ORIGINALES

EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRÓMICAS Y VARIACIÓN NEUROGENÉTICA1 Por J. A. Rondal Laboratorio de Psicolingüística, Universidad de Lieja, Bélgica.

RESUMEN Durante mucho tiempo, el campo del retraso mental ha estado dominado por las concepciones no etiológicas, incluso después del descubrimiento, en los años sesenta, del origen genético del síndrome de Down (SD). El enfoque contemporáneo va orientándose más hacia la etiología. Actualmente están documentándose importantes diferencias entre los síndromes de retraso mental (RM) de origen genético, especialmente en los ámbitos cognitivo y del lenguaje, que no pueden ser explicados en términos de niveles psicométricos, de motivación u otras dimensiones no genéticas. En esta presentación destacaremos las principales dificultades observadas en el desarrollo del lenguaje oral de las personas que padecen un RM de origen genético. Valoraremos el alcance de la variabilidad entre los síndromes y dentro del propio síndrome. Más concretamente, presentaremos un análisis comparativo entre los fenotipos de lenguaje típico en ciertos síndromes genéticos y contemplaremos los posibles apoyos cerebrales de las diferencias observadas. También se hará un resumen de los casos con un atípico desarrollo favorable del lenguaje en personas con RM y se discutirán sus posibles explicaciones. Sugeriremos que las diferencias existentes en las arquitecturas y funcionamiento cerebrales, que tienen su origen en un desarrollo neurológico y obedecen a causas genéticas, pueden explicar ampliamente el conjunto de características del síndrome, así como la variabilidad individual documentada en recientes investigaciones. Palabras clave: Lenguaje. Deficiencia mental. X frágil. Síndromes genéticos. Síndrome de Down.

1 Presentado en la Tercera Conferencia Europea sobre Teoría e Investigación Psicológica en el Retraso Mental, Ginebra, 1 de septiembre de 2000.

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SUMMARY Predominantly nonetiological conceptions have dominated the field of mental retardation for a long time including after the discovery in the sixties of the genetic source of Down syndrome (DS). The contemporary approach is becoming more etiologically oriented. Important differences across MR syndromes of genetic origin are currently being documented particularly in the cognitive and language domains that do not seem explicable in terms of psychometric levels, motivational, or other monogenetic dimensions. The presentation will highlight the major difficulties observed in the language development of individuals with mental retardation of genetic origin. The extent of inter- and within-syndrome variability will be evaluated. More specifically, a comparative analysis of typical language phenotypes in a number of genetic syndromes will be presented and the possible brain underpinnings of the observed differences will be envisaged. Cases of atypically favorable language development in MR individuals will also be summarized and explanatory variables discussed. It will be suggested that differences in brain architectures and functioning, originating in neurological development and having genetic causes, may largely explain the syndromic as well as the individual variability documented in recent research. Key words: Language. Mental retardation. Fragil X. Genetics syndroms. Down syndrome.

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CONCEPCIONES NO ETIOLÓGICAS DEL RETRASO MENTAL El campo de los desórdenes del lenguaje y las dificultades en el retraso cognitivo (calificados generalmente y con excesiva amplitud de retraso mental –RM–) tiene una especial importancia por diversas razones. En primer lugar, el papel de la comunicación lingüística en nuestras sociedades; en segundo lugar, el especial papel del lenguaje (hablado, escrito o gestual) en el funcionamiento cognitivo; algunas personas pretenden que el lenguaje representa la diferencia más importante entre el homo sapiens sapiens y nuestros parientes biológicos, los chimpancés; y en tercer lugar, debido a la severidad de los problemas del lenguaje que se encuentran generalmente en el RM moderado y severo. Solía pensarse (y aún sigue siendo el caso en ciertos círculos) que la dimensión clave en el retraso mental es el cociente intelectual (CI), complementada probablemente por una estimación del potencial de adaptación. Este punto de vista, aún no siendo totalmente irrelevante, es demasiado general. El enfoque científico del RM debe de estar más orientado hacia la etiología. Además, los recientes avances en la genética, conceden una gran importancia a los fenotipos de la conducta en los síndromes de RM (Dykens, 1995). Se ha demostrado que los síndromes de RM situados en niveles similares de las escalas estándar de CI, difieren sustancialmente en gran número de aspectos psicológicos. Los defectos genéticos (tanto los desórdenes de un único gen mendeliano como las anomalías citogenéticas) están presentes en una gran proporción de casos de RM, tanto leve como severo, lo cual indica que la anterior equiparación del RM moderado y severo con una patología y del RM leve con una variante de la normalidad (p. ej., la oposición de Zigler entre el denominado RM cultural –familiar y orgánico– Zigler, 1969; cf. Rondal, 1980, en una primera crítica) constituye un exceso de simplificación (Simonoff et al, 1996). En esta ponencia aportaremos otra demostración relativa al ámbito del lenguaje. Es urgente que los programas de intervención tengan más en cuenta la dimensión etiológica del síndrome y su especificidad. La etiología está convirtiéndose en una variable de gran importancia para el pronóstico dentro del campo del RM. Como era de esperar, el caso es especialmente claro en los síndromes genéticos conducentes al RM, ya que los defectos iniciales en estos síndromes pueden identificarse a nivel cromosómico o a nivel génico.

SÍNDROMES GENÉTICOS CONDUCENTES A RETRASO MENTAL Según Moser (1992), existen varios cientos de síndromes genéticos que provocan RM. Shprintzen (1997) enumera

más de doscientas condiciones genéticas que provocan desórdenes del lenguaje, del habla y de la comunicación. La lista incluye un gran número de síndromes de RM de origen genético. En la introducción de este libro, “Genética, síndromes y desórdenes de la comunicación”, Shprintzen (1997) escribe: “Quizá la aceptación de la genética como una potente fuerza que influye sobre el comportamiento humano, haya crecido junto con la increíble expansión de la ciencia de la genética. Desgraciadamente, los que trabajamos en el ámbito de la ciencia de la comunicación, nos hemos quedado atrás [...] los científicos que trabajan en las ciencias genéticas, probablemente saben tan poco sobre el habla, el lenguaje y la audición, como los científicos de la comunicación (más frecuentemente) sobre la genética” (p. VIII). La fusión de las ciencias de la comunicación y de la genética, preconizada por Shprintzen, puede materializarse en un futuro próximo. Pueden verse algunos precursores que sugieren que el deseado paso ya ha sido dado. Mi presentación puede situarse dentro de este marco conceptual. Para un tratamiento y análisis más detallados del asunto, puede verse la ponencia que he publicado recientemente en la Revista de Neurolingüística (J Neurolinguistics) en colaboración con Annick Comblain (Rondal y Comblain, 2000).

EL LENGUAJE EN LOS SÍNDROMES GENÉTICOS En ésta, empezaré primero con los problemas típicos del lenguaje oral en el síndrome genético de RM más investigado hasta la fecha; es decir, trisomía 21 o síndrome de Down (SD). Más adelante se contemplarán los desórdenes del lenguaje característicos de otros síndromes genéticos, como el síndrome de Williams (SW), el síndrome de fragilidad del cromosoma X (SFX), el síndrome de Prader-Willi (SPW) y algunos otros. Este análisis mostrará que, en niveles intelectuales globales comparativos, existen diferencias importantes en la organización del lenguaje de pacientes con RM en función de su síndrome genético. Esto significa que, desde el punto de vista del lenguaje, el SD no es, en modo alguno, prototípico de un RM moderado y severo. Puede decirse que las diferencias de lenguaje entre los síndromes de RM se derivan de diferencias a nivel cerebral que tienen su origen muy probablemente en la diversidad genética característica de estos síndromes. Por último, contemplaré los curiosos casos de desarrollo y funcionamiento excepcionales del lenguaje, de los cuales da cuenta la literatura especializada de los últimos 10 o 15 años, para proponer que tales casos también pueden explicarse en términos neurogenéticos similares, lo cual arroja una interesante luz sobre la naturaleza real de los problemas del lenguaje en pacientes con RM. Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63

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Síndrome de Down El RM de origen genético representa aproximadamente un 30 % de la totalidad de los casos de retraso moderado y severo y un 15 % de los casos de retraso mental leve. El SD constituye la condición no heredada más frecuente (Clarke et al, 1985), con una incidencia estimada por Dolk et al (1990) de 1/750 nacimientos de ambos sexos. Podría estar más cerca de 1/1.500 en algunos países desarrollados, debido a la conjunción de los procedimientos de diagnóstico precoz y las prácticas abortivas. La tabla 1 resume los datos principales sobre las dificultades del lenguaje en el SD (para un análisis completo, véase Rondal y Edwards, 1997) (tabla 1). No está demostrada la existencia de una diferencia fundamental en el lenguaje entre las tres categorías etiológicas principales del SD (es decir, trisomía 21 estándar, responsable del 97 % de los casos; desplazamientos, con el 2 % de los casos; y mosaicismo, con el 1 %; en estos últimos casos, el embrión se desarrolla dentro de un mosaico de células normales y trisómicas), salvo una posible superioridad léxica de referencia de los pacientes mosaico que mantienen un CI más elevado (Fishler y Koch, 1991). Desarrollo prelingüístico Los bebés con SD muestran retrasos significativos en el desarrollo prelingüístico. Como norma, su respuesta a las estimulaciones verbales de la madre es menor que la de los niños no retrasados (NR) de una edad cronológica (EC)

semejante. Las habilidades para tomar la palabra básicas para los futuros intercambios conversacionales, se desarrollan con lentitud. El tipo de fraseo prelingüístico que puede observarse en los bebés NR y se inicia alrededor de los 3 meses de edad (es decir, balbuceo intermitente de aproximadamente 3 seg de duración, con una duración más larga de las sílabas de terminación de frase que la de las demás sílabas) es distinto en los bebés con SD. Tardan más tiempo en terminar una frase prelingüística (más de 5 seg de media). Este mayor marco de tiempo puede explicar por qué las madres y sus bebés vocalizan a veces simultáneamente (Jones, 1977). El sonido del balbuceo Los sonidos de balbuceo son básicamente similares en tipos y señales en los niños NR y en los afectados por el SD (Smith y Oller, 1981). No obstante, el inicio del balbuceo reduplicado (la producción de sílabas semejantes al habla: “bababa”, “dadada”, etc., aparece retrasada en los niños con SD) se observa alrededor de los 6 meses en niños NR, frente a los 8 meses en los niños con SD (Lynch y Eilers, 1991). El balbuceo reduplicado es un precursor del habla inteligible (Mundy et al, 1995). Habla inteligible Muchos niños con SD no demuestran un uso coherente de las palabras convencionales antes de los 2 o 3 años de

Tabla 1. Principales problemas lingüísticos en personas con síndrome de Down Componente del lenguaje

Semiología

1. Articulación del sonido y discriminación auditiva

* Dificultades articulatorias y coarticulatorias, especialmente con los fonemas más delicados – Maduración lenta y a veces incompleta de la discriminación de los fonemas

2. Semántica léxica

– Léxico reducido, tanto en el número de lexemas como en las características semánticas dentro de los lexemas * Deficiente organización del léxico mental, tanto semántica como pragmáticamente

3. Morfo-sintaxis

– Emisiones reducidas en longitud y complejidad formal * Problemas con la morfología de inflexión * Problemas para producir y comprender proposiciones subordinadas y oraciones compuestas

4. Pragmática del lenguaje

– Lentitud en el desarrollo de habilidades pragmáticas avanzadas (es decir, contribución al tópico en la conversación, peticiones interpersonales, supervisión de interacciones verbales con otras personas)

5. Organización discursiva

*Macroestructuras del lenguaje insuficientemente desarrolladas

*Los asteriscos indican los problemas más serios.

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edad. Los frecuentes fallos en el desarrollo motor (Wishart, 1988) son, probablemente, factores que contribuyen a este retraso. En el SD, el desarrollo semántico también está retrasado, proporcionalmente al deterioro cognitivo característico de dicha condición. Algunos de los factores precoces que contribuyen al desarrollo cognitivo son el contacto visual y la atención conjunta por parte de madre e hijo (Bruner, 1975). Los niños con SD muestran retrasos (un promedio de 1 mes) en el inicio del contacto visual sostenido con la madre y mayores retrasos (2 meses de media) en el establecimiento de niveles elevados de esta conducta (Gunn et al, 1982). Los retrasos en las capacidades imitativas, verbales y gestuales (Gutman y Rondal, 1979; Rondal, 1980; Mahoney et al, 1981; Sokolov, 1992) también pueden contribuir al ritmo más lento de desarrollo del habla inteligible en el SD. Generalmente, el desarrollo léxico precoz muestra una buena relación lineal positiva con el desarrollo de la edad mental (EM) (Rondal y Edwards, 1997). Sin embargo, como apunta Miller (1999), el ritmo de adquisición de nuevas palabras de los niños con SD no es el mismo que el de los niños NR y las ecuaciones que describen ambas curvas de aprendizaje del vocabulario difieren cada vez más en su trayectoria. La brecha continúa ampliándose al ir creciendo en edad. También debe admitirse la existencia de diferencias individuales apreciables en el ritmo de adquisición de vocabulario entre los niños con SD. Basándose en una muestra de 43 niños con SD, estudiada en la Universidad de Wisconsin, utilizando un informe parental (Inventario MacArthur de Desarrollo Infantil), Miller (1999) indica que el 65 % de los pacientes con SD tenía puntuaciones inferiores a las de sus iguales en edad mental no retrasados (EM NR), mientras que el 35 % aprendía el vocabulario a un ritmo coherente con el 80 % de sus iguales en EM NR. Primera producción de varias palabras Las primeras producciones de varias palabras, distintas de fórmulas sin analizar, en los niños con SD pueden observarse alrededor de los 4 años. La longitud media de elocución (LME) es ampliamente utilizada como variable de criterio para la valoración del desarrollo del lenguaje. Hasta un cierto nivel de desarrollo, casi cualquier adquisición morfo-sintáctica se reflejará directamente en el cálculo de la LME. El desarrollo de la LME en el SD muestra una buena relación lineal con la EC hasta la primera adolescencia, a pesar de la existencia de un importante retraso (Rondal, 1985; Rondal y Comblain, 1996). Generalmente, se observan valores de LME de 1 alrededor de los 2 años. Entre los 2 y los 9 o 10 años, el valor de la LME oscila entre 1 y 4 aproximadamente. La LME de 5 o 6 unidades se observa con frecuencia entre los 12 y los 14 años. Los niños NR alcanzan niveles de LME de 5 unidades y más alrededor de los 6 años. En el habla conversacional entre adultos NR, los valores de la LME están, con frecuencia,

cerca de 12. La lentitud y limitación del desarrollo de la LME en el SD corresponden a defectos permanentes de morfosintaxis. El uso productivo de palabras gramaticales (artículos, preposiciones, pronombres, conjunciones, auxiliares) y la notación morfológica del género, número, tiempo verbal, modo y aspecto son limitados. La mayor parte de los pacientes con SD se ve limitada a frases de una sola proposición, con un orden correcto de las palabras. Las frases subordinadas son menos frecuentes. Incluso en los correspondientes niveles de LME, los niños con SD no pueden manifestar con exactitud el mismo tipo de sintaxis que sus iguales NR (Rondal, 1978). Por ejemplo, al compararlos con niños NR, en relación con la LME, los niños con SD tienden a utilizar menos grupos de verbos complejos y tipos avanzados de pronombres indefinidos. Pueden observarse las limitaciones correspondientes en la comprensión de las estructuras gramaticales (Bartel, Bryen y Keehn, 1973). Pragmática y comunicación Existe una creciente literatura sobre la pragmática del lenguaje en el RM (Rosenberg y Abbeduto, 1993). Los niños de corta edad afectados por el SD (de 1 a 4 años de edad) utilizan elocuciones de una sola palabra para pedir objetos situados fuera de su alcance (Greenwald y Leonard, 1979). Varios estudios afirman que hay pocas diferencias entre niños NR y niños con SD, de EM equivalente, en la frecuencia de los actos de habla, es decir, pregunta-respuesta, afirmación, sugerencia, petición, orden (Coggins et al, 1993). Pero existen importantes limitaciones en la utilización de las formas lingüísticas que a las personas NR les parecen adecuadas para los actos de expresión de un habla particular. Por ejemplo, los niños con SD tienen dificultad para utilizar las formas convencionales para “suavizar” sus peticiones (p. ej., utilizando una petición indirecta). Sin embargo, no se ha estudiado en detalle la contribución al tema y la continuidad del mismo por parte de las personas con SD. Su conducta a la hora de tomar la palabra es sistemática y está regida por normas. Las personas con SD tienen grandes deseos de mantener los temas durante una conversación y de contribuir de forma significativa a las conversaciones. Pero, con frecuencia, les faltan habilidades lingüísticas para hacerlo. Comprensión frente a producción Se ha afirmado que las personas con SD tienen una marcada superioridad de comprensión del lenguaje frente a la producción del mismo. Hasta cierto punto, se da la misma situación entre las personas NR. Y lo que se discute, en este contexto, es la posibilidad de una discrepancia real entre la producción y la comprensión del lenguaje en el SD. Miller (1999) informa sobre el progreso en el desarrollo de la comprensión y producción del lenguaje en niños con SD Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63

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(entre 1 y 5 años de EM). Indica que el 65 % del total de los perfiles individuales refleja mayores deterioros en la producción del lenguaje que en la comprensión del mismo. Se puede cuestionar la sugerencia de Miller sobre la existencia de una marcada discrepancia entre la comprensión y la producción en las personas con SD. En cuanto al funcionamiento léxico, esto no puede representar mucho más que el desequilibrio habitual entre los repertorios de vocabulario productivo y receptivo en las personas NR. En relación con la morfosintaxis, recordaremos con Caplan (1993) que hay al menos tres caminos para ver el sentido de una frase: a) una vía sintáctica que calcula una representación sintáctica completa de una frase y utiliza esta representación para asignar aspectos de significado de la oración; b) una vía heurística, que utiliza una estructura sintáctica reducida (p. ej., orden de palabra) para el mismo propósito, y c) una vía léxico-pragmática (léxico-semántica) que infiere aspectos de significado de la frase a partir del significado de una sola palabra y del conocimiento de los acontecimientos del mundo real. Los mecanismos de procesamiento especializados que asignan una estructura sintáctica a las frases son (generalmente) exclusivos del hemisferio cerebral izquierdo; el derecho es capaz de comprender las frases utilizando relaciones semánticas entre palabras individuales y el conocimiento del mundo, es decir, a través de la ruta léxico-pragmático-semántica. Siendo esto así, la indicación teórica de Miller, basada en el uso de pruebas de comprensión demasiado generales, como el Inventario de Desarrollo de la Comunicación (Hedrick et al, 1984) y el procedimiento Miller-Chapman (Miller et al, 1980) puede reflejar más bien el uso, por parte de personas con SD, de los heurísticos 2 y/o 3 anteriormente citados, que un tratamiento morfo-sintáctico verdadero, para el cual la mayoría de ellos puede ser incapaz según demostró Rondal (1995) en tareas controladas experimentalmente de comprensión de pasivos reversibles, relativos y causales y cláusulas temporales, excluyendo el recurso al heurístico 2 y/o 3 anterior. Las personas características del SD no producen con facilidad tales estructuras lingüísticas excepto, ocasionalmente, en expresiones idiosincrásicas. También tienen problemas para entenderlas más allá del nivel de cláusula. Síndrome de Williams Denominado a veces síndrome de Beuren en Europa. El SW es un desorden metabólico congénito (incidencia: 1 caso por cada 25.000 nacimientos aproximadamente; Martin et al, 1984) asociado con la supresión hemizigótica de un pequeño grupo de genes (18 identificados hasta el momento) que incluye la posición del gen de la elastina en el cromosoma 7q11.23 (Ewart et al, 1993; Korenberg et al, 2000). La característica hemizigótica del gen de la elastina es responsable de las alteraciones vasculares y del tejido 50

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conectivo observadas en el SW. No obstante, los genes que contribuyen a las demás características del síndrome, como la hipercalcemia infantil, facies dismórfica y defectos de cognición (retraso mental entre leve y moderado), aún no han sido identificados (Galaburda et al, 1994). Muchos afectados por el SW tienen buenas aptitudes léxicas de referencia (Bellugi et al, 1990), aunque el desarrollo precoz del vocabulario está generalmente tan retrasado en el SW como en el SD (Bellugi et al, 2000). Comparados con otras poblaciones con daños cognitivos generales equivalentes, las personas de más edad con SW tienen vocabularios productivos impresionantes. Las puntuaciones en vocabulario de los adolescentes y adultos jóvenes con SW pueden estar más cercanos a sus EC que a sus EM (Stevens, 1996, citado por Stevens y Karmiloff-Smith, 1997); esta indicación, sin embargo, es discutida por Volterra et al (1994) quienes sugieren que el lenguaje entre los afectados por el SW no va por delante de su EM. Estos últimos autores también informan –y ello puede explicar la evidencia contraria– que existen notables diferencias entre las personas con SW (Pezzini et al, 1999; diferencias ya evidentes en la distribución del CI en el SW –que oscilan entre 40 y 90, próximos a una distribución normal con un CI medio de aproximadamente 55; Bellugi et al, 2000). Estas variaciones individuales están bien demostradas en un estudio de vocabulario realizado por Patterson et al, citado por Bishop (1999). Como indican los datos de este trabajo, en el SW, la gama de variación individual en la destreza de vocabulario es muy amplia (valorado con el Test Gráfico de Vocabulario de Peabody –revisado– un test de calificación aplicado a 127 personas con SW con edades comprendidas entre 4 y 52 años), y muestra únicamente una pequeña minoría de personas de más edad con niveles apropiados de EC. Los niños con SW tienen dificultades con el acceso léxico, según se demuestra en tareas experimentales y son menos sensibles a las frecuencias de palabra que los niños control normales (Tyler et al, 1997). Un reciente estudio de Stevens y Karmiloff-Smith (1997) sugiere además que las puntuaciones relativamente altas en vocabulario, que muestran las personas con SW, no reflejan necesariamente una vía normal de desarrollo. Estos autores compararon un grupo de personas con SW con un grupo NR de control con una EM equivalente, en el rango de 3-9 años de EC, en diferentes pruebas experimentales sobre restricciones de procesamiento en el aprendizaje de palabras. Como se indica en la literatura de desarrollo, al construir el significado de nuevas palabras, los niños NR de todas las edades despliegan el denominado trazado rápido (esto es, un principio que estipula que las palabras nuevas representan un trazado sobre objetos o acontecimientos para los cuales el niño todavía no tiene un nombre), la exclusividad mutua (un objeto no puede tener más de un nombre), el objeto completo (una palabra nueva, oída en presencia de un objeto nuevo,

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se refiere a todo el objeto y no a una de las características que lo componen) y la restricción taxonómica (los niños organizan los elementos léxicos que aprenden por categorías, en oposición, por ejemplo, a las asociaciones temáticas o lineales) (Markman, 1990). Mientras que los niños con SW muestran trazado rápido y exclusividad mutua, no parecen someterse al objeto total y a las restricciones taxonómicas. Ello sugiere que, a pesar de tener edades de vocabulario avanzadas, los procesos subyacentes sobre la forma de adquisición y organización en la memoria semántica de los elementos léxicos, pueden seguir una vía ligeramente distinta de la de los niños NR. Es tentador relacionar la aparente ausencia de la restricción del objeto completo, en el aprendizaje léxico de los niños con SW, con sus serias dificultades para la integración de la visión espacial (Bellugi et al, 1990; Atkinson et al, 1997). En el SW, el habla es fluida, con una articulación y prosodia correctas. La voz es, con frecuencia, ronca. Según concluyen las indicaciones preliminares, la comprensión de frases y el uso de dispositivos morfo-sintácticos no están intactos (Capirci et al, 1996; Bellugi et al, 2000). Trabajos experimentales (Karmiloff-Smith et al, 1997; Karmiloff-Smith et al, 1998; Clahsen y Almazan, 1998) revelan que las personas con SW tienen dificultades tanto en la producción como en la comprensión de algunas características gramaticales, como restricciones de subcategoría (p. ej., los verbos intransitivos no pueden tomar complemento directo), frases intercaladas y asignación de género entre los elementos de la frase; aún así, sus aptitudes gramaticales generales se muestran bastante buenas (especialmente en adultos y adolescentes). La aptitud discursiva parece estar relativamente conservada (Wang y Bellugi, 1994). La pragmática es su área de mayor debilidad, lo cual es extraño ya que se les describe como típicamente muy sociales (“hipersocial”, “amistoso en extremo”, con personalidades atrayentes) en varios informes (p. ej., Jones et al, 2000). Con frecuencia, los niños con SW tienen dificultades para la introducción y mantenimiento de tópicos, la toma de la palabra y para mantener un contacto visual adecuado. Los pacientes con SW a veces parecen decir tonterías. Su habla puede ser extraña, parecer socialmente inadecuada y ser repetitiva, con incesantes preguntas. En ocasiones, pueden tender a repetir como un eco las elocuciones del interlocutor con una comprensión aparente limitada; Volterra et al (1994). Aquí puede ser importante la observación de Tyler et al, (1997) de que las personas con SW tienen dificultades para integrar la información semántica en la comprensión de la frase. Es posible que, al menos una parte de los problemas pragmáticos en los niños con SW, obedezca a dificultades semánticas. Recientes controles (Howlin et al, 1998a y b) muestran perfiles cognitivos y de lenguaje en adultos jóvenes con SW semejantes a los hallados entre los niños con SW. Esa coherencia en la edad presta un apoyo adicional a la noción

de un modelo específico de síndrome del funcionamiento cognitivo y lingüístico en el SW. Síndrome frágil X El SFX lo constituyen desórdenes ligados con el cromosoma X transmitidos a través de generaciones. La expresión citogenética del punto frágil se sitúa en Xq27.3. Su causa radica en una mutación cero en el gen FMR-1, en el cual, el nivel de proteínas en el ARNm (ácido ribonucleico mensajero) está grandemente disminuido. A nivel del ADN (ácido desoxirribonucleico), se caracteriza por repeticiones anormales de una secuencia trinucleótida. El SFX es una anomalía genética que sigue un modelo poco habitual, que no está todavía completamente entendido (Phelps, 1998). El 20 % de los varones con el gen errante no presentan síntomas patológicos (no penetrante). El resto de los varones afectados sufre un RM de moderado a severo (Maes et al, 1994). Aproximadamente un tercio de las mujeres se ven afectadas por una variante fenotípica del síndrome que determina dificultades de aprendizaje. Hay una minoría que padece un RM de leve a moderado. Son las mujeres que han heredado el SFX de una madre portadora. Estudios sobre la población con RM (Webb et al, 1096) sugieren que el SFX es responsable de entre un 2 y un 7 % del RM en los varones. La frecuencia del SFX entre la población general está cerca del 0,72 por cada 1.000 varones. Aunque la situación de los afectados y de las mujeres portadoras es menos clara (Dykens et al, 1994), el panorama del lenguaje para los varones afectados puede resumirse de la forma siguiente: 1. Su habla es rápida, repetitiva, insistente, con ritmos desordenados y fluctuantes, volumen creciente y, a veces, apraxia oral (Newell et al, 1983). 2. Se han advertido efectos de voz inusuales, disritmia, ecolalia, impulsividad del habla, prosodia interrumpida y deficiente inteligibilidad. 3. Con frecuencia, los varones con SFX omiten o sustituyen los fonemas vocálicos o consonantes. La formulación de la elocución es, generalmente, defectuosa. El vocabulario receptivo está relativamente conservado. La morfosintaxis productiva es deficiente. 4. El lenguaje de los varones con SFX se halla limitado pragmáticamente, con un deficiente mantenimiento del tópico y dificultades para tomar la palabra. También pueden mostrar un lenguaje desviado repetitivo. Otros síndromes genéticos Se ha demostrado la existencia de otros síndromes genéticos en los comienzos del estudio del lenguaje, que permiten unas primeras caracterizaciones de los principales problemas lingüísticos existentes. Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63

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Otros síndromes genéticos Síndrome del maullido del gato El síndrome del cri-du-chat (maullido del gato, cat cry) (SCDC) es un síndrome poco frecuente (aproximadamente 1 caso entre 50.000 recién nacidos; Nieburhr, 1978) originado por una pérdida de material cromosómico de la zona 5p (Goodhart et al, 1994). El 20 % de los casos está relacionado con un desplazamiento parental, responsable de la mayoría de éstos. El resto de los casos tiene lugar de forma espontánea por una mutación genética. El tamaño de la supresión puede variar desde todo el brazo corto hasta únicamente 5p12. Gersch et al (1995) han determinado que existen dos zonas cromosómicas diferenciadas, asociadas con manifestaciones fenotípicas diferenciales. Las supresiones en 5p12.3 producen el grito agudo característico del síndrome. No se dan las dismorfias faciales y el deterioro cognitivo es de leve a moderado. La pérdida de la zona 5p12.2, denominada zona crítica del maullido del gato (Overhauser et al, 1994), da como resultado el espectro completo del SCDC. No hay variaciones en la incidencia del síndrome en función del sexo (Pueschel y Thuline, 1991). Un elevado número de pacientes alcanzan la pubertad y llegan a la edad adulta (Niebuhr, 1978). El fenotipo más típico presenta un grito monocromático característico en el momento del nacimiento, ciertas características cráneo-faciales dismórficas con microcefalia, retraso psicomotor, hipotonía, lento ritmo de crecimiento, infecciones respiratorias y de oídos y es frecuente una mala alineación ortopédica. El examen neurológico y la resonancia magnética revelan una hipoplasia del vermis cerebeloso, asociada con malformación del cuerpo calloso (Michele et al, 1993). Las fuentes de referencia habituales enumeran el retraso mental de severo a profundo, la ausencia de deambulación, la ausencia de habla y una vida corta como algo prácticamente inevitable para estas personas. Los datos longitudinales recogidos por diversos investigadores (p. ej., Carlin 1988a y b; 1990), indican, sin embargo, que la prognosis para la mayoría de los parámetros de salud, desarrollo y longevidad en el SCDC son hoy mucho más optimistas que los que se presentan en las fuentes de información médica habituales. Por ejemplo, los riesgos de anomalías orgánicas importantes y de supervivencia reducida son bajos. La crianza en casa y la intervención precoz son claves para estas mejores perspectivas. A pesar de las grandes variaciones en el tamaño y localización de las supresiones de cromosomas, existe una notable coherencia fenotípica. En todos los pacientes se observan el defecto de crecimiento precoz, la microcefalia, el importante retraso psicomotor y las infecciones respiratorias y de oídos. Casi el 100 % de ellos tienen hipotonía, al menos en los primeros meses. En los años posteriores, aproximadamente un 50 % conserva algún grado de hipotonía y experimenta limitaciones en el grado de movimien52

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to de algunas articulaciones. El déficit de atención es generalizado. La mayoría de estas personas son amistosas y disfrutan en el trato con otras personas. Todos los pacientes con SCDC muestran déficit cognitivos, de lenguaje y psicomotores. Se ha constatado la ausencia de habla o aptitudes verbales limitadas y severos problemas de lenguaje. No obstante, muchos niños con SCDC pueden desarrollar algún tipo de lenguaje, siempre que reciban la estimulación adecuada (Carlin, 1990). En estos casos, el inicio del lenguaje está marcadamente retrasado. Cornish y Munir (1998) han proporcionado el análisis de las aptitudes lingüísticas más sistemático realizado hasta la fecha. Valoraron el lenguaje receptivo y expresivo de un grupo de 14 personas con SCDC (mujeres y varones) de edades comprendidas entre 4 y 14 años. Aparte de una niña, que obtuvo una puntuación en edad equivalente a su EC, ninguna de las puntuaciones de los demás pacientes fue igual a su EC en las Escalas Británicas de Vocabulario Gráfico (British Picture Vocabulary Scales) (Dunn et al, 1982; procedente de la versión revisada del Test de Vocabulario Gráfico Peabody americano), un test léxico receptivo. Tres niños no consiguieron alcanzar la línea base de los 2 años. Todos los pacientes con SCDC tenían varios años de retraso en la gramática receptiva –algunos no alcanzaron la línea base de los 4 años de EC– (valorado según el Test de Recepción de Gramática) (Trog; Bishop, 1983). El lenguaje expresivo estaba notablemente retrasado (varios años en edad): puntuaciones equivalentes de las Escalas de Desarrollo del Lenguaje de Reynell, revisadas (Reynell, 1985). En el momento de realizar las pruebas sólo un paciente pudo hablar utilizando frases de cuatro o más palabras. Cornish y Munir (1998) sugieren que un modelo característico de SCDC lo constituye una marcada discrepancia entre las aptitudes receptivas (mejores) y expresivas (peores) del lenguaje, y que se extiende a los diversos componentes del lenguaje. Síndrome de Angelman El síndrome de Angelman (SA) se caracteriza por un retraso neurológico (agrandamiento ventricular, crecimiento cortical anómalo, electroencefalogramas [EEG] anormales y crisis), motriz (ataxia) y cognitivo (RM severo a profundo). Su incidencia es de un 1 por cada 16.000 nacimientos (Wiedemann et al, 1997). En el 60-70 % de los casos, el SA está originado por la ausencia de contribución materna (microsupresiones e imprimaciones) a la zona q11-13 del cromosoma 15 (Christian et al, 1995). En un pequeño porcentaje de casos, la condición resulta de una unisomía paterna (herencia del padre de dos copias de la posición anteriormente citada y ninguna de la madre) (Nelen et al, 1994). En los demás casos no se detectan anomalías cromosómicas ni unisomía.

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En el SA resultan bastante notables un retraso mental severo, la ausencia de habla y lenguaje oral junto con dispraxia motora oral (Penner et al, 1993), los movimientos atáxicos “como de marioneta”, la microbraquicefalia, crisis y EEG anormales (Nichols et al, 1992). Se han probado técnicas de comunicación no verbal con personas afectadas de SA, con un éxito aparentemente limitado que sugieren que, en este síndrome, la capacidad para el lenguaje (no sólo el habla) está deteriorada (Summers et al, 1995). Neurofibromatosis La neurofibromatosis 1 (NF1), tipo de Von Recklinghausen –hay otros 8 tipos de neurofibromatosis, algunos de los cuales determinan dificultades del habla, incluida la disartria de desarrollo– es un desorden neurocutáneo debido a un defecto de un único gen que aparece en la infancia. Su incidencia aproximada es de 1 por cada 4.000 nacimientos y un índice de mutación espontánea en el 50 % de los casos (Stumpof et al, 1988). Las mutaciones del gen NF-1 (en el cromosoma 17q11.2) producen un control anormal del crecimiento celular y la diferenciación de tejidos, especialmente en los sistemas nerviosos central y periférico. Se piensa que la proteína que controla, la neurofibromina, funciona como supresor tumoral. Las características físicas de la NF1 incluyen macrocefalia, gliomas y agrandamiento de los nervios ópticos, tumores de piel, características dismórficas y diversos problemas neurológicos que interfieren en las funciones. Son frecuentes los problemas cognitivos (especialmente visuospaciales) y la discapacidad para el aprendizaje (entre el 30 y el 40 % de pacientes con NF1), pero hay una variabilidad considerable entre pacientes. Sin embargo, la frecuencia del RM en la NF1 (de 2 a 5 %) no supera el índice global de RM entre la población general (Legins et al, 1994). Hay relativamente pocos estudios dedicados al problema de los déficit del habla y del lenguaje en la NF1, ya que solía considerarse principalmente como causante de discapacidad para el aprendizaje no verbal. Las habilidades lingüísticas de los niños con NF1 están peor desarrolladas que las de sus hermanos no afectados (Solot et al, 1990). Algunos pacientes muestran déficit tanto de expresión como de recepción del lenguaje, mientras que otros muestran déficit únicamente en el lenguaje expresivo. Los déficit son especialmente marcados en los niveles pragmático y de discurso. Los desórdenes del habla, incluida la tartamudez y la fluidez anormal, la hipernasalidad, la prosodia y el ritmo de articulación anormales, malas pronunciaciones, secuencia incorrecta de sonidos y problemas de voz (tono agudo, ronquera), están presentes en un 30 a un 40 % de los casos. También es posible encontrar una reducción del léxico y limitaciones en la receptiva morfo-sintáctica y discursiva (Mazzocco et al, 1995; Saint-Arroman y Alozy, 1998; Lorch et al, 1999). Todavía no se han definido los sustratos

neurológicos concretos de estos deterioros en la NF1. Al ser corrientes los déficit en las habilidades motoras en los pacientes afectados de NF1, podría sospecharse la existencia de un deterioro en la coordinación motora, así como una incapacidad para planificar y secuenciar tareas complejas. Mazzocco et al (1995) sugieren que el fenotipo de la NF1 es específico en su inclusión de los déficit visuospaciales y numerosos déficit lingüísticos, ya sea en pacientes con inteligencia normal, con discapacidad para el aprendizaje o con retraso mental leve. Llama la atención el hecho de que en la NF1 pueden coexistir serios problemas de lenguaje con una inteligencia normal o únicamente un RM mínimo. Esta es otra indicación (aparte de los numerosos informes sobre problemas del lenguaje en pacientes con un deterioro específico del lenguaje –SLI– cf., p. ej., Clahsen, 1969, y los casos excepcionales de un desarrollo excepcional del lenguaje en algunos pacientes afectados de NF1, cf., más adelante en este documento) de que el desarrollo del lenguaje formal es independiente del desarrollo intelectual. Síndrome de Klinefelter El síndrome de Klinefelter (SK) es una anomalía genética hallada exclusivamente en varones con uno o dos cromosomas X adicionales (XXY, XXXY), que afecta a 1 de cada 1.000 nacimientos (Mandoki et al, 1991). El SK se caracteriza por una elevada estatura e inteligencia media o RM leve. Son corrientes los problemas de lenguaje, especialmente en el aspecto de expresión. Son característicos los déficit de procesamiento auditivo, aunque las aptitudes de lenguaje receptivo suelen estar dentro de la normalidad. Es frecuente un desarrollo retrasado del habla, con dificultades prosódicas durante la primera infancia. En algunos casos, la selección de palabras y la organización de las frases resulta problemática (Leonard et al, 1974; Netley y Rovet, 1987). Síndrome de Turner El síndrome de Turner (ST) puede ser especial desde el punto de vista del lenguaje. Se da aproximadamente en 1 por cada 1.500 (Palmer y Reichmann, 1976) o 1 por cada 2.500 nacimientos femeninos (Ross et al, 2000). Aproximadamente el 60 % de las mujeres nacidas con el ST carecen de un cromosoma X, mientras que las restantes tienen un cromosoma X parcial o un modelo cromosómico parcial (Ginther y Fullwood, 1998). En una minoría de casos, puede darse un efecto de imprimación implicado en el hecho de que el cromosoma X que falta es de origen paterno y tales casos parecen tener un mejor funcionamiento. No obstante, las pacientes afectados por el ST de forma total, parcial o en mosaico, carecen de producción ovárica de estrógenos, como resultado de la ausencia de gónadas definidas (Park et al, 1983). Por ello, las personas con el ST perRev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63

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miten estudiar los efectos biológicos de los estrógenos y del cromosoma X en el desarrollo cerebral, cognitivo y del lenguaje. Las personas con ST presentan una baja estatura y una relación corporal superior/inferior anormal, diversas afecciones de los sistemas renal y vascular y, ocasionalmente, estrabismo. No es corriente el RM pero suelen hallarse déficit cognitivos concretos en el procesamiento visuospacial, en la integración visuomotora y en la memoria visual. Generalmente, las habilidades para el lenguaje oral están conservadas. Sin embargo, Murphy et al (1994) han señalado bajas puntuaciones en los tests de lenguaje oral de adultos con ST (especialmente, en la denominación de categorías y la comprensión de la sintaxis), mientras que los pacientes mosaico con ST muestran mejores aptitudes verbales. Algunos pacientes con ST también tienen dificultades con las tareas de fluidez verbal (Money y Alexander, 1986). Las medidas neuropatológicas tradicionales (EEG, etc.) no han conseguido identificar anomalías coherentes en las personas con ST (Elliot et al, 1996). Sin embargo, los estudios de imágenes del cerebro revelan anomalías estructurales en el cerebro de las personas afectadas por el ST; entre ellas: volúmenes reducidos de hipocampo, núcleo caudado, núcleo lenticular y núcleo talámico, materia cerebral parietooccipital, asimetría parietooccipital en la que, en los adultos, las zonas izquierdas del cerebro tienen mayor volumen que las del derecho (Murphy et al, 1994). Los resultados de tareas de escucha dual sugieren que las mujeres con ST tienen lateralidad izquierda para el lenguaje (Lewandowski et al, 1985). Estos hallazgos son coherentes con una hipótesis de “disfunción del hemisferio derecho”. Clark et al (1990) encontraron índices de metabolismo de la glucosa más bajos en los lóbulos parietal y occipital en los pacientes con ST, comparados con el grupo control. Los hallazgos de la tomografía por emisión de positrones (PET) realizados por Elliot et al (1996) sugieren que el hipometabolismo de los lóbulos parietal y occipital podría ser común entre las niñas con ST que muestran cierto grado de deterioro cognitivo, pero no aparece en las niñas con ST que no tienen ese deterioro. El panorama resultante es ciertamente complejo y permanece parcialmente sin aclarar en el presente estado de conocimientos. Parece, sin embargo, que el cromosoma X desempeña algún papel en el desarrollo cerebral, que tiene relación, entre otras aptitudes, con las capacidades verbales, posiblemente mediante una implicación en el desarrollo de la zona temporoparietal del cerebro humano (Murphy et al, 1994). Además del SFX, hay otros aneuploides de cromosoma sexual (es decir, anomalías en el número de cromosomas) que proporcionan indicaciones en la misma dirección. Por ejemplo, los varones con SK 47XXY tienen déficit verbales, como se ha indicado anteriormente, y los varones 49XXXXY parecen tener mejores aptitudes visuospaciales que verbales (Borghgraef et al, 1988; Curfs et al, 1990). 54

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Síndrome de Prader-Willi El SPW se caracteriza por características dismórficas, hiperfagia, hipotonía y RM. Su incidencia es de 1 por cada 15.000 o 30.000 nacimientos y afecta por igual a ambos sexos (Daniel y Gridley, 1998). En parte, la etiología del SPW sigue estando poco clara. Aproximadamente el 60 % de SPW se asocia con supresiones visibles en la zona q11-13 del cromosoma 15. Es la misma zona que en el SA pero, en el caso del SPW, se trata del cromosoma 15 (imprimado) constituido por el padre (Butler et al, 1986). El 20 % de los casos de SPW se debe a microsupresiones en la misma zona cromosómica, asociadas con desplazamientos que sólo pueden detectarse utilizando técnicas de genética molecular (Trent et al, 1991). El resto de los casos no muestra defecto cariotípico alguno. No obstante, en estos casos, ambos cromosomas 15 proceden de la madre (Nicholls et al, 1989). Los hallazgos mencionados apoyan fuertemente la teoría de que el SPW está causado por la falta de algunos genes paternos en la zona 15q11-13. En el SPW el desarrollo psicomotriz está retrasado. Se advierten dificultades de la vista, en concreto estrabismo. En la edad escolar, si no antes, se hacen patentes los déficit cognitivos, de lenguaje y de comportamiento. La discapacidad cognitiva va de severa a leve (Dykens et al, 1992). Se ha informado sobre múltiples errores de articulación, problemas de voz y problemas de fluidez, especialmente un habla cada vez más bajo que produce inteligibilidad del mismo. Las funciones de movimiento oral, el tono y la resonancia están alteradas. No son infrecuentes los problemas de audición. Se ha observado que los lenguajes receptivo y expresivo están bastante por debajo de la EC, así como las aptitudes pragmáticas para el lenguaje y la eficacia comunicativa (Klepp et al, 1990). La disfunción cerebral, combinada con una anatomía característica de la boca y la laringe, contribuyen también a la alteración del habla (Akefeldt et al, 1997). Síndrome de Noonan El síndrome de Noonan (SN) (Noonan y Ehmke, 1963) es un desorden genético congénito que aparece aproximadamente en uno de cada 1.000 nacimientos. Su etiología primaria es autosómica dominante, con mutaciones que afectan a un grupo de genes situados en 12q22. Algunas de las características asociadas con el SN son las siguientes: defectos cardíacos, baja estatura, anomalías en las orejas, hipertelorismo (es decir, ojos excesivamente separados), cuello corto palmeado, paladar en arco, hipotonía velar, oclusiones dentales anómalas, malformaciones genitales, intelecto deteriorado en la mayoría de los casos y desarrollo motriz grueso retrasado. El inicio del lenguaje suele estar muy retrasado (las primeras palabras alrededor de los 3 años). Los pacientes con SN presentan problemas de ar-

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Tabla 2. Distribución de la característica binaria del lenguaje en seis síndromes genéticos de retraso mental Síndromes Aspecto del lenguaje

Down

Williams

X frágil (varones afectados)

Prader-Willi

Maullido del gato

Noonan

Fonético-fonológico Léxico Morfosintáctico Pragmática Discursiva

–– – –– + ––

++ + + –– +

–– + – –– –

–– – – – –

– – – + ¿

–– – – + ¿

Clave: + (+): puerto fuerte relativo; – (–) debilidad relativa; ¿: ausencia o insuficiencia de datos.

ticulación (en la mayoría de los casos), déficit fonológicos (p. ej., detención e incorrecta agrupación silábica, supresión de la consonante final) y un habla poco inteligible, lesiones auditivas (en una minoría de los casos) (Nora et al, 1974), vocabulario receptivo y expresivo reducidos, desarrollo morfo-sintáctico reducido, en el que los constituyentes básicos de la frase se producen en forma de oraciones monoproposicionales, aunque intentan algunas frases complejas (Wilson y Dyson, 1982). Las relaciones estructurales semánticas están en consonancia con el desarrollo cognitivo correspondiente. A nivel pragmático, los actos básicos del habla (clasificaciones, proporcionar información, petición de acciones e información, descripción imaginativa, etc.) suelen realizarse correctamente. Síndrome de Rett El síndrome de Rett (SR) es un desorden progresivo del desarrollo que afecta a 1 de cada 10.000 mujeres. Las niñas con SR se desarrollan dentro de los límites previstos hasta los 9 a 12 meses de edad (Kerr y Corbitt, 1994). Entonces aparece la regresión, afectando drásticamente las adquisiciones lingüísticas, motoras y cognitivas. A los 7 años de edad las niñas con SR sufren un RM severo (Witt-Enferstrim, 1987). Desde un punto de vista etiológico, se sospecha que su causa está en el cromosoma X, ya que sólo afecta a las mujeres. En muchas niñas con SR, el lenguaje rara vez se desarrolla más allá de una sola palabra. Las habilidades manuales alcanzan su punto máximo entre los 10 y 12 meses de EC (Kerr et al, 1987). Muchas pacientes con SR muestran conductas que no pueden interpretarse como intenciones elementales de comunicación (p. ej., intercambios de mirada). En la mayor parte de los casos, durante la fase de regresión, se produce un fallo en el desarrollo del lenguaje o la pérdida de todo el lenguaje adquirido (Coleman et al, 1988). Sin embargo, algunas niñas han conservado la capacidad para utilizar al menos cierto lenguaje gramatical, frecuentemente con dificultades de pronunciación (Zapella, 1997).

VARIABILIDAD DEL LENGUAJE EN LOS DISTINTOS SÍNDROMES La tabla 2 muestra los perfiles de lenguaje de seis síndromes genéticos (los mejor conocidos desde el punto de vista del lenguaje hasta el momento). Estos perfiles difieren entre sí de forma importante. Los perfiles de lenguaje de las personas con SD y con SW son casi opuestos entre sí; los puntos fuertes relativos de los pacientes con SD se corresponden con el área de máxima debilidad de las personas con SW, y viceversa. Las diferencias entre síndromes, que en mi opinión equivalen a una especificidad parcial del síndrome, tienen poco que ver con los niveles psicométricos de retraso en cada síndrome. Es necesario realizar nuevas investigaciones para analizar las comparaciones citadas con más detalle y ampliar la investigación a perfiles específicos (o parcialmente específicos) del lenguaje en otros síndromes genéticos. Las diferencias entre síndromes observadas ya exigen un enfoque más centrado en el síndrome para poner solución al RM. Teniendo en cuenta los datos comparativos disponibles (tabla 2), es evidente que la solución de los problemas del lenguaje en niños y adolescentes con SD y SW debe organizarse de acuerdo con las prioridades de diferenciación de los síndromes. Del mismo modo, será más beneficioso para la atención a la solución en pacientes del SCDC, centrarse en la utilización de las aptitudes receptivas relativamente buenas de estos pacientes para favorecer el desarrollo del lenguaje, en lugar de confiar en los métodos de expresión verbal. Éstos sólo son ejemplos someros a la espera de análisis más sistemáticos de las consecuencias de la solución del enfoque de especificidad del síndrome. El tiempo de una solución idéntica obligatoria en todos los casos de RM, sin una consideración seria hacia la etiología, ha pasado ya. En beneficio de la eficacia de la intervención, los terapeutas del lenguaje deberán sintonizar cuidadosamente sus prácticas con la realidad de la especificidad del síndrome del RM. Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63

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PERSPECTIVAS DEL DESARROLLO NEUROLÓGICO Una posibilidad razonable es que la variabilidad entre los síndromes corresponda a diferencias en el desarrollo neurológico y en las estructuras cerebrales, como consecuencia de diferentes efectos genéticos patológicos. Sabemos que los pacientes con SD tienen disfunciones del sistema nervioso central, secundarias a un desarrollo anormal en las etapas prenatales, perinatales y posnatales de maduración del cerebro. El examen de los cerebros con SD muestra una reducción en el peso de los hemisferios, del tronco cerebral y del cerebelo, retraso en la mielinización (principalmente en el desarrollo de la corteza de asociación), reducción del número de neuronas en la totalidad de la corteza cerebral y, más concretamente, en algunos estratos corticales. Las personas con SD tienen una densidad sináptica reducida y alteración tanto de la morfología como de las conexiones sinápticas que tienen su origen en los estadios prenatales y posnatales del desarrollo neuronal (Wisniewski y Kida, 1994). Esta neurogénesis anormal en el SD puede reflejar, principalmente, una programación cerebral alterada determinada genéticamente. Los estudios disponibles ya apuntan a la existencia de diferencias neurológicas importantes entre los síndromes que tienen su origen en bases genéticas diferentes, que pueden explicar el fraccionamiento específico de las funciones del lenguaje observado en los fenotipos. Las investigaciones sugieren que las diferencias funcionales existentes entre las personas con SW y las que padecen SD corresponden a una variación del síndrome a nivel cerebral. Bellugi et al (1990) comparó los perfiles neurológicos de adolescentes con SW y SD, con EC e CI equivalentes. Los pacientes afectados de SW mostraron una hipotonía generalizada, temblor, problemas medios de equilibrio y anomalías oromotoras y motrices, sugerentes de una disfunción cerebral. Los adolescentes con SD mostraron una mínima hipotonía, escasa evidencia de signos cerebelares y mejor funcionamiento de las funciones oromotoras. Ambos grupos mostraron iguales grados de microcefalia, hipoplasia cerebral, reducción del volumen cerebral y de la mielinización; pero las formas cerebrales globales de cada grupo demostraron ser diferentes. El cerebro con SD presentaba importantes grados de hipofrontalidad, mientras que las personas con SW presentaban una relativa conservación de las áreas corticales anteriores, aunque su anchura posterior estaba disminuida, con reducción del tamaño del proencéfalo, posterior al surco rolándico, es decir, las zonas corticales parietal, temporal (con una relativa conservación del temporal medio, sin embargo) y occipital posteriores. En comparación con un cerebro normal, las personas con SW presentaban un alargamiento en la longitud posterior/anterior, una mayor proporción de tejido frontal/posterior (parietal-occipital) y una reducción desproporcionada del volumen del 56

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tronco cerebral (Reiss et al, 2000). La hipofrontalidad del neocórtex en pacientes con SD, junto con la reducción de las proyecciones frontales del cuerpo calloso, está demostrada además en los estudios de resonancia magnética realizados por Wang, Doherty, Hesselink y Bellugi (1992). Estos autores relacionan esta indicación neuroanatómica con un perfil de disfunción del lóbulo frontal en el SD, que se corresponde con la deficiente fluidez verbal, las tendencias de perseverancia y la mayor dificultad para tareas que requieren estrategias flexibles para la resolución de problemas. Los pacientes afectados de SD, sin embargo, tienen relativamente conservados los ganglios basales y las estructuras diencefálicas (Bellugi et al, 2000). En cambio, los pacientes con SW muestran unos volúmenes superiores de gyrus2 frontales y temporales y de las estructuras límbicas temporales (Jernigan et al, 1993). En el SW también hay evidencias de una mala regulación del control de las cifras neuronales y gliales, como puede apreciarse por la mayor densidad en la agrupación la célula en el nivel cito-arquitectónico (Galaburda et al, 1994). Esto podría reflejar una interferencia con la muerte celular que tiene lugar de forma natural y la presencia de factores neurotrópicos (posiblemente ligado a un nivel anormal extracelular de calcio). El volumen del cerebelo de los pacientes con SD es aproximadamente de un 77 % respecto del de los controles normales jóvenes, frente a un 99 % en el caso de los pacientes con SW. Aunque el tamaño del cerebelo está intacto y el neocerebelo ampliamente conservado, o incluso aumentado, en el SW, hay otros hallazgos neurológicos que sugieren una disfunción cerebelar. Bellugi et al (1990) examinó la estructura de la fosa posterior de las personas con SW y con SD, originando la identificación de un modelo anormal en el SW, en el que los lóbulos vermales neocerebelares mostraban hiperplasia, dentro del contexto de un desarrollo vermal paleocerebelar por debajo de lo normal, y una significativa reducción del tamaño del proencéfalo. Esta aberrante relación de volumen entre cerebro y cerebelo podría servir para distinguir neurológicamente el SW de otros síndromes como el SD (Courchesne et al, 1988). Bellugi et al (1990) especulan (siguiendo una sugerencia de Leiner, Leiner y Dow, 1986, sobre el posible rol de las estructuras neocerebelares humanas en las funciones lingüísticas) sobre la posibilidad de que la hiperplasia observada de ciertos lóbulos vermales, en el contexto de un defectuoso desarrollo cerebelar, podría estar relacionada con el perfil de lenguaje de los pacientes con SW. Bellugi et al (1990) también observó que sus pacientes con SW tenían una conducta muy similar a la de los adultos (normales) con lesiones unilaterales del hemisferio derecho, mientras que las personas con SD se parecían más a los afásicos con lesiones en el he-

2 Término latino que emplean los ingleses para designar las circunvoluciones cerebrales.

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misferio izquierdo, mostrando un deterioro del lenguaje y una marcada tendencia hacia un procesamiento más global de la información. Atkinson et al (1997) examinaron la base neural del déficit en la integración de la visión espacial, la acción (p. ej., locomoción sobre superficies irregulares), y la manipulación de objetos, en contraposición con el conservado (y, con frecuencia, incluso mejor de lo normal) reconocimiento visual (especialmente caras) en personas con SW. Sugieren que la función de “corriente” dorsal de la corteza cerebral, que procesa la información necesaria para la orientación visual de acciones, concretamente la precisión del control manual y el análisis de la posición de los objetos o piezas de un objeto en relación con las demás y en relación con el observador, es deficitaria en el SW, mientras que la “corriente ventral”, que transmite información a las estructuras del lóbulo temporal implicadas en el reconocimiento de objetos y rostros, está ampliamente conservada e, incluso, funcionando en exceso. Además, queda demostrado que, de los problemas serios de cognición perceptiva (que se refieren especialmente a la integración de los estímulos visuales y la cognición espacial), el procesamiento del rostro y su reconocimiento está notablemente conservado en el SW o incluso mejor que en los controles NR (Rosen et al, 1995; Bellugi et al, 2000). Parecen existir sistemas del cerebro específicos para el reconocimiento de rostros. Una importante línea de evidencia procede de los pacientes con lesiones cerebrales con prosopagnosia. Las lesiones que producen este desorden, consistente en la incapacidad para reconocer rostros familiares sin decremento concomitante de otras formas de reconocimiento de objetos, son generalmente bilaterales (con mayor participación del hemisferio cerebral derecho que el izquierdo) y se extienden a lo largo de las zonas temporal y occipital (Damasio et al, 1990; McCarthy et al, 1999). De acuerdo con ello, es posible que estas áreas cerebrales estén ampliamente conservadas o incluso aumentadas y más funcionales en personas con SW que en personas NR (Mills et al, 2000). Galaburda y Bellugi (2000) han planteado una hipótesis que se corresponde con la de Atkinson et al (1997). Después de haber realizado análisis post mortem en cerebros con SW, estos autores piensan que la conservación relativa de varios subsistemas de lenguaje y reconocimiento de rostros en el SW es compatible con la idea de un deterioro selectivo de las porciones dorsales de los hemisferios, en el medio de porciones ventrales ampliamente conservadas, incluidas las áreas perisilvianas de estos hemisferios. Todavía falta conocer la conexión exacta de los genes con la neuroanatomía, pero se descubrirá, sin duda, en un futuro próximo, a medida que van identificándose más genes con los efectos del desarrollo cerebral dentro de la supresión etiológica del SW. Las diferencias neurológicas en otros síndromes genéticos han sido escasamente estudiadas hasta la fecha. En el

SFX, se observa un menor tamaño del vermis cerebelar posterior en muchos individuos, en comparación con personas NR (Hagerman, 1996). Esta indicación es coherente con los déficit motores referidos en el SFX (Friefeld y MacGregor, 1993). Las reducidas cantidades de FMRP (la proteína de FMR-1) perjudican el desarrollo de las células de Pukinje del cerebelo, de las neuronas colinérgicas que inervan el sistema límbico (involucrado en la regulación emocional y del humor) y de otros tejidos neuronales (materia gris especialmente) que normalmente muestran elevadas concentraciones de FMRP. A la inversa, en el SFX se da un agrandamiento de algunas estructuras cerebrales, como el hipocampo (una zona principal de convergencia en la corteza, implicada, entre otras cosas, en el almacenamiento y consolidación de las memorias declarativas a largo plazo), los ventrículos, el tálamo y el núcleo caudado. Típicamente, las personas afectadas por el SFX tienen una circunferencia craneal grande, en contraste con la microcefalia hallada en el SD y muchos otros síndromes de RM. Ello sugiere un fallo de los mecanismos neuronales de imprimación en el desarrollo precoz del cerebro.

DESARROLLO ATÍPICO DEL LENGUAJE EN EL RM En el contexto anterior, tiene un gran interés considerar los datos sobre casos de lenguaje atípico en el RM (véanse en la tabla 3 los casos más importantes hasta la fecha; para un estudio completo, véase Rondal, 1995 y Rondal y Edwards, 1997). Como se muestra en estos estudios, los problemas formales del lenguaje no son inherentes al RM/SD que RM/SD3. En mi opinión (Rondal, 1998) los problemas de las personas con RM/SD en los aspectos semánticos del lenguaje, por un lado, y en los aspectos fonéticos y morfosintácticos por otro, no tienen las mismas raíces. Los problemas semánticos de los pacientes con RM/SD proceden de sus dificultades cognitivas. Son inevitables, dadas las limitación cognitivas que definen el RM. No obstante, las dificultades de los pacientes típicos de RM/SD con los aspectos formales del lenguaje no se derivan de la propia condición de RM, como queda demostrado en algunos casos excepcionales. Probablemente resultan de deterioros concretos en la organización del lenguaje. Esto es contrario al punto de vista de que todas las dificultades de lenguaje en los pacientes con RM son consecuencia directa de su déficit cognitivo. Algunos factores educacionales concretos (es decir, procedimientos de entrenamiento inusualmente efectivos por parte de padres, maestros, terapeutas, etc.) no parecen ha-

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Debe haber una errata en el texto original.

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Tabla 3. Principales casos atípicos de desarrollo y funcionamiento de lenguaje en pacientes con RM. Estudios y puntos clave EC1

CI2 Nivel operacional3

1. Curtiss et al (1989); Antony Yamada (1990) Rick Laura (etiologías desconocidas)

6 15 16

50 Preoperatorio

2. Rondal (1995)

Françoise (síndrome de Down)

32

60 Final preoperatorio 7 a 4 m 12.24 – Correcta articulación a principio y discriminación de fonemas operatorio – Desarrollo léxico moderadamente retrasado – Morfosintaxis expresiva y receptiva avanzadas – Limitaciones en la organización del discurso

3. Cromer (1991)

DH (etiología desconocida)

4. O’Connor y Hermelin (1991); Smith y Tsimpli (1995)

Christopher (etiología desconocida)

29

67

– Práctica del inglés dentro de la normalidad, incluidos juicios meta-lingüísticos complejos – Buen nivel de aptitud para traducir al inglés desde 13 idiomas: francés, alemán, español, danés, holandés, finés, ruso, griego, hindi, noruego, polaco, portugués y galés

5. Vallar y Papagno (1993)

FF (síndrome de Down)

23

71

– Correcta articulación, con fenómenos ocasionales semejantes al tartamudeo – Buena adquisición del vocabulario italiano y, en menor grado, del inglés y del francés – Morfosintaxis expresiva avanzada

Estudio

Pacientes

41

Adolescente 32

EM4 2a9m

LME5

Otros aspectos del lenguaje – Correcta articulación y discriminación de fonemas – Vocabulario receptivo a nivel de 6 años – Habilidades morfosintácticas avanzadas, expresivas y receptivas, excepto Laura que muestra limitaciones morfosintácticas receptivas – Deficiencias semánticas, pragmáticas y discursivas

– Correcta articulación – Amplio vocabulario – Morfosintaxis compleja – Utilización de dispositivos pragmáticos estándar en la conversación

Notas: 1Edad cronológica en años al comienzo del estudio; 2cociente intelectual según las escalas intelectuales estándar; 3según los criterios de Piaget; 4edad mental en años; 5longitud media de elocución (calculada en número de palabras más morfemas de inflexión). N.B. Las casillas vacías en la tabla corresponden a piezas de información no suministradas por los autores en las fuentes originales.

ber influido de forma decisiva en los resultados informados. Ni tampoco es ese el caso en cuanto a una especialización del hemisferio cerebral izquierdo para las funciones del lenguaje así como para factores cognitivos no lingüísticos (nivel cognitivo general, mecanismo de aten58

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ción, capacidades de memoria inmediata o de trabajo, etc.). He sugerido (Rondal, 1998) que el principal determinante de las diferencias morfo-sintácticas y fonológicas observadas en pacientes, típicos y excepcionales, con RM podría obedecer a una variación a nivel del cerebro. Probablemen-

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te, en esas personas con RM, con aptitudes lingüísticas excepcionales, las estructuras cerebrales dedicadas a los aspectos formales del lenguaje están conservadas en gran medida. En los pacientes típicos con RM, estas estructuras están muy poco desarrolladas y funcionan deficientemente. Mi sugerencia es que los pacientes con RM, con lenguaje excepcional o típico, se diferencian en la arquitectura y funcionamiento cerebrales; diferencias que tienen su origen en el desarrollo neurológico y que tienen causas genéticas.

APRECIACIONES SOBRE CEREBRO-GEN La investigación genética está produciendo un trazado e identificación más precisos de genes en gran número de cromosomas. En cuanto al cromosoma 21, Korenberg et al (1994) han sugerido que el SD es un síndrome de gen continuo. Esto sería contrario a la idea de la existencia de una única zona cromosómica responsable de las características fenotípicas del SD. Se cree que el SD y sus fenotipos, que son el resultado de una manifestación excesiva, y sus subsiguientes interacciones, de un subgrupo de los 225 genes que se estiman situados en el cromosoma 21 (Sakaki et al, 2000). Los genes situados en otros cromosomas distintos del 21, probablemente interaccionan con los genes situados en el cromosoma 21 para influir sobre los componentes individuales del fenotipo del SD (Epstein, 1998). Korenberg et al (1994) han construido un mapa fenotípico que incluye 25 características consideradas típicas del SD. Asignan a una zona de 2-20 megabases, comprendida entre las zonas q11.2 y 22.3 del cromosoma 21, como la que, probablemente, contienen los genes responsables del fenotipo del SD. Estas concepciones sobre la relación entre genotipo y fenotipo en el SD, son coherentes con características centrales del T21, como la rica variedad de fenotipos y la variabilidad, tanto en la penetración como la expresión de los genes afectados. Es posible concebir que exista una importante variabilidad dentro del síndrome, a nivel cerebral, en las áreas de lenguaje de las personas con SD, como consecuencia de una variación genética o extra genética. Sugiero, con todas las precauciones debidas en cuanto al análisis de vínculos con rasgos de comportamiento complejos, que existe, además de los actuales análisis de fenotipo/genotipo del SD, una zona del cromosoma 21 en la que la triplicación, supresión o cualquier otro tipo de modificación del mismo, de forma individual o en asociación con otros genes, está directamente relacionada con las anomalías estructurales del cerebro en las áreas responsables de los aspectos formales del lenguaje. Más genéricamente, los especialistas en genética, asociados con los científicos del cerebro y el comportamiento, han empezado a construir una base de datos de las personas que presentan variabilidad y formas atípicas en la triplicación, supresión, etc., de las mismas zonas cromosómicas y

genes, y han unido estas variaciones genéticas con variaciones en los comportamientos cognitivos. Comparando y combinando los datos de los pacientes portadores de los diversos tipos de modificaciones genéticas, será posible asignar características de conductas neurológicas de los síndromes genéticos causantes de RM, a distintas zonas cromosómicas con genes conocidos. Se esperan importantes progresos a corto y medio plazo, que permitirán una especificación precisa de las relaciones causales implicadas en los diversos fenotipos asociados con estos síndromes. La perspectiva cerebro-gen, definida en el presente documento, tiene la ventaja de proponer una explicación única para las diferencias, derivadas de un síndrome, observadas en el lenguaje de personas con RM típico y de la extrema variabilidad documentada de casos atípicos. Es importante advertir que esta orientación neurogenética no implica necesariamente la existencia de módulos concretos lingüísticos o cognitivos innatos, algunos de los cuales faltarían en algunos síndromes o en algunas personas, y estarían deteriorados en otros (como varios teóricos han sugerido, imprudentemente, en mi opinión; p. ej., Bellugi et al, 1994). Actualmente se piensa que las estructuras neurales subyacentes en algunos aspectos del desarrollo del lenguaje, están conservadas en gran medida en algunas personas con RM, como resultado de una variación genética. En lo sucesivo, permitirán una construcción del lenguaje a partir de los datos disponibles. No estoy sugiriendo que el conocimiento operacional conservado del que hablamos, tenga su origen en módulos concretos innatos. En conclusión, los análisis precedentes apoyan la creencia de que es posible alcanzar una considerable penetración en los síndromes genéticos de RM y en algunos de los mecanismos responsables del desarrollo del lenguaje, a partir de interacciones sistemáticas entre lenguaje, cerebro y ciencias genéticas. Una información más detallada sobre el cerebro en los síndromes genéticos, combinada con un creciente conocimiento de la función de los genes, proporcionará una oportunidad única para dilucidar las significativas relaciones entre los factores genéticos, neurobiológicos y de comportamiento en el desarrollo humano. Y, más concretamente, con respecto al RM, los análisis precedentes apoyan la idea de que las consideraciones etiológicas y neurobiológicas son fundamentales y que, junto con las consideraciones sobre el comportamiento, debería prestárseles una mayor atención en el trabajo clínico y de campo. BIBLIOGRAFÍA Akefeldt A, Akefeldt B, Gilbert C. Voice, speech, and language characteristics of children with Prader-Willi syndrome. J Intel Dis Res 1997; 41: 302-311. Atkinson J, King J, Braddick O, Nokes L, Anker S, Braddick F. A specific deficit of dorsal stream function in Williams’ syndrome. Neuroreport 1997; 8: 1919-1922. Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63

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Correspondencia: J. A. Rondal Université du Liège Laboratoire Psycholinguistique Boulevard du Rectorat, 5 Sant Tilman B, 4000 Liège (Bélgica) [email protected]

Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63

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