General de Sanidad había sido superada por leyes posteriores, pero sobretodo por la jurisprudencia de Tribunal supremo, que ponía el énfasis en la necesidad de que la información reunieses una serie de requisitos: completa, leal, valorando los riesgos y los beneficios, y dándole todo el protagonismo al paciente para decidir a la vez que le daba a este derecho el máximo rango: el de derecho fundamental. La concreción de este Derecho en una ley, la 41/2002, ha supuesto un cambio radical en el paradigma que regulaba la relación medico-paciente, el de una relación presidida por el principio de beneficencia, todo por el enfermo, pero sin el enfermo, a otra presidida por el principio de autonomía: el enfermo decide, una vez que haya recibido la información (art. 2-3 de la LBRAP), e incluso puede a negarse a recibir tratamientos (art. 2-4). Aunque ya han transcurridos algunos años de la entrada en vigor de la LGS e incluso de la 41/2002, y pese a que han sido muchas las condenas, civiles y patrimoniales, por omisiones en el trámite del consentimiento informado, son todavía muchos los médicos que no aceptan esta realidad, legal y deontológico. El médico sigue aferrado al principio, podríamos llamar hipocrático, del deber de curar, aun en contra de la voluntad del paciente. Pensamos que era interesante conocer, en primer lugar el grado de conocimiento que los facultativos especialistas en Aparato Digestivo tenían de la ley y sobre todo su actitud frente a este cambio de paradigma. De otra parte queríamos conocer como se administra a los pacientes realmente los consentimientos informados y qué tipo de protocolo se administra. Aunque se han dado muchas directrices, es un tema casi obligado de todos los congresos y reuniones de Derecho sanitario y de Medicina legal, la verdad es que en esta materia del Consentimiento Informado la realidad camina por una senda y la teoría por otra; los magistrados ponen sus sentencias desde una legalidad utópica y los médico se ven obligados a 3. Justificación del Tema

96 ejercer en la realidad de las consultas de la Seguridad Social, consultas masificadas, con una disponibilidad de cinco minutos por paciente en los que hay que cumplimentar un protocolo exhaustivo y suministrar toda la información disponible tal y como prevé el Capitulo IV de la ley LBRAP. El satisfacer todas estas exigencias, en el marco de la asistencia pública, es prácticamente imposible. De otra parte, después de un periodo vacilante, el Tribunal Supremo se ha decantado de modo casi constante porque en las reclamaciones por Responsabilidad Civil contractual y en las reclamaciones por Responsabilidad Patrimonial, la Carga de la Prueba corresponde al médico. Es más, en algunos casos se reclama el aplicar los mismos principios que rigen en la Responsabilidad Objetiva. Estos son los puntos que pretendemos abordar en este trabajo de Tesis Doctoral. A título de ejemplo, para resaltar la importancia de este capítulo, dentro del Derecho Sanitario y de la práctica clínica reseñamos algunas de las sentencias más significativas sobre el consentimiento informado. En ellas se puede comprobar como los tribunales han ido decantándose cada vez más a hacia la configuración del Consentimiento para cualquier acto como un derecho fundamental de autodeterminación, en el que la información tiene que ser todo lo amplia y veraz posible para que el enfermo pueda decidir. SENTENCIAS INFORMADO:

JUDICIALES

SOBRE

CONSENTIMIENTO

1.- Sentencia de 25 de abril de 1994, del Tribunal Supremo. La información incompleta al enfermo, calificada de actuación negligente. 1995. Nº 1. 2.- Sentencia de 22 de abril de 1994, de la Audiencia Provincial de Barcelona. La culpa por falta de información al paciente es imputable al Centro Sanitario. 1995. Nº 2. 3.- Sentencia de 12 de julio de 1994, del Tribunal Supremo. El paciente es quién debe probar la falta de información médica. 1995. Nº 2. 4.- Sentencia de 5 de octubre de 1994, del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas. Los test de VIH sin consentimiento violan el derecho a la intimidad. 1995. Nº 6.

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

97 5.- Sentencia de 7 de noviembre de 1994, del Juzgado de lo Penal nº 2 de Santander. La anestesia tras un preoperatorio insuficiente es imprudencia simple. 1995. Nº 3. 6.- Sentencia de 25 de enero de 1995, del Juzgado de Instrucción 9 de Palma de Mallorca. No es un delito de coacción pedir la firma del consentimiento informado. 1995. Nº 4. 7.- Sentencia de 22 de mayo de 1995, del Tribunal Superior de Justicia de Navarra. El médico, antes que el hospital, es el primer responsable de informar de riesgos al paciente. 1995. Nº 9. 8.- Sentencia de 24 de mayo de 1995, del Tribunal Supremo. La falta de consentimiento genera responsabilidad aunque la terapia sea correcta. 1995. Nº 10. 9.- Sentencia del 23 de febrero de 1996, de la Audiencia Provincial de Cáceres. Consentimiento Informado en Vasectomía. Absolución tras vasectomía fallida por haber consentimiento informado. 1996. Nº 19. 10.- Sentencia del 31 de enero de 1996 del Tribunal Supremo. Sala de lo Civil. (Recurso nº 2423/1992). Absolución tras vasectomía fallida al presumir que se informó del riesgo de embarazo. 1996. Nº 19. 11.- Sentencia nº 102/96, de 20 de febrero, de la Audiencia Provincial de Valencia. El Consentimiento Informado en Ginecología. Falta de Información puntual del riesgo de embarazo tras ligadura de trompas. 1996. Nº 20. 12.-Sentencia del TS sala 1ª de 12 de Enero de 2001.Ponente Martínez –Pereda Rodríguez. Responsabilidad por falta de adecuada y suficiente información... no se trata de un mero formalismo, sino que tiene su fundamento en la dignidad humana y la libertad. 13.- Sentencia del TS sala 3ª de 3 de Octubre de 2000., ponente Xiol Rios. Paciente operado de vasectomía. Responsabilidad del médico que no informó sobre el porcentaje de fracasos de la intervención. 14.- Sentencia del TS sala 1ª de 26 de Septiembre de 2000, ponente Villagómez Rodil. El deber de informar corresponde personal y directamente al médico. La información debe ser objetiva, veraz, completa, asequible 15.- Sentencia del TS sala 1ª de 13 de abril de 1999. Ponente Martinez Calcerrada. La información debe comprender no sólo el diagnóstico, 3. Justificación del Tema

98 pronóstico , tratamiento y riesgos dela intervención, sino también los medios con que cuenta el centro.... la carga de la prueba de que existió información corresponde al médico. 16.- Sentencia del TS sala 3ª de 4 de Abril de 2000. Ponente Xiol Rios. El consentimiento informado constituye la expresión del derecho de autodeterminación del paciente.

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

MATERIAL Y MÉTODOS

101

4 MATERIAL Y MÉTODOS. 4.1 PLANIFICACIÓN GENERAL DE LA ENCUESTA: El método empleado ha sido el de la encuesta. Nos ha parecido el instrumento más idóneo para recoger la realidad de unos hechos que se producen en un momento dado , así como las opiniones y actitudes de los protagonistas. El modo de hacerlas llegar a los encuestados, aunque se analiza más adelante, ha sido en su mayor parte mediante el servicio de correo postal, si bien no ha sido único. García Ferrando define la encuesta como (1996, pg. 147): “una encuesta es una investigación realizada sobre una muestra de sujetos representativa de un colectivo más amplio, que se lleva a cabo en el contexto de la vida cotidiana, utilizando procedimientos estandarizados de interrogación, con el fin de obtener mediciones cuantitativas de una gran variedad de características objetivas y subjetivas de la población”. Del mismo modo, Manzano y col. (1996, pg.19) definen el cuestionario como: “un cuadernillo que contiene el listado de todas las preguntas que utilizamos para obtener la información que interesa en la investigación, y sirve como medio para estructurar la entrevista de forma ordenada, a fin de garantizar que se van a plantear las mismas preguntas a todos los encuestados. Se trata de un proceso estandarizado de interrogación, muy laborioso, y objetivo, en cuanto que 2 personas distintas que apliquen el mismo cuestionario al mismo encuestado obtendrán la misma información”. Siguiendo a Tercedor y col. (1996), el cuestionario es uno de los instrumentos más útiles y empleados para la recogida de información, permitiendo: 1.- Registrar la situación de partida en la que el sujeto se encuentra (evaluación inicial). 2.- Detectar las causas que motivan esa situación inicial. 3.- Adecuar el proceso de posibilidades de cada sujeto.

enseñanza-aprendizaje

a

las

4.- Evaluar conceptos y actitudes. 5.- Aprovechar al máximo sus virtudes y minimizar sus defectos procediendo a su validación, pudiendo también utilizar otro tipo de instrumentos (entrevistas, grupos de discusión, ...). 4. Material y Métodos

102 Hemos creído que esta técnica de obtención de datos eran las más convenientes para nuestros propósitos, ya que pretendíamos conocer actitudes, motivaciones y comportamientos de los profesionales médicos a la hora de enfrentarse a un problema complejo, tanto por sus implicaciones éticas y médico- legales, como profesionales médicos en la especialidad de aparato digestivo. El uso de esta técnica, sencilla y de bajo costo, permite su aplicación a grandes grupos de personas, de forma objetiva y reproductible, obteniéndose resultados de incuestionable valor diagnóstico de una situación determinada en un momento histórico concreto La metodología empleada para confeccionar una encuesta que recogiese, con la máxima precisión posible, todos los items que pretendíamos conocer, en función de las premisas señaladas en la justificación, ha sido la siguiente: a) Analizar la literatura disponible sobre el tema, tanto en lo que hace referencia al consentimiento en general, como a protocolos de consentimiento informado hecho para otras disciplinas y a los existentes en muchos hospitales para endoscopias y exploraciones digestivas. b) Recabar de la literatura y jurisprudencia aquellos aspectos que en todo caso se deben resolver en la práctica clínica por ser de obligado cumplimiento, así como los aspectos más controvertidos sobre el conocimiento del consentimiento informado y su aplicación. Para ello se hizo una minuciosa búsqueda bibliográfica, entresacando aquellos ítems, que bien por generar controversia, bien por ser un reflejo sociológico de la realidad clínica, o porque eran de interés para dar respuesta a las cuestiones planteadas y que finalmente podrían conducirnos a realizar una propuesta de un protocolo de consenso. La encuesta en principio se dirigía a un número amplio de médicos especialistas de aparato digestivo del medio hospitalario y algunos de la medicina privada, de tal modo que cubriese todo el ámbito geográfico español, todas las categorías profesionales dentro de la especialidad: jefes de servicios, jefes de sección, adjuntos clínicos, residentes y especialistas con ejercicio privado con amplia experiencia. No fue factible realizar una estratificación a priori de los encuestados en función de la categoría profesional, tiempo de ejercicio profesional, y el grado de formación adquirido durante su periodo de Licenciatura, de ahí que la encuesta lleva un apartado de datos profesionales, con la finalidad de tener una idea concreta de la muestra.

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

103 Aunque la encuesta era anónima, se precisaron datos de filiación profesional del encuestado y su formación en primer lugar, para con posterioridad abordar las preguntas relativas al conocimiento adquirido sobre la materia objeto de la encuesta, de una parte, y al empleo del consentimiento informado en su ámbito de trabajo o de estudio, de otra Como ya se ha mencionado, las encuestas se hicieron llegar a los destinatarios por diversas vías: correo ordinario, mediante la revista de la sociedad Andaluza de Patología Digestiva, por correo electrónico y de modo esporádico por diversas vias . Los datos se codificaron e incluyeron en una base para su posterior tratamiento estadístico.

4.2 OBETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS: 4.2.1 Objetivo general: El presente estudio, como se ha sugerido en el apartado de justificación o planteamiento del problema, es valorar el grado de conocimiento que en el ámbito de la endoscopia digestiva se tiene acerca de la necesidad de cumplimentar un consentimiento informado y las características que estos deben presentar al tiempo que tratar de proponer un modelo que aúne los requisitos legales y las sugerencias de pacientes y profesionales sanitarios.

4.2.2 Objetivos especificos: Los objetivos específicos pueden resumirse en los siguientes: Evaluar el grado de conocimiento que en el ámbito de las endoscopias digestivas tienen los facultativos especialistas del consentimiento informado. Comparar si este conocimiento es extrapolable a lo que la literatura específica manifiesta sobre otros países y especialidades. Valorar si este conocimiento se asocia a determinados factores como el momento en que se realiza la especialidad o la licenciatura o acaso al conocimiento de la legislación o el haber tenido litigios u otras circunstancias que obligaran a haberlo necesitado. Tratar de confeccionar unos modelos que contengan las necesidades que la legislación plantea así como las sugerencias que puedan plantear los profesionales sanitarios que se dedican a la realización d este tipo de exploraciones. 4. Material y Métodos

104

4.3 HIPOTESIS DE INVESTIGACION Y TRABAJO: Nuestra hipótesis de partida es la siguiente: El consentimiento informado en nuestra realidad clínica y asistencial se conoce escasamente y con bastantes lagunas. Los avances experimentados en las técnicas diagnósticas y terapéuticas, han hecho que las exploraciones endoscópicas sean cada vez más frecuentes y agresivas, pero ello no ha ido paralelo con el desarrollo de una cultura y hábitos medicolegales relativos a conocer los derechos de los pacientes y por ende las leyes que los protegen. La buena praxis en este campo no es una prioridad para el especialista en Aparato Digestivo . Trataremos por ello de evaluar esta premisa: el estatus de conocimiento actual, en el ámbito de la medicina de aparato digestivo y en concreto de las endoscopias digestivas, para proponer un protocolo que aúne los requerimientos legales así como las impresiones, sugerencias, derechos y obligaciones de facultativos y pacientes.

4.4 VARIABLES INCLUIDAS EN EL ESTUDIO: Para la inclusión de variables se plantearon objetivos previos en nuestro empeño por obtener una encuesta realmente útil por su comprensión y para poder establecer en el futuro un protocolo que recogiera las impresiones de los encuestados. Las preguntas o cuestiones se agruparon en dos categorías: Preguntas abiertas : Han sido las menos utilizadas. Con ellas se pretende obtener ideas y recomendaciones que ayuden a la construcción de un último cuestionario, cuyas preguntas serán cerradas. Preguntas categóricas.

cerradas :

Son

las

predominantes,

dicotómicas

y

Se planteó que las variables cumplieran determinadas particularidades o características: •

Adecuación de las categorías de las respuestas, en cada una de las variables, a los objetivos propuestos.

•

Facilidad, comprensión y tiempo de aplicación.

•

Coherencia entre el orden de preguntas y variables.

•

Grado de interés y aceptación.

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

105 •

Valoración de la intromisión de determinados sesgos que pudiesen acontecer.

Las preguntas se han ordenado por bloques, en función de la variable, desde lo general a lo específico, intentando evitar el factor de contaminación entre las mismas. Las encuestas, en su parte final, solicitan información sobre sugerencias en variables abiertas de texto que en el caso del estudio piloto además fueron empleadas para la confección del cuestionario definitivo y en el caso del definitivo para la confección de la propuesta de documento de consentimiento o protocolo de consentimiento informado para la realización de exploraciones endoscópicas en las unidades de endoscopia digestiva. Finalmente las variables quedaron configuradas como sigue:

4.4.1 Variables sociodemográficas. 1 Sexo. 2 Edad. 4.4.2 Variables relativas al ejercicio profesional: 1 Tiempo en la especialidad. 2 Antigüedad en el servicio. 3 Posición o cargo en el mismo. 4.4.3 Variables relativas al grado consentimiento informado.

de

conocimiento

del

1 Estudia el consentimiento informado en la Facultad. 2 Conoce de la ley 41/2004. 3 El principio autonomía, reemplaza al de beneficencia? 4.4.4 Variables relativas a como se cumplimenta consentimiento informado en su práctica:

el

1 Cantidad pacientes que cumplimentan CI. en las UE. 2 El CI se ofrece en función del tipo de EE? 4.4.5 Variables relativas a los protocolos empleados 1 Tipo de protocolos. 2 Procedencia protocolos no propios. 4. Material y Métodos

106 3 Momento de entrega de CI 4 Quien administra CI al paciente. 4.4.6 Variables relativas al contenido del ci. 1 Objetivos. 2 Beneficios. 3 Riesgos de la exploración. 4 Riesgos específicos del enfermo. 5 Alternativas a la exploración. 6 Posibilidad de cancelar CI. 7 Medicación que esta recibiendo. 8 Patología intercurrente. 9 Alergias medicamentosas. 10 Gravedad de las complicaciones. 11 Frecuencia de las complicaciones. 12 Posibilidad de tomar Biopsias. 13 Posibilidad de colocar Prótesis. 4.4.7 Variables relativas a situaciones especiales. 1 Si paciente es menor o disminuido psíquico o físico, ¿Quién da el consentimiento? 2 Asistencia de familiares a la exploración 4.4.8 Variables relativas a firma, revocacion o ampliacion de informacion del conocimiento del ci: 1 Posibilidad de ampliar la información. 2 Tiempo entre firma de CI y exploración. 3 Con quien consulta el paciente antes de firmar. 4 Quien firma el CI. 5 Documento de Revocación del CI. RCI. 6 Quien lo firma. 7 Cuando se suministra. 8 Proporción del cambio de decisión tras la información del CI. 9 Tipo de información que hace rehusar la EE.

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

107 10 Se intenta convencer de la bondad de la técnica. 11 Interferencias de terceras personas en la decisión del paciente. 12 Frecuencia de estas interferencias. 13 El documento del CI favorece la relación médico-paciente. 14 Tipología de los enfermos más exigentes. 4.4.9 Variables relativas a sedoanalgesia. 1 Posibilidad de sedación consciente en UE. 2 Información de complicaciones por sedación y su frecuencia. 4.4.10 Variables relativas a valoracion del ci: 1 Se pregunta por la impresión de los enfermos sobre los protocolos del CI. 2 Calificación de la cumplimentación del CI en la UE. 3 Se añade o quita algún término. 4 Anotar cualquier comentario.

4.5 DISEÑO DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTREO: Se trata de un estudio transversal, descriptivo y con análisis correlacional entre diferentes variables. Este tipo de diseños Beunen y col. (1980), lo denominan tratamiento cross-sectional, ya que permite realizar simultáneamente un estudio transversal y un análisis longitudinal, al comparar las variables en dos edades diferentes. El estudio no se limita a la mera recopilación de datos, sino que pretende la descripción, comparación y contraste de los mismos, así como la búsqueda de fórmulas de predicción estadística. Con dicha muestra podemos asegurar que los resultados que se obtengan serán representativos de la población estudiada.

4.6 DISEÑO TEMPORIZADO: Por diferentes razones la consecución de las diferentes fases se ha visto dilatada en el tiempo siendo ajenas, en la mayor parte de los casos, a nuestra voluntad. Esto ha condicionado que procedimientos que en

4. Material y Métodos

108 condiciones normales se hubieran llevado a cabo en menor tiempo se vieran retrasados dando lugar a un alargamiento de los períodos de cumplimentación de las diferentes fases del diseño del presente trabajo. En primer lugar se llevó a efecto la correspondiente documentación, donde se realizó: revisión de bibliografía, discusión con la dirección de tesis y expertos en el tema de estudio sobre planteamiento general, objetivos, hipótesis y variables de estudio. Posteriormente, esta investigación ha seguido cronológicamente las siguientes fases: Preparación 1.-Confección encuesta piloto general y específica 2.- Administración de encuesta piloto 3.- Ajuste y readaptación del cuestionario 4.- Administración de encuesta definitiva Trabajo de campo 1. Recogida de datos

Analisis de datos Elaboración del documento

2. Grabación en soporte informático 3. Depuración de los datos Estadística descriptiva e inferencial Resultados; conclusiones; discusión; fundamentación teórica específica; expectativas futuras de investigación, etc.

Septiembre, 2003 Octubre Noviembre, 2003 Enero Febrero, 2004 Marzo Noviembre, 2004 Enero Junio, 2005 Septiembre Diciembre, 2005 Enero, 2006 Febrero Junio, 2006 Febrero Junio, 2006

4.6.1 Preparación general y específica: a) Tras reunirse con dirección de la tesis se elabora una propuesta de encuesta que tras varias reuniones configura un escrito que denominamos documento o encuesta piloto. b) Se administra a una población limitada de profesionales para que den su opinión sobre el documento y propongan o sugieran ítems nuevos para ser incluidos por su relevancia, necesidad o conveniencia a juicio de los interesados. Se incluyen profesionales médicos y sujetos ajenos a la profesión, como potenciales pacientes.

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

109 c) Tras reevaluar las sugerencias hechas al estudio piloto se elabora una propuesta de encuesta definitiva que será la que se administrará a la población total del estudio. d) Se distribuye la encuesta mediante diferentes cauces: 1.- Correo ordinario a la totalidad de los servicios de aparato digestivo de la red del Servicio Andaluz de Salud (SAS) así como a otros hospitales de España por haber mostrado interés de modo específico, por amistad o por su relevancia tratándose de hospitales de referencia en la gastroenterología (entre ellos, Hospital Gregorio Marañón y Virgen de la Torre de Madrid, La Fé de Valencia, Clinic i Provincial de Barcelona, Central de Asturias, entre otros) en la práctica totalidad de las Comunidades Autónomas. A todos ellos se enviaron entre 5 y 10 encuestas y se adjuntaba carta explicando los objetivos del estudio. Se incluyeron sobres prefranqueados para la devolución de los cuestionarios. 2.- Tras contactar con la dirección de la Revista Andaluza de Patología Digestiva, se pactó la inclusión de la encuesta en el número 27 (2) de los meses Abril-Junio de 2004 para poder acceder a especialistas de aparato digestivo no vinculados a la red de hospitales del SAS, llegando de esta manera a los digestólogos que se dedican a ejercicio privado de la especialidad. 3.- Durante la celebración de reuniones y congresos de ámbito nacional y regional fueron depositadas para su libre recogida o fueron entregadas expresamente a profesionales que se interesaron por la cumplimentación de las mismas. 4.- Correo electrónico en contadas ocasiones igualmente a diferentes especialistas que la solicitaron por esta vía o por teléfono.

4.6.2 Ejecución o trabajo de campo: 1.- La recogida de los datos se realizó en su mayor parte mediante la recepción de las encuestas por correo ordinario, si bien otras fueron entregadas en mano o mediante el empleo del correo electrónico como se ha mencionado con anterioridad. 2.- Los datos fueron grabados en soporte informático, guardando las copias en papel por si fueran necesarias comprobaciones o existiera corrupción de datos u otros problemas posteriores.

4. Material y Métodos

110 3.- Los datos fueron sometidos a un proceso de comprobación y depuración previos al inicio del análisis estadístico.

4.6.3 Análisis y codificación de datos. Almacenamiento de datos: Una vez recogidos los datos, y tras codificarlos, fueron depurados detectando inconsistencias y errores, se grabaron en una base de datos para su almacenamiento y posterior tratamiento informático y estadístico. Posteriormente se pormenorizan estos aspectos. Se ha utilizado la posibilidad de almacenamiento que nos ofrece el paquete estadístico SPSS 11.0.1. para Window (módulo de escritura), lo que nos sirvió posteriormente además para su tratamiento.

4.6.4 Elaboración del documento: En sucesivas reuniones se valoran tabulan, comentan y discuten los datos obtenidos y grabados en las bases de datos. Se inicia entonces la fase de redacción del presente trabajo a partir de los resultados y tras haber recabado la literatura útil y específica. Se procede a la discusión y comparación con otros estudios, se aborda la fundamentación teórica específica, y se plantean los apartados más relevantes para la discusión así como las exptativas futuras de investigación, etc.

4.7 CONFECCION DEL CUESTIONARIO: Al inicio del cuestionario se enumeraban algunas aclaraciones o ayudas para la correcta cumplimentación de la encuesta, estas son: Normas para la correcta cumplimentación de la encuesta: 1.- Cuando aparecen varias opciones rodear la más frecuente o acertada. 2.- En caso de respuesta Si/No, rodear la que más se aproxime a la realidad. 3.- En caso de solicitar un porcentaje, escribir el más aproximado.

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

111 4.- Si se plantean varias opciones que han de ordenarse, anotarlas a continuación de la pregunta. (Ejemplo: c, d, a, b, e). Posteriormente existía un recuadro para numerar la encuesta, si bien era a efectos de codificación de datos y control interno de cara al análisis de los resultados. Nº de la encuesta: A continuación aparecían los datos de filiación y posteriormente las preguntas y cuestiones propiamente, lo denominado “el cuerpo de la encuesta”: Preguntas relativas al ejercicio profesional de quien realiza la exploración: 1.- Edad:

años.

2.- Tiempo que lleva ejerciendo la especialidad:

años

3.- Antigüedad en el Servicio:

años.

4.- Categoría profesional en el mismo: a)

Jefe de Servicio o Sección

b)

Médico adjunto o Facultativo Especialista de Area.

c)

Médico Residente o en formación.

Preguntas relativas al grado de formación en el Consentimiento Informado (CI): 5.- ¿Estudió el CI entre las materias que le impartieron en su estancia en la Facultad? SÍ / NO 6.- ¿Conoce la Ley 41/2002 sobre la Autonomía del paciente?:SÍ / NO 7.- ¿Cree que el principio de Autonomía debe reemplazar al Principio de Beneficencia SÍ / NO

4. Material y Métodos

112 8.- ¿Que pacientes cumplimentan en su Unidad de Endoscopias (UE) la hoja de CI? a)

Todos los pacientes

b)

La mayoría de los pacientes

c)

Algunos pacientes

d)

Ningún paciente, no existe la hoja de CI en la UE.

% aproximado de pacientes que la cumplimentan 9.- ¿Se ofrece el CI en función del tipo de exploración endoscópica (EE)? a)

EE diagnósticas

SÍ / NO

b)

EE terapéuticas

SÍ / NO

c)

EE programadas

SÍ / NO

d)

EE urgentes

SÍ / NO

10.- ¿Se siguen protocolos? a)

Propios

b)

Estándar

SI / NO

11.- En caso del ultimo supuesto ¿Qué procedencia tienen? c)

Sociedad Científica regional

d)

Sociedad nacional

e)

Sociedad internacional

f)

Gerencia del Hospital

12.- ¿Como y cuando se presenta al paciente la hoja de protocolo? El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

113 a)

En el momento del ingreso del paciente

b) En el servicio, en mismo momento en que cumplimenta toda la documentación. c) Se le entrega al paciente para que la lea y firme fuera de la UE d) UE

Es leída por el paciente en presencia del personal de la

e) Es leída por el personal de la UE en presencia del paciente 13.- (Sólo si se contesta la última posibilidad...) ¿quién se la lee al paciente? f)

Médicos especialistas en aparato digestivo

g)

Enfermera o DUE

h)

Personal auxiliar o administrativo

14.- En cuanto al contenido del CI, ¿se informa acerca de...? a)

Naturaleza de la exploración

SÍ / NO

b)

Objetivo de la exploración

SÍ / NO

c)

Beneficios de la exploración

SÍ / NO

d)

Riesgos probables de la propia exploración

SÍ / NO

e)

Riesgos posibles por la personalidad del enfermo SÍ / NO

f)

Alternativas al procedimiento (cirugía, radiología.) SÍ / NO

g)

Posibilidad de retirar el consentimiento

SÍ / NO

15.- ¿Es interrogado específicamente por?

4. Material y Métodos

114 a) La medicación que recibe

SÍ / NO

b) La patología previa intercurrente

SÍ / NO

c) La existencia de alergias medicamentosas

SÍ / NO

16.- ¿Se informa en el CI de las posibles complicaciones del procedimiento y de la frecuencia de su aparición?¿Que criterios se siguen? a)

Gravedad de la complicación

SÍ / NO

b)

Frecuencia de la complicación

SÍ / NO

c)

Se informa según protocolos

SÍ / NO

17.- ¿Se le plantea al paciente la posibilidad de realizar biopsias, toma de secreciones, cepillado, u otro tipo de toma de muestra? SÍ / NO 18.- ¿Se informa al paciente previamente, en el CI, de la posibilidad de tener que colocar prótesis, stents u otros dispositivos? SÍ / NO 19.- En el caso de el paciente no pueda dar un consentimiento válido por: menor de edad , disminuido físico o psíquico, inconsciente,¿Quién lo otorga por él?.................................................................................. Según la siguiente relación, ¿En que orden lo harían Vd.?............... a) cónyuge/pareja. b) Padre. c) Hijo. d) Hermano. e) Testigo. f) Médico responsable. 20.- ¿Asisten familiares y/o testigo a la EE?

SÍ / NO

21.- ¿Se le brinda al paciente la disponibilidad del médico para ampliar la información y se le ayuda a que libremente tome su propia decisión? SÍ / NO 22- ¿Cuanto tiempo transcurre desde la firma del CI hasta que se realiza la exploración? a)

Es inmediato

b)

Al día siguiente

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

115 c)

Depende de que sea urgente o no

23.-¿Es frecuente que el enfermo consulte con alguien antes de decidir?. SÍ / NO 24.- En caso afirmativo ¿Con quien consultarían? a)

Médico de cabecera

SÍ / NO

b)

Familia próxima (cónyuge, hijos)

SÍ / NO

c)

Amigos

SÍ / NO

25.- ¿Quiénes deben obligatoriamente firmar en el documento del CI en su UE? a)

Médico

SÍ / NO

b)

Paciente

SÍ / NO

c)

Representante legal

SÍ / NO

d)

Testigo

SÍ / NO

e)

Otros (especificar)

.................................

26.- ¿Existe la posibilidad de ofrecer exploración con sedación consciente en su UE?. SÍ / NO % aproximado de pacientes que se hacen 27.- ¿Se informa de las posibles complicaciones del empleo de la sedación consciente y de la frecuencia de su aparición? SÍ / NO 28.- Consideraciones y apreciaciones sobre la existencia del CI: a) Es necesario cumplimentarlo por obligación legal y deontológica. b) Es conveniente cumplimentarlo para proporcionarnos cobertura legal.

4. Material y Métodos

116 c) Es un derecho del enfermo a ser informado y por esto debe cumplimentarse. d) No es necesario porque si aparecen problemas, sirve de poco. 29.- ¿Existe en su UE el documento denominado “Revocación del Consentimiento Informado (RCI)”? SÍ / NO 30.- En caso de existir este, ¿Quién firma el documento de RCI? a)

El médico

SÍ / NO

b)

El paciente

SÍ / NO

c)

Otro (especificar):

........................

31.- ¿Cuándo se administra el documento de RCI? a)

Al mismo tiempo que el propio CI.

b) En el momento que el paciente decide no hacerse la exploración. c)

En otro momento: (especificar):...................................

32.- En su opinión la existencia del CI favorece la relación médicoenfermo: a)

A veces

b)

Nunca

c)

Siempre

33.- A su juicio, ¿qué tipo de enfermos son los más exigentes? a)

Analfabetos o con estudios primarios

b)

Estudios de grado medio

El Consentimiento Informado en Patología Digestiva

117 c)

Licenciados

d)

Personal sanitario

34.- ¿En que proporción piensa que ha cambiado la decisión de los enfermos tras la información del CI? a)

Ningún enfermo

b)

Un tercio de enfermos aproximadamente

c)

La mitad de enfermos aproximadamente

d)

Más de la mitad de los enfermos

e)

Todos los enfermos

35.- ¿Qué tipo de información piensa que hace rehusar más la EE? a)

Complicaciones graves

b)

Molestias por la técnica

c) La existencia de otras alternativas diagnosticas o terapéuticas 36.- ¿Intenta convencer a los pacientes de la bondad de la técnica? SÍ / NO 37.- ¿Suele haber interferencias espontáneas por parte de terceros en las tomas de decisión del paciente? SÍ / NO 38.- En caso afirmativo ¿Con que frecuencia? a)

Alta

b)

Media

c)

Baja

→

4. Material y Métodos

118 Por último, se realizan unas preguntas acerca de la impresión de los encuestados, acerca del protocolo del CI que se realiza en su unidad: → 39.- ¿Cómo calificaría la cumplimentación del CI en su UE? (De 0, muy mal; a 10, muy bien) 40- ¿Añadiría o retiraría algún aspecto de lo que aparece en el CI? ................................................................................................................. . 41.- Anotar a continuación cualquier comentario: ................................................................................................................. . ................................................................................................................. . → Finalmente se anotaban unos datos de la filiación de los encuestados: → Firmado:Cargo: Hospital:Fecha: →

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119

4.8 RECOGIDA DE DATOS: Una vez recibidas las encuestas por las diferentes vías, como se ha comentado previamente, se ha pasado a la fase de codificación y almacenamiento. La codificación de los datos siguió los siguientes pasos: Nombramiento de las variables. Asignación de etiquetas a los distintos valores de las variables (el orden lógico de las respuestas no coincide necesariamente con los valores numéricos que más tarde le asignaremos de forma dicotómica). Asignación de un código específico a los valores ausentes o perdidos (“missing values”). Construcción de la matriz en formato fijo, y grabación en soporte magnético, teniendo siempre presente la hoja de códigos. Una vez introducidos todos los datos, se pasó a la fase de depuración (Enero de 2006), detectando cualquier inconsistencia lógica, para atajar los posibles errores en la introducción de datos en el ordenador. Se ha utilizado la posibilidad de almacenamiento que nos ofrece el paquete estadístico SPSS® (Statistical Package for the Social Science) en entorno de Windows® (inicialmente en versión Explorer® y posteriormente en su versión denominada vista®) en su versión más moderna a la fecha de la introducción de datos que fue 11.0.1 (módulo de escritura). Se realizó posteriormente la estadística descriptiva e inferencial, obtenida a través del mencionado paquete estadístico de SPSS®.

4.9 METODOS ESTADISTICOS: Hemos realizado en primer lugar una estadística descriptiva básica proporcionada por el paquete estadístico SPSS® analizando la totalidad de las variables por separado inicialmente. Así, tras la eliminación de datos anómalos o inconsistencias, hemos intentado resumir toda la información mediante unos índices numéricos que representen adecuadamente el conjunto de datos:

4. Material y Métodos

120 1º la media, como valor de tendencia central. 2º la desviación típica, como medida de dispersión. 3º la distribución de frecuencias absolutas y relativas porcentajes. Asimismo, hemos utilizado tablas y gráficos que acompañan el texto, para revelar lo más destacable de los resultados, facilitando visualmente la interpretación de los mismos. La mayor parte de las variables han tratado de ser analizadas de forma dicotómica, no obstante otras variables estudiadas no han podido ser dicotomizadas y se han valorado y analizado empleando diferentes procedimientos. Para el estudio de las diferencias significativas hemos calculado los pvalores, utilizando tests paramétricos o no paramétricos, en función de los datos. Para las asociaciones cruzadas entre variables numéricas y atributos también hemos utilizado el test de la chi-cuadrado (χ2). Todos los coeficientes van acompañados de su grado de significación (p-valor).

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RESULTADOS

123

5 RESULTADOS. Como ha quedado mencionado con anterioridad fueron varias las vías por las que la encuesta se hizo llegar a los diferentes servicios y a especialistas de ejercicio libre de la especialidad. El número total de encuestas distribuidas fue de 300, mientras que el número de encuestas recibidas y útiles para su tabulación fue de 182 (60,67%). Al ser anónimas muchas de ellas, como aparecía al pié de las mismas, resulta imposible hacer una distribución según tipos de Servicios o Secciones o en cuanto a médicos dedicados al ejercicio libre o a la medicina pública. En este apartado y sucesivos nos referiremos al total de encuestas recibidas, 182 como la totalidad de las encuestas sujetas a tabulación y posterior estudio estadístico. La edad media de los encuestados es de 45,61±10,8 (26-75) años. La distribución por sexos fue extraída de entre las encuestas firmadas ya que en la copia original y remitida a los encuestados no se preguntaba expresamente por este dato. Hecha esta salvedad, las mujeres constituyeron el 59% de las encuestas remitidas y firmadas frente al 41% de varones. El tiempo que llevaban ejerciendo la especialidad los médicos que contestaron el cuestionario es de 17,87±10,6 años con un rango que va desde residentes con un año en el servicio de digestivo hasta ejercicios profesionales dilatados con 41 años de experiencia profesional. La antigüedad media de ejercicio profesional en los respectivos servicios de los firmantes del cuestionario era de 15,47±9,9 años con rango que va desde meses hasta 38 años. La distribución en cuanto a categoría profesional fue como sigue: son validas sólo 171 encuestas pues en 11 no se rellena este apartado; entre las validas 46 (26,9%) fueron cumplimentadas por jefes de servicio o sección, 114 (56,7%) por médicos adjuntos o facultativos especialistas de área (se incluyen en esta categoría los profesionales que trabajan en la medicina privada independientemente del tiempo de ejercicio) y las 11 (6,4%) restantes fueron cumplimentadas por médicos en formación o residentes de los servicios de aparato digestivo analizados (la distribución según la categoría profesional aparece en la Figura 1).

5. Resultados

124 Figura 1. Categoría profesional:

Jefe Servicio o Seccion; 46; 27%

M.Residente; 11; 6%

M.Adjunto; 114; 67%

Se realizaron 3 preguntas relativas al conocimiento que sobre el consentimiento informado (C.I.) tenían en el momento de cumplimentar la encuesta: Entre las materias impartidas en los planes de estudio de los encuestados seº encontraba el conocimiento del CI en tan sólo un 19,2% de los encuestados (35/182) mientras que el 80,8% reconocían no haberlo estudiado en su formación. Sin embargo y quizá paradójicamente, la ley 41/2002 la conocían hasta el 68,5% de los médicos que rellenan el cuestionario (Figuras 2 y 3 respectivamente). Figura 2. Estudio el Consentimiento Informado en la Universidad.

Validos

Si No Total

Frecuencia 35 147 182

Porcentaje 19,2 80,8 100,0

% Valido 19,2 80,8 100,0

Porcentaje 68,1 31,3 99,5 100,0

% Valido 68,5 31,5 100,0

Figura 3. Conoce ley 41/2002.

Validos

Total

Si No Total

Frecuencia 124 57 181 182

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125 Aunque hasta un 12,1% (22/182) de los encuestados no contestan este item, el 83,8% de los que si lo hacen piensan que el principio de autonomía debería reemplazar al de beneficencia. Figura 4. Principio autonomía reemplaza beneficencia.

Validos Total

Si No Total

Frecuencia 134 26 160 182

Porcentaje 73,6 14,3 87,9 100,0

% valido 83,8 16,3 100,0

Tratamos de realizar “crosstabs” o tablas cruzadas para determinar si el hecho de haber tenido como materia de estudio el CI en la universidad, el conocimiento de las leyes que regulan la normativa, tanto la referida 41/2002 como lo relativo a los principios de autonomía y beneficencia, se relacionaba o no con aspectos relacionados con la antigüedad en el servicio, a la categoría profesional, el tiempo en el desempeño de la especialidad o la edad de los médicos que rellenan los cuestionarios. Igualmente, se trató de determinar si la edad y la antigüedad en el servicio o en la especialidad podrían relacionarse con el conocimiento de los ítems referidos. En lo que a la antigüedad en el servicio se refiere, se alcanza la significación estadística cuando se relaciona el conocimiento de la ley 41/2002 y el hecho de haber estudiado el CI entre las materias de la facultad (p