EL PAPEL DEL LABORATORIO EN LA RABDOMIOLISIS

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A DISTANCIA 2011-2012

TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO Nº 1

I.S.S.N.- 1988-7469 Título: Taller del Laboratorio Clínico Editor: Asociación Española de Biopatología Médica Maquetación: AEBM Fecha de Distribución: noviembre de 2011

El papel del laboratorio en la rabdomiolisis Patricia Nogueira Salgueiro. Residente FIR 4º año de Análisis Clínicos. Teresa Rodríguez González. Doctora en Medicina. Especialista en Análisis Clínicos. Sección Proteínas. María Pino Afonso Medina. Especialista en Análisis Clínicos. Sección Hormonas. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.

1. INTRODUCCIÓN La rabdomiolisis es un síndrome clínico y bioquímico del daño muscular, que cursa con necrosis del músculo esquelético y liberación del contenido celular al torrente sanguíneo. Existen diversas causas que pueden desencadenar esta patología: traumatismos, fármacos, enfermedades infecciosas, trastornos metabólicos, enfermedades hereditarias del metabolismo, etc. En cuanto a su sintomatología lo más característico son las mialgias, debilidad y malestar general, llegando en algunos casos a complicaciones severas como arritmias cardíacas y fracaso renal agudo. El diagnóstico se basa tanto en la historia clínica, como en los datos laboratorio, en el que podemos encontrar niveles elevados

de

del

aspartato y

alaninoaminotransferasas (AST, ALT), creatinkinasa (CK), mioglobina, creatinina y urea, de ahí la importancia del laboratorio a la hora del diagnóstico de esta patología.

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El tratamiento incluye por un lado medidas farmacológicas (reposición de líquidos) y reposo.

2. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS E HISTORICOS Las primeras referencias a la rabdomiolisis las encontramos ya en el Antiguo Testamento, el cual nombra la existencia de una plaga que

afecta a los

israelitas en su éxodo desde Egipto y produce en pocas semanas la muerte de un gran número de personas que refieren mialgias. Sin embargo, no es hasta el siglo XX que se realiza la primera descripción real de esta patología, gracias a los investigadores británicos Bywaters and Beall

(1), los cuales siguieron la evolución de cuatro víctimas de un bombardeo en Londres (1940), que desarrollaron fracaso renal, concluyendo que este fue producido por el severo daño muscular que presentaban. Mas tarde se descubriría que este fallo renal era producido por la mioglobina, la cual es liberada por el músculo durante el proceso de rabdomiolisis. Y es en la década de los 70 cuando se describirían los primeros casos de rabdomiolisis de causas no traumáticas.

3. ANATOMOFISIOLOGIA Para entender el mecanismo por el que tiene lugar la rabdomiolisis debemos primero conocer el mecanismo de la contracción muscular. El músculo esquelético representa aproximadamente de un 40% del peso de un individuo adulto. Cada músculo está compuesto por numerosos fascículos musculares, que están formados por haces de fibras dispuestos paralelamente al eje longitudinal del mismo, fibras que pueden ser de dos tipos: lentas (tipo 1, rojas) y rápidas (tipo 2, blancas).

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Las fibras musculares son células multinucleadas con membrana (sarcolema) y citoplasma (sarcoplasma). El sarcoplasma se caracteriza por la presencia de los miofilamentos, que son los elementos contráctiles, formados por las proteínas fibrilares actina y miosina, la mioglobina y otras organelas. Se agrupan en haces irregulares, de espesor variable que corresponden a las miofibrillas. El citoplasma posee la particularidad de contener dos sistemas de reticulo endoplásmico liso: a) El reticulo sarcoplasmico propiamente dicho, que constituye un sistema longitudinal que forma una red de canalículos y de sáculos, también longitudinales, anastomosados, rodeando a cada miofibrilla y finalizando en una cisterna terminal, que almacena calcio en su interior. b) El sistema T: constituye un sistema transversal de estrechos canalículos formados por invaginaciones tubulares de la membrana plasmática de la célula y que rodea a las miofibrillas. Es el responsable de la propagación del potencial de acción en el interior de la célula (Figura 1).

Figura1. Esquema fibra muscular (1)

La neurona motora emite impulsos nerviosos que llegan a la unión neuromuscular, en ella se produce una despolarización

de la membrana

presináptica, lo que facilita la liberación al espacio sináptico de acetilcolina, que genera un potencial de acción en la membrana muscular, el cual se transmite por todo el sarcolema hasta llegar al interior de los túbulos T. 561

La despolarización del túbulo T se transmite a la membrana del retículo sarcoplasmático (cisternas terminales) produciendo la apertura de los canales de calcio voltaje–dependientes, se liberan iones calcio al sarcoplasma (en la cercanía

de todas las miofibrillas), causando la contracción muscular que

continuaría indefinidamente mientras persistan los iones calcio en el sarcoplasma. Esto no sucede, debido a que existe una bomba de calcio en la membrana del retículo endoplasmático, que impulsa activamente los iones de calcio, sacándolos del líquido sarcoplasmático y devolviéndolos al retículo sarcoplasmático. El calcio se une a la troponina C (proteína globular, que se encuentra a lo largo del filamento de tropomiosina adosado a su vez, a un filamento de actina). Esta unión debilita la

unión de la troponina I a la actina, con lo que el

filamento de la tropomiosina se desplaza lateralmente, dejando al descubierto los sitios activos de la actina donde se fija la cabeza de la molécula de miosina, que hidroliza ATP (adenosin trifosfato) obteniendo energía para la contracción. Los puentes cruzados de la miosina realizan varios movimientos de flexión, con los que desplazan al filamento de actina sobre el de miosina, acortando la sarcómera. Tanto la contracción como la relajación muscular son procesos dinámicos que requieren consumo de trifosfato de adenosina (ATP), que se obtienen desde la fosfocreatina, el glucógeno y la fosforilación oxidativa. La mayor parte de esta energía en forma de ATP se destina para la contracción, pero también se utiliza una pequeña parte para bombear el calcio del retículo sarcoplasmático y restablecer el potencial de membrana tras el potencial de acción (2) (Figura 2).

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Figura 2. Proceso de contracción (movimiento de la miosina) (3)

4. FISIOPATOLOGIA La sobrecarga citosólica de calcio desencadena la muerte celular. Los mecanismos que la producen son (4, 5, 6): 4.1. Reducción de producción de energía La isquemia sostenida produce una disminución del flujo sanguíneo, debido a la redistribución de flujo sanguíneo a los músculos para la distribución de oxígeno. Este proceso genera un metabolismo anaeróbico con un exceso de producción de ácido láctico que no difunde suficientemente y se acumula en el músculo, baja su pH y cuando éste alcanza valores de 6,0-6,5, la velocidad de la glucólisis se reduce drásticamente, lo que se acompaña de una reducción adicional de la resíntesis de ATP que reduce la función de la bomba Na/KATPasa y la bomba Ca2+ATPasa tanto en el sarcolema como en otras membranas intracelulares, lo que conlleva a una acumulación de

sodio

intracelular. Para eliminar el exceso de sodio, éste se libera al espacio extracelular intercambiándolo con el calcio a través de la bomba Na+/Ca2+, la cual no necesita ATP para su funcionamiento.

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En circunstancias normales la bomba Ca2+ATPasa intentaría expulsar este exceso de calcio al espacio extracelular, el fallo en su funcionamiento dará lugar a un aumento de la concentración de Ca2+ intracitoplasmático. El retículo sarcoplasmático y la mitocondria constituyen los depósitos intracelulares más importantes de calcio libre ionizado. Están equipados de mecanismos especiales transmembrana transportadores de calcio como es la bomba Ca2+ATPasa, pero debido a la hidrólisis de ATP su función está inhibida, incrementando aun más los niveles de Ca2+. Este aumento de Ca2+ libre intracitoplamático va a desencadenar una contracción muscular persistente, con agotamiento de las reservas energéticas y la consiguiente activación de la cascada de muerte celular. 4.2. Ruptura de la membrana plasmática Existen diversos factores que pueden afectar a la integridad de la membrana celular del músculo de forma directa, lo que conllevaría un gran flujo del calcio extracelular al citoplasma debido a un gradiente de concentraciones 4.3. Activación de la fosfolipasa A2 Simultáneamente, debido al aumento de calcio citoplasmático se va a producir la

activación de diferentes sistemas enzimáticos, denominados proteasas

(calpaína) y fosfolipasas (fosfolipasa A2), resultando una lesión

de las

miofibrillas y de los fosfolípidos de membrana celular con el consiguiente daño del sarcolema y de otras membranas. 4.4. Producción y liberación de radicales de estrés oxidativo El daño mitocondrial aumenta la producción de especies reactivas de oxigeno (ROS): O2, OH-, H2O2 que desarrollan estrés oxidativo. Estas especies oxidan

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proteínas, lípidos y ácidos nucleicos del sarcolema y de las membranas interiores

del

retículo

endoplasmático

y

mitocondrias,

produciendo su

destrucción. También inducen mutaciones en una porción del ácido desoxirribonucleico (ADN) mitocondrial encargado de la síntesis de proteínas de la cadena respiratoria, con modificaciones estructurales y funcionales, causando una degeneración en la cadena respiratoria y dando lugar a la consiguiente reducción de ATP. Como consecuencia de todos estos mecanismos se va a producir la lisis de las células musculares liberándose su contenido al espacio extracelular. Estas sustancias liberadas van a dañar los capilares cercanos induciendo edema local e isquemia. Esto vendrá acompañado de un proceso de reperfusión del tejido afectado, lo que va a provocar la migración de leucocitos y la disponibilidad de oxigeno necesario para la producción de radicales libres. Se establece así una reacción

inflamatoria

miolítica que se autoperpetúa y que culmina en la

muerte celular (Figura 3).

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Isquemia Ejercicio intenso Fármacos Desordenes metabólicos Enfermedades hereditarias Shock

Trauma Ejercicio intenso Drogas Fármacos Infecciones

ATP Na/K ATPasa disfunción Ca 2+ ATPasa disfunción

Activación de 2 Na+/ Ca2+ intercambiador

Ruptura del sarcolema

[Ca+] c

ROS

Peroxidación de lípidos, proteinas y DNA

[Ca+]m

Activación de proteasas y fosfolipasas

Disfunción mitocondrial

Hipercontractibilidad de la célula muscular

RABDOMIOLISIS Figura 3. Esquema fisiopatología de la rabdomiolisis.

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5. ETIOLOGIA Las causas de la rabdomiolisis pueden ser tanto hereditarias como adquiridas

(7): 5.1 Hereditarias (déficits enzimáticos) 1. Alteraciones en el metabolismo del glucógeno debidas a déficits enzimáticos:

miofosforilasa,

fosforilasa

kinasa,

fosfofructokinasa,

fosfoglicerato kinasa, lactato deshidrogenasa. 2. Alteraciones del metabolismo de los lípidos: déficit de carnitina, déficit de carnitin palmitoil transferasa I y II. 3. Otras causas: rabdomiolisis idiopática, hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno. 5.2 Adquiridas 1. Tóxicos: alcohol, opiáceos, cocaína, anfetaminas. 2. Fármacos: neurolépticos, barbitúricos, teofilina, estatinas, etc. 3. Ejercicio muscular intenso : deporte. 4. Daño muscular directo: traumatismo, quemadura, inmovilización. 5. Isquemia: compresión vascular, infarto muscular. 6. Enfermedades infecciosas. 7. Trastornos metabólicos: cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar, hipotiroidismo. 8. Miopatías autoinmunes: polimiositis y dermatomiositis. 9. Otras enfermedades: estatus epiléptico, asma.

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6. CLÍNICA Se caracteriza por ser muy variable. Podemos encontrarnos pacientes con una gran sensibilidad muscular, rigidez y calambres, acompañados de debilidad y pérdida de la función de los músculos involucrados. Los músculos más afectados son los que se encuentran dentro de las láminas fibrosas, estrechas y poco extensibles, como los que existen en piernas o antebrazos, y que se encuentran en un estado edematoso, doloroso y con acortamiento muscular pasivo. Entre las manifestaciones generales podemos mencionar: fiebre, taquicardia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteración del nivel de conciencia: agitación, confusión, llegando en algunos casos severos al coma. Se pueden observar cambios en la piel debidos a la lesión isquémica tisular. También hay pacientes con signos de deshidratación por el secuestro de fluidos en los músculos dañados, pudiendo producirse una disminución de la diuresis y el consiguiente daño renal (8) La orina adquiere un color oscuro característico (color rojo o café) siendo una manifestación clásica de rabdomiolisis, y se debe a la gran cantidad de mioglobina que se elimina a nivel renal. 7. COMPLICACIONES Una de las complicaciones más importantes es la insuficiencia renal aguda (IRA). Diversos estudios indican que

concentraciones

de creatinina por

encima de 1,7 mg/dL al ingreso, durante una crisis de rabdomiolisis, predicen la progresión hacia la insuficiencia renal aguda y la necesidad de hemodiálisis.

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Esta IRA es debida a diferentes mecanismos: -7.1 Disminución de la perfusión renal y vasoconstricción renal Debido a la creación de un tercer espacio formado por la necrosis muscular se produce una depleción de volumen. La liberación de agentes vasoactivos, como el factor activador de plaquetas, las endotelinas y las prostaglandinas ocasiona constricción de las arteriolas renales y disminución de la filtración glomerular. La degradación acelerada del óxido nítrico debida a los radicales libres también influye, ya que es un importante vasodilatador endógeno. -7.2 Obstrucción tubular por filtración de pigmentos Es debida a

la formación

de cilindros derivados de la interacción de la

mioglobina con la proteína de Tamm-Horsfall (proteína fisiológica), que se ve favorecida por el medio ácido urinario, dando lugar a obstrucción tubular y desarrollo de necrosis tubular. Es una de las causas tardías de rabdomiolisis. -7.3 Efectos tóxicos directos de la mioglobina en los túbulos renales El daño renal por mioglobina está demostrado por su efecto tóxico directo. Tras la separación de la mioglobina en proteínas y moléculas de ferrihemato en medio ácido (pH< 5,6), el hierro cataliza la formación de radicales libres que generan el proceso de peroxidación de membranas en los túbulos renales (9). -7.4 Otros efectos tóxicos de la mioglobina En casi un 25% de los pacientes además se produce disfunción hepática, debida a la inflamación del hígado por las proteasas liberadas desde el tejido muscular lesionado.

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La coagulación intravascular diseminada es una complicación que ocurre en un 15% de los pacientes (después de 12 a 24 horas) y se asocia con una alta morbimortalidad. 8. DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa en la clínica del paciente, los datos del laboratorio y la utilización de otras técnicas de diagnóstico como la resonancia magnética nuclear (RNM). 

El Diagnóstico de Laboratorio

8.1 Mioglobina La mioglobina es una hemoproteína sarcoplasmática monomérica de 153 aminoácidos y de tamaño molecular pequeño (18kDa), responsable del transporte y almacenamiento de oxígeno dentro del tejido muscular. La mioglobina aporta oxígeno extra al músculo, para que éste mantenga un nivel de actividad alto durante un mayor periodo de tiempo. En la circulación es captada por la haptoglobina y retirada de ella mediante el sistema reticuloendotelial, pero en el caso de la rabdomiolisis la gran cantidad de mioglobina satura a este sistema, lo que produce un aumento de ésta en la sangre. Su vida media es bastante corta y precede al incremento en suero de la CK. Los niveles normales en suero son inferiores a 100 µg/L y en orina a 10 µg/L. Tras un proceso de rabdomiolisis se pueden detectar concentraciones de mioglobina en suero a partir de 1-3 horas, alcanza un pico máximo a las 8-12 horas, para después regresar a la normalidad a las 24 horas de iniciado el

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proceso. Diversos estudios demuestran que el valor del pico máximo de mioglobina predice el fallo renal producido por la rabdomiolisis (10). Es excretada a nivel renal ya que tiene un peso molecular bajo, por lo cual se filtra rápidamente por el glomérulo renal, o es catabolizada a bilirrubina. La orina adquiere un color rojo-marrón oscuro cuando la concentración de mioglobina en sangre excede los 300 µg/L (11). Se puede detectar mediante las tiras reactivas de orina, ya que la porción de ortotoluidina de las mismas se tiñe de azul en presencia de hemoglobina o mioglobina. La observación de eritrocitos en el examen microscópico del sedimento nos puede ayudar a diferenciar su procedencia, si no se observan eritrocitos, puede decirse que la reacción positiva de la tira reactiva es debida a la excreción de mioglobina. La especificidad de la prueba es muy baja. También se puede detectar cualitativamente la mioglobinuria a través del método Blondheim (1958) que consiste en añadir 2,8 g de sulfato amónico a 5 mL de orina, y centrifugar a 3000 rpm durante 5 minutos. Si el color del sobrenadante es transparente, el pigmento que precipita es hemoglobina. Si en cambio es rojo estaremos ante un resultado positivo a mioglobina (12). Existen en el mercado métodos más sensibles como las técnicas inmunológicas que usan anticuerpos específicos contra la mioglobina tanto para la determinación de esta en suero como en orina (Figura 4).

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Orina centrifugada

Sobrenadante Sedimento rojo

Tira hematíes (ortoluidina)

Hematuria Negativo

Porfiarías Fármacos (Ibuprofeno, cloroquina, rifampicina, nitrofurantoina, etc.) Alimentos (frutos rojos, berenjenas, etc.) Melanina, ácido homogentísico.

Positivo Mioglobina Hemoglobina

Sobrenadante color Transparente

Hemoglobinuria

Rojo

Mioglobinuria

Figura 4. Determinación cualitativa de mioglobinuria.

8.2 Creatinkinasa (CK) En el músculo en reposo esta enzima cataliza la fosforilación de la creatina a expensas de ATP para originar fosfato de creatina, una forma de almacenamiento de energía química. En los primeros instantes de la contracción

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la creatina-quinasa cataliza la reacción inversa, regenerando ATP a partir de ADP y fosfato de creatina: Creatina + ATP = fosfato de creatina + ADP Se encuentran concentraciones elevadas de creatina-quinasa en el músculo esquelético y miocárdico, aunque también está presente en otros órganos como riñón, pulmón, hígado, etc. En tejido humano existen tres isoenzimsa de CK: MM, MB y BB. La CK-BB se encuentra en tejido cerebral, la CK-MB en el cardiaco y la CK-MM se encuentra principalmente en músculo esquelético, aunque también la podemos encontrar en el músculo cardiaco. La CK puede estar elevada en: · Necrosis o atrofia aguda del músculo estriado, congénitas y adquiridas, tales como: distrofia muscular progresiva o enfermedad de Duchenne, esclerosis lateral amiotrófica, polimiositis, rabdomiolisis aguda, quemaduras térmicas y eléctricas, traumatismo muscular, ejercicio prolongado o severo, maniobras fisioterapéuticas

(elevación

transitoria)

y

estado

epiléptico,

síndromes

convulsivos, inmovilización prolongada. · Cirugía (post-operatorio) . En enfermedades neurológicas: Parkinson, accidente cerebrovascular · En hipotiroidismo: la actividad de la CK demuestra una relación inversa con la actividad tiroidea (primero la CK-MM y luego la CK-MB) · En el alcoholismo agudo, especialmente en situaciones de “delirium tremens” · En las últimas semanas del embarazo

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· En la hipertermia maligna · En enfermedades del corazón: miocarditis severa, infarto agudo de miocardio · Dosis elevadas o inadecuadas de estatinas, o la combinación con otros fármacos hipolipemiantes, que producen destrucción muscular y aumentos de la CK. En definitiva, la CK aumenta en diversas situaciones y patologías, pero es en las crisis de rabdomiolisis donde podremos encontrar niveles de CK en sangre elevados al menos 5 veces su intervalo de referencia. La elevación se produce a las 2-12 horas del daño muscular, con un pico en 1 a 3 días para descender a los 3 -5 días. Aunque han sido propuestos varios valores de CK para definir la rabdomiolisis, no existe un valor de corte concluyente para el diagnóstico. Algunos autores hablan de concentraciones superiores a 5 veces la CK normal, siempre en ausencia de enfermedad cardiaca y cerebral (13). Las concentraciones mioglobina dado que

de CK permanecen más tiempo elevadas que las tiene un aclaramiento lento,

de

con una vida media en

suero superior a 1,5 días. 8.3 Lactato deshidrogenasa (LDH) Es una enzima con actividad oxidorreductasa, cataliza una reacción redox en la que el piruvato es reducido a lactato a través de la oxidación de NADH a NAD+. Se encuentra en varios tejidos como corazón, riñones, músculos, glóbulos rojos

(14). La LDH pasa a sangre ante cualquier destrucción celular, así que su elevación en el suero es un signo inespecífico de que un tejido ha sido dañado.

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Existen dos tipos de subunidades, M y H, que se diferencian por el contenido y secuencia de aminoácidos, y pueden combinarse para formar 5 tetrámeros (isoenzimas), separables por electroforesis. La subunidad M se encuentra principalmente en el músculo esquelético (Muscle) e hígado, y la subunidad H, en el corazón (Heart). 8.4 Aspartato aminotransferasa (AST) La AST es una transaminasa que forma parte del grupo de las transferasas pues transfiere grupos amino, de un metabolito a otro, generalmente aminoácidos. Se encuentra elevada en el suero en enfermedades hepáticas, necrosis miocárdica, necrosis del músculo esquelético, distrofia muscular progresiva y dermatomiositis, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, necrosis renal y cerebral, hemólisis, ejercicio físico intenso y después de la administración de opiáceos, salicilatos o eritromicina. Existe un aumento de las enzimas AST, ALT, GGT como marcadores de

la

función hepática en la rabdomiolisis, debido a que la isquemia sostenida provoca una necrosis centrolobulillar. 8.5 Aldolasa Se trata de una enzima muscular, también presente en hígado y cerebro. La aldolasa es una enzima de la vía glucolítica que se usa ocasionalmente como marcador de la enfermedad muscular (15). Podemos encontrar niveles elevados además de en la rabdomiolisis en otras patologías musculares como las distrofias musculares y dermatomiosistis, pero

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también en patologías como neumonía, infartos pulmonares, hepatitis o anemias hemolíticas. 8.6 Lactato Es el producto final del metabolismo de la glucosa que se produce en condiciones de anaerobiosis en las fibras musculares, siendo en condiciones fisiológicas oxidado, o conducido a la sangre y reutilizado en otros procesos metabólicos (ciclo de Cori). En la rabdomiolisis los niveles de lactato aumentan debido a la isquemia sostenida provocada por una disminución del flujo sanguíneo renal. Esto es debido a la redistribución de flujo sanguíneo a los músculos, para la distribución de oxígeno, lo que genera un metabolismo anaerobio, con mayor producción de lactato que su capacidad de su utilización, y como resultado su aumento por acumulación (16). 8.7 Elevación de la diferencia aniónica (anion gap) El anion gap es la diferencia entre los cationes y aniones del suero [Na+ – (Cl +HCO3)] y sus valores normales son de 12±2 mmol/L. En la rabdomiolisis la liberación de ácidos orgánicos desde el músculo va a producir un aumento de este anion gap. 8.8 Anhidrasa Carbónica La anhidrasa carbónica III (CAIII) es un indicador de lesión muscular porque se encuentra

en el músculo esquelético pero no en el miocardio. Se puede

detectar en la circulación desde el primer momento, y su concentración aumenta o disminuye más rápidamente que los niveles de aldolasa, CK, AST y LDH.

576

Es mucho más sensible que los anteriores parámetros para el diagnóstico de daño muscular, pero debido a su elevado coste no se utiliza en la práctica clínica diaria. 8.9 Troponina I En pacientes con rabdomiolisis podemos encontrar niveles elevados de TnI como consecuencia de daño muscular, fallo renal y lesión cardiaca. En este último caso no está claro el mecanismo por el cual se produce, pero parece que es debido a la liberación de radicales libres, circulación de citokinas, la acidosis, hipotensión y la hipoperfusión (17). 8.10 Hiperuricemia Las purinas derivadas de los ácidos nucleicos de las células musculares, son trasformadas en acido úrico en el hígado. El ácido úrico puede incluso exceder los niveles de 40mg/dL en sangre, niveles que

no suele aparecer en otras

patologías diferentes a la rabdomiolisis. 8.11 Perfil Hematológico La hipoalbuminemia es un signo de mal pronóstico en pacientes que sufren rabdomiolisis ya que nos va a indicar un daño capilar, con la liberación de albúmina al espacio extravascular. Este daño capilar puede llegar a producir una acumulación de células sanguíneas en el espacio intersticial conduciendo a una disminución del hematocrito. También está descrito que algunos pacientes llegan a desarrollar trombocitopenias y aumento del tiempo de protrombina (PT)

(18). En resumen, todos los parámetros analíticos anteriormente citados aumentan sus niveles plasmáticos tras un daño muscular, aunque la magnitud que más nos va a orientar en el diagnóstico es la CK.

577

8.12 Otros parámetros bioquímicos

Existen además otros parámetros bioquímicos que pueden verse alterados en la rabdomiolisis, como pueden ser (19): La creatinina, sus concentraciones plasmáticas dependen de la masa muscular, por lo tanto, la degradación de la masa muscular y el fracaso renal

puede

reflejarse en los niveles elevados de esta. La lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrófilos (N-GAL) polipéptido de 178 aminoácidos, aumenta tanto en orina como en sangre después de las 2 horas del daño renal, posee una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% para el diagnóstico del fracaso renal agudo en la rabdomiolisis. La hiperpotasemia, intensificada por la coexistencia de acidosis metabólica e insuficiencia renal. La hipocalcemia debida al fracaso renal que produce la inhibición de la primera hidroxilación para formar la vitamina D. En estadios avanzados, se va revertir debido a la liberación al plasma del calcio que se encontraba en el citoplasma de las células musculares durante el daño celular y lo mismo ocurre con el hiperparatiroidismo secundario debido a esta hipocalcemia. También es característico encontrar hiperfosfatemia e hiperuricemia

que

provienen de la descomposición de los ácidos nucleicos de las células musculares, los cuales son transformados a ácido úrico en el hígado. Todo ello va a conllevar el consiguiente riesgo de arritmias cardíacas, calcificaciones celulares etc. (Tabla 1)

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VALORES NORMALES CK CREATININA ANION GAP FOSFORO CALCIO ACIDO URICO ALBUMINA HEMATOCRITO POTASIO

RABDOMIOLISIS

M:55-170 IU/L F: 30-135 IU/L 1.2µg/dL 12 ± 2 mmol/L 3-4.5 mg/dL 9-10.5mg/dL M:2.1-8.5 mg/dL F: 2-6.6 mg/dL 3.2-4.5 mg/dL M:42-52% F: 37-47% 3.5-5 mg/dL

Tabla 1. Parámetros bioquímicos que se alteran en la rabdomiolisis



Otras Técnicas de diagnóstico

La resonancia magnética nuclear también puede aportar datos para diagnóstico, mostrando edemas en las lesiones musculares

el

y su extensión;

también se podría utilizar la tomografía axial computarizada y la gammagrafía. 9. TRATAMIENTO Tras el diagnóstico es fundamental iniciar el tratamiento inmediatamente para proteger la función renal y normalizar los parámetros bioquímicos. El tratamiento de la insuficiencia renal consiste en asegurar la diuresis (>200mL/h), y para ello se utilizará una mezcla de solución salina, suero glucosado y bicarbonato. En algunos casos puede ser necesario la hemodiálisis en pacientes con fracaso renal complicado y en pacientes con hiperpotasemias severas. También se aconseja alcalinizar la orina con el uso de bicarbonato sódico para disminuir el riesgo de obstrucción tubular por agregados de mioglobina, ya que aunque la mioglobina es nefrotóxica intrínsecamente, lo es más con pH bajo.

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Sin embargo, hay que extremar

las precauciones porque la alcalinización

urinaria puede ocasionar riesgo de depósito de los compuestos de fosfato y calcio. La utilización de manitol por sus características osmóticas, permite la descompresión y disminución del edema de los tejidos lesionados. Es además un efectivo quelante de radicales libre de oxígeno y puede reducir la lesión inducida por mioglobina en el riñón. La furosemida también sería uno de los diuréticos recomendados en estos pacientes. El tratamiento pues consistiría básicamente en la administración de líquidos (hidratación) para eliminar rápidamente la mioglobina y evitar el daño renal. 10. CONCLUSIONES Como hemos visto existen gran cantidad de factores etiológicos tanto hereditarios como adquiridos para sufrir una rabdomiolisis. La CK es el indicador más sensible y precoz para la detección de rabdomiolisis, considerándose patológico si aumenta en 5 veces su valor normal. Pero también existen otros parámetros analíticos que encontraremos alterados en estos pacientes y que tenemos que tener en cuenta, como es el caso de la mioglobinuria debida al daño renal que esta puede producir o los niveles de ácido láctico que causan un estado de acidosis. Una vez establecido el diagnóstico de rabdomiolisis, el tratamiento consistiría en un aporte de líquidos mediante solución salina y/o expansores del plasma, que se van administrando en las dosis adecuadas y siguiendo la disminución de la concentración de CK.

580

Por lo tanto, el papel del laboratorio es crucial en el diagnóstico y seguimiento de esta patología, y de sus complicaciones así como para la monitorización del tratamiento.

581

BIBLIOGRAFÍA 1. Bywaters E, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. BMJ 1941;1:427-32. 2. Fernandez – Tresguerres Hernandez J. Fisiologia humana .4ª ed.Madrid: Mcgraw-Hill;2010. 3. Guyton. Tratade de fisiología humana. 10ª ed.Madrid: Mcgraw-Hill Interamericana;2010. 4. Luck RP, Verbin S. Rhabdomyolysis review of clinical presentation, etiology, diagnostic and management. Pediatr Emerg Care 2008;24:262-8. 5. Gonzales D. Crush syndrome. Crit Care Med J 2005;333:34-41. 6. Cervellin G, Comelli I. Rhabdomyolysis: historical background, clinical, diagnostic and therapeutic features. Clin Chem Lab Med 2010 ;48:749-56. 7. Efstratiadis G, Voulgaridou A, Nikiforou D. Rhabdomyolysis updated. Hippokrati 2007;3:128-37. 8. Polderman KH. Acute renal failure and rhabdomyolysis. Int J Artif Organs 2004 ;27:1030-1033. 9. Holt S, Moore K. Pathogenesis of renal failure in rhabdomyolysis: The role of myoglobin. Exp Nephrol 2000;8:72-76. 10. Shunji K, Masaki T, Tadashi K. Peak value of blood myoglobin predicts acute renal failure induced by rhabdomyolysis. Crit Care Med 2010;25:601-4. 11 Georgen D, Yiannis S. The syndrome of rhabdomyolysis :Pathophysiology and diagnosis. Eur J Intern Med 2007;18:90-100. 12. Blodheim S.H, Margoliash E, Shafir E. A simple test for myohemoglobinuria JAMA 2008;167:453-4.

582

13.

Russell

T.

Acute

renal

failure

to

rhabdomyolysis:pathophysiology,

diagnostic , and collaborative management. Nephr Nurs J 2005;32:409-417. 14. Brancaccio P, Giuseppe L. Biochemical markers of muscular damage. Clin Chem Lab Med 2010 ;48 :757-67. 15. Mamczur P, Dzugaj A. Aldolasa is present in smooth muscle cell nuclei. Acta Biochim Pol 2008;55:799-805. 16. Allen DG. Skeletal muscle function: role of ionic changes in fatige, damage and disease.Clin Exp Pharmacol Physiol 2004; 31:485-93. 17. Gopikrishna P, Ramesh M. Elevates serum cardiac troponin I in rhadomyolysis. J Intern Care 2004; 96:35-40. 18. Darren JM. Crush injury and rhabdomyolisys. Crit Care Clin 2004;20:171-92. 19. Sauret JM. Rhabdomyolisys. Am Fam Physician 2002;65:907-12.

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