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EL PLURALISMO CLÍNICO Y LA PERSONA DEL ANALISTA Dr. Enrique Núñez Jasso*

El modelo ideal del Psicoanalista es aquel que pueda integrar los diferentes roles profesionales, aunque es difícil desarrollarse en todos: el clínico (experto en psicopatología psicoanalítica), el maestro (supervisordidáctico), el investigador-escritor de trabajos analíticos ( de investigación conceptual, empírica, narrativa), el administrador-político (compromiso institucional en sus funciones de presidente, comisiones de enseñanza, actividades externas en la Universidad, ) y que muestre competencias en cada una de las actividades que realiza en su práctica cotidiana, debiendo completar unas 10,000 horas de sesiones-paciente, cantidad que se logra al tener 40 horas de consulta por semana en cinco años, y cinco años de posgraduado, acompañado de reflexión teórica y autoanálisis. (Núñez, 2001; Núñez, 2008). La elaboración necesita ser transdisciplinaria y globalizada con las bases filosóficas de la verdad en la mente psicoanalítica (Cavell, 2000): la coherencia (hermenéutica), la correspondencia (neopositivismo) con sus consideraciones estéticas y pragmáticas (Jiménez, 2007) para comprender la realidad, diferenciarlo de la fantasía y sus aplicaciones al arte, cultura y otras áreas del pensamiento complejo (Morin, 1997) y la Teoría del Caos (Sharff, 2007). Es necesario que tenga un conocimiento general teórico pluralista del psicoanálisis freudiano y posfreudiano: Psicoanálisis del Yo clásico, Las Teorías de las Relaciones Objetales (Grupo Británico, Intermedio y Americano), el Psicoanálisis del Self, ampliado a los modelos Relacionales-Intersubjetivos-Constructivistas (Stolorow, 2004), La Teoría del Apego, la Escuela Francesa (API y Lacaniana), el Neuropsicoanálisis (Solms, 2000) y en FEPAL de los autores Latinoamericanos de su Sociedad Local o Regional, con sus correspondientes líderes en Europa o Norteamérica (Jiménez, 2007; Bleichmar,H. 2008; Bleichmar,N. 1989; Gabbard, 2004; Cooper, 2007; Mitchell, 2004; Coderch, 2006). En cuanto a su habilidad como analista debe conocer las bases de estrategia, táctica y técnica de aplicación con los pacientes (Etchegoyen, 1986; Kernberg, 2007). La neutralidad, abstinencia y anonimato como parte de la actitud analítica para crear un encuadre; el uso de las intervenciones: silencio, clarificaciones, confrontaciones, validación empática, interpretaciones generales y específicas, con el uso excepcional *

Miembro Titular Didáctico de ARPAC

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de confesiones contratransferenciales. Las diferencias entre relación real, alianza terapéutica y transferencia en la relación-interacción analítica. Debe conocer la suma importancia de la confidencialidad, privacidad y secreto profesional para dar lugar a un encuentro clínico ético, auténtico y comprometido con los intereses del paciente (analizando); unido con un respeto a los colegas y a la asociación de pertenencia. En cuanto a las satisfacciones del analista, tema poco tratado en la literatura (Langs, 1976) se puede decir que derivan de una profesión que da una forma de ganarse modestamente la vida, con una estimulante profundidad intelectual y emocional que permite conocer el mundo interno de una gran cantidad de personas (Mc Williams, 1994), ver los resultados en metas de vida y tratamiento (cambio estructural) en los pacientes y en uno mismo con la experiencia acumulada de vida profesional. En este trabajo quiero mostrar un ángulo de la práctica profesional que es la base de todos nuestros esfuerzos . Me refiero al Psicoanalista Clínico Pluralista que se enfrenta a una pluralidad (diversidad) de casos con diferente grado de psicopatología en este mundo posmoderno, complejo y a veces caótico (Núñez, 1996). Cómo tiene una gran importancia la persona del analista en cuanto a la forma en que se conduce (trabaja), cómo lo ven los pacientes (transferencia y rol profesional) y cómo se siente en su práctica cotidiana (contratransferencia y experiencia personal). Para esto presentaré varias viñetas clínicas de neuróticos, limítrofes y psicóticos, adolescentes y adultos, enfatizando éstos puntos. En una síntesis final, presentaré las conclusiones sobre la persona del analista en la pluralidad clínica actual. Particularmente en las vicisitudes de su experiencia profesional en esta época en que parece que se ha superado la crisis del psicoanálisis de los 80’s con una enorme oferta-demanda de terapias breves, fugaces en sus resultados y un desconocimiento general de nuestra actividad por la hiperrealidad y sobreinformación en internet en contra de nuestra profesión. Parafraseando las conclusiones de una mesa en el Congreso de Niza: “El Psicoanálisis es el último bastión de la cultura para la libertad personal” (Núñez, 2002). CASO CLÍNICO 1 César de 54 años llegó a análisis referido por su amiga de AA (Alcohólicos Anónimos) hace 10 años. El motivo de consulta era conocerse más (tema rarísimo en la actualidad) y saber lo que era el amor verdadero. Su madre a la que estaba muy apegado murió de cirrosis alcohólica, así como un hermano menor que por su alcoholismo “quebró” la empresa familiar en el área de las comunicaciones. En una intoxicación en Las Vegas, “toco fondo” después de 25 años de alcoholismo, actitud de “junior” con Mustang del año y desobligado laboralmente. Estaba casado con una mujer fría que lo acusaba de al menos

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15 años de suplicio familiar, de hecho una hija se casó con un pseudoabogado, abusador de alcohol y violento. Se sentía aprisionado por su esposa quién se adjudicaba el mediano éxito en su pequeño negocio de avisos de ocasión, pero un giro de la fortuna le hizo triunfar en un sitio de internet del cual ahora goza un espléndido bienestar económico. Empezó relaciones amorosas con una empleada y estuvo a punto de divorciarse, pero la presión social se lo impidió. Así transcurrió su análisis cuatro veces por semana por casi 6 años y actualmente tiene un “equilibrio” con dos amantes, un liderazgo regional en una organización no gubernamental que promueve la atención a alcohólicos, me ve como un asesor de sus negocios e iniciativas de leyes de ayuda a la comunidad, ahora en seguimiento una vez por semana desde hace 4 años. CASO CLÍNICO 2 Susana de 17 años llegó a análisis por la decepción del tratamiento con una psicoterapeuta de niños sin resultados satisfactorios, padecía una bulimia intensa de varias veces a la semana con atracones de comida. Su hermana tenía fobia social y mantuvo el tratamiento con la misma terapeuta. A un hermano menor se le diagnosticó trastorno de la atención con hiperactividad, sin tratamiento. En una ocasión le rompió la guitarra en la cabeza, pero al ser preferido de la madre no recibió castigo. Su madre, una mujer narcisista vivía en su mundo de relaciones sociales superficiales, frustrada con el marido y mandaba a todos los hijos a terapia. El esposo un ex deportista, dedicado a la banca con buen nivel, se quejaba amargamente del trato despectivo de la esposa y prefería a Susana como hija mayor. En su adolescencia deseaba casarse como toda “chica bien” y se mantuvo virgen hasta que conoció a su novio, un chico con fobia social que la “secuestraba” para no afrontar los exigentes compromisos familiares y la acosaba sexualmente, criticándola de frígida, “mocha” (religiosa), aunque iniciaron actividad sexual tempranamente, ella nunca sintió un orgasmo y de hecho no le importaba. Por varios años estuvo en análisis cara a cara, porque nunca aceptó el diván, cuando lo intentó a media sesión se levantó angustiada. Ahora a los 26 años, continúa con el mismo novio sin definirse para casarse, la bulimia resultó ser secundaria a una “linda histeria” y se liberó teniendo amigosamantes cuando está en Europa que sí la hacen vivir la sexualidad. Viene a un post-análisis cuando está en la ciudad, en los veranos de su maestría, en terapia de pareja donde espera resolver su conflicto de dejar a su novio acaparador o casarse con él. Su actitud conmigo es de camaradería y alianza esperanzada a elaborar sus problemas de adolescente desfasada.

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CASO CLÍNICO 3 Fernando de 34 años estuvo en análisis desde la niñez por tener problemas escolares e hiperactividad y ser hijo de un investigador del Colegio de México. Su abuela materna padeció un trastorno bipolar, así como una tía paterna. Una prima falleció en un “accidente” al irse a un barranco. Su madre se suicidó cuando él tenía 30 años estando en muerte cerebral por seis meses, por lo que también deprimido amenazó varias veces con quitarse la vida. Su hermana tiene enfermedad bipolar 2, estudia medicina y ha suspendido dos semestres por depresión mayor, abuso episódico de alcohol y vida caótica de pareja. Varios tratamientos previos con psiquiatras no dieron resultados, intoxicándose por múltiples medicamentos, marihuana y abuso de alcohol. Lo fui a “rescatar” de un internamiento en aislados, una unión libre que dio una hija que no conoce y una seria incapacidad laboral en el campo de la investigación médica. Una lenta pero progresiva rehabilitación evitó el suicidio, se casó con una compañera de la escuela que lo acompañaba en las parrandas de marihuana y tiene un hijo. Se definió como una enfermedad bipolar 1 desde la infancia. Actualmente estable, tratado con Litio y Carbamazepina, con sesiones de dos a tres veces por semana. Ha iniciado sus prácticas de “maquila” de proyectos de investigación que le dan una base para vivir en clase media sin recibir apoyo del padre. Me dice “Quique” como si fuera un amigo de él y de su padre, o como un maestro de su carrera que lo guía vocacionalmente, a manejarse en pareja y soportar la obsesividad de su esposa que lo acusa de “loco” marihuano, culpable del suicidio de su madre y flojo. CASO CLÍNICO 4 Carlos de 26 años fue referido por su tía materna para quitarle “lo violento”. Había golpeado a dos compañeros de la universidad privada de administración en otro estado por que lo acusaban de “naco”(pobre y maleducado), prieto (moreno) e indio. Lo hizo sin avisarles y no sabe el destino de uno, temiendo haberlo lesionado seriamente por ser un joven fuerte, experto en artes marciales que aprendió del segundo marido de su madre, que había sido militar en un país sudamericano. Carlos nunca conoció a su padre y su madre lo entregó a su abuela y a una tía materna solterona. Su educación fue férrea con maltratos físicos, escuelas japonesas y alemanas. Desde niño lo expusieron a la matanza de animales para cocinarlos. El de adolescente torturaba gatos para “bajarles su dignidad”. Cuando le sugerí que lo hacía para vengarse transformado en

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su abuela no hizo caso aunque lo comparó con Mishima el autor japonés que se suicidó. Varios psiquiatras y psicólogos no le creían, se burlaban de él o no se sentían “competentes” para el caso, por lo que lo referían. Cuando empezamos tomaba Valproato y Olanzapina para la impulsividad y se analizaba dos veces por semana. Su discurso era como una discusión ideológica sobre los “degradados” (pobres, indígenas, ignorantes), ya que él era un nazi actualizado, lleno de tatuajes de manga japonesa (femeninos), odiaba a la “estúpida” autoridad, peleando con los agentes de tránsito que le pedían cohecho. Le agradaba que lo escuchara sin reprimirlo ni rechazarlo y con pocas interpretaciones cuando me dejaba intervenir. Fue conteniéndose, ahora se casó, planea dejar la violencia porque no le quiere dar un mal ejemplo a sus hijos y me agradece según dice su tía por madurar, aunque falta camino por recorrer a los dos años del tratamiento. CASO CLÍNICO 5 Dulce de 36 años, acudió a la consulta para apoyar a una cuñada con anorexia y en proceso de divorcio. Confesó una dispareunia (dolor en el coito) y anorgasmia desde hacía 16 años y experiencias de haber presenciado o estado expuesta al abuso sexual de su prima (confirmado) a los 5-7 años, que parecía asociarse con el miedo a estar con su padre a solas. Sin saberlo, tenía una severa agorafobia que le impedía salir de la casa, pero ella se consideraba en desacuerdo con las normas sociales, excepto en donde apoyara a su marido (aparentemente homosexual sadomasoquista), ejecutivo de una empresa transnacional, ya que ella les caía muy bien a los invitados extranjeros. Entró a análisis de inmediato 4 veces por semana por obediencia por 4 años y los últimos dos, dos veces por semana cuando recortaron a su esposo en la empresa. En el proceso hizo dos intentos de suicidio con pastillas, en un estado de disociación recordando al abusador (amigo de su padre) al descubrir el maletín con los implementos sadomasoquistas del esposo. Un tormentoso proceso de transferencia erotizada, acusándome de homosexual por no acceder a sus demandas sexuales se derivó a varios amantes conectados por internet que la “curaron” de su dispareunia pero no de la anorgasmia. Al ser dada de alta por mejoría de su agorafobia y depresión continuó en contacto por mail, compartiendo sus logros y mensajes de pensamiento positivo aceptando la no realización del “amor imposible” conmigo pero suficiente para continuar viviendo. OTROS CASOS

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Dos casos recientes de varios meses de duración están iniciando la creación de un espacio analítico: -Una de 23 años multitratada desde la adolescencia por ser limítrofe, dejó el último tratamiento por miedo a ser asesinada por su psiquiatra o violada. Tiene múltiples síntomas obsesivo-fóbicos, síndrome por atracones sin vomitar, toma varios medicamentos, incluyendo unos para el apetito que la mantienen oscilando con insomnio, ansiedad difusa y depresión crónica (semanas apática sin ir a la escuela con actos parasuicidas). Me dice que yo parecía un experto en borders (por una plática que di en la asociación local) y sus chequeos frecuentes en Internet sobre la patología, pero en realidad me ve como un: “viejo, asimétrico por mi cara, con voz grave y tenebrosa y que la he puesto peor”. Con gran dificultad hemos conservado el encuadre usando recursos de la técnica de la mentalización (Fonagy, 2006). La familia la quiere sacar pero confía en mí y esperamos que continúe en tratamiento o ser uno más de la lista de analistas y profesionales que la han tratado. - La otra es una joven estudiante de medicina de 21 años en su segundo episodio psicótico esquizofrénico (que confirmó leyendo los folletos de mi sala de espera). En el primero tenía la convicción delirante de que la querían acusar de loca y la enviaron al psiquiátrico para encerrarla y la residente que la vio en la consulta era una cirujana que se hacía pasar por psiquiatra. Mejoró del primer brote con medicamentos pero desertó sin hacer conciencia de enfermedad. En el segundo estaba convencida que un maestro quería acosarla sexualmente y le “borro” las respuestas del examen por lo que reprobó, luego la seguía hasta la casa y lo confundió conmigo cuando me vió con mi hijo en un restaurant, Yo pasé a ser parte del delirio, por eso no quería venir. Con firmeza hemos logrado una estabilidad frágil, ya volvió a estudiar y está haciendo conciencia, extrañándose de cómo pudo pensar tan mal de mí. CONCLUSIONES La variedad de psicopatología a la que se enfrenta el analista es plural y los conocimientos que debe utilizar son amplios en esta evolución de la teoría psicoanalítica hacía un pluralismo crítico (Coderch, 2006) que le permita comprender-explicar las dinámicas complejas de sus pacientes. Ser en la actualidad de una sola teoría según plantea Bateman (1995) es “culpa del análisis didáctico” y lo mantiene limitado para poder ayudar a los casos con diferentes niveles de organización, síntomas y caracterología. La persona del analista es multifacética de acuerdo al tipo de patología, el tiempo de análisis y la experiencia del profesional, pudiendo ser una

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relación “real” de asesor-traductor-maestro (Caso 1 y 3,) una alianza terapéutica en una neurótica estándar (Caso 2) una transferencia amistosa (Caso 4), erótica o erotizada (Caso 5), o caótica, psicótica (últimos casos). Las gratificaciones del analista derivan de ayudar a personas en problemas que “destruyen” su vida, la posibilidad de producir creativamente, avanzar en su desarrollo (conquistas) estancado o tener relaciones amorosas estables. Participar en un encuentro estimulante intelectualmente si toleramos la incertidumbre y por eso exigente emocionalmente aunado a la identificación proyectiva y co-transferencias involucradas, pero que deja al final de la empresa una satisfacción profunda y una identidad consolidada firme ante los embates de la crítica destructiva de otras corrientes psicológicas y/o psiquiátricas (Núñez, 2004). Descriptores PLURALISMO CLÍNICO- ANALISTA COMO PERSONA – PSICOANÁLISIS

RESUMEN El Psicoanalista ideal necesita cumplir varios roles: clínico, investigador, maestro-supervisor y administrador. Sus conocimientos deben derivar de una reflexión teórico-clínica que incluya la comprensión hermenéutica y neopositivista en la investigación adecuadas al pensamiento complejo. El psicoanalista en formación requiere aproximadamente de 10,000 horas de práctica clínica (en 10 años, 5 en el proceso formativo y 5 de posgraduado) que se complementan con la crítica selectiva sobre el pluralismo teórico posmoderno (psicoanálisis comparado) pueden lograr un entrenamiento básico para contender con la diversa clínica contemporánea. La persona del analista puede comprenderse en varias vertientes: como un objeto “real”, como parte de la alianza terapéutica, en el proceso transferencia-contratransferencia. E incluyendo las satisfacciones y frustraciones de la profesión. En este trabajo se presentan viñetas clínicas que reflejan los diferentes aspectos de los roles del analista como persona, la complejidad de la clínica en la actualidad y la manera integrada en que el analista es visto por sus pacientes en los diferentes roles, el manejo que requiere hacer para obtener resultados positivos (tan exigidos por las demás ciencias y la cultura popular) y las gratificaciones que se obtienen de la práctica del psicoanálisis. ABSTRACT The model of ideal psychoanalyst needs accomplish some roles: clinical, researcher, teacher-supervisor and administrator. His knowledge must be

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getting from a theoretical-clinical reflextion that includes hermeneutic and neopsitivistic comprehension in investigation adapted to complex thinking. Candidate in training requires approximately 10,000 hours of clinical practice (in 10 years, 5 in formative process and 5 in postgraduate time) completed with selective critics concerning theoretical postmodern pluralism (comparative psychoanalysis) to get a basic training to cope with diversity in contemporary clinical practice. The analyst as personae can be understand in some areas: as an “real” object, as a part of therapeutic alliance, in the transferencecountertransference process. Including proffesional satisfactions and frustrations. In this paper will be presented some clinical abstracts showing different roles of analyst as personae, complexity in contemporary clinical work and integrated mode how analyst be seeing in roles, required management to get positive outcomes (demanding by other sciences and mass media) and gratifications obtained in the psychoanalytic practice.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bateman, A. and Holmes, J. (1995): Introduction to psychoanalysis. London:Routledge. Bleichmar, H. (2008): Some subtypes of depression and their implications for psychoanalytic treatment. Int J Psychoanal 77:935-961. (citado en la revista de divulgación de la API). Bleichmar, N. (1989): El psicoanálisis después de Freud. México:Paidos. Cavell, M. (2000): La mente psicoanalítica. México:Paidos. Coderch, J. (2006): Pluralidad y diálogo en psicoanálisis. Barcelona:Herder. Cooper, A. (2006): Contemporaries theories in psychoanalysis. Washington:Am Psych Pub Etchegoyen, H. (1986): Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires:Amorrortu. Fonagy, P. (2006): Mentalization treatment of bordeline personality disorder. Washington:Am Psych Pub. Gabbard, G. ((2004): Long-term psychodynamic psychotherapy. Washington:Am Psych Pub. Jiménez, J. P. (2007): El pluralismo y la pluralidad en psicoanálisis. Sesión científica de ARPAC . Febrero de 2007. Kernberg, O. (2007): Controversias contemporáneas de las teorías psicoanalíticas, sus técnicas y aplicaciones. México:Manual Moderno. Langs, R. (1976): The therapeutic interaction. New York:Jason Aronson

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