EL DRENAJE DE LA VEJIGA EN LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS. NUEVO TUBO HIPOGÁSTRICO * Dr. l. BAT ALlA-SABATÉ

que e,1 drenaje lnás lógi?o de la orina vesic.~l está re'pllesentado por la sonda uretral, que deja en reposo a la VejIga al supl'irnir su función. Pel'o cuando se trate de drenar una vejiga sobl'e la eual se haya pI'acticado una intervención quirúrgica por tumor, adenoma de próstata,. etcétera, en la que a pesar de una hemostasia detenida, existe siempre ci,erta pérdida de sangre, el drenaje uretral único puede tener inconveni,entes o preslentar dificultades debido al inferiOl~ calibre de la sonda en relación cQn el tamaño de 10$ coágulos qUe deban atravesarla para ser evacuados.

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NDUDABLEMENTE,

Sabido es que en las primeras horas que siguen a una operación cI'uenta sobre vejiga Udnaria, se observa sist,emáticamente una hemoI'l'agia I~esidual que, aunque discreta, es suficiente para, que una pequeña cantidad de sangre se adhiera y coagule ,pn los orificios o en la luz de la sonda ureb'al, provocandQ su obstrucción. Oorrienteinente se observa, la obstrucción parcial de la sonda, en cuyo caso, el drenaje ·de la orina puede continuar v,erificándose; pel'O fácilmente se CQiupl'lende que el drenaje de las partículas sólidas, como son los pequeños coágulos sanguíneos, puede resultar comprometido. y en caso de obstrucción, se asiste a la retención intravesical de orina y coágulos, por íinpei'ineabilidad de la sonda. Por todo lo cual, cl'eeiuos que en las operaciones vesicales resulta de mayal' utilidad la asociación al dl'enaje uretral de un dl'enaje hipogástrico durante el in'mediato período postoperatorio. Ainbos drenajes, la sonda uretra.} y el tubo hipogástrico, serán coloeados dUI>ante la operación. A la sonda ul'eh'al se }te encoinÍenda la iuisión fundamental del drenaje de la odna de la vejiga, al sustituir al conducto ure/.ral y verificar dicho drenaje por la parte m.ás declive, ilnpedi,endo elestnncamiento de orina en la cavidad Viesical. Mientras que a.l tubo hipogástrico S,e le l'eserva. una función de drenaje accesoria y suple'nwntaria. Fácil If'S cOinprender la misión del tuho hipogástrico en su función de drenaje auxiliar. Sin su presencia, ,en caso de obstrucción de la sonda • Conunicación presentada a la Asaciación de Urología, de la Academia de Ciencia Médicas de Barce-lona. Sesión del día 6' de Abril de 1951.

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uretral, se asistida a contratie'mpos e incomodidades provocados por la retención intravesical de los :coágulos. E inclu'so se puede obser.var la retención de la orina. Y, más adelante, la abertura de la hedda operatoria hipogástrica con sus consecuencias. El drenaje hipogáskico exclusivo durante, el período inmediato a la operación, tampoco es aconsej able. En tales condiciones, al prescindir del drenaje declive r.epresentado pOI' la sonda uretral, se organiza un r.ehjanSO de orina en la parte inferiOr de la vejiga en contacto con la herida operatoria intravesical o con la celda prostática, cuyás cons,eeuepcias son inevitables colocando de buenas a priil1,eras una sonda ,en la ureh'a que mantendrá a la cavidad vesical prácticail1,ente seca de orina al ser ésta elii:rünada a tr'avés de la sonda a medida que. vaya llegando a la vejiga procedente de los riñones. La sonda ur.etral en la prostatectolnía transve'sicaJ ejerce una función hemostática sobre el cabo uretral, al que asiinismo sirv,e, de tutor dirigi'endo su correcta cicatrización ·en forina cilíndrica e ünpr,diendo, por tanto, la formación de estenosis. Considérese, pues, la utilidad de la asociación de ambos drena}es, con los cuales, según nuestro criterio, s,e obtienen óptimos resultados, a saber: a.) drenaj'e total de la orina pOI' la sonda uretral, y b) dl'ena}e accesorio de los pequeños coágulos' y, en caso necesario, de la orina por el tubo hipogástrico. *

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El drenaje hipogástrico deberá i'eunir ciertas condiciones, con el objeto dE' a,proViechar del mismo, lo que vei'daderamente resulte útil y rechaza)' lo que ,pueda resultar perjudi,cial. Vaya por delante nuesh'a disconformida:d con el drenaje bipogásti.'ico 'muy prolongado, y obtenido por gruesos y largos, tubos, que como 'es sabido presenta bastantes inconvenientes: 1.0 El drenaJe prolongado retarda la cicatrización de la herida operatoria, al pernütir, precisamente por su persistencia, la formación de elementos fibrosos 'a nivel de dicha herida y alrededor del tuho; 2." El tubo grueso presenta el inconveniente de no permitir la sutura operatoria de la brecha v,esical y, 'por tanto, I~e­ tra;saasimismo la cicatrización de la herida operatoria; 3." El tubo largo, al contactar con el fondo vesical, provoca espasmos y contracciones muy molestas para el enfer'njO. ' En principio, creemos que el dllenaj e hipográstrico debe ser practicado por un tubo de goma blanda de reducidas dimensiones, pero poseyendo un calibre suficiente. Debe actuar exclusivamente ,el tiempo pr.eciso para cumplir su objetivo, ,esto es, la evacuación de los Cciágulossanguíneos. Debe ser colocado de manera que su extremo v.esical quede en contac-

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to con la superficie interna de la pared anterior de la vejiga, impidiendo~ por tanto, quede ninguna porción libl'e en la cavidad vesical a modo de badajo de campana, Para evitar el contacto con el fondo vesical, debe escogerse un tubo que más bien peque de corto; corrientemente el tubo adecuado para ello ,es el de cuatl'o centímetros de l'ama acodada vesical, y ,en el enfermo obeso el de 5 cm. de longitud de dicha l~ama . . Ouando no exista pérdida de sangre, debel ser inmediatamente suprimido pa:ra no ser sustituído, lo cual corrientemente ocurre a las cual~enta. y ocho horas de la operación, quedando a partir de este momento, únicamente la sonda ul\eti'"al, cuya permeabilidad debe s'er cuidadosamente asegurada, a fin de impedir que la herida opel~atoria se inunde de orina, pa:ra obtener su rápida cicatrización. A veces el tubo hipogást:rico puede ser retirado antes dEl la's cuarenta y ocho hora:s y en raras ocasiones deberá permanecer colMado más allá de leste lapsQ de Hempo. Para nuestras opel'aciones por vía: kansvesical hemos adoptado el doble drenaje, resultante de la colocación de una sonda del 18, e incluso de calibi'te inferio:r, de varios orificios (MARION, OOUVELAIRE), por uretra; y un tubo hipogástrico acodado, ordinal'iamente de calibre 28 ó 30. Al 'principio empleábamos un tubo de Pez~er acodado, al que a golpe de tijera $uprimJamos el diafragma 'con los orificios de su exb'errio ve sic'al, con cuyo proceder obteníam.os un tubo que considerado a los efectos del desagüe, reunía ·m:ej ores condiciones que el tubo de Pezzer con capuchón. Animados por los resultados obtenidos con nicha práctica, presentamos en el "XLIV Oongreso d'e la Asociación Francesa de Urología", en París, octubI1e de 1950, nuestra rnodificación al tubo de Pezzer, considerando su mayor utilidad a los 'efectos del drenaj e, pue,sto que con tubos; relativamente >estrechos obteníamos un aÜlplio dl~ena.i e hipogástt'ico. Partiendo de esta sünple 'modificación, hemos obt.enido un tubo hipogástrico (Fig. 1) cuyo extt~elil1.0 vesical se presenta 'en forlna de pabpllón con una boca all1plia (Fig. 2) que se continúa en forma de embudo hacia la 'porción cilíndrica del tubo, que ha ·sido fabricado por Gentile siguiendo nuestras indicaciones y que esperaiTi.OS que pronto se fabrique en España:. El tubo hipogástrico que· presentaillos es de fácil y sencilla (~oloca­ ción durante la: operación, ülediante una pinza corriente (Fig. 3), antes de terminar la sutura de la bI'iecha vesical. Oomo sea que dicho tubo se retira cuando ya no existe pél'dida de sangl'e p'(J/ra no ,\1e1r repues~o'j como ya anteriormente se ha indicado, se compi'ende perfectahiente que el capuchón, cuya única utilidad es favorecer la introducción del tubo mediante un mandril, pierde la razón de 'existir, y ü¡ássi se considera que su existencia implica una considerable disminución de la boca de desagüe. Una vez colocado el tubo hipogásti'ico, debe cohlpletarse la sutura de la brecha vesi"cal por enciina y por debajo del ll1ismo, cuidando ,pspecial-

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G/RUCIA

L d oblene l' una pet'!'rrla coa ptac ió n ent,'e las parede del lub o r la pae el ves ical, el man el'fl que n o q uede nin gú n espac io libre que per'Luita el reflu jo de oe in a.

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Fig. 1

Fig , 2

Colocado n dos pla n o

a:mbo ~

el ['en aj e , el ur lea 1 y el hi pogá lrico, y p" o clicada la sutul'a ve ical, a nte el peocedee al c i e rt~e del plano

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músculoaponeurótico, debe el' cuidad osai11ente contr olad o el fUll cionamiento de los tubos. Se inyecta una pequeña cantidad el e lír¡uido antiséptico a débil presión por la son da uretral y se la ha ce sa Jir pOÍ' el Lubo hipogástrico de pué de haber atravesa do la cavidad ve ira l. Oon la v jiga a la vista, deben observar e lo. 'nloyi 'm,ienLos ele e pansión de su pared anterior y la au encia de reflujo de líquido entre el tubo y la pal'ed' vesical, o a través de la sutura vesicaL En caso el e existir e, cape die líquido, e debe in i tir en el cierre lTlá cuidado o de la herida.. Esle detall e ti ene extraordinaria importancia, por cuanto de ('Uo depend e r¡u e, de producir e la obstrucción de la sonda uretral, s{\ moj E' o no ele oeina la h erid a

Fig. 3

operatoria, lo cu al favo recería la forma ción de colecc ione líquida s a ' u niv-el propensa a la infección , en cuyo ca o qu daría el'iatnen l co'mpl'om:etida la inmedi'ata cicatrización de la h erida hi1 o á' tric pOl~ J l'im l'a inten ción. El tubo hip ogástrico el e ca li bre 2 es, egún nu e lro concepto , el m,á a decu a do p ara ¡em plear en las operacione , transve icale . A la pal'qu e un di:1enaj e uficiente perinite su in clu ión entre do de lo punto el e una sutura entrecortad a, cuyo punto tengan entre sí una eparación aproxirr\fl;da de 'medio a un céntímetro. De e ta manera, la palled vesical queda prácticam nte eerrada. Ouan-

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do a las cuarenta y ocho horas de la ope.tación, InoInentocnel que corrienteinente ha cedido la hemorragia residual postoperatoria, lo retiramos definitivamente, los bordes del segmento de la herida vesical que perlllanecían sepa'rados por el espesor del tubo hipogásh'Íco, adquieren in'l11ediatocontacto por apl~oximación e'spontánea, con lo que, con el único cuidado de mantener la permeabilidad de la sonda Ul~etral, obtendt'elllOs l'ápidaInente la cicatrización de la herida vesical, puesto que es levidente que los bordes de la inisil1Jl, que sólo dos días peri.uanrderon separados por ,el delgado tubo, se lnantienen en buenas condiciones de ininedinta 'l'eparación de su sección quirúrgica. Según nuestra ya numerosa casuística, la rapidez de la cicatrización PS del todo equiparable, con los casos en los que practicai110S pI cierrle, total opCí.'atorio de la herida, sin emplear dl'rnaje hipogástrico. *

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El 'empleo del di'enaje hipogástrico l'teporía vpntajas dignas de ser tenidas en consideración. El drenaje hipogústrico SÍinplifica extl'HordinariaI1H'ntp los cuidados inmediatos a la operación, lo que l'edunda en pro port'Íonar cierta tranquilidacd de espíritu al urólogo y le,vitar molestias al operado. Oon él, el urólogo puede adoptar una conducta abstencionista durantl' las veinticuatro horas que signen a la operación, lo que equivale a no ,estat' constanteinente pendiente del funciona:nüento de la sonda uretral. No se telue la obstrucción de ésta que, de producirse, no entraña consecuencias por cuanto 1811 tubo hi pngástrico actuando de tubo de seguridad, drena la orina, evitando la dist'f'nsión de la vejiga y laposibilidad de la ahertUi'a de la herida operatoria. Es decir, que el urólogo puede "permitirse el lujo" de dejar que la sonda uretral se obstruya sin que tenga que temel' las cons,ecuencias, lo cllal no le estará permitido cuando únicamente e'rupllce el drenaje Ul'etral. y el1enfermo se favorece de la presencia del drenaje hipogástrico, len l'l senti:do que no tiene que ser 'molestado durante el inmediato postoperatorio, período en el que necesita bienestar y desea sobreina nera ques,e le drjle tl'anquilo; no debiendo ser obj eto de las manipulaciones ,cncaiTl,Ínadas a vigilar y controlar el funcionamiento de la sonda, mediante inyecciones de líquido en la vejiga, ni de hls medida:s que tienen por objeto (!vitar la formación de coágulos en le,l ilü('rior de la vejiga, empleando inyecciones int'ravesicales de soluciones citratadas o pepsinadas, con vaciamiento periódico; ni de las íl1aniobras conducentes a. recuperar la permeabilidad de la sonda len el ca'so que la obstrucción se haya producido, eotn:o son, la aspiración de los coágulos o la introducción ele bujías filifOi'm,es a través de la sonda ureh'al, cortada a pico o sin cortar, para inovilizar y fragmentar los coágulos adheridos a la mish18.

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Con 'el empleo del drenaj e hipogásh'ico, se puede dej ar tranquilo al eniie,rmo sin preocuparse de sus sondas, hasta, el día siguiente,en que se practicará un lavado con la menOl' cantidad posible de líquido antiséptico, tibio y a débil presión, con el obj etivo de arrastrar los pequeños coágulos que se hayan podido form:al" lo que se consigue con facilidad inyectando el líquido por la sonda metral y provocando su salida pOl~ el tubo hipogástrico después de haber atravesado la cavidad ve"ical (Fig. 4). Los grandes lavados calientes son considerados contraproducente, pues en el inmr8diato postoperatorio tienden a increinentar la heinot'ragia, hecho que se observa asüuismo durante la operación. Otra ventaja del empleo del drenaje hipogástrico es que perlnite un Iuenor calibl're de la sonda urekal, lo qUe representa la ausncia de presión excéntrica de la mucosa uretral, evitando la mctritis en las lnucosas pi\edispuestas; cOlnplicación frecuenteinente observada con el emplleo de sondas de grueso calibl'e.

Fig. 4

Una v.ez retirado definitivainente el tubo hipogástrico, únicamente hay qUe pi'eocuparse de la buena perineabilidad de la sonda uretral. Para ello, la m.ejor conducta consiste en limitarse a renovarla cada dos días y si se considera preciso cada día; pues incluso en la prostatectomía h'ansvesical, dadas las características de la celda prostática, la renovación de la sonda no enti'aña el rnenor peligro en cualquier momento del postoperatorio en que s,ea practicada. Resumen

El drenaje resultante del etnplazainiento combina:dodre una sonda metral y un tubo hipogástrico, lo considre,ramos de gran utilidad en las operaciones quirúrgicas sobr,e vejiga minada, inclus,O prQstatectoinía: lransvesicaJ. El desagüe de la orina v1esical es función de la sonda UJ'etral. El tubo hipogástrico como elemento accesorio de dnenaj e, presta esti-

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mables servicios al facilitar la evacuación de los coágulos que se forman (In el período inlnediatarnente posterior a la operación. El tubo hipogástrico puede, actuar como auxiliai.', tubo de seguridad, drenando la orina en el casQ de obst.rucción postoperatoria de la sonda Ul~etral.

PlIesent.a)IlOS un nuevo modelo de tubo hipogástrico, 'le reducidas dünensiones en relación a su gran capacidad de dl~e:naje. Las ventajas que el em,pleo de nuestro tubo hipogástrico reporta son: a) Drenaj.e adecuado durante el período de pérdida de sangre. b) No provocar contracciones ni espasmos vesicales. c) Pe'emitir la sutura prácticamente total de la herida vesical. d) No ünpedir la rápida cicatrización de la herida operatoria. e) Proporcionar al urólogo ci,erta tranquilidad durant.e el período inm,ediat.o posterior a la operación, asegurando el drenaje urinario, aun en rcaso de obst.rucción de la sonda ui.'etral pOI' coágulos. ±') Proporcionar al recién operado, bienestar y cO'luodidades al nece~sital' 'menos cuidados y neducir la's curas .

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