Dictamen nº: Consulta: Asunto: Aprobación:

454/11 Consejero de Sanidad Responsabilidad Patrimonial 27.07.11

DICTAMEN de la Comisión Permanente del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid, emitido por unanimidad, en su sesión de 27 de julio de 2011 sobre la consulta formulada por el Consejero de Sanidad, al amparo del artículo 13.1.f).1º de su Ley Reguladora 6/2007, de 21 de diciembre, en el asunto antes referido y promovido por letrado, en nombre y representación de J.P.M., por los daños y perjuicios que padece y que atribuye a la deficiente asistencia dispensada por parte del Hospital Infanta Cristina, de Parla, al considerar que la orquiectomía practicada y la afectación medular que le obliga a permanecer en silla de ruedas, son consecuencia del retraso en el diagnóstico de la tuberculosis que padecía.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Por el Consejero de Sanidad, mediante escrito de 15 de junio de 2011, registrado de entrada el 24 del mismo mes, se formula preceptiva consulta a este Consejo Consultivo por trámite ordinario, correspondiendo su estudio, por reparto de asuntos, a la Sección V, presidida por el Excmo. Sr. D. Ismael Bardisa Jordá, que firmó la oportuna propuesta de dictamen, siendo deliberado y aprobado, por unanimidad, en Comisión Permanente de este Consejo Consultivo en su sesión de 27 de julio de 2011. El escrito solicitando el dictamen preceptivo fue acompañado de documentación en soporte cd que se consideró suficiente.

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SEGUNDO.- Mediante escrito presentado en el Servicio de Madrileño de Salud con fecha 3 de agosto de 2010, el interesado cursa reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración, por los daños ocasionados por la deficiente asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Infanta Cristina, de Parla, al considerar que el retraso en el diagnóstico de la tuberculosis que padecía, le ocasionó una orquiectomía y una afectación medular que le obliga a permanecer en una silla de ruedas. Adjunta al escrito de reclamación, entre otros documentos: autorización por la que se concede representación al letrado firmante de la reclamación y diversos informes médicos. No efectúa valoración económica de los daños, por encontrarse “en este momento en pleno proceso de rehabilitación, por lo que el daño en plena evolución es imposible de cuantificar”. La historia clínica y la restante documentación médica, han puesto de manifiesto los siguientes hechos: El paciente, de 33 años de edad y natural de Guinea Bissau, sin antecedentes personales de interés ni reacciones alérgicas a fármacos conocidas, acude el 16 de septiembre de 2008 al servicio de Urgencias del Hospital Infanta Cristina de Parla por torcedura de tobillo izquierdo, con dificultad para la marcha. A la exploración física presenta dolor y tumefacción en la cara anterior del tobillo y sobre el ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), con mínima inestabilidad. Se realiza radiografía que no muestra alteraciones significativas. Es diagnosticado de esguince grado I-II LPAA izquierdo. Se le pone una férula y una inyección de anticoagulante. Se prescriben antiinflamatorios, aplicar hielo local, evitar apoyo durante 10-15 días, usar muletas y alza de 4 cm. en el pie derecho y revisión por su médico de familia (folio 45).

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Se procede a retirar la férula 10 días después. No se tiene constancia de que el paciente fuera remitido en ninguna ocasión, por este motivo, ni por ningún otro al Hospital Infanta Cristiana. Tampoco hay antecedentes previos ni actuales de tuberculosis (ni pulmonar, ni otras localizaciones) (folio 107). El 31 de enero de 2009 vuelve al servicio de urgencias del Hospital Infanta Cristina, por presentar desde el 28 de enero una importante tumefacción fluctuante en el tobillo izquierdo, dolorosa a la palpación en la zona medial del pie izquierdo, similar a la ocurrida en el anterior episodio pero esta vez sin antecedente traumático. No presenta fiebre, enrojecimiento, ni calor local, ni puerta de entrada evidente ni conocida y con analítica sanguínea normal, salvo para proteína C reactiva, (PRC). No se palpa derrame en el tobillo, estando confinada la afectación a la parte medial del pie, con edema importante alrededor. Presenta algunas zonas circunscritas de desepitelización superficial, sin exposición dérmica a la zona fluctuante. La exploración demuestra empastamiento y contenido fluctuante. La ecografía muestra una colección de contenido heterogéneo (absceso). Se decide realizar una punción de la zona de máxima fluctuación, evitando las zonas de desepitelización, que coincide con la zona en que la sonda ecográfica muestra la colección. Bajo anestesia local se realiza una incisión cutánea con bisturí saliendo pus muy abundante mezclado con sangre. No presenta mal olor. Se toman muestras y se envía dicho pus a microbiología para su estudio, siendo el cultivo negativo. Se desbrida con mosquito, se exprime la zona adyacente hasta que deja de fluir pus, se lava la cavidad con agua oxigenada mediante una jeringuilla y se deja una gasa borde con betadine (folio 107). Permanece ingresado recibiendo tratamiento antibiótico intravenoso empírico de amplio espectro y curas diarias. La secreción seropurulenta

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inicial se convierte en serosa y va disminuyendo paulatinamente con buen aspecto de la herida. Repitiéndose las pruebas con radiografías que no muestran alteraciones óseas ni articulares, si se aprecia importante aumento de partes blandas en cara medial. El 13 de febrero de 2009 se realiza exploración de la región maleolar interna para valorar la presencia de colecciones susceptibles de drenaje. Se observan dos colecciones de muy pequeño calibre, con un grosor máximo de 2 mm con una pared gruesa, que probablemente correspondan a las colecciones visualizadas en la ecografía previa, disminuidas tras el tratamiento. En todo el tejido celular subcutáneo de la zona se observan marcados cambios inflamatorios con hiperecogenicidad generalizada de la grasa y múltiples áreas hipoecogénicas mal definidas sugerentes de corresponder a pequeñas colecciones sin pared definida probablemente no drenables. Al no existir colecciones candidatas a drenaje en la ecografía, se decide el alta con antibiótico y seguimiento en la consulta de traumatología, el 13 de febrero de 2009. El 19 de febrero de 2009 es atendido en la consulta externa de Medicina Interna, consignándose que ha presentado un absceso cutáneo con buena respuesta al tratamiento y recomendándose continuar con la medicación diez días más y con control por su médico de atención primaria. Entre el 19 y el 26 de febrero de 2009 acude a curas en la consulta de Traumatología y posteriormente se continúan las mismas por la enfermería de Atención Primaria, hasta que el 9 de marzo de 2009 la herida deja de supurar y es dado de alta por curación el 17 de marzo de 2009. El 3 de junio de 2009 se reinicia tratamiento local porque la herida ha vuelto a abrirse y supurar; se continúan las curas hasta el 26 de junio, por cierre de la herida.

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El paciente vuelve a la consulta externa de Traumatología el 11 de septiembre de 2009 por empeoramiento de la tumefacción del tobillo entre el tibial anterior y el tibial posterior. No fluctúa en ese momento. No presenta calor, ni dolor. Afebril. Se solicita nueva ecografía urgente para descartar colecciones, además de analítica de control. En la ecografía realizada el 22 de septiembre de 2009 se observa un marcado engrosamiento del tendón del tibial anterior en la región perimaleolar con engrosamiento sinovial y aumento de flujo peri e intratendinoso en relación con tenosinovitis. Se observa una colección inmediatamente superficial al tendón, localizada en el tejido celular subcutáneo, de 5 mm. de grosor máximo que se extiende medialmente por la zona inframaleolar hasta el tejido celular subcutáneo adyacente al tibial posterior. (Los cambios inflamatorios ocupan un grosor máximo de 10 mm., aunque la colección claramente comprensible y drenable mide 5 mm de grosor máximo). Sinovitis en el receso peroneoastragalino anterior con un colección organizada de 11 x 6 mm que parece depender de la articulación tibioperoneoastragalina. No hay alteraciones en los tendones del tibial posterior, flexores y extensores de los dedos y tendones peroneos. El tendón de Aquiles muestra grosor y patrón fibrilar normales. Conclusión: Marcada tenosinovitis del tibial anterior. Colección en el tejido celular subcutáneo en la región medial del tobillo según se describe, de 5 mm. de grosor máximo. Colección de 11 x 6 mm en el receso tibioperoneo astragalino. El 5 de octubre de 2009 es visto en la consulta de traumatología. La herida sigue de igual tamaño, sin alteraciones significativas en la analítica. Dada la evolución, se indica la exploración y limpieza quirúrgica y nueva toma de cultivos, para aerobios y anaerobios, bacterias de crecimiento lento, hongos, parásitos e inmunohistología. Se solicita interconsulta a reumatología, resonancia magnética de tobillo y de pie. Se incluye en la lista de espera y se entrega el documento de consentimiento informado.

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El 14 de octubre de 2009 es visto en la consulta de reumatología, tenía pendiente la intervención quirúrgica nueva los días siguientes, por lo que se decide mantener la misma actitud que se había tomado en traumatología, en espera de los nuevos cultivos/biopsia. Ingresa el 21 de octubre 2009 para intervención quirúrgica con el diagnóstico preoperatorio de absceso de pie izquierdo. Durante la intervención se señala tumoración blanda y difusa con líquido seroso en su interior, adherida a planos e infiltrando la vaina sinovial del tibial anterior, que está engrosada y calcificada. Se extraen muestras de tejido para cultivo y estudio anatomopatológico. El paciente es dado de alta a su domicilio el 22 de octubre de 2009. El 27 de octubre de 2009, derivado de atención primaria, es visto en urgencias del Hospital Infanta Cristina por dolor en el testículo derecho que comenzó hace una semana y desde hace tres días va aumentando. No presenta fiebre, secreción uretral purulenta ni otra sintomatología. A la exploración física se constata inflamación del testículo derecho de unos 7-8 centímetros de diámetro, doloroso, de consistencia algo pétrea que conserva discreta luminiscencia. No hay datos de torsión testicular. Se pauta tratamiento farmacológico y se solicita urocultivo. Se llega al juicio clínico de probable orquiepididimitis aguda. Se cita para consulta en urología el día 29 de octubre de 2009y se recomienda volver a urgencias si empeora (folio 64). Asiste a consulta para curas los días 30 de octubre, 4 y 20 de noviembre. En la revisión del 20 de noviembre, dado que todas las tinciones para BAAR y cultivos e inmunohistoquímica habían sido negativos para tuberculosis, y que en ese momento la evolución de la herida era buena (estaba practicante curada) se da el alta en traumatología y se cita para consulta reumatológica para valorar una posible enfermedad reumática.

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El paciente acude a la consulta de urología, por primera vez, el 26 de noviembre de 2009, casi un mes después de la fecha para la que inicialmente fue citado, sospechándose a la vista de la evolución, de la ecografía que se le realiza y de la exploración física, la presencia de un tumor testicular. Se indica continuar con el tratamiento antibiótico y volver a revisión en dos semanas. Se pide analítica con marcadores tumorales. El resultado de los cultivos en medio líquido de 7 de diciembre de 2009 es negativo para micobacterias y en la tinción BK no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes. El 10 de diciembre de 2009 vuelve a consulta de Urología. Tras apreciar que al cuadro no ha mejorado con el tratamiento antibiótico, se repite la exploración y ecografía. Por apreciarse la presencia de un tumor de consistencia pétrea, siendo concordante exploración física y ecografía, pese a que los marcadores tumorales eran negativos (esta negatividad no excluye la presencia de un tumor), se opta por la intervención quirúrgica. Al día siguiente se realiza placa de tórax (donde no se aprecia ninguna lesión pulmonar) para completar preoperatorio, firma los documentos de consentimiento informado y se programa ingreso para la intervención el 22 de diciembre de 2009, practicándose una orquiectomía radical derecha tras encontrar una masa adherida al testículo y a la piel escrotal. Se diagnosticó como tumor escrotal derecho y se mandó la pieza a Anatomía Patológica. El 23 de diciembre de 2009, debido a fiebre en el posoperatorio, se solicitó una radiografía de tórax para descartar complicaciones de un posoperatorio reciente con anestesia. El resultado de esta prueba fue negativo. El 24 de diciembre de 2009 recibe el alta de hospitalización y se da cita en la consulta de urología para revisar el resultado anatomopatológico de la cirugía realizada. La cita se programa para el 29 de enero de 2010, el paciente no acudió a consulta.

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El 10 de enero de 2010, el reclamante acude nuevamente a Urgencias del Hospital Infanta Cristina por presentar un cuadro de dolor lumbar desde hace cuatro días y estreñimiento de cinco días de duración. La exploración física, es normal y las radiografías también; se diagnostica una lumbalgia sin irradiación y estreñimiento crónico y se pautan analgésicos, antiinflamatorios, miorrelajantes y laxantes. Al día siguiente, 11 de enero de 2010, vuelve a Urgencias con el mismo cuadro más disuria y polaquiuria y el mismo resultado exploratorio al que se añade dolor a la palpación de apófisis espinosas D10 a L5 no se aprecian alteraciones en las radiografías, salvo mínimo acuñamiento anterior en L2. Causa alta a su domicilio con el diagnóstico de contractura dorsolumbar y estreñimiento y el mismo tratamiento. El 12 de enero de 2010 acude por tercera vez a Urgencias por el mismo motivo; en esta ocasión se aprecia a la exploración una pérdida de fuerza en ambos miembros inferiores, si bien de difícil valoración, debido a que coexiste con dolor e impotencia funcional; hay asimetría de reflejos osteotendinosos y dolor a la palpación en apófisis espinosas lumbares. Es valorado por el neurólogo y se solicita RNM y TAC de columna lumbosacra y diversas analíticas. El TAC se realiza el 12 de enero de 2010 observándose signos de osteocondritis entre D11 y L3, así como estenosis del canal vertebral. El informe de urgencias concluye: “Se aprecian importantes cambios degenerativos osteodiscales dorsolumbares con irregularidades de platillos vertebrales de probable origen en osteocondrosis vertebral con herniaciones infraesponjosas así como herniaciones discales posteriores hacia el canal raquídeo causando una estenosis marcada de canal y recesos laterales de L1-L2 y L2-L3”. La RNM se realiza el 13 de enero de 2010 y por primera vez se apunta el origen posiblemente tuberculoso de las lesiones (folio 95):

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“Afectación vertebral y epidural. Compresión medular a nivel de T8T9. Los hallazgos sugieren como primera posibilidad afectación de origen infeccioso tipo TBC teniendo en cuenta el respeto relativo del disco y el contexto clínico. La lesión epidural sugiere como primera posibilidad corresponder a un absceso. No es descartable la posibilidad de afectación tumoral vertebral y epidural, mas aun teniendo en cuenta la probable destrucción del muro posterior de T8. No obstante el centro hipocaptante de la lesión epidural y de las lesiones intravertebrales hacen más posible la causa infecciosa por TBC dado el contexto clínico”. Con el juicio clínico de compresión medular secundaria absceso vertebral (TBC, bacteriano), se decide su traslado al Hospital Universitario de Getafe para valoración por Traumatología. Ingresa en urgencias del Hospital de Getafe el 13 de enero de 2010. El paciente presenta al ingreso paraparesia espástica con un nivel clínico D6. Es intervenido quirúrgicamente al día siguiente, 14 de enero, durante la intervención se aprecia un absceso epidural desde D7 a D9 con clara presencia de pus. El cuerpo de D8 y el disco D8-D9 están completamente destruidos. Se practican discectomías D7-D8 y D8-D9, así como corpectomía D8, practicándose finalmente una fusión posterior D6-L1 mediante artrodesis instrumentada circunferencial con injerto antólogo de cresta iliaca. Se envían varios fragmentos a Anatomía Patológica, en cuyo informe de 28 de enero se señala la existencia de inflamación crónica con granulomas necrotizantes y la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes. Tras la intervención quirúrgica ingresa en planta y se solicita interconsulta a Medicina Interna para que se haga cargo del tratamiento de su tuberculosis. Cursa un posoperatorio sin complicaciones reseñables e inicia tratamiento antituberculoso.

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Permanece ingresado en el Hospital Universitario de Getafe hasta el 23 de febrero de 2010. En esta fecha es traslado a la Unidad de Recuperación funcional del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo. En el informe de alta de Traumatología se señala que el paciente presentaba al alta, paraparesia fláccida de nivel D8, pérdida de control de esfínteres y nivel sensitivo en L3. El informe del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, de 23 de febrero de 2010, realizado al ingreso del paciente en dicho centro, señala su situación: “dependiente para todas las actividades de la vida”, y el diagnostico: “síndrome de lesión medular transversa D9 A.S.I.A. “A”. TERCERO.- Por dichos hechos se ha instruido el procedimiento de responsabilidad patrimonial de conformidad con lo dispuesto en el artículo 142 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, del Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LRJ-PAC), y por el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial (RPRP). Se han incorporado los informes de los servicios médicos relacionados con los hechos alegados que conforman la historia clínica del reclamante, entre otros, el informe de la Directora Médico del Hospital Infanta Cristina de Parla, de 15 de agosto de 2010, relativo a los servicios Traumatología, Urología y Urgencias (folios 107 a 118), cuya conclusión una vez expuestos los datos extraídos del expediente clínico, concluye: “(…) ha quedado claro que no ha existido mala praxis en las actuaciones realizadas en el Hospital Infanta Cristina con [el paciente]. Al tiempo, se ha dejado constancia del cumplimiento escrupuloso todos los protocolos que condujeron al diagnóstico de su enfermedad y su tratamiento, todo ello realizado con la diligencia que permite el tiempo requerido para la obtención de cultivos y pruebas diagnosticas”.

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También forma parte del expediente el informe del servicio de traumatología y cirugía ortopédica del Hospital Universitario de Getafe de 20 de agosto de 2010 (folio 119) y copia de los documentos de consentimiento informado rubricados por el interesado. La Inspección Sanitaria ha emitido informe con fecha 22 de diciembre de 2010 (folios 179 a 188) que manifiesta “A la vista de lo actuado no existe evidencia de que la atención prestada haya sido incorrecta, inadecuada o negligente. El personal sanitario que atendió al paciente, siguió siempre los procedimientos más adecuados a su estado clínico aplicando todos los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles en relación con la patología que presentaba y la evolución de su proceso”. De conformidad con lo dispuesto en los artículos 84 LRJ-PAC y 11 RPRP se comunica a la representación del interesado el trámite de audiencia: consta la notificación de este trámite, cuyo acuse de recibo aparece en el expediente con fecha 21 de marzo de 2011 (folios 192 a 194). No consta que en uso del indicado trámite, la parte interesada haya formulado alegaciones. El 16 de mayo de 2011, la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria elevó propuesta de resolución desestimatoria que fue informada favorablemente por el Servicio Jurídico en la Consejería de Sanidad. A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes,

CONSIDERACIONES EN DERECHO

PRIMERA.- La solicitud de dictamen a este Consejo Consultivo resulta preceptiva, de acuerdo con lo estipulado en el artículo 13.1.f).1º de la Ley 6/2007, de 21 de diciembre, reguladora del Consejo Consultivo de la

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Comunidad de Madrid (en adelante LCC), por ser la cuantía de la indemnización indeterminada y se efectúa por el Consejero de Sanidad, órgano legitimado para ello, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 14.1 de la citada Ley. Siendo preceptivo el dictamen, no tiene, sin embargo, carácter vinculante (artículo 3.3 LCC). El presente dictamen ha sido evacuado dentro del plazo ordinario establecido en el artículo 16.1 LCC. SEGUNDA.- Como resulta de los antecedentes, el procedimiento de responsabilidad patrimonial se inició a instancia de interesado, y su tramitación se encuentra regulada en los artículos 139 y siguientes de la LRJ-PAC, desarrollados en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial. El reclamante ostenta legitimación activa para promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial, al amparo del artículo 139 LRJ-PAC, por cuanto que es la persona que sufre el daño causado supuestamente por la deficiente asistencia sanitaria. Mención merece la cuestión de la representación, pues la reclamación ha sido presentada por un letrado en nombre del interesado. De conformidad con el artículo 32.3 de la LRJ-PAC, “para formular solicitudes, entablar recursos, desistir de acciones y renunciar a derechos en nombre de otra persona, deberá acreditarse la representación por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado. Para los actos y gestiones de mero trámite se presumirá aquella representación”. Para acreditar la representación se ha presentado una autorización firmada por el interesado. Sin embargo, a pesar de que la Administración parece haberlo dado por válido, ya que no ha requerido al reclamante para

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subsanar el defecto en la representación, este Consejo ha sostenido reiteradamente que, a los efectos del reproducido artículo 32.3 no es suficiente con la autorización presentada. Por lo que se refiere a la legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid, al encontrarse el Hospital Infanta Cristina, cuya asistencia se discute, integrado en la red sanitaria pública de la Comunidad de Madrid. Las reclamaciones de responsabilidad patrimonial tienen un plazo de prescripción de un año, a tal efecto dispone el artículo 142.5 de la LRJPAC “el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o determinación del alcance de las secuelas”. En el caso objeto del presente dictamen, se diagnostica paraparesia fláccida de nivel D8, pérdida de control de esfínteres y nivel sensitivo en L3 en enero de 2010, por lo que la reclamación presentada el 3 de agosto del mismo año ha de considerarse interpuesta en plazo. TERCERA.- El procedimiento se ha instruido cumpliendo los trámites preceptivos previstos en la legislación mencionada en la anterior consideración. Especialmente, se ha procedido a la práctica de la prueba precisa, se ha recabado informe del Servicio cuyo funcionamiento supuestamente ha ocasionado el daño y se ha evacuado el trámite de audiencia exigido en los artículos 9, 10 y 11 del Real Decreto 429/1993, respectivamente, y 82 y 84 LRJ-PAC. CUARTA.- La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas viene establecida, con el máximo rango normativo, por el artículo 106.2 de nuestra Constitución, a cuyo tenor: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los

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servicios públicos". La regulación legal de esta responsabilidad está contenida en la actualidad en la LRJ-PAC y en el reglamento de desarrollo anteriormente mencionado, disposiciones que en definitiva vienen a reproducir la normativa prevista en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa de 16 de diciembre de 1954, y el artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 26 de julio de 1957. El artículo 139 de la citada LRJ-PAC dispone, en sus apartados 1 y 2, lo siguiente: "1.- Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2.- En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas". Como señala la doctrina del Tribunal Supremo, que plantea el estado de la cuestión en responsabilidad patrimonial de la Administración en materia de asistencia sanitaria -Sentencias de 26 de junio (recurso 6/4429/04), 29 de abril (recurso 6/4791/06) y 15 de enero (recurso 6/8803/03) de 2008para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo

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causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño. La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. QUINTA.- Acreditada la realidad del daño por los informes médicos obrantes en el expediente y consistiendo dicho daño en una lesión medular de origen tuberculoso, procede analizar si concurren los requisitos para que exista responsabilidad patrimonial de la Administración En el ámbito sanitario, la responsabilidad patrimonial presenta singularidades por la propia naturaleza de este servicio público, introduciéndose por la doctrina el criterio de la lex artis como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, exigiéndose para determinar la responsabilidad la existencia no sólo de la lesión, en el sentido de daño antijurídico, sino también la infracción de ese criterio básico, siendo la obligación del profesional sanitario prestar la debida asistencia y no de garantizar, en todo caso, la curación del enfermo. En este sentido, las Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004) disponen que “se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud (artículo 43, apartado 1, de la Constitución), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley

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General de Sanidad y 38, apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social] con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios (artículo 141, apartado 1, de la LRJ-PAC); nada más y nada menos”. Esta misma Sala Tercera del Tribunal Supremo, en Sentencia de 19 de julio de 2004 (recurso nº 3354/2000), señala: "lo que viene diciendo la jurisprudencia y de forma reiterada, es que la actividad sanitaria, tanto pública como privada, no puede nunca garantizar que el resultado va a ser el deseado, y que lo único que puede exigirse es que se actúe conforme a lo que se llama lex artis". Por su parte, las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 (Recurso nº 8803/2003) y de 20 de marzo de 2007 (Recurso nº 7915/2003) establecen que “a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente". Resulta ello relevante por cuanto el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, no convierte a la Administración a través de esta institución, en una aseguradora universal de cualquier daño que sufran los particulares, debiendo responder solo de aquellos que no tengan el deber jurídico de soportar. Alega el reclamante que se ha producido un retraso en el diagnóstico de la tuberculosis que padecía, lo que ha ocasionado que se extendiera por los genitales, obligando a la extirpación de un testículo, y por la columna vertebral, generándole una paraparesia.

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Por otra parte, no puede olvidarse que en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración la carga de la prueba de los presupuestos que hacen nacer la responsabilidad indemnizatoria, salvo circunstancias concretas que no vienen al caso, recae en quien la reclama (Sentencias del Tribunal Supremo de 25 de julio de 2003 –recurso 1267/1999-, 30 de septiembre de 2003 –recurso 732/1999- y 11 de noviembre de 2004 – recurso 4067/2000-, entre otras). Sin embargo, en el caso que nos ocupa la adecuación a la lex artis que de los informes obrantes en el expediente se infiere no ha sido contradicha por el reclamante con medios probatorios, que no aporta, ni propone ninguna prueba de la vulneración de las buenas prácticas médicas por la actuación sanitaria de la que pudieran derivarse resultados indemnizatorios para la Administración, más allá de sus alegaciones que no hacen prueba de lo cuestionado. Por el contrario, del Informe de la Inspección Médica se infiere que la actuación médica dispensada al reclamante puede calificarse como correcta, al haberse aplicado los medios diagnósticos y asistenciales, así como los tratamientos necesarios e indicados a la clínica que presentaba. Cuando el interesado acudió por primera vez al servicio de Urgencias del Hospital Infanta Cristina, el 16 de septiembre de 2008, por presentar dolor tras torcedura del tobillo no se conocen antecedentes de tuberculosis, ni la clínica que presentaba era sugerente de esta patología, por lo que nada hacía sospechar que se tratase de una enfermedad sistémica. En el ingreso que tuvo lugar el 31 de enero de 2009, presentaba un absceso del que se tomaron muestras cuyo resultado microbiológico fue negativo, como también lo fue el cultivo de absceso cutáneo realizado el 3 de febrero.

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Dada la evolución de la herida, en octubre de 2009 se procede a la limpieza quirúrgica de la misma y nueva toma de cultivos, que resultan ser negativos. Específicamente se realiza tinción BK, sin que se observen bacilos ácido-alcohol resistentes. Al respecto, indica el informe de la Directora Médico del hospital Infanta Cristina que “durante todo el proceso previo a la cirugía no hubo indicios de la existencia de tuberculosis en el paciente. En el acto operatorio, la impresión diagnostica del cirujano fue una tumoración sinovial. Durante el procesamiento de la pieza en Anatomía Patológica, se realiza una tinción de Ziehl-Nielsen (especifica para detectar la tuberculosos) y esta es negativa. No obstante recomiendan descargar la presencia de bacilos de la tuberculosos (micobacterias). Como puede verse en los informes de microbiología de las muestras quirúrgicas, tanto la tinción realizada (Ziehl-Nielsen), como el cultivo específico (Löwenstein-Jennsen) fueron negativos para la presencia de tuberculosis (micobacterias)”. Por su parte, la Inspección Médica considera que “el que la forma clínica en la que aparece sea rara, junto a la inexistencia de antecedentes de infección respiratoria (la forma de inicio más frecuente), el que la evolución del cuadro clínico inicial -absceso en tobillo- fuera favorable a la aplicación de terapia convencional y el que cuando aparecieron los primeros resultados anatomopatológicos sugerentes -entre otras causas- de tuberculosis, la tinción y el cultivo específicos resultaran negativos, justifican que se buscara otra etiología causante del cuadro inespecífico que presentaba, siguiéndose la otra vía apuntada por los patólogos: la del estudio reumatológico”. Paralelamente, en octubre de 2009 consulta por dolor en un testículo. Tras la exploración física y la realización de una ecografía se sospecha la existencia de un tumor testicular, por lo que se indica la extirpación del

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testículo. De acuerdo con el referido informe de la Dirección Médica, “la sospecha clínica de tumor testicular era la opción más verosímil dado el contexto: tumoración de consistencia pétrea, sin resolución tras tratamiento antibiótico y con datos ecográficos compatibles con tumor testicular”. Es digno de mención que en el preoperatorio de la orquiectomía se realizó una radiografía de tórax –el 11 de diciembre de 2009- que resultó normal, sin mostrar nada que sugiriera tuberculosis. Asimismo, en el posoperatorio – el 23 de diciembre- se realizó otra, que resultó igualmente normal: no evidenciaba consolidaciones pulmonares ni otras alteraciones radiológicas valorables, por lo que, como apunta el citado informe era aún más difícil establecer como primera sospecha la tuberculosis como causa de su problema óseo o testicular. Por otra parte, el paciente comienza con dolor lumbar en enero de 2010, acudiendo a urgencias el día 10, siendo diagnosticado de lumbalgia. Dos días después acude de nuevo con dolor lumbar, acompañado de una nueva clínica, consistente en pérdida de fuerza de los miembros inferiores. Al día siguiente -13 de enero- se recibe el informe de anatomía patológica del tejido testicular en el que se indica que “el aspecto histológico es altamente sugestivo de micobacteriosis”. Ese mismo día se realiza una resonancia magnética de la columna dorsal que muestra compresión medular, con afectación de origen infeccioso tipo tuberculosis, por lo que se llega al diagnóstico de compresión medular secundaria a absceso vertebral y se procede a su tratamiento. Sobre este punto considera la Inspección Médica que “cuando se evidencia la lesión en testículo (que por su evolución no es subsiguiente a la del tobillo sino concomitante) y se diagnostica como tuberculosa, ya es demasiado tarde para iniciar una terapia antibiótica que pudiera haber atajado las lesiones de la columna vertebral, que con toda seguridad

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coexistían con las anteriores, e incluso las antecedía, desde hacía mucho tiempo”. “Así pues -continúa la Inspección-, las pautas de asistencia fueron las lógicas y siempre ajustadas a la evolución de la patología que en cada momento presentó el reclamante, no dejándose de realizar ningún estudio, exploración o tratamiento que la clínica y su evolución aconsejaran en cada caso. El diagnóstico final no se retrasó por dejación ni negligencia; el que se estableciera definitivamente en una fase tan avanzada de la enfermedad queda plenamente explicado por el solapado desarrollo de la misma”. En mérito a cuanto antecede, el Consejo Consultivo formula la siguiente

CONCLUSIÓN

La reclamación de responsabilidad patrimonial debe ser desestimada por no concurrir los requisitos de la responsabilidad patrimonial de la Administración. A la vista de todo lo expuesto, el Órgano consultante resolverá según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince días, a este Consejo de conformidad con lo establecido en el articulo 3.7 del Decreto 26/2008, de 10 de abril, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid.

Madrid, 27 de julio de 2011

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