EL OIDO: LA AUDICION El oído (figura 1) es el órgano de la audición y del equilibrio. Se divide, anatómica y funcionalmente, en tres partes: oído externo, oído medio y oído interno. El oído externo y medio se encargan de transmitir mecánicamente el sonido al oído interno. El oído interno es el órgano de la percepción del sonido, y además se encarga de la regulación del equilibrio.

ANATOMÍA DEL OÍDO El oído externo está constituido por el pabellón auricular u oreja y el conducto auditivo externo (CAE).

El oído medio está separado del oído externo por la membrana timpánica. Presenta una cavidad central, la caja del tímpano, en cuyo interior se encuentra en la cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo). Hacia delante se encuentra la trompa de Eustaquio; y hacia atrás, las cavidades o celdas mastoideas. El oído interno es un conjunto de cavidades membranosas (laberinto membranoso) contenidas en unas cavidades óseas (laberinto óseo). Se divide en dos regiones: anterior o coclear y posterior o vestibular. La mayor parte del oído externo (pabellón auricular y tercio externo de CAE) está situada en la cara lateral del cráneo. Por el contrario, parte del conducto auditivo externo (CAE óseo), el oído medio y el oído interno están alojados en el espesor del hueso temporal. FUNCIONAMIENTO DEL OÍDO. La audición es el proceso fisiológico que permite al ser vivo recibir y analizar las vibraciones de las moléculas del medio externo, dentro de un rango determinado de frecuencias. Estas vibraciones constituyen unas ondas sinusoidales que se denominan “sonido”. Esta perturbación del medio presenta dos características principales: su frecuencia (baja o grave y alta o aguda) y su intensidad. La frecuencia se mide en hercios (ciclos por segundo –Hz-) y la intensidad en decibelios (dB). Los sonidos naturales se presentan como conjuntos de diversas frecuencias, por lo que el sistema auditivo debe descomponer estos sonidos complejos en frecuencias simples, realizando el análisis posterior en la vía auditiva. El receptor auditivo humano permite la recepción y análisis de sonidos con un espectro de frecuencias que va de los 20 a los 20.000 Hz. El proceso de la audición se divide en dos tipos de funciones, realizadas cada una de ellas por partes diferentes del oído: 1. 2.

Transmisión del sonido. Conducción mecánica de la energía sonora hacia receptores sensoriales. Esta función corre a cargo del oído externo y medio. Transformación eléctrica o percepción. La energía mecánica sonora se transforma, en el órgano de Corti, en un impulso eléctrico, que se va a transmitir por las vías nerviosas auditivas hacia el cerebro.

BIBLIOGRAFIA Trastornos Oftalmológicos y Óticos. Módulo II. Trastornos Óticos. Atención Farmacéutica. Plan Nacional de Formación Continuada. Consejo General de Colegios Oficiales De Farmacéuticos.

PRESBIACUSIA Pérdida del oído relacionada con la edad. Definición La presbiacusia es la pérdida auditiva gradual en los dos oídos que comúnmente ocurre a medida que las personas envejecen. Cerca de la mitad de todas las personas de 75 años de edad (puede darse incluso a los 50 años) y mayores tienen esta forma de pérdida gradual del oído que puede ser leve, moderada o severa. Usualmente, la presbiacusia involucra la pérdida auditiva permanente, a veces llamada “sordera nerviosa”. Estudios en animales han demostrado que en el envejecimiento y en el trauma acústico crónico (DAIR) se produce un aumento de la actividad central del glutamato en la vía auditiva aferente, que se debería a una baja en las moléculas transportadoras de éste por los astrocitos de la glía. Causas Existen varias causas de presbiacusia, incluso: ― La degeneración gradual del tímpano o de estructuras delicadas del oído interno (células pilosas) debido a la edad. ― Cambios en el patrón de los nervios auditivos en el oído que llevan al cerebro. ― Exposición repetida a sonidos, música o equipo ruidoso lo cual puede dañar las células pilosas frágiles dentro del oído interno involucrado en la audición. ― Influencias genéticas o hereditarias. Factores de riesgo Existen algunos factores de riesgo que incrementan las probabilidades de desarrollar presbiacusia, tales como: ― Factores genéticos. ― Antecedentes familiares de pérdida auditiva gradual a medida que avanza la edad. ― Uso de ciertos medicamentos ototóxicos, incluso aspirina, algunos antibióticos y medicamentos para el cáncer. ― Ciertas condiciones de salud, enfermedad cardiovascular, presión arterial alta, diabetes, trastornos de la función renal, trastornos de la función hepática (hipovitaminosis A) ― Hipotiroidismo crónico adquirido, e incluso alteraciones de la viscosidad sanguínea. ― Traumatismo acústico (craneano, agudo o DAIR). FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN DE LAS PRESBIACUSIA: 1. 2. 3.

4.

5.

PRESBIACUSIA SENSORIAL Hay atrofia del órgano de Corti, en especial de espira basal y mediana afectando tanto a células ciliadas internas como externas – se inicia con un aumento más o menos simétrico en el umbral de las frecuencias altas (curva descendente). PRESBIACUSIA NEURAL Disminuye la cantidad de neuronas del ganglio espiral con normalidad de las células sensoriales; se afectan especialmente las frecuencias de la conversación (500 a 3000 Hz.), fenómeno de “regresión fonémica”. PRESBIACUSIA POR ATROFIA DE LA ESTRIA VASCULAR Se produce alrededor de los 30 años y es de progresión lenta, comprometiendo la zona media y apical de la estría vascular, alterando, por lo tanto, las condiciones de la endolinfa y la obtención de energía por el órgano de Corti – se observan vacuolas intracelulares y depósitos basófilos. PRESBIACUSIA DE CONDUCCION COCLEAR Existen alteraciones audiológicas (aumento del umbral a los tonos puros y disminución de la discriminación verbal) en ausencia de hallazgos histopatológicos – se perdería la mecánica del desplazamiento de la onda viajera por rigidez de la membrana basilar y degeneración del ligamento espiral. PRESBIACUSIA CENTRAL Asociada al deterioro del sistema nervioso central, con alteraciones bioquímicas e histológicas a lo largo de las vías auditivas centrales.

Síntomas ― Pérdida notoria de la audición de sonidos de tonos más altos, como las voces femeninas, el timbre del teléfono o el canto de un pájaro. ― Los sonidos parecen menos claros y agudos. ― Dificultad para entender conversaciones, particularmente en lugares ruidosos o mientras habla por teléfono. ― Zumbido en un oído o en ambos, una condición llamada tinnitus. ― Los sonidos en el trasfondo aparecen sobrepuestos de manera ruidosa o molesta. ― Oídos tapados con mareos o sin ellos. Con la presbiacusia, usualmente la pérdida auditiva es muy gradual, afectando a ambos oídos por igual. La clasificación de la hipoacusia según sus características, puede ser, entre otras, cuantitativa y topográfica Clasificacion cuantitativa ― Normoaudición: el umbral de audición no sobrepasa los 20 decibelios en frecuencias conversacionales. ― Hipoacusia leve: pérdida no superior a 40 decibelios. Hay un descenso en la inteligibilidad. ― Hipoacusia moderada: pérdida entre 50 y 70 decibelios. La capacidad de entendimiento empieza a deteriorarse. ― Hipoacusia grave: pérdida entre 70 y 80 decibelios. Los sonidos no son percibidos. El sonido no es capaz de entenderse debido a que la discriminación es mala. ― Hipoacusia profunda: pérdida superior a 90 decibelios, es entonces cuando se habla de cofosis. Clasificación topográfica ― Pérdida de audición conductiva: es debida a un problema en el conducto externo y medio, como por ejemplo tapones, cerumen, perforación del tímpano, debida a una pérdida en la función timpánica o en la cadena de huesecillos, martillo, yunque y estribo. ― Pérdida de audición neurosensorial o perceptiva: el origen del problema está en el nervio acústico. ― Pérdida mixta: es una combinación de las dos anteriores.

Pruebas o exámenes que pueden hacerse para su diagnóstico ― Prueba de Rinne: involucra un diapasón vibrante colocado en el hueso ubicado detrás del oído para evaluar la pérdida auditiva ― Prueba de Weber: se coloca un diapasón en la frente para determinar la pérdida auditiva de un lado. ― Audiometría: se realiza con auriculares, se escuchan diferentes tonos que varían en tono y volumen. Tratamiento La presibiacusia carece de tratamiento curativo, no obstante se puede paliar con: 1.

Auxiliares Auditivos y Aparatos de Asistencia para la Audición Si se determina que un auxiliar auditivo puede ser útil, el audiólogo conducirá varias pruebas para determinar el tipo de auxiliar auditivo que mejorará más la audición del habla. La extensión de los beneficios varía de acuerdo a la causa y grado de la pérdida auditiva. A veces, los audífonos necesitarán ser reemplazados con otros modelos si la pérdida auditiva aumenta. Algunas personas con presbiacusia pueden beneficiarse de los amplificadores telefónicos que ayudan a escuchar el habla en el teléfono.

2.

Implantes cocleares Para ciertas personas con pérdida severa de la audición que no se puede mejorar con un simple audífono, un implante coclear puede mejorar la generación de sonidos en el cerebro. Puede proveer audición parcial a la sordera profunda.

3.

Audífonos Un audífono es un circuito eléctrico que amplifica la señal acústica. Los audífonos constan de diversos componentes: ― Micrófono: capta el sonido del exterior. Es el sonido convertido en energía eléctrica. ― Amplificador: la señal eléctrica es aumentada. ― Auricular: usa la señal eléctrica aumentada y la convierte en sonido. 3.1. ― ― ― ―

Tipos de audifonos Retroauriculares: son audífonos para pérdidas grandes o moderadas. Se colocan detrás del pabellón auditivo. Concha: se colocan dentro del oído y ocupan toda la concha y parte del canal auditivo. Intrauriculares: se utilizan para pérdidas leves y van introducidos en el interior del canal auditivo. CIC: son audífonos que por su pequeño tamaño y potencia van totalmente introducidos dentro del canal auditivo.

3.2. ― ― ―

Problemas para el uso de audífonos Acúfenos Mareos Pérdidas de equilibrio

Acúfenos Son ruidos o sonidos en el interior del oído cuyo origen no es externo. Pueden ser provocados por diversas causas, traumatismos, síndrome de Ménière, estrés, etc. Muchas veces tienen su origen en tejidos que rodean al oído, problemas vasculares, e incluso en contracciones musculares. Prevención de la presbiacusia Para ayudar a reducir sus probabilidades de desarrollar presbiacusia, se deben tomar las siguientes medidas: ― Evite la exposición repetida a ruidos y sonidos fuertes de cualquier tipo, incluso en el trabajo, el hogar y durante su recreación. ― Cuando trabaje con máquinas ruidosas o en ambientes ruidosos, utilice tapones de protección para los oídos u orejeras

INFORMACION AL PACIENTE SOBRE LA PRESBIACUSIA Si la presbicia es la pérdida de la visión cercana debido a la edad, la presbiacusia también es la pérdida gradual de la audición por el envejecimiento. La presbicia se produce por la pérdida de elasticidad de los músculos ciliares, que sujetan al cristalino y hacen que este cambie su curvatura según sea la visión lejana o próxima. En visión lejana, estos músculos están relajados, pero en visión próxima se contraen y con los años se pierde esta capacidad lo que provoca una falta de enfoque de cerca. A esto se le llama presbicia. Por este motivo necesitaremos llevar una adición de cerca, lentes positivas, que irán aumentando de potencia según la edad. La presbiacusia Se produce por el deterioro de las células ciliadas existentes en el órgano de Corti, en la cóclea, que es una parte del oído interno. Estas células ciliadas son las encargadas de percibir el sonido y a través de la vía auditiva llega al cerebro donde es interpretado. En la presbiacusia la pérdida auditiva es, normalmente, progresiva. Primero se van alterando las frecuencias agudas, después las medias y finalmente pueden verse afectadas las graves, siendo entonces más difícil la comprensión de las conversaciones. Es muy frecuente que estos pacientes digan “oigo pero no entiendo”. Te piden que les hables más alto y más despacio, sobre todo si hay ruido de fondo. A veces, la hipoacusia va acompañada de acúfenos (ruidos), mareos y vértigos. Afecta a ambos sexos aunque tiene mayor incidencia y gravedad en los hombres. La presbiacusia se presenta en un 25% de personas entre los 65 a 75 años, y llega al 80 % en personas de más de 75. Existen, además de la edad, otros factores que pueden desencadenar hipoacusias: ― Herencia genética. ― Uso de ototóxicos: aspirina. ― Drogas: tabaco, alcohol. ― Exposición constante a ruidos externos ― Enfermedades: diabetes, arterioesclerosis

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Otosclerosis. Agrandamiento de la cadena de huesecillos del oído medio (martillo, yunque y estribo), que son los encargados de la transmisión del sonido.

Tratamiento: Una vez instaurada la presbiacusia no existe tratamiento. Sin embargo para mejorar los síntomas el médico suele recomendar medicamentos como vasodilatadores y vitaminas. Medidas preventivas: Evitar ruidos fuertes. Para ello se pueden utilizar tapones a medida. Adaptación de audífonos: Previamente se realizará una anamnesis para hacer el diagnóstico diferencial de otras hipoacusias. Es importante la detección precoz utilizando para ello audiometrías tonal y vocal. Para mejorar la percepción y ralentizar la pérdida auditiva se debe realizar una buena adaptación de audífonos mono o binaural, según sea la necesidad del paciente. También se puede ayudar al hipoacúsico recomendándole el aprendizaje de la lectura labial y señales visuales para apoyar la comprensión de la palabra.

PICOR DE OIDOS El picor del oído es una queja muy frecuente en consulta. En muchas ocasiones se debe a un proceso irritativo de la piel del oído por el uso repetido de bastoncillos o cualquier otro tipo de objeto (papel, horquillas de pelo,...). Lo que en un principio es tan sólo picor puede convertirse con el tiempo en un proceso inflamatorio crónico de la piel del oído (eczema) con descamación, retención del cerumen por daño en el mecanismo de auto-limpieza del oído e infección. Muchos de los problemas de salud de tipo no grave que presentan los pacientes pero que interfieren con su calidad de vida son provocados por el propio paciente al establecerse un “círculo vicioso”. El picor o prurito de oído es uno de estos círculos ya que es el propio paciente quien lo agrava al rascarse. Existen medicamentos que ayudan a romper el círculo vicioso, pero la curación depende fundamentalmente del cambio de actitud del paciente. Las infecciones por hongos del oído cursan de manera característica con picor de oído. No producen dolor y sólo cuando el hongo ha crecido mucho producen una supuración blanquecina y secundariamente disminución de la audición por la ocupación del conducto del oído con secreción. Los pacientes que presentan eczema en el oído tienen una predisposición especial a padecer infecciones por hongos (otomicosis). El tratamiento de estas micosis se basan en la utilización de productos o la realización de hábitos encaminados a desecar el oído (los hongos precisan de un medio húmedo para crecer). Entre estos se encuentran evitar la entrada de agua en el oído, realizar lavados con alcohol de 70º con una sal disuelta, secar el oído con un secador,...). En casos de eczema establecido pueden utilizarse preparados con corticoides tópicos durante cortos periodos de tiempo de manera periódica, pero siempre sabiendo que su uso prolongado provocará una dermatitis medicamentosa asociada. Por tanto, procura siempre basar tu tratamiento en mejorar tus hábitos. No busques la curación en el corto plazo con medicamentos ya que al final pagarás un precio mayor. El eccema ótico es una enfermedad del oído externo. Realmente es un tipo de dermatitis en la que se produce una descamación de la piel que lo compone. Este tipo de paciente presentan como síntomas un prurito intenso, pudiendo en ocasiones formarse verdaderos tapones de escamas. En ciertos casos, sobre todo relacionado con la manipulación del oído o con la entrada de agua puede infectarse apareciendo una otitis externa bacteriana o por hongos RECOMENDACIONES PARA CUIDAR SUS OÍDOS No utilizar NUNCA bastoncillos de los oídos. Únicamente debe limpiarse con un pañuelo de papel hasta donde llegue nuestro dedo no introduciendo jamás ningún objeto en el interior del oído. Séquese siempre los oídos tras una ducha o tras un baño en piscina o mar. Como tratamiento de base puede utilizar una solución compuesta por 50% de vinagre de manzana y 50% de suero fisiológico (o agua hervida enfriada), aplicándose 4 o 5 gotas cada 12-24 horas. En los casos de prurito intenso podrá utilizarse de manera puntual un corticoide tópico en gotas o pomadas. Esta medicación debe restringirse a unos días ya que puede favorecer infecciones. En caso de infecciones, caracterizado por dolor o supuración, o en caso de taponamiento, debe consultar con su otorrinolaringólogo, puede ser preciso administrar un antibiótico tópico y/o realizar una limpieza del canal auditivo externo.

INSTILACIÓN DE GOTAS ÓTICAS • • •

Para instilar gotas óticas debemos limpiarnos previamente las manos, para evitar transmitir infecciones. Sus gotas óticas pueden verse turbias. Si es así, agite suavemente el frasco antes de usarlas. Caliente las gotas en sus manos hasta lograr alcanzar la temperatura corporal. Acostarse de lado o inclinar la cabeza hacia un lado y tirar del pabellón:

a) Si se trata de un adulto se tira hacia arriba y atrás, para dejar el conducto despejado. b) Si se trata de un niño se debe tirar hacia abajo y hacia atrás. • • • •

Evite tocar el interior o piel del oído con el gotero para evitar infectar al instilar en otro oído no infectado. Sostenga con una mano el oído y con la otra el gotero. Instilar el número de gotas indicado sobre un lateral del conducto. Coloque de nuevo e inmediatamente la tapa o el gotero en el frasco sin enjuagar ni limpiarlo. Mantenga la cabeza inclinada unos tres minutos para que pueda correr por todo el conducto y se absorba el medicamento. Se favorece presionando sobre el trago. Lávese las manos.

Consulte a su farmacéutico si: • Si nota cambios en su audición… • Picor, escozor, ardor o mareos… • Si no mejoran sus síntomas…

OTOTOXICIDAD ¿Qué es? La ototoxicidad es la aparición de un daño del oído interno ocasionado por un fármaco o por cualquier otra sustancia que se introduzca en el organismo. Tipos El oído constituye el órgano de la audición y del equilibrio, por lo que el daño ocasionado por cualquier sustancia sobre sus funciones puede ocasionar distinta sintomatología en función de la parte afectada. La ototoxicidad puede ser: • Coclear: Se debe a la afectación de los órganos de Corti de la cóclea. Como es el órgano de la audición, la ototoxicidad coclear cursa con pérdida más o menos manifiesta de audición, o bien por la aparición de acúfenos, consistentes en la percepción de sonidos inexistentes. • Vestibular: Se debe a la afectación del vestíbulo y los canales semicirculares. Como son los órganos del equilibrio, la ototoxicidad vestibular cursa con la aparición de vértigo y trastornos del equilibrio. • Mixta: Se produce un daño coclear y vestibular. La ototoxicidad puede ser permanente, cuando es irreversible, o transitoria, si desaparece al suspender la administración del fármaco que la está ocasionando Factores que influyen • Dependientes del fármaco: ― Propio fármaco. Existen fármacos conocidos por su capacidad para ocasionar per se ototoxicidad. ― Asociación de fármacos. Ciertos fármacos no suelen dar lugar a ototoxicidad cuando se administran solos, pero pueden favorecer la aparición de daño al combinarse con otros. ― Vía de administración. Existen principios activos que ocasionan ototoxicidad o cuando se administran por vía parenteral pero no oral. ― Dosis y duración del tratamiento. Es más común que se produzca ototoxicidad en tratamientos prolongados a elevadas dosis. • Dependientes del paciente: ― Edad. La ototoxicidad es más habitual que aparezca en edades extremas, fundamental- mente en ancianos y niños pequeños. ― Estado previo del oído. Si el paciente presenta un daño en su oído antes de recibir el fármaco ototóxico, éste puede ocasionar más fácilmente un daño que en un paciente con la funcionalidad de su oído normal. ― Enfermedades predisponentes. Ciertas patologías, como la insuficiencia hepática o renal, que ocasionan la acumulación de determinados principios activos, pueden favorecer la aparición de ototoxicidad.

Fármacos ototóxicos El listado de fármacos ototóxicos no es exhaustivo. Se cree que existen muchos fármacos de los que se desconoce si son ototóxicos, mientras que otros no los son por sí mismos, pero pueden favorecer la aparición de ototoxicidad al asociarse a otros principios activos. FÁRMACOS OTOTÓXICOS MAS HABITUALES Antibióticos

Aminoglucósidos

Amikacina, estreptomicina, gentamicina, kanamicina, neomicina, tobramicina.

Otros

Ampicilina, capreomicina, cloranfenicol, colistina (polimixina E), eritromicina, minociclina, polimixina B, rifampicina, tetraciclinas, vancomicina.

Antiinflamatorios

Ácido mefenámico, fenibutazona, fenoprofeno, ibuprofeno, indometacina, naproxeno, piroxicam, salicilatos.

Antimaláricos Agentes antineoplásicos Beta–bloqueantes

Cloroquina, hidroxicloroquina, quinina. Actinomicina, bleomicina, cisplatino, metotrexato, misonidazol, mostazas nitrogenadas, vinblastina, vincristina. Propranolol.

Anticonceptivos

Medroxiprogesterona.

Diuréticos del asa

Bumetanida, furosemida, piretanida, torasemida.

Desinfectantes

Clorhexidina, cloruro de benzalconio, cloruro de bencetonio, compuestos yodados

Antidepresivos triciclicos

Imipramina, nortriptilina.

Otros

Aplicación tópica

Solución Bonain (cocaína, fenol y timol), formaldehído de gelatin (gelatina absorvible en esponja), lignocaína.

Miscelánea

Agentes anestésicos (anestesia epidural, punciones lumbares), terapia con oxigeno hiperbárico, vacunas (antirrábica, antitetánica, tétanos–difteria).