Aceptabilidad del Aborto Inducido por Tratamiento Médico en China, Cuba e India Por Beverly Winikoff, Irving Sivin, Kurus J. Coyaji, Evelio Cabezas, Xiao Bilian, Gu Sujuan, Du Ming-kun, Usha R. Krishna, Andrea Eschen y Charlotte Ellertson

En un estudio comparativo sobre la aceptabilidad del aborto inducido por tratamiento médico entre mujeres de los países en desarrollo, se les permitió a pacientes en clínicas de China, Cuba e India, elegir entre un procedimiento quirúrgico y un tratamiento médico a base de mifepristone y misoprostol. Las razones más comúnmente esgrimidas por las mujeres por haber seleccionado un aborto médico fue el deseo de evitar la cirugía y la anestesia general; las razones mencionadas más frecuentemente por las que preferían un aborto quirúrgico fue la rapidez, la simplicidad y la eficacia del procedimiento. Las tasas de falla para el aborto médico variaron del 5% en la India al 16% en Cuba, en tanto que las tasas de falla para los abortos quirúrgicos variaron entre el 0% en la India al 4% en Cuba. Si bien las mujeres que escogieron el aborto no quirúrgico se quejaron más frecuentemente de los efectos secundarios, la mayoría de las mujeres en todos los lugares se mostraron satisfechas o muy satisfechas con su experiencia, sin importar cual fuere el método (tratamiento médico, 84–95%, y quirúrgico, 94–100%). En cada país bajo estudio, las pacientes del aborto médico eran significativamente más proclives que las del aborto quirúrgico a indicar que estaban muy satisfechas (China, 43% contra 23%; Cuba, 59% contra 39%; e India, 69% contra 54%); asimismo, eran igualmente más propensas a indicar su insatisfacción (China, 6% contra 4%; Cuba, 17% contra 7%; e India, 5% contra 0%). En China y la India, las mujeres que se sometieron al aborto médico eran significativamente más propensas que aquellas que se sometieron a la cirugía a indicar que si tuvieran que repetirlo, usarían el mismo método. (Perspectivas Internacionales en Planificación Familiar, número especial de 1998, págs. 11–17)

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l mifepristone (frecuentemente conocido como “RU 486”) es una antiprogestina potente que ha sido probada como abortífero durante más de una década. Cuando se utiliza en forma exclusiva, la tasa de eficacia del mifepristone varía entre el 10% y el 90%,1 y alcanza hasta el 95% cuando se utiliza en combinación con una baja dosis de prostaglandina.2 Las prostaglandinas antes utilizadas en tratamientos médicos para abortar durante la etapa inicial del embarazo preBeverly Winikoff es directora de programas de salud reproductiva, Irving Sivin es científico principal y Charlotte Ellertson es asociada de programas, todos en el Population Council, Nueva York. Andrea Eschen es directora regional adjunta para América Latina y el Caribe, AVSC International, Nueva York. Kurus J. Coyaji es director el Departamento de Obstetricia y Ginecología, K.E.M. Hospital, Rasta Peth, Pune, India. Evelio Cabezas es jefe de obstetricia y ginecología, Ministerio de Salud Pública, la Habana, Cuba. Xiao Bilian es afiliado al Instituto Nacional de Investigación en la Planificación Familiar, Beijing. Gu Sujuan es afiliado al Instituto Municipal de Investigación en la Planificación Familiar de Beijing. Du Mingkun es afiliado al Hospital de Obstetricia y Ginecología, Departamento de Planificación Familiar, Universidad de Shanghai. Usha R. Krishna es afiliado al Larsen & Toubro Medical and Welfare Centre, Mumbai, India.

Número especial de 1998

sentaban problemas significativos: se vinculó un inyectable de prostaglandina con riesgos cardiovasculares, y los supositorios vaginales requirieron refrigeración y fueron absorbidos en formas diferentes, presentando diversos resultados. Sin embargo, en una prueba realizada entre 895 mujeres francesas, en 1993, Peyron y colegas establecieron el nivel de seguridad y eficacia de un tratamiento realizado en base a mifepristone y misoprostol, prostaglandina oral de bajo costo que se encuentra disponible a la venta.3 Este tratamiento, que presenta una tasa de éxito superior al 96%, actualmente se utiliza cada vez más en Francia en los abortos no quirúrgicos realizados durante la etapa inicial del embarazo. Si bien las mujeres de los países desarrollados seguramente se beneficiarán de esta innovación, son las mujeres de los países en desarrollo quienes tienen la mayor necesidad de contar con métodos de aborto seguros, simples y de bajo costo. Los abortos quirúrgicos realizados actualmente en condiciones inseguras causan la muerte de 70.000 mujeres por año, la ma-

yoría de ellas de países en desarrollo.4 Si bien algunos estudios han investigado el uso del mifepristone en los países en vías de desarrollo,5 solamente un estudio de tamaño reducido ha investigado el régimen del aborto médico mediante el uso de una prostaglandina oral en un país en desarrollo.6 El misoprostol es la prostaglandina oral que más probablemente se utilizara en los países en desarrollo, en caso que éstos adopten un tratamiento abortífero en base a mifepristone, debido a que es de bajo costo, no necesita refrigeración y ha sido ampliamente estudiado en Europa y América del Norte. En tanto que los esfuerzos de investigación realizados han creado un tratamiento más seguro, más eficaz y simple, es sorprendente que se le haya prestado poca atención a los aspectos de aceptabilidad del mismo por parte de las pacientes, a la actitud de los proveedores del servicio y a los efectos de la nueva tecnología en el suministro del servicio.7 Doce estudios, todos realizados en países desarrollados, han evaluado el nivel de aceptabilidad del aborto no quirúrgico.8 Solamente uno evaluó el tratamiento combinado del mifepristone y el misoprostol, y sólo uno contó con la participación de 100 mujeres en la rama médica del estudio. En general, los estudios indicaron que la mayoría de las mujeres encuentran aceptable el aborto inducido por tratamiento médico. El diseño de cualquier estudio influye muy seriamente en los datos sobre aceptabilidad, y casi todos los datos disponibles en este área resultan de pruebas diseñadas fundamentalmente para estudiar la seguridad o eficacia del método. Por ejemplo, las pruebas que asignan a las mujeres en forma aleatoria para usar uno de diversos métodos no permiten hacer una generalización de la población que elegiría un método por cuenta propia. Aun si se le asignara a la mujer en forma aleatoria a usar el método que ella hubiera seleccionado, probablemente le gustaría más el método si ella misma lo hubiera escogido. La aceptabilidad para la mujer también depende de cuáles son los servicios alternativos que se encuentran disponibles fuera del contexto del estudio. 11

Aceptabilidad del aborto inducido por tratamiento médico

Un estudio en el que se les permita a las mujeres escoger su propio método todavía presenta limitaciones clave en cuanto a la generalización al público. Las mujeres que participan en una prueba clínica en lugar de optar por un tratamiento estándar disponible, pueden ser diferentes de las mujeres del público en general. Asimismo, la experiencia de un aborto ofrecido como parte de un estudio puede ser diferente de la de un aborto provisto en forma regular. Tomando en cuenta la importancia potencial que tiene el aborto médico para la mujer de los países en desarrollo y la escasez de datos de cualquier parte del mundo sobre su aceptabilidad, es necesario realizar una minuciosa investigación sobre la aceptabilidad y factibilidad de este método. ¿Cómo resulta el tratamiento médico para abortar con relación al aborto quirúrgico al analizarlos ambos en una prueba clínica comparativa? ¿Cuán aceptable es el tratamiento médico cuando se lo evalúa a través de una prueba clínica que permite que la mujer escoja su propio método de abortar (como sería el caso si se ofrecieran en forma regular dichos servicios)? En los países en vías de desarrollo, ¿funciona bien el tratamiento médico para abortar y les gusta este método a las mujeres de estos países? ¿Cuán viable y aceptable les resulta a los proveedores del aborto quirúrgico, el método del tratamiento médico en el entorno de un servicio de salud en funcionamiento? Nuestro estudio, en el que se les ofreció a las participantes escoger entre un aborto médico o quirúrgico, constituye la primera prueba en gran escala de aceptabilidad que se realiza para explorar estas interrogantes y es el primer esfuerzo de este tipo que se realiza en los países en desarrollo.

Métodos El estudio se realizó entre octubre de 1991 y agosto de 1993 y participaron en él seis clínicas de zonas urbanas—tres de la China (una en Shanghai y dos en Beijing), una de Cuba (la Habana) y dos de la India (Bombay y Pune). Todas estas clínicas ofrecían servicios legales de aborto quirúrgico y todas observaban un protocolo *Cuatro mujeres no completaron el protocolo. Se incluyen todas en el análisis. Una mujer ya había completado su aborto y se rehusó a tomar la prostaglandina, a pesar de que el personal de la clínica opinó que su embarazo aún continuaba. Pero como se verificó dos semanas más tarde durante la visita final, esta mujer sí había tenido un aborto médico exitoso. Otra mujer cambió de opinión antes de tomar la prostaglandina y solicitó ser sometida a un aborto quirúrgico. Las otras dos mujeres no regresaron a la clínica a tiempo para recibir la prostaglandina. Ambas fueron sometidas a un aborto quirúrgico.

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de estudio uniforme. Podía participar en el estudio cualquier mujer cuyo último período menstrual empezó hace los 56 días o menos, que era elegible para someterse a un aborto quirúrgico o médico, y que residía dentro de un perímetro de no más de una hora de distancia de la clínica. Si una mujer deseaba participar en el estudio, el proveedor le explicaba los dos métodos de aborto disponibles, y la mujer escogía uno. Las seis mujeres que no podían decidirse por ningún método se distribuían entre los dos métodos en forma aleatoria—cinco mujeres fueron asignadas al grupo de aborto médico, y una al de aborto quirúrgico; estimamos que unas cuatro mujeres adicionales fueron asignadas de la misma forma aleatoria al aborto quirúrgico, pero la designación de mujeres al aborto quirúrgico debido a otras razones impide conocer la cifra exacta. Desde el principio, el aborto no quirúrgico fue la opción preferida por las pacientes. Los investigadores chinos abordaron el problema de este desequilibrio, permitiendo participar a muchas mujeres que deseaban que se les insertara un DIU después de ser sometidas a un aborto; estas mujeres fueron asignadas al aborto quirúrgico. Como la inserción del DIU inmediatamente después de un aborto podría distorsionar los datos relacionados con el dolor y sangrado durante el período de seguimiento de dos semanas, las mujeres que solicitaban el DIU no deberían haber participado en esta prueba. Sin embargo, los investigadores de los tres países admitieron por lo menos algunas mujeres que dieron como su razón para seleccionar el procedimiento quirúrgico el deseo que se les insertara inmediatamente después el DIU. En la India, los investigadores cumplieron con el protocolo hasta que el conjunto de pacientes para abortos médicos estaba completo y luego interrumpieron el estudio, lo cual resultó en la razón más elevada de pacientes de aborto médico en relación con las de aborto quirúrgico en los tres países. En Cuba, los investigadores no ofrecían por algunos días la opción del aborto médico y también admitían más pacientes para el aborto quirúrgico aun después de llenar la cuota de abortos médicos. La muestra final incluyó a 799 pacientes en el grupo de aborto por tratamiento médico (299 en China, 250 en Cuba y 250 en India) y 574 pacientes de aborto quirúrgico (268 en China, 249 en Cuba y 57 en India). Todas las mujeres que fueron asignadas en forma aleatoria a su método de aborto fueron omitidas del análisis sobre aceptabilidad.

Las pacientes que escogieron o fueron asignadas al aborto médico recibieron 600 mg de mifepristone durante su primera visita y permanecieron en la clínica bajo observación durante media hora. Durante su segunda visita 48 horas más tarde, las mujeres recibieron 400 mcg de misoprostol y permanecieron en la clínica durante cuatro horas. Catorce días más tarde, las mujeres regresaron para una visita de seguimiento. Se les aconsejó que regresaran a la clínica en cualquier momento si experimentaban problemas. Si en el momento de su visita de seguimiento la mujer no había abortado, se la sometió a un aborto quirúrgico. Las mujeres que escogieron o fueron asignadas en forma aleatoria a un aborto quirúrgico se sometieron al procedimiento (dilatación y legrado) durante su primera visita; en Cuba y la India se utilizaba una anestesia general ligera, y en China, varios tratamientos de anestesia local fueron usados (si bien algunas pacientes no recibían anestesia en absoluto). Las pacientes regresaban a la clínica 14 días después de haberse sometido al procedimiento para una visita de seguimiento. La observancia del protocolo fue excelente.* Además, las mujeres pudieron cumplir con el calendario de seguimiento en forma extremadamente exacta en dos de los tres países—el 94% de las mujeres en China y el 94% de las en la India se presentaron dentro de los tres días de su entrevista programada. Una mujer china perdió la visita de seguimiento, y en India no se registró ninguno de estos casos. Sin embargo, en Cuba, el 22% de las mujeres se presentaron más de tres días tarde para su entrevista final, si bien solamente una perdió definitivamente la entrevista de seguimiento. La diferencia parece radicar, en parte, a dificultades de transporte debido a la gran escasez de gasolina que ocurrió en Cuba durante el período del estudio. Todas las clínicas recabaron datos de las mujeres mediante una serie de formularios estandarizados que cubrían una gran variedad de información médica y detalles sobre la experiencia de las entrevistadas. Además, las mujeres mantuvieron un calendario diario de los síntomas que percibieron durante las semanas que duró el estudio. Se les solicitó a los proveedores del servicio que evaluaran las ventajas y limitaciones de cada método y que escogieran su método preferido, el método que éstos pensaron que era él de preferencia de las pacientes, y el método que ellos mismos recomendarían en el futuro. Se integraron y analizaron los datos en el Popu-

Perspectivas Internacionales en Planificación Familiar

lation Council mediante el uso del programa de computación para estadísticas estándar. Las comparaciones designadas como estadísticamente significativas tienen un valor de p