Curso Superior de Medico Especialista en Clínica Medica y Medicina Interna

El infarto en la ambulancia y la sala de guardia Dr. Alderete Rodrigo [email protected]

Clínica y Maternidad Suizo Argentina

Hospital de Clínicas

Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento

Hospital Rivadavia

Envejecimiento poblacional  2010, el 18-20% población fue > 65 años

2025: 1/3 de la población mundial tendrá mas de 65 años

400 300

Población > 65 años

200 100 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2030  Primer causa de morbi - mortalidad es la Cardiovascular  Mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo II, resistencia a la insulina, hipertensión arterial  Problemas: polifarmacia e interacción medicamentosa

Dolor torácico

Enfermedad vascular : Prevalencia según Edad y Sexo Enfermedad coronaria 14

25

% Población

20

Ictus 12

Hombre Mujer

Hombre Mujer

10

15

8

10

6

4

5

2

0

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 74

Edad

0

2534

3544

4554

5564

6574

> 74

Edad Heart and Stroke Estadistical 1999

FRECUENCIA DE AI E IAM. 70

IAM ANGINA INESTABLE

60 50 40 30

1985

1986

1987

1988 AÑOS

1989

1990

1991

BODEN WE Y COLS NEJM 1998 ; 338 : 1785 - 92

Pronóstico según ECG 10%

IAM / Mortalidad

Infradesnidel ST Supradesnivel ST T negativas

Normal 0

Meses de seguimiento 180 RISC Trial. The Lancet. 1990;336:827–830.

Hospitalizations in the U.S. Due to ACS Acute Coronary Syndromes* 1.57 Million Hospital Admissions - ACS

UA/NSTEMI†

STEMI

1.24 million Admissions per year Casi diez veces mas

0.33 million Admissions per year

*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA. Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171.

Dolor Precordial

Presentación Diagnóstico

Síndrome Isquémico Agudo

Antes de los 10 Minutos

ECG

Sin elevación ST

Marcadores Bioquímicos Dx Final

Angina Inestable

Elevación ST

Infarto de Miocardio IAM NoQ IAM Q Hamm Lancet 358:1533,2001

Causas de Muerte /EDAD

0% Cardiovascular Health Study

N 5888 Envj exitoso 2932

Envejecimiento exitoso 50% 49,9% ¨

Envj no exitoso 2943

Envejecimiento con enfermedad

50%

Envejecimiento exitoso : libre de enfermedad CV, Cancer, EPOC y deterioro cognitivo 0% 0% Arch Intern Med 2003;163:2318

Infarto Agudo de Miocardio Cuáles son sus síntomas?

Ansiedad

Dolor Precordial

Disnea

Pulso Irregular

Náuseas

Electrocardiograma normal 80 mseg del punto J

Infarto Agudo de Miocardio Fisiopatología Injuria: Fibras Injuriadas > durac. del pot accion. Cuando las fibras normales completan la despolar, las injuriadas todavia se estan despol. -El VECTOR se “Apunta” hacia la zona de Injuria -Alt del ST: -Inj. Subepicardica: ST > 1 mm mm

-Inj. Subendocardica: ST > 0.5

Infarto Agudo de Miocardio Cómo se diagnostica?

IAM con supradesnivel ST

Estratificación de Riesgo Triage. Transferencia a centros de mayor complejidad. Administracion de recursos.

Seleccion de estrategia de tratamiento.

Pronóstico.

IAM con supradesnivel ST Estratificación de Riesgo Es un proceso continuo. Prehospitalaria: Historia, Ex. físico, Marcadores, Localización.

En el Hospital: Eventos, Respuesta al tratamiento. Al alta: Función ventricular, Arritmias, Isquemia residual.

Mortalidad del IAM Prehospitalaria Hospitalaria - 24 hs 21%

Hospitalaria - 48 hs 30 días

8%

52%

19%

Distribución de la mortalidad por IAM en los primeros 30 días

First Clinical Defibrillator

contacted engineer Barouh Berkovits

Created the CARDIOVERTER 1962

Bernard Lown

Infarto Agudo de Miocardio Cómo se trata? •Trombolisis •Angioplastia Coronaria

•Cirugía de Revascularización Miocardica (BYPASS)

ONDAS T NEGATIVAS POS-IAM

 PRECOCES < 4-24 HS : Reperfusión y apertura del vaso  (junto con ST nivelado indican flujo TIMI III  TARDÍAS > 4-24 HS : Evolución eléctrica del IAM

Infarto Agudo de Miocardio Cómo se trata? Angioplastía

Infarto Agudo de Miocardio Cómo se trata? Angioplastía

Cómo se trata? Angioplastía

INFARTO DE MIOCARDIO Impacto de la UCO en la mortalidad Mo rta lity (%)‫‏‬

40 30

30

20 10 0

P re -CCU Era

Defibrillation Hemodynamic Monitoring -Blockers 15

Aspirin Thrombolysis PTCA

CCU Era

6 .5 Re p e rfu s io n Era

Adaptado de Antman, Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p 1184.

% miocardio necrosado

Compromiso miocárdico en relación al tiempo de oclusión coronaria 100 80 60 40 20 0

Isquemia 0

0.2

0.3

0.5

Necrosis 0.8

1

6

12

24

48

72

100 80 60 40 20 0

% miocardio

Compromiso miocárdico en relación al tiempo de oclusión coronaria

0

Necrosis Isquemia 0.2

0.3

0.5

0.8

Síndromes con supradesnivel del segmento ST- T. *Necrosis transmural. *Angor prolongado. *Supradesnivel del ST y luego onda Q. *Enzimas cardíacas elevadas. *Trastornos de la motilidad permanentes en la zona de necrosis.

1

6

12

24

48

Oclusión total

72

IAM – Estratificación de Riesgo. Fraccion de eyeccion Mortalidad (2-años)‫‏‬

50% 40% 30% 20% 10% 0

20

30

40

50

EjectionFraction(%)

Gottlieb et al. Am J Cardiol 1992;69:977-984

60

70

Ruptura de Placa

Trombo

Fenómenos Mecánicos

Fenómenos

Vasomotores

Embolización Distal

Liberación de Serotonina

Obstrucción Microvascular

Vasoconstricción

Como romperemos estos trombos ?

PROBABILIDAD PRETEST DE ENFERMEDAD CORONARIA Edad

Sexo

Angor Típico

Angor Atípico

Dolor no anginoso

Asintomático

30-39

M F

Intermedia Intermedia

Intermedia Muy baja

Baja Muy baja

Muy baja Muy baja

40-49

M F

Alta Intermedia

Intermedia Intermedia

Intermedia Muy baja

Baja Muy baja

50-59

M F

Alta Intermedia

Intermedia Intermedia

Intermedia Baja

Baja Muy baja

60-69

M F

Alta Alta

Intermedia Intermedia

Intermedia Intermedia

Baja Baja

Diamond-Forrester. N Engl J Med 1979

Porcentajes de Infartos Abortados: Trombolisis Prehospitalaria

F.A.P. i n r b g i r i m i o a n p r o l i l a a i s t t i i c a o s

90

%

Resolución del ST ≥ 50%

80

P.C.I.

70 60

P: 0.002

50

S.K.

40 30 20 10

min.

0 0

10'

20'

S.K.

30'

40'

50'

60'

70'

P.C.I.

80'

90'

100' 110' 120' Berrocal et al. Am Heart J 2003. 146; 6

FTT

Variación del número de vidas salvadas según la demora del tratamiento con líticos

9 estudios randomizados

Vidas salvadas por cada 1000 ptes. tratados (a 35 d)

Tiempo total (Hs)

42 Lancet 1994;343:311

Terapia Fibrinolítica en el IAM tipo supraST  Eficacia de la terapia trombolítica

•Grupo FTT:

Vidas salvadas cada 1000 pacientes tratados

60

30

49

37 8

0

-7

-14 -20 BCRI

ST ant.

ST inf.

↓ST

normal

Terapia Fibrinolítica en el IAM tipo supraST Contraindicaciones para el uso de fibrinolíticos Absolutas Antec. de ACV hemorrag. ACV isquem. demencia, daño estructural del SNC < 1 a. Tec o CX cerebral < 1a. Neoplasia cerebral. Sospecha de aneurisma disec. Sangrado activo o déficit homeostático conocido. Cx. mayor, trauma import.< 6 meses. RCP traumática < 6 semanas

Relativas  Anticoagulacion oral  Embarazo o puerperio inmed.  Pancreatitis aguda  TIA < 6 meses Demencia  Endocarditis infecciosa  TBC activa  Hepatopatía crónica  Trombo intracavitario  HTA  Venopuntura profunda  Terapia previa con STK

Terapia Fibrinolítica en el IAM tipo supraST  Limitaciones de la terapéutica trombolítica  Existe un 45% de los casos en lo que no puede reestablecerse el flujo coronario  La STK reestablece el flujo en un 50% y un 55% el t-PA  El estudio GUSTO-III demostró > índice de ACV hemorrágico (complicación fatal y discapacitante  Se a demostrado que la PTCA se asocia con índices > de reperfusión (92-98%), con < ACV

GUSTO-III: Subestudio del Segmento ST

Mortalidad a 30 días y Resolución de la SST a 90 min 20%

< 30%

30% - 70%

> 70%

Mortalidad

15%

10%

9,9% 5,9% 3,8%

5%

0%

Resolucion del ST

Variable Edad PA Sistólica Localización IAM Frec. Cardiaca Killip Resolución SST

c2 90 min 61.5 12.7 2.7 7.0 31.9 18.0

P 0.0001 0.0004 ns 0.008 0.0001 0.0001

Resolución del ST y Flujo TIMI

TIMI 14

p Administrar 2-4 mg con incrementos de 2-8 mg cada 5-15

minutos, es el analgésico de elección para el dolor relacionado con el infarto .  > Se debe tener disponible atropina por los efectos vagales de la

misma y Naloxona 0.1-0.2 mg .  > Si hay vómitos se pueden administrar fenotiazinas.

ASPIRINA

 Indicaciones Clase I  > AAS debe ser administrada masticada o tragada en una dosis de

162 mg a 325 mg .  ISIS II Solo adminitrando AAS se reduce un 23%( RR) la

mortalidad a 35 d + STK un 42% , luego 75 a 162 mg/d .  > Ultilizar ticlopidina o clopidogrel como opciones ante alergia o

efectos adversos

TROMBOLISIS PREHOSPITALARIA

A FAVOR Reduccion del tiempo a la trombolisis

EN CONTRA Mas errores diagnosticos? Mayor demora a la UCO? Capacidad del equipo medico? Difícil de implementar

Fibrinolisis Prehospitalaria  Fibrinolisis Prehospitalaria  Medico presente en la ambulancia o el tiempo de transporte al

hospital es mayor a 60minutos, en servicios de emergencia experimentados.

 Otras consideraciones:

posibilidad de transmitir el ECG, entrenamiento de paramedicos en leer ECG y tratar IAM, comando medico online, con director medico experimentado en manejo del STEMI. Antman et al. JACC 2004;44:675-7.

Clasificación de la ATC en el IAM  ATC Primaria (Directa)  Estrategia de reperfusión primaria sin tratamiento previo para restaurar el flujo de la ARI.  ATC de rescate  Luego de trombolisis fallida para restaurar el flujo de la ARI. 

ATC Facilitada 

Terapeutica farmacológica de reperfusion para restaurar el flujo en la Arteria responsable del Infarto antes de la PCI.

Guías ACC/AHA ATC Primaria

Clase I

IAM dentro de las 12 hs. del comienzo de los síntomas:  Puerta balón < de 90 minutos.  Operador entrenado: > de 75 ATC/año.  Equipo entrenado: > de 200 ATC/año y > de 30 ATC primarias /año.  Equipo quirúrgico disponible.  Shock cardiogénico. 90

Guías ACC/AHA ATC Primaria

Consideraciones específicas Clase I

Si la presentación desde el comienzo de los síntomas es < 3 hs:  (Puerta balón) – (Puerta aguja) < 1 hora ATC primaria.  (Puerta balón) – (Puerta aguja) > 1 hora Fibrinolisis.

Si la presentación desde el comienzo de los síntomas es > 3 hs: ATC primaria

91

Guías ACC/AHA ATC Primaria

Consideraciones específicas Clase IIa

Paciente de ≥ 75 años que desarrolla shock cardiogénico dentro de las 36 hs del comienzo del IAM y que puede ser revascularizado dentro de las 18 hs del shock. 12-24 hs del comienzo de los síntomas con:  Killip clase III.  Inestabilidad eléctrica o hemodinámica.  Isquemia persistente. 92

Guías ACC/AHA ATC Primaria

Consideraciones específicas Clase III

Durante la ATC primaria No se debe realizar ATC a otra arteria no responsable del IAM si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable. No se debe realizar ATC primaria a pacientes asintomáticos con ≥ 12 hs del comienzo de los síntomas y con estabilidad eléctrica y hemdinámica.

93

Guías ACC/AHA ATC de Rescate

Clase I Paciente de < 75 años que desarrolla shock cardiogénico dentro de las 36 hs del comienzo del IAM y que puede ser revascularizado dentro de las 18 hs del shock. Pacientes con IC severa y/o Killip III, y con 40%

96

Guías ACC/AHA La ATC Primaria es generalmente una opción favorable cuando: Un equipo médico entrenado y la sala de cateterismos se hallan disponibles.  (Puerta balón) – (Puerta aguja) < 1 hora.  Puerta balón < de 90 minutos.

IAM de alto riesgo.  Skock cardiogénico o Killip clase III

Contraindicaciones para Fibrinolíticos, incluyendo el aumento del riesgo de sangrado y de HIC. Presentación tardía (más de 3 hs) Diagnóstico dudoso de IAM. 97

Metanálisis PCI versus Trombolíticos ESTUDIO SK

Zijlstra et al. Ribeiro et al. Grinfeld et al. Zijlstra et al.

t-PA

DeWood et al. Grines et al. Gibbons et al.

t-PA Acel

ATC

TBL

5/152 (3.3) 5/50 (10.0) 6/54 (11.1) 1/45 (2.2)

23/149 (15.4) 2/50 (4.0) 7/58 (12.1) 8/50 (16.0)

BUENO

3/46 (6.5) 2/44 (4.5) 10/195 (5.2) 24/200 (12.0) 3/47 (6.4) 5/56 (8.9)

Ribichini et al. Garcia et al. Gusto IIb

0/41 1/42 (2.4) 7/95 (7.4) 14/94 (14.9) 54/565 (9.6) 70/573 (12.2)

TOTAL

7.2 %

11.9 % 0

0.5

1.0

1.5

2.0

Weaver et al. JAMA 1997;278:2093

Hospital de clínicas Servicio de Cardiología

División de Hemodinamia y Cardioangiología Intervencionista

Antecedentes : Paciente de sexo femenino de 64 años de edad.

Antecedentes: Epilepsia.TBQ severa. Medicación previa: Lorazepan 2mg, Acido Valproico 250mg por día.

MC: Interrogatorio Indirecto: Desorientación temporo-espacial de 48hs de evolución y cefalea, con la asociación de dolor anginoso de difícil caracterización en CF variable .

Tolerando decúbito horizontal. TA:110/60 mmhg. Peso:60 kg

FC:68 min Talla:1,60mts

FR: 20x min.

Sat O2: 95%

Antecedentes : En Guardia: Presenta Parocardiorrespiratorio: se inicia Constatándose

RCP Avanzado

FV

Se defibrila con 200J.

Luego

AESP

RCP

Adrenalina 1mg.

Respondiendo hipotensa con requerimiento de noradrenalina 0.25 Gamas. Intubada en Asistencia Respiratoria.

Se realiza ECG .

ECG ECG post paro

RX. de Tórax

Laboratorio al ingreso:

GB: 7100

HTO: 37%

U: 34

C:0.61mg/dl

Na: 138

K: 4.5

Trop. T: 65 años ≥ 3 Factores de riesgo para enfermedad coronaria Estenosis coronaria previa conocida ≥50% Desviación del ST ≥2 eventos anginosos en las ultimas 24 hs Uso de AAS en los 7 dias previos Biomarcadores elevados

TIMI Risk Score* for NSTE-ACS

TIMI Risk Score

All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization Through 14 d After Randomization, %

0–1 2 3 4 5 6–7

4.7 8.3 13.2 19.9 26.2 40.9

Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)  Estratificación del riesgo tanto al ingreso,

evolución hospitalaria(respuesta al tto), como pre alta.  Ocho variables:  Edad  Presión arterial sistólica  Frecuencia cardíaca  Creatinina plasmática  Clase de Killip  Infradesnivel del segmento ST  Elevación de marcador de necrosis miocárdica  Paro cardíaco al ingreso y falta de Revascularización percutánea

Clasificación de riesgo Global Categoría de riesgo

Clasificación de riesgo Mortalidad intrahospitalaria (%)

Bajo Intermedio Alto Categoría de riesgo

< 108 109-140 >140 Clasificación de riesgo

Bajo Intermedio Alto

118

3 Mortalidad a 6 meses del alta 8

Evaluación del Riesgo Hemorrágico. Escore CRUSADE

CRUSADE 1-Hematocrito 2-Frec. Card. 3-TA 4- ACV-Vasc 5- Sex fem 6- DBT 7- ICC 8- cl/creat

Puntaje 0-20 21-30 31-40 41-50

Riesgo Hemorragico Muy Bajo Bajo Intermedio Alto

Sangrado (%) 3,1 5,5 8,6 11,9

>50

Muy alto

19,5