El paciente politraumatizado: ¿hay evidencia en lo que hacemos? Poster no.:

S-0960

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Comunicación Oral Autores:

P. Valdes Solis, N. Aguilar Pérez, S. Jiménez Román, M. C. Ballesteros Reina; Marbella/ES

Palabras clave:

Trauma, Radiografía convencional, TC, Ultrasonidos, Emergencia

DOI:

10.1594/seram2012/S-0960

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Objetivos Objetivos: • • •

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Revisar los conceptos de Medicina Basada en la Evidencia y Radiología Basada en la Evidencia. Valorar la aplicabilidad de la Radiología Basada en la Evidencia en el paciente politraumatizado. Discutir si las escalas de adecuación más frecuentemente usadas (como los Appropriateness Criteria ®) son, en sentido estricto, Radiología Basada en la Evidencia. Conocer la evidencia publicada sobre los diferentes enfoques de manejo de pacientes politraumatizado. La revisión se centrará fundamentalmente en: • Traumatismo Craneal • Traumatismo de columna • Traumatismo torácico • Traumatismo abdominal • Traumatismo pélvico • Aplicación de la TC corporal total en el paciente politraumatizado

Se ha excluido al paciente pediátrico. Esta revisión no pretende ser una guía de indicaciones de uso de técnicas de imagen en el paciente politraumatizado, sino una revisión del nivel de evidencia de las principales recomendaciones publicadas. Los casos incluidos son meramente ilustrativos y no se pretende una cobertura exhaustiva de las patologías tratadas.

Material y método •

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Se han revisado los conceptos fundamentales de Medicina Basada en la Evidencia y Radiología Basada en la Evidencia. Para ello se han consultado manuales generales sobre el tema así como artículos de revisión (tanto en revistas médicas generales como en revistas radiológicas). En este apartado se estudiará fundamentalmente: • Qué es y qué no es la Medicina Basada en la Evidencia. • Método para aplicar la Medicina Basada en la Evidencia. • Pasos en la aplicación de la Medicina Basada en la Evidencia Una vez definidos los conceptos generales, se revisan las estrategias de búsqueda, tanto en lo que se refiere a bases de datos consultadas. Se presentan las estrategias generales y las búsquedas realizadas en cada campo.

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Para cada campo concreto estudiado, dentro del paciente politraumatizado, se presentan los principales estudios encontrados una vez realizada la búsqueda sistemática, y se analizan en lo que se refiere a su nivel de evidencia y aplicabilidad. Por último, se discute si los Criterios de Apropiación (Appropriateness Criteria ®) del Colegio Americano de Radiología (ACR) son, en sentido estricto, Radiología Basada en la Evidencia y si se pueden usar como única herramienta en caso de querer usar esta metodología. Se ha excluido al paciente pediátrico.

Resultados Resultados: En esta sección se tratarán los siguientes apartados: 1. 2. 3. 4.

5.

Revisión del concepto de Medicina Basada en la Evidencia Cómo aplicar la Medicina Basada en la Evidencia en el paciente politraumatizado Concepto de paciente politraumatizado Revisiones sistemáticas. Hallazgos de Medicina Basada en la Evidencia en: • Traumatismo Craneal • Traumatismo de columna • Traumatismo torácico • Traumatismo abdominal • Traumatismo pélvico • Aplicación de la TC corporal total en el paciente politraumatizado Criterios de apropiación ("Appropriateness Criteria ®") y Radiología Basada en la Evidencia.

1. Revisión del concepto de Medicina Basada en la Evidencia Definición de Sackett {Sackett et al., 1996, BMJ, 312, 71-2}: "La utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes concretos. La práctica de la medicina basada en la evidencia implica integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible mediante búsquedas sistemáticas" Sobre esta definición se han creado otras; una que consideran atractiva es la de Donald y Greenhalgh (Greenhalgh T,2006):

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"La medicina basada en la evidencia es el uso de la estimación matemática del riesgo y beneficio, derivado de una investigación de calidad en muestras poblacionales, para tomar decisiones clínicas en el diagnóstico, investigación o manejo de un paciente concreto" El concepto de Medicina Basada en la Evidencia se presenta en la Fig. 1 on page 53.

Fig. 1: Esquema general sobre el concepto de Medicina Basada en la Evidencia. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN y el de Radiología Basada en la Evidencia en la

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Fig. 2: Sobre el esquema de Medicina Basada en la Evidencia se ha empleado el de Radiología Basada en la Evidencia. Se introduce una nueva dimensión (ALARA) para poner de relieve la importancia de la radioprotección del paciente. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN 2. Cómo aplicar la Medicina Basada en la Evidencia en un paciente politraumatizado Se resume en la Fig. 3 on page 55.

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Fig. 3: Esquema explicativo de los pasos que se siguen cuando se aplican los principios de la Medicina Basada en la Evidencia. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN Paso 1: La pregunta clínica ( Fig. 4 on page 56 )

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Fig. 4: La primera fase de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la pregunta. Hacer una buena pregunta clínica es fundamental; la MBE no busca resolver problemas abstractos, sino responder a preguntas concretas. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN Paso 2: La búsqueda de la evidencia Buscar la evidencia puede ser una tarea ímproba. Existen millones de referencias fácilmente disponibles a través de los distintos servicios que da internet. Por ello, hay que: • •

Definir una estrategia clara Conocer las herramientas disponibles

No toda las referencias tienen el mismo valor. Haynes ha descrito la llamada "pirámide de la evidencia", según la cual los puntos más elevados de la pirámide presentan una evidencia mejor que los inferiores. Inicialmente, esta pirámide tenía cuatro escalones {Haynes, 2001}. En la actualidad se ha ampliado a seis escalones {DiCenso et al., 2009}.

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Fig. 5: Se ha usado esta pirámide para describir los niveles de evidencia de las diferentes fuentes bibliográficas. En el vértice, los llamados sistemas de soporte por ordenador, que son más un concepto teórico que una realidad. En radiología, la mayor parte de los estudios están en la parte más baja de la pirámide. Pubmed sigue siendo, así nuestra principal fuente de información científica. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN

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Fig. 6: Esta figura describe las principales estrategias de búsqueda que se pueden usar en función del tipo de documento que busquemos. No es lo mismo intentar encontrar una revisión sistemática en la librería Cochrane que un artículo prospectivo no aleatorizado en PubMed. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN Paso 3: Valoración de los resultados. Una vez conseguidas las referencias bibliográficas, es importante asignar a cada una de ellas su nivel de evidencia. El Centro Oxford para la Medicina Basada en la Evidencia ha desarrollado una tabla de niveles de evidencia. Aplicando esta tabla se puede ver el nivel de evidencia de cada artículo encontrado en la revisión anterior.

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Fig. 7: Niveles de Evidencia según la Escuela de Oxford. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN Sin embargo, en la actualidad hay múltiples clasificaciones de los niveles de evidencia y los grados de recomendación. Una nueva aproximación se ha hecho por el grupo de trabajo GRADE.

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Fig. 8: Otra clasificación de los niveles de evidencia (GRADE). Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN A partir de los niveles de evidencia se pueden hacer una serie de recomendaciones. Un ejemplo sería el que se publica en las guías NICE y que se puede ver en la Fig. 9 on page 61 . Paso 4: Aplicación de los resultados Para ello, se valorarán las condiciones específicas del caso (si son similares a las de los casos valorados en la bibliografía), si la prueba diagnóstica es reproducible en el caso concreto u otros factores como la probabilidad pre-test de la prueba. Paso 5: Evaluación Consiste en preguntarse por lo que estamos haciendo en cada uno de los pasos previos (1 a 4), y evaluar los resultados. El objetivo es plantear un plan de mejora continua, de forma que nuestra metodología de aplicación de la MBE sea cada vez más eficaz.

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3. Concepto de paciente politraumatizado •

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El término "politraumatismo" se utiliza desde hace décadas para describir pacientes cuyas lesiones involucran múltiples regiones del cuerpo que ponen en peligro su fisiología y, potencialmente, causar disfunción de los órganos lesionados. Estos pacientes están en riesgo de una mayor morbilidad y mortalidad que la suma de la morbilidad y mortalidad esperada por sus lesiones individuales (Butcher NE, 2009). Clásicamente podríamos definir politraumatizado como todo aquel paciente que presenta una o varias lesiones de origen traumático, de las cuales, al menos una de ellas, puede comprometer de forma más o menos inmediata la vida del mismo Otra definición podría ser el de síndrome condicionado por la presencia de múltiples lesiones traumáticas, por encima de un nivel de gravedad definido (Injury Severity Score> 17) que provocan una serie de reacciones sistémicas que pueden conducir a la disfunción o fracaso de órganos o sistemas vitales, no lesionados inicialmente. La escala ISS (Maslanka AM, 1993) ha sido durante muchos años es estándar para la clasificación de las lesiones, y ha sufrido varias modificaciones en este tiempo. Ésta no refleja el curso fisiológico que siguen las lesiones, que pueden ser muy dinámicas e influir profundamente en la evolución (Pape HC, 2012). Sin embargo hay que decir que aunque la escala ISS se ha vuelto prácticamente sustituta del término politraumatizado, su uso como definición formal todavía no se ha establecido de acuerdo con las reglas tradicionales de evidencia. En la literatura médica revisada destaca el hecho de que existe abundante bibliografía sobre el paciente politramatizado, pero existen escasas referencias hacia el concepto de politraumatizado en sí. En el análisis de Butcher y Balogh (Butcher NE, 2009) se llevó a cabo una revisión de un total de 1.665 publicaciones que utilizaban el término politrauma, de las cuales 47 incluían una definición del término. Esta revisión identificó la falta de una definición validada o consenso sobre el termino politraumatismo y plantea que la comunidad internacional debería considerar el establecimiento de una definición consensuada de politraumatismo, lo que podría ser validada mediante estudios. Estos mismos autores proponen en un estudio publicado en febrero de 2012 el uso de otras escalas para valorar el índice de gravedad de otros pacientes distintas a la ISS Diferentes autores proponen escalas: NISS, AIS, International Classification of Diseases, The HARM (Harborview Assessment of Risk of Mortality)

Referencias •

Butcher N, Balogh ZJ. The definition of polytrauma: the need for international consensus. Injury. 2009;40 Suppl 4:S12-22.

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Butcher N, Balogh ZJ. AIS>2 in at least two body regions: a potential new anatomical definition of polytrauma. Injury. 2012;43:196-199. Maslanka AM. Scoring systems and triage from the field. Emerg Med Clin North Am. 1993;11:15-27. Pape HC. Classification of patients with multiple injuries--is the polytrauma patient defined adequately in 2012? Injury. 2012;43:127-128. Tohira H, Jacobs I, Matsuoka T, Ishikawa K. Impact of the version of the abbreviated injury scale on injury severity characterization and quality assessment of trauma care. J Trauma. 2011;71:56-62.

4. Revisiones sistemáticas 4.1. Radiología Basada en la Evidencia en el traumatismo craneal En la evaluación de las técnicas de imagen en el traumatismo craneal se dispone de una guía realizada por el NHS (disponible en http://guidance.nice.org.uk/CG56/Guidance/ pdf/English , accedido en marzo 2012). Esta guía se sitúa, en la "pirámide de la evidencia" como el penúltimo escalón y se asume como un nivel de evidencia alto. La guía está actualizada en septiembre de 2007 y en la misma incluyen las fuentes y los niveles de evidencia de las diferentes recomendaciones. Se incluyen en este apartado algunas de las recomendaciones más importantes. •

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En la actualidad, la técnica de imagen de elección en el estudio del paciente con sospecha de lesiones cerebrales traumáticas es la TC (recomendación nivel A) No se recomienda el uso sistemático de la RM en el estudio del paciente con TCE, aunque se se reconoce que podría aportar información importante para el paciente (recomendación nivel D) No se recomienda el uso de radiografías simples, salvo en casos concretos comentados con el neurocirujano. La radiografía puede ser útil en la valoración del niño con sospecha de maltrato. Indicaciones de la TC craneal en adultos: • Se hará TC de cráneo de forma inmediata en los pacientes adultos que hayan sufrido traumatismo cráneo- encefálico y presenten: • • Nivel de Escala de Glasgow menor de 13 en la valoración inicial. • Nivel de Escala de Glasgow inferior a 15 a las dos horas del ingreso de urgencias • Sospecha de fractura abierta o deprimida de cráneo. • Signos de fractura de base de cráneo • Convulsión post-traumática • Déficit neurológico focal • Más de un episodio de vómitos

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Amnesia de más de 30 minutos previos al impacto (recomendación nivel B) Se solicitará TC craneal de forma inmediata en los pacientes con al menos uno de los siguientes factores de riesgo y que hayan presentado amnesia o pérdida de conciencia desde el traumatismo: • Edad igual o superior a 65 años • Coagulopatía • Mecanismo de lesión peligroso (recomendación nivel B)

Casos demostrativos •

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Paciente con traumatismo cráneo - encefálico y disminución de nivel de conciencia (Nivel de Escala de Glasgow de 11). Indicación de TC de cráneo con nivel A. Ver figura 10.

Fig. 10: Traumatismo craneal. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN Paciente con traumatismo cráneo- encefálico y otorragia derecha. Se trata de una indicación de TC de cráneo con nivel A. Ver .

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Fig. 11: Traumatismo craneal. Fractura peñasco. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN REFERENCIAS sobre la evidencia en el traumatismo craneal: •

National Collaborating Centre for Acute Care (UK). Head Injury: Triage, Assessment, Investigation and Early Management of Head Injury in Infants, Children and Adults. London: National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2007 Sep. (NICE Clinical Guidelines, No. 56.)

Resumen de evidencia en el Traumatismo Craneal

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Fig. 12: Resumen de los niveles de evidencia y recomendaciones en el traumatismo cráneo-encefálico. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN 4.2. Radiología Basada en la Evidencia en el traumatismo de columna Criterios de búsqueda: Se ha realizado una búsqueda en PubMed basada en los siguientes términos: • • •

Cervical spine Radiography OR imaging OR computed tomography Fracture OR injury

Los criterios de búsqueda en PubMed se incluyen en la Fig. 13 on page 65 . A este criterio básico se le han añadido los filtros de meta-análisis, guías y estudios aleatorizados.

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Además, se han realizado búsquedas en la base de datos de la National Guidelines Clearinghouse, la página de UpToDate y Trip Database. Se han revisado los artículos y sus referencias para aumentar la búsqueda. Los resultados se han filtrado para seleccionar los estudios de mayor nivel de evidencia. Resultados Se ha encontrado un sumario publicado por la National Guidelines Clearinghouse, que incluye una revisión de las técnicas de imagen en el estudio del traumatismo cervical. Las situaciones que se plantean son las siguientes: •

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¿Está indicada la realización de pruebas de imagen en el paciente con traumatismo cervical pero que no cumpla los criterios publicados por la Canadian Cervical Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients ( Fig. 14 on page 66 )? • La recomendación es que no están indicadas las técnicas de imagen de forma rutinaria (recomendación de nivel B). • Muchos autores indican que la aplicación de los criterios americanos (NEXUS) {Hoffman et al., 2000, The New England Journal of Medicine N. Engl. J. Med., 343, 94-99} ( Fig. 15 on page 67 ) tienen un significado similar. Sin embargo, un estudio de cohortes multicéntrico y que comparó ambos criterios demostró que en pacientes conscientes y estables, los criterios canadienses se mostraron superiores. ¿Cuándo está indicada la realización de pruebas de imagen en el paciente con traumatismo cervical? • La recomendación es realizar radiografía simple (transoral de odontoides, lateral que incluya la región de C7 y AP que incluya la región baja) si se cumplen los criterios de la CCSRR (recomendación de nivel B) Si se sospecha fractura cervical, ¿está indicada la TC en vez de la radiografía simple? • En los casos de sospecha de fractura cervical, la TC sustituiría las radiografías simples • Un meta-análisis realizado por Holmes concluye que, a pesar de que no existen estudios aleatorizados, hay suficiente nivel de evidencia para indicar la realización de TC cervical en los pacientes de riesgo, especialmente los que presentan alteración del nivel de conciencia. Su análisis no permitió justificar que se realice de forma rutinaria TC a todos los traumatismo cervicales. Un meta-análisis realizado en fechas posteriores {Cain et al., 2010, 16, 68-77}, llega a conclusiones similares: la revisión no justifica el uso sistemático de la TC en el traumatismo cervical y lo limita al paciente de alto riesgo. En los casos con bajo riesgo, las radiografías son suficientes.

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Un estudio de coste-efectividad {Blackmore et al., 1999, Radiology, 212, 117-125} llegó también a esta última conclusión. En los pacientes inconscientes, ¿la RM es superior a la TC en la detección de lesiones? • Dado que la TC no permite la valoración de las partes blandas, se podría dar la circunstancia de que una lesión ligamentosa no se detectara en la TC y, al no poderse explorar neurológicamente el paciente, tener graves consecuencias. • Se han publicado distintos artículos sobre la necesidad de realizar estudio de RM en los pacientes con TC normal pero en estado comatoso. • • En estudios prospectivos {Como et al., 2011, The Journal of Trauma J Trauma, 70, 345-349 discussion 349-351-345-349 discussion 349-351}, {Hogan et al., 2005, Radiology, 237, 106-13} se vio que en los caso en que la TC sea normal, no era necesario realizar estudio de RM (no hay cambio en el diagnóstico ni en el tratamiento). • Otros estudios más recientes llegan a conclusiones opuestas {Ackland et al., 2011, Annals of Emergency Medicine Ann Emerg Med}, y aunque ven un porcentaje de lesiones significativo, el tipo de diseño del estudio y el volumen de pacientes estudiados impide dar un nivel de recomendación alto y los autores concluyen que se necesitan más estudios para llegar a una conclusión. • En un meta-análisis {Schoenfeld et al., 2010, J Trauma, 68, 109-13 discussion 113-4} se revisaron 58 artículos sobre pacientes con traumatismo cervical a los que se había realizado estudio de RM, con TC normal. El total de pacientes valorado fue de 1550, con 182 casos en los que se detectó lesión en el estudio de RM (12%). Los autores concluyen que en los pacientes comatosos o en aquéllos en los que no se pueda hacer una exploración adecuada, es recomendable realizar un estudio de RM. No obstante, este meta- análisis presentaba varias limitaciones, entre ellas que 6 de los 11 estudios incluidos eran retrospectivos. • En la revisión realizada en UpToDate, se indica que la principal utilidad de la RM en estos pacientes sería (no se indica el grado de recomendación): • • Para diferenciar los déficit neurológicos por compresión extrínseca y los debidos a lesión intrínseca de la médula. • Para valorar los casos en los que se desarrolle un déficit neurológico. • Para detectar y predecir los casos en los que haya lesión medular sin evidencia de lesión en la columna.

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En estos casos, los autores recomiendan NO realizar radiografías en flexo- extensión de la columna. En los pacientes con traumatismo toraco-lumbar, ¿hay beneficio por realizar estudios de imagen? • Las revisiones bibliiográficas incluyen estudios con un total de varios miles de pacientes. Globalmente, hay menos estudios que en el caso de la columna cervical. • Las recomendaciones no están tan claras como en la columna cervical y el nivel de evidencia es menor. • Se pueden destacar dos estudios: • • Holmes et al, 2000: Estudio prospectivo de cohortes, con dos grupos de pacientes: uno con criterios que se consideraron de riesgo para lesión de columna tóraco- lumbar y otro considerado de bajo riesgo. El estudio incluyó 2404 pacientes y se detectaron 152 lesiones vertebrales; todas ellas se dieron en pacientes que se consideraron de alto riesgo de lesión de columna toraco- lumbar. Al igual de lo que sucede en el estudio de Hsu et al (ver abajo), estos criterios se mostraron muy sensibles, pero poco específicos. • Hsu et al., 2003: Estudio retrospectivo de 200 pacientes con traumatismo tóraco-lumbar y revisión de la literatura. Los pacientes se dividieron en dos grupos de 100: uno con traumatismo de columna y otro con lesiones múltiples. Establecieron unos criterios de imagen y vieron que, aplicándolos en los pacientes con traumatismo de columna tóraco- lumbar, la sensibilidad hubiera sido del 100%. • Los criterios para considerar un paciente de riesgo para lesión de columna tóraco- lumbar se comentan en la Fig. 16 on page 68. (Nivel de evidencia moderado)

REFERENCIAS sobre la evidencia en el traumatismo de columna: ver Fig. 17 on page 69 y Fig. 18 on page 70. Casos demostrativos. •

Paciente politraumatizado con estudio de columna en radiología convencional incompleto

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Fig. 19: Traumatismo columna cervical Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN Paciente politraumatizado con fractura de columna cervical

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Fig. 20: Traumatismo columna Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN Paciente politraumatizado con alteración neurológica

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Fig. 21: Traumatismo columna cervical Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN Resumen de evidencia en el traumatismo de columna

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Fig. 22: Recomendaciones basadas en la evidencia en el traumatismo cervical. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN 4.3. Radiología Basada en la Evidencia en el traumatismo torácico En los pacientes con traumatismo torácico, ¿es suficiente la exploración física o es necesaria la realización de una radiografía de tórax? • •

{Rodriguez et al., 2006, Annals of Emergency Medicine Ann Emerg Med, 47, 415-418} • Estudio prospectivo de cohortes, con participación de dos centros, durante 15 meses. Incluyó a todos los pacientes con traumatismo torácico a los que se hizo radiografía de tórax. Excluyeron a pacientes menores de 15 años, aquéllos con evolución del traumatismo de más de 48 horas, los que presentaban traumatismo craneal aislado o un valor en la Escala de Coma de Glasgow inferior a 14. Se realizó una

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valoración clínica con 10 criterios. A partir de una revisión bibliográfica y el consenso de los investigadores, definieron los criterios de lesión torácica severa. El estudio incluyó 492 casos valorables. 31 de ellos (6,3%) tenían lesión torácica aguda. De los signos clínicos valorados, llegaron a la conclusión de que el dolor a la palpación y el dolor torácico presentaban el mayor valor predictivo positivo. En esta muestra, la combinación de dolor a la palpación e hipoxia permitía identificar las lesiones intratorácicas significativas. De esta forma, si se hubieran realizado técnicas de imagen solo a los pacientes con dolor torácico o hipoxia se habrían ahorrado el 46% de las radiografías, sin que se hubieran pasado por alto lesiones agudas significativas. Los autores reconocen que el estudio, aunque presenta una sensibilidad del 100%, tiene una limitación importante por el tamaño de la muestra. Así , dado que el intervalo de confianza del 95% es de solo el 91%, este valor impide cambiar la práctica clínica. Por ello, los autores concluyen con que hacen falta estudios más amplios para llegar a una recomendación más fiable. Bokhari F, Brakenridge S, Nagy K et al. Prospective evaluation of the sensitivity of physical examination in chest trauma. The Journal of Trauma J Trauma. 2002;53:1135-1138. • Estudio prospectivo con 676 pacientes con traumatismo torácico. Se hizo exploración física y radiografía de tórax portátil en todos los casos. En los pacientes con traumatismo contuso el valor predictivo negativo de la auscultación, dolor o dolor a la palpación osciló entre el 99% y el 100%. En los pacientes con traumatismo penetrante, la sensibilidad de estos signos clínicos fue mucho más baja (entre 25% y 50%). Los autores concluyen que en casos de traumatismo contuso, si el paciente está estable y con exploración normal, no se necesita RX de tórax. En casos de traumatismo penetrante sí se recomienda radiografía en todos los casos. Este estudio tiene un valor limitado debido al tamaño de la muestra y al hecho de haber usado radiografía portátil. Rossen B, Laursen N, O, Just S. Chest radiography after minor chest trauma. Acta Radiologica (Stockholm, Sweden: 1987) Acta Radiol. 1987;28:53-54. • Estos autores estudiaron 581 pacientes con traumatismo torácico menor y no encontraron hallazgos clínicos concluyentes que permitieran determinar qué pacientes necesitan una radiografía de tórax. Opinan que las indicaciones de radiografía en este contexto son "amplias". Conclusión: no hay evidencia suficiente de que la exploración física normal excluya una lesión torácica. Los autores de UpToDate recomiendan la realización de radiografía de tórax

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en todos los pacientes con traumatismo torácico de cualquier importancia, salvo que el paciente requiera cirugía inmediata o TC (evidencia baja: opinión de expertos). En los pacientes con traumatismo torácico, ¿la radiografía de tórax es suficiente para excluir una rotura de aorta? Se han publicado diferentes estudios para valorar los hallazgos que sugieren rotura de aorta, y poder determinar los signos que permiten diagnosticar rotura de aorta en el paciente politraumatizado. Algunos de estos estudios son: • {Marnocha et al., 1985, Ann Emerg Med, 14, 644-9} • {Kram et al., 1989, Ann Thorac Surg, 47, 282-6} • {Ekeh et al., 2008, The Journal of Trauma J Trauma, 65, 1088-1092} Estos estudios, sin embargo, son observacionales descriptivos, con pocos casos patológicos y, por lo tanto, con nivel de evidencia bajo. No se ha descrito ningún signo que presente una alta sensibilidad o especificidad de rotura aórtica; sin embargo, los siguientes signos pueden asociarse y, en caso de encontrarse, obligan a realizar más estudios (nivel de evidencia bajo: opinión de expertos): • • • • • • •

Mediastino ensanchado (en RX de tórax supino > 8m; en RX tórax en bipedestación > 6 cm) Botón aórtico borrado o contorno aórtico anómalo Casquete apical izquierdo Hemotórax izquierdo de gran tamaño. Desviación de la sonda nasogástrica hacia la derecha Desviación de la tráquea hacia la derecha y/o desviación hacia abajo del bronquio principal derecho Ensanchamiento de la línea paravertebral izquierda

Con respecto a la cuestión de si una radiografía de tórax normal excluye una lesión intratorácica, el nivel de evidencia de los estudios publicados es bajo. Así, se han recogido varias publicaciones: • • •

{Kaiser et al., 2011, Archives of Surgery (Chicago, Ill.: 1960) Arch Surg, 146, 459-463} {Barrios et al., 2009, Am Surg, 75, 966-9} {Plurad et al., 2007, J Trauma, 62, 631-5}

En estos artículos se concluye que si el grado de sospecha clínica es bajo y la radiografía es normal, no es necesario hacer un estudio de TC para descartar lesión intratorácica (nivel de evidencia bajo).

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En los pacientes con traumatismo torácico, ¿hay que hacer siempre una TC torácica? No está claro si hay que indicar una TC torácica basándose exclusivamente en que el mecanismo sea de alto riesgo y los resultados de los estudios publicados no son concluyente. Sin embargo, la tendencia es a realizar TC torácico de forma más liberal {Salim et al., 2006, Archives of Surgery (Chicago, Ill.: 1960) Arch Surg, 141, 468-473 discussion 473-475-468-473 discussion 473-475}. Los diferentes estudios publicados son prospectivos o retrospectivos, pero con un nivel de evidencia bajo. Se ha publicado un meta-análisis recientemente {Brink et al., 2009, Clin Radiol, 64, 272-83}, que hace una revisión crítica de la literatura relacionada con los predictores de la TC de tórax anormal en pacientes con traumatismo torácico. Se incluyeron diez estudios con 3.799 pacientes en total, y que valoraban 31 predictores diferentes. Seis estudios fueron prospectivos, tres retrospectivos y uno prospectivo y retrospectivo. De este estudio, se deducía que los mejores predictores de que la TC de tórax va a ser anormal es la presencia de una radiografía o una ecografía de tórax anormales. Otros hallazgos que se asociaban a TC anormal fueron la exploración física anómala y la presencia de fracturas pélvicas. A partir del estudio no se encontró evidencia para sugerir que, ante la ausencia de estos hallazgos, se pueda omitir la TC torácica. En la revisión de este meta-análisis se critica el hecho de que el revisor de los artículos sea una sola persona, lo que podría dar lugar a sesgos, si bien se reconoce que los criterios de inclusión están bien definidos, la búsqueda de la bibliografía fue adecuada, los criterios de calidad de los trabajos evaluados fueron apropiados y los resultados de la evaluación estaban bien presentados. Como consecuencia, los autores concluyen que los datos no permiten rechazar el uso de la TC de tórax como herramienta de cribado en prácticamente casi todos los casos de traumatismo torácico. Se reconoce que los datos no son concluyentes y que se necesitan estudios prospectivos bien diseñados. Se recomienda realizar TC torácico para descartar lesión aórtica siempre que el tipo de traumatismo, la clínica o los hallazgos radiológicos (RX tórax) sugieran una lesión intratorácica. Esto incluye (nivel de evidencia bajo, basado en recomendaciones de expertos): • •

Traumatismo de alta energía con deceleración rápida Y uno de los siguientes: • Contusiones on deformidad de la pared torácica o • Fracturas múltiples o • Neumotórax o hemotórax o • RX tórax anómala

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¿Es suficiente la TC torácica para diagnosticar las lesiones aórticas o se necesita arteriografía? • •

Se han publicado diferentes estudios sobre el valor de la TC para descartar lesión aórtica: • En 1994, Durham publicó una serie de 155 pacientes con traumatismo torácico y estudiaron la variabilidad en la lectura de las TC por cuatro radiólogos. Aunque el valor predictivo negativo de la TC fue muy alta (99%), los autores opinan que la técnica presenta variaciones entre los lectores. Sin embargo, el estudio tiene prácticamente 30 años y previo al desarrollo de la TC multicorte. • Bruckner et al publicaron en el año 2006 un estudio retrospectivo de un solo centro, en el que valoraron los casos de lesión traumática de aorta en un periodo de 7 años. Estudiaron 856 pacientes con aortografía y, de ellos, 206 (21,4%) tenían TC previo. El análisis de los 206 CT torácico mostraron una sensibilidad del 95%, una especificidad del 40%, un valor predictivo positivo del 15% y un valor predictivo negativo del 99%. Con este valor, los autores consideran la TC como una técnica válida para el cribado de lesión aórtica, especialmente con las nuevas máquinas. • En un estudio publicado por Chip-Jin en el año 2006 (estudio retrospectivo de 53 pacientes con traumatismo torácico) se vio un valor predictivo negativo de la TC del 100%. • En el año 2007, Sammer et al publicaron un estudio retrospectivo de cohorte, en un solo centro, en el que valoraron los pacientes a los que se había realizado TC de aorta. Se valoraron 107 pacientes; a 72 de ellos se les hizo arteriografía y los 35 restantes fueron valorados por la evolución clínica. En este estudio vieron que en ninguno de los casos con TC indeterminado (hematoma mediastínico sin evidencia de sangrado activo) la aortografía aportó más información. Los autores concluyen que, cuando la TC es indeterminada, la arteriografía no aporta información relevante.

Conclusión: Estas publicaciones sugieren que la TC es suficiente para descartar lesión aórtica y para evitar la arteriografía. Sin embargo, la metodología de los estudios y el número de casos hacen que el nivel de evidencia sea bajo. En la sospecha de neumotórax, ¿es mejor la ecografía portátil que la radiografía en decúbito para detectarlo? Estrategia de búsqueda: Medline (Pneumothorax OR Pneumothorax artificial ) AND (Radiography OR X Ray) AND (Ultrasound OR Ultrasonography OR Sonography)

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Con esta búsqueda se obtienen 323 artículos. Si se filtran con los límites "revisión" y "meta-análisis" la búsqueda queda en 52 artículos, que son revisados. De estos, se seleccionan: • •

{Alsalim and Lewis, 2009, Emerg Med J, 26, 434-5} {Ding et al., 2011, Chest, 140, 859-66}

Se trata de una búsqueda sistemática y un meta-análisis. Este segundo estudio incluye 14 estudios de cohortes prospectivos, 2 estudios retrospectivos y otros 4 estudios de tipo no indicado. Se trata del meta-análisis más exhaustivo sobre el tema publicado hasta el momento. Este estudio presenta alguna debilidad, como es el hecho de que solo incluya literatura en inglés y el posible sesgo de que los estudios negativos referentes a ecografía no se publican. Ambos concluyen que la ecografía es superior a la radiografía de tórax portátil para detectar el neumotórax, si bien reconocen la variabilidad de la calidad de los estudios sobre ecografía torácica y al hecho de que la técnica depende del operador. (Nivel de evidencia alto: basado en meta-análisis). Casos demostrativos •

Paciente con traumatismo torácico severo y dolor dorsal

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Fig. 23: Traumatismo torácico Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN •

Paciente con traumatismo torácico severo e hipotensión

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Fig. 24: Traumatismo torácico. Disección aórtica. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN Resumen de evidencia en el traumatismo torácico

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Fig. 25: Recomendaciones basadas en la evidencia en el traumatismo torácico Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN 4.4. Radiología Basada en la Evidencia en el traumatismo abdominal Pregunta: la ecografía FAST en la urgencia, ¿disminuye el tiempo de estancia del paciente en urgencias, la mortalidad, el uso de TC o el gasto con respecto a los pacientes a los que no se hace ecografía FAST? Revisión de la Cochrane Referencia: Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Rademacher G, Mutze S, Ekkernkamp A, Porzsolt F. Algoritmos basados en la ecografía de urgencia para el diagnóstico del traumatismo abdominal cerrado (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update

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Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

•

Estudio: revisión bibliográfica de estudios centrados en el traumatismo abdominal, con comparación de los protocolos que incluyen ecografía frente a los que usan lavado peritoneal o TC. Periodo: previo a febrero de 2005. Se valoraron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios. Las hipótesis que se plantean son: • El uso de ecografía en los algoritmos de manejo de estos pacientes se asocia a menor mortalidad en comparación con los algoritmos que no incluyen examen ecográfico. • Los algoritmos que incluyen ecografía de urgencia reducen la incidencia de lesiones no diagnosticadas. • Los pacientes que se asignan a los algoritmos que incluyen la ecografía de urgencia logran la recuperación con medidas de calidad de vida favorables. • La ecografía reduce la tasa de laparotomías no terapéuticas. • La ecografía disminuye la frecuencia de procedimientos invasivos, como el lavado peritoneal diagnóstico o asociados con la exposición a radiación o a agentes de contraste potencialmente alergénicos (es decir, tomografía computarizada). • Las decisiones clínicas basadas en la ecografía son efectivas en función de los costos.

Criterios de búsqueda: ver Fig. 26 on page 77 Fig. 26 on page 77 Resultados: dos ensayos controlados aleatorios con ecografía de urgencia en el grupo principal y otro en el grupo de control. Se encontraron también dos ensayos controlados cuasialeatorios. Los estudios fueron de calidad metodológica moderada. Se pudieron combinar los estudios, con la obtención de un total de 1037 pacientes. Con respecto al análisis de los resultados, debido a la muestra pequeña de estudios elegibles, no se exploró el sesgo de publicación. • •

•

•

Mortalidad: solo se presentaron datos en dos trabajos. No se encontró evidencia de alguna diferencia en cuanto a mortalidad. Uso de tomografía computarizada (TC): se combinaron los datos de los cuatro ensayos. Los algoritmos basados en ecografía disminuyeron la solicitud de TC en casi un 50%. Uso de lavado peritoneal diagnóstico (LPD): no hubo evidencia de que los algoritmos basados en ecografía redujeran el número de procedimientos de LPD. Los estudios que plantearon la hipótesis de resultados beneficiosos con la ecografía sugirieron una pequeña disminución de la tasa de LPD. Análisis de costo- efectividad. Se calculó en dos estudios, con resultados opuestos.

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•

Laparotomía: no hubo evidencia de reducción de la tasa de laparotomías con los algoritmos basados en ecografía.

Globalmente, los autores de la revisión comentan que, después del entusiasmo inicial por el uso de ecografía en la urgencia para revelar una lesión abdominal secundaria a traumatismo cerrado, existe un conocimiento creciente de sus limitaciones. Opinan que, dada su baja sensibilidad general, la ecografía no puede usarse para desacartar lesión abdominal. Tampoco se ha demostrado que los algoritmos basados en la ecografía reduzcan el tiempo de evaluación inicial del traumatismo, seleccionan los pacientes con mayor precisión, evitan los procedimientos de intervención innecesarios o disminuyan los costes. Como conclusiones de los autores: •

•

Los estudios valorados no proporcionan suficiente evidencia para informar una política sobre el uso de las decisiones clínicas basadas en la ecografía, en la investigación diagnóstica inicial de los pacientes con traumatismo abdominal contuso. A pesar de la falta de precisión diagnóstica, los resultados de esta revisión sugieren una menor eficiencia de la ecografía en el contexto del traumatismo.

Globalmente, la evidencia es insuficiente para justificar la promoción de algoritmos clínicos basados en la ecografía para el diagnóstico de pacientes con sospecha de traumatismo abdominal contuso. NOTA: En la librería Cochrane hay una actualización de esta revisión, del año 2008, que llega a las mismas conclusiones. La referencia es Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Rademacher G, Mutze S, Ekkernkamp A, Porzsolt F. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004446. DOI: 10.1002/14651858.CD004446.pub2 Con posterioridad a la publicación de la guía anterior, se ha publicado otro trabajo de Melniker {Melniker et al., 2006, Ann Emerg Med, 48, 227-35}. Se trata de un estudio aleatorizado prospectivo, con dos grupos de pacientes (incluidos en el protocolo ecográfico de ecografía FAST portátil - PLUS -y en el control). El que el objetivo principal era medir el tiempo que transcurría en la urgencia (hasta que el paciente entra en quirófano). Como objetivos secundarios se valoraron el uso de TC, duración del ingreso, complicaciones y gastos. El estudio presenta varias limitaciones: no era a doble ciego y más del 41% de los pacientes no fueron incluidos en el estudio por falta de consentimiento. Además, se perdieron hasta el 17% de los casos a lo largo del estudio. De los 525 pacientes valorados inicialmente, 444 fueron elegidos para el estudio y, de ellos, 262 incluidos y designados a ambos grupos de forma aleatoria. Finalmente, 111 pacientes se estudiaron en el grupo con ecografía (PLUS) y 106 en el grupo de control.

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Se vio una reducción del tiempo en urgencias en los pacientes del grupo PLUS, menos peticiones de TC, menos estancia hospitalaria y menos complicaciones, con respecto al grupo de control. Los autores concluyen que la aplicación de este protocolo implicaría que la duración de la estancia en urgencias sería menor, y los beneficios incluirían una disminución de la mortalidad y del gasto, si se comparan los pacientes a los que se realiza ecografía FAST con respecto a los que no se hace ecografía. ¿El rendimiento de la ecografía FAST varía en función de la severidad de la lesión del paciente? Estudios publicados posteriormente a la revisión de la Cochrane no han aportado más nivel de evidencia. Varios de estos estudios valoran el rendimiento de la ecografía FAST en pacientes con diferentes grados de severidad. NInguno de ellos es metodológicamente adecuado para llegar a una recomendación con alto nivel de evidencia (son estudios retrospectivos, no aleatorizados, en alguno de ellos sin claros controles). Las conclusiones son variables, pero globalmente se considera que la ecografía FAST puede ser una técnica adecuada para valorar la gravedad del paciente (nivel de evidencia bajo). • • •

{Hsu et al., 2007, Injury, 38, 71-5} {Lee et al., 2007, AJR Am J Roentgenol, 188, 415-21} {Helling et al., 2007, Am J Surg, 194, 728-32 discussion 732-3}

¿La ecografía negativa permite excluir patología abdominal? Hay diferentes estudios publicados que valoran el rendimiento diagnóstico de la ecografía FAST. En la última revisión realizada en UpToDate indican que la ecografía puede tener falsos negativos, y en una serie amplia {Dolich et al., 2001, J Trauma, 50, 108-12} se vio que la tasa de falsos negativos es baja, pero hasta el 23 % de estos pacientes necesitaron intervención quirúrgica. Se reconoce que hay diferentes lesiones abdominales que pueden ser no detectables con ecografía: incluyen las lesiones diafragmáticas, lesiones pancreáticas, perforaciones intestinales, traumatismo mesentérico y lesiones abdominales que no produzcan suficiente cantidad de líquido libre. La capacidad de la ecografía para detectar lesiones de riñones y retroperitoneo es limitada. Además, la ecografía no permite diferenciar, en la fase aguda, orina o sangre. Por estos motivos, se considera que la ecografía negativa no excluye patología abdominal (nivel de evidencia medio, basada en recomendación de expertos). En los pacientes con traumatismo abdominal, ¿cuáles son los que no se beneficiarían de la realización de una TC abdominal?

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Según la revisión de UpToDate, y a partir de la revisión de los artículos {Holmes et al., 2009, Annals of Emergency Medicine Ann Emerg Med, 54, 575-584} {Deunk et al., 2010, Annals of Surgery Ann. Surg, 251, 512-520} En los pacientes hemodinámicamente estables con traumatismo contuso y que presenten los criterios listados a continuación, es muy poco probable que haya lesiones abdominales, y el manejo de estos pacientes probablemente no se vaya a modificar en función de los hallazgos de la TC (nivel de evidencia bajo): • • • • • • •

Escala de coma de Glasgow > 14 Ausencia de hipotensión Ausencia de dolor a la palpación abdominal o costal Radiografía de tórax normal Ausencia de fractura de pelvis o de fémur Hematocrito igual o superior al 30% Ausencia de hamaturia (< 25 hematíes / campo)

¿Es necesario el uso de contraste oral en la TC abdominal? (Abdomen OR abdominal) AND (trauma*) AND (CT or Computed tomography) AND oral contrast Se han publicado varios artículos que comparan el rendimiento diagnóstico de la TC abdominal sin y con contraste intravenoso: • • • • • • •

{Allen et al., 2004, J Trauma, 56, 314-22} {Federle et al., 1995, J Trauma, 38, 51-3} {Stafford et al., 1999, Arch Surg, 134, 622-6 discussion 626-7} {Nastanski et al., 2001, Injury, 32, 545-9} {Allen et al., 2004, J Trauma, 56, 314-22} {Huynh et al., 2004, Emerg Radiol, 10, 310-3} {Stuhlfaut et al., 2004, Radiology, 233, 689-94}

Además, recientemente se ha publicado una revisión de la literatura sobre el tema {Lafferty, 2012, J Trauma Nurs, 19, E1-4} Los diferentes estudios publicados, tal como refiere esta última revisión, inciden en el hecho de que la administración de contraste oral es segura para el paciente, pero que no es necesaria. De esta forma, en la revisión realizada en UpToDate se recomienda NO administrar contraste oral. Sin embargo, en los últimos años son pocas las revisiones realizadas al respecto. Aunque se ha visto que el rendimiento de la prueba no se modificaba de forma

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significativa en los casos en los que no se administraba contraste oral, las series publicadas son pocas, con número reducido de casos, y con una metodología que impide una recomendación con nivel de evidencia alto. De esta forma, si bien los expertos y las diferentes series publicadas no consideran necesario el uso de contraste oral, e incluso no se recomienda su uso, el nivel de evidencia de esta recomiendación es bajo.

¿La TC normal permite descartar patología abdominal? • • •

{Holmes et al., 2011, Am J Emerg Med} {Livingston et al., 1998, J Trauma, 44, 273-80 discussion 280-2} {Heilbrun et al., 2005, J Am Coll Radiol, 2, 889-95}

Se han publicado escasos artículos que valoren la evolución de pacientes con TC normal. El más reciente de ellos (Holmes, 2012) es un estudio prospectivo multicéntrico, no aleatorizado, observacional, en el que valoró la evolución de los pacientes con TC normal (2738 pacientes en una serie de 3103) y se comprobaron posibles complicaciones o necesidades de intervención. En 8 casos (0,3%, IC 95%, 0,1% #0,6%) se detectaron anomalías y 5 precisaron laparotomía. Los autores concluyen que en los casos con TC normal, el paciente no precisa más observación hospitalaria y se puede dar de alta (nivel de evidencia bajo). Sin embargo, reconocen la necesidad de hacer un triaje de estos pacientes y dar recomendaciones claras para manejar estos pacientes. Casos demostrativos

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Fig. 27: Traumatismo abdominal Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN

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Fig. 28: Traumatismo abdominal Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN Resumen de la evidencia en el traumatismo abdominal

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Fig. 29: Recomendaciones basadas en la evidencia en el traumatismo abdominal. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN 4.5. Radiología Basada en la Evidencia en el traumatismo pélvico Fractura de pelvis y ecografía FAST Búsqueda en PubMed: pelvic AND (fracture OR injury OR injuries) AND (ultrasound OR US OR ultrasonography) {Friese et al., 2007, The Journal of trauma, 63, 97-102} {Tayal et al., 2006, The Journal of Trauma J Trauma, 61, 1453-1457} En los pacientes con traumatismo pélvico, ¿la ecografía FAST es adecuada para detectar sangrado peritoneal en el contexto de una fractura pélvica? Se han encontrado dos trabajos que valoran la utilidad de la ecografía FAST en pacientes con traumatismo pélvico. Son estudios retrospectivos, no aleatorizados. En uno de ellos

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(Friese) se vio que la ecografía presentaba una sensibilidad del 26% y un valor predicitivo negativo del 63%. El estudio de Taval también es retrospectivo, la sensibilidad subió al 80,8% y el valor predictivo negativo del 91,4%. Globalmente, los autores coinciden en que la ecografía FAST presenta menos valor para detectar fracturas pélvicas que para diagnosticar lesiones abdominales. Metodológicamente, ambos estudios son poco adecuados, ya que son retrospectivos, no aleatorizados y con series escasas de pacientes. Como conclusión, la ecografía se puede considerar una técnica poco sensible para la detección de lesión asociada en la fractura pélvica, pero el nivel de evidencia es bajo. El traumatismo pélvico y la radiografía de pelvis En los pacientes con traumatismo pélvico, ¿es necesario hacer radiografía de pelvis en todos los casos? La revisión realizada en UpToDate incluye las siguientes referencias: • • •

{Obaid et al., 2006, Am Surg, 72, 951-4} {Barleben et al., 2011, J Trauma, 71, 582-4} {Sauerland et al., 2004, Arch Orthop Trauma Surg, 124, 123-8}

En los pacientes hemodinámicamente inestables, se recomienda realizar una radiografía de pelvis. En los pacientes hemodinámicamente estables, la información que aportaría la radiografía sería mínima con respecta a la exploración física. En la revisión de UpToDate, no recomiendan realizar radiografía de pelvis en los pacientes que cumplen los siguientes criterios: • • •

Escala de coma de Glasgow Z 13 Ausencia de dolor pélvico, abdominal o de espalda. Ausencia de dolor a la palpación en abdomen inferior, región dorsal baja, ingle o huesos pélvicos.

Por otra parte, un estudio realizado por Duane {Duane et al., 2008, Am Surg, 74, 476-9 discussion 479-80}, basado en la evaluación de 1388 pacientes con traumatismo pélvico a los que se realizó exploración física, radiografía y TC de pelvis, y en este estudio vieron que la exploración física era una herramienta de cribado de fracturas pélvicas (tomando como referencia la TC) mejor que la radiografía simple, por lo que concluyen que no se debería hacer radiografía de pelvis de forma rutinaria en todos los pacientes. Sin embargo, estas decisiones se basan en la experiencia y revisiones de autores, por lo que la evidencia de esta recomendación es baja.

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El protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), recomendado por el American College of Surgeons recomienda la realización de una radiografía de pelvis portátil en los pacientes politraumatizados. ¿La realización de esta radiografía modifica el manejo del paciente? En la revisión de UpToDate se citan tres referencias al respecto: • • •

{Kessel et al., 2007, Injury Injury, 38, 559-563} {Obaid et al., 2006, Am Surg, 72, 951-4} {Barleben et al., 2011, J Trauma, 71, 582-4}

El estudio de Kessel es un estudio restrospectivo multicéntrico en el que se valoraron los hallazgos de la radiografía y TC de pelvis en pacientes hemodinámicamente estables. Se valoraron 636 pacientes, de los cuales 129 cumplían los criterios del estudio. Se consideró la TC como el referente para el diagnóstico, de forma que cinco casos diagnosticados de fractura en la RX, pero no en la TC, fueron considerados falsos positivos. La sensibilidad global en la detección de fracturas pélvicas por la radiografía fue del 64,4%. Los autores comentan que en un 35,6% de los casos, la TC detectó fracturas no vistas en la radiografía de pelvis. Los estudios de TC incluyeron contraste, lo que permitió valorar el estado de la vascularización. Los autores concluyen que la radiografía de pelvis en pacientes estables con traumatismo no modifica su manejo. Sugieren que se reevalúe la indicación de la radiografía de pelvis, y que su indicación sí seguiría siendo clara en los pacientes inestables hemodinámicamente. El estudio de Barleben publicado en el año 2011 se trata de un estudio prospectivo, observacional, de pacientes consecutivos (no aleatorizado) en un centro de trauma de nivel 1. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes a los que se realizó resucitación en la sala de reanimación urgente. Se definieron los criterios para realizar RX de pelvis en los pacientes a los que se iba a hacer TC de pelvis. El total de pacientes estudiados fue de 978, y en el 94% de ellos (n=921) no se hizo radiografía de pelvis. En los 57 pacientes a los que se hizo radiografía de pelvis, ésta cambió el manejo clínico en 2 casos. Los autores concluyen que su algoritmo, basado en la valoración clínica y la indicación selectiva de técnicas de imagen, es seguro, fácil de implementar y costeefectivo. En este algoritmo se suprime la radiografía de pelvis en los pacientes con traumatismo pélvico, salvo en los que estén hemodinámicamente inestables. En el año 2004 se publicó un meta-análisis {Sauerland et al., 2004, Arch Orthop Trauma Surg, 124, 123-8} sobre la utilidad de la radiografía de pelvis en pacientes traumatizados. El estudio incluye un total de 5455 pacientes y concluye que en los pacientes estables y en estado de alerta, la exploración clínica puede detectar las fracturas pélvicas con una sensibilidad cercana al 100 %. Por lo tanto, en este grupo de pacientes se considera que no es necesario realizar una radiografía.

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De esta forma, se puede concluir que no se recomienda el uso sistemático de la radiografía de pelvis en el paciente con traumatismo pélvico contuso y hemdinámicamente estable (al que se va a realizar TC), y que la radiografía quedaría limitada a los pacientes hemodinámicamente inestables. El grado de evidencia es medio (C : basado en estudios con nivel de evidencia 4 o bien extrapolaciones a partir de estudios con niveles 2 o 3).

En el paciente con traumatismo pélvico, ¿las técnicas de imagen son adecuadas para valorar los casos con posible sangrado pélvico? Importancia: la hemorragia pélvica es una complicación potencialmente grave o mortal del traumatismo con fractura pélvica y es importante detectarla. Prácticamente todas las fracturas pélvicas sangran, pero el manejo cambia en función de que el sangrado sea venoso o arterial. En el primer caso, el tratamiento suele ser la estabilización de la fractura y la reducción del volumen pélvico y en el segundo, arteriografía y embolización. Búsqueda: En PubMed, con los siguientes criterios de búsqueda: (pelvis OR pelvic) AND (trauma OR injury) AND fracture AND angiography AND (CT or computed tomography) Se han encontrado 79 artículos que se revisan. Se seleccionan los que responden a la pregunta planteada. No se ha encontrado ningún meta- análisis ni estudios controlados aleatorizados. Se comentan los resultados de las revisiones encontradas: •

•

En el año 2002, Sheridan et al {Sheridan et al., 2002, Emerg Radiol, 9, 188-94} publicaron un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con traumatismo pélvico. A todos los pacientes se les realizó TC pélvico; se realizó arteriografía en pacientes seleccionados, en función de la clínica y analítica. El estudio incluyó un total de 870 pacientes; se hizo arteriografía a 169 de ellos. Se pudieron inclur en el estudio a 104 de ellos. Se valoraron los hallazgos de TC, para estudiar los signos de hematoma, y poder predecir el foco de sangrado y si el sangrado es arterial o venoso. Los autores concluyen que la TC con contraste pude predecir el foco de sangrado y si éste es de origen arterial o venoso. El estudio tiene una evidencia limitada debido a su diseño, a que no está aleatorizado, al número de pacientes y al haberse realizado en un solo centro. Un estudio posterior {Brown et al., 2005, Am Surg, 71, 759-62}, con una metodología similar (retrospectivo, no aleatorizado; un solo centro) valoró también pacientes a los que se había realizado TC y angiografía. Vieron que en 25 de 31 pacientes sin signos de sangrado en TC presentaban

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•

•

sangrado activo en la arteriografía. Concluyen que la TC negativa no debe hacer evitar la angiografía si está clínicamente indicada. En una revisión publicada en el año 2007, {Brasel et al., 2007, J Trauma, 62, 1149-52}, se valoraron los hallazgos de TC con contraste en 604 pacientes con traumatismo pélvico. Se vio extravasación de contraste en 42 pacientes, y en 25 de éstos se hizo angiografía. En 19 de ellos se confirmó el sangrado. Por otra parte, en 6 pacientes sin signos de sangrado en la TC se hizo arteriografía, que mostró fuga de contraste en dos casos. Los autores concluyen que la realización de una arteriografía no está indicada exclusivamente por los hallazgos en la TC, y que si el paciente está hemodinámicamente estable y no hay otros signos de sangrado, no haría falta la realización de la arteriografía. Otros estudios {Dormagen et al., 2010, Acta Radiol, 51, 107-16} aportan información similar a las anteriores, y concluyen que la presencia de fuga de contraste en la TC y el tamaño y localización del hematoma pélvico pueden servir como predictores del foco de sangrado pélvico, pero, además, comentan que los hallazgos en la radiografía de pelvis podrían ser útiles para localizar el foco de sangrado. El uso de TC de más detectores mejora el rendimiento diagnóstico, pero no el manejo global de estos casos. Así, en el estudio de {Mohseni et al., 2011, Am Surg, 77, 1176-82}, concluyen que la TC de 64 detectores es muy sensible y específico para detectar el sangrado pélvico. Sin embargo, se sigue concluyendo que, si la situación clínica así lo indica, la negatividad de la TC no debe hacer retrasara una arteriografía.

Como conclusión: la TC pélvica con contraste es una técnica con alto rendimiento diagnóstico para detectar y caracterizar una hemorragia pélvica en el paciente traumatizado, y que puede diferenciar el sangrado venoso del pélvico y sugerir el origen del sangrado. Sin embargo, la indicación de la arteriografía se basa en la conjunción de los datos de TC y clínicos, ya que si el paciente está hemodinámicamente inestable y no hay otros signos de sangrado, se debería hacer una angiografía . De la misma forma, la presencia de sangrado en la TC no es, por sí solo, una indicación de arteriografía de pelvis. El grado de recomendación de estos hallazgos sería C, ya que se basa en estudios con nivel de evidencia C/4 Resumen de las evidencias disponibles en el traumatismo pélvico

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Fig. 30: Recomendaciones basadas en la evidencia en el traumatismo pélvico Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN 4.6. Valoración global del paciente politraumatizado: TC corporal En este punto se ha valorado la implantación de un nuevo protocolo de imagen en el que la TC multicorte sustituya a otras técnicas de imagen que se suelen incluir en el llamado protocolo convencional (que suele incluir radiología convencional - tórax, columna y pelvis- ecografía FAST y TC selectivo de las zonas que se precise estudiar). Sobre esta premisa, las preguntas que se plantean son las siguientes: • • • • •

¿Acelera el manejo del paciente en el área de urgencias? ¿Aumenta la detección de lesiones? ¿Mejora la supervivencia del paciente? ¿Aumenta las radiaciones sobre el paciente? ¿La TC de 64 detectores mejora el manejo del paciente con respecto a TC de menos coronas?

Estrategia de búsqueda:

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Ver Fig. 31 on page 80 Fig. 31 on page 80 para los criterios de búsqueda en PubMed • • •

Se han realizado también búsquedas en la base de datos de Cochrane y EMBASE Se revisan estos artículos para ver su aplicabilidad a las preguntas planteadas. Se hacen, además, búsquedas a partir de las referencias incluidas en los artículos, artículos relacionados en PubMed y con búsquedas específicas en las revistas referenciadas.

A partir de las artículos encontrados con la búsqueda anterior se ha realizado una valoración de los mismos para intentar responder a las diferentes preguntas. Resultados: 1. Valoración de cómo influye el protocolo de TC multicorte coporal en la mortalidad y tiempo de estancia en la urgencia en el paciente politraumatizado. Se ha encontrado una revisión sistemática sobre el uso de la TC corporal en el manejo del enfermo politraumatizado {Sierink et al., 2012, British Journal of Surgery Br J Surg, 99, 52-58}. Esta revisión tiene como objetivos: •

•

Valorar si la realización de TC corporal como valoración inicial del paciente politraumatizado disminuye la mortalidad con respecto a la radiología convencional suplementado con TC. Determinar el efecto que tiene la TC corporal en la sala de urgencias.

A partir de los criterios de búsqueda incluidos más arriba, los autores acaban valorando cuatro artículos, los cuatro estudios de cohortes no aleatorizados y con revisión retrospectiva de datos. Los estudios valoraban la mortalidad y el tiempo de paciente en urgencia, mortalidad y tiempo de paciente en quirófano, mortalidad o tiempo de urgencia. La metodología impide comparar todas la cohortes. Con respecto a las técnicas de imagen había variaciones en la localización de la máquina, tipo de máquina y protocolos. En tres estudios la TC era de 16 coronas y el cuarto no se especificaba. Los estudios convencionales incluían radiografías de tórax, columna cervical y pelvis, ecografía abdominal (FAST) y TC selectivo cuando se consideraba necesario. El nivel de evidencia de estos cuatro artículos es de 2b según la escala de Oxford Level of Evidence. Resultados de este meta-análisis: • •

Sobre los resultados • Las tasas de mortalidad no variaron entre los grupos y controles

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Los estudios mostraron una diferencia significativa en sus tasas absolutas de mortalidad. • El meta-análisis está claramente dominado por uno de los estudios. • El tiempo empleado en la urgencia se registró en tres estudios y en dos de ellos fue significativamente más corto en los pacientes a los que se hizo TC corporal total. • Los datos no son concluyentes en lo que se refiere a la duración del ingreso hospitalario. Sobre la metodología • Son estudios retrospectivos no aleatorizados. • Por su diseño, los resultados muestran asociaciones más que relaciones de causalidad. • Puede haber un sesgo por el tipo de pacientes incluidos, sobre todo lo que se refiere a la escala ISS; uno de los estudios {Wurmb et al., 2011, Emergency Medicine Journal: EMJ Emerg Med J, 28, 300-304} incluyó estudios con ISS de 0-15, lo que podría influir en la menor tasa de mortalidad que la vista en las otras series. Al excluir estos pacientes, los datos fueron comparables. • Con respecto al tiempo empleado en la sala de urgencias, puede haber otros factores que influyen y que no están recogidos en los estudios (como los protocolos de TC - subir los brazos para hacer la TC consume tiempo -, experiencia del equipo de urgencias, de los radiólogos o diferentes niveles de instituciones). • Las indicaciones de TC estaban bien definidas en la mayoría de los estudios, pero en uno de ellos, cada hospital escogía de forma independiente las indicaciones, sin que estuvieran bien recogidas por separado. • Globalmente, el escaso número de estudios de cohortes identificado, el pequeño número de casos en las muestras (con la excepción de un estudio) y las diferencias en los protocolos dificultan la interpretación de los resultados. • Varios estudios aportaron datos sobre los factores de tiempo relacionados con el uso de TC corporal total inmediato, pero pocos compararon el efecto de la TC corporal total inmediata frente al protocolo que incluye imagen convencional con TC selectivo. En lo que se refiere a la supervivencia, la información es aún menor. • Aunque los protocolos de TC corporal total incluyen dosis de radiación alta, también lo hacen los convencionales con TC, por lo que este tema es controvertido. • Detección de lesiones: algunos estudios sugieren una tendencia a una mayor detección de lesiones significativas, pero su impacto en el pronóstico total no está claro. • Mortalidad: algunos estudios sugieren una tendencia a una menor mortalidad cuando se usa la TC corporal total: en uno de los estudios, el grupo con TC corporal total tenía un ISS más alto y, sin embargo, la mortalidad era similar. En otros estudio se vio una

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mejora en la mortalidad cuando se implantó el protocolo de TC corporal, si bien no se puede excluir que influyan otros factores. Como conclusiones: •

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Se necesitan estudios con más pacientes y de mejor calidad metodológica para valorar el potencial y el valor de la TC corporal. Los estudios futuros deberían hacer comparaciones aleatorizadas con pacientes que presenten unos grados de severidad similares. Es fundamental detectar aquellos pacientes que se podrían beneficiar de una TC corporal inmediata. Los autores del meta-análisis recomiendan que, con respecto a la imagen: Es imprescindible disponer de TC multidetector para poder valorar la utilidad de la TC. Se recomienda disponer de imágenes multiplanares. Es muy recomendable que el radiólogo pueda hacer una valoración inmediata del estudio y que haga un informe estructurado de las imágenes.

Resumen: la TC multicorte en protocolo de TC corporal total en pacientes politraumatizados podría mejorar la supervivencia y disminuir el tiempo de manejo del paciente en el área de urgencias, pero el nivel de evidencia no supera el 2b. Se necesitan estudios más amplios y con mejor calidad metodológica para llegar a conclusiones más fiables. 2. ¿El uso del protocolo de TC corporal total aumenta las radiaciones sobre el paciente con respecto al protocolo convencional - radiología convencional + ecografía FAST + TC dirigido -? La estrategia de búsqueda se incluye en la Fig. 32 on page 81 . Sobre esta búsqueda se han valorado además las referencias incluidas. Se han encontrado múltiples referencias a las importantes dosis que aporta la TC corporal (tanto si se hace en una sola hélice o si se realizan diferentes hélices al paciente) {Salottolo et al., 2009, Critical Care Medicine Crit. Care Med, 37, 1336-1340} {Winslow et al., 2008, Ann Emerg Med, 52, 93-7} {Hui et al., 2009, Canadian Journal of Surgery. Journal Canadien De Chirurgie Can J Surg, 52, 147-152} {Tien et al., 2007, The Journal of Trauma J Trauma, 62, 151-156}. También hay varios estudios que valoran las diferencias de dosis en función de parámetros técnicos {Jaffe et al., 2009, AJR Am J Roentgenol, 193, 1141-7} y de la posición del paciente {Bayer et al., 2011, J Trauma, 70, 900-5} {Loewenhardt et al., 2012, Injury, 43, 67-72}. Sin embargo, los estudios que comparan la dosis aportada al paciente si se realiza un estudio en hélice única o uno con un método segmentado son muy escasos.

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Ptak publicó en el año 2003 un estudio de cohorte en el que se valoraron las dosis aportadas a 30 pacientes a los que se realizó TC en hélice única y se compara con pacientes similares a los que se hizo estudio de TC segmentado. Los restantes factores técnicos (grosor, KV, mAs, velocidad de la mesa y "pitch") fueron idénticos en ambos grupos. Las dosis se calcularon a partir de los valores del índice de dosis de TC (CDTI) y el Producto de Dosis por Longitud (DLP). Con los datos se hicieron estudios estadísticos. El análisis de los resultados permite estimar que la reducción de dosis del estudio con una sola hélice frente al estudio segmentado es del 17%. Los autores asumen que esta disminución se debe a la menor zona estudiada al evitarse los solapamientos. En el año 2006, Fanucci estudió las diferencias en tiempo de exploración, calidad de imagen y dosis aportada, en dos grupos de pacientes politraumatizados. Se trata de un estudio de cohorte no aleatorizado, con dos grupos de pacientes. Un grupo (n=26) al que se hizo TC con una hélice única y un segundo grupo (n=20) al que se hizo el protocolo habitual en la urgencia (radiología convencional + ecografía + TC localizado). Se midieron las dosis en ambos grupos (con mismos parámetros técnicos) mediante dos valores: CTDI y DLP . Los autores vieron una disminución significativa de la dosis en el primer grupo (TC corporal) frente al segundo grupo. En el año 2009, Nguyen publicó un estudio en el que comparaba, con una TC de 16 coronas, las dosis aportadas a los pacientes politraumatizados con tres protocolos diferentes (estudio segmentado frente a dos grupos estudiados con hélice única, pero con dos protocolos diferentes de inyección de contraste). Llegan a la conclusión de que el estudio con adquisición en una sola hélice presenta mejor calidad de imagen, pero no estudian las dosis de radiación, algo que los autores consideran como una limitación importante del estudio. Por último, se ha publicado recientemente {Harrieder et al., 2012, Rofo} una comparación entre las dosis aportadas en estudios realizados con TC de cuatro coronas frente a TC de 64 coronas. Este estudio no es asimilable a los anteriores, ya que los autores reconocen que los parámetros técnicos se adaptaron a las características de cada máquina. Este estudio no hace una comparación entre TC en una sola adquisición frente a TC en varias secciones, pero sí es interesante porque concluye que la TC de 64 coronas puede disminuir la dosis total sobre el paciente.

Conclusión: existen pocos estudios publicados sobre la influencia que el cambio de técnica tiene en la dosis aportada al paciente y el nivel de evidencia es bajo (no supera 2b). Llegar a discernir este tema probablemente sea complejo, ya que las nuevas máquinas son más eficientes en el manejo de las radiaciones y las dosis aportadas al paciente son menores a igualdad de parámetros técnicos, lo que dificulta el diseño de un estudio que permita responder a esta pregunta. REFERENCIAS:

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Bayer J, Pache G, Strohm PC et al. Influence of arm positioning on radiation dose for whole body computed tomography in trauma patients. J Trauma. 2011;70:900-905. Fanucci E, Fiaschetti V, Rotili A, Floris R, Simonetti G. Whole body 16row multislice CT in emergency room: effects of different protocols on scanning time, image quality and radiation exposure. Emergency Radiology. 2006;13:251-257. Harrieder A, Geyer LL, Korner M et al. [Evaluation of Radiation Dose in 64Row Whole-Body CT of Multiple Injured Patients Compared to 4-Row CT.]. Rofo. 2012 Hui C, M, MacGregor J, H, Tien H, C, Kortbeek J, B. Radiation dose from initial trauma assessment and resuscitation: review of the literature. Canadian Journal of Surgery Journal Canadien De Chirurgie Can J Surg. 2009;52:147-152. Jaffe TA, Yoshizumi TT, Toncheva G et al. Radiation dose for body CT protocols: variability of scanners at one institution. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:1141-1147. Loewenhardt B, Buhl M, Gries A et al. Radiation exposure in whole-body computed tomography of multiple trauma patients: bearing devices and patient positioning. Injury. 2012;43:67-72. Nguyen D, Platon A, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Becker CD, Poletti PA. Evaluation of a single-pass continuous whole-body 16-MDCT protocol for patients with polytrauma. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:3-10. Ptak T Rhea JT, Novelline RA. Radiation dose is reduced with a singlepass whole-body multi-detector row CT trauma protocol compared with a conventional segmented method: initial experience. Radiology. 2003;229:902-905. Salottolo K, Bar-Or R, Fleishman M et al. Current utilization and radiation dose from computed tomography in patients with trauma. Critical Care Medicine Crit Care Med. 2009;37:1336-1340. Tien H, C, Tremblay L, N, Rizoli S, B et al. Radiation exposure from diagnostic imaging in severely injured trauma patients. The Journal of Trauma J Trauma. 2007;62:151-156. Winslow JE, Hinshaw JW, Hughes MJ, Williams RC, Bozeman WP. Quantitative assessment of diagnostic radiation doses in adult blunt trauma patients. Ann Emerg Med. 2008;52:93-97.

3. ¿El uso de la TC multicorte de 64 detectores disminuye el tiempo empleado en el manejo del paciente politraumatizado en el área de urgencias? •

Se ha encontrado una referencia al respecto {Rieger et al., 2009, J Trauma, 66, 648-57}, que se trata de un estudio prospectivo no aleatorizado. En este estudio no se han usado controles para comparar. El estudio mide los tiempos empleados en las diferentes fases del proceso de atención del paciente urgente. Los autores comentan que la TC de 64 detectores Página 49 de 85

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aumenta la rapidez en el diagnóstico del paciente, especialmente en lo que se refiere al paso de información de la TC a la consola y al tiempo de reformateo de las imágenes. Sin embargo, reconocen: • No disponen de un estándar de referencia para valorar las lesiones finales. • Dicen que la metodología está muy orientada a su centro. • No compara el flujo de trabajo con otros protocolos. Por lo tanto, se trata de un estudio con un nivel de evidencia bajo. No permite llegar a tomar una conclusión. No hay, así , evidencia de que el uso de TC de 64 coronas mejore el tiempo empleado con respecto a la TC de 16 coronas.

REFERENCIAS: •

Rieger M, Czermak B, El Attal R, Sumann G, Jaschke W, Freund M. Initial clinical experience with a 64-MDCT whole-body scanner in an emergency department: better time management and diagnostic quality? J Trauma. 2009;66:648-657

Los principales artículos que valoran la utilidad de la TC corporal se pueden ver en la tabla incluida en la Fig. 33 on page 83. Resumen de las evidencias disponibles en la utilidad de la TC corporal en el manejo del paciente politraumatizado

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Fig. 34: Recomendaciones basadas en la evidencia en el uso de la TC corporal en el paciente politraumatizado. Referencias: P. Valdes Solis; Hospital de Costa del Sol, Marbella, SPAIN 5. Criterios de apropriación (Appropriateness Criteria ®) y Radiología Basada en la Evidencia En los años 90, el ACR desarrolló los criterios de adecuación (Appropriateness Criteria ®) mediante una sistemática de trabajo de grupos de consenso; se actualizan de forma periódica. Algunos autores (Blackmore, 2006) opinan que la aparición de la escuela de la Medicina Basada en la Evidencia obliga al ACR a adoptarla para el desarrollo de los criterios de adecuación. Si los radiólogos pretenden influir sobre el uso de las imagen, no basta con la opinión de expertos. En el diseño de los criterios de adecuación se parte de una pregunta concreta sobre un problema clínico. A continuación, se identifica la mejor evidencia para responder a la pregunta clínica; sin embargo, esta búsqueda bibliográfica no sigue, según el autor, la metodología sistemática que hace la medicina basada en la evidencia. Además, los propios criterios no explican la metodología seguida para seleccionar las referencias usadas. A la hora de hacer la lectura crítica de la literatura, en los criterios de adecuación no se siguen unos criterios tan estrictos como los de la MBE. Por último, las recomendaciones finales se

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hacen en forma de tablas que siguen una escala de 1 a 9 (de "no indicada" a "indicada"), escala que es difícil de comparar a la que desarrollan otras escuelas. Por último, las tablas finales de estos criterios no indican si una prueba debe hacerse cuando otra sea equívoca, o el orden de las pruebas. Por estos motivos, se han propuesto una serie de cambios a la hora de elaborar estos criterios. El autor propone que se incluya a autores que tengan experiencia en MBE, y para ello sugiere que el ACR promueva y difunda la formación en MBE. Además, la lectura y análisis de los artículos debería ser mucho más riguroso, y se deberían incluir los meta- análisis que se hayan publicado. Las decisiones finales no deberían ser adoptadas por consenso, y un enfoque en este punto podría ser el que hace el National Institute for Clinical Evidence, en el que un grupo de expertos en MBE desarrollan las guías, y unos "stakeholders" externos pueden participar en el desarrollo final. También se propone que la forma de presentar las recomendaciones (la tabla final) sea más amigable; el autor opina que un listado largo de todas las pruebas posibles aporta poco y que debería centrarse en las técnicas más indicadas. Por último, se insiste en la importancia de que se incluya la fuerza de la evidencia en las recomendaciones. Desafortunadamente, en muchas ocasiones en radiología no existen suficientes estudios aleatorizados de un tema concreto. En algunos casos no habrá suficiente evidencia para determinar cuál es la mejor técnica de imagen; en estos casos, la opinión puede que sea el mejor recurso disponible. Sin embargo, en la situación actual de los Criterios de Adecuación no siempre queda claro cuando una recomendación se basa en una evidencia o en una opinión. A pesar de estas críticas, los autores de los Criterios de Apropiación comentan que en la elaboración de los mismos se pretende escoger la mejor evidencia disponible. Además, a la hora de evaluar estos criterios hay que tener en cuenta su audiencia que, en esencia es el médico peticionario (y secundariamente, y con objetivo educativo, el radiólogo). El objetivo de estos documentos es aportar información que sea precisa en términos científicos y práctica. Por otra parte, a la hora de elaborar los criterios de adecuación, se sigue una metodología que pretende ser lo más cercana posible a la postulada por la MBE, con búsqueda de artículos, selección y clasificación de los mismos u lectura crítica. A los artículos revisados los valoran con una A (buena evidencia de que la técnica debe usarse) a una E (buena evidencia de que la técnica no debe usarse). A partir de estas revisiones, un autor comienza el escrito, elabora una tabla y los restantes autores votan las diferentes modalidades incluidas en la tabla de pruebas de imagen. Cuando no se llega a un consenso se hacen más votaciones. Se pretende que estas votaciones se basen en la evidencia, no en la experiencia de los autores, si bien se sabe que en ocasiones no siempre coinciden (o no se ha encontrado evidencia suficiente al respecto). Por estos motivos, los autores de los criterios de adecuación piensan que existen pocas diferencias entre la metodología realizada en la MBE y en la elaboración de los Criterios de Adecuación. Por otra parte, hay que recordar que los meta- análisis no siempre conducen a las mismas conclusiones, y que la MBE se debe considerar un proceso

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dinámico, no un fin en sí mismo. Además, la radiología evoluciona a gran velocidad. Los panelistas opinan además que el consenso no está reñido con la evidencia y que, de hecho, el consenso obtenido a partir de una evidencia es mucho más fuerte. Conclusión A pesar de que los Appropriateness Criteria ® del ACR son una herramienta muy práctica para el trabajo del radiólogo y siguen una metodología similar a la MBE, no son, en sentido estricto, una herramienta que siga la metodología de la Medicina Basada en la Evidencia. Esto, por supuesto, no les resta ningún tipo de validez. Probablemente, conforme vayan evolucionando, usarán una metodología más convergente con la MBE. REFERENCIAS: 1.Bettmann MA. The ACR Appropriateness Criteria: view from the committee chair. J Am Coll Radiol. 2006;3:510-512. 2.Blackmore CC, Medina LS. Evidence-based radiology and the ACR Appropriateness Criteria. J Am Coll Radiol. 2006;3:505-509.

REFERENCIAS globales Para realizar esta revisión se han consultado más de 1000 referencias (incluidas revisiones, capítulos de libros, resúmenes y artículos completos). Las referencias completas (1164 referencias) se pueden descargar en estos enlaces: • • •

Bibliografía en formato de texto Bibliografía en formato XML Bibliografía en formato bib

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Fig. 1: Esquema general sobre el concepto de Medicina Basada en la Evidencia.

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Fig. 2: Sobre el esquema de Medicina Basada en la Evidencia se ha empleado el de Radiología Basada en la Evidencia. Se introduce una nueva dimensión (ALARA) para poner de relieve la importancia de la radioprotección del paciente.

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Fig. 3: Esquema explicativo de los pasos que se siguen cuando se aplican los principios de la Medicina Basada en la Evidencia.

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Fig. 4: La primera fase de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la pregunta. Hacer una buena pregunta clínica es fundamental; la MBE no busca resolver problemas abstractos, sino responder a preguntas concretas.

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Fig. 5: Se ha usado esta pirámide para describir los niveles de evidencia de las diferentes fuentes bibliográficas. En el vértice, los llamados sistemas de soporte por ordenador, que son más un concepto teórico que una realidad. En radiología, la mayor parte de los estudios están en la parte más baja de la pirámide. Pubmed sigue siendo, así nuestra principal fuente de información científica.

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Fig. 6: Esta figura describe las principales estrategias de búsqueda que se pueden usar en función del tipo de documento que busquemos. No es lo mismo intentar encontrar una revisión sistemática en la librería Cochrane que un artículo prospectivo no aleatorizado en PubMed.

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Fig. 7: Niveles de Evidencia según la Escuela de Oxford.

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Fig. 8: Otra clasificación de los niveles de evidencia (GRADE).

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Fig. 9: Grados de recomendación. En este caso se presentan los que publican las guías NHS a partir de sus búsquedas.

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Fig. 10: Traumatismo craneal.

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Fig. 11: Traumatismo craneal. Fractura peñasco.

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Fig. 12: Resumen de los niveles de evidencia y recomendaciones en el traumatismo cráneo-encefálico.

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Fig. 13: Criterios de búsqueda en PubMed para el traumatismo cervical.

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Fig. 14: Regla canadiense de la columna cervical

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Fig. 15: Criterios NEXUS para valorar la columna cervical

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Fig. 16: Criterios de indicación de imagen en pacientes con sospecha de lesión de columna tóraco- lumbar

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Fig. 17: Referencias evidencia traumatismo columna cervical (1)

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Fig. 18: Referencias evidencia traumatismo columna cervical (2)

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Fig. 19: Traumatismo columna cervical

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Fig. 20: Traumatismo columna

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Fig. 21: Traumatismo columna cervical

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Fig. 24: Traumatismo torácico. Disección aórtica.

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Fig. 23: Traumatismo torácico

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Fig. 25: Recomendaciones basadas en la evidencia en el traumatismo torácico

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Fig. 26: Criterios de búsqueda en el traumatismo abdominal

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Fig. 27: Traumatismo abdominal

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Fig. 28: Traumatismo abdominal

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Fig. 31: Estrategia de búsqueda para TC corporal y politraumatismo.

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Fig. 32: Estrategia de búsqueda para TC corporal y politraumatismo y radiaciones.

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Fig. 34: Recomendaciones basadas en la evidencia en el uso de la TC corporal en el paciente politraumatizado.

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Fig. 33: Principales artículos relacionados con el valor de la TC corporal en el paciente politraumatizado

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Conclusiones •

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La Medicina Basada en la Evidencia es una herramienta de gran utilidad en la práctica médica. En el campo de la radiología su desarrollo está más limitado. Se considera que el diseño de estudios de investigación en radiología que permitan conseguir un alto nivel de evidencia es difícil. En el campo del paciente politraumatizado se suma la dificultad de la variabilidad en la aplicación de conceptos y definiciones. Todo ello hace que, a pesar de que existe un gran número de artículos relacionados con la imagen en el paciente politraumatizado, su nivel de evidencia suele ser bajo o medio. Son muy escasos los estudios metodológicamente adecuados (estudios prospectivos aleatorizados) y los meta-análisis de alto nivel de evidencia. Además, un porcentaje muy considerable de los estudios son publicados fuera del ámbito radiológico. Los estudios publicados en revistas radiológicas son aún más escasos. Por estos motivos, es difícil hacer recomendaciones basadas en la evidencia en el paciente politraumatizado. Esto no implica que el manejo de estos pacientes no sea el adecuado. No seguir las recomendaciones de la Medicina Basada en la Evidencia no supone hacer mala medicina; se sabe que la Medicina Basada en la Evidencia es una metodología de estudio y tiene sus limitaciones ya reconocidas. Las guías de expertos son más frecuentes en el caso de los pacientes politraumatizados. Los Appropriateness Criteria ®, publicados por al American College of Radiology son unas de las más reconocidas. Existe cierta polémica sobre su metodología (si siguen las recomendaciones de la Medicina Basada en la Evidencia), pero, globalmente, no se consideran como una forma de trabajo basada en esta escuela. Probablemente su futuro desarrollo siga esta vía y se adapten más a los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia.

Como resumen, seguir la Medicina Basada en la Evidencia supone muchas ventajas y una dificultad añadida al trabajo diario, pero no deja de ser un reto que todo radiólogo debería incorporar a su desarrollo profesional.

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