El control de esfínteres La adquisición del control de esfínteres depende de varios factores individuales, diferentes en cada niño. No obstante, existe una edad aproximada en la que un alto porcentaje de niños adquiere este control: es entre los dos y los tres años, y de manera paulatina. La retención nocturna de la orina se adquiera más tarde, ya que el pequeño necesita ciertas habilidades evolutivas para despertarse por la noche al sentir que su vejiga está llena. Conviene no perder de vista que el control de la orina requiere una serie de habilidades que se adquieren de forma secuencial, como la conciencia de la necesidad de hacer pis, el inicio voluntario de la micción, la inhibición de la micción y su retraso, y la inhibición de la micción automática durante el sueño. La evolución del control del esfínter anal se produce de la misma forma que el control de la micción; quizá la única diferencia sea que se consigue un poco antes en el tiempo. Conviene tener presente que cada niño es diferente en la adquisición de habilidades. El único dato importante que nos puede servir de referencia es que el control de esfínteres suele empezar a aprenderse en torno a los dos años y la mayoría de los niños controlan perfectamente sus esfínteres hacia los cuatro años y medio (control diurno y nocturno). En general, aunque hay excepciones, los niños van controlando esfínteres siguiendo este orden: 

Control nocturno de la deposición.

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Control diurno de la deposición.

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Control diurno de la orina.

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Control nocturno de la orina

Decidir el momento en que el pequeño tiene que abandonar el pañal y pasar a usar el retrete es una cuestión que tiende a provocar un alto grado de angustia en la mayoría de los padres: unos por los consejos que les han dado, otros por las dificultades que han escuchado y muchos, aunque ya tengan experiencia, porque saben que cada niño reacciona de distinta manera. Que no cunda el pánico: en situaciones normales todos los niños acaban aprendiendo. Algunos lo hacen antes que otros, como también los hay que gatean y andan antes o se muestran más dispuestos a recoger sus juguetes. Sólo unos padres con una actitud severa u ofensiva, que abusen del castigo, pueden amenazar la autoestima del niño, que se verá medido y valorado en función de si logra usar el inodoro o no. Estas formas de actuar son ineficaces para cualquier aprendizaje. Tenemos que olvidarnos de decir frases como: "Eres un puerco" o "no verás la tele en un mes si vuelves a hacerte pis". SEÑALES QUE DA EL NIÑO Si los siguientes puntos se cumplen, se puede empezar la educación del control de ambos esfínteres:

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Le disgusta estar mojado y avisa o busca al adulto para que le cambie el pañal; incluso llega a expresar o señalar de algún modo que tiene ganas de orinar o defecar.

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Le molesta el uso del pañal y a veces intenta quitárselo.

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lnterrumpe la actividad que está haciendo y se para o se retira mientras hace pis o defeca en su pañal.

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Entiende y cumple órdenes sencillas e imita comportamientos que ve en sus padres, como el cepillado de dientes o el lavado de manos; sabe desvestirse -sobre todo bajarse el pantalón y la ropa interior- y colabora en la tarea de vestirse; protesta porque quiere hacer cosas por sí mismo.

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Es capaz de permanecer sentado y atento a una tarea -un cuento, un juego, una canción, una conversación…- durante unos minutos.

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Puede ir rápidamente al baño, sentarse sin perder el equilibrio en el orinal y levantarse sin ayuda.

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Permanece varias horas seco; las deposiciones diarias disminuyen a una o dos como mucho.

Todas estas premisas son necesarias para iniciar el control de esfínteres. Si no se dan, habrá que esperar con paciencia hasta que ocurran y aparezcan indicadores de un mayor control. Como ya se ha mencionado, cada niño evoluciona a un ritmo distinto. LAS SEÑALES SE PUEDEN PROVOCAR También podemos estimular la aparición de las señales con determinadas acciones: 

Enseñar al niño las distintas partes del cuerpo y hacer hincapié en las que tienen que ver con la eliminación de excrementos: que sepa por dónde salen las heces y la orina. Conviene permitirle acompañarnos al baño: aumentará su eficacia si acompaña al progenitor del mismo sexo. Hay que aprovechar la hora del baño y pedirle que diga el nombre de cada parte del cuerpo mientras se enjabona.

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Repetirle términos relacionados con el retrete y fomentar el conocimiento del vocabulario; no importa que lo llamemos váter, pipí o popó, mientras el niño sepa de qué estamos hablando.

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Si no parece entender órdenes sencillas, tenemos que enseñarle los nombres de los objetos asociados al baño -papel higiénico, orinal, cepillo de dientes, peine, toalla, gelantes de intentar la educación del uso del váter.

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Muchos niños menores de un año señalan sus ganas de hacer pis o defecar; no perdamos la oportunidad de reforzar esa actitud, porque así, además, les enseñamos a diferenciar entre seco y mojado o limpio y sucio, conocimientos que preceden a la habilidad para informar a los padres de cuándo necesitan ir al cuarto de baño.

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Discriminar e identificar la sensación de que limpio equivale a agradable y sucio a desagradable pasa por dejarle notar lo incómodo del pañal mojado. "Mamá, tengo pis" o "papá, tengo caca" son frases con las que los niños comienzan a dar pistas sobre el control que van adquiriendo. Si nuestro hijo es de los que lo pide antes haberle retirado el pañal, le acompañaremos al retrete. ¡No desaprovechemos la oportunidad que nos brinda!

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Si comprende las órdenes sencillas, pero es resistente y no quiere hacer lo que se le pide, es preferible superar primero este problema.

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Algunos niños desarrollan miedos relacionados con el retrete y es importante que los superen antes de comenzar el control de esfínteres. No podemos pretender que el pequeño se mantenga sentado y relajado en un sitio por el que piensa que se va a colar o del que cree que puede salir un monstruo. En estos casos hay que empezar por el orinal, facilitarle que tire de la cadena sin obligarle a que lo haga, que observe el pañal sucio y lo tire a la basura, etcétera.

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Mediante un lenguaje adaptado a su edad, hay que explicarle al niño qué son las heces y la orina y por qué las eliminamos: "La caca es lo que el cuerpo echa porque no sirve para nada. ¡Uf! Huele fatal, pero es bueno hacer caca todos los días, porque si no, nos sentiríamos mal y nos pondríamos malos”.

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Los padres pueden dejar que el niño practique sentándose en el orinal y en la taza del retrete durante breves periodos de tiempo, incluso que asocie la visita al cuarto de baño con actividades placenteras, como leer un cuento. En principio se hará sólo para que se familiarice con esos objetos -no para que les dé uso- y compruebe que no se cae dentro o desaparece. Esto evitará miedos posteriores.

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Debemos consultar al pediatra si vemos que el niño hace fuerza y parece sentir dolor cuando defeca. No es recomendable iniciar el aprendizaje si no se encuentra bien o siente molestias durante el proceso, ya que asociaría estas situaciones de dolor al uso del retrete y ello dificultaría el abandono de los pañales.

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Si el niño entiende órdenes, tiene equilibrio, sabe vestirse y desvestirse, nota cuándo tiene ganas de ir al baño y avisa, está preparado para decirle adiós a los pañales.

LA ACTITUD DE LOS PADRES En algunas ocasiones el pequeño puede estar preparado, pero los padres no. Este proceso puede resultar estresante y conviene que los progenitores evalúen previamente cómo van a afrontarlo, porque el éxito tiene mucho que ver con la actitud de los padres. Lo más acertado es respetar las normas que resumimos a continuación: 

Tener paciencia: el niño está iniciando un aprendizaje complejo que requiere la coordinación de muchas capacidades.

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Ante los fracasos, la respuesta de los padres será lo más neutra posible, sin enfados. Suele ser suficiente con una frase del tipo: "Ve a la habitación, coge ropa seca y cámbiate”. Por el contrario, procuraremos reforzar cualquier logro relacionado con el control de esfínteres.

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Abandonemos las regañinas, los reproches y las comparaciones con otros niños.

APRENDER A CONTROLAR LOS ESFÍNTERES El método que presentamos requiere tiempo para alcanzar los objetivos y un poco de preparación. Para empezar a ponerlo en práctica conviene esperar al fin de semana, un puente o unas vacaciones. Si nuestro hijo acude a la escuela infantil hay que hablar con sus cuidadores: lo más eficaz y beneficioso es una actuación coordinada. El personal que atiende al pequeño está especializado en estos temas y es quien mejor nos puede decir si el niño está preparado y cómo hacerlo. Una vez evaluados los criterios o señales que nos indican que podemos empezar a enseñarle a despedirse del pañal y usar el retrete, elegimos el día para comenzar. La semana en que se encuadre el día señalado conviene que no sea muy complicada en casa y no coincida con situaciones que puedan estresar al niño. Si ambos padres trabajan, lo

dejaremos para el sábado, por ser un día libre de obligaciones laborales para la familia. Le decimos al pequeño que ese día tendrá una sorpresa, porque aprenderá a utilizar el váter como la gente mayor. Material Necesitamos un orinal cómodo, que se asiente bien en el suelo. El niño acompañará a sus padres a la tienda y les ayudará a escogerlo. Puede personalizarlo con una pegatina que lo identifique como algo suyo. Tiene que saber cómo subirse y bajarse la ropa; un pantalón o falda con elástico, sin botones, le facilitará la tarea. Conviene que las prendas interiores sean grandes para que pueda ponérselas y quitárselas con facilidad. Durante ese día buscaremos un sitio para el orinal en el baño y permitiremos al niño que juegue con él para que se familiarice con el nuevo objeto; puede valerse de un muñeco, sentarlo y jugar con él. Comienzo La primera vez le animaremos a que se siente en el orinal, aplaudiendo su equilibrio y el hecho de que sea capaz de bajarse y subirse la ropa. Si notamos cierta resistencia, le podemos permitir que se siente vestido y permanezca un tiempo, y le adelantamos que, a partir del día siguiente, empezará a usarlo a ratos para aprender. Estas sentaditas no pasarán de tres minutos: no tienen por objetivo que orine o defeque, sólo que se familiarice con la situación para evitar miedos posteriores. Para llevarlas a cabo no se debe obligar al pequeño a abandonar actividades en las que esté concentrado. Si se resiste, guardamos el orinal y lo intentamos unos días después. Si es conveniente procurar que los intervalos sean regulares. Estemos atentos: si observamos que el niño suele hacer deposiciones a una determinada hora, si han pasado un par de horas o tres desde la última micción, si acaba de levantarse de la siesta, si por la mañana amanece seco, aumentarán las posibilidades de que se produzca un vaciado en el orinal. No debemos obsesionarnos con preguntarle cada poco tiempo si quiere ir al baño, ni dedicar más de 10 a 1S minutos en total al día a que esté sentado. iY tenemos que contar con que habrá accidentes! Practicar con el orinal Le pedimos al niño que vaya hasta donde está el orinal, que se baje los pantalones y se siente durante unos minutos; mientras tanto puede charlar con nosotros, tener con él a su muñeco favorito u hojear un cuento. No hay que alargar el momento; no se trata de un juego, simplemente debe asociar el hecho de ir al váter con algo sencillo y agradable. De este modo evitaremos miedos o ansiedades que dificulten el control de esfínteres. Pasados esos minutos, pedimos al pequeño que mire el orinal para que vea si está lleno o vacío y aprenda a establecer la diferencia. En caso de que el orinal esté lleno le diremos lo bien que lo ha hecho; en caso de que esté vacío le indicaremos que se suba la ropa y elogiaremos que sea capaz de hacerlo, añadiendo que puede utilizar el orinal cuando tenga ganas de orinar o defecar. Cuando acuda sin resistencia y de manera tranquila al orinal, es el momento de retirar los pañales diurnos. Mantendremos los de la noche y la siesta hasta que aparezcan secos durante un periodo de tiempo prudencial -al menos 15 días seguidos- y las eliminaciones en el orinal o el retrete sean la tónica predominante durante el día. Una vez que se tome esta decisión, no habrá vuelta atrás: se mantendrá al niño sin pañales, con independencia del número de accidentes que se produzcan.

Comentarios negativos En caso de que el pequeño haga comentarios negativos respecto al uso del retrete o quiera volver a utilizar los pañales, contestaremos que no, que ya hemos hablado de eso, y nos retiraremos de la situación para evitar que insista. Accidentes Cuando el niño tenga un accidente -y tendrá unos cuantos-, no le daremos importancia. Simplemente le cambiamos de ropa y le decimos que no se preocupe, que tendrá otras oportunidades de utilizar el orinal. Eso sí, pidámosle que vaya hasta el orinal desde el lugar donde estaba cuando tuvo el accidente y que demuestre cómo se baja los pantalones y se sienta rápidamente. Los refuerzos En algún momento del proceso de aprendizaje, el niño conseguirá evacuar dentro el orinal. Es nuestro objetivo, así que se lo señalaremos e incluso le daremos un premio material por su logro, pero sólo esa primera vez. A partir de ese momento, aunque el refuerzo debe hacerse siempre que el pequeño haga sus necesidades en el orinal, hay que limitarse a decir una frase acompañada de algún guiño cariñoso que reconozca los logros obtenidos: "Qué bien, has ido al baño tú solo, no te ha hecho falta que te lo recuerde". Dado que en el aprendizaje de cualquier conducta buscamos que el niño la lleve a cabo sin necesidad de premios, hay que espaciar las recompensas. Es importante continuar elogiando sus progresos, pero cada vez con menos frecuencia. Tan importante como aplicar el método es la adquisición de responsabilidades. Está comprobado que si el niño se encarga de desvestirse, poner la ropa sucia para lavar, asearse y ponerse prendas limpias, mejora ostensiblemente el proceso de aprendizaje.

CUANDO EL CONTROL DE ESFÍNTERES SE RETRASA En ocasiones, el aprendizaje del control de esfínteres se retrasa por distintas razones: 

Al niño no le molesta estar sucio.

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Cuando está realizando una actividad atractiva que requiere atención, no Ia interrumpe para ir al baño.

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No quiere madurar, rechaza ser mayor.

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No ha adquirido hábitos o tiene dificultades con los límites.

Como cada niño es distinto, simplemente va más lento en el aprendizaje. En estos casos podemos ayudarle a superarlo aplicando un sistema de puntos. Pongamos por caso un problema de enuresis nocturna: ya existe control diurno, pero no pasa más de una semana sin que ocurra un accidente por la noche. El objetivo es aumentar los días que el niño amanece seco para poder retirarle los pañales o para que disminuya la frecuencia de micciones nocturnas. Hacemos una tabla con los días de la semana y fabricamos o conseguimos unos adhesivos de soles sonriendo y otros con nubes tristes: los soles son para los días en que el niño amanece seco, y las nubes, para cuando haya accidentes. Le explicamos al pequeño para qué sirve la tabla y pactamos con él qué premio consigue con determinado número de soles.

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

Por las mañanas, cuando el niño se levante, comprobamos si está seco. En ese caso pegamos en el cuadrado del día de la semana que corresponda un sol sonriente y lo acompañamos de un beso o una caricia -no hay que hacer demasiada fiesta-. Si, por el contrario, el pequeño amanece mojado, pegamos una nube triste, pero de ninguna manera ponemos gestos de enfado ni le regañamos. Independientemente de lo que haya ocurrido, lo primero al despertarse será acompañarle al váter a sentarse unos minutos. Podemos empezar con cinco soles para conseguir un premio, pero el número irá aumentando a medida que avancemos en el entrenamiento. Los logros exigidos al niño irán a más hasta que ya no sea necesaria la tabla de puntos, esto es, cuando se den al menos 15 días sin accidentes. Entonces, si el objetivo era retirar el pañal, lo hacemos y mantenemos un par de se manas más el sistema de puntos; eso sí, pactamos un nuevo reforzador más difícil de conseguir: "Éste cuesta 10 soles”. El sistema de puntos también es aplicable a niños que tienen problemas de enuresis (hacerse pipi) o encopresis (hacerse caca) diurna. Cuando hagan sus necesidades en el baño pondremos un sol, y cuando se lo hagan encima, colocaremos una nube. En el segundo caso les acompañaremos al retrete, donde se sentarán unos minutos. Sin embargo, este plan no es suficiente por sí solo para solucionar el tema. Sorprende saber la cantidad de niños con problemas de control de esfínteres en cuyo origen hay una mala o nula adquisición de hábitos. Por eso la tabla de puntos y refuerzos tiene que ir acompañada de las siguientes acciones: Por el día: Cada vez que el pequeño se orine o defeque encima, él mismo se ocupará de cambiarse la ropa sucia, echarla a lavar y ponerse la seca. Con niños muy resistentes se puede intentar que laven su ropa interior o frieguen la superficie de suelo manchada. La actitud de los padres ha de ser serena pero firme. Cuando nuestro hijo anuncie que se ha hecho pis encima habrá que responder: "Bien, coge ropa limpia del armario, ve al baño y cámbiate”. Sin reproches, castigos ni faltas de respeto, sólo haciéndole responsable de su comportamiento. También habrá que aumentar las responsabilidades en casa, asignarle como propias algunas tareas como poner la mesa, hacer su cama u ordenar la ropa limpia en su cajón, dependiendo de las capacidades y la edad que tenga. A los niños muy despistados, que se entretienen con cualquier cosa y se olvidan de ir al baño, podemos regalarles un reloj con alarma: "Éste es el reloj de hacerse mayor, porque te avisa de que tienes que ir al baño y utilizar el retrete como los mayores". Cada dos horas y media o tres sonará la alarma que le indique que tiene que ir al baño y sentarse allí unos minutos. Le acompañaremos, sobre todo al principio, porque si está ensimismado con alguna actividad, ninguna alarma le hará abandonarla. Por la noche: Cuando moje la cama, tendrá que colaborar en el cambio de sábanas y pijama, dependiendo de su edad. A veces los padres libran al niño de este engorro con argumentos como: "Yo lo hago más rápido, y es de madrugada; me da pena, es tan pequeño". Pero el niño tiene que

sentirse incómodo con la situación y si sus padres le resuelven el problema no se hará responsable de su comportamiento. Debe experimentar lo molesto que es cambiar las sábanas y el pijama de madrugada, así como la sensación de frío y humedad. Tiene que sufrir las consecuencias desagradables de orinarse en la cama de noche para sentir gusto por controlar sus esfínteres y estar seco. Así se dará cuenta de que es preferible ir al baño en un momento y volver a meterse en la cama caliente. Algunos cambios en la dieta de la cena pueden ayudarle, al principio, a controlar sus esfínteres: 

Darle yogur en vez de leche.

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Es preferible darle de comer sopa en la comida que en la cena.

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Intentar evitar los líquidos en la cena y, si pide agua una vez acostado, averiguar si es porque tiene sed o porque quiere que se le atienda.

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En la rutina de acostarse debe figurar el momento de hacer pis antes de irse a la cama.

En caso de que el niño no controle las deposiciones, podemos seguir las siguientes pautas: 

Hacer que se siente en el váter o el orinal después de cada comida y antes de acostarse, permaneciendo una media de tres a cinco minutos.

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Cuando se ensucie, se le da ropa interior limpia sin hacer ningún comentario. No emplearemos ningún castigo ni reproche por estar sucio, pero tampoco se alaba o recompensa el hecho de estar limpio.

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Si, transcurrido mucho tiempo desde el inicio del control de esfínteres, el niño opone mucha resistencia o no muestra ningún interés o placer por estar limpio, podemos utilizar la técnica de la sobrecorrección, que consiste en reparar la situación provocada por su comportamiento. La medida ha de ser acorde en intensidad con la conducta y debe servirle para ampliar su repertorio personal. Por ejemplo, que lave la ropa interior cuando la mancha o que ayude en la limpieza del baño. El refuerzo será librarse de estas tareas cuando haga sus necesidades en el váter.

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No dejemos de preguntarle qué le ocurre. En ocasiones no sabrá contestar, dirá cosas como "se me escapa" o "no lo sé", pero en otras nos dará la clave: "Me da miedo ir al baño por la noche". Esta razón es más frecuente de lo que se pueda imaginar y bastará con que dejemos en su mesilla de noche la "linterna amiga", para que le acompañe cuando no haya luz. No olvidemos probar con él cómo se enciende y se apaga y ensayar el trayecto al baño con ella encendida para que aprenda a usarla correctamente. Por supuesto, habrá que premiarle cuando la utilice, no sólo porque ha ido al baño, sino también porque ha sido capaz de vencer sus miedos.

FUENTE: Ramos-Paúl, R. y Torres Cardona, L. El manual de Supernanny (Hábitos: la higiene). El Pais S.L., 2007.