Dermatología Rev Mex 2009;53(3):145-9

Caso clínico Micetoma por Actinomadura madurae en un paciente con tuberculosis pulmonar. Comunicación de un caso Carmen Padilla Desgarennes,* Verónica Guardado Díaz** RESUMEN El micetoma es un proceso infeccioso crónico, granulomatoso, causado por actinomicetos y eumicetos; en nuestro país Nocardia brasiliensis es el agente causal más frecuente de actinomicetomas, seguido por Actinomadura madurae. Es más frecuente en mujeres adultas, generalmente se localiza en el pie, las localizaciones extrapodales son poco frecuentes. Se comunica el caso de un paciente, con un cuadro clínico y microbiológico característico, que cursaba en forma concomitante con tuberculosis pulmonar, y que evolucionó de manera satisfactoria con tratamiento antífìmico y trimetoprim-sulfametoxazol. Palabras clave: micetoma, actinomicetos, Actinomadura madurae, tratamiento antifímico.

ABSTRACT The mycetoma is a chronic infectious, granulomatous process, caused by actinomycetes and eumycetes, in Mexico Nocardia brasiliensis is the most common causative agent actinomycetoma, followed by Actinomadura madurae. It is more common in adult women, usually located in the foot, with uncommon extrapodal locations. We report the case of a male patient with clinical and microbiological characteristics, who also had pulmonary tuberculosis and evolved satisfactorily with antifìmic treatment, in addition to trimethoprim-sulfamethoxazole. Key words: mycetoma, actinomycete, Actinomadura madurae, antifimic treatment.

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l micetoma es un proceso infeccioso crónico, granulomatoso, causado por actinomicetos y eumicetos; en nuestro medio los actinomicetos son más frecuentes, y de éstos Nocardia brasiliensis ocupa el primer lugar, seguido por Actinomadura madurae.1,3 Cuando el agente causal es este último, la enfermedad tiene rasgos característicos que lo sugieren. El primer caso de Actinomadura fue descrito en África por Vincent, en 1884. Se consideran países endémicos Senegal, Somalia, India, Rumania y Venezuela. En 1949, * Jefa del Servicio de Micología. ** Residente de tercer año de dermatología. Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, SSDF, México, DF. Correspondencia: Dra. Carmen Padilla. Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. Dr. Vértiz 464, colonia Buenos Aires, CP 06780, México, DF. Correo electrónico: [email protected] Recibido: febrero, 2009. Aceptado: abril, 2009. Este artículo debe citarse como: Padilla DC, Guardado DV. Micetoma por Actinomadura madurae en un paciente con tuberculosis pulmonar. Comunicación de un caso. Dermatol Rev Mex 2009;53(3):145-9. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.nietoeditores.com.mx

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Lavalle y col. publicaron el primer caso en México. En nuestro país Actinomadura madurae representa 10% de los micetomas. En un estudio realizado en el Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua de 1956 a 1998, se estudiaron 71 pacientes con micetoma por Actinomadura madurae; se identificaron tres focos importantes: el centro occidental que abarca los estados de Guanajuato, Michoacán, Jalisco y Querétaro; el centro meridional –el noreste de Guerrero, Puebla y Oaxaca en la Región Mixteca–, el tercero es en el occidente de Hidalgo.3 El hábitat natural de Actinomadura madurae es la tierra y los vegetales, cuando se produce un traumatismo que ocasiona pérdida de continuidad de la piel, se facilita el ingreso del agente causal al organismo. Por sus actividades laborales los campesinos, jardineros y amas de casa con actividades en el campo están más expuestos a adquirir la infección.3-6 Es más frecuente en mujeres adultas entre 30 y 45 años de edad, generalmente se localiza en el pie, y puede afectar toda su superficie; sin embargo, en estos casos la región de la planta se afecta de manera característica. Las localizaciones extrapodales son poco frecuentes.2,7-9

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Se caracteriza por aumento de volumen, con aspecto “abollonado,” de consistencia pétrea; hay pocas fístulas, por las que drena exudado filante, que contienen granos blanquecinos que son visibles a simple vista, cuyo tamaño varía de 1 a 5 mm.2,3 Suele haber infección bacteriana sobreagregada de las fístulas por Staphylococcus aureus, en cuyo caso el exudado se torna purulento. Este micetoma inicialmente es asintomático, en su proceso evolutivo hacia la cronicidad puede causar dolor. El agente causal es osteofílico, aunque en menor grado que N. brasiliensis. La afectación ósea se distingue por lesiones líticas en sacabocado, denominadas geodos, que pueden dañar todos los huesos del pie; puede haber artrodesis de las articulaciones, con limitación de los movimientos e incapacidad para la deambulación.3,10,11 El diagnóstico se realiza por examen directo, mediante la observación del grano, que se caracteriza por ser grande, blanquecino, blando, de bordes cartográficos con fleco en la periferia. Los granos son un conglomerado de filamentos microsifonados,2,3 adheridos por el cemento de unión, compuesto por un polisacárido ácido sulfatado que les da cohesión, lo que les confiere su aspecto característico.12 El cultivo se realiza en el medio Lowenstein-Jensen.8 El uso de la reacción en cadena de la polimerasa con amplificación del gen que codifica para el 16S ARNr en el diagnóstico microbiológico permite la identificación del agente causal a partir de cultivos o directamente de las muestras. En este último caso la bibliografía lo recomienda para el diagnóstico de infecciones osteoarticulares; si bien es cierto que no es un estudio que se haya utilizado para A. madurae en forma sistemática, consideramos que en un futuro podría ofrecer grandes ventajas para su identificación.13,14 En el estudio histopatológico se observan los granos multilobulados con bordes festoneados, borde periférico que se tiñe intensamente con hematoxilina, con centro pálido; estos granos están rodeados por franjas de largos flecos, constituidos por filamentos frecuentemente bifurcados, eosinófilos.15 Con estudios radiológicos pueden observarse las lesiones blásticas y osteolíticas características. En algunos casos son de utilidad otros estudios, como la tomografía axial computada y la tomografía helicoidal computada que provee información precisa acerca del grado de invasión ósea, muscular, visceral y vascular, además, puede calcularse el área afectada.16 En la resonancia magnética puede aparecer como una masa plantar heterogénea que

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afecta la fascia, semejante al fibroma plantar, o con daño difuso de todos los tejidos del pie.13 También deben realizarse estudios básicos de laboratorio, para valorar el estado general del paciente. No existe un tratamiento considerado de elección para estos casos, se prescribe trimetoprim-sulfametoxazol con diamino difenil sulfona. También se han administrado otros tratamientos como estreptomicina, etambutol, rifampicina y amikacina, en diversas combinaciones.17,18 En nuestro servicio, para los pacientes con daño óseo y escasa respuesta al tratamiento convencional, hemos administrado 15 mg/kg/día de sulfato de kanamicina, en combinación con trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h, y 100 mg de diamino difenil sulfona al día, en ciclos de 14 días; se administran tres a cuatro ciclos, dependiendo de la respuesta del paciente. Posteriormente se continúa con el tratamiento habitual con trimetoprimsulfametoxazol y diamino difenil sulfona, por el tiempo necesario, hasta obtener la curación.2,3 Cuando se elige la administración de aminoglucósidos es necesario aplicar medidas de prevención para minimizar la posibilidad de daño ótico o renal; debe establecerse un intervalo de 30 días entre cada ciclo de administración del medicamento y realizar audiometrías basal y de control, además de realizar depuraciones periódicas de creatinina y pruebas de función hepática.2 CASO CLÍNICO Hombre de 29 años de edad, campesino, originario y residente de Pinzándaro, Municipio de Huetamo, Michoacán; quien trabajó en California, Estados Unidos, en los años 2003 y 2004. Llegó a consulta por dermatosis de seis años de evolución, localizada en la extremidad inferior derecha, tenía afectado el dorso y la planta del pie: pigmentación gris pizarra, aumento de volumen, de consistencia pétrea, cicatrices hipertróficas, algunas retráctiles y fístulas, por las que drenaba material seropurulento y granos blanquecinos que eran visibles a simple vista (figuras 1, 2 y 3). El paciente fue a consulta en varias ocasiones en su lugar de origen y en California, recibió tratamientos no especificados por vía oral e intravenosa; fue intervenido quirúrgicamente en cuatro ocasiones en Uruapan, Michoacán, sin obtener mejoría, por lo que acudió al Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. Dermatología Rev Mex  Volumen 53, Núm. 3, mayo-junio, 2009

Micetoma por Actinomadura madurae en un paciente con tuberculosis pulmonar

Figura 3. Grano grande, blanquecino de Actinomadura madurae, visible a simple vista. Figura 1. Aumento de volumen, pigmentación grisácea, fístulas y cicatrices.

Tuvo el antecedente patológico de relevancia de hipoacusia con cuatro años de evolución, que el paciente atribuyó a los tratamientos recibidos con anterioridad. Se realizó estudio microbiológico, donde se observaron en el examen directo granos con morfología que correspondía a Actinomadura madurae; no se obtuvo crecimiento de colonias en el cultivo (figura 4).

Figura 2. Fístulas y cicatriz en la planta.

Al interrogatorio refirió pérdida de peso (aproximadamente 16 kg) en un periodo de cuatro años, y desde hacía un mes tenía fiebre de predominio nocturno, sudoración y tos seca, que posteriormente se hizo productiva. En el interrogatorio dirigido se encontró el antecedente de madre fallecida por tuberculosis pulmonar. Dermatología Rev Mex  Volumen 53, Núm. 3, mayo-junio, 2009

Figura 4. Grano de Actinomadura madurae al examen directo.

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El estudio histopatológico fue compatible con micetoma por Actinomadura madurae. Se solicitó estudio radiográfico del pie que mostró lesiones blásticas y líticas (figura 5).

Figura 6. Imagen radiológica compatible con tuberculosis pulmonar.

DISCUSIÓN

Figura 5. Lesiones blásticas y líticas, “geodos”.

Dentro del protocolo de estudio se practicaron pruebas de función renal y hepáticas con resultado normal; en la biometría hemática se encontró anemia hipocrómica y leucocitosis de 12,700. Se realizó además prueba de ELISA para VIH en dos ocasiones, con resultado negativo. Debido a los síntomas respiratorios, se solicitó radiografía de tórax, donde se observó una imagen compatible con tuberculosis pulmonar (figura 6), por lo que se envió con este diagnóstico al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, donde se confirmó tuberculosis pulmonar mediante clínica y laboratorio, con baciloscopias positivas (+++) en tres muestras, por lo que recibió tratamiento antifímico con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Se estableció tratamiento del micetoma con trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg/12 h.

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Desde el punto de vista epidemiológico debemos recordar la baja frecuencia general de los micetomas por A. madurae –que por otra parte afecta más a mujeres–; sin embargo, el paciente proviene de una zona geográfica considerada endémica de este agente causal. El diagnóstico de micetoma por Actinomadura madurae primordialmente es clínico, con topografía en la extremidad inferior y de ésta en el pie, con predominio en la planta; caracterizada por aumento de volumen, aspecto “abollonado”, consistencia pétrea y pocas fístulas por las que drenan “granos” grandes, blanquecinos, que se aprecian sin necesidad de observación microscópica. Estos granos en el examen directo y en el estudio histopatológico son de especial valor para establecer el diagnóstico, debido a su aspecto característico en cuanto al tamaño, la morfología y la afinidad tintorial. El cultivo de Actinomadura madurae tiene dificultades especiales, de manera que el crecimiento de colonias se produce en un porcentaje bajo; en el caso que comunicamos fue negativo. Las manifestaciones respiratorias de nuestro paciente, aunadas a la imagen observada en la telerradiografía de tórax, nos hicieron pensar, de primera instancia, en Dermatología Rev Mex  Volumen 53, Núm. 3, mayo-junio, 2009

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tuberculosis pulmonar; ya que si bien los micetomas en general pueden diseminarse al pulmón, como lo hacen otros agentes etiológicos, esto no sucede en el caso de Actinomadura madurae, puesto que este actinomiceto suele ocasionar una infección localizada y sólo en casos excepcionales hay diseminación sistémica. Por otro lado, la asociación de tuberculosis pulmonar y micetoma es particular, ambas enfermedades, aunque propias de un ambiente económicamente desprotegido, no suelen coexistir en el mismo enfermo; en este caso la desnutrición y las malas condiciones generales de salud favorecieron esta coincidencia de enfermedades.21,22 El tratamiento debe individualizarse en cada caso, con el fin de obtener los mejores resultados. Para tratar el micetoma, se prescribió trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg/12 h, debido a que el paciente estaba recibiendo tratamiento del padecimiento pulmonar y a que Actinomadura es una bacteria sensible a los antifímicos, éste puede ejercer un efecto sinérgico con las sulfas. El paciente evolucionó satisfactoriamente con curación del cuadro de tuberculosis pulmonar; a diferencia del micetoma, en donde la evolución fue más lenta con disminución de las lesiones cutáneas y del volumen y cierre de fístulas en forma progresiva.

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